Застосування серветок з іммобілізованим металокомплексом Cu2+ для лікування гнійних ран м’яких тканин

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЗАСТОСУВАННЯ СЕРВЕТОК З ІММОБІЛІЗОВАНИМ МЕТАЛОКОМПЛЕКСОМ Cu2+ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН М'ЯКИХ ТКАНИН

Спеціальність: Хірургія

МАРТЕМЯНОВ ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ

Дніпропетровськ, 2009 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування ран і ранової інфекції - одна з основних задач хірургії. Інтерес і постійна увага до цієї старої проблеми, перш за все, пояснюється тим, що уявлення про рановий процес постійно змінюється разом з розвитком медицини, біології, технічних наук (Даценко Б.М. та співавт., 2002, Федоров В.Д. та співавт., 2004, Саєнко В.Ф. та співавт., 2006). В теперішній час на лікування ранової інфекції серйозно впливають як виникаючі під впливом різних чинників зміни біологічних властивостей мікрофлори ран, так і різноманітні порушення реактивності макроорганізму (Бідненко С.І. та співавт., 2001, Бугайов В.І. та співавт., 2004, Даценко Б.М., 2005). Більшість авторів зв'язує прогресивне збільшення числа гнійно-запальних ускладнень після операційних втручань з внутрішньогоспітальною інфекцією, умовно-патогенними штамами грамнегативних мікробів, стійких відносно багатьох антимікробних препаратів (Єрюхін І.А., 1998, Брискін Б.С. та співавт., 2000, Григоров Ю.Б. та співавт., 2004).

У комплексному лікуванні гнійної рани провідна роль завжди належить хірургічному втручанню - хірургічній обробці рани.

Медикаментозна терапія і хірургічне лікування гнійної рани не є конкуруючими або взаємозамінними методами. Їх можна розглядати тільки як доповнюючі один одного компоненти комплексної терапії гнійної рани (Кузін М.І. та співавт., 1990, Даценко Б.М. та співавт., 2002, Логачьов В.К., 2003). Існує безліч різноманітних методів і способів місцевого медикаментозного лікування ран, але жоден з них не задовольняє хірургів повністю. Тому потік нових пропозицій не убуває, і дотепер питання лікування гнійних ран продовжує займати розум практичних лікарів і вчених. Прогрес науки завжди відкриває нові можливості в лікуванні ран, що особливо яскраво виявилося в останні десятиріччя (Даценко Б.М., 2009).

Досягнення хімії, фізики, біохімії дозволили одержати безліч нових, раніше не вивчених речовин і сполук. Проте більшість застосованих препаратів має вузько направлену дію: тільки антимікробну або дегідратуючу, або некролітичну, тобто не забезпечують всесторонньої дії на рановий процес. В цілому, незважаючи на створення нових препаратів, нових методик з використанням фізичних, хімічних факторів, лікування гнійних ран залишається непростим завданням. Про це свідчить значна питома вага „первинних” (близько 8%) та „вторинних” гнійних ран (близько 12%) серед загальної кількості хірургічних захворювань (Курінний І.М. та співавт., 2001, Десятерик В.І. та співавт., 2004).

Відомо, що в організмі людини життєво важливі метали знаходяться переважно у вигляді сполук, і хоча на ці елементи доводиться всього 3% маси тіла, вони виконують вельми важливу роль в процесах, що перебігають в організмі: входять до складу активних центрів, сприяють осмотичній рівновазі в клітинах і побудові необхідних клітинних структур, беруть участь в різних реакціях організму і т. д. (Коломійцева М.Г. та співавт., 1970).

У зв'язку з цим останнім часом виник значний інтерес до можливостей застосування перехідних металів (Сиркін А.Б. та співавт., 1988, Владимиров Ю.А. и соавт., 1992). На сьогоднішній день одержані координаційні сполуки їх з лікарськими речовинами (Дьяченко Е.К. и соавт., 1991). Використання комплексних сполук біометалів в медицині надає можливість створити хімічні модифікації їх з целюлозними перев'язочними матеріалами.

Мета дослідження. Покращити результати комплексного лікування хворих з гнійно-запальними ускладненнями ран м'яких тканин шляхом місцевого застосування серветок з металокомплексом.

Завдання дослідження:

1. Визначити спектр збудників гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран у хірургічних хворих та перевірити їх чутливість до антибактеріальних препаратів, які найчастіше використовуються в хірургічній практиці;

2. Вивчити антибактеріальні властивості розчину комплексу двовалентної міді з трис-(оксиметил)-амінометаном, що міститься в серветці, та визначити його мінімальну концентрацію, яка викликає повне пригнічення зростання мікроорганізмів, виділених з ускладнених ран хворих;

3. Довести більш ефективну дію серветок з металокомплексом на загоєння змодельованих гнійних ран у тварин в порівнянні з мікроцидом, розчинами борної кислоти та фурациліну, які традиційно застосовувались при місцевому лікуванні;

4. Порівняти вплив серветок з металокомплексом на перебіг ранового процесу в гнійних ранах у хворих з дією традиційних препаратів місцевого застосування (суміші окисників та мазевих пов'язок) на основі оцінки бактеріологічних, клінічних, цитологічних, гістологічних та імунологічних показників;

5. Розробити методику місцевого лікування за допомогою серветок з металокомплексом та оцінити ефективність їх застосування при гнійно-запальних ускладненнях післяопераційних ран у хірургічних хворих.

Об'єкт дослідження: гнійно-запальні ускладнення ран м'яких тканин у хірургічних хворих та змодельовані гнійні рани у тварин.

Предмет дослідження: особливості перебігу ранового процесу у хірургічних хворих і лабораторних тварин під впливом дії серветок з металокомплексом, їх лікувальна ефективність.

Методи дослідження: клінічні, планіметричні, мікробіологічні, морфологічні (цитологічні та гістологічні), імунологічні, статистично-аналітичні.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць (7 самостійних), з них 4 - в журналах, рекомендованих ВАК України (3 самостійних), отримано 2 деклараційних патенти України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 169 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу по матеріалам та методам дослідження, трьох розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 33 таблицями й 21 рисунком. Список використаної літератури включає 353 джерела, серед них 310 - кирилицею, 43 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Робота має експериментально - клінічний характер. Обстежено і проліковано 102 хворих з гнійно-запальними ускладненнями післяопераційних ран м'яких тканин.

У більшості хворих (39,22%) гнійно-некротична рана локалізувалась на черевній стінці та попереку, в декілька меншій кількості випадків (36,27%) - на нижніх кінцівках.

З метою підвищення ефективності лікування гнійних ран в роботі запропонована серветка з металокомплексом, яка є перев'язочним матеріалом на основі марлі або бавовняного текстилю, що містить іммобілізований комплекс міді(II) з трис-(оксиметил) -амінометаном (ТРИС) (Деклараційний патент на винахід №66699 А UA, Україна, 2004), яка прискорює термін загоєння ран (один з показників ефективності лікування) завдяки активному впливу на грампозитивну, грамнегативну і змішану мікрофлору та прискоренню репаративних процесів (Мартемянов В.В., 2006, 2008, 2009). Дозвіл на проведення ІІ фази клінічних випробувань, які передбачають застосуванням серветок з металокомплексом, отримано прийняттям рішення на засіданні Президії Фармкомітету №8 від 26.10.1995 року. Для поліпшення результатів лікування гнійно-запальних ускладнень ран у 44 хворих, крім необхідного загального лікування, спрямованого на нормалізацію гомеостазу, протизапальної та антибактеріальної терапії, використовували для місцевого лікування серветки з металокомплексом. Вони увійшли до складу основної групи. Хворі, для місцевого лікування ран яким застосовувались традиційні засоби, також на фоні необхідного загального лікування, склали контрольну групу (n = 58). В роботі досліджено 147 штамів мікроорганізмів, виділених із післяопераційних ран хворих, а також із сечі тих хворих, у яких під час операції рана мала з нею безпосередній контакт. Ідентифікацію та вивчення властивостей виділених мікроорганізмів проводили на базі кафедри мікробіології Дніпропетровської державної медичної академії та бактеріологічної лабораторії обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова. Крім виділених у хворих мікробів, в дослідженнях використовували музейні культури, отримані в ДІСК імені Л.О. Тарасевича (Державний інститут стандартизації та контролю).

Потім була визначена чутливість флори по відношенню до 20 найчастіше вживаних антибактеріальних препаратів, середників місцевого призначення, які традиційно використовуються для лікування гнійних ран, та до розчину запропонованого комплексу двовалентної міді. Змінюючи концентрацію металокомплексу, була визначена її мінімальна величина, яка пригнічувала зростання всіх випробуваних штамів бактерій.

Одержані результати мінімальної пригнічувальної концентрації (МПК) для металокомплексу враховувались при виготовленні серветок з іммобілізованим металокомплексом.

В експериментах на тваринах була використана модель гнійної рани. Дослідження виконані на 58 білих щурах лінії Vistar в умовах віварію Дніпропетровської державної медичної академії. Проведено 3 серії дослідів. В усіх серіях дослідів тварини були поділені на дослідну, в якій для місцевого лікування застосовували серветки з металокомплексом, та контрольні групи, в яких для лікування ран використовували мікроцид, розчини борної кислоти та фурациліну. Перев'язки робили кожний день до повного загоєння ран.

Досліджували динаміку площі раневої поверхні, мікробного обсіменіння ран, періоди звільнення ран від некрозу і флори, появи епітелізації у 58 тварин, гістологічні зміни в ранах у 32 тварин, динаміку титру комплементу і гетерофільних антитіл в сироватці периферичної крові у 18 тварин. Комісія з біоетики Дніпропетровської державної медичної академії встановила (протокол №8 від 15 вересня 2005 р.), що дослідження не суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам і проведені з дотриманням відповідних міжнародних положень.

Об'єктами мікробіологічних досліджень служили відокремлюване з гнійних ран експериментальних тварин, нагноєних післяопераційних ран хворих та їх сеча. Кількісний підрахунок проводили за допомогою стерильних паперових дисків. Обсіменіння рани визначали шляхом розрахунку кількості колонії утворюючих одиниць (КУО)/мл ранового відокремлюваного і виражали в кількості мікробних тіл в 1 мл. (КМТ/мл). Посів сечі на щільні живильні середовища здійснювали секторальним методом по Гоулд в модифікації Р.В. Родоман. Обсіменіння сечі бактеріями виражали в КУО/мл.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення спектру збудників гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран виявило, що провідну роль в етіології ранової інфекції займають грамнегативні бактерії. Серед виділених з ран хворих 147 штамів мікроорганізмів 76,9% склали саме грамнегативні, головним чином представлені родами Escherichia, Pseudomonas та Proteus. З грампозитивної інфекції в 13,6% випадків зустрічалися представники роду Staphylococcus. При вивченні властивостей мікроорганізмів, які виділялися, встановлено, що 9,52% з них чутливі тільки до одного, 14,97% тільки до двох, 31,97% тільки до трьох з досліджених нами 20 антибіотиків. Решта представників мікрофлори проявляла найбільшу чутливість до антибіотиків групи аміноглікозидів, які мають ряд не бажаних побічних ефектів, що часто обмежує їх широке застосування в клінічній практиці. Проведені дослідження показали, що розчин металокомплексу, який містить запропонована серветка, мав виражену антимікробну дію по відношенню до всіх випробовуваних штамів. Встановлено, що діаметри зон пригнічення росту культур мікробів роду Escherichia та Pseudomonas при застосуванні металокомплексу були більшими в 1,7-2,3 рази в порівнянні з розчином гіпохлориту натрію. Водночас інтенсивність антагонізму до мікроорганізмів родів Staphylococcus та Streptococcus залишалася на такому ж високому рівні. Слід також відмітити, що всі випробовувані штами бактерій, виділені з ран хворих, були чутливими до антагоністичної дії розчину металокомплексу. Для підтвердження ефективності дії серветок з металокомплексом на процеси загоєння гнійної рани та порівняння з дією традиційних препаратів для місцевого лікування були проведені експерименти на тваринах.

Дослідження рівня мікробного забруднення ран до лікування показали, що у всіх тварин його показники перевищували критичний рівень - 105 КМТ/мл відокремлюваного, і коливалися в межах 2,6-8,73, Ч 106 КУО/мл. Вже через дві доби місцевого застосовування серветок з металокомплексом в ранах щурів його показники знизились нижче критичних і знаходились в межах 2,37Ч104, 4,21Ч104 КУО/мл.

У контрольних групах при застосуванні мікроциду через чотири, а при лікуванні розчинами борної кислоти та фурациліну - тільки після п'ятої доби вони опустились за межу критичного рівня (від 1,49, Ч 104 до 7,37, Ч 104 КУО/мл). Застосування серветок з металокомплексом вже на шосту добу лікування звільнило рани всіх тварин від збудників гнійно-запальних процесів. У контрольних груп очищення ран від флори наступило достовірно пізніше (р < 0,001): при лікування мікроцидом - на дев'яту, а при застосуванні розчинів борної кислоти та фурациліну - на десяту добу лікування. Таким чином, результати проведених мікробіологічних досліджень свідчили про наявність більш вираженої антибактеріальної дії на збудників гнійних ран м'яких тканин серветок з іммобілізованим металокомплексом в порівнянні з серветками, просоченими розчинами мікроциду, фурациліну та борної кислоти. Також слід відмітити, що запропоновані серветки проявляли однаково виражену антагоністичність як до флори, яка висівалась із ран хірургічних хворих, так і до інфекції з урологічних ран, незалежно від присутності або відсутності в ній сечі.

При вивченні динаміки площ ран протягом лікування відмічено, що у всіх тварин в перші дні лікування розміри ран збільшувались. Це пояснювалось прогресуванням некротичних явищ країв рани в першій фазі ранового процесу. В залежності від ефективності застосовуваного місцевого препарату процеси розповсюдження некротичних явищ відрізнялись тривалістю і розмірами.

Так, при застосуванні серветок з металокомплексом у тварин, рани яких не мали контакт з сечею, збільшення площі їх поверхонь продовжувалося лише до п'ятої доби і всього на 9,7% перевищило початкові. У контрольної групи, яким для лікування ран застосовували розчин мікроциду, продовжувалося до восьмої доби і збільшилося на 18,3%, а при лікуванні розчином фурациліну - за дев'ять діб перевищило початкову площу на 19,9%. У тварин, гнійні рани яких мали безпосередній контакт з сечею, при лікуванні серветками з металокомплексом збільшувались також протягом п'яти діб і на 15,6% перевищили початкові, в контрольній, де застосовувався мікроцид - на 23,5% протягом семи діб, а при використанні розчину борної кислоти - на 25,4% протягом дев'яти діб лікування.

Остаточне загоєння рани у останнього щура в групі при застосуванні серветок з металокомплексом наступило на тринадцяту добу, контрольній групі з мікроцидом - на сімнадцяту, а контрольних з розчинами борної кислоти та фурациліном - на дев'ятнадцяту добу лікування. Ступінь розрізнення показників між групами порівняння була високою (р < 0,001). На чотирнадцяту добу експерименту у дослідної групи білих щурів рани загоїлись і в біоптатах спостерігалася зріла сполучна тканина, вкрита шаром епітеліальних клітин. В сполучній тканині відмічалася добре розвинута кровопостачальна та лімфатична системи. У контрольної групи на чотирнадцяту добу лікування мікроцидом при гістологічних дослідженнях чітко визначалися оформлені волокна сполучної тканини, окремі розширені лімфатичні судини, деформовані ядра сполучнотканинних клітин. В біоптатах з ран щурів, рани яких лікували борною кислотою, на цей період у деяких тварин ще визначався некроз сполучної тканини у вигляді аморфної маси, виражений проміжний набряк, повнокрів'я судин, місцями виявлялися ділянки грануляційної тканини, безпорядно розташовані волокна сполучної тканини, лейкоцитарна інфільтрація. Позитивні результати експериментальних досліджень вказували на доцільність вивчення ефективності дії нового препарату на гнійно-некротичні процеси у хворих з післяопераційною рановою інфекцією.

З метою визначення ефективності впливу препаратів місцевої дії на виявлену мікрофлору, були проведені дослідження динаміки кількості вмісту мікробів у відокремлюваному з ран хворих протягом лікування. Отримані дані свідчили про те, що на початку лікування мікробне обсіменіння ран усіх хворих перевищувало критичний рівень (4,29-4,43, Ч 106 КУО/мл), достовірно не відрізняючись між групами порівняння. Але на кінець другої доби лікування в ранах основної групи хворих його показники опустились нижче критичного рівня, досягнувши 9,88 ± 0,68 КУО/мл, тоді як у контрольної - лише досягли його межі і становили 7,76 ± 0,67 КУО/мл. Вже на шосту добу у окремих хворих основної групи флора з ран взагалі не висівалась, а у решти пацієнтів дорівнювала в середньому 2,59 ± 0,17 КУО/мл. Порівнюючи з групою контролю, в якій динаміка забруднення була достовірно (р < 0,001) уповільненою, на четверту добу показники тільки перейшли нижче критичного рівня і дорівнювали 6,13 ± 0,46, а на шосту знизились лише до 5,24 ± 0,37 КУО/мл відокремлюваного з ран. Таким чином, проведені мікробіологічні дослідження підтвердили значно вищу ефективність дії серветок з металокомплексом на флору, яка була причиною виникнення гнійних ускладнень в ранах хворих при порівнянні з традиційними засобами.

Аналізуючи показники макроскопічної оцінки динаміки загоєння ран видно, що поява грануляційних тканин в ранах основної групи хворих відмічалась на 4,14 ± 0,85 добу, у контрольної - на 5,97 ± 0,84 добу лікування. Очищення ран від некротичних тканин у основної групи відбувалося також раніше - на 4,79 ± 0,71 добу, тоді як на 7,10 ± 0,93 добу у контрольної. Крайова епітелізація в ранах основної групи хворих виявлялась на 5,56 ± 0,71 добу, тоді як у контрольної на 8,23 ± 0,97 добу лікування. Суттєво відрізнялись і показники терміну остаточного дозрівання грануляційної тканини в основної групи хворих.

Вони відбувались в середньому на 10,29 ± 0,74 добу. Порівняно з групою контролю, в якій дозрівання грануляцій відбувалось на 13,17 ± 0,84 добу, рани основної групи хворих в середньому на 2,88 доби раніше були підготовлені для проведення наступного етапу лікування по закриттю дефекту шкіри - накладанню вторинних швів, або аутодермопластики. Вказані показники в групах порівняння достовірно (р < 0,01) розрізнялись. Результати планіметричних досліджень ран, при місцевому застосуванні препаратів, є об'єктивними показниками ефективності їх загоювання. Згідно даних, на початку лікування достовірних відмінностей середніх показників площ ран між групами порівняння не було, а от закономірність збільшення їх розмірів в перші дні лікування, яка спостерігалась в експерименті на тваринах, була присутня в кожній. Серед хворих з площами ран до 10 см. кв., для лікування яких застосовували серветки з металокомплексом, збільшення їх розмірів продовжувалося протягом 4 діб лікування і перевищило лише на 2,48% початковий рівень, тоді як у групи контролю воно спостерігалось до 6 доби і перевищило на 6,11% початкову площу (р < 0,05). У хворих основної групи з площами ран від 10 до 40 см. кв., збільшення їх поверхонь продовжувалося до 5 діб лікування і перевищило лише на 5,24% початкову площу, а при використанні традиційних препаратів - 8, перевищивши на 9,60% початковий показник (р < 0,05).

У хворих основної групи з площами ран більшими 40 см. кв., збільшення їх середніх показників продовжувалось протягом 6 діб лікування і перевищило лише на 5,55%, а у контрольної - 9, перевищивши на 9,71% їх початковий рівень (р < 0,05).

Отже, в усіх хворих, яким застосовували серветки з іммобілізованим металокомплексом для місцевого лікування гнійних ран, прогресування некротичних процесів закінчувалось раніше, а збільшення площ було меншим, що свідчило про більш позитивний перебіг ранового процесу у цих хворих. Наступним показником ефективності впливу місцевих препаратів на якість перебігу ранового процесу є швидкість загоєння рани.

За отриманими даними, у хворих першої групи, котрим для лікування ран застосовували серветки з металокомплексом, середня швидкість дорівнювала 5,49 ± 0,23% на добу, в той час як у контрольних, яким для лікування ран використовували традиційні засоби, середня швидкість була відчутно меншою, достовірно (р < 0,01) відрізнялась і дорівнювала 4,26 ± 0,22% на добу.

Для підтвердження макроскопічної оцінки перебігу ранового процесу були проведені цитологічні дослідження, за допомогою яких можна судити про характер морфологічних змін, ефективність лікування, чітко визначати фази перебігу ранового процесу. На початку місцевого лікування, коли при макроскопічній оцінці ран хворих основної і контрольної груп визначались поширені ділянки некрозу, у відбитках з їх ран спостерігалась картина некротичного типу цитограми. На п'ятий день лікування появу грануляцій та очищення ран від некротичних тканин у хворих основної групи підтверджували запальні типи цитограм у відбитках з їх ран.

При вивченні відбитків з ран хворих контрольної групи в ті ж терміни лікування, визначались в їх цитограмах тільки слабкі ознаки запальної реакції, що є характерними при відсутності грануляційної тканини і наявності ділянок некрозу в їх ранах. На сьомий день лікування у відбитках з ран хворих основної групи визначались всі ознаки, що характерні для процесу очищення рани, яку спостерігали при макроскопічній оцінці.

У відбитках з ран контрольної групи хворих на сьомий день лікування ще визначались картини запальних типів цитограм, які відповідали наявності некротичних тканин в їх ранах. На десятий день лікування в основній групі хворих у відбитках з ран визначався регенераторний тип цитограми, який характерний для періоду дозрівання грануляційної тканини, що відповідало клінічній картині в їх ранах. У хворих групи порівняння на десятий день лікування у відбитках з ран ще мала місце картина запально-регенераторного типу цитограми. Як бачимо, дані отриманих цитограм повністю відповідали змінам клінічної картини, які визначались при об'єктивних спостереженнях за ранами хворих, тим самим підтверджували більш ефективний вплив на процеси загоювання ран серветок з металокомплексом в порівнянні з традиційними місцевими препаратами.

Вплив місцевих препаратів на перебіг загоєння ран підтверджували проведені гістологічні дослідження біоптатів тканин з ран хворих до та протягом лікування. В біоптатах з ран хворих обох груп на початку лікування були виявлені обширні ділянки некрозу, безліч бактерій, лейкоцитів в стані некробіозу, судинне повнокрів'я, що підтверджувало клінічний стан ран до застосування місцевих препаратів.

На п'яту добу лікування, коли в ранах хворих основної групи спостерігались очищення її від некротичних мас і поява грануляцій, в біоптатах визначались новоутворені судини, розширені лімфатичні судини, ділянки молодої грануляційної тканини з епітелізацією. В біоптатах з ран хворих контрольної групи ще виявлялися ділянки некротичних тканин, зберігався проміжний набряк тканин, визначалися бактерії і лейкоцити, що відповідало відсутності грануляцій і наявності ділянок з некротичними тканинами в ранах хворих при огляді.

У хворих основної групи на сьомий день лікування в біоптатах з ран виявлялись сформована сполучна тканина, новоутворені судини, які підтверджували клінічну картину появи крайової епітелізації в ранах. В той час у хворих групи контролю в біоптатах з ран ще визначалися зони некрозу тканин, набряк проміжних структур, зустрічалися лейкоцити і бактерії. На десяту добу лікування в біоптатах з ран основної групи хворих визначали подальше формування сполучної тканини і живлячих її судин, що відповідало клінічній картині дозрівання грануляційної тканини в ранах. У групи контролю в біоптатах з ран на той же період лікування тільки починали виявлятися новоутворені судини, ділянки епітелізації, зустрічалися розширені лімфатичні судини. Таким чином, дані проведених гістологічних досліджень підтверджують наявність прискорення репаративних процесів в гнійних ранах тих хворих, яким для лікування застосовували серветки з металокомплексом.

Для визначення та порівняння змін показників клітинного та гуморального імунітету в крові у хворих з гнійними ускладненнями ран м'яких тканин при лікуванні їх за допомогою серветок з металокомплексом і традиційними препаратами місцевого застосування, проведені імунологічні дослідження. Середні показники імунограм 20 донорів, які мешкали у тій же територіальній зоні, були використані як показники норми. При порівнянні враховувались стать, вік хворих, наявність супутньої патології.

У основної та контрольної групах хворих без визначеної супутньої патології загальна кількість лейкоцитів в крові на початок застосування препаратів для місцевого лікування ран була однаково підвищена (10,57-10,85 Ч 10/л) і достовірно (р < 0,001) відрізнялась від показників групи донорів (6,5 Ч 10/л). На сьому добу лікування в обох групах хворих відмічалось зниження лейкоцитозу, але в основній показники достовірно (р < 0,01) зменшувались (7,72 Ч 10/л), тоді як в групі порівняння їх зниження не були достовірними. На кінець другого тижня у хворих основної групи кількість лейкоцитів вже знизилась до показників групи донорів (6,12 Ч 10/л), а у контрольній - ще була підвищеною (7,36 Ч 10/л).

Показники специфічної клітинної імунної відповіді в обох групах хворих на початку лікування вказували на картину розгорнутої клінічної стадії захворювання (зниження відносної кількості лімфоцитів до 17%, відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів - до 39,6%, Т-хелперів - до 54,5% та Т-супресорів - до 9,7%). Через сім днів лікування в обох групах хворих вони відповідали стадії кризу і завершення процесу. Але слід відмітити більш позитивні зміни в показниках основної групи. На тлі більше вираженого зниження відносної та абсолютної кількості О-клітин до 13,5%, спостерігалось достовірне (р < 0,001, р < 0,01) збільшення відносної та абсолютної кількості лімфоцитів, Т-лімфоцитів (р < 0,001), Т-активних лімфоцитів (р < 0,001), Т-хелперів (р < 0,001) і абсолютна кількість Т-супресорів (р < 0,01), тоді як у групі порівняння достовірними були тільки збільшення відносної кількості лімфоцитів (р < 0,01), Т-лімфоцитів (р < 0,05), відносної і абсолютної (р < 0,001) кількості Т-активних лімфоцитів. На чотирнадцяту добу лікування в основній групі хворих показники специфічної клітинної імунної відповіді вказували на період реконвалесценції - при нормалізації відносної та абсолютної кількості О-клітин (33,4%) достовірне зменшення відносної (р < 0,01) та абсолютної (р < 0,001) кількості лімфоцитів (27,3%), Т-лімфоцитів (50,8%), Т-активних лімфоцитів (21,6%) та Т-хелперів (56,5%), тоді як в групі порівняння більшість показників ще відповідали стадії кризу.

Стосовно показників неспецифічної клітинної імунної відповіді у хворих обох груп на початку лікування, то вони також відповідали максимальним проявам запального процесу - зниженню фагоцитарної активності нейтрофілів (до 52,9%) та фагоцитарного числа (до 4,9) і підвищенню спонтанного НСТ-тесту (до 14,5%). Протягом лікування зміни показників неспецифічної клітинної імунної відповіді у хворих основної групи теж відбувались швидше, і на кінець другого тижня тенденції розвитку періоду реконвалесценції були більш виражені (фагоцитарна активність нейтрофілів - 76%, фагоцитарне число - 8 і НСТ-тест - 16,3%), ніж у хворих контрольної групи (65%, 6,5 і 17,1% відповідно).

Показники як специфічного, так і неспецифічного, гуморального імунітету у хворих обох груп на початку місцевого лікування ран теж відображали картину проявів гострого запального процесу. Це виражалось у достовірному (р < 0,001) підвищенні рівня імуноглобуліну М у сироватці крові (до 7,3 г/л), значному збільшенню імуноглобулінового індексу (Эg M, Эg G) (до 0,68), зниженню відносної кількості В-лімфоцитів (до 13,1%) Розглядаючи зміни цих показників через сім днів лікування видно, що тенденція в їх змінах більш виражена у хворих основної групи, в якій вони мали достовірне (р < 0,001) збільшення відносної та абсолютної кількості В-лімфоцитів (до 23,5%), зниження рівня імуноглобуліну М (до 5,4 г/л) та зменшення індексу Эg M, Эg G (до 0,5). А на чотирнадцятий день застосування місцевих препаратів дані показників специфічного гуморального імунітету у хворих основної групи також цілком відповідали періоду реконвалесценції - достовірне (р < 0,001) зниження рівня імуноглобуліну М та індексу Эg M, Эg G, достовірне зменшення відносної (р < 0,01) та абсолютної (р < 0,001) кількості В-лімфоцитів, тоді як у хворих контрольної групи зміни цих показників були не достовірними.

Середні показники імунограми хворих основної та контрольної груп, ускладнені супутньою патологією (цукровим діабетом та хронічним пієлонефритом), свідчили, що на початку застосування місцевих препаратів також виразно підкреслювалась картина гострого запалення тільки на тлі перебігу хронічного захворювання. Динаміка їх протягом лікування повторювала тенденцію змін аналогічних показників у хворих, не ускладнених супутньою патологією, і відрізнялась тільки їх величиною та уповільненням перебігу.

Таким чином, проведені імунологічні дослідження підтверджували більш прискорені зміни стану чинників клітинного та гуморального імунітету у хворих, яким для лікування гнійних ран застосовували серветки з металокомплексом, що вказувало на більш сприятливий перебіг ранового процесу. Узагальнюючи результати проведених експериментальних та клінічних досліджень можна стверджувати, що у обстежених хворих основними збудниками гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран були представники грамнегативної мікрофлори. Із 20 найчастіше застосовуваних на сьогоднішній день антибіотиків мікрофлора ран обстежених хворих проявляла найбільшу чутливість до меронему (44,9%), амікацину (40,1%), поліміксину (30,6%) та офлоксацину (29,9%). Розчин металокомплексу в концентрації 8000 мкг/л (0,8%) пригнічував зростання всіх виділених з гнійних ран хворих штамів мікроорганізмів. Місцеве лікування гнійних ран у тварин з використанням серветок з металокомплексом призводило до загоєння їх на 5,35 діб раніше, ніж в контрольних групах. Застосування серветок з металокомплексом при місцевому лікуванні гнійно-некротичних ускладнень післяопераційних ран у хворих прискорювало появу грануляцій в середньому на 1,83 доби, звільнення ран від некротичних тканин - на 2,31 доби, появу крайової епітелізації - на 2,67 доби, а термін остаточного дозрівання грануляційної тканини - на 2,88 доби, що свідчило про більш ефективну їх дію на перебіг ранового процесу у порівнянні з традиційними препаратами.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлений новий напрямок місцевого лікування гнійних ран м'яких тканин, заснований на використанні нової лікарської речовини у вигляді серветки з іммобілізованим комплексом двовалентної міді. Переглянутий і науково обґрунтований підхід до вибору тактики лікування гнійно-некротичних ускладнень в післяопераційних ранах залежно від фази перебігу ранового процесу й патоморфологічних змін в ранах у хворих хірургічного профілю:

1. Основними збудниками гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран у хворих є грамнегативна мікрофлора (83,7%), представлена в більшості випадків бактеріями родів Escherichia (25,9%), Pseudomonas (23,8%) і Proteus (17,7%). Виділені мікроорганізми стійкі до дії більшості широко використовуваних в практиці антибіотиків і хіміопрепаратів;

2. Більш ефективну антибактеріальну дію на збудників ранової інфекції має запропонована серветка з комплексом двовалентної міді з трис-(оксиметил) -амінометаном. Експериментально встановлено, що мінімальна концентрація металокомплексу, яка викликає пригнічення зростання всіх випробовуваних штамів мікроорганізмів, становить 8000 мкг/мл (що відповідає 0,8% розчину);

3. Застосування серветок з металокомплексом призводить до більш швидкого загоєння ран у тварин на 5,35 доби у порівнянні з традиційними місцевими препаратами; інфекція медикаментозний хірургічний

4. Ефективність дії серветок з металокомплексом при місцевому лікуванні гнійних ран у тварин і хворих в порівнянні з традиційними препаратами для місцевого застосування доведено прискоренням нормалізації змін цитологічної картини у відбитках, гістологічної в біоптатах з ран та показників специфічного і неспецифічного імунітету в сироватці периферичної крові обстежених;

5. За допомогою розробленої простої, але водночас ефективної методики, шляхом накладання серветок з металокомплексом на ускладнену гнійно-некротичним процесом післяопераційну рану у хворих, було досягнуто скорочення терміну остаточного дозрівання грануляційної тканини в ній на 2,88 доби, тобто прискорення переходу ранового процесу в ІІІ фазу його перебігу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мартемянов В.В. Микробиологические исследования при воздействии салфеток с металлокомплексом на микрофлору ран хирургических и урологических больных / Мартемянов В.В. // Труды XXIX межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Днепропетровск, 1995. - С. 95-97.

2. Люлько А.В. Применение салфеток с металлокомплексом для лечения гнойных ран в условиях эксперимента / Люлько А.В., Люлько И.В., Мартемянов В.В. // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины. - Днепропетровск, 1996. - С. 199-208. (Дисертант особисто приймав участь у експерименті, провів статистичну обробку даних, які стали підґрунтям статті).

3. Мартемянов В.В. Инфекция хирургических ран и ее профилактика / Мартемянов В.В. // Труды XXX межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Днепропетровск, 1996. - С. 127-129.

4. Мартемянов В.В. Обоснование в эксперименте применения салфеток с металлокомплексом для лечения гнойных ран в хирургии / Мартемянов В.В. // Труды XXX межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Днепропетровск, 1996. - С. 129-131.

5. Мартемянов В.В. Влияние салфеток с металлокомплексом при лечении гнойных ран на иммунную систему животных / Мартемянов В.В., Максимов О.В. // Тезиси студентської наукової конференції „Вчитель-учень”. - Дніпропетровськ, 1997. - С. 5-6. (Здобувач брав участь у проведенні досліджень, власноручно провів обробку матеріалів, написав частину статті).

6. Мартемянов В.В. Антимікробна ефективність серветок з металокомплексом / Мартемянов В.В. // Матеріали Другої всеукраїнської науково-практичної конференції “Україна наукова 2002” (Дніпропетровськ - Дніпродзержинськ, 10-24 травня 2002 р.). - Дніпропетровськ: Медицина, 2002. - Том 1. - С. 30-32.

7. Люлько И.В. Применение салфеток с металлокомплексом для лечения гнойных ран / Люлько И.В., Ткаченко В.Н., Мартемянов В.В. // Клінічна хірургія. - 2002. - №11-12. - С. 44-45 (Автор особисто приймав участь у лікуванні хворих, проведенні статистичної обробки даних і написанні частини статті).

8. Вплив серветок з металокомплексом на стан імунітету хворих при місцевому лікуванні гнійних ран / Люлько І.В., Мартемянов В.В., Меланіч Е.В., Джепа Т.В. // Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії. - Львів, 2004. - С. 126-127. (Дисертант приймав участь у проведенні досліджень, особисто виконав обробку даних, які послужили матеріалом для написання статті).

9. Мартемянов В.В. Ефективність місцевого застосування серветок з металокомплексом для лікування гнійних ран / Мартемянов В.В. // Медичні перспективи. - 2006. - Том ХІ, №1. - С. 77-84.

Размещено на Allbest.ru