Особливості діагностики і терапії бронхіальної астми у дітей з проявами харчовї алергії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

Мірошніченко Микола Миколайович

УДК: 616.248+616.3-056.3]-053.5-07-085-084

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

У ДІТЕЙ З ПРОЯВАМИ ХАРЧОВОЇ АЛЕРГІЇ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2009

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Овчаренко Леонід Сергійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії та неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Абатуров Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії та медичної генетики

доктор медичних наук, професор

Безкаравайний Борис Олексійович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2 та дитячих інфекційних хвороб

Захист відбудеться “25” березня 2009 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “_21_” лютого 2009 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма складає значну частину в структурі захворювань органів дихання у дітей (О.І. Ласиця, 2004) та є причиною порушень якості їхнього життя, тобто медико-екологічною проблемою (Б.А. Безкаравайний, Є.Є. Сабадаш, 2008). Багатофакторний характер формування цього захворювання, що включає генетичну схильність (О.Є. Абатуров, 2008), вплив навколишнього середовища (С.М. Недільська із співавт., 2005), імунні і нейрогенні ланки неспецифічної і специфічної гіперреактивності (М.П. Прохорова, 2005), роль вірусно-мікробного чинника (М.В. Ширикіна, 2003), вимагає враховувати кожний додатковий компонент, який здатний впливати на перебіг астми.

Одним з таких факторів є харчова алергія, прояви якої у дітей старшого віку яскраво не маніфестують і, відповідно, не викликають істотної стурбованості лікарів. В той же час, постійне алергенне подразнення слизової оболонки ШКТ (через імунну систему слизових оболонок і асоційовану з нею лімфоїдну тканину) здатне підтримувати патологічні механізми алергічного запального процесу в бронхах. Так, у дітей з алергією на коров'яче молоко в 64 % випадків протягом 10 років розвивається бронхіальна астма (А. Host et al., 2003), В той же час у 23,3 % хворих на бронхіальну астму мають місце ознаки порушень моторики верхніх відділів травного тракту (О.П. Волосовець та співав., 2007).

Зазвичай в таких випадках наявність диспептичних симптомів, як проявів харчової алергії (І.В. Самохін, 2005), не розглядається з позицій алергічного процесу. В своїй практичній діяльності лікарі рідко пов'язують виникнення гастроінтестінальних порушень у дітей, що хворіють на БА, з харчовою сенсибілізацією. В зв'язку з цим втрачається важливий компонент повної оцінки впливу цього важливого чинника на перебіг астми, її лікування і профілактику.

Таким чином, важливим є вивчення процесів формування і взаємної обумовленості первинного стану і реактивності слизових оболонок бронхів і ШКТ у дітей, що хворіють на бронхіальну астму і мають прояви харчової алергії. У таких хворих тільки комплексний вплив на всі фактори розвитку алергічного запального процесу дозволять досягти повноцінного контролю астми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою тематикою кафедри педіатрії Запорізької медичної академії післядипломної освіти “Особливості та вікові аспекти становлення нейроімунно-ендокринної регуляції у дітей та підлітків з аномаліями конституції в анамнезі в умовах промислового міста” № державної реєстрації 0105U002398.

Мета роботи: Удосконалити діагностику і лікування комбінації бронхіальної астми і харчової алергії у дітей на підставі вивчення нейрогуморальних та імунних показників.

Задачі дослідження:

Проаналізувати частоту зустрічаємості харчової алергії у дітей з бронхіальною астмою та особливості клінічного перебігу поєднання цих станів.

Вивчити цитоморфологічні особливості слизових оболонок носу і шлунку у дітей з бронхіальною астмою та проявами харчової алергії для встановлення впливу клітинного складу на перебіг алергічного запального процесу в респіраторному і шлунково-кишковому трактах.

Визначити особливості стану місцевого і системного імунітету у дітей з бронхіальною астмою в комбінації із харчовою алергією.

Дослідити роль продуктів перекисного окислення ліпідів, серотоніну, моноамінооксидази, оксиду азоту у формуванні алергічного запального процесу в бронхах при додатковому антигенному навантаженні харчовими алергенами і розробити методи корекції виявлених порушень.

Позначити додаткові критерії ризику формування алергічного запалення бронхів у дітей з харчовою алергією.

Удосконалити програму диференційованого підходу до лікування, профілактики і реабілітації дітей, що хворіють на бронхіальну астму в комбінації з харчовою алергією.

Об'єкт дослідження: діти у віці від 6 до 12 років, що хворіють на бронхіальну астму і мають гастроінтестінальні прояви харчової алергії.

Предмет дослідження: клінічні симптоми, стан процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, стан деяких біохімічних факторів нейрогенного запалення, імунний статус, ендоскопічна картина слизової оболонки шлунку, цитоморфологічна структура слизової оболонки носа і шлунку.

Методи дослідження: загальноклінічний, генеалогічний, цитоморфологічний, біохімічний, імунологічний, статистичний, математичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що цитоархітектоніка слизових оболонок носа і шлунку у дітей з БА і ХА представлена дистрофічними змінами епітелію і лімфоцитарно-гранулоцитарною запальною реакцією. У дітей з БА і ХА виявлено одночасне збільшення вмісту в крові, носовому і шлунковому слизі первинних (ГПЛ), вторинних (ДК, МДА) і кінцевих (ДКет, ШО) продуктів Пол на тлі зменшення вмісту антиоксидантних речовин.

Вперше встановлено, що в період клінічної ремісії у дітей з БА і ХА має місце підвищення концентрації кінцевих стабільних метаболитів оксиду азоту, збільшення вмісту серотоніну на фоні незначного підвищення активності МАО.

Виявлено, що у дітей з БА і ХА формується хронічна запальна алергічна імунна реакція з локальним і системним імунним дисбалансом у вигляді пригнічення клітинної ланки імунітету (зменшення рівнів CD8+ і CD16+), дисімуноглобулінемії, зниження вмісту секреторного IgА в слині, підвищеного синтезу IgЕ в сироватці крові, збільшення концентрації ФНП-б і зменшення г-ІФН.

Доведено математично, що встановлені клініко-параклінічні особливості перебігу БА у дітей з ХА є інформативними діагностичними критеріями наявності харчової сенсибілізації, контролю ефективності терапії БА та оцінки якості періоду ремісії.

Практичне значення отриманих результатів. Для прискорення проведення клінічного пошуку провідного етіологічного чинника у дітей з ба розроблено метод, який засновано на інформативності та діагностичній цінності клініко-параклінічних критеріїв ХА і представлений у вигляді діагностичної таблиці, що полегшило виявлення сенсибілізації до харчових алергенів і надало можливість своєчасно призначати комплексне лікування.

Розроблено і апробовано схему лікування дітей з ба і ХА, що складається з проведення базової терапії ба (інгаляційний флютіказон); забезпечення можливості застосування симптоматичного лікування (інгаляційний сальбутамол на вимогу при загостренні астми); визначення антигену і його прискореної елімінації з макроорганізму (раціональна гіпоалергенна дієта постійно, при її порушенні або загостренні ХА - сорбент «Фосфалюгель»); посилення препаратів, що мають позитивний вплив на розвиток запальної реакції (кетотіфен, цитраргінін, при загостренні ХА - ципрогептадин); підвищення бар'єрних функцій слизових оболонок (амінокислотний полівітамінно-мінеральний комплекс «Кідді Фарматон» планово на фоні ремісії) Застосування запропонованої схеми дозволено зменшити частоту рецидивів захворювань у дітей з БА та ХА на 33,4%.

Теоретичні положення дисертації викладаються на лекціях і практичних заняттях на кафедрі педіатрії Запорізької медичної академії післядипломної освіти. Результати дослідження впроваджені в ЛПУ м. Запоріжжя (дитяча клінічна лікарня № 1, дитячі поліклініки №1, 2), міській дитячій лікарні м. Бердянська.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова і патентна література щодо досліджуваної проблеми. Проведено клінічне обстеження, забір матеріалу і цитоморфологічне дослідження слизової оболонки порожнини носу, аналіз лабораторних показників, результатів лікування дітей груп спостереження. Виконана статистична обробка результатів дослідження, написаний текст дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Автором запропонований комплекс лікувальних заходів, включення якого покращує результати лікування та тривалість ремісії БА у дітей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені і обговорені на ІІІ Конгресі педіатрів України (Київ, 2006), Українській науково-практичній конференції, присвяченій 115-річчю заснування кафедри педіатрії ХДМУ „Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи” (Харків, 2007), науково-практичній конференції „Дитяча гастроентерологія: можливості та перспективи” (Харків, 2007), науково-практичній конференції “Питання дитячої гастроентерології та нутріціології” (Запоріжжя, 2007), підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2005-2007 рр.).

Публікації. Матеріали дисертації вкладено в 11 друкарських роботах (9 статей, 2 тез науково-практичних конференцій і конгресів), які повністю відображають положення, що виносяться автором на захист. З них: 9 статей надруковано у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг роботи. Дисертацію викладено на 160 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту - 131 сторінка, складається зі вступу, огляду літератури, викладу основних методик виконаних досліджень та клінічної характеристики досліджуваних дітей, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Перелік літератури містить 297 джерел, з них 183 вітчизняних та російськомовних і 114 іноземних авторів. Робота проілюстрована 22 таблицями і 15 рисунками.

Основний зміст

Матеріали і методи. Під спостереженням знаходилося 120 дітей, з них 90 з БА у віці від 6 до 12 років. Сформовано 4 групи спостереження по 30 дітей в кожній: 1) діти з БА на фоні ХА; 2) діти з БА без ХА; 3) діти з ХА без БА; 4) контрольна група. Діти в групах спостереження були співставленні за віком, статтю, тривалістю та тяжкістю захворювань, супутньою патологією. Були проведені загальноклінічні методи обстеження, цитоморфологічне дослідження слизових оболонок носу та шлунку. На момент дослідження у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп тяжкість БА була середнього ступеню, персистуюча в періоді ремісії. Діти з ба за необхідністю одержували базисну терапію згідно тяжкості перебігу хвороби відповідно до рекомендацій міжнародних консенсусів, при цьому не вживали оральних кортикостероїдів на протязі як мінімум останнього року.

На проведення всіх досліджень отримано дозвіл комісії з етики і біоетики ЗМАПО. Після закінчення досліджень отриманий висновок комісії з етики і біоетики ЗМАПО про те, що робота виконана згідно статуту Української асоціації з біоетики. Всі дослідження були проведені відповідно до етичних принципів, прийнятих Хельсінкською Декларацією, і Якісною Клінічною Практикою (GCP) щодо Медичного дослідження, яке проводиться на людях. Від батьків всіх дітей, котрі приймали участь у дослідженні, була отримана письмова інформована згода на проведення досліджень.

Гідроперекиси ліпідів (ГПЛ), дієнові кон'югати (ДК) і дієнові кетони (ДКет) визначали за методом В.Б. Гаврилова (1983, 1988). Концентрацію малонового діальдегіда (МДА) визначали за методом Л.І. Андреєва зі співавт. (1985). Шифові основи (ШО) реєстрували за Ф.З. Меерсоном (1979). Визначення рівню церулоплазміну проводилось методом Ревіка в модифікації С.В. Бестужевої і В.Г. Колба. Рівень -токоферолу і ретинол у сироватці крові досліджували за методом J.N. Thomрson et al. (1973) у модифікації Р.Г. Черняускене (1983), активність каталази - методом М.А. Королюк і співавт. (1988). Для кількісного визначення аскорбінової кислоти в крові використовували метод Фермера-Абт (1936).

Вивчення показників імунної системи проводили методами прямого розеткоутворення з еритроцитами, вкритими моноклональними антитілами до CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+ CD95+ (ВМУ, Бєларусь); показники фагоцитозу, визначення рівня IgA, IgG, IgM у плазмі крові проводили методом радіальної імунодифузії в агарі за G. Mancini et al. (1965). Загальні IgE, специфічні IgE, г-ІФН, ФНП-б в сироватці крові і секреторні IgA в слині досліджували методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем ЗАТ „Вектор Бест” (Росія).

Біоптати слизової оболонки шлунку (або слиз) брали під час ФЕГДС з фундального і антрального відділів. Дослідження вмісту в плазмі крові кінцевих стабільних метаболітів оксиду азоту (нітрати, нітрити) проводили реактивом Гріса. Дослідження вмісту серотоніну в крові проводили вимірюванням флюоресценції серотоніну в кислому середовищі. Дослідження активності МАО проводили в сироватці крові методом, заснованим на утворенні бензальдегіду.

Отримані клініко-параклінічні дані обробляли методом варіаційної статистики і критерієм знаків, точність якого перевіряли критеріями U Вілкоксона-Манна-Уітні, критерієм Q Розенбаума. Інформативність та діагностичні коефіцієнти обчислювали за методом Кульбака. Значення граничних сум діагностичних коефіцієнтів обчислювали за формулою Вальда для послідовного статистичного аналізу. Вивчення зв'язку між явищами здійснювали за методом вимірювання кореляції рангів за допомогою коефіцієнта Спірмена з установленням достовірності за таблицею критичних значень коефіцієнту t Стьюдента. При обробці результатів використовували персональний комп'ютер із залученням пакету програм Microsoft Excel.

Основні положення. Встановлено, що критичним періодом розвитку бронхіальної астми у дітей з ХА є вік від 3-х до 12-ти років. При клінічному обстеженні дітей з БА і ХА виявлено, що алергія у родичів зустрічалася у 26 дітей (87,26,1 %) (p<0,05), з них в 20 випадках (67,39,0% ) (p<0,05) - з боку органів дихання, переважно по жіночій лінії - 20 (67,39,0 %), по чоловічій - 6 (20,47,1 %) (p<0,05). У батьків 11 дітей (37,19,1 %) мали місце органічні захворювання ШКТ здебільшого по лінії матері. Батьки палили у 17 дітей (579 %).

Діти та їх батьки описували основні симптоми гострого періоду БА як епізоди кашлю у 30 (100,0-3,3 %) дітей, появи утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом - 15 дітей (50,49,2 %), напади задухи із залежністю від контакту з харчовим алергеном - в 20 випадках (67,39,0%). З боку ШКТ ХА у всіх 30 (100-3,3 %) дітей, проявлялася періодичними болями в животі, що мали різноманітний характер, локалізацію і інтенсивність, з'являлися під час або після їжі, нерідко супроводжувалися диспепсичними порушеннями. Серед інших симптомів були: зниження апетиту - у 28 (93,3 %), нудота - у 23 (76,7 %), метеоризм - у 17 (56,7 %) пацієнтів, порушення дефекації (запор) і / або симптоми мальабсорбції - у 16 (53,3%), хейліт і / або стоматит - у 16 (53,3 %), епізодичне блювання - у 12 (40,0 %) випадків.

У дітей 1-ї і 3-ї груп досліджували цитоморфологія слизової облонки носу і шлунку, а у дітей 2-й групи - тільки носу (таб. 1).

Таблиця 1. Цитоморфологічна характеристика слизистої носа і шлунку

Показник	Група спостереження (кількість дітей)
	БА+ХА n-30	БА n-30	ХА n-30
	ніс	шлунок	ніс	ніс	шлунок
1	2	3	4	5	6
Еритроцити, фібрин	5 #	3	4 #	0	2
Міцелій, спори грибів	10	0	8	6	0
Дистрофічно змінений епітелій	12 #	22 *	10 #	4 *	12
Еозинофільні гранулоцити	17 #	16	12 #	3 *	14
Нейтрофільні гранулоцити	22	21	15	22	17
Асоціація еозинофіли/нейтрофіли	14 #	11	10 #	3 *	10
Лімфоцити	10 *	29	3 #	8 *	22
Мікрофлора (коки, бацили)	10 *	0	3 #	14 *	0
Примітки: * - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2) # - p<0,05 (достовірність різниці з групою 3)

Майже у всіх дітей 1-ї групи при дослідженні слизової облонки носу реєструвалося збільшення кількості лейкоцитів, переважно за рахунок нейтрофільних гранулоцитів. Локальна еозинофілія мала місце в 57,29,1 % хворих. Порушення цитоархітектоніки назального епітелію можуть бути непрямим маркером розвитку гіперчутливості дихальних шляхів, порушення мукоціліарного апарату. До того ж те, що лише у 10,02,3 % дітей мали патогенну переважно диплококову мікрофлору на слизовій оболонці носу дозволяє розцінювати вищезазначені зміни як прояви алергічного запалення.

При дослідженні слизової шлунку у дітей з ХА з 1-ї і 3-ї груп цитологічну картину можна охарактеризувати як лімфоїдний гастрит. Морфологічні зміни були представлені інфільтрацією епітелію лімфоцитами, еозинофілами, нейтрофілами, макрофагами, набряком і повнокров'ям. У дітей 1-ї групи частіше зустрічалися дистрофічні зміни епітелію слизової оболонки шлунку. Загалом запальна реакція у дітей з ба і ХА була більш виразнішою, ніж у дітей з ізольованою ХА, про що свідчила більша кількість клітинних елементів (еозинофілів, нейтрофілів, лімфоцитів) на слизової шлунку. Отже, у дітей з БА і ХА на слизових оболонках респіраторного і травного трактів мала місце запальна реакція, яка поєднувала в собі ознаки як алергічного, так і інфекційного процесу. При цьому алергічний «напрямок» підтримується з боку респіраторного тракту, а ентеральна сенсибілізація додавала загальнозапальний компонент із залученням нейтрофільних гранулоцитів і лімфоцитів.

Результати дослідження процесів ПОЛ і АОЗ наведені у табл. 2 і 3.

Збільшення концентрації первинних і кінцевих метаболітів свідчить про особливий характер запального процесу у досліджуваній групі 1 - тривалий хронічний зі збереженою активністю. Встановлена достовірна пряма кореляція між локальною еозинофілією, нейтрофільозом і ГПЛ з ДК.

Отже, у дітей з ба і ХА має місце дисбаланс процесів Пол і АОЗ, що є наслідком тривалого місцевого запального (алергічного, неалергічного) процесу.

Таблиця 2. Деякі показники ПОЛ та АОЗ у крові

Показник	Група спостереження
	БА+ХА n=30	БА n=50	ХА n=30	Контр.гр. n=30
ГПЛ, Д233/л	(4,440,40)*#	(4,070,24)*	(4,210,32)*	3,030,17
ДК, Д233/мг	(1,2520,041)*#	(1,0530,027)*	(1,1110,033)*	0,8010,039
МДА, мкмоль/л	(8,030,48)*#	(5,340,50)*	(6,670,49)*	3,380,27
ДКет, Д273/мг	(3,820,41)*#	(3,030,27)*#	(3,740,31)*	1,980,15
ШО, у.о..	(14,111,39)*#	(10,431,17)*#	(14,491,22)*	8,340,69
Аскорбінова кислота, мкмоль/л	(2,7080,079)* #	(3,4380,091)*	(2,8510,039)*	4,4970,114
Ретинол, мкмоль/л	2,590,27	2,680,35	2,570,31	2,610,21
токоферол мкмоль/л	(16,491,15)* #	(17,531,31)*	(16,571,20)* #	19,360,38
Церулоплазмін, мкмоль/л	(0,940,06)*	(0,930,05)*	(0,920,05)*	1,410,04
Активність каталази, мкат/час/л	(53,251,82)*	(42,221,97)*	(53,022,01)*	27,130,52
Примітки: 1. * - p<0,05 (достовірність різниці з групою контролю) 2. # - p<0,05 (достовірність різниці з групою 1) 3. - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2)

Таблиця 3. Деякі показники ПОЛ та АОЗ у носоглотковому і шлунковому слизу

Показник	БА+ХА n=30	БА n=30	ХА n=30
	ніс	шлунок	ніс	ніс	шлунок
ГПЛ, Д233/л	(4,880,49)*#	(4,710,38)#	(4,250,43)#	(2,670,55)*	4,170,37
ДК, Д273/л	(3,960,22)*#	(3,810,17)#	(3,350,20)#	(1,880,29)*	3,120,19
МДА, мкмоль/л	(5,750,73)*#	(5,550,55)#	(4,680,62)#	(1,670,31)*	4,580,51
ДКет, Д273/л	(4,500,33)*#	(4,260,31)#	(3,510,35)#	(2,570,21)*	3,620,42
ШО, у.о.	(14,211,09)*#	(12,791,11)#	(12,901,41)#	(7,310,75)*	11,041,01
Активність каталази, мкат/год/л	(56,502,18)*#	(50,842,33)#	(47,902,80)#	(19,431,47)*	39,142,14
Примітки: 1. * - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2) 2. # - p<0,05 (достовірність різниці з групою 3)

Результати дослідження рівнів кінцевих стабільних метаболітів оксиду азоту, серотоніну і МАО наведені в табл. 4. Наведені дані свідчать про те, що комбінація наявності харчової сенсибілізації у дітей з БА призводить до порушень нейрогенних механізмів забезпечення нормального розвитку запального процесу. При цьому дисрегуляція обміну катехоламінів забезпечує не тільки сам хід алергічної реакції, але і є одним з ключових чинників моторних і секреторних розладів травного і респіраторного трактів, які ускладнюють перебіг основних захворювань.

Таблиця 4. Вміст метаболітів оксиду азоту, серотоніну і МАО в сироватці крові

Показник (одиниці вимірювання)	Група спостереження
	БА+ХА n=30	БА n=30	ХА n=30	Контр.гр. n=30
Кінцеві метаболіти оксиду азоту (мкмоль/л)	(19,231,92)*#	(15,151,85)*	(13,141,42)*#	10,412,01
Серотонін (мкмоль/л)	(3,10,28)*#	(2,30,17)*	(2,20,16)*	1,50,12
АО, у.о.	(16,171,23)#	(24,021,59)*	(13,410,94)#	15,100,88
Примітки: 1. * - p<0,05 (достовірність різниці з групою контролю) 2. # - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2) 3. - p<0,05 (достовірність різниці з групою 3)

Результати дослідження імунної системи наведені у табл. 5.

Таблиця 5. Показники імунної системи у обстежених дітей

Показник	Група спостереження
	БА+ХА n=30	БА n=30	ХА n=30	Контр.гр n=30
1	2	3	4	5
НСТ-тест (спонтанний)	(31,245,51)*#	(25,126,11)*	(28,674,93)*	19,183,58
НСТ-тест (стимульований)	45,844,63	44,195,17	44,264,85	44,084,71
Фагоцитарне число	4,440,54	4,180,51	5,090,66	3,231,05
Фагоцитарний індекс	55,565,88	54,935,32	55,315,40	54,435,22
Індекс закінченості фагоцитозу	93,417,84	92,768,17	93,307,73	92,708,02
Лейкоцитарна пероксидаза, мкат/год	(5,910,47)*	6,770,79	(5,820,48)*	7,520,68
CD3+, %	(58,26,1)*#	52,43,9	(56,53,1)*#	53,13,86
CD4+, %	(40,14,3)*#	364,12	(38,54,1)*#	35,63,1
CD8+, %	(15,53,3)*	(15,22,5)*	16,12,3	18,40,9
CD16+, %	(12,42,8)*	14,13,0	15,53,62	17,54,7
CD19+, %	(35,23,5)*	33,93,1	(35,13,2)*	30,81,6
CD25+, %	(39,64,1)*#	(34,73,7)*	(36,63,2)*	30,42,1
CD95+, %	13,01,3	12,81,2	12,91,3	12,31,3
IgG, г\л	(10,261,62)*#	9,461,81	(10,011,19)*	9,310,61
IgA, г\л	(1,070,28)*	(1,130,31)*	(0,970,31)*	1,400,24
IgM, г\л	(1,630,80)*	(1,440,41)*	(1,510,72)*	1,050,15
IgЕ, г\л	(4,430,31)*	(2,950,17)*	(3,090,22)*	1,890,15
sIgA, г\л (слина)	(0,130,01)*	(0,150,02)*	(0,160,02)*	0,200,01
Примітки: 1. * - p<0,05 (достовірність різниці з групою контролю) 2. # - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2) 3. *- p<0,05 (достовірність різниці з групою 3)

Для встановлення міжклітинних взаємодій в процесі запальних реакцій при станах, що вивчаються, досліджено рівні ФНП-б та г-ІФН (таб. 6).

Таблиця 6. Вміст ФНП-б і г-ІФН в сироватці крові дітей груп спостереження

Показник	Група спостереження
	БА+ХА n=30	БА n=30	ХА n=30	Контр.гр. n=30
ФНП-б, пг/мл	(3,90,33)*#	(3,20,31)*	(3,03,11)*	2,50,21
г-ІФН, пг/мл	(2,70,25)*	(2,90,30)*	3,30,27	3,40,27
Примітки: 1. * - p<0,05 (достовірність різниці з групою контролю) 2. # - p<0,05 (достовірність різниці з групою 2) 3. *- p<0,05 (достовірність різниці з групою 3)

Підвищення ФНП-б характеризує імунологічні реакції дітей із БА і ХА як ті, що мають високий алергічний запальний потенціал. Процес порушеного синтезу ІФН-г має місце у дітей з БА за наявності тривалого алергічного запального процесу в бронхах.

У дітей з БА і ХА виявлена сенсибілізація як до харчових, так і до інгаляційних алергенів. При цьому вирішальне значення мав вид інгаляційних чинників - це були побутові, але не пилкові алергени (p<0,05).

Для більш наочного відображення інформативності діагностичних критеріїв харчової алергії у дітей з БА пропонується диференційно-діагностична таблиця (табл. 7), яку створено за допомогою інформаційної міри Кульбака. Ознаки зі знаком “-” вказують на відсутність ХА, із знаком “+” на наявність ХА. У таблицях симптоми розташовані у порядку зростання інформативності та діагностичної цінності ознак. Діагностичні коефіцієнти кожного критерію підсумовуються, і при досягненні граничних значень встановлюється ймовірність наявності або відсутності ХА у дітей з БА. Значення граничних сум діагностичних коефіцієнтів (по А.Вальду): +6/-6 - 80% імовірності, +9,5/-9,5 - 90% імовірності, +13/-13 - 95% імовірності, +17/-17 - 98% імовірності, +20/-20 - 99% імовірності, +23/-23 - 99,5% імовірності, +27/-27 - 99,8% імовірності, +30/-30 - 99,9% імовірності.

Внаслідок проведених заходів період ремісії у дітей перебігав із покращенням загального стану. Встановлений регрес виразності симптомів досліджуваних захворювань, що мав місце одразу після терапії зберігався й через 6 місяців.

Після проведеної комплексної терапії у пацієнтів з ба і ХА на слизовій оболонці носу встановлено зниження кількості нейтрофільних і еозинофільних гранулоцитів, у тому числі й їх комбінації, що свідчить про пригнічення локального запалення в тканинах респіраторного тракту. На це ж вказує і зникнення еритроцитів і фібрину. Зменшення числа клітин, що забезпечують «кисневий вибух», і, загалом альтерацію тканин, призвело до зниження кількості випадків виявлення дегенеративно-дистрофічних змін епітелію шлунку. Паралельно з цим знижувалась кількість дітей з наявністю мікрофлори, мицелію і спор грибів в ротоносоглотці. При цитоморфологічному дослідженні слизової оболонки шлунку були отримані результати, схожі з виявленими при вивченні слизової оболонки порожнини носа, що підтверджує єдність мукозальних структур організму. Зменшення числа дітей з лімфоцитозом на слизовій шлунку вказує на зниження інтенсивності антигенного подразнення після проведеної терапії. Основним результатом, отриманим в процесі терапії, був регрес запальних змін слизових оболонок.

Таблиця 7. Діагностичні критерії наявності харчової сенсибілізації у дітей з ба

Назва ознаки	ДКоеф	ІО
1	2	3
1.	Загострення захворювання після експозиції з харчовим алергеном	+12,0	3,888
2.	Наявність специфічних IgЕ до харчових алергенів в сироватці крові	+12,0	3,070
3.	Еозинофільні гранулоцити на слизовій оболонці шлунку	+12,0	2,411
4.	Зернистість слизової шлунку	+9,0	2,317
5.	Мольна концентрація МДА в носовому слизу більше 5,2 мкмоль/л	+8,0	1,822
6.	Підвищення показника спонтанного НСТ-тесту більше 28	+5,8	1,781
7.	Підвищення концентрації NO в сироватці крові більше 17,0 мкмоль/л	+4,7	1,642
8.	Атопічний дерматит на 1-у році життя	+5,0	1,550
9.	Підвищення числа CD4+ в сироватці крові більше 41,0 %	+6,7	1,535
10.	Зниження вмісту аскорбінової кислоти в плазмі крові менше 3,3 мкмоль/л	+7,0	1,522
11.	Підвищення концентрації ДК в плазмі крові більше 1,1 Д273/л	+9,3	1,500
12.	Підвищення числа CD3+ в сироватці крові більше 57,0 %	+5,5	1,444
13.	Підвищення активності каталази в плазмі крові більше 45,0 мкат/год/л	+6,5	1,433
14.	Підвищення активності каталази в носовому слизі більше 48,0 мкат/год/л	+5,2	1,420
15.	Підвищення концентрації ФНП-б в сироватці крові більше 3,55 пг/мл	+4,8	1,415
16.	Підвищення концентрації серотоніну в плазмі крові більше 2,5 мкмоль/л	+5,0	1,396
17.	Дисбіотичні розлади ШКТ в анамнезі	+8,5	1,300
18.	Лімфоцитоз в капілярній крові	+5,2	1,214
19.	Підвищення концентрації ДКет в носовому слизу більше 4,2 Д273/л	+5,5	1,206
20.	Підвищення вмісту IgG в сироватці крові більше 10,0 г/л	+4,0	1,183
21.	Мольна концентрація МДА в плазмі крові більше 6,0 мкмоль/л	+6,5	1,122
22.	Зниження активності МАО в плазмі крові менше 18 у.о.	+3,9	1,102
23.	Підвищення числа CD25+ в сироватці крові більше 39,0 %	+3,8	1,091
24.	Лімфоцитоз на слизовій носу	+4,7	1,040
25.	Підвищення вміст IgМ в сироватці крові більше 2,0 г/л	+2,8	1,039
26.	Підвищення концентрації ДКет в плазмі крові більше 3,4 Д273/л	+6,4	1,022
27.	Підвищення концентрації ШО в плазмі крові більше 12 у.о.	+2,5	0,998
28.	Дегенеративно-дистрофічні зміни покривно-ямкового епітелію шлунку	+5,6	0,966
29.	Підвищення вмісту загального IgЕ в сироватці крові більше 3,5 г/л	+4,0	0,822

Реакції Пол у дітей з ба і ХА характеризувалися зменшенням концентрації ГПЛ (p<0,05), що свідчить про пригноблення патологічного кисневого метаболізму і зниження активності процесу. Рівень МДА у дітей з ба знизився на 27,3 % (p<0,05). Достатньо важливі зміни в показниках Пол відбулися щодо вмісту ДК: зареєстроване його зменшення на 18,2 % (p<0,05). Щодо відновлення показників АОЗ, слід зазначити достовірне підвищення концентрації -токоферолу на 11,4 % (p<0,05) в результаті його меншого споживання при стиханні запалення, зменшення активності каталази на 17,1 % (p<0,05), що вказує на пропорційне зменшення її продукції і активацію відповідно на зниженню Пол.

В процесі терапії було зареєстровано зниження концентрації метаболітів оксиду азоту в сироватці крові, що свідчить про пригнічення нейрогенних механізмів запального процесу. Зменшення концентрації серотоніну на фоні підвищення активності МАО указує на депресію алергічного запального потенціалу.

Більшість показників фагоцитозу при динамічному дослідженні достовірно не змінювалася. Важливим бачиться зниження результатів спонтанного НСТ-тесту як прояв протиокислювальної дії запропонованої терапії. При цьому здатність нейтрофілів активуватися під дією мікробної стимуляції не постраждала, що відобразилося у високих цифрах стимульованого НСТ-тесту. У дітей 1-ї групи динамічне спостереженнявиявило зменшення кількості CD3+ (p>0,05) з достовірним регресом числа CD25+ лімфоцитів (на 12,0 %) (p<0,05), що є проявом ослаблення алергічної налагодженості організму. Встановлено зменшення кількості CD4+ клітин (на 14,5 %) (p<0,05) в той же час із статистично значущим збільшенням числа CD8+ (на 20,3 %) (p<0,05) і CD16+ (на 16,1 %) (p<0,05), що дає можливість розцінити ці реакції з позиції ослаблення Th2-потенціалу. Цей феномен підтверджувався достовірним зниженням кількості CD19+ (на 15,4 %) (p<0,05), та зменшенням їх здатності до виробу антитіл, що виявилося зниженням в сироватці крові концентрації IgG (на 11,3 %) (p<0,05), IgM (на 10,4 %) (p<0,05) і загального IgЕ (на 30,5 %) (p<0,05). При цьому зареєстровано підвищення рівня сироваткового і секреторного IgA на 20% (p<0,05) і 26,3 % (p<0,05) відповідно, що свідчить про збільшену здібність до фіксації алергенів на слизових поверхнях. Зниження концентрації ФНП-б свідчить про досягнення протизапального ефекту. Підвищення концентрації г-ІФН демонструє посилення клітинних імунних реакцій в умовах підвищеної в них потреби, що забезпечує додатковий позитивний ефект для елімінації причинних патогенов (алергенів) із слизових оболонок органів дихання і ШКТ, зменшує сенсибілізуючий вплив алергенів і мікробних токсинів за рахунок гальмування а синтезу IgE.

Висновки

1. У дітей із дисфункцією ШКТ секреторно-моторного характеру питома вага харчової алергії в 2,1 рази вище в порівнянні із загальною популяцією і в 3,3 рази вище, ніж у дітей без даної патології; критичним періодом в плані виникнення і маніфестації гастроінтестінальних симптомів у дітей з харчовою сенсибілізацією встановлений вік від 6-ти до 12-ти років.

2. Особливістю цитоархітектоники слизових оболонок носу і шлунку у дітей з БА і ХА є дистрофічні зміни епітелію і лімфоцитарно-гранулоцитарна запальна реакція, що характеризує наявність хронічного алергічного запального процесу в травному і респіраторному тракті одночасно.

3. Стан імунної системи у дітей з БА і ХА характеризується як особливого роду імунна реакція, відповідна хронічному алергічному запаленню із локальним і системним імунним дисбалансом (пригнічення клітинної ланки імунітету CD8+ на 18,0 % і CD16+ на 29,2 %, дисімуноглобулінемія, зниження вмісту секреторного IgА в слині на 35,1 %, підвищення концентрації IgЕ в 2,3 рази, збільшення концентрації ФНП-б і зменшення рівня г-ІФН на 45,9 % та 20,6 %, відповідно).

4. Стан процесів Пол і АОЗ у дітей з ба і ХА характеризується одночасним збільшенням вмісту в крові, носовому і шлунковому секретах первинних (ГПЛ на 31,8 %), вторинних (ДК на 26,1 %, МДА в 2,4 рази ) і кінцевих (ДКет в 2 рази, ШО на 41,9 %) продуктів Пол на фоні зменшення вмісту антиоксидантних сполук, що визначає наявність хронічного запалення із вираженою активністю.

5. У дітей з бронхіальною астмою в поєднанні із ХА підвищувалась концентрація кінцевих стабільних метаболітів оксиду азоту (на 88,9 %), зростав вміст серотоніну (у 2 рази) на тлі незначного підвищення активності МАО (на 7,4 %), що обумовлює активність алергічного запалення, а також моторно-секреторних диспептичних порушень.

6. Встановлені клініко-параклінічні особливості перебігу ба у дітей із ХА є інформативними діагностичними критеріями наявності харчової сенсибілізації у дітей з ба (інформативність ознаки за Вальдом більше 1,0), контролю ефективності її терапії і можуть бути використані для оцінки якості і повноти ремісії.

7. Результати розробленої комплексної терапії продемонстрували, що використання запропонованого підходу при веденні пацієнтів з ба і супутньою харчовою алергією дозволяє досягти істотного прогресу в контролі клінічних, біохімічних та імунологічних проявів основного захворювання.

діти алергічний бронхіальний астма

Практичні рекомендації

1. Наявність у дітей з ба торпідності до базової терапії вимагає активного виявлення у них ентеральної сенсибілізації і використання всіх компонентів стандартного алгоритму терапевтичного контролю основного захворювання.

2. У дітей з ба необхідно використовувати розроблений метод, заснований на інформативності і діагностичній цінності клініко-параклінічних критеріїв ХА і представлений у вигляді діагностичної таблиці, що дозволяє оптимізувати проведення клінічного пошуку провідного етіологічного чинника, виявлення сенсибілізації до харчових алергенів, надає можливість своєчасно призначати комплексне лікування.

3. При встановленні харчової сенсибілізації у дітей з ба слід використовувати запропонований модифікований етіопатогенетичний підхід до лікування, який включає:

• здійснення контролюючої терапії ба (інгаляційний флютіказон 100 мкг/добу на протязі не менше 3-х місяців);

• забезпечення можливості проведення симптоматичного лікування (інгаляційний сальбутамол на вимогу при загостренні астми);

• локалізацію антигену і його прискорену елімінацію з макроорганізму (раціональна гіпоалергенна дієта постійно, при її порушенні або загостренні ХА - сорбент «Фосфалюгель»: вміст 1 пакету 3 рази/добу перед їжею і 1 раз на ніч всередину протягом 10 днів);

• комплексне посилення всіх компонентів протизапальної дії - метаболічного, імунного, нейрогенного (кетотіфен всередину по 1 мг 2 рази/добу протягом 6 місяців, цитраргинін всередину по 1 ампулі 2 рази/добу протягом 14 днів курсами 3 рази на рік планово на фоні ремісії, при загостренні ПА - ципрогептадин всередину по 4 мг 3 рази/добу протягом всього періоду загострення);

• підвищення бар'єрних функцій слизових оболонок (амінокислотний полівітамінно-мінеральний комплекс Кідді Фарматон всередину по 15 мл 1 раз/добу протягом 30 днів курсами 3 рази на рік планово на фоні ремісії).

4. Розроблений комплексний етіопатогенетичний лікувальний підхід, що максимально охоплює більшість компонентів системного алергічного запального процесу - біохімічні, морфологічні, імунологічні (без застосування прямої імунотропної дії) необхідно використовувати в практичній діяльності педіатрів, дитячих алергологів, імунологів, гастроентерологів, що дозволяє модифікувати і оптимізувати контролюючу терапію дітей з ба на фоні харчової сенсибілізації.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Овчаренко Л. С. Цитоморфологічні особливості слизових оболонок респіраторного тракту та шлунку дітей із бронхіальною астмою та хронічним гастритом на фоні харчової алергії / Овчаренко Л.С., Мірошніченко М. М., Вертегел А.О., Самохін І.В., Андрієнко Т.Г.// „Актуальні питання медичної науки та практики” Збірник наукових праць ЗМАПО.-Запоріжжя, 2006, Випуск 69.-С.302-305. (Забір матеріалу для цитоморфологічного дослідження, мікроскопія мазків, аналіз результатів, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

2. Овчаренко Л. С. Оптимізація діагностичних заходів при функціональних диспепсіях та хронічному гастриті в дітей з харчовою алергією / Овчаренко Л.С., Вертегел А.О., Самохін І.В., Андрієнко Т.Г., Мірошніченко М.М. // Здоровье ребенка. - 2006. - № 1. - С.44-46. (Забір матеріалу для цитоморфологічного, імунологічного, біохімічного дослідження, аналіз результатів, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

3. Овчаренко Л. С. Дифференцированный подход к терапии хронического гастрита у детей с пищевой аллергией / Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Самохин И.В., Мирошниченко Н.Н. // „Актуальні питання медичної науки та практики” Збірник наукових праць ЗМАПО.-Запоріжжя, 2006, Випуск 70, книга 2-С.198-205. (Забір матеріалу для цитоморфологічного, імунологічного, аллергологічного дослідження, аналіз результатів, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

4. Овчаренко Л. С. Стартовая сенсибилизация при бронхиальной астме у детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии / Овчаренко Л.С., Мирошниченко Н.Н., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Самохин И.В. // Матеріали Української науково-практичної конференції з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії ХДМУ „Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи”, Харків, 2007. - С.136-137. (Забір матеріалу для алергологічного дослідження, аналіз результатів, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

5. Овчаренко Л. С. Особенности иммунных реакций у детей с хроническим гастритом и бронхиальной астмой / Овчаренко Л.С., Мирошниченко Н.Н.// Матеріали науково-практичної конференції „Дитяча гастроентерологія: можливість та перспективи”, Харків, 24-25 жовтня 2007 р. - С.68-69. (Забір матеріалу для імунологічного дослідження, аналіз результатів, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

6. Овчаренко Л. С. Анализ частоты заболеваемости гастродуоденальной патологией детей с пищевой аллергией и симптомами бронхиальной астмы / Овчаренко Л.С., Мирошниченко Н.Н. //Актуальні питання медичної науки та практики / Збірник наукових праць ЗМАПО.-Запоріжжя, 2007, Випуск 71, Том 1. - С.187-191. (Статистично-епідеміологічне дослідження, математична обробка матеріалу, формулювання висновків)

7. Мирошниченко Н. Н. Диагностические критерии наличия пищевой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой / Мирошниченко Н.Н., Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. // Здоровье ребенка. - 2007. - № 6. - С.12-14. (Статистичне дослідження, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

8. Мирошниченко Н. Н. Цитоморфологическая характеристика слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов у детей с пищевой аллергией / Мирошниченко Н.Н., Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. // Актуальні питання медичної науки та практики / Збірник наукових праць ЗМАПО.-Запоріжжя, 2007, Випуск 72 - С.99-104. (Забір матеріалу для цитоморфологічного дослідження, мікроскопія мазків, аналіз результатів, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

9. Мирошниченко Н. Н. Характеристика иммунных реакций у детей с бронхиальной астмой на фоне пищевой аллергии / Мирошниченко Н. Н., Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. // Актуальні питання медичної науки та практики / Збірник наукових праць ЗМАПО.-Запоріжжя, 2007, Випуск 71, Том 2, Книга 2 - С.142-149. (Забір матеріалу для імунологічного дослідження, аналіз результатів, математична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

10. Мирошниченко Н. Н. Состояние перекисных и антиоксидантных процессов у детей с бронхиальной астмой на фоне пищевой аллергии / Мирошниченко Н. Н., Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. // Здоровье ребенка. - 2008. - № 1. - С.31-35. (Забір матеріалу для біохімічного дослідження, статистична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

11. Овчаренко Л. С. Особенности метаболизма некоторых биогенных аминов и оксида азота у детей с бронхиальной астмой и пищевой аллергией / Овчаренко Л.С., Мирошниченко Н. Н., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Жихарева Н.В., Самохин И.В. // Современная педиатрия. - 2008. - №3. - С.32-34. (Забір матеріалу для біохімічного дослідження, статистична обробка матеріалу, узагальнення одержаних результатів)

Анотація

Мірошніченко М.М. Особливості діагностики і терапії бронхіальної астми у дітей з проявами харчовою алергією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2009.

Дисертація присвячена питанням удосконалення діагностики і лікування комбінації БА і ХА у дітей на підставі вивчення нейрогуморальних та імунних показників. Встановлено, що у дітей з БА частка ХА більше в 5 разів, ніж у дітей без БА. Цитоархітектоніка слизових оболонок носа і шлунку у дітей з БА і ХА представлена лімфоцитарно-гранулоцитарною запальною реакцією і дистрофією епітелію. У дітей з БА і ХА виявлено збільшення вмісту в крові, носовому і шлунковому слизі первинних, вторинних і кінцевих продуктів Пол на фоні послаблення АОЗ, підвищення концентрації кінцевих стабільних метаболітів оксиду азоту, збільшення вмісту серотоніну на фоні підвищення активності МАО. У пацієнтів з БА і ХА має місце хронічна запальна алергічна імунна реакція з локальним і системним імунним дисбалансом у вигляді пригнічення клітинної ланки імунітету CD8+ і CD16+, дисімуноглобулінемії, зниження вмісту секреторного IgА в слині, підвищеного синтезу IgЕ, збільшення концентрації ФНП-б і зменшення г-ІФН. Особливості перебігу БА у дітей з ХА є інформативними діагностичними критеріями наявності харчової сенсибілізації, які викладені у вигляді діагностичної таблиці, на підставі чого запропоновані нові підходи до лікування. Дана методика була апробована і дозволила підвищити ефективність лікувально-реабілітаційних заходів щодо БА на фоні ХА.

Ключові слова: діти, бронхіальна астма, харчова алергія, цитоморфологічне дослідження, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, імунний статус.

АННОТАЦИЯ

Мирошниченко Н.Н. Особенности диагностики и терапии бронхиальной астмы у детей с проявлениями пищевой аллергией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2009.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики и лечения сочетанной бронхиальной астмы (БА) и пищевой аллергии (ПА) у детей на основании изучения нейрогуморальных и иммунных показателей. Под наблюдением находилось 120 детей, из них 90 с БА в возрасте от 6 до 12 лет, имеющие диспепсические жалобы на фоне пищевой аллергии. Сформированы 4 группы наблюдения, по 30 детей в каждой: 1) дети с бронхиальной астмой на фоне пищевой аллергии; 2) дети с бронхиальной астмой без пищевой аллергии; 3) дети с пищевой аллергией без бронхиальной астмы; 4) контрольная группа (условно здоровые дети). Статистико-эпидемиологическим исследованием выявлено, что у детей с БА доля ПА больше в 5 раз, чем у детей без БА, и в 4 раза больше, чем у детей в общей популяции. Установлено, что цитоархитектоника слизистых оболочек носа и желудка у детей с БА и ПА представлена дистрофическими изменениями эпителия и лимфоцитарно-гранулоцитарной воспалительной реакцией. У детей с БА и ПА выявлено параллельное увеличение содержания в крови, носовой и желудочной слизи первичных (ГПЛ), вторичных (ДК, МДА) и конечных (ДКет, ШО) продуктов ПОЛ на фоне уменьшения содержания антиоксидантных веществ. Впервые установлено, что в период клинической ремиссии у детей с БА и ПА имеет место повышение концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота, увеличение содержания серотонина на фоне незначительного повышения активности МАО. Выявлено, что у детей с БА и ПА формируется хроническая воспалительная аллергическая иммунная реакция с локальным и системным иммунным дисбалансом в виде угнетения клеточного звена иммунитета CD8+ и CD16+, дисиммуноглобулинемии, снижения содержания секреторного IgА в слюне, повышенной выработки IgЕ, увеличения концентрации ФНО-б и уменьшения г-ИФН. Доказано математически, что установленные клинико-параклинические особенности течения БА у детей с ПА являются информативными диагностическими критериями наличия пищевой сенсибилизации у детей с БА, контроля эффективности ее терапии и оценки качества периода ремиссии. Для ускорения проведения клинического поиска ведущего этиологического фактора у детей с БА разработан метод, основанный на информативности и диагностической ценности клинико-параклинических критериев ПА и представленный в виде диагностической таблицы, что облегчило выявление сенсибилизации к пищевым аллергенам и дало возможность своевременно назначать комплексное лечение. Сформулирован и апробирован этиопатогенетический подход к лечению комбинации БА и ПА, включающий осуществление контролирующей терапии БА (ингаляционный флютиказон); обеспечение возможности проведения симптоматического лечения (ингаляционный сальбутамол по требованию при обострении астмы); локализацию антигена и его ускоренную элиминацию из макроорганизма (рациональная гипоаллергенная диета постоянно, при ее нарушении или обострении ПА - сорбент «Фосфалюгель»); усиление компонентов противовоспалительного действия - метаболического, иммунного, нейрогенного (кетотифен, цитраргинин, при обострении ПА - ципрогептадин); повышение барьерных функций слизистых оболочек (аминокислотный поливитаминно-минеральный комплекс «Кидди Фарматон» планово на фоне ремиссии) и доказана его эффективность. В результате работы у детей с БА и ПА улучшился контроль терапии основного заболевания.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, пищевая алллергия, цитоморфологическое исследование, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, иммунный статус.

ANNOTATION

Miroshnichenko N.N. Features of diagnostics and therapy of bronchial asthma in children with the food allergy displays.-Manuscript.

Competitive Thesis for the Degree of Candidate of Sciences (Medicine) in Pediatrics - 14.01.10. - Scientific Research Institute for medical problem of family Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2008.

The thesis is devoted to the questions of improvement of diagnostics and medical treatment of bronchial asthma (BA) and food allergy (FA) combination in children on the basis neurohumoral and immune indexes study. It is exposed in work, that in children with BA the share of FA is anymore in 5 times, than in children without FA. In nose and stomach cytoarchitectonics lymphocyte-granulocyte reaction is presented. In children with BA and FA the increase of level of primary, second and eventual lipid peroxydation products on a background the antioxydant defence weakening, rise of concentration of eventual stable nitric oxide metabolite, increase of serotonin level on a background of rise of MAO activity is exposed. It is exposed, that at children with BA and FA the chronic inflammatory allergic immune reaction with a local and system immune dysbalance of immunity cellular link, decrease of salivary secretor IgA level, increase of IgE, TNF-б concentration and reduction of г-IFN. For acceleration of clinical search conducting leading etiologic factor in children with BA the method based on informing and diagnostic value of clinical-paraclinical criteria of FA and presented as diagnostic table is developed. It is formulated and tested etiopathogenetic approach to medical treatment of combination BA and FA. As a result of work at children with BA and FA the control of therapy of basic disease became better.

Key words: children, bronchial asthma, food allergy, cytomorphological examinations, lipid peroxydation, antioxydant defence, immune system.

Перелік умовних позначень, скорочень, термінів

АОЗ - антиоксидантний захист

БА _ бронхіальна астма

ГПЛ - гідроперекиси ліпідів

ДК - дієнові кон'югати

ДКоеф - діагностичний коефіціент

ДКет - дієнові кетони

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

ІО - інформативність ознаки

ІФН - інтерферон

МАО - моноаміноксидаза

МДА - малоновий діальдегід

ХА - харчова алергія

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ВРО - вільнорадикальне окислення

ШО - шифові основи

ФНП - фактор некрозу пухлини

Ig - імуноглобулін

Р - вірогідність ознаки

Размещено на Allbest.ru