Оптимізація лікувально-профілактичних стратегій зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ СТРАТЕГІЙ ЗІ ЗНИЖЕННЯ РИЗИКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА ЕСЕНЦІАЛЬНУ АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ У ПОЄДНАННІ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Пастухова Оксана Анатоліївна

УДК: 616.1-084-06:[616.12-008.331.1-06:616.379-008.64]-035-085.225.2

Київ-2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Швець Наталія Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра терапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Токар Анатолій Володимирович, Інститут геронтології АМН України (м. Київ) , головний науковий співробітник клінічного відділу

доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини №1, професор кафедри

Захист відбудеться “ 14 ” квітня 2009 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 12 ” березня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т.М. Бенца

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

діабет кардіоваскулярний нирка судинний

Актуальність теми. Есенціальна артеріальна гіпертензія (ЕАГ) та цукровий діабет (ЦД) 2 типу - пріоритетні проблеми сучасної клінічної медицини. Поєднання ЕАГ та ЦД 2 типу є досить частим в популяції та призводить до раннього ураження органів-мішеней, збільшує частоту та прискорює прогресування тяжких макро- та мікроваскулярних ускладнень з високим рівнем інвалідизації та летальності в осіб працездатного віку (Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М., 2004; Зубкова С.Т., Тронько Н.Д., 2006).

Серцево-судинна смертність у хворих на ЕАГ у поєднанні з ЦД значно вища, ніж у пацієнтів без ЦД, і досягає 80% (Коваленко В.Н. и соавт., 2005). Наявність ЦД у хворого на АГ пов'язана зі збільшенням ризику серцево-судинних ускладнень та інсульту в 5 - 7 разів (Скибчик В.А., Соломенчук Т.М., 2007; Hu G. et al., 2005).

Виникнення і прогресування серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань, а також їх ускладнень безпосередньо пов'язані з наявністю у хворого додаткових факторів ризику (ФР) (Березин А.Е., 2007; Mancia G. et al., 2007). Встановлено, що у пацієнтів віком старше 55 років один додатковий ФР підвищує вірогідність летальних наслідків у 3 рази, а два та більше ФР - у 4,5 разів. В осіб віком молодше 55 років вірогідність летальних наслідків зростає відповідно у 5 та 15 разів (Березин А.Е., 2007). Ризик розвитку серцево-судинних захворювань при наявності еквівалентних ФР (вік, стать, паління, рівень АТ та вміст загального холестерину (ЗХС) в плазмі крові) як мінімум у 2 рази вище у хворих на ЦД 2 типу, ніж без нього (Assmann et al., 2002).

Лікування ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу призначається без урахування патогенетичних механізмів, додаткових ФР, маркерів субклінічного ураження органів-мішеней, наявності супутньої патології і, як наслідок, повної оцінки сумарного кардіоваскулярного ризику, тому виявляється не завжди ефективним, має багато побічних дій і негативно впливає на вуглеводний, ліпідний, пуриновий та електролітний обміни (Сиренко Ю.Н., 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006).

Отже, виникає нагальна потреба удосконалення лікувально-профілактичних стратегій зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на ЕАГ та у поєднанні з ЦД 2 типу, що є важливою і актуальною проблемою внутрішніх хвороб в цілому.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною НДР кафедри терапії НМАПО імені П.Л. Шупика “Дослідження клінічної ефективності інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту і бета-адреноблокаторів у хворих на ішемічну хворобу серця, артеріальні гіпертензії і серцеву недостатність” (№ державної реєстрації 0104U000258).

Мета роботи. Удосконалити лікувально-профілактичні заходи зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на ЕАГ та у поєднанні з ЦД 2 типу.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити особливості стану серцево-судинної системи, функції нирок, метаболічних показників та взаємозв'язки різних ФР кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів з ЕАГ та супутнім ЦД 2 типу.

2. Оцінити антигіпертензивну ефективність, кардіо- і нефропротективні можливості та вплив на показники ліпідного, вуглеводного, електролітного і пуринового обмінів комплексної (антигіпертензивної, гіполіпідемічної, метаболічної) терапії у хворих на ЕАГ з ЦД 2 типу та без нього.

3. Відстежити регрес кардіоваскулярного ризику в осіб з ЕАГ та при її поєднанні з ЦД 2 типу під впливом антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії.

4. Дослідити в комплексному лікуванні безпосередньо протективні можливості і метаболічний вплив триметазидину та розробити рекомендації щодо його застосування у пацієнтів з ЕАГ та супутнім ЦД 2 типу.

5. На основі отриманих результатів розробити оптимізовані терапевтичні схеми зі зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень залежно від наявності додаткових ФР і субклінічних показників ураження органів-мішеней у хворих на ЕАГ та у поєднанні з ЦД 2 типу.

Об'єкт дослідження: ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу та без нього.

Предмет дослідження: показники добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ), стан інтракардіальної гемодинаміки та ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), функціональний стан нирок та метаболічні показники, а також вивчення впливу на них комплексного лікування.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань використовувались наступні методи дослідження: 1) загальноклінічні (опитування, аналіз скарг та анамнезу, об'єктивне обстеження); 2) інструментальні (ДМАТ, допплер-ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ) та електрокардіографія (ЕКГ) у 12 відведеннях); 3) лабораторні - загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові (рівень креатиніну, ЗХС, тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), глюкози натще і постпрандіальної, глікозильованого гемоглобіну (HbA1с), калію, магнію та сечової кислоти (СК)), а також визначення мікроальбумінурії (МАУ); 4) статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у вітчизняних наукових дослідженнях детально вивчені особливості різних ФР серцево-судинних ускладнень та їх взаємозв'язків у хворих на ЕАГ з ЦД 2 типу та показано, що при поєднанні ЕАГ з ЦД 2 типу спостерігаються більш високі показники АТ, збільшуються його варіабельність в нічний час і частота порушень добового профілю АТ (по типу “нон-діпер” або “овер-діпер”), що супроводжується достовірним погіршенням функціонального стану ЛШ, частішим формуванням прогностично несприятливих концентричних типів гіпертрофії ЛШ (ГЛШ) і поглибленням порушень функціонального стану нирок (підвищення рівня МАУ, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)).

Виявлені кореляційні взаємозв'язки між різними ФР: підвищення рівня АТ та його варіабельність в осіб з ЕАГ та ЦД 2 типу пов'язане зі збільшенням ММ ЛШ, погіршенням його діастолічної функції, зниженням ШКФ і зростанням рівня МАУ.

Вперше на українській популяції продемонстровано достовірно кращі антигіпертензивний і органопротекторні ефекти комбінованої антигіпертензивної терапії (АГТ) раміприлом і кандесартаном у хворих на ЕАГ порівняно з монотерапією цими препаратами. Одночасно показано, що за впливом на ШКФ ця комбінація не має переваг порівняно з обома варіантами монотерапії. Вперше доведено, що комбінована АГТ раміприлом і кандесартаном призводить до зменшення кількості хворих на ЕАГ з високим кардіоваскулярним ризиком на 55,2%, тоді як монотерапія цими препаратами - відповідно на 31,8% і 30,5%.

Вперше у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу досліджено вплив на різні ФР, метаболічні показники та сумарний кардіоваскулярний ризик комплексної (антигіпертензивної, гіполіпідемічної, метаболічної) терапії та доведено більш позитивний вплив комбінації кандесартана з амлодипіном (ніж раміприла з амлодипіном) на регрес серцево-судинного ризику у цих осіб.

Вперше доведено, що додаткове призначення триметазидину до АГТ у пацієнтів з ЕАГ і ЦД 2 типу призводить до достовірного покращення систолічної і діастолічної функцій міокарда ЛШ, істотного регресу ГЛШ, підсилює нефропротективний ефект АГТ та достовірно покращує показники вуглеводного обміну у цих хворих.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі вивчення факторів серцево-судинного ризику та їх взаємозв'язків у хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу отримані дані, що дозволяють розширити уявлення про патогенетичні особливості поєднаного перебігу цих патологій та можуть використовуватись для вибору адекватної терапії і контролю ефективності лікування. Запропоновані схеми диференційованої АГТ раміприлом або кандесартаном з амлодипіном у поєднанні з аторвастатином у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу з урахуванням наявних ФР, що дозволить знизити кардіоваскулярний ризик і покращити віддалений прогноз. Доведена доцільність призначення триметазидину у складі комплексної терапії у хворих на ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу.

Основні положення дисертаційної роботи впроваджені в лікувальну практику відділень Київського міського клінічного ендокринологічного центру, Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру та використовуються у навчальному і лікувальному процесах кафедр терапії, терапії та геріатрії НМАПО імені П.Л. Шупика, внутрішньої медицини №1 НМУ імені О.О. Богомольця, післядипломної освіти лікарів-терапевтів ВДНЗ “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентний пошук, визначила мету і завдання дослідження, здійснила відбір хворих та сформувала групи спостереження відповідно меті та завданням дослідження. Усі клінічні, інструментальні (ДМАТ, ЕхоКГ) та 60% лабораторних досліджень проведені автором особисто. Дисертант особисто здійснила статистичну обробку одержаних результатів, написала усі розділи дисертаційної роботи, сформулювала висновки, розробила практичні рекомендації та підготувала дисертацію до друку. В публікаціях у співавторстві здобувачеві належить провідна роль, ідеї співавторів не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи доповідались на: Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології” (Вінниця, 7-8 груд., 2006); VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 верес., 2007); науково-практичній конференції молодих вчених “Медична наука: сучасні досягнення та інновації” (Харків, 22 лист., 2007); ІІ Національному Конгресі лікарів внутрішньої медицини “Міждисциплінарний підхід до впровадження сучасних рекомендацій з діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів у клінічну практику” (Київ, 16-18 жовт., 2008); І міжнародному науково-практичному конгресі студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 5-7 лист., 2008); Подільській науково-практичній конференції “Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2-3 груд., 2008).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 196 сторінках машинописного тексту, із них власне текст займає 162 сторінки, містить 37 таблиць і 51 рисунок. Складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 271 посилання, із них 130 - кирилицею, 141 - латиною.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць: 6 статей, з них 5 (без співавторів 4) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 інформаційний лист і 5 тез.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Всього обстежено 136 хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу та без нього, середній вік яких складав 55,5±0,5 років, з них 52 (38,2%) чоловіки і 84 (61,8%) жінки. Тривалість захворювання на ЕАГ становила в середньому 8,4±0,3 років, на ЦД 2 типу - 5,6±0,4 років.

Усі хворі були розподілені на 2 групи. Групу І склали 67 пацієнтів, серед них 40 (59,7%) жінок та 27 (40,3%) чоловіків з ЕАГ ІІ ст., групу ІІ - 69 хворих, з них 44 (63,8%) жінки та 25 (36,2%) чоловіків з ЕАГ ІІ ст. та ЦД 2 типу. В групу контролю увійшли 25 практично здорових осіб, серед них 13 (52,0%) жінок та 12 (48,0%) чоловіків. Середній вік хворих (відповідно 55,7±0,8 і 55,3±0,6 років) та тривалість захворювання на ЕАГ (відповідно 8,2±0,5 і 8,5±0,5 років) в групах І і ІІ достовірно не відрізнялись. Тривалість ЦД 2 типу у пацієнтів групи ІІ в середньому склала 5,6±0,4 років. Індекс маси тіла (ІМТ) у хворих цієї групи був достовірно вищим (31,5±0,4 кг/м2 проти 27,6±0,3 кг/м2 в групі І, р<0,05). За рівнем HbA1С 17 (24,6%) хворих групи ІІ знаходились у компенсації, 43 (62,3%) - у субкомпенсації та 9 (13,1%) - у декомпенсації вуглеводного обміну.

Для досягнення поставленої мети і виконання завдань дисертаційної роботи з груп І і ІІ були рандомізовані підгрупи, пацієнти яких, поряд з гіполіпідемічною терапією аторвастатином, антиагрегантною терапією аспірином і цукрознижувальними препаратами (метформін, гліклазид), отримували різні схеми АГТ:

· Іа (n=22) - монотерапія іАПФ раміприлом 5-10 мг/добу (середньодобова доза 8,6 мг);

· Іb (n=23) - монотерапія БРА кандесартаном 8-16 мг/добу (середньодобова доза 13,9 мг);

· Іс (n=22) - комбінована АГТ раміприлом 5-10 мг/добу і кандесартаном 8-16 мг/добу (середньодобові дози відповідно 8,1 і 10,0 мг);

· ІІа (n=23) - комбінована АГТ раміприлом 5-10 мг/добу і амлодипіном 5-10 мг/добу (середньодобові дози відповідно 8,9 і 7,6 мг);

· ІІb (n=23) - комбінована АГТ кандесартаном 8-16 мг/добу і амлодипіном 5-10 мг/добу (середньодобові дози відповідно 14,2 і 7,4 мг);

· ІІс (n=23) - комбінована АГТ раміприлом 5-10 мг/добу і амлодипіном 5-10 мг/добу у поєднанні з триметазидином 70 мг/добу (середньодобові дози відповідно 8,9; 7,4; 70 мг).

Тривалість спостереження складала 24 тижні.

За основними клініко-демографічними показниками (вік, стать, ІМТ, тривалість ЕАГ та ЦД 2 типу, рівень САТ і ДАТ, частота серцевих скорочень (ЧСС), рівень ЗХС, глюкози натще, HbA1с та МАУ) всі досліджувані підгрупи на початку лікування достовірно не відрізнялись (р>0,05).

Офісне вимірювання АТ проводили ртутним сфігмоманометром до початку лікування, а також на 4, 8, 12 та 24 тижні дослідження згідно рекомендацій ESC/ESH (2007).

ДМАТ проводили за допомогою апарату АВРМ-02/M («Meditech Ltd.»,Угорщина) за стандартною методикою. Аналізувались середньодобові (тСАТ і тДАТ), денні (дСАТ і дДАТ) і нічні (нСАТ і нДАТ) показники САТ і ДАТ та їх варіабельність, середньодобовий пульсовий АТ (тПАТ), ЧСС, індекс часу (ІЧ) та індекс площі (ІП) для тСАТ і тДАТ, добовий індекс та тип добового ритму АТ.

Стан інтракардіальної гемодинаміки досліджувався на ультразвуковому сканері En Visor C (Philips, США) секторним датчиком 2-4 МГц в стандартних позиціях з використанням М- ,2D- режимів та імпульснохвильової допплерографії. Визначали кінцево-систолічний (КСР) і кінцево-діастолічний (КДР) розміри, фракцію вкорочення (FS), кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діастолічний (КДО) об'єми, ударний об'єм та фракцію викиду (ФВ). Оцінювали розмір лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) і товщину задньої стінки (ТЗС) ЛШ. В імпульсному режимі визначали максимальну швидкість кровоплину в фазу раннього наповнення ЛШ (Ем), в фазу передсердної систоли (Ам) та їх співвідношення (Ем/Ам).

Масу міокарда (ММ) ЛШ розраховували за формулою Penn Convention: ММ ЛШ=1,04Ч([КДР+ТЗС ЛШ+ТМШП]3-[КДР]3)-13,6. Індекс маси міокарда ЛШ (ІММ ЛШ) визначали як відношення ММ ЛШ до площі поверхні тіла. За критерій ГЛШ був взятий ІММ ЛШ більше 125 г/м2. Тип геометрії ЛШ визначали за A. Ganau і співавт.

Стан функції нирок оцінювали за рівнем МАУ у ранішній порції сечі та швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ), яку розраховували за формулою D. Cockcroft та M. Gault: ШКФ=[(140-вік)Ч(маса тіла)]Ч(0,85 у жінок)/72Ч(креатинін сироватки).

Усі біохімічні показники визначались на біохімічному аналізаторі Мetrolab 1600-DR (Аргентина) з використанням тестових наборів фірми BioSystems (Іспанія) і Human (Німеччина) за допомогою фотоколориметричного (ЗХС, ТГ, магній крові) і спектрофотометричного ферментативного (глюкоза, СК, калій крові) методів, прямого ензиматичного тесту (ХС ЛПВЩ) та методу іонообмінної хроматографії (HbA1с). Креатинін крові визначали фотоколориметричним кінетичним методом без депротеїнізації. ХС ЛПНЩ розраховували за допомогою формули W.T. Friedewald:

ХС ЛПНЩ=ЗХС-ХС ЛПВЩ (0,45ЧТГ).

Сумарний серцево-судинний ризик до та після лікування визначали за системою SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation).

Статистичний аналіз і обробку одержаних результатів проводили на ПК з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 та MS Excel XP.

Результати досліджень. При поєднанні ЕАГ і ЦД 2 типу у хворих за даними ДМАТ виявлено статистично достовірно (р<0,05) вищі показники АТ (тСАТ на 5,4%, тДАТ на 6,2%, тПАТ на 6,1%,) і збільшення його варіабельності переважно в нічний час (для САТ на 12,5%, для ДАТ на 13,1%). Відмічалась також довша тривалість підвищення АТ протягом доби: ІЧ тСАТ і ІЧ тДАТ у пацієнтів групи І були достовірно вищими відповідно на 15,9% і 24,3%.

Поєднання ЕАГ та ЦД 2 типу призводило до достовірного збільшення частки осіб з порушеним добовим ритмом САТ (на 17,4% порівняно з хворими на ЕАГ) за рахунок збільшення кількості нон-діперів і найт-пікерів (18,8%±4,7% проти 5,9%±2,9% при ЕАГ без ЦД 2 типу, р<0,05), а також ДАТ (на 23,2% порівняно з хворими на ЕАГ) за рахунок збільшення кількості як нон-діперів, так і гіпер-діперів (21,7%±5,0% проти 9,0%±3,5% при ЕАГ без ЦД 2 типу, р<0,05).

У хворих групи ІІ спостерігалось збільшення КДО (122,3±3,0 мл проти 113,2±3,5 мл у осіб групи І, р<0,05) і КСО ЛШ (53,3±1,5 мл проти 45,4±1,9 мл у осіб групи І, р<0,05). ФВ у пацієнтів групи ІІ склала 56,4±0,6% проти 60,5±0,5% у хворих групи І (р<0,05). Ознак систолічної дисфункції ЛШ у жодного з обстежених не спостерігалося. Проявам систолічної дисфункції передувала діастолічна дисфункція (ДД) ЛШ, яка відмічалась у 91,3%±3,4% хворих групи ІІ проти 52,2%±6,1% у осіб групи І (р<0,05). Серед чинників, які призвели до погіршення діастолічного розслаблення ЛШ у пацієнтів групи ІІ необхідно відзначити достовірне зростання ММ і ІММ ЛШ (на 17,5%). У хворих групи ІІ переважала концентрична ГЛШ (66,7%±5,7% проти 40,3%±6,0% у хворих групи І, р<0,05).

Поєднання ЕАГ з ЦД 2 типу (порівняно з ЕАГ без ЦД) асоціювалось з погіршенням функції нирок: відмічалось зниження ШКФ (на 12,9%, р<0,05), підвищення рівня МАУ у 2,1 рази (р<0,05) та збільшення кількості осіб з МАУ до 84,1%±4,4% проти 37,3%±5,9% (р<0,05).

У хворих групи ІІ спостерігалися достовірно (р<0,05) збільшені рівні ЗХС (на 5,3%), ХС ЛПНЩ (на 8,3%), ТГ (на 25,0%), і нижчими виявились показники ХС ЛПВЩ (на 21,4%) порівняно з хворими групи І. Гіперурикемія (рівень СК більше 7,0 мг/дл у чоловіків і більше 5,7 мг/дл у жінок) визначалась у 31,3%±5,7% хворих групи І проти 49,3%±6,0% у групі ІІ (р<0,05).

Показники структурно-функціонального стану міокарда в осіб з ЕАГ та супутнім ЦД 2 типу і без нього були тісно пов'язані із параметрами функції нирок: рівень МАУ позитивно корелював з рівнем САТ і ДАТ (відповідно r=0,52 і 0,50), варіабельністю САТ і ДАТ (відповідно r=0,34 і 0,52), ММ і ІММ ЛШ (відповідно r=0,59 і 0,43) та негативно з Ем/Ам (r=-0,55). Спостерігалась пряма кореляція між ШКФ і Ем/Ам (r=0,41) та зворотна з рівнем САТ і ДАТ (відповідно r=-0,46 і -0,47), варіабельністю САТ і ДАТ (відповідно r=-0,37 і -0,38), ММ і ІММ ЛШ (відповідно r=-0,46 і -0,37).

У підгрупах Іа і Іb через 24 тижні лікування цільовий рівень САТ зареєстровано відповідно у 59,1%±10,5% і 60,9%±10,2% та ДАТ - відповідно у 72,7%±9,6% і 73,9%±9,2% осіб (р>0,05). Внаслідок тривалого лікування раміприлом або кандесартаном статистично достовірно (р<0,05) знижувались рівні середньодобового, денного і нічного САТ і ДАТ. У підгрупах Іа і Іb достовірно зменшилась кількість хворих з порушеним добовим профілем ДАТ відповідно на 31,9% і 30,4%. тПАТ і ЧСС достовірно не змінилися при обох варіантах монотерапії.

Тривала АГТ у підгрупах Іа і Іb призводила до зворотного розвитку ГЛШ (ІММ ЛШ зменшився на 13,7%, р<0,05), статистично достовірно покращувала діастолічну функцію ЛШ (показник Ем/Ам збільшився відповідно на 25,0% і 26,0%), зменшувала рівень МАУ (відповідно на 37,8% і 39,1%), сприяла зростанню ШКФ (відповідно на 12,9% і 14,0%).

Проте комбінована АГТ раміприлом та кандесартаном дозволила досягти цільового рівня САТ у 86,4%±7,3%, а ДАТ - у 95,5%±4,4% осіб, що перевищувало відповідні показники в підгрупах монотерапії (р<0,05). Після 24 тижнів лікування рівні тСАТ і тДАТ у підгрупі Іс зменшилися відповідно на 12,2% та 14,5% (р<0,05) і виявились достовірно нижчими порівняно з підгрупами Іа і Іb. У підгрупі Іс відбулось також достовірне зменшення рівня тПАТ (на 8,5%), чого не відмічалось у підгрупах Іа і Іb. ЧСС у підгрупі Іс в процесі лікування достовірно не змінилась.

У результаті лікування розмір ЛП у підгрупі Іс зменшився на 9,7%, що достовірно перевищувало результати, одержані в підгрупах Іа і Іb (р<0,05). Крім того, у хворих цієї підгрупи достовірно поліпшилась скоротлива здатність ЛШ (ФВ збільшилась на 4,8%, FS - на 7,2%), чого не спостерігалось у підгрупах Іа і Іb.

Показник Ем/Ам у підгрупі Іс збільшився на 31,5% (р<0,05) і це було також достовірно краще, ніж у підгрупах Іа і Іb. Наприкінці лікування в підгрупі Іс зареєстровано достовірно меншу кількість осіб (4,5%±4,4%) з ДД ЛШ порівняно з підгрупами Іа і Іb (відповідно 27,3%±9,5% і 26,1%±9,4%).

Комбінація раміприлу і кандесартану спричинила більш помітний вплив на зворотній розвиток ГЛШ - ТМШП і ТЗС ЛШ зменшилися відповідно на 5,9% і 5,0%

(р<0,05), а ММ та ІММ ЛШ - на 17,6% (р<0,05), що було достовірно більше, ніж при обох варіантах монотерапії. У підгрупі Іс, на відміну від підгруп Іа і Іb, було зареєстровано достовірне збільшення кількості осіб з нормальною геометрією ЛШ (на 22,7%).

У пацієнтів з ЕАГ як монотерапія раміприлом або кандесартаном, так і комбінована АГТ цими препаратами достовірно покращували функціональний стан нирок. Однак, слід зазначити, що ШКФ у підгрупі Іс збільшилась дещо менше, ніж у підгрупах Іа і Іb (на 9,0% проти 12,9% і 14,0%, р>0,05). Проте, рівень МАУ в підгрупі Іс після лікування знизився на 55,5% (р<0,05), що достовірно перевищувало показники підгруп Іа і Іb. Крім того, в підгрупі Іс істотно зменшилась кількість осіб з МАУ (з 40,9%±10,5% до 13,6%±7,3%, р<0,05).

За рахунок призначення аторвастатину в підгрупах Іа, Іb і Іс статистично достовірно знизились рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ і ТГ, а також збільшився рівень ХС ЛПВЩ. Гіполіпідемічна ефективність аторвастатину в даних підгрупах достовірно не відрізнялась. Проте, в підгрупі Іс гіполіпідемічний ефект аналогічний підгрупам Іа і Іb досягнутий при призначенні меншої дози аторвастатину (13,4 мг/добу проти 16,4 і 15,6 мг/добу відповідно).

У хворих на ЕАГ застосування АГТ у поєднанні з аторвастатином протягом 24 тижнів призводило до достовірного зменшення частки осіб з високим кардіоваскулярним ризиком у підгрупах Іа і Іb відповідно на 31,8%±9,9% і 30,5%±9,8%, тоді як у підгрупі Іс - на 55,2%±10,6% (р<0,05) (рис. 1).



Рис. 1. Відсоток хворих на ЕАГ з високим кардіоваскулярним ризиком до і після лікування

Комбінована АГТ раміприлом або кандесартаном з амлодипіном протягом 24 тижнів дозволила досягти цільового рівня САТ відповідно у 56,5±10,3% і 69,6%±9,6% та ДАТ - у 60,9±10,2% і 73,9%±9,2% осіб підгруп ІІа і ІІb, що достовірно не відрізнялось. За даними ДМАТ у підгрупах ІІа і ІІb відмічалось статистично достовірне зниження рівнів середньодобового, денного та нічного САТ і ДАТ, їх варіабельності, рівня тПАТ, ІЧ та ІП для САТ і ДАТ на тлі незмінної ЧСС. У підгрупі ІІb, на відміну від ІІа, в кінці лікування спостерігалось достовірне збільшення частки діперів (по САТ - на 30,5% і по ДАТ - на 34,8%) та зменшення - найт-пікерів (по ДАТ - на 26,2%).

У підгрупах ІІа і ІІb також достовірно зменшились розмір ЛП (відповідно на 9,0% і 9,5%), КДР (відповідно на 5,6% і 5,8%), КСР (відповідно на 7,7% і 8,2%), КДО (відповідно на 13,5% і 13,1%), КСО (на 18,3%), покращилась діастолічна функція ЛШ (показник Ем/Ам зріс на 28,2%), знизився ІММ ЛШ (відповідно на 15,8% і 16,1%) та зменшилась кількість осіб з ДД ЛШ (відповідно на 30,4% і 39,1%). Достовірних розбіжностей між підгрупами ІІа і ІІb при порівнянні наведених показників не виявлено.

У підгрупах ІІа і ІІb тривала АГТ призвела до зниження рівня МАУ (відповідно на 32,3% і 36,4%, р<0,05), збільшення ШКФ (відповідно на 10,1% і 10,5%, р<0,05) і до істотного, хоча і недостовірного, зменшення кількості осіб з МАУ (відповідно на 17,4% і 21,7%, р>0,05). При порівнянні даних підгруп ІІа і ІІb обидві антигіпертензивні комбінації виявили однаковий нефропротективний ефект.

На тлі терапії аторвастатином у підгрупах ІІа і ІІb спостерігалось статистично достовірне зниження рівнів ЗХС (відповідно на 31,5% і 31,2%), ХС ЛПНЩ (відповідно на 44,0%) та ТГ (відповідно на 25,5% і 27,8%). Загалом ефективність гіполіпідемічної терапії в підгрупах ІІа і ІІb не відрізнялась достовірно (р>0,05). Проте, в результаті проведеного лікування в підгрупі ІІb зафіксовано достовірне зниження рівнів глюкози натще (на 6,0%) та постпрандіальної (на 9,0%), чого не спостерігалось у підгрупі ІІа.

Комбінована АГТ раміприлом і амлодипіном у поєднанні з триметазидином достовірно краще впливала на морфо-функціональний стан серця у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу порівняно з лікуванням цією комбінацією без триметазидину. Розмір ЛП у підгрупі ІІс зменшився на 10,5% (р<0,05), КДР - на 6,8% (р<0,05), КСР - на 10,3% (р<0,05), що статистично достовірно перевищувало відповідні показники групи ІІа. Крім того, в підгрупі ІІс, на відміну від ІІа, спостерігалось достовірне підвищення ФВ (на 7,9% проти 4,5% у підгрупі ІІа, р<0,05), показник Ем/Ам також збільшився найбільш істотно в підгрупі ІІс (на 41,3% проти 28,0% в підгрупі ІІа, р<0,05). Призначення триметазидину призвело до більш суттєвого регресу ГЛШ порівняно з АГТ без триметазидину - ІММ ЛШ знизився на 29,9±1,1 г/м2 (підгрупа ІІс) проти 25,2±1,5 г/м2 (підгрупа ІІа), р<0,05. Триметазидин також посилював нефропротекторний ефект АГТ - рівень МАУ додатково знизився на 10,3% порівняно з підгрупою ІІа (р<0,1), а також покращував стан вуглеводного обміну (рівень глюкози натще знизився на 4,9%, р<0,05; постпрандіальної - на 6,9%, р<0,05, чого не відмічалось у підгрупі ІІа).

У хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу комбінована АГТ у поєднанні з аторвастатином достовірно зменшувала частку осіб з високим ризиком серцево-судинних ускладнень. Так, на початку лікування кількість осіб з високим кардіоваскулярним ризиком у підгрупах ІІа і ІІb достовірно не відрізнялась (р>0,05). Через 24 тижні лікування їх частка у підгрупі ІІа зменшилась на 26,1%±9,2% проти 52,2%±9,6% у підгрупі ІІb (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Відсоток хворих на ЕАГ та ЦД 2 типу з високим кардіоваскулярним ризиком до і після лікування

Таким чином, в основі патогенетичної терапії хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу поряд з цукрознижувальними засобами повинні застосовуватись антигіпертензивні препарати з цілеспрямованою вазодилятуючою і органопротекторною дією (іАПФ, БРА, БКК) у поєднанні з препаратами, які покращують енергетичний баланс в органах-мішенях (триметазидин) та корегують порушення ліпідного обміну (статини), що дозволяє достовірно позитивно впливати на ФР серцево-судинних ускладнень і, як наслідок, призводить до зниження серцево-судинного ризику в цілому.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі надано теоретичне узагальнення і нове вирішення важливого завдання сучасної терапії і кардіології - на підставі дослідження виразності і патогенетично зумовлених взаємозв'язків ФР серцево-судинних ускладнень, їх динаміки під впливом різних способів лікування удосконалені терапевтичні підходи до зниження кардіоваскулярного ризику у хворих на ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу та без нього.

1. Поєднання ЕАГ з ЦД 2 типу супроводжується достовірно більш значимим підвищенням АТ (тСАТ на 5,4%, тДАТ на 6,2%, тПАТ на 6,1%) та його варіабельності в нічний час (для нСАТ на 12,5%, нДАТ на 13,1%) і призводить до збільшення частки несприятливих типів добового ритму АТ (на 17,4%, р<0,05 - по САТ і на 23,2%, р<0,05 - по ДАТ), що асоціюється зі зниженням скоротливої здатності міокарда ЛШ (ФВ на 6,8%, р<0,05), погіршенням його діастолічної функції (Ем/Ам на 25,0%, р<0,05) та збільшенням частоти концентричних (більш несприятливих) типів ГЛШ (на 26,4%, р<0,05) порівняно з ЕАГ без ЦД 2 типу.

2. У хворих на ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу (порівняно з хворими на ЕАГ без ЦД 2 типу) значно частіше спостерігається порушення функції нирок (відповідно у 84,1%±4,4% проти 37,3%±5,9%, р<0,05), що проявляється у вигляді МАУ і зростанні її рівня у 2,1 рази (р<0,05), а також у зменшенні ШКФ (на 12,9%, р<0,05).

У цих же хворих спостерігаються більш виражені порушення ліпідного спектру крові: підвищення рівнів ЗХС (на 5,3%, р<0,05), ХС ЛПНЩ (на 8,3%, р<0,05), ТГ (на 25,0%, р<0,05) та зниження рівня ХС ЛПВЩ (на 21,4%, р<0,05). Гіперурикемія визначається у 49,3%±6,0% хворих на ЕАГ з ЦД 2 типу проти 31,3%±5,7% у осіб з ЕАГ без ЦД 2 типу (р<0,05).

3. Одночасне погіршення показників функціонального стану серця і нирок, а також спектру ліпідів крові у хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу невипадкове, а має безпосередній патогенетичний зв'язок, про що свідчать тісні кореляції між цими показниками - тСАТ і тДАТ позитивно корелювали з ММ ЛШ (r=0,52), ІММ ЛШ (відповідно r=0,42 і 0,44), МАУ (відповідно r=0,52 і 0,50), ТГ (відповідно r=0,38 і 0,30) та негативно з Ем/Ам (відповідно r=-0,35 і r=-0,45) і ШКФ (відповідно r=-0,46 і r=-0,47), а також спостерігалась пряма кореляція між МАУ та ММ і ІММ ЛШ (відповідно r=0,59 і 0,43) та зворотна між МАУ і Ем/Ам (r=-0,55).

4. Тривала (6-місячна) комбінована АГТ раміприлом і кандесартаном у хворих на ЕАГ виявила статистично достовірно кращий антигіпертензивний ефект, частіше сприяла нормалізації добового профілю САТ і ДАТ, а також більш вагомо впливала на інтракардіальну гемодинаміку, скоротливу здатність, регрес гіпертрофії та ремоделювання ЛШ, ніж монотерапія одним з цих препаратів. У хворих цієї підгрупи достовірно більше знижувався рівень МАУ (на 55,5% проти 36,4% і 41,0%) і дещо менше зростала ШКФ (на 9,0% проти 12,9% і 14,0%, р>0,05), ніж при монотерапії раміприлом або кандесартаном.

5. Поєднання в процесі лікування раміприла або кандесартана з амлодипіном у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу однаково ефективно і статистично достовірно покращувало гемодинамічні показники, морфо-функціональний стан серця (зменшились розміри ЛП і ЛШ, ММ ЛШ та суттєво покращилась його діастолічна функція) і функцію нирок (знизився рівень МАУ і підвищилась ШКФ), але поряд з цим комбінація кандесартана з амлодипіном більш позитивно впливала на добовий профіль САТ і ДАТ та показники вуглеводного обміну.

6. Приєднання до АГТ триметазидину у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу сприяло стабільному зниженню ЧСС (на 7,5%, р<0,05), суттєвому покращенню діастолічної (Ем/Ам збільшилось на 41,3% проти 28,0% у підгрупі без триметазидину, р<0,05) і скоротливої функції ЛШ (ФВ збільшилась 7,9% проти 4,5% у підгрупі без триметазидину, р<0,05), зменшенню розміру ЛП (на 10,5% проти 9,0% у підгрупі без триметазидину) та помітному регресу ГЛШ (ІММ ЛШ знизився на 17,6% проти 15,8% у підгрупі без триметазидину). Одночасно посилювався нефропротекторний ефект терапії в цілому (додатково знижувався рівень МАУ на 10,3%, р<0,1), а також покращувався стан вуглеводного обміну (рівні глюкози натще і постпрандіальної знизились відповідно на 4,9% і 6,9%, р<0,05).

7. Позитивний вплив на показники стану серцево-судинної системи, функції нирок, вуглеводного і ліпідного обмінів тривалої комбінованої АГТ раміприлом або кандесартаном з амлодипіном у поєднанні з аторвастатином та цукрознижувальною терапією (метформін або гліклазид) у хворих на ЕАГ та ЦД 2 типу призводить до зменшення кількості осіб з високим кардіоваскулярним ризиком на 26,1% (у підгрупі з раміприлом) проти 52,2% (у підгрупі з кандесартаном) (р<0,05), тобто комбінована АГТ кандесартаном і амлодипіном більшою мірою сприяє зменшенню кардіоваскулярного ризику у хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу.

У пацієнтів з ЕАГ комбінована АГТ раміприлом і кандесартаном у поєднанні з аторвастатином дозволяє зменшити частку осіб з високим кардіоваскулярним ризиком на 55,2%, тоді як монотерапія цими препаратами - відповідно на 31,8% і 30,5% (р<0,05).

8. В основі патогенетичної терапії хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу поряд з цукрознижувальними засобами повинні застосовуватись антигіпертензивні препарати з цілеспрямованою вазодилятуючою і органопротекторною дією (кандесартан, раміприл, амлодипін) у поєднанні з препаратами, які покращують енергетичний баланс в органах-мішенях (триметазидин) та корегують порушення ліпідного обміну (аторвастатин). Така терапія дозволяє достовірно позитивно впливати на гемодинамічні параметри, морфо-функціональний стан серця, функціональний стан нирок та показники метаболізму і, як наслідок, призводить до зниження серцево-судинного ризику в цілому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на ЕАГ при супутньому ЦД 2 типу з порушеннями добового ритму АТ доцільно призначати комбіновану АГТ кандесартаном 8-16 мг/добу і амлодипіном 5-10 мг/добу, що найкраще нормалізує добовий профіль САТ і ДАТ.

2. У пацієнтів з ЕАГ і ЦД 2 типу на тлі діабетичної нефропатії (І-ІІІ стадія) доцільно застосовувати комбіновану АГТ раміприлом 5-10 мг/добу або кандесартаном 8-16 мг/добу у поєднанні з амлодипіном 5-10 мг/добу, що суттєво покращує функціональний стан нирок.

3. Пацієнтам з ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу з наявними ознаками систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ на фоні гіпертензивного і діабетичного ураження нирок (І-ІІІ стадія) до комбінованої АГТ доцільно додатково призначати триметазидин 70 мг/добу.

4. Хворим на ЕАГ з високими показниками АТ і його варіабельності та численними ФР, які вимагають значного контрольованого зниження АТ, доцільно призначати комбіновану АГТ раміприлом 5-10 мг/добу з кандесартаном 8-16 мг/добу під контролем ШКФ і рівня калію крові.

5. У пацієнтів з ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу рекомендовано застосовувати комбіновану АГТ з цілеспрямованою вазодилятуючою і органопротекторною дією: кандесартан 8-16 мг/добу і амлодипін 5-10 мг/добу у поєднанні з препаратами, які покращують енергетичний баланс в органах-мішенях (триметазидин 70 мг/добу) та корегують порушення ліпідного обміну (аторвастатин 10-20 мг/добу).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пастухова О. А. Дослідження стану серцево-судинної системи та функції нирок у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу / О.А. Пастухова // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип. 17, кн. 1. - Київ, 2008. - С. 349-356.

2. Пастухова О.А. Антигіпертензивна ефективність комбінованої терапії у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію / О.А. Пастухова // Ліки України. - 2008. - № 6 (122). - С. 90-93.

3. Швець Н. І. Взаємозв'язок різних факторів ризику кардіоваскулярних ускладнень у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу / Н. І. Швець, Т. М. Бенца, О. А. Пастухова, О. О. Фогель // Світ медицини та біології. - 2008. - №4. - С. 19-25.

4. Пастухова О. А. Вплив інгібітору АПФ раміприлу, блокатору рецепторів ангіотензину ІІ кандесартану та їх комбінації на функціональний стан серця і ремоделювання лівого шлуночка у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію / О. А. Пастухова // Практична медицина. - 2008. - № 4 (т. ХІV). - С. 80-86.

5. Пастухова О. А. Оцінка ефективності комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та супутній цукровий діабет 2 типу / О. А. Пастухова // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник УМСА. - 2008. - Т. 8, вип. 4. - С. 132-137.

6. Швець Н. І. Ефективність триметазидину у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію з супутнім цукровим діабетом 2 типу/ Н. І. Швець, О. А. Пастухова // Міждисциплінарний підхід до впровадження сучасних рекомендацій з діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів у клінічну практику: Матеріали ІІ Нац. Конгресу лікарів внутрішньої медицини, 16-18 жовт., 2008 р. - К., 2008. - С. 235-243.

7. Швець Н. І. Диференційоване застосування антигіпертензивних препаратів за впливом на рівень мікроальбумінурії у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу / Н. І. Швець, Т. М. Бенца, О. А. Пастухова // Інформ. лист №100-2007. - Укрмедпатентінформ МОЗ України. - К., 2007. - Вип. 7 з проблеми «Терапія». - 2 с.

8. Швец Н. И. Метаболический подход в лечении больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Н. И. Швец, О. А. Пастухова // Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., 7-8 груд., 2006 р.: тези доп. - Вінниця, 2006. - С. 153.

9. Швець Н. І. Місце інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту раміприлу в терапії хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2-ого типу / Н. І. Швець, О. А. Пастухова // Матеріали VIIІ Нац. конгресу кардіологів України, 20-22 верес., 2007 р.: тези доп. - К., 2007. - С. 212.

10. Пастухова О. А. Можливості корекції сумарного кардіоваскулярного ризику у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу / О. А. Пастухова, О. О. Фогель // Медична наука: сучасні досягнення та інновації: Матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених, 22 лист., 2007 р.: тези доп. - Х., 2007. - С. 57.

11. Пастухова О. А. Нефропротективний та метаболічний ефекти комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу / О. А. Пастухова, О. О. Фогель // Укр. науково-медичний молодіжний журнал. - 2008. - № 3. - С. 303-304.

12. Фогель О. О. Сумарний кардіоваскулярний ризик: оцінка та можливості регресу у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу / О. О. Фогель, О. А. Пастухова // Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Матеріали Подільської наук.-практ. конф., 2-3 груд., 2008 р.: тези доп. - Вінниця, 2008. - С. 103-104.

АНОТАЦІЯ

Пастухова О. А. Оптимізація лікувально-профілактичних стратегій зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. - Київ, 2009.

У дисертаційній роботі вивчено особливості і взаємозв'язки різних факторів ризику серцево-судинних ускладнень та досліджено їх динаміку під впливом комплексної терапії у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію (ЕАГ) та при її поєднанні з цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. Доведено, що тривала комбінована антигіпертензивна терапія (АГТ) раміприлом або кандесартаном з амлодипіном у поєднанні з аторвастатином у хворих на ЕАГ з ЦД 2 типу зменшує частку осіб з високим кардіоваскулярним ризиком відповідно на 26,1% і 52,2%. У хворих на ЕАГ тривала комбінована АГТ раміприлом і кандесартаном з аторвастатином дозволяє зменшити частку осіб з високим кардіоваскулярним ризиком на 55,2%.

Ключові слова: есенціальна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2 типу, серцево-судинний ризик.

АННОТАЦИЯ

Пастухова О. А. Оптимизация лечебно-профилактических стратегий по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика. - Киев, 2009.

Диссертационная работа посвящена усовершенствованию лечебно-профилактических стратегий по снижению кардиоваскулярного риска у больных с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа и без него.

Изучены особенности и взаимосвязи различных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЭАГ и сопутствующим СД 2 типа. Показано, что при сочетании ЭАГ и СД 2 типа отмечается достоверное повышение уровня артериального давления (АД) и его вариабельности, а также возрастает доля пациентов с нарушениями суточного ритма АД в сравнении с аналогичными показателями при ЭАГ без СД 2 типа. Кроме того, наличие СД 2 типа приводит к статистически достоверному снижению систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), повышению массы и индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ, способствует увеличению доли концентрических типов гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), а также ассоциируется с ухудшением функции почек - уровень микроальбуминурии (МАУ) увеличивается в 2,1 раза, количество лиц с МАУ возрастает на 46,8%, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается на 11% (р<0,05). У больных ЭАГ и СД 2 типа отмечено достоверное повышение уровней холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, мочевой кислоты и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

У больных ЭАГ и СД 2 типа выявлены множественные корреляционные связи между параметрами суточного профиля АД (уровнем АД, вариабельностью АД) морфофункционального состояния сердца (ИММ ЛЖ, Ем/Ам) и функцией почек (МАУ, СКФ).

Изучено влияние комплексной (антигипертензивной, гиполипидемической, метаболической) терапии на выявленные ФР, маркеры субклинического поражения органов-мишеней и суммарный кардиоваскулярный риск у больных ЭАГ и СД 2 типа, проведен сравнительный анализ разных схем лечения.

Установлено, что комбинированная АГТ рамиприлом и кандесартаном у пациентов ЭАГ оказала достоверно лучший гипотензивный эффект, способствовала нормализации суточного профиля САД и ДАД у большего количества лиц, а также достоверно лучше снижала уровень МАУ и влияла на показатели интракардиальной гемодинамики, сократительную способность и диастолическую функцию ЛЖ, гипертрофию и ремоделирование ЛЖ, чем монотерапия этими препаратами. Показано, что комбинированная терапия рамиприлом и кандесартаном в сочетании с аторвастатином на протяжении 24 недель позволяет снизить количество пациентов ЭАГ и высоким кардиоваскулярным риском на 55,2%. Однако, применение комбинации рамиприла и кандесартана по сравнению с вариантами монотерапии не выявило преимуществ по влиянию на СКФ и приводило к достоверному повышению уровня калия крови.

Длительная терапия триметазидином на фоне АГТ рамиприлом и амлодипином у больных ЭАГ и СД 2 типа достоверно снижает частоту сердечных сокращений, улучшает диастолическую и сократительную функции ЛЖ (показатель Ем/Ам и фракция выброса увеличились соответственно на 41,3% и 7,9%), уменьшает размер левого предсердия (ЛП) (на 10,5%), снижает ИММ ЛЖ (на 17,6%) и способствует уменьшению доли неблагоприятных типов ГЛЖ (на 30,5%). Кроме того, метаболическая терапия триметазидином дополнительно снижает МАУ (на 10,3%) и достоверно улучшает состояние углеводного обмена у пациентов ЭАГ в сочетании с СД 2 типа.

Доказаны высокий антигипертензивный (достоверно снизились уровни систолического, диастолического и пульсового АД и их вариабельность, нормализовался суточный ритм АД), кардиопротективный (достоверно уменьшились размеры ЛП, ЛЖ и ИММ ЛЖ, улучшилась диастолическая функция ЛЖ) и нефропротективный (достоверно снизился уровень МАУ и увеличилась СКФ) эффекты комбинированной АГТ рамиприлом или кандесартаном с амлодипином у пациентов ЭАГ и СД 2 типа. АГТ рамиприлом или кандесартаном с амлодипином в сочетании с аторвастатином на протяжении 24 недель у больных ЭАГ и СД 2 типа позволила уменьшить долю лиц с высоким кардиоваскулярным риском соответственно на 26,1% и 52,2% (р<0,05).

Таким образом, применение комбинированной АГТ в сочетании с гиполипидемической терапией позволяет существенно снизить суммарный кардиоваскулярный риск у больных с ЭАГ в сочетании с СД 2 типа и без него.

Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистый риск.

SUMMARY

Pastukhova O. A. Optimization of medicoprophylactic strategies for decreasing the risk of cardiovascular complications in patients with essential arterial hypertension associated with type 2 diabetes mellitus. - Manuscript.

Thesis for the degree of a candidate of medical sciences in specialty 14.01.02 - internal medicine. - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk. - Kyiv, 2009.

The peculiarities and correlation of various risk factors of cardiovascular complications have been studied as well as their dynamic under the effect of complex therapy in patients with EAH associated with type 2 DM and without it has been investigated. Prolonged combined antihypertensive therapy (AHT) with ramipryl or candesartan with amlodypin combined with atorvastatin in patients with EAH and type 2 DM has been proved to result in reduced number of subject with high cardiovascular risk by 26.1% and 52.2% respectively. Prolonged combined AHT with ramipryl and candesartan with atorvastatin in patients with EAH has been identified to allow reducing the number of subject with high cardiovascular risk by 55.2%.

Key words: essential arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, cardiovascular risk.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АГТ - антигіпертензивна терапія

АТ - артеріальний тиск

БКК - блокатор кальцієвих каналів

БРА - блокатор рецепторів ангіотензину ІІ

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДД - діастолічна дисфункція

тДАТ - середньодобовий ДАТ

ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску

ЕАГ - есенціальна артеріальна гіпертензія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗХС - загальний холестерин

іАПФ - інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту

ІММ ЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІП - індекс площі

ІЧ - індекс часу

КДО - кінцево-діастолічний об'єм

КДР - кінцево-діастолічний розмір

КСО - кінцево-систолічний об'єм

КСР - кінцево-систолічний розмір

ЛП - ліве передсердя

ЛШ - лівий шлуночок

МАУ - мікроальбумінурія

ММ ЛШ - маса міокарда лівого шлуночка

тПАТ - пульсовий артеріальний тиск

САТ - систолічний артеріальний тиск

тСАТ - середньодобовий САТ

СК - сечова кислота

ТГ - тригліцериди

ТЗС ЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка

ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки

ФВ - фракція викиду

ФР - фактори ризику

ХС ЛПВЩ - холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС ЛПНЩ - холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ЦД - цукровий діабет

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

Ем/Ам - співвідношення максимальної швидкості раннього та пізнього наповнення лівого шлуночка

HbA1С - глікозильований гемоглобін

Размещено на Allbest.ru