Оптимізація анестезіологічного забезпечення малоінвазивних оперативних втручань

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Операційна травма на тлі основного захворювання посилює метаболічні та запальні реакції. Пошкодження тканин під час операції може змінювати функцію болю, переводячи її з чинника захисту в чинник пошкодження, що стимулює ендотеліальну дисфункцію, виникнення серцево-судинних розладів, порушення транспорту О2. Це призводить до СПОН через активацію ССЗВ (Зозулін М.Л., Тіхоновський А.А., 2006; Павленко А. Ю., Хижняк А. А., 2006; Курята А.С., та співавт., 2006; Хвісюк А.Н., Бондар М.С., 2007; Федоренко Н.А. та співавт., 2007; Wenrui X. та співавт., 2005; Alford D.P., 2006; Lau S. та співавт., 2006; Chun K.K. та співавт., 2007; Guy H.M. та співавт., 2007). Тому якість анестезіологічного забезпечення визначається ефективністю інтра- та післяопераційного захисту від наслідків хірургічної стрес-реакції, що перебігає як типовий неспецифічний пристосувальний процес. Концепція інтраопераційного захисту пацієнта від операційної травми, заснована на мультимодальному характері багатокомпонентної збалансованої анестезії, достатньо глибоко вивчена та обгрунтована. Проте питання повноцінного лікування ПБС перебувають в стані активного вивчення (Карпів А.І., Овечкін А.М., 2005; Махмудов Х.Н. та співавт., 2006; Gajraj N.M., Joshi G.P., 2005; Olofsson C., та співавт., 2005; Rasmussen G.L. та співавт., 2005; Lange H. та співавт., 2007; Norah N.N. та співавт., 2007). Нелікований або неадекватно лікований ПБС не тільки посилює стрес-відповідь, що може призвести до ішемії серця, мозку, кровотеч та інших ускладнень, але й підвищує чутливість периферичних та центральних нейронів, формуючи синдром хронічного болю. Серед хворих з хронічним больовим синдромом депресія або агресія зустрічаються в 4 рази частіше, ніж в популяції. Вони вдвічі частіше мають проблеми з виконанням роботи, що знижує працездатність, призводить до інвалідизації та спричиняє значні економічні збитки (Cliff K.S. та співавт., 2002; Lorna M. та співавт., 2004; Mark J.H. та співавт., 2005; Diana D.C. та співавт., 2005; Frank B., 2007).

Разом з тим, в доступній нам літературі ми не знайшли робіт з досліджень ендогенних механізмів формування ПБС при використанні різних НПЗП як у складі мультимодальної аналгезії, так і в режимі «попереджуючої аналгезії». Порівняльне вивчення впливу селективних і неселективних НПЗП на основні медіатори та ферменти болю, стан центральної та периферичної гемодинаміки, вираженість хірургічної стрес-відповіді може обґрунтувати вибір тієї або іншої схеми профілактики та лікування ПБС при різноманітних хірургічних втручаннях та ЛХЕ, зокрема.

Мета дослідження: Для поліпшення якості анестезії та попередження післяопераційного больового синдрому на підставі вивчення показників гемодинаміки, медіаторів болю, запалення та стресу розробити і обґрунтувати методи анестезіологічного забезпечення малоінвазивних операцій.

Для реалізації мети були поставлені такі завдання:

1. Визначити рівні медіаторів болю, стресу, запалення та показники гемодинаміки при гострому холециститі.

2. Вивчити механізми формування больового синдрому при стандартному знеболенні малоінвазивних операцій.

3. Оцінити вплив бутарфенолу тартрату та кетопрофену на больовий синдром при малоінвазивних операціях.

4. Дослідити вплив лорноксикаму на перебіг «попереджуючої аналгезії» при малоінвазивних операціях.

5. Виявити особливості «попереджуючої аналгезії» при використанні парекоксибу натрію.

6. Проаналізувати варіанти периопераційного знеболення малоінвазивних операцій і визначити серед них найбільш ефективні.

1. Матеріали та методи досліджень

Дослідження проведене на підставі аналізу периопераційного забезпечення малоінвазивних операцій у 105 хворих з гострим холециститом, які знаходилися на лікуванні в міській клінічній лікарні № 6, центрі ендоскопічної та естетичної хірургії «Гарвіс» м. Дніпропетровська. З них рандомізовано 93 хворих, які в залежності від фармакологічних препаратів, що були використані для анестезіологічної допомоги, а також від особливостей купірування ПБС, методом випадкового вибору були розподілені на чотири групи. Хворим 1 групи (n=29) оперативне втручання проводилось під стандартною ТВА (пропофол + фентаніл), а для купірування ПБС використовували неселективний інгібітор ЦОГ кеторолаку трометамін (кеторол), що вводили «за вимогою хворого». У 2 групі хворих (n=25) оперативне втручання проводилося під ТВА (бутарфенолу тартрат + пропофол). Купірування ПБС проводили НПЗП з вираженою селективністю до ЦОГ-1 - кетопрофеном (кетонал), що вводили «за вимогою хворого». Хворим 3 групи (n=15) оперативне втручання проводилося під ТВА (бутарфенолу тартрат + пропофол), а купірування ПБС проводилося в режимі «попереджуючої аналгезії» неселективним інгібітором ЦОГ-1 та ЦОГ-2 - лорноксикамом (ксефокам). За 40 хв. до операції всі хворі цієї групи отримували лорноксикам дозою 16 мг в/м. Для купірування больового синдрому в післяопераційному періоді продовжували введення препарату. У 4 групі хворих (n=24) оперативне втручання проводилось під ТВА (бутарфенолу тартрат + пропофол). Для попередження ПБС всі хворі даної групи в режимі «попереджуючої аналгезії» за 40 хв. до операції отримували високоселективний до ЦОГ-2 НПЗП - парекоксиб натрію (династат) дозою 40 мг в/м. Купірування больового синдрому в післяопераційному періоді продовжували введенням парекоксибу натрію.

При обстеженні хворих ми використовували клінічні, інструментальні, апаратні, лабораторні та розрахункові методи. Фізикальне обстеження, антропометричні зміни, визначення частоти пульсу, артеріального тиску виконували згідно з правилами пропедевтики внутрішніх хвороб. Клінічні аналізи крові та сечі, коагулограму (фібриноген, протромбіновий час, протромбіновий індекс), тромбоцити в крові виконували з використанням уніфікованих методик.

Інтенсивність больового синдрому оцінювали за шкалою ВАШ. Найбільш повну картину інтенсивності больового синдрому відображає ВАШ, що була модифікована Стоуном у 2003 році, оскільки вона дозволяє оцінити інтенсивність болю не тільки в спокої, але й при поворотах у ліжку, а також при кашлі. Тому ми використовували її для характеристики больового синдрому на етапах обстеження хворих.

В лабораторії «ДІЛА» (м. Київ) ми методом імуноферментного аналізу визначали рівень ЦОГ-2 в клітинному лізаті, використовуючи стандартні набори реактивів «RDS» (Велика Британія). Рівень ПГЕ2 в сироватці крові визначали також імуноферментним методом на стандартних наборах цієї ж фірми. Як гострий, так і хронічний больові синдроми завжди супроводжуються стресовими реакціями у вигляді активації симпатико-адреналової та нейроендокринних систем. Тому для вирішення поставлених завдань ми за допомогою стандартних наборів реактивів «AlkarBio» (Італія) методом імуноферментного аналізу визначали рівень кортизолу в сироватці крові. Рівень глюкози в крові визначали глюкозооксидазним методом на апараті «Гексан». Функціональний стан вегетативної нервової системи досліджували шляхом обчислення вегетативного індексу (ВІ) J. Kerdo (1966). Вивчення стану центральної та периферичної гемодинаміки проводили методом інтегральної реографії за М.І. Тіщенком (реоплетизмографом «DX - NT-РЕГІНА»), поєднаним з персональним комп'ютером Pentium IV). Реєстрували: систолічний (АТС) та діастолічний (АТД) артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень (ЧСС), загальний (ЗПОС) та питомий (ППОС) периферичний опір судин, середній артеріальний тиск (САТ), хвилинний об'єм крові (ХОК), ударний об'єм (УО), ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), роботу лівого шлуночка (РЛШ), потужність лівого шлуночка (Р).

Точки контролю: показники гемодинаміки оцінювали - за 40 хвилин до операції, при накладенні пневмоперитонеуму, через 1, 6-8, 24 години після операції. Рівень глюкози в крові та інтенсивність болю за ВАШ оцінювали за 40 хвилин до операції, через 1, 6-8, 24 години після операції. Рівень ПГЕ2, ЦОГ-2, кортизолу визначали за 40 хвилин до операції, через 1, 6-8 годин після неї. Показники гемостазу оцінювали за 40 хвилин до операції та через 24 години після неї.

Отримані статистичні дані оброблялися на РС Pentium IV з використанням пакету програми описової статистики Microsoft Exel 2003 (Ліцензійний номер 74017-640-3377906-57915).

2. Результати роботи та їх обговорення

Для досягнення поставленої мети ми вивчили початковий рівень медіаторів болю (ПГЕ2), стресу (кортизол, глюкоза), запалення (ЦОГ-2), параметрів гемодинаміки. Аналіз показав, що больовий синдром носив помірний характер і був оцінений хворими в 4,13±0,4 бали за ВАШ. Початковий запальний процес підтверджувався зростанням прозапального ферменту ЦОГ-2 (на 337,1% від норми) та основного медіатора болю ПГЕ2 (на 64% понад норму). ГФВ формувала помірну симпатикотонію, підвищувала на 164,3% понад норму рівень кортизолу, сприяла збільшенню потреби організму в О2 та підвищенню навантаження на міокард. При незначному зростанні АТС та АТД ЗПОС перевищувало норму на 36,5%, ЧСС - на 39,2%, ХОК - на 32,7%. Підвищене навантаження на міокард підтверджувалося зростанням РЛШ (на 21,8% від норми) та Р (на 15,7% від норми). Компенсація підвищеного навантаження на міокард здійснювалася ритмозалежним, гомеометричним механізмом. Тип гемодинаміки відповідав нормодинамічному (СІ=3,17±0,14 л/хв*м2). Це вимагало якісного анестезіологічного захисту хворого від додаткової хірургічної агресії.

Сучасне анестезіологічне забезпечення хірургічних операцій засноване на мультимодальному інтраопераційному захисті з подальшим адекватним лікуванням ПБС. Оскільки стандартна ТВА передбачає використання опіоїдів, а частина клінік не має ліцензії на їх застосування та використовує синтетичний ненаркотичний аналгетик - бутарфенолу тартрат (стадол), ми провели порівняння показників гемодинаміки в найбільш травматичний момент операції (накладення пневмоперитонеуму) при різних варіантах ТВА.

Встановлено, що при накладенні пневмоперитонеуму у хворих 1 групи, що отримували у складі ТВА фентаніл, АТС достовірно не відрізнялося від початкового. На фоні бутарфенолу тартрату АТС на 9,7% перевищувало норму, на 3,7% - значення 1 групи. Це ми пов'язували із здатністю бутарфенолу тартрату викликати нестійку артеріальну гіпертензію. У хворих 3 та 4 груп, що отримували НПЗП в режимі «попереджуючої аналгезії» та бутарфенолу тартрат у складі ТВА, формувалася тенденція до нормалізації АТС. Так, у хворих 3 групи після накладення пневмоперитонеуму АТС було на 4,3% нижче початкового, на 5,7% менше рівня його у хворих 2 групи та достовірно не відрізнялося від показників 1 групи. На тлі парекоксибу натрію АТС перевищувало норму лише на 3%, що було на 6,1% меншим, ніж у хворих 2 групи, на 2,6% - ніж в 1 групі. Показники АТД мали аналогічні зміни. У хворих 1 групи значення його достовірно не відрізнялися від початкових і перевищували норму на 5,4%. У хворих 2 групи при накладенні пневмоперитонеуму АТД на 3,4% перевищувало початковий рівень, на 9,4% - норму, на 3,7% - значення 1 групи. Доопераційне введення НПЗП по-різному впливало на АТД при накладенні пневмоперитонеуму. Так, на тлі лорноксикаму АТД достовірно не відрізнялося від початкового, перевищуючи норму на 6,3%. На тлі парекоксибу натрію значення АТД достовірно не відрізнялися від норми. Таким чином, доопераційне введення НПЗП забезпечувало достовірно більшу стабільність АТС і АТД, що дозволяло уникнути компенсаторного підвищення навантаження на міокард. Аналіз показав, що після накладення пневмоперитонеуму ЧСС у хворих 3 та 4 груп достовірно не відрізнялися від початкової, перевищуючи норму на 33,03% - 43,2%. Значення ЗПОС, що не мали достовірних міжгрупових відмінностей, також не перевищували початковий рівень. Залишався на попередньому рівні та достовірно не відрізнявся від початкового та по групах САТ.

Поряд з тим, накладення пневмоперитонеуму в 1 та 2 групах призводило до достовірного зростання ХОК до 13,5% від початкового рівня та на 52,3% понад норму. У 3 та 4 групах, що отримували «попереджуючу аналгезію», рівень ХОК достовірно не відрізнявся від початкового та достовірно перевищував норму, відповідно, на 34,1% та 38,6%. Це ми пояснювали здатністю НПЗП, що вводились з попереджуючою метою до операції, блокувати ноцицептивну імпульсацію та зменшувати інтенсивність стрес-відповіді на травму, тобто ми очікували зменшення навантаження на міокард. Аналіз показав, що у хворих 1 групи, що не отримували НПЗП до операції, РЛШ достовірно перевищувала норму на 31,3%, початковий рівень - на 7,9%. У 2 групі хворих РЛШ була на 7,8% нижче попередньої та достовірно не відрізнялася від початкового рівня. У хворих 3 та 4 груп РЛШ достовірно не відрізнялася від початкової та не мала міжгрупових відмінностей. Потужність лівого шлуночка у відповідь на пневмоперитонеум змінювалася аналогічно. Так, її рівень у хворих 1 групи достовірно перевищував початковий на 12%, норму - на 33,3%. У хворих 2 та 3 груп Р була достовірно нижче за значення 1 групи: відповідно на 14,3% та 10,8%, що на 14,2% та 19,1% перевищувало норму. І лише у хворих 4 групи Р достовірно не відрізнялася від норми, що свідчило про найбільші стрес-протективні властивості парекоксибу натрію.

Оскільки механізми компенсації ГФВ супроводжуються змінами об'єму крові, що викидається шлуночком за одне скорочення, ми виконали порівняльний аналіз змін УО при різних варіантах анестезіологічного забезпечення. Встановлено, що у хворих 1 та 2 груп, що не отримували НПЗП в доопераційному періоді, у відповідь на накладення пневмоперитонеуму УО компенсаторно збільшувався проти початкового, відповідно, на 6,1% та 13,8%. У хворих 3 та 4 груп значення його достовірно не відрізнялися від початкового рівня та були нижче за норму, відповідно, на 7,2% - 10%. Коливання УІ були аналогічними у хворих перших трьох груп і лише у хворих 4 групи, що отримували доопераційно парекоксиб натрію, величина УІ достовірно не відрізнялася від норми, що підтверджує високі антистресові властивості препарату. Тільки у хворих 3 та 4 груп, що отримували НПЗП до операції, не виявлено тенденції до зростання СІ при накладенні пневмоперитонеуму. Тип гемодинаміки в усіх групах хворих відповідав нормодинамічному, що дозволило дійти висновку про задовільну якість анестезіологічної допомоги, з одного боку, та додаткову антистресову дію доопераційно введених НПЗП - з іншого.

Оскільки якість анестезіологічного забезпечення визначається не тільки повноцінним інтраопераційним захистом хворого, але й адекватністю лікування ПБС, ми проаналізували вираженість останнього через 1 годину після операції. Встановлена достовірно різна сила дії його у хворих, що отримували або не отримували НПЗП в доопераційному періоді. Так, у хворих 1 та 2 груп, що отримували першу дозу аналгетика «за вимогою», ПБС сягав 6,9 - 5,6 балів за ВАШ. Це відповідало сильному болю в спокої та при кашлі, обмежувало можливість ефективного відхаркування, а також істотно обмежувало активність хворого, що сприяло посиленню післяопераційного запалення тканин та уповільненню відновлення функцій ШКТ. У хворих 3 та 4 груп, що отримували НПЗП доопераційно, ПБС був достовірно меншим. Сила його відповідала 3,6 - 3,0 балам за ВАШ, тобто біль був слабкий або помірний у спокої, міг посилюватися при кашлі, не порушував ефективного відхаркування та рухової активності хворих. Виходячи з сучасного визначення адекватності лікування ПБС, згідно з яким інтенсивність болю не повинна перевищувати 3,0 балів, якість аналгезії можна було визнати задовільною або близькою до неї тільки в пацієнтів, що отримували НПЗП в режимі «попереджуючої аналгезії».

Зменшення інтенсивності ПБС ми пов'язували зі зниженням рівня основного медіатора болю - ПГЕ2. Аналіз показав неоднозначність змін останнього за групами. Достовірно великим рівень ПГЕ2 був у хворих 1 групи. Значення його на 62,8% (р<0,05) перевищували норму та достовірно не відрізнялися від початкового рівня. У хворих інших трьох груп рівень ПГЕ2 достовірно знижувався та, на перший погляд, не залежав від режиму введення НПЗП. Проте, оскільки перше введення кетопрофену здійснювали через 1,2±0,1 години після операції, достовірне зниження рівня ПГЕ2 на 15,2% (р<0,05) від норми ми пояснювали блокадою ноцицептивної імпульсації, що продовжується під тривалим впливом аналгетика - бутарфенолу тартрату. У хворих 3 та 4 груп через годину після операції рівень ПГЕ2 був нижчий за норму (р<0,05), відповідно, на 34,1% - 42,4%, достовірно меншим рівня попередніх груп, що ми пов'язували з синергізмом дії НПЗП та введеного бутарфенолу тартрату.

Разом з тим, аналіз не виявив нормалізації прозапального ферменту ЦОГ-2 в жодній з груп хворих. Нами встановлено, що найбільшим (371,7% понад норму) рівень ЦОГ-2 (р<0,05) був у хворих 1 групи. У хворих 2 та 3 груп рівень ЦОГ-2 достовірно не відрізнявся від початкового та не мав міжгрупових відмінностей, перевищував норму на 322,2% (р<0,05). І лише у хворих 4 групи тенденція до нормалізації ЦОГ-2 була достовірно більшою, оскільки рівень ферменту перевищував норму на 243,6% (р<0,05), що було на 18,6% (р<0,05) меншим рівня 3 - 2 груп і на 27,2% (р<0,05) - 1 групи. Це підтверджувало найбільшу протизапальну дію парекоксибу натрію та передбачало зниження вираженості стрес-відповіді в післяопераційному періоді.

Доведена неоднозначність змін основного стрес-реалізуючого гормону - кортизолу за групами. Найбільшою мірою (на 418,2%) рівень кортизолу перевищував норму (р<0,05) і початкові значення (на 96%) у хворих 1 групи, що ми пояснювали короткотривалістю дії основного інтраопераційного аналгетика - фентанілу. У хворих інших трьох груп рівень кортизолу також перевищував норму, але був достовірно менше рівня 1 групи. Ми не виявили достовірної відмінності між 2 та 3 групами, в яких кортизол перевищував норму (р<0,05), відповідно, на 300% - 293,4%, початковий рівень (р<0,05) - на 51,3% - 48,8%. І лише у хворих, що отримували доопераційно парекоксиб натрію, рівень кортизолу був найменшим та перевищував норму (р<0,05) на 258,6%, початковий рівень (р<0,05) - на 35,6%. Це свідчило про стрес-протективну дію бутарфенолу тартрату та про посилення його антистресових ефектів під впливом доопераційно введеного високоселективного інгібітору ЦОГ-2 - парекоксибу натрію. Останнє підтверджувалося динамікою глікемії за групами. Рівень її не виходив за межі референтної норми в жодній з обстежених груп. Проте значення її були найменшими тільки в хворих 4 групи.

Різна вираженість хірургічної стрес-відповіді на запалення та травму передбачала різну гемодинамічну реакцію у відповідь на них. Так, у хворих 1 групи формувалась достовірна тенденція до нормалізації АТС, тоді як у хворих 2 групи рівень його був найбільшим. Достовірно не відрізняючись від початкового, він перевищував норму на 7,5%. У хворих 3 та 4 груп формувалася різна за вираженістю тенденція до нормалізації АТС. Проте рівень його достовірно не відрізнявся від норми тільки у хворих 4 групи. Зміни АТД були аналогічними.

Аналіз виявив компенсаторну тахікардію у хворих 1, 2 та 4 груп. Так, ЧСС перевищувала норму на 39,4% в 1 групі, на 26,4% - в 2, на 30,9% - в 4. І лише у хворих 3 групи зростання ЧСС було найменшим: усього на 10,4%. Це супроводжувалося вазоспазмом в усіх хворих. Так, через годину після операції ЗПОС перевищувало норму на 47,9% у хворих 1 групи, на 42,4% - у хворих 2 групи, на 43,2% - у хворих 4 групи, достовірно не відрізняючись при цьому від доопераційного рівня. У хворих 3 групи вазоспазм був найбільшим, оскільки ЗПОС на 74,7% перевищувало норму, на 28% - доопераційний рівень. ППОС достовірно не відрізнявся від інтраопераційного періоду, перевищуючи, відповідно, норму від 18,1% до 27,5%, початковий фон - від 9,8% до 18,6%. Рівень тканинної перфузії перевищував норму та достовірно не відрізнявся від доопераційного.

Наявність запальної реакції та хірургічної стрес-відповіді збільшувала потребу організму в О2, що передбачало компенсаторне збільшення ХОК. Порівняльний аналіз встановив, що через годину після операції у хворих 1, 2 та 4 груп формувалася тенденція до зниження ХОК. У цих групах значення ХОК відповідали початковим, достовірно перевищували норму від 20,4% до 27,3%. І лише у хворих 3 групи ми відзначали нормалізацію ХОК, рівень якого був достовірно нижчим від початкового на 25,4%.

Аналіз не виявив достовірних відмінностей в спочатку пониженому УІ за групами. Рівень його був нижчим від норми на 17,3% - 13,9%. Разом з тим, нами встановлена прогресуюча тенденція до зниження УО у хворих 1, 3 та 4 груп. Значення УО були нижчі за норму, відповідно, на 15,8% - 16,3% - 17,9%. І лише у хворих 2 групи УО не відрізнявся від початкового, будучи на 11,7% меншим, ніж на етапі накладення пневмоперитонеуму. РЛШ перевищувала початкову у хворих 1, 2 та 3 груп. Це достовірно перевищувало норму, відповідно, на 33,6% - 31,6% - 25,8%. У хворих 4 групи збільшення РЛШ було мінімальним, оскільки значення її лише на 11,1% перевищували норму та були достовірно меншими як від початкового рівня, так і рівнів інших груп. Потужність лівого шлуночка змінювалася аналогічно.

Це передбачало формування різних типів гемодинаміки під час компенсаторних реакцій через годину після операції. Нами встановлений різний ступінь зниження СІ від початкового рівня. СІ, достовірно не відрізняючись від норми, у хворих 1 групи був на 9,4% нижчим ніж у хворих 2 та 4 груп. У хворих 3 групи зниження СІ було максимальним - на 31,4% нижче за норму. Через годину після операції в 1 групі хворих тип гемодинаміки відповідав нормодинамічному, у хворих 2 та 4 груп він переходив в помірно нормодинамічний, а у хворих 3 групи був близьким до гіподинамічного. До того ж, якщо у хворих 1, 2 та 4 груп компенсація збільшеного навантаження на міокард проходила змішаним гетеро- та гомеометричним механізмом, то у хворих 3 групи переважував найбільш енергоємний гомеометричний механізм. Це створювало реальну загрозу гострої ішемії міокарда в осіб з супутньою серцево-судинною патологією, надмірною масою тіла або літнього віку.

Порівняльний аналіз показав достовірно різну вираженість ПБС за групами через 6-8 годин після операції. Так, у хворих 1 та 2 груп, що отримували НПЗП «за вимогою», ПБС сягав 6,9 - 5,3 балів за ВАШ та не мав достовірних відмінностей від попереднього етапу. У хворих 3 та 4 груп, що отримували НПЗП в режимі «попереджуючої аналгезії», ПБС був нижчим за доопераційний рівень. Найбільшим зниження ПБС було у хворих 4 групи: на 39,1% від доопераційного рівня. Сила ПБС оцінювалася ними в 2,5 бали за ВАШ, що доводило високу якість післяопераційної аналгезії.

Тенденція до зниження ПГЕ2 через 6-8 годин після операції виявлена у пацієнтів всіх груп. Але у пацієнтів 1 групи рівень ПГЕ2 знижувався всього на 39,1% від попереднього етапу (р<0,05) та достовірно не відрізнявся від норми. У пацієнтів 2 та 3 груп рівень ПГЕ2 був нижчим за 1 групу, відповідно, на 44,2% (р<0,05) та 53,7% (р<0,05). І лише у хворих 4 групи ПГЕ2 був на 62,5% нижче за норму (р<0,05). Це було на 62,2% (р<0,05) менше, ніж у пацієнтів 1 групи, на 32,2% (р<0,05) - 2 групи, на 18,4% (р<0,05) - 3 групи.

Аналіз не виявив нормалізації прозапального ферменту ЦОГ-2 в жодній з груп обстежених. Найбільшим (352,1% понад норму; р<0,05) рівень його залишався у пацієнтів 1 групи. У хворих 2 групи рівень ЦОГ-2 на 325,8% перевищував норму, достовірно не відрізняючись від початкового та попереднього етапів. У 3 групі хворих рівень ЦОГ-2 був достовірно (р<0,05) меншим попереднього етапу (на 9,4%) та на 10,2% меншим (р<0,05), ніж у пацієнтів 2 групи. Разом з тим, це перевищувало норму на 282,4% (р<0,05). Тільки у 4 групі хворих підйом ЦОГ-2 був найменшим: 213,9% понад норму (р<0,05), що, відповідно, було на 26,3% і 17,9% нижче, ніж в пацієнтів 2 та 3 груп. Вищенаведене ми пояснювали селективністю дії використаних НПЗП.

Зменшення болю та запалення передбачало зменшення стрес-реакції на хірургічну агресію та підтверджувалося вираженим зниженням рівня кортизолу в усіх групах. У хворих 1 групи зниження кортизолу було найменшим. Рівень його був на 95,8% нижче за попередній етап, що на 114,8% перевищувало норму (р<0,05). У 2 і 3 групах рівень кортизолу (при відсутності достовірної різниці між групами) був нижчим за попередні етапи (р<0,05), відповідно, на 50,4% і 51,2%, що на 98,5% і 92,2% перевищувало норму (р<0,05). І лише у хворих 4 групи рівень кортизолу всього на 45,1% перевищував норму (р<0,05). Це підтверджувало найбільшу антистресову ефективність високоселективного інгібітору ЦОГ-2 - парекоксибу натрію. Рівень глікемії продовжував залишатися в межах референтної норми в усіх групах хворих, але в 4 групі був найменшим. Таким чином, через 6-8 годин після операції сила стрес-відповіді на хірургічну травму і запалення була різною по групах, що припускало формування у них різних гемодинамічних профілів.

Через 6-8 годин після операції порівняльний аналіз не виявив достовірних відмінностей АТС в 1, 2 та 3 групах хворих щодо попереднього етапу, оскільки значення його перевищували норму, відповідно, на 3% - 7,3% -4,3%. Зміни АТД у всіх групах хворих також достовірно не відрізнялися від попереднього етапу. У 1, 2 та 4 групах зберігалася помірна компенсаторна тахікардія без достовірних міжгрупових відмінностей. І лише у хворих 3 групи ЧСС на 13,2% перевищувала попередній етап, що на 24,9% перевершувало норму. Аналіз не виявив достовірних відмінностей в значеннях ЗПОС у хворих 1, 2 та 4 груп щодо попереднього етапу, оскільки ЗПОС, відповідно, перевищувало норму на 39,4% - 40% - 44,7%. Тенденція до розрішення вазоспазму була відзначена лише у хворих 3 групи, де рівень ЗПОС понизився на 15,3% від попереднього етапу, що на 48,1% перевищувало норму. Динаміка ППСС була аналогічною.

Запальна реакція та стрес-відповідь на хірургічне втручання підвищували потребу організму в О2, що передбачало компенсаторне підвищення ХОК. Й дійсно, у хворих 1, 2 та 4 груп значення останнього перевищувало норму, відповідно, на 27,3% - 22,8% - 18,2%, достовірно не відрізняючись від попереднього етапу. І лише у хворих 3 групи рівень ХОК збільшувався на 15,9% від попереднього етапу, перевищуючи норму на 15,9%. Порівняльний аналіз не виявив достовірних відмінностей в значеннях УО за групами. Величина останнього, як і раніше, була меншою за норму від 11,8% до 16,2%. У хворих 1 групи значення УІ зростали на 24,8% від початкового, перевищуючи норму на 11%. У хворих 2, 3 та 4 груп УІ відповідав початковому. При цьому РЛШ в 1, 2 та 3 групах обстежених хворих перевищувала початкову, будучи вищою за норму, відповідно, на 37,5% - 24,1% - 28,1%. І лише у хворих 4 групи РЛШ не збільшувалася та перевищувала норму всього на 15,3%. При цьому Р лівого шлуночка мала тенденцію до зростання у хворих 1 та 3 груп, відповідно, на 19,1% та 33,3% понад норму, достовірно не відрізняючись від норми у хворих 2 та 4 груп. У хворих 1 групи СІ достовірно не відрізнявся від норми, а у хворих 2, 3 та 4 груп був нижчим за неї, відповідно, на 9,4% - 12,5% - 9,4%. Тому у хворих 1 групи через 6-8 годин після операції тип кровообігу відповідав нормодинамічному, тоді як в 2 та 4 групах він залишався помірно нормодинамічним. Тільки у хворих 3 групи тип кровообігу переходив від гіподинамічного до помірно нормодинамічного. При цьому в усіх групах хворих компенсація підвищеного навантаження на міокард проходила змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.

Через 24 години після операції тенденція до зниження ПБС в усіх обстежених хворих зростала. Проте, у хворих 1 групи, де післяопераційне знеболення проводилося кеторолаком трометаміном, інтенсивність ПБС була найбільшою. Сила його на 41,5% перевищувала початковий рівень, що було на 15,9% нижче за попередній етап. У хворих 2 групи ПБС був нижчим за попередній етап на 15,1% та достовірно не відрізнявся від початкового. Біль такої вираженості відповідав помірному в спокої, що міг посилюватися при кашлі, знижуючи ефективне відхаркування. У пацієнтів 3 та 4 груп вираженість ПБС достовірно не відрізнялася від попереднього етапу та була нижчою від доопераційної на 2,7% та 8%. Це відповідало слабкому або близькому до нього болю в спокої, що посилюється при кашлі, дещо обмежує активність хворого, та свідчило про адекватне купірування ПБС. Аналіз не виявив достовірних міжгрупових відмінностей АТС і АТД щодо попереднього етапу. ЧСС також достовірно не змінювалася, як щодо попереднього етапу, так і проти початкового. Динаміка ЗПОС та тканинної перфузії не змінювалася достовірно щодо попереднього етапу та не мала міжгрупових відмінностей.

Гостра фаза запальної відповіді, що підвищує потребу тканин в О2, знаходила підтвердження в значеннях ХОК. У хворих 1 та 2 груп рівень його перевищував норму до 25% за відсутності міжгрупових відмінностей. У 3 та 4 групах виникала тенденція до нормалізації ХОК. Рівень його перевищував норму, відповідно, на 13,6% та 18,2%. РЛШ в 1, 2 та 3 групах достовірно перевищувала норму, відповідно, на 31,8% - 25,6% - 29,3% без достовірних міжгрупових відмінностей. І лише у хворих 4 групи, що отримували високоселективний інгібітор ЦОГ-2 - парекоксиб натрію, РЛШ достовірно не відрізнялася від норми та була нижчою за початковий рівень на 13,3%.

Аналіз потужності лівого шлуночка показав, що в 1 та 3 групах хворих значення її достовірно не відрізнялися як від початкового рівня, так і від попереднього етапу і перевищували норму, відповідно, на 28,6% та 23,8%. У хворих 2 групи Р достовірно збільшувалася на 19,1% проти попереднього етапу. У хворих 4 групи Р, будучи на 16% нижчою за початковий рівень, достовірно не відрізнялася від норми. Аналіз не виявив достовірних відмінностей УО за групами як від початкового рівня, так і від попереднього етапу. Динаміка УІ в 2, 3 та 4 групах була аналогічною. І лише у хворих 1 групи спостерігалося зниження УІ на 22,2% щодо попереднього етапу. Аналіз не виявив достовірних міжгрупових відмінностей у величині СІ та показав, що в усіх групах хворих до 24 години після операції тип кровообігу відповідав нормодинамічному при різних механізмах його підтримки.

Багатофакторний кореляційний аналіз підтвердив неоднозначність механізмів формування болю в післяопераційному періоді. Так, якщо в доопераційному періоді в усіх хворих на больовий синдром впливав стрес (R=0,69), то через годину після операції механізми ПБС залежали від варіанту периопераційного анестезіологічного забезпечення.

У хворих 1 групи переважав (R=0,64) нейропатичний компонент, у хворих 2 групи - запальний (R=0,84). У хворих 3 групи ми відзначали рівнозначний вплив обох компонентів на формування ПБС, а в 4 групі хворих переважав стрес-реалізуючий механізм (R=0,4). Через 6-8 годин після операції у хворих, що отримували інтраопераційно пропофол та фентаніл і кеторолаку трометамін в післяопераційному періоді, біль носив комбінований нейропатичний (R=0,62) та запальний (R=0,61) характер. Після ТВА з бутарфенолом тартратом та пропофолом і введенням кетопрофену «за вимогою» в механізмах формування ПБС врівноважувалися нейропатичний (R=0,5), запальний (R=0,8) та стресовий (R=0,3) компоненти. На тлі «попереджуючої аналгезії» з лорноксикамом переважали стресовий і нейропатичний компоненти (R=0,38), а на тлі «попереджуючої аналгезії» з парекоксибом натрію переважав стрес-реалізуючий компонент (R=0,53).

Початкова наявність ГФВ підтверджувалася показниками гемостазу, зокрема, активацією загального шляху згортання, що продовжується в усіх хворих. Рівень фібриногену перевищував норму від 29,5% до 62,2%. Разом з тим, помірна гіперкоагуляція через 24 години після операції свідчила про відсутність загрози виникнення підвищеної кровоточивості тканин при використанні НПЗП на тлі стандартної тромбопрофілактики НМГ.

Висновки

малоінвазивний холецистит больовий аналгезія

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального завдання - анестезіологічного забезпечення периопераційного періоду при малоінвазивних операціях, що на підставі вивчення показників гемодинаміки, медіаторів болю, стресу і запалення дозволило довести необхідність і раціональність використання методу «попереджуючої аналгезії».

1. Гострий холецистит супроводжується помірно вираженим больовим синдромом (ВАШ = 4,1±0,4 балів, ПГЕ2 на 64% вище за норму; р<0,05) і запальним стрес-відгуком (зростання ЦОГ-2 до 337%; р<0,05; кортизолу - до 164,3% понад норму; р<0,05), симпатикотонією, вазоспазмом (зростання ЗПОС на 36,5% від норми; р<0,05). Компенсаторне зростання ХОК (до 32,7% від норми; р<0,05), ЧСС (до 32,9% понад норму; р<0,05), підвищення роботи (РЛШ на 21,8% від норми) та потужності (Р на 15,7% понад норму) серця забезпечують нормодинамічний тип кровообігу енергоємним гомеометричним механізмом. У формуванні больового синдрому переважає стресовий компонент (R між ПБС та кортизолом =0,69).

2. Стандартна ТВА (пропофол + фентаніл) неповністю блокує нейровегетативну відповідь при накладенні пневмоперитонеуму, що збільшує навантаження на міокард (зростання ХОК до 13,5%; р<0,05; РЛШ - на 7,9%, Р - на 12% від початкового рівня). Підтримка нормодинамічного типу кровообігу (СІ=3,58±0,2 л/хв*м2) досягається енергоємним гомеометричним механізмом. Купірування ПБС кеторолаком трометаміном, що вводиться «за вимогою», у поєднанні з короткочасністю дії основних компонентів ТВА, неадекватно усуває ПБС, вираженість якого коливається від 7,0±0,4 балів в першу годину після операції до 5,8±0,2 балів за ВАШ через 24 години після неї. Через 1 годину після операції кортизол на 96,02% (р<0,05), ЦОГ-2 - на 7,9% (р<0,05) перевищують початковий рівень, а ПГЕ2 достовірно не відрізняється від нього. У механізмах формування ПБС переважає нейропатичний компонент (R між ПБС і ПГЕ2=0,64), який через 6-8 годин після операції змінювався на переважно запальний (ПГЕ2 в межах норми, ЦОГ-2 на 352,1% перевищує її; р<0,05; R=0,62). Через добу після операції нормодинамічний тип кровообігу (СІ=3,0±0,1 л/хв*м2) підтримується змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.

3. Інтраопераційне введення бутарфенолу тартрату та післяопераційне введення кетопрофену «за вимогою» змінює характер стрес-відповіді на хірургічну агресію. Гемодинамічний профіль у момент накладення пневмоперитонеуму достовірно не відрізняється від стандартної ТВА при компенсації підвищеного навантаження на міокард (зростання ХОК на 13,5%; р<0,05; УО - на 13,7%, РЛШ - на 21,1%, Р - на 14,2% від початкового рівня) поєднанням гетеро- і гомеометричного механізмів. Купірування ПБС кетопрофеном на тлі тривалої дії бутарфенолу тартрату через 1 годину після операції зменшує ПБС до 5,6±0,3 балів за ВАШ, через 24 години - до 4,5±0,2 балів. У механізмах формування ПБС через 1 годину після операції переважають запальний (ЦОГ-2 на 322,2% вище за норму; р<0,05) і стрес-реалізуючий (кортизол на 300% вищий за норму; р<0,05) компоненти. ПГЕ2 - на 15,2% нижче за норму, R між ПБС і ЦОГ-2=0,84. Через 6-8 годин після операції на ПБС, як і раніше, помірно впливають запальний (R між ПБС і ЦОГ-2=0,43) та стрес-реалізуючий (R між ПБС і кортизолом=0,42) компоненти. Через добу після операції підтримка помірно нормодинамічного типу кровообігу (СІ=2,9±0,1 л/хв*м2) реалізується змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.

4. Поєднання лорноксикаму, що був введений доопераційно, з бутарфенолом тартратом, що був введений інтраопераційно, ефективно блокує нейровегетативну стрес-відповідь при накладанні пневмоперитонеуму, оскільки параметри гемодинаміки та її профіль достовірно не відрізняються від початкових. Лорноксикам стабільно знижує ПБС, сила якого в першу добу після операції не перевищує 3,6 - 3,8 балів за ВАШ. У механізмах ПБС через 1 годину після операції переважають запальний (ЦОГ-2 вище за норму на 321%; р<0,05; R між ПБС і ЦОГ-2=0,52) та стресовий (кортизол вище за норму на 293,6%; р<0,05) компоненти, а ПГЕ2 на 44,1% нижче за норму (р<0,05). Помірно нормодинамічний тип кровообігу (СІ=2,6±0,1 л/хв*м2) підтримується гомеометричним механізмом. Через 6-8 годин після операції рівні ЦОГ-2, кортизолу, ПГЕ2 прогресивно знижуються, тоді як компоненти ПБС залишаються попередніми. Через добу після операції сумарне навантаження на міокард зменшується проти доопераційного, а підтримка помірно нормодинамічного типу кровообігу (СІ=2,8±0,1 л/хв*м2) здійснюється змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.

5. Застосування парекоксибу натрію в режимі «попереджуючої аналгезії», подібно лорноксикаму, блокує соматовегетативні реакції при накладенні пневмоперитонеуму, оскільки системні та хронометричні показники гемодинаміки не відрізняються від початкових. Парекоксиб натрію ефективно знижує ПБС, сила якого в першу добу після операції коливається від 3,0±0,2 до 2,3±0,1 балів за ВАШ. Через 1 годину після операції у формуванні ПБС провідне значення мають стресовий (кортизол на 258% вищий за норму; р<0,05; R між ПБС і кортизолом = 0,4) та запальний (ЦОГ-2 на 243,6% вище за норму; р<0,05) компоненти, а ПГЕ2 на 42,2% нижче за норму (р<0,05). Помірно нормодинамічний тип кровообігу (СІ=2,9±0,1 л/хв*м2) підтверджує відсутність додаткового навантаження на міокард. Через 6-8 годин після операції рівні кортизолу та ЦОГ-2 перевищують норму, відповідно, на 45,1% і 213,9% при зниженні ПГЕ2 на 62,5% від норми, що підтверджує значущість запального компоненту у формуванні ПБС. До 24 години після операції навантаження на міокард нормалізується (РЛШ та Р в зоні норми), тип кровообігу відповідає нормодинамічному (СІ=3,1±0,1 л/хв*м2).

6. Введення НПЗП «за вимогою хворого» для післяопераційної аналгезії не усуває нейропатичного компоненту болю та тому не є ефективним. Застосування НПЗП в режимі «попереджуючої аналгезії» не тільки ефективно захищає хворих від больової агресії, але і зменшує вираженість стрес-відповіді. Це дозволяє скоротити перебування хворого на ліжку в післяопераційному періоді з 7,1±0,4 ліжко-днів при стандартному анестезіологічному забезпеченні до 3,2±0,1 (р<0,05) - 2,8±0,1 (р<0,05) ліжко-днів при використанні лорноксикаму або парекоксибу натрію.

Практичні рекомендації.

1. Бутарфенолу тартрат забезпечує надійний інтраопераційний захист хворого від хірургічної агресії, що дозволяє застосовувати його у складі ТВА в клініках, що не мають ліцензії на використання наркотичних аналгетиків.

2. Монотерапія ПБС «за вимогою хворого» як неселективним інгібітором ЦОГ - кеторолаком трометаміном, так і селективним інгібітором ЦОГ-1 - кетопрофеном неефективно купірує ПБС, а тому не може бути рекомендована до широкого застосування в клініці.

3. Застосування «за вимогою хворого» різних за селективністю НПВС для купірування ПБС після малоінвазивних операцій допустимо тільки у складі мультимодальної аналгезії.

4. Застосування як неселективного інгібітору ЦОГ-1 та ЦОГ-2 - лорноксикаму, так і високоселективного інгібітору ЦОГ-2 парекоксибу натрію в режимі «попереджуючої аналгезії» забезпечує високу ефективність купірування ПБС після малоінвазивних операцій при більшій ефективності останнього.

5. У зв'язку з формуванням через 1 годину після операції близького до гіподинамічного (СІ=2,6±0,1 л/хв*м2) типу кровообігу поєднане застосування бутарфенолу тартрату та лорноксикаму не бажано за наявності у хворих, яким передбачені малоінвазивні операції, супутньої патології з боку серцево-судинної системи.

6. НПЗП, вживані для купірування ПБС короткочасним курсом і в стандартних дозах, не впливають на показники гемостазу, що допускає поєднання їх з НМГ, використовуваних для стандартної профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Література

1. Лященко О.В. Варианты воздействия на послеоперационный болевой синдром в эндоскопической хирургии / О.В. Лященко // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2008. - Т. 1, № 12. - С. 305-309.

2. Лященко О.В. Влияние династата и ксефокама на выраженность послеоперационного болевого синдрома / О.В. Лященко // Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. - Запорожье, 2008. - С. 35-37.

3. Лященко О.В. Вплив доопераційного введення селективного інгібітору ЦОГ-2 на механізми післяопераційного болю / О.В. Лященко, О.М. Клигуненко // Медичні перспективи. - 2007. - Т. 12, № 4. - С. 17-21.

4. Лященко О.В. Вплив доопераційного введення неселективного інгібітору циклооксигенази на механізми інтенсивності післяопераційного болю / О.В. Лященко, О.М. Клигуненко // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2007. - Т. 8, № 4. - С. 21-25.

5. Лященко О.В. Эффективность упреждающей аналгезии ксефокамом при эндоскопических операциях / О.В. Лященко // Материалы III съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа России, 4-5 октября 2007 г. - Москва, 2007. - №3. - С. 44-46.

6. Лященко О.В. Показатели центральной гемодинамики при использовании различных аналгетиков для обезболивания лапароскопических холецистэктомий / О.В. Лященко, Н.Н. Чупахина // Материалы VII Международной конференции студентов и молодых ученых, 16 - 19 октяб. 2007 г. - Днепропетровск, 2007. - С. 14.

Размещено на Allbest.ru