Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.12-008.331+616.8

ОСОБЛИВОСТІ ГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЇ

ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД

АДРЕНОРЕАКТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ

14.01.15 - Нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОРОБОВА ГАННА ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків -2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кушнір Григорій Матвійович, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, кафедра нервових хвороб з курсом неврології ФПО, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозова Ольга Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, кафедра рефлексотерапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Дарій Володимир Іванович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної психології, професор кафедри

Захист дисертації відбудеться “9” грудня 2009 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

Автореферат розісланий “6” листопада 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст.н.с. Дяченко Л.І.



АНОТАЦІЯ

Коробова Г.О. Особливості гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії залежно від адренореактивності організму. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 - нервові хвороби. Державна установа «Інститут неврології, психіатрії й наркології АМН України». - Харків, 2009.

Дисертація присвячена комплексному вивченню клініки, діагностичних і лікувальних підходів до гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії при різноманітній адренореактивності.

Встановлено, що у разі високої бетаадренореактивності у хворих на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію I стадії переважають запаморочення, більш інтенсивний та частий головний біль напруги, неточність у разі виконання пальценосової проби та дисдіадохокінезу, більш виражені прояви синдрому вегетативної дистонії, її пароксизмальний перебіг. Гіпертензивна дисциркуляторна енцефалопатія на фоні високої БАР характеризується більш вираженим підвищенням середньодобового і денного САТ, недостатнім зниженням нічного АТ, підвищенням добової варіабельності, збільшенням і подовженням ранкового підвищення АТ, переважає зниження кровотоку у вертебрально-базилярному басейні за даними УЗДГ. На фоні лікування бетаблокатором небивололом у хворих з високою БАР достовірно знизилися інтенсивність запаморочення і його частота, достовірно зменшилася виразність депресії і тривожності, зменшилася частота й виразність симптомів вегетативної дисфункції. У разі низької БАР ці зміни були менш вираженими. У разі високої БАР достовірно знизився АТ і його варіабельність, виразність і тривалість ранкового підвищення, достовірно покращився кровоток, в той час як у хворих з низькою БАР ці зрушення були несуттєвими.

Застосування бетаблокатора показане у разі високої бетаадренореактивності для корекції дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на артеріальну гіпертензію. Запропоновано методику визначення цільової групи хворих на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію, яким переважно призначати бетаадреноблокатори.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, дисциркуляторна енцефалопатія, адренореактивність, бетаблокатори.



АННОТАЦИЯ

Коробова А.А. Особенности гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от адренореактивности организма. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Государственное учреждение: «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины». - Харьков, 2009.

Диссертация посвящена комплексному изучению клиники, диагностических и лечебных подходов к гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии при различной адренореактивности.

В работе выявлены клинико-параклинические особенности гипертензивной ДЭ, особенности данных ультразвуковой допплерографии и суточного ритма артериального давления в зависимости от уровня бетаадренореактивности. Установлено, что при высокой бетаадренореактивности у больных с гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией I стадии преобладают головокружение, более частая и интенсивная головная боль, неточность при выполнении пальценосовой пробы, дисдиадохокинез, более выражены проявления синдрома вегетативной дистонии, течение ее пароксизмальное. Когнитивные и эмоциональные нарушения выражены у больных гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией независимо от уровня бетаадренореактивности. Гипертензивная дисциркуляторная эцефалопатия на фоне высокой БАР характеризуется более выраженным повышением среднесуточного и дневного САД, недостаточным снижением ночного АД, повышением суточной вариабельности, увеличением и удлинением утреннего подъема АД, преобладает снижение кровотока в вертебрально-базилярном бассейне по данным УЗДГ. Лечение бетаблокатором небивололом более эффективно у больных с высокой БАР, что сопровождается достоверным улучшением по шкале общего клинического впечатления в первой группе, достоверным уменьшением частоты (в 2,3 раза) и интенсивности (на 40%) головокружения, частоты (в 3 раза) и интенсивности (на 25%) головной боли, чего не отмечалось у больных с низкой БАР. Результаты лечения также положительно (р<0,05) отразились на показателях депрессии по шкале Бека (уменьшили на 19%) и тревоги по Спилбергеру-Ханину (реактивная тревожность снизилась на 18%, личностная - на 16%), небольшими, но достоверными сдвигами в когнитивной сфере по данным ММSE (на 0,58±0,17 бала), а также значительным статистически достоверным уменьшением вегетативных расстройств у больных с высокой адренореактивностью. (Частота кризов в первой группе уменьшилась с 50 до 32% (р<0,05), во второй - с 9 до 6,8% (р>0,05); оценка вегетативных расстройств по анкете пациента уменьшилась в на 5,7 баллов в 1-ой (р<0,05) и на 3,6 балла во 2-ой группе (р>0,05), по анкете врача - на 9,1 (р<0,05) и 1,3 балла (р>0,05) соответственно).

Применение бетаблокатора небиволола привело к достоверному снижению избыточной вариабельности САД на 4,5±0,7 мм рт.ст., снижению вдвое длительности и выраженности утреннего подъема АД у больных с высокой БАР, в то время как у больных с низкой БАР эти изменения не достигли достоверности. По данным офисного измерения АД целевой уровень достигнут у всех больных первой и второй групп, в то же время целевого уровня среднесуточного АД удалось достичь лишь у 34% больных с низкой БАР, а при высокой БАР- у 72%.

У больных с высокой БАР на фоне лечения получены достоверное улучшение скоростных характеристик церебрального кровотока и тонуса сосудов, преимущественно в вертебрально-базилярной системе, чего не наблюдалось у больных с низкой БАР. Важным практическим результатом исследования явилась разработка, дополнение и определение взаимосвязи клинико-инструментальных и лабораторных диагностических критериев определения уровня бетаадренореактивности, позволяющее дифференцировано подходить к назначению бетаблокаторов. Применение бетаблокатора показано при высокой бетаадренореактивности для коррекции дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией. Предложена методика определения целевой группы больных с гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией, которым следует назначать бетаадреноблокаторы.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия, адренореактивность, бетаблокаторы.



SUMMARY

Korobova A.A. Рeculiarities of hypertensive discirculation encephalopathy depending on adrenoreactivity of the organism. - A manuscript.

Dissertation for the receipt of scientific degree of candidate of medical science in Nervous Diseases - 14.01.15. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of National Academy of Ukraine. - Kharkiv, 2009.

The dissertation is dedicated to complex study of clinic, diagnostic and treatment approach to the issue of hypertensive discirculation encephalopathy depending on different adrenoreactivity in patients.

It was determined that dizziness, more intensive and frequent headache of tension, inaccuracy in finger-to-nose test and dysdiadochokynesia, more pronounced signs of autonomic disfunction with paroxysmal course predominate in patients with the Ist stage hypertensive discirculation encephalopathy and high betaadrenoreactivity. Hypertensive discirculation encephalopathy in patients with higher betaadrenoreactivity is characterized by more pronounced rise of diurnal and daily systolic arterial blood pressure, insufficient decrease of night arterial blood pressure, increase of diurnal variability, increase and prolongation of morning rise of arterial blood pressure; decrease of circulation in vertebral-basilar system according to ultrasound dopplerography. After treatment with beta-blocker nebivolol intensity and frequency of dizziness decreased, depression and anxiety evidence reliably decreased, frequency and intensity of autonomic dysfunction decreased in patients with high betaadrenoreactivity level, as long as in patients with low betaadrenoreactivity level these changes were not so evident. Arterial blood pressure and its variability and degree, prolongation of morning rise of arterial blood pressure reliably decreased, and the blood flow reliably increased in patients with high betaadrenoreactivity, as long as in patients with low betaadrenoreactivity these changes were inessential.

Use of beta-blocker nebivolol is indicated in high betaadrenoreactivity for correction of discirculation encephalopathy in patients with arterial hypertension. The method of detection of target group of patients with hypertensive discirculation encephalopathy is proposed for effective beta-blockers prescription.

Key words: arterial hypertension, discirculation encephalopathy, adrenoreactivity, beta-blockers.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

За даними ВООЗ, судинні захворювання головного мозку в цей час посідають друге місце серед причин смертності по всіх країнах cвiту (Міщенко Т.С. 2008; Яхно М.М., 2009; Кузнецова С.М., 2009). Серед цереброваскулярних захворювань велике місце займають хронічні порушення мозкового кровообігу (Скворцова В.І., 2006; Волошин П.В., Міщенко Т.С. 2008; Морозова О.Г., 2008). Початкові стадії порушень мозкового кровообігу захоплюють увагу дослідників як потенційна крапка додавання основних зусиль з профілактики гострих порушень мозкового кровообігу. бетаблокатор небиволол дисциркуляторний енцефалопатія

У результаті проведених останнім часом досліджень установлені динамічний характер і потенційна оборотність церебральної ішемії (Кабанов В.А., 2008). Тому настільки важливе значення надається вивченню початкової форми судинних захворювань головного мозку, до якої відносять дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) I стадії.

Після того як був вивчений феномен ауторегуляції мозкового кровотоку (Talman W.T., Dragon D.N., 1994; Яворська В.А., 2007) багато уваги стало приділятися сонографічним методам оцінки й хірургічним методам поліпшення мозкового кровотоку, які, однак, мають певні вузькі показання, ряд протипоказань і ускладнень (Peterson J., Cormak L.D, 2006; Вінічук С.М., 2009). У той же час, у доступній нам літературі мало уваги приділяється фармакологічним препаратам, що селективно поліпшують церебральний кровоток.

Серед факторів, що призводять до порушення мозкового кровообігу, у перших рядах стоять артеріальна гіпертензія (АГ) і атеросклероз магістральних артерій голови (Standgaard S., 1996; Дарій В.І., 2005; Паламарчук І.С., 2005; Герасімчук Р.Д., 2006; Мачерет Є.Л., 2006; Пашковський В.М., 2006; Дзяк Л.А., 2007; Волошин П.В., 2008; Парфьонов В.А.2008; Григорова І.А., 2008).

Історія вивчення АГ включає всілякі дослідження гормонального, біохімічного, генетичного характеру (Козьолкін А.А., 2006; Євтушенко С.К., 2008; Грицай Н.Н., 2008; Кузнєцова С.М., 2009). Доведено важливу роль симпато-адреналової системи, детекторною ланкою якої є адренорецептори. Т.С. Міщенко із співавторами (2008) обстежили хворих із хронічними ішемічними порушеннями мозкового кровообігу з використанням нейропсихологічних, радіоімунологічних, біохімічних методів обстеження і з'ясували провідні патогенетичні механізми: порушення загальної та мозкової гемодинаміки, тромбоцитарного гемостазу, нейрогуморальної регуляції судинного тонусу. Однак, багато моментів патогенезу залишаються спірними, у тому числі роль венозної ланки в розвитку порушень мозкового кровообігу.

У 1997 р. був запропонований метод прогнозування оцінки ефективності бетаблокаторів (ББ) згiдно з величиною бетаадренорецепції клітинних мембран, що відображає ступінь десенситизації адренорецепторів під впливом катехоламінів (Стрюк Р.І., Длуська І.Г, 1997, 2004).

Акарачкова Є.С. зі співавторами (2003) проводили дослідження рівня бета-адренореактивності (БАР) при пароксизмальних вегетативних розладах і виділили відповідні клініко-психофізіологічні патерни.

На підставі дослідження рівня бетаадренорецепції зроблена спроба оцінити патофізіологічні механізми реалізації психоемоційного стресу, а також розроблені критерії дезадаптації серцево-судинної системи при АГ (Акарачкова Є.С., Азимова Ю.Е., Табєєва Г.Р., 2004).

Усе більше даних підтверджують необхідність обліку індивідуальних особливостей нейрогуморальної регуляції судинного тонусу, у тому числі симпатико-адреналової системи.

У той же час Р. І. Стрюк зі співавторами показали об'єктивність адренорецепції, як критерію індивідуальної чутливості до ББ (Длуська І.Г.,1997, Стрюк Р.I., 2001).

Standgaard S., Paulson O.B. (1996) досліджували кровоток при лікованiй та нелікованiй гіпертензії, і довели можливість реадаптації та нормалізації церебрального кровотоку при постійному лікуванні, однак не одержали даних про постійний фармакологічний вплив гіпотензивних засобів, що впливають безпосередньо на мозковий кровообіг.

У 2003 р. Ковальова М.Г., Смирнова О.А. використовували оцінку функціонального стану адренорецепторів тромбоцитів у діагностиці ускладнень АГ.

Незважаючи на те, що проводилися кількаразові спроби зіставлення величин бетаадренорецепції мембран із клінічною картиною гіпертонічної хвороби, проблема як і раніше залишається спірною та набуває особливого значення. У доступній нам літературі ми не зустріли робіт присвячених вивченню особливостей гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії при різноманітнiй бетаадренорецепції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційне дослідження є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб з курсом неврології ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з теми: «Патогенетичні механізми формування дисциркуляторної енцефалопатії (вікові, гемодинамічні, реологичні та деякі інші аспекти), обґрунтування методів її терапевтичної корекції», номер держреєстрації № 0105U004677.

Ціль дослідження. Визначення клініко-параклінічних особливостей гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії залежно від рівня адренореактивностi, а також розробка диференційованих підходів до її лікування.

Завдання дослідження.

Визначити особливості клінічних проявів гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії, оцінити характер нейропсихологічних та вегетативних показників у хворих на артеріальну гіпертензію залежно від бетаадренореактивності.

Уточнити особливості загальної й церебральної гемодинаміки у хворих на гіпертензивну ДЕ залежно від рівня бетаадренореактивності.

Оцінити динаміку клінічних проявів, психометричних показників та вегетативних порушень при гіпертензивнiй ДЕ на фоні лікування бетаблокаторами залежно від рівня бетаадренореактивності.

Вивчити зміни загальної та церебральної гемодинаміки у хворих на гіпертензивну ДЕ при лікуванні бетаблокаторами.

Обґрунтувати гіпотензивну терапію бетаблокаторами хворим для лікування ДЕ залежно від рівня бетаадренореактивності.

Об'єкт дослідження. Хворі на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію першої стадії.

Предмет дослідження. Клініко-параклінічні особливості дисциркуляторної енцефалопатії, що розвинулася на фоні артеріальної гіпертензії при різноманітнiй бетаадренореактивності (БАР).

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження хворого, визначення рівня адренореактивностi, дослідження нейропсихологічного й емоційного статусу, вихідного вегетативного статусу, добовий моніторінг артеріального тиску, ультразвукове дослідження судинної системи голови, комп'ютерна томографія головного мозку.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше вдалося виявити клініко-параклiнічні особливості гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії, особливості даних ультразвукової допплерографії та добового ритма артеріального тиску залежно від рівня бетаадренореактивності.

На основі динамічного обстеження хворих показано, що для високого рівня бетаадренореактивності характерні достовірна перевага головного болю напруги, запаморочення, більш виражені прояви та пароксизмальний плин вегетативних порушень у порівнянні із хворими з низькою бетаадренореактивністю, більш вираженi підвищення артеріального тиску (АТ), підвищення добової варіабельності, збільшення і подовження ранкового підвищення АТ.

Встановлено, що на фоні високої бетаадренореактивності значно знижений кровоток у вертебрально-базилярному басейнi.

Вперше комплексно обґрунтований підхід до диференційованої монотерапії даного стану ББ залежно від рівня бетаадренореактивності.

Практичне значення отриманих результатів. Удосконалена методика визначення бетаадренореактивності, яка не потребує спеціального устаткування, що може знайти широке практичне застосування у ангіоневрологічній та кардіологічній практиці.

Важливим практичним результатом дослідження є розробка, доповнення та взаємозв'язок клініко-інструментальних та лабораторних діагностичних критеріїв визначення рівня бетаадренореактивності, які дозволяють диференційно підходити до призначенню ББ та запобігти поліпрагмазії.

Впроваджені в практику охорони здоров'я методики по корекції ДЕ I cтадії при АГ, що дозволяє знизити ризик розвитку пізніх стадій ДЕ у вищевказаних осіб, які є, як правило, особами працездатного віку, що забезпечує можливість повноцінної соціальної адаптації, поліпшить якість життя.

Основні результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес неврологічного відділення Кримської республіканської установи «Клінічна лікарня ім. М. О. Семашка», неврологічного відділення для хворих з судинним ураженням нервової системи 7-ої міської клінічної лікарні м. Сімферополя.

Особистий внесок здобувача. Головна ідея дисертації була запропонована науковим керівником як частина комплексних досліджень з вивчення патогенетичних механізмів формування дисциркуляторної енцефалопатії, а її практичне виконання належить авторові. Дисертантом здійснений патентний пошук, проаналізовано літературу з питання, що досліджувалось. Автор розробив програму й карту обстеження хворих. Згідно з програмою самостійно проводився добір пацієнтів, їхнє лікування, контроль ефективності терапії. Здійснено дослідження й оцінка неврологічного, нейропсихологічного статусів, БАР, оцінка стану мозкової гемодинаміки та добового ритму АТ. Дисертантом самостійно виконана статистична обробка результатів і аналіз отриманих даних, написані всі розділи дисертації, сформульовані всі основні положення й висновки, запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені в доповідях на Х міжнародному симпозіумі «Актуальні проблеми неврології» (Судак, 2008), науково-практичнiй конференції «Сучаснi проблеми неврологiї i психiатрiї» (Тернопіль, 2008), I національному конгресі «Кардіоневрологія» (Москва, 2008), на засіданнях наукового суспільства неврологів АР Крим (Сімферополь, 2008, 2009).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 - у ліцензованих виданнях ВАК України (статті в наукових журналах), 3 - у неліцензованих ВАК виданнях (2 - у збірниках, 1 - у тезах). Отримано деклараційний патент. Опубліковані автором роботи повністю відбивають зміст дисертації.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 7 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що нараховує 200 джерел, з них 128 кирилицею та 72 латиницею. Робота викладена на 123 сторінках машинописного тексту. Цифрові дані представлені в 30 таблицях.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Матеріал дослідження склали хворі на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію першої стадії. Основою дисертаційної роботи стали матеріали комплексного обстеження 120 хворих, що проходили обстеження й лікування у поліклініках м. Сімферополя. Серед них 100 пацієнтів з ДЕ першої стадії, що виникла на фоні м'якої й помірної АГ. Вік хворих становив 54,3±4,7 роки й коливався від 40 до 60 років. Тривалість АГ становила від 5 до 10 років (у середньому 8,5±4,2 роки).

Першу групу склали 56 пацієнтів з високою БАР, у яких рівень бетарецепції становив від 20 до 40 у.о. (у середньому 29,9±6,0). Середній вік склав 54,4±4,2 років (від 40 до 60 років), з них 38 жінок (67,86%) і 18 чоловіків (32,14%). Другу групу склали 44 пацієнта з низькою БАР - з рівнем бетарецепції вище 40 у.о. (у середньому 46,8±8,9). Середній вік склав 54,2±4,7 років (від 41 до 60 років). Жінки - 30 чоловік (68,18%), чоловіки - 14 (31,82%). У контрольну групу ввійшли 20 практично здорових осіб тієї ж віково-статевої приналежності без клінічних ознак церебральної патології.

Хворі проходили співбесіду з ретельним збором анамнезу та вивченням поліклінічної амбулаторної карти й виписних епікризів зі стаціонарів, докладним фізикальним обстеженням. З дослідження виключалися хворі, що мали в анамнезі ендокринні захворювання (цукровий діабет, патологію щитовидної залози та інші захворювання), ознаки серцевої недостатності, ішемічну хворобу серця. Виключалися хворі з важкою АГ, при якій монотерапія є нераціональною. Критерієм виключення був також рівень бетаадренорецепції менш 20 у.о. і ЧСС нижче 70 за хвилину, тому що такі хворі погано переносять призначення ББ.

Діагностика ДЕ здійснювалася на підставі виявлення причинно-наслідкового зв'язку між порушенням церебрального кровопостачання і ознаками поразки головного мозку (клінічними, анамнестичними й інструментальними) за наявністю прогресування захворювання. Всім хворим проводилося комплексне обстеження, що включало оцінку загальносоматичного, неврологічного, нейропсихологічного, емоційного, вегетативного статусів, а також проведення добового моніторингу артеріального тиску та ультразвукового дослідження судин голови і шиї.

Інтенсивність скарг на головний біль і запаморочення оцінювалася пацієнтом по візуальній аналоговій десятибальній шкалі, де 0 балів - означало відсутність скарг, а 10 балів - нестерпну інтенсивність (Вейн О.М., 2001). При зборі анамнезу особлива увага зверталася на тривалість захворювання, характер його перебігу. При нейропсихологiчному дослідженні використовувалися коротка шкала оцінки психічного статусу MMSE, а також дослідження просторового праксиса й логічного мислення по А.Р. Лурії. Визначення емоційного статусу пацієнта містило в собі визначення рівнів тривоги (опитувальник Спілбергера-Ханина) і депресії (тест Бека) у балах. Для дослідження вихідного вегетативного статусу використовувався опитувальник (Вейн О.М., 1999), що складається із двох таблиць: для пацієнта та для лікаря. Вивчення гемодинаміки мозку проводилося шляхом ультразвукового дослідження судинної системи голови й шиї. Використовувався апарат “Fillips (ATL) HDI 4000” (США) із застосуванням лінійних датчиків із частотою 5-12 мгц, конвексних датчиків 2 мГц і фазированого секторного датчика 2-4 мГц. Використовувалися стандартні методики транскраніальної допплерографії і дослідження экстракраніальних відділів магістральних артерій голови. Оцінювалися геометрія судини, товщина комплексу інтима-медіа, форма пульсової хвилі, спектральний розподіл потоку та швидкість кровотоку. Кількісний аналіз кривої швидкості кровотоку включав оцінку наступних показників: середня швидкість кровотоку в часі (TAMX, см/с), що дає уявлення про швидкість кровотоку за всі фази серцевого циклу за рахунок усереднення всіх складових спектра, тобто про істинну швидкість у судині, аналіз індексів: опору (RI, індекс Пурсело) і пульсації (PI, індекс Гослинга), що дають непряму інформацію про стан периферичного опору.

Пацієнтам проводили амбулаторний добовий моніторинг АТ (ДМАТ) з використанням апарату для ДМАТ «Diacard®», виробництво АТ «Сольвейг», що використовує осциллометричний метод виміру АТ, що дозволяє досить точно вимірювати всі характеристики артеріального тиску.

Оцінювався вплив медикаментозної терапії бетаблокатора небиволола, що приймався 1 раз на добу, у титруємiй дозі від 2,5 мг до 7,5 мг, на стан неврологічного, нейропсихологічного, емоційного статусів, стану церебральної гемодинаміки та АТ. Курс лікування становив 50 днів, після чого комплекс досліджень повторювався. Аналіз результатів дослідження проводився за допомогою ліцензійної програми Microsoft® Office Excel 2003. Визначалися середні значення показників і їхньої помилки, достовірність розходження між середніми величинами обчислювалася по t-критерію Ст'юдента. Різниця вважалася статистично достовірною при рівні ймовірності p<0,05.

Результати дослідження і їхнє обговорення

Клінічна характеристика обстежуваних

Серед скарг у хворих з високою адренореактивністю достовірно частіше (p<0,05) зустрічається запаморочення як системного, так і несистемного характеру, частіше турбують нестійкість ходи (53% у разі високої і 34% у разі низької БАР, p>0,05), головний біль був більше вираженим (p>0,05).

В об'єктивному неврологічному статусі в обох групах виявлялася незначна "мікроорганічна" симптоматика, що не відображає осередкового характеру поразки, що відповідало клінічній картині ДЕ 1 ст. Була характерною перевага суб'єктивних скарг над клінічними проявами. У неврологічному статусі у хворих з високою БАР виявлена перевага неточності виконання пальце-носової проби та дисдиадохокінезу (p>0,05).

Емоційні порушення у хворих на ДЕ I протікали за типом апатії, депресії, нерідко спостерігалися диссомнії у вигляді підвищеної сонливості, порушення ритму сну-неспання.

Депресивний стан хворих ДЕ I сполучався з тривогою, що особливо підсилюється під впливом стресових факторів. Дані тестування свідчили про високий рівень як реактивної, так і особистісної тривожності, які в обох групах виявилися вище, ніж у контрольній.

При проведенні порівняльного аналізу вегетативних розладів у пацієнтів 1-ої та 2-ої груп отримані достовірні дані, що свідчать про те, що синдром вегетативної дистонії у осіб 1-ої групи більше виражений, ніж у осіб 2-ої групи (як по суб'єктивних поданнях пацієнта, так і за об'єктивними даними, отриманими лікарем) і відрізняється менш стабільним плином. При цьому є значні розходження й у перебігу даного синдрому - перманентне у хворих 2-ої групи й пароксизмальне у хворих 1-ої групи. Частота вегетативних кризів в 1-ій групі відповідала 50%, тоді як в 2-ій групі - тільки 9% (р<0,001).

Виразність вегетативних розладів тісно пов'язана з емоційним станом, а також очевидно, з гемодинамічними порушеннями, особливо в області надсегментарних відділів вегетативної нервової системи, що підтверджується даними допплерографії, яка показала зниження кровотоку у вертебрально-базилярній системі у разі високої БАР.

Добовий моніторинг артеріального тиску

Добовий моніторинг АТ (ДМАТ) було проведено в обох клінічних і контрольній групах. Дослідження проводилося амбулаторно, в однаковий час, в умовах, максимально наближених до звичайних для кожного пацієнта. Це дозволило уникнути можливого перекручування результатів і одержати достовірні значення АТ.

ДМАТ підтвердив дані офісного виміру АТ, виявивши АГ в обох групах. Про це свідчили підвищення середньодобового, нічного та денного систолічного АТ (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ). У той же час у групі хворих з високою БАР відзначалося достовірне перевищення середньодобового денного САТ, у порівнянні із хворими з низькою БАР ( 2-а група).

Дослідження добової динаміки АТ показало недостатнє зниження нічного АТ, переважність варіантів «non-dipper» і «night-picker» у хворих з високою БАР у порівнянні із хворими з низькою БАР. В 1-ій групі варіабельність систолічного нічного АТ виявилася достовірно високою, у той час як в 2-ій групі вона не відрізнялася від контролю.

У хворих з високою БАР виявлене більш значне і тривале ранкове підвищення САТ і ДАТ. Всі ці клінічні дані й результати моніторингу АТ свідчать про більш виражену симпатікотонію й пароксизмальність порушень у хворих з високою БАР. Як видно, виявлені дані можна зв'язати з тим, що при симпатікотонії відбувається сенсибілізація бетаадренорецепторів організму (Стрюк Р.І., Длуська І.Г, 2001), що й приводить до більш виражених симпатоадреналових реакцій. До системи "порочних кіл", що виникають у хворих АГ, відносять зміни регуляції симпато-адреналової системи, одним з ключових порушень якої є зниження адренореактивності клітинних мембран (Борискіна Т.М., Бєлова О.В, 1982). При тривалій дії бета-адреностимуляторів щільність відповідних рецепторів на ефекторних клітинах знижується. Патофізіологічні механізми цього явища поки не розкриті, хоча відомо, що в деяких тканинах при тривалій дії бета-адреностимуляторів відбувається блокування рецепторів. При зміні діючої концентрації стимулятора може також змінюватися спорідненість до нього рецепторів. Iмовірно, саме зміною щільності й спорідненості адренорецепторів під дією адреностимуляторів пояснюється зниження фізіологічної реакції на адреностимулятори при їхній тривалій дії на тканину - так звана десенситізація .

Характеристика мозкової гемодинаміки

За допомогою ультразвукової допплерографії (УЗДГ) вдалося продемонструвати зниження мозкового кровотоку в обох групах у порівнянні з контролем, що характерно для початкової ДЕ. Зниження кровотоку у каротидній системі не залежить від рівня БАР. Товщина комплексу інтима-медіа достовірно не відрізнялася від контрольної групи. Кровоток у вертебрально-базилярній системі у хворих з високою БАР достовірно знижений у порівнянні з хворими з низькою БАР.

Терапія дисциркуляторної енцефалопатії на фоні артеріальної гіпертензії.

На фоні лікування ББ небивололом у хворих з високою БАР відзначалися наявні зрушення відносно поліпшення працездатності, зниження стомлюваності, загального поліпшення самопочуття. Значно знизилася інтенсивність запаморочення (р<0,01) і частоти виникнення приступів (p<0,001). Відзначалося значне поліпшення сну. Менш значними та недостовірними виявилися ці зрушення у хворих з низькою БАР.

Дані нейропсихологічного статусу (MMSE) під впливом лікування достовірно збільшилися - з 25,6±0,16 балів до 26,18 ±0,15 балів (р<0,05) у разі високої БАР і лише з 25,6±0,16 до 25,95±0,15 балів у разі низької БАР (p>0,05).

В першій групі після курсу терапії достовірно покращилися показники рівня депресії по шкалі Бека (р<0,01), у той час як у другій цього не відбулося (р>0,05).

Достовірно зменшилися показники реактивної та особистісної тривожності по шкалі Спілбергера-Ханіна в першій групі (р<0,001), у той час як у другій групі достовірної зміни показників реактивної та особистісної тривожності в процесі проведення терапії виявлено не було, відзначалася лише тенденція до їхнього зниження (р>0,05).

Показники вегетативних порушень достовірно знизилися в обох групах, причому більш різко в 1-ій групі, хоча вони в цій групі були вище. Частота вегетативних симптомів за табличними даними у результаті лікування знизилася в обох групах, але достовірні зрушення досягнуті тільки у хворих з високою БАР.

При проведенні контрольного ДМАТ зниження АТ і його варіабельності відзначалося в обох групах, але достовірності досягло лише в першій групі, що особливо стосується характеристик ранкового підвищення АТ (р<0,001). У разі високої БАР нічний ДАТ, варіабільність добового САТ і ДАТ, величина ранкового підвищення САТ та тривалість ранкового підвищення АТ досягли рівня контрольної групи, чого майже не відбулося у разі низької БАР. Слід зазначити, що більш відмінні від контрольної групи показники реагували більш інтенсивними зрушеннями. І хоча рівень середнього АТ в процесі лікування не досяг рівня контрольної групи, можна припустити, що він буде досягнутий при більш тривалому лікуванні. Цікаво відзначити, що ЧСС знизилася в 1-ій групі значніше, ніж у другій, і до того ж, нижче групи контролю, але не знизилася нижче межі нормальної (60 ударів за хвилину). А оскільки тахікардія є самостійним чинником ризику церебро-васкулярних захворювань, то позитивний ефект у цьому випадку незаперечний.

Виявлено сприятливий вплив препарату на церебральну гемодинаміку. Показники кровотоку мали загальну тенденцію до поліпшення в обох групах. Однак, достовірне збільшення швидкісних характеристик кровотоку, а також тонусу судин, отримані в групі хворих з високою БАР переважно у вертебрально-базилярній системі (особливо в хребетній артерії). У сегменті V2 хребетної артерії Vmax збільшилася із 41,1±1,0 до 47,2±1,5 см/с у разі високої БАР (р<0,01) і з 45,2±1,6 до 46,3±1,8 см/с у разі низької БАР (р>0,05); Vmin збільшилася з 13,8±0,5 до 18,1±0,7 см/с у першій групі (р<0,001) і з 16,1±0,9 до16,7±0,9 см/с - у другій (р>0,05); TAMX достовірно збільшилася в групі з високою БАР - з 25,7±1,0 до 28,6±1,1 см/с (р<0,01) і мало змінилася у разі низької - (р>0,05). Індекс PI у разі високої БАР зменшився з 1,2±0,03 до 1,00±0,04 (р<0,001), а у разі низької - не змінився. У сегменті V4 хребетної артерії Vmax збільшилася із 39,7±1,4 до 47,7±2,0 см/с у разі високої БАР (р<0,01) і з 45,4±2,1 до 45,8±2,1 см/с у разі низької БАР (р>0,05); TAMX достовірно збільшилася в групі з високою БАР - з 27,3±1,7 до 34,1±1,8 см/с (р<0,01) і достовірно не змінилася у разі низької (р>0,05). Індекс PI у разі низької БАР достовірно не змінився, а у разі високої БАР достовірно зменшився з 0,86±0,02 до 0,80±0,01 (р<0,05). В основній артерії у хворих з високою БАР зменшився індекс PI з 0,79±0,01 до 0,76±0,01 (р<0,05), достовірно збільшилися Vmin (на 6,1 см/с, р<0,001) і Vmax (на 8,0 см/с, (р<0,01). Показників контрольної групи вдалося досягнути в обох групах в сегменті хребетної артерії V2, в той час як в сегменті V4 - показники контролю було досягнуто тільки на фоні високої БАР.

Таким чином, в результаті лікування було досягнуто позитивних зрушень як за даними клінічного, психометричного дослідження, так і за результатами оцінки системного й церебрального кровотоку у хворих з високою БАР, в той час як у хворих з низькою БАР ця динаміка була у значній мірі не такою суттєвою.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлені теоретичне обґрунтування і нове рішення наукового завдання по визначенню клініко-параклінічних особливостей гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії залежно від рівня бетаадренореактивності. Отримані дані дозволяють виділити ряд цілеспрямованих інформативних діагностичних заходів і запропонувати використання диференційованого підходу до лікування гіпертензивної дисциркуляторної енцефалопатії.

1. При аналізі особливостей клінічної картини дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на АГ з високою бетаадренореактивністю виявлена достовірна перевага головного болю напруги (виразність більша на 13%), частоти запаморочення (16,6%), неточності при виконанні пальценосової проби та дисдіадохокінезу у порівнянні із хворими з низькою бетаадренореактівністю. У хворих на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію незалежно від рівня бетаадренореактивності виявляються помірні порушення когнітивного статусу за даними MMSE (р<0,05) і емоційного статусу за даними опитувальників тривоги Спілбергера та депресії Бека (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою.

2. Синдром вегетативної дистонії, що супроводжує гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію, у хворих з високою бетаадренореактивністю характеризується достовірно більш вираженими проявами - у разі високої бетаадренореактивності показники перевищили контрольні на 20,1 бала за анкетою лікаря та на 21,3 бала за анкетою пацієнта (р<0,001), а також перевищили показники хворих з низькою бетаадренореактивністю на 8,0 та 12,6 балів відповідно (р<0,001); при чому частота вегетативних кризів у разі високої бетаадренореактивності складала 50%, а у разі низької - 9% (р<0,001), що свідчить про пароксизмальний перебіг синдрому вегетативної дистонії.

3. АГ по даним добового моніторингу АТ у хворих з високою бетаадренореактивністю порівняно з хворими з низькою бетаадрено-реактивністю характеризується достовірно (р<0,01) більше вираженим підвищенням середньодобового САТ на 2,1±0,5 мм рт.ст. і денного САТ на 4,2±0,7 мм рт.ст., недостатністю нічного зниження АТ, а також підвищенням добової варіабельності на 45% САТ і 29% ДАТ, збільшенням і подовженням ранкового підвищення АТ на 8,0±1,3 мм и 53,3±3,2 хвилини. За даними УЗДГ інтенсивність кровотоку в каротидному басейні достовірно знижена в обох клінічних групах у порівнянні з контролем і не залежить від рівня бетаадренореактивності. У вертебрально-базилярному басейні показники церебрального кровотоку у разі високої бетаадренореактивності достовірно знижені порівняно з показниками у раз низької бетаадренореактивності (р<0,05): Vmax знижена на 14%, RI підвищений на 4,5% у сегменті V4 хребетної артерії, Vmax знижена на 10%, Vmin - на 11%, RI підвищений на 4,6% у основній артерії.

4. Лікування бетаблокатором небивололом більш ефективно у хворих з високою бетаадренореактивністю, що супроводжується достовірним (р<0,05) поліпшенням за шкалою загального клінічного враження в першій групі, достовірним зменшенням частоти (в 2,3 рази) та інтенсивності (на 40%) запаморочення, а також частоти цефалгій (в 3 рази) та їх інтенсивності (на 25%), чого не відзначалося у хворих з низькою бетаадренореактивністю. Результати лікування також позитивно (р<0,05) відобразилися на показниках депресії за шкалою Бека на 19% та тривоги за Спілбергером (реактивна тривожність знизилася на 18%, особистісна - на 16%) та невеликими, але достовірними змінами у когнітивній сфері за даними ММSE (на 0,58±0,17 бала), а також значним статистично достовірним зменшенням вегетативних розладів у хворих з високою бетаадренореактивністю. (Частота кризів у першій групі зменшилася з 50 до 32% (р<0,05), у другій - з 9 до 6,8% (р>0,05); оцінка вегетативних розладів за анкетою пацієнта зменшилася на 5,7 балів в 1-ій (р<0,05) і на 3,6 бали в 2-ій групі (р>0,05), за анкетою лікаря - відповідно на 9,1 (р<0,05) і 1,3 бали (р>0,05)).

5. Застосування бетаблокатора небиволола привело до достовірного зниження надлишкової варіабельності САТ на 4,5±0,7 мм рт.ст., зниження удвоє тривалості та виразності ранкового підвищення АТ у хворих з високою бетаадренореактивністю, у той час як у хворих з низькою бетаадренореактивністю ці зміни не досягли достовірності. За даними офісного виміру АТ цільовий рівень досягнуто у всіх хворих першої та другої груп, у той же час цільового рівня середньодобового АТ по даним добового моніторингу вдалося досягти лише в 34% хворих з низькою бетаадренореактивністю, а у разі високої бетаадренореактивності - в 72%.

6. У хворих з високою бетаадренореактивністю на фоні лікування отримане достовірне поліпшення швидкісних характеристик церебрального кровотоку і тонусу судин, переважно у вертебрально-базилярній системі. Так у сегменті V4 хребетної артерії Vmax збільшилася на 8,01,8 см/с (р<0,01), TAMX - на 6,81,8 см/с (р<0,01), індекс PI зменшився на 0,60,02 (р<0,05), у основній артерии Vmin збільшилася на 6,1 см/с, (р<0,001), Vmax - на 8,0 см/с, (р<0,01), індекс PI зменшився на 0,030,01 (р<0,05), в той час як у хворих з низькою бетаадренореактивністю у сегменті V4 хребетної артерії Vmax та TAMX практично не змінився, Vmin збільшилася лише на 0,9 см/с (р>0,05), у основній артерії Vmax та TAMX залишилися практично такими ж Vmin збільшилася на 1,0 см/с, (р>0,05), а індекси RI та PI в вертебрально-базілярній системі загалом не змінилися.

7. При дисциркуляторній енцефалопатії у хворих на артеріальну гіпертензію у разі високої бетаадренореактивності показано застосування бетаблокатора, в тому числі небивололу у титрованій дозі від 2,5 мг до 7,5 мг 1 раз на добу, а у разі низької бетаадренореактивності доцільні інші методи корекції АТ.

Практичні рекомендації

1. Для оптимізації діагностичних і лікувальних заходів хворим на гіпертензивну ДЕ доцільне призначення ультразвукової допплерографії судин голови й шиї (особливо вертебрально-базилярної системи) та добовий моніторинг АТ з метою об'єктивізації розладів церебральної та загальної гемодинаміки.

2. Для встановлення діагнозу, а також контролю ефективності лікувально-діагностичних заходів даної категорії хворих показано проведення психометричних досліджень.

3. З огляду на високу поширеність ознак вегетативної дисфункції у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію на фоні артеріальної гіпертензії, для уточнення характеру та виразності вегетативних розладів і оцінки ефективності лікування показано застосування вегетативних шкал для оцінки функціонального стану вегетативної нервової системи.

4. Для виявлення цільової групи хворих на гіпертензивну дисциркуляторну енцефалопатію для призначення бетаблокаторів поряд із клінічними показаннями необхідне визначення бетаадренореактивності.

5. У разі рівня бетаадренорецепції 20-40 у.о. доцільне призначення бета блокатора (зокрема небиволола, що приймається у титруємій дозі від 2,5 мг до 7,5 мг 1 раз на добу), при бетаадренорецепції вище 40 у.о. необхідно комбіноване призначення бетаблокатора в сполученні з іншими гіпотензивними препаратами.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коробова А. А. Ранняя диагностика минимальных нарушений высших психических функций вследствие хронической ишемии мозга / А. А. Коробова // Таврический журнал психиатрии. - 2003. - V.7. - №4 (25). - С. 8-10.

2. Коробова А. А. Эффективность бетаблокаторов в зависимости от адренореактивности у больных с начальной недостаточностью мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертензии / А. А. Коробова, Г. М. Кушнир // Украпнський неврологiчний журнал. - 2007. - №2 (3) - С. 42-45. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка статті до друку).

3. Коробова А. А. Динамика когнитивных и эмоциональных нарушений при лечении начальной дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии бетаблокаторами в зависимости от адренореактивности / А. А. Коробова // Таврический журнал психиатрии. - 2009. - Т13. - №1(46). - С. 107-112.

4. Кушнир Г. М. Эффективность бетаблокаторов у больных с артериальной гипертензией на фоне высокой адренореактивности / А. А. Коробова, Г. М. Кушнир // Матерiали Х международноп конференцiп «Актуальнi питання неврологiп», Судак. - 2008. - С. 60. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, відбір хворих, аналіз результатів та підготовка статті до друку).

5. Кушнир Г. М. Влияние бетаблокатора (небиволола) на церебральную гемодинамику при гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии / Г. М. Кушнир, А. А. Коробова // Тезисы I национального конгресса «Кардионеврология». Москва. - 2008. - С. 270. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка тез до друку).

6. Коробова А. А. Бетаблокаторы в лечении дисциркуляторной энцефалопатии на фоне высокой адренореактивности / А. А. Коробова // Научно-практическая конференция «Сучаснi проблеми неврологiп i психiатрiп». Тернополь. - 2008. - С. 40-42.

7. Спосіб профілактики цереброваскулярної патології при артеріальній гіпертензії. Деклараційний патент на корисну модель №200804886, бюл. №20 від 27.10.2008 / Кушнір Г. М., Коробова Г. О . (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку).

Размещено на Allbest.ru