Діагностика та хірургічне лікування кіст крижового каналу

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМIЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «IНСТИТУТ НЕЙРОХIРУРГIЇ ІМ. АКАД. А.П. РОМОДАНОВА

АМН УКРАЇНИ»

УДК 617.559-003.4-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ КІСТ КРИЖОВОГО КАНАЛУ

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЕШКО МИХАЙЛО МИХАЙЛОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий керівник:

доктор медичних наук Слинько Євген Ігорович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», керівник відділення патології хребта та спинного мозку.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб, нейрохірургії та психіатрії;

доктор медичних наук Хижняк Михайло Віталійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», завідувач відділення лазерно-ендоскопічної спінальної нейрохірургії.

Захист відбудеться « 09 » червня 2009 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. Мануїльского, 32.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльского, 32).

Автореферат розісланий « 06 » травня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пошук оптимальних методів ранньої діагностики та ефективного лікування патологічних процесів в ділянці нижніх відділів хребта, а саме крижового каналу, протягом майже століття залишається однією з найбільш складних та нагальних проблем як медичної практики в цілому, так і нейрохірургії зокрема. Більшість патологічних процесів в нижніх відділах хребта довгий час пов'язували тільки з дискогенними процесами. Описані кісти крижового каналу (ККК) стали ще однією нозологічною формою. З появою магнітно-резонансної томографії (МРТ) стало очевидно, що частота таких кіст досить висока.

За даними різних авторів частота виявлення ККК суттєво відрізняється. Так, Langdown A. і співавт. (2002), провівши в період з 1997 по 2002 рр. 3935 МРТ попереково-крижової ділянки хребта, діагностували всього 62 ККК, тобто частота їх виявлення становила 1,58%. На противагу попереднім авторам, Paulsen R. (1994) стверджував, що ця патологія зустрічається у 4,6% дорослого населення.

Згідно найбільш поширеному в літературі погляду ККК є вродженою патологією і виникають внаслідок порушень ембріогенезу (Caspar W. et al., 2003). Незважаючи на вроджений характер, це захворювання виявляється переважно у пацієнтів середнього віку, що свідчить про його прогредієнтний перебіг. Kumar K. (2003) та Wang H. (1990) пояснюють збільшення розмірів кіст формуванням клапанного механізму. Так, під час ситуативних підвищень тиску цереброспінальної рідини вона вільно надходить до кісти. При наступному зниженні лікворного тиску внаслідок особливостей шийки кісти або розташування трабекул павутинної оболонки зворотній відтік ліквору порушується, що призводить до розтягнення кісти та збільшення її розмірів.

До кіст крижового каналу відносять різнорідну групу патологічних станів, зокрема периневральні та арахноїдальні кісти, менінгіальні дивертикули. Відсутність патогномонічної симптоматики для даного виду патології відображається у тому, що переважна більшість хворих протягом тривалого часу лікується амбулаторно або стаціонарно з приводу остеохондрозу поперекового відділу хребта, радикуліту, ішіасу тощо. І лише за неефективності неодноразово проведеного лікування розглядається питання про проведення спеціального нейровізуалізуючого обстеження (Tarlov I. et al., 1970).

Поліморфізм клінічної картини, зумовлений особливостями розташування ККК, та обмеженість традиційних діагностичних засобів (до широкого введення в клініку КТ і МРТ) значно ускладнювали можливість раннього виявлення та визначення ефективних методів подальшого лікування цієї патології (Kumar K. et al., 2003).

Досягнення спінальної нейрохірургії впродовж останніх років, які стали можливими завдяки накопиченню великої кількості спостережень та значному розвитку нейродіагностичних, нейрофізіологічних та нейроморфологічних методів дослідження, дали змогу виявити та проаналізувати закономірності розвитку, клінічного перебігу та лікування кіст крижового відділу хребта, різноманітних за формою, типом та локалізацією (Khosla A. et al., 2002; Hughes G. et al., 2008).

Патогенетично між собою їх поєднує компресія нервових корінців, які проходять у крижовому каналі. Симптоматика розвитку ККК пов'язана з факторами компресії, лікворними та гемодинамічними порушеннями. Для ККК характерними є больовий синдром, розлади функцій органів малого тазу, порушення чутливості в сегментах S1-S5 (Tarlov I. et al., 1970; Takagaki T. et al., 2006).

До цього часу відсутні єдині підходи до вибору хірургічної тактики, потребує уточнення та подальшої розробки хірургічна техніка, не вивчені найближчі та віддалені результати лікування.

Розвиток діагностичної та мікрохірургічної техніки дозволив суттєво розширити об'єм оперативних втручань та покращити їх результати.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з темою науково-дослідної роботи ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» «Діагностика та хірургічне лікування нейрогенних кіст крижового каналу» за

№ держреєстрації 0105U003126 (2005-2006 рр.).

Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування кіст крижового каналу за рахунок ефективного комплексного обстеження пацієнтів з застосуванням сучасної діагностичної техніки (МРТ, МР-мієлографії, ЕНМГ), диференційованого підходу до вибору способу оперативного втручання та вдосконалення оперативної тактики.

Завдання дослідження:

1) Вивчити характерні топографо-анатомічні варіанти кіст крижового каналу.

2) Дослідити особливості клінічного перебігу та неврологічних проявів ККК в залежності від місця їх локалізації та гістологічних варіантів.

3) Визначити діагностичну цінність та інформативність сучасних методів дослідження (МРТ, МР-мієлографії, ЕНМГ, АКТ) та їх роль у виборі оперативної тактики.

4) На основі вивчених клінічних випадків з урахуванням віддалених результатів розробити критерії діагностичного пошуку та раціональну лікувальну тактику в залежності від клінічних проявів, розміру, просторової локалізації кіст крижового каналу та їх взаємовідношень з нервовими корінцями.

5) Обґрунтувати вибір найбільш раціонального для кожного типу кіст способу оперативного втручання, що поєднує в собі можливість радикального видалення та усунення компресії суміжних нейроваскулярних структур.

6) Проаналізувати залежність результатів хірургічного лікування від обсягу оперативного втручання, визначити необхідність застосування сучасних мікрохірургічних технологій.

7) Проаналізувати найближчі та віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів з даною патологією з визначенням якості життя.

Об'єкт дослідження: кісти крижового каналу.

Предмет дослідження: особливості клініки та мікрохірургічної анатомії кіст крижового каналу, методи діагностики та хірургічного лікування хворих з даною патологією.

Методи дослідження: клінічні, нейровізуалізуючі, електронейроміографічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено і деталізовано особливості мікроанатомії ККК.

Систематизовано залежність клініко-неврологічної симптоматики від локалізації кісти та її типу.

Уточнено ступінь інформативності сучасних нейровізуалізуючих методів дослідження - КТ і МРТ при даній патології.

Розроблені показання та удосконалені способи мікрохірургічного оперативного втручання в залежності від типу та локалізації ККК.

Вперше розроблена хірургічна технологія запобігання рецидиву кіст після оперативного втручання.

Вперше проведені ретроспективний аналіз та оцінка ефективності способу хірургічних втручань з приводу ККК на підставі найближчих та віддалених результатів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. На основі дослідження топографо-анатомічних варіантів кіст крижового каналу доповнено існуючу їх класифікацію.

На основі результатів сучасних методів досліджень (МРТ, АКТ) проведено оптимізацію показань до оперативного лікування та вибору хірургічної тактики.

Покращено діагностику та лікування кіст крижового каналу. Завдяки ефективному застосуванню нейровізуалізуючих методів обстеження (МРТ, МР-мієлографії, АКТ) встановлено локалізацію, типи кіст та визначено необхідність хірургічного втручання, його тактику, оцінено ризик і ефективність подальшої операції.

На підставі матеріалів досліджень розроблені показання та критерії вибору раціональної хірургічної тактики, що дозволить зменшити кількість післяопераційних ускладнень та можливість рецидиву кіст.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Автор проаналізував наукову літературу з проблеми кіст крижового каналу, провів інформаційний пошук. Разом з керівником роботи д.мед.н. Слиньком Є.І. були сформульовані мета та основні завдання дослідження. Автор разом з науковим керівником, д.мед.н. Слиньком Є.І., проаналізував 68 історій хвороб пацієнтів з ККК і провів 36 оперативних втручань з приводу цієї патології на базі ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» та Київської обласної клінічної лікарні.

Вивчення макро-мікротопографічної та хірургічної анатомії ККК виконані автором у відділі нейропатоморфології ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за консультацією д.мед.н. Семенової В.М. та на базі кафедри патологічної анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Автором самостійно проведені первинна обробка результатів клінічних досліджень, аналіз результатів лікування, розроблена система аналізу та проведена оцінка якості життя хворих у віддаленому періоді, розроблено диференційований підхід до лікування кіст крижового каналу, сформульовано висновки, практичні рекомендації. Статистична обробка отриманих результатів проведена автором самостійно з використанням пакету прикладних програм Statistika 5.5 for Windows та пакету електронних таблиць Microsoft Excel 2003. Всі розділи дисертації написані автором особисто.

Дисертант висловлює щиру подяку науковому керівнику - завідувачу відділення патології хребта та спинного мозку д.мед.н. Слиньку Є.І. та керівнику лабораторії культивування тканини д.мед.н. Семеновій В.М. за консультативну допомогу в проведенні даного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися на науково-практичній конференції нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії» (м. Ужгород, 2006), ІV з'їзді нейрохірургів України (м. Дніпропетровськ, 2008).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 30 січня 2009 р., протокол №2.

Публікації. Результати дисертаційного дослідження висвітлені у 6 наукових друкованих роботах, з них 3 статті у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, та 3 тезах доповідей на з'їздах і конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатку. Робота викладена на 182 сторінках машинописного тексту, містить 74 рисунки та 24 таблиці. Список літературних джерел містить 142 найменування, з них 18 кирилицею, 124 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження базується на результатах аналізу клінічної картини та закономірностей перебігу захворювання, діагностичних можливостей сучасних допоміжних методів обстеження, а також консервативного лікування, техніки та результатів оперативного лікування хворих з ККК, які перебували на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» та Київській обласній клінічній лікарні з 1996 по 2008 рр. Під нашим спостереженням перебували 68 хворих, 36 з них були виконані операції, 32 - лікували консервативно. Вік пацієнтів від 21 до 71 року. Чоловіків було 26 (38,2%), жінок - 42 (61,8%).

На підставі клінічних ознак, результатів нейровізуалізуючих методів дослідження та особливостей інтраопераційної анатомії ми виділяли наступні 5 варіантів ККК:

1. Периневральна або Тарловська кіста - патологічне утворення, що локалізується між пери- та ендоневрієм заднього корінця, частіше на рівні S1-S5 (у 46 (67,6%) хворих).

2. Екстрадуральна менінгіальна кіста, яка утворена виворотом твердої мозкової оболонки дурального мішка в місці його закінчення, на рівні L5-S2, або на дуральних виворотах корінців S1-S5 (5 (7,4%) хворих).

3. Менінгіальний дивертикул - утворюється аналогічно попередньому варіанту, але має широке сполучення з субарахноїдальним простором (11 (16,2%) хворих).

4. Інтрадуральна лептоменінгіальна (арахноїдальна) кіста - на відміну від попередніх кіст розташована в дуральному мішку і часто буває множинною (3 (4,4%) хворих).

5. Сакрально-пресакральна кіста в складі тріади Currarino, що включає сакральну та пресакральну кісту, порушення розвитку крижової кістки, аноректальну аномалію (3 (4,4%) хворих).

Оцінка неврологічних порушень проводилась за допомогою детального неврологічного огляду, крім якого також використовували комп'ютеризовану карту оцінки неврологічних симптомів, яка була адаптована до неврологічних проявів ураження корінців, розташованих у крижовому каналі чи поблизу нього, здебільшого на рівні S1-S5.

Стандартизована шкала надавала можливість порівняти неврологічний статус у хворих з різними видами ККК ще до проведення хірургічного втручання, а також об'єктивізувати динаміку неврологічних показників до та після операції, а також у віддаленому післяопераційному періоді.

З метою виявлення супутніх дегенеративно-дистрофічних змін (спондильоз, крайові остеофіти, спондилоартроз) чи пухлин попереково-крижового відділу хребта всім хворим проводилась оглядова рентгенографія. З цією ж метою у 20 (29,4%) пацієнтів виконана КТ.

МРТ проводилась на апаратах Siemens і Philips з напругою магнітного поля від 0,5 до 1,5 Тл. Дослідження виконувалося у фронтальній, коронарній та аксіальній площинах. Товщина зрізу становила 2 мм. Томограми отримані в режимах зображення, відтвореного по Т2 з ТР=1500mc, ТО=90mc, з програмою SE 05-90, розмір матриці - 256Ч256, поле огляду - 406 мм. Обстеження пацієнтів проводилось у положенні лежачи з використанням поверхневої чи об'ємної котушок. Сигнал від кісти має щільність спинномозкової рідини (СМР), проте він є менш інтенсивним за неї в Т1 і більш інтенсивним - в Т2 режимах. Методом, що дозволяє дослідити анатомічні особливості субарахноїдального простору, є магнітно-резонансна (МР) мієлографія.

У хворих з ККК з метою виявлення прихованої неврологічної симптоматики виконувалась ЕНМГ.

Оперативне втручання здійснювалося шляхом ламінектомії крижової кістки кусачками Керрісона розміром 2-3 мм. В усіх 36 випадках використовувались мікрохірургічний інструментарій та операційний мікроскоп Leica MC1 зі збільшенням у 8-12,5 разів.

Стінки видалених кіст передавалися на гістологічне дослідження.

Дані дослідження були оброблені за допомогою методів математичної статистики з використанням пакетів прикладних програм (STATISTIKA 5.5 for Windows).

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічна картина ККК досить різноманітна, всі симптоми можна пояснити компресією нервових корінців чи подразненням больових рецепторів крижового каналу. Симптомокомплекс, що виникає в цьому випадку, має назву синдрому кінського хвоста. За нашими спостереженнями здебільшого клініка ККК виникала в наступній послідовності: корінцевий больовий синдром > порушення чутливості > рухові розлади та вегетативні дисфункції. У клінічній картині кіст можна виділити 4 синдроми:

1. Больовий синдром - прогресуючий біль у нижній частині поперекового та крижовому відділах хребта, куприку, нижніх кінцівках, в ділянці дерматомів іннервації корінців S1-S5, біль у прямій кишці, статевому члені, піхві.

2. Сенсорні порушення - гіперестезія чи парестезія в ділянці сідниць, у перианальній ділянці та нижніх кінцівках (дерматоми S1-S5).

3. Розлади функції тазових органів - затримка чи нетримання сечі, порушення менструального циклу, імпотенція.

4. Моторні розлади - слабкість у стопах, порушення рефлексів.

Серед усіх хворих радикулярні больові синдроми та сегментарні сенсорні порушення виявлені у 53 (77,9%), локальний біль - у 44 (64,7%), нетримання сечі - у 15 (22,1%), слабкість у стопах - у 19 (27,9%), зниження глибоких рефлексів (ахілова та підошовного) - у 23 (33,8%).

Оглядова рентгенографія та КТ дозволили виявити супутні захворювання твердих структур крижового відділу хребта. Оглядова рентгенографія тазу є кращим методом виявлення серпоподібного дефекту крижової кістки при синдромі Currarino. Основною КТ-ознакою кісти є різке потоншення крижової кістки в ділянці прилягання кісти, що було виявлено у 16 (80%) з 20 хворих, яким виконувалась КТ. Великі кісти діагностуються за розширенням та деформацією крижового каналу.

Методом, що дозволяє визначити приховане сполучення між кістою та субарахноїдальним простором, є звичайна КТ та КТ-мієлографія. Принцип методу полягає в інтратекальному веденні водорозчинної рентген-контрастної речовини з подальшим виконанням серії прицільних знімків через певні проміжки часу. Метод дозволяє проводити доопераційну діагностику периневральної та менінгіальної кіст. Так, менінгіальна кіста має сполучення через вузьку шийку і тому повністю заповнюється вже через 15 хвилин. Натомість периневральна кіста має сполучення через дуже вузькі периневральні простори і тому заповнюється значно повільніше.

МРТ є найбільш чутливим та специфічним методом діагностики ККК. На МР-томограмі кіста візуалізується, як об'ємне утворення з чіткими контурами, часто витягнене вздовж крижового каналу. Зазвичай контури кісти закруглені, хоча її краніальний відділ може переходити в загострену ніжку. Рідина кісти має майже таку ж МР-щільність, як і СМР. Проте, на Т1-зважених зображеннях ця рідина менш, а на Т2 - більш щільна за ліквор (рис. 1). Це можна пояснити наявністю руху ліквору у субарахноїдальному просторі, який послаблює МР-сигнал. Іншим поясненням цього факту є збільшення концентрації білку в рідині кісти внаслідок спрямованого лише у бік кісти руху СМР.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. МРТ попереково-крижової ділянки хворого Д-ова 52 років у Т2-(ліворуч) і Т1-(праворуч) режимах, серединно-сагітальний зріз.

На основі даних МРТ щодо розмірів кіст та їх співвідношення з оточуючими структурами ми розробили власну класифікацію кіст.

Так, кіста І ступеня повністю не заповнює сакральний канал, між нею та корінцями або стінками крижового каналу є прошарки жирової тканини.

Кіста ІІ ступеня повністю заповнює крижовий канал, прошарків жирової тканини немає, корінці не диференціюються.

Кіста III ступеня, як і II, заповнює весь сакральний канал, поширюється за його межі, внаслідок стискання виникає атрофія крижової кістки.

На розміри крижового каналу значно впливають вік, стать та індивідуальні особливості людини, тому прив'язати ступені кіст до їх розмірів можна лише умовно. За нашими спостереженнями розміри переважної більшості ККК І ступеня не перевищували 1,5 см.

Показаннями до оперативного втручання ми вважали кісти ІІ-ІІІ ступеня (понад 1,5 см в діаметрі) за наявності неврологічної симптоматики.

МР-мієлографія проводилась у 35 (83%) хворих. Отримані зображення дещо схожі на звичайні мієлограми. Суттєвою відмінністю від мієлографії з контрастуванням є неможливість вивчення ліквородинаміки, а саме феномену відстроченого заповнення периневральних кіст. На МР-мієлограмі корінці та спинний мозок виглядають, як дефекти наповнення на тлі гіперінтенсивного ліквору. Рідина кіст також має високу МР-щільність. При цьому прилеглі вени та жирова клітковина майже не дають сигналу.

Тонкоголкова ЕНМГ дозволяє віддиференціювати радикулопатію від плексопатії та невропатії. Крім того, ЕНМГ надає можливість відрізнити компресійну радикулопатію від некомпресійної. Найхарактернішою ЕНМГ-ознакою S1-радикулопатії є зміна Н-рефлексу (рефлексу Гоффмана).

Н-рефлекс є ЕНМГ-аналогом ахілового рефлексу. З 29 обстежених хворих повна відсутність Н-рефлексу виявлена у 8 (27,6%) пацієнтів, що є ознакою радикулопатії. Причому, у 3 (10,3%) хворих рефлекс був відсутнім з обох боків. Збільшення часу проведення рефлексу понад 1,5 мс відносно контралатерального виявлено у 17 (58,6%) хворих. Зменшення амплітуди

Н-рефлексу понад 60% відмічене у 15 (51,7%) обстежених, суттєвих порушень не відзначено у 2 (6,9%).

Оперативні втручання проводились з використанням заднього доступу. Шкіру розрізали на рівні S1-S3, скелетували дуги S1-S5. Ламінектомію проводили за допомогою кусачок Керрісона розміром 2-3 мм. Під час ламінектомії особливу увагу приділяли збереженню цілісності підлеглої кісти чи твердої мозкової оболонки. Ідентифікували термінальні відділи дурального мішка, місце виходу з нього дуральних виворотів корінців S1-S5 та самих корінців з обох боків. Неуражені нервові структури відокремлювали від кісти (чи кіст), що прилягали. За наявності кількох кіст кожну з них відокремлювали від навколишніх структур з метою виявлення місця її початку та визначення, чи є кіста периневральною або варіантом менінгіальної. Резекція невеликих кіст нескладна, кісти більших розмірів часто зрощені з оточуючими структурами. Проте за ретельного виконання маніпуляції все таки вдається відділити стінку кісти від прилеглих корінців та крижової кістки.

Периневральну кісту після виділення з навколишніх структур розкривали, її вміст аспірували. Виконували пробу Вальсальви. В разі справжньої периневральної кісти сполучення між нею та субарахноїдальним простором не було, СМР в кісту не надходила. Після встановлення, що кіста є справжньою периневральною, здійснювали резекцію її стінок на рівні ганглію, нервові корінці прикривали гемостатичною губкою чи пластинами Тахокомбу.

Екстрадуральна менінгіальна кіста у всіх оперованих нами хворих мала шийку, через яку сполучалася з дуральним мішком. Якщо шийка кісти була чіткою та достатньо довгою, її виділяли та перев'язували, а кісту відсікали дистальніше від місця накладення лігатури. Якщо виділити шийку не вдавалося (кіста мала широку основу, якою сполучалася з дуральним виворотом корінця), кісту пунктували, вміст аспірували, біля шийки кісти накладали лігатуру та перев'язували її. Щоб переконатись у відсутності витікання СМР, виконували пробу Вальсальви. Під час перев'язування кісти намагалися уникнути стенозу дурального мішка чи вивороту корінця.

Менінгіальні дивертикули локалізувалися в місці закінчення дурального мішка на рівні L5-S1, рідше - на дуральних виворотах корінців. Дивертикул відокремлювали від оточуючих тканин, перев'язували та відсікали. Обов'язково проводили пробу Вальсальви для оцінки ступеня герметизації дурального мішка чи дурального вивороту корінця.

За наявності інтрадуральної (арахноїдальної) кісти відкривали дуральний мішок шляхом задньої поздовжньої дуротомії, кісту видаляли, відновлювали ліквороциркуляцію, дуральний мішок герметично зашивали.

Кісти в складі тріади Currarino найбільш складні для хірургічного лікування. У 2 хворих проктологи спробували видалити пресакральну масу, після чого виникли менінгіт та лікворея в порожнину малого таза. За даними топографо-анатомічного дослідження був виявлений дефект крижової кістки, через який в порожнину малого тазу вдавався менінгіальний дивертикул. Оболонка дивертикула у вентральних відділах і особливо в місці дефекту крижової кістки була зрощена з кістки. Під час спроби її відділити виник розрив тонкої, атрофічної та склерозованої твердої мозкової оболонки. Запропонована операція передбачала: а) закриття та герметизацію місця сполучення пресакральної частини кісти з ККК; б) закриття місця сполучення менінгіального дивертикулу в крижовому каналі з дуральним мішком. Перший етап здійснювали крізь кісту. Частину кісти, розташованої в крижовому каналі, розкривали, аспірували рідину з частин кісти, розташованих у крижовому каналі та малому тазу. Для одночасної пластики дефекту крижової кістки та отвору, через який СМР потрапляла в пресакральну частину кісти, застосовували штучну оболонку (спінальна мембрана Preclude), яку підшивали по краях отвору. Трансплантат герметизували кількома шарами тахокомбу, м'язом. На кінцевому етапі знаходили місце сполучення частини менінгіального дивертикулу в крижовому каналі з дуральним мішком і перев'язували його. Стінки кісти видаляли з крижового каналу.

Завжди утворювалася порожнина в зоні крижового каналу після видалення дуг S1-S4, а також ложа кісти. Якщо над цією порожниною зашивали апоневроз, то спостерігалися накопичення крові та СМР або навіть рецидив кісти. Ми вперше розробили технологію герметизації та виповнення цього мертвого простору. Першим шаром на термінальні відділи дурального мішка та сакральні корінці накладали тахокомб або гемостатичну губку, зверху - шар власної жирової тканини, взятої поблизу під шкірою сідниць. Далі щільно зашивали апоневроз. Люмбальні дренажі використані у 3 хворих; останнім часом після ретельної герметизації дурального мішка ми їх не застосовуємо.

Безпосередньо після оперативного втручання покращення неврологічного статусу відмічене у 33 (91,7%) хворих. Повний регрес неврологічних симптомів досягнутий у 26 (72,2%) пацієнтів. Неврологічна симптоматика до та після оперативного втручання наведена у табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих з ККК за виявленою клініко-неврологічною симптоматикою у безпосередньому післяопераційному періоді в порівнянні з доопераційним, n=36; t0,05=2,028; t0,01=2,719

Клінічні симптоми	Кількість хворих	t-критерій Ст'юдента
	до операції	після операції
	абс.	%	абс.	%
Больові симптоми
Біль в зоні дерматомів іннервації корінців S1-S3	29	82,9	2	5,7	t=10,18
Біль в нижніх кінцівках	22	62,9	2	5,7	t=6,22
Біль в крижовій кістці	9	25,7	2	5,7	t=2,36
Біль в прямій кишці	8	22,9	1	2,9	t=2,57
Біль у куприку	4	11,4	1	2,9	t=1,38
Сенсорні порушення
Гіперестезія або парестезія у нижніх кінцівках	27	77,1	5	14,3	t=6,7
Гіперестезія або парестезія в ділянці сідниць	8	22,9	3	8,6	t=1,65
Гіперестезія або парестезія у перианальній ділянці	6	17,1	1	2,9	t=2,01
Розлади функції тазових органів
Розлади сечовипускання	8	22,9	3	8,6	t=1,65
Моторні розлади
Слабкість у стопах	10	28,6	4	11,4	t=1,82
Порушення рефлексів (здебільшого ахілова, підошовного)	12	34,3	2	5,7	t=3,16

На момент контрольного обстеження у хворих вірогідно зменшилася частота сегментарного больового синдрому, болю у нижніх кінцівках, головного болю (Р<0,01), болю в крижовій кістці та прямій кишці (Р<0,05), а також гіпер- та парестезії в нижніх кінцівках та розладів рефлекторної сфери (Р<0,01). Решта показників (куприковий біль, гіперестезія або парестезія у сідничній і перианальній ділянках, нетримання сечі та слабкість у стопах) змінилися несуттєво (Р>0,05).

При порівнянні отриманих даних з результатами консервативного лікування хворих з ККК (табл. 2), встановлено, що позитивна динаміка в групі оперованих виражена більше.

Таблиця 2

Розподіл хворих з ККК за виявленою клініко-неврологічною симптоматикою до та після курсу консервативного лікування, n=32; t0,05=2,035; t0,01=2,733

Клінічні симптоми	Кількість хворих	t-критерій Ст'юдента
	до	після
	абс.	%	абс.	%
Больові симптоми
Біль в зоні дерматомів іннервації корінців S1-S3	22	66,7	9	27,3	t=3,61
Біль в нижніх кінцівках	20	60,6	7	21,2	t=3,60
Біль в крижовій кістці	10	30,3	2	6,1	t=2,64
Біль в прямій кишці	6	18,2	1	3	t=2,04
Біль у куприку	3	9,1	2	6,1	t=0,45
Сенсорні порушення
Гіперестезія або парестезія у нижніх кінцівках	21	63,6	6	18,2	t=3,99
Гіперестезія або парестезія в ділянці сідниць	7	21,2	3	9,1	t=1,37
Гіперестезія або парестезія у перианальній ділянці	5	15,2	1	3	t=1,74
Розлади функції тазових органів
Розлади сечовипускання	6	18,2	5	15,2	t=0,32
Моторні розлади
Слабкість у стопах	8	24,2	4	12,1	t=1,19
Порушення рефлексів (здебільшого ахілова, підошовного )	11	33,3	4	12,1	t=2,09

Віддалені результати проаналізовані у 29 (82,9%) оперованих хворих. У віддаленому періоді симптоми повільно регресували у 4 (13,8%) оперованих пацієнтів.

Найбільше у віддаленому періоді регресував больовий синдром, найменше - моторні та тазові розлади. Найчастішою скаргою в цьому періоді було порушення чутливості в нижніх кінцівках за типом гіперестезії чи парестезії (у 3 хворих) (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл хворих з ККК за виявленою клініко-неврологічною симптоматикою безпосередньо після хірургічного втручання та у віддаленому періоді, n=29; t0,05=2,045; t0,01=2,756

Клінічний симптом	Кількість хворих	t-критерій Ст'юдента
	одразу після лікування	у віддаленому періоді
	абс.	%	абс.	%
Больові симптоми
Біль в зоні дерматомів іннервації корінців S1-S3	2	6,9	2	6,9	t=0
Біль в нижніх кінцівках	2	6,9	2	6,9	t=0
Біль в крижовій кістці	2	6,9	1	3,4	t=0,6
Біль в прямій кишці	1	3,4	-	-
Біль у куприку	1	3,4	-	-
Сенсорні порушення
Гіперестезія або парестезія у нижніх кінцівках	4	13,8	3	10,3	t=0,4
Гіперестезія або парестезія в ділянці сідниць	2	6,9	1	3,4	t=0,6
Гіперестезія чи парестезія у перианальній ділянці	1	3,4	-	-
Розлади функції тазових органів
Розлади сечовипускання	2	6,9	2	6,9	t=0
Моторні розлади
Слабкість у стопах	3	10,3	2	6,9	t=0,74
Порушення рефлексів (здебільшого ахілова, підошовного )	2	6,9	2	6,9	t=0

При порівнянні з результатами консервативного лікування за період від 3 місяців до 11,7 років (табл. 4), встановлено, що консервативна терапія дає лише тимчасове покращення, натомість хірургічне видалення кісти здебільшого дає стійкий ефект.

При гістологічному дослідженні стінок периневральних кіст виявлені фрагменти мієлінізованих нервових волокон, що свідчить про розвиток кісти з субпериневрального проміжку нервового корінця.

Під час гістологічного дослідження стінки арахноїдальної кісти визначалося значне нерівномірне її потовщення за рахунок поширених розростань пухкої та волокнистої сполучної тканини у різних співвідношеннях, а також вогнищ запалення та судин різного калібру зі значно потовщеними стінками, що місцями утворювали щільні конгломерати, подібні до судинних мікромальформацій.

Структурною особливістю будови стінок менінгіальних кіст та дивертикулів є наявність у їх товщі вторинних множинних мікрокіст. Місцями такі мікрокісти мали неправильну витягнуту форму просвіту, розшаровуючи волокнисту товщу стінки кісти з утворенням щілиноподібних проміжків.

Таблиця 4

Розподіл хворих з ККК за клініко-неврологічною симптоматикою безпосередньо після курсу консервативного лікування та у віддаленому періоді, n=21; t0,05=2,08; t0,01=2,83

Клінічний симптом	Кількість хворих, %	t-критерій Ст'юдента
	одразу після лікування	у віддаленому періоді
Больові симптоми
Біль в зоні дерматомів іннервації корінців S1-S3	23,8%	57,1%	t=2,28
Біль в нижніх кінцівках	19,0%	38,1%	t=2,26
Біль в крижовій кістці	4,8%	23,8%	t=1,78
Біль в прямій кишці	4,8%	19,0%	t=1,42
Біль у куприку	-	4,8%	-
Сенсорні порушення
Гіперестезія або парестезія у нижніх кінцівках	19,0%	42,9%	t=1,69
Гіперестезія або парестезія в ділянці сідниць	9,5%	9,5%	t=0
Гіперестезія або парестезія у перианальній ділянці	-	9,5%	-
Розлади функції тазових органів
Розлади сечовипускання	14,3%	23,8%	t=0,57
Моторні розлади
Слабкість у стопах	9,5%	23,8%	t=1,24
Порушення рефлексів (здебільшого ахілова, підошовного)	14,3%	28,6%	t=1,12

ВИСНОВКИ

В дисертації представлені теоретичні узагальнення та нове вирішення наукової проблеми діагностики і хірургічного лікування хворих з кістами крижового каналу, що полягають у визначенні особливостей мікроанатомії кіст вказаної локалізації, уточненні їх клінічних проявів, оцінці інформативності діагностичних методів дослідження, розробці раціональної лікувальної тактики, а також вивченні динаміки клінічних проявів після хірургічного втручання, зокрема у віддаленому післяопераційному періоді.

1. При вивченні топографо-анатомічних варіантів кіст ККК виявлено, що найчастіше зустрічалися периневральні кісти корінців крижового каналу - 46 (67,6%) випадків. Менінгіальні дивертикули виявлені у 11 (16,2%) хворих, екстрадуральні менінгіальні кісти - у 5 (7,4%), арахноїдальні кісти - у 3 (4,4%), сакрально-пресакральні кісти в складі тріади Currarino - у 3 (4,4%).

2. Встановлено, що на характер неврологічного симптомокомплексу за наявності ККК переважно впливали варіант кіст, їх розташування та розміри. Радикулярні больові синдроми та сегментарні сенсорні порушення діагностовані у 53 (77,9%) хворих, локальний біль - у 44 (64,7%), нетримання сечі - у 15 (22,1%), слабкість у стопах - у 19 (27,9%), зниження глибоких рефлексів (ахілова ти підошовного) - у 23 (33,8%). Суттєвих відмінностей щодо клінічного перебігу кіст в залежності від гістологічного варіанту не виявлено, що доводить єдність їх патогенезу. Сегментарні неврологічні розлади чітко визначалися локалізацією кіст. Кісти більшого розміру здебільшого давали яскравішу клінічну картину.

3. За даними рентгенографії та КТ основною ознакою, що дозволяє діагностувати кісту, є різке потоншення крижової кістки в ділянці прилягання кісти (у 80% обстежених). Основною МРТ-ознакою кісти є об'ємне утворення з чіткими заокругленими контурами, часто витягнуте вздовж крижового каналу. Рідина кісти має майже таку саме інтенсивність МР-сигналу, як і СМР. Проте, на Т1-зважених зображеннях сигнал менш, а на Т2 - більш інтенсивний за МР-сигнал від ліквору. Отже, найбільшу діагностичну цінність має МРТ. Звичайна МРТ має доповнюватись МР-мієлографією, при якій кісти мають більшу інтенсивність МР-сигналу, ніж СМР. ЕНМГ застосовується з метою виявлення прихованого неврологічного дефіциту та відіграє ключову роль у виборі лікувальної тактики у хворих з незначною неврологічною симптоматикою.

4. Запідозрити кісту можна за появою у хворого болю у крижовій ділянці або неврологічної симптоматики в зоні іннервації крижовими корінцями. Алгоритм обстеження має включати рентгенографію попереково-крижової ділянки в 2-х проекціях, МРТ, МР-мієлографію та ЕНМГ крижових корінців з метою виявлення прихованого неврологічного дефіциту. За наявності прогресуючого неврологічного дефіциту або при розмірах кісти понад 15 мм та неврологічній симптоматиці показане хірургічне лікування. Кісти з мінімальною неврологічною симптоматикою або без неї, а також кісти малих розмірів можуть спостерігатися в динаміці чи лікуватися консервативно, симптоматично.

5. Хірургічна тактика має бути спрямована на видалення кісти, декомпресію корінців, що проходять в крижовому каналі, герметизацію дурального мішка та пластику його стінок. У випадку периневральної кісти після аспірації її вмісту та перевірки на сполучення з субарахноїдальним простором слід проводити резекцію вільних стінок кісти на рівні ганглію, герметизацію стінок дурального вивороту корінця. Екстрадуральні кісти та менінгіальні дивертикули слід виділяти, перев'язувати в ділянці шийки і відсікати дистальніше лігатури. Інтрадуральні кісти ми видаляли шляхом задньої поздовжньої дуротомії, після чого дуральний мішок герметично зашивався. Кісти в складі тріади Currarino видаляються поетапно. На першому етапі з заднього доступу видаляється кіста крижового каналу, виконується герметизація дурального мішка й отвору в крижовій кістці. На другому етапі спільно з проктологом видаляється пресакральна кіста. Оперативне втручання повинне закінчуватися технологічними прийомами, спрямованими на запобігання рецидиву кіст після оперативного втручання.

6. З методик хірургічного лікування кіст нами застосовувались повне видалення та фенестрація стінки кісти з подальшим виповненням просвіту кісти Тахокомбом та аутожировою тканиною. Обидві методики давали значне клінічне покращення, суттєвих відмінностей у їх ефективності не виявлено. Застосування операційного мікроскопу дозволило вчасно виявити нервові волокна в стінці кісти та уникнути розвитку ятрогенного неврологічного дефіциту.

7. Безпосередньо після оперативного втручання покращення неврологічного статусу відзначене у 33 (91,7%) хворих. Повний регрес неврологічних симптомів досягнутий у 26 (72,2%) пацієнтів. Після операції частота радикулярного больового синдрому порівняно з доопераційною зменшилася з 29 (82,9%) до 2 (5,7%) випадків, локального болю - з 24 (66,7%) до 1 (2,9%), сегментарних сенсорних розладів - з 27 (77,1%) до 5 (14,3%), порушення сечовипускання - з 8 (22,9%) до 3 (8,6%), слабкості в стопах - з 10 (28,6%) до 4 (11,4%), зниження глибоких рефлексів (ахілова та підошовного) - з 12 (34,3)% до 2 (5,7%) випадків.

8. У віддаленому періоді рецидивів не відзначалося У віддаленому періоді радикулярні больові синдроми зберігались у 2 (6,9%) з усіх обстежених хворих, локальний біль - у 1 (3,4%), сегментарні сенсорні розлади - у 3 (10,3%), порушення сечовипускання - у 2 (6,9%), слабкість у стопах - у 2 (6,9%), зниження глибоких рефлексів (ахілова та підошовного) - у 2 (6,9%) пацієнтів. Суттєві зміни з часу виписки хворих з стаціонару відсутні.

Проведена у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періодах стандартизована оцінка якості життя хворих довела, що якість життя після проведеного оперативного втручання суттєво покращується, і це покращення є стійким. Натомість, симптоматичне лікування дає значно менший та нестійкий ефект. Отже, хірургічне лікування є єдиним ефективним методом лікування пацієнтів з ККК.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою виключення низько розташованих ККК при виконанні томографії у хворих з синдромом кінського хвоста слід робити зрізи на всьому протязі крижового каналу.

2. При виявленні ККК рекомендовано виконувати оглядову рентгенографію попереково-крижової ділянки хребта у 2-х проекціях, МРТ з МР-мієлографією крижової ділянки та тонкоголкову ЕНМГ.

3. Оскільки розміри ККК з часом збільшуються, всіх пацієнтів з цією патологією слід спостерігати в динаміці.

4. Показанням для проведення оперативного втручання є поява асоційованої з кістою неврологічної симптоматики. При цьому розміри кісти, як правило, перевищують 15 мм.

5. За зовнішньої схожості тактика оперативного видалення периневральних та арахноїдальних кіст суттєво відрізняється. З метою їх інтраопераційної диференціації після аспірації вмісту кісти рекомендовано провести пробу Вальсальви. За наявності периневральної кісти широкого сполучення між нею та субарахноїдальним простором немає, тому СМР в кісту не надходить. Натомість арахноїдальна кіста швидко наповнюється ліквором.

6. Ізольоване видалення пресакральної маси при синдромі Currarino ускладнюється розвитком ліквореї та менінгіту. Тому при виявленні будь-якого об'ємного пресакрального утворення рекомендована консультація нейрохірурга.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Слинько Є.І., Лешко М.М. Хірургічне лікування нейрогенної кісти крижового каналу у дорослих // Укр. нейрохірург. журн. - 2004. - №3. - С.81-87.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі даних літератури, формулюванні мети роботи, збиранні клінічного матеріалу, виконанні оперативних втручань).

2. Лешко М.М. Результати хірургічного лікування кіст крижового каналу // Укр. нейрохірург. журн. - 2008. - №4. - С.35-38.

3. Лешко М.М. Методика оперативного лікування кіст крижового каналу у дорослих // Укр. невролог. журн. - 2009. - №1. - С.59-63.

4. Лешко М.М. Методика оперативного лікування кіст крижового каналу у дорослих // Укр. нейрохірург. журн. - 2006. - №1: Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26-28 квіт. 2006 р., м. Ужгород. - С.60.

5. Лешко М.М. Нейрохірургічне лікування сакральних нейрогенних кіст /

6. М.М. Лешко, Є.І. Слинько // Матеріали 4 з'їзду нейрохірургів України,

7. м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. - Дніпропетровськ, 2008. - С.50.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі даних літератури, збиранні клінічного матеріалу, виконанні оперативних втручань).

8. Лешко М.М. Сучасні методи діагностики кіст крижового каналу /

9. М.М. Лешко, В.М. Деркач, Є.І. Слинько // Матеріали 4 з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. - Дніпропетровськ, 2008. - С.168.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі даних літератури, збиранні клінічного матеріалу, виконанні оперативних втручань).

АНОТАЦІЯ

кіста канал крижовий

Лешко М.М. «Діагностика та хірургічне лікування кіст крижового каналу». - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена покращенню результатів хірургічного лікування кіст крижового каналу (ККК) і базується на результатах діагностики та лікування 68 хворих (26 чоловіків і 42 жінок) з ККК віком від 21 до 71 років. 36 пацієнтам виконане оперативне втручання, 32 - лікували консервативно.

Хворих було розподілено за типом кіст: периневральні, або Тарловські - у 46 (67,6%) пацієнтів, екстрадуральні менінгіальні - у 5 (7,4%), менінгіальні дивертикули - у 11 (16,2%), інтрадуральні лептоменінгіальні (арахноїдальні) - у 3 (4,4%), сакрально-пресакральні кісти в складі тріади Currarino - у 3 (4,4%) хворих.

У пацієнтів виконували клініко-неврологічне дослідження виконувалися з використанням стандартних збірників питань, рентгенографію попереково-крижового відділу хребта у 2-х проекціях і МРТ цієї ж ділянки, а також МР-мієлографію та ЕНМГ з метою верифікації радикулопатії.

Оперативне лікування виконувалося з використанням заднього доступу шляхом ламінектомії крижової кістки. За технічної можливості кісти видалялися повністю. При наявності нервових волокон корінця в стінці кісти Тарлова здійснювали резекцію її стінок на рівні ганглія, нервові корінці прикривали гемостатичною губкою чи пластинами тахокомбу. Утворена порожнина заповнювалася аутожировою клітковиною.

Безпосередньо після оперативного втручання покращення неврологічного статусу відмічене у 33 (91,7%) хворих. Повний регрес неврологічних симптомів досягнутий у 26 (72,2%) хворих. У віддаленому післяопераційному періоді рецидивування кіст не зареєстровано.

При консервативному лікуванні ККК спостерігалася значна позитивна динаміка неврологічної симптоматики, особливо больового синдрому. Проте у віддаленому періоді у всіх хворих відмічене відновлення попередньої симптоматики. Отже, консервативна терапія дає лише тимчасовий ефект.

Ключові слова: крижовий канал, кісти, діагностика, хірургічне лікування, найближчий і віддалений післяопераційний період.

АННОТАЦИЯ

Лешко М.М. «Диагностика и хирургическое лечение кист крестцового канала». - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена улучшению результатов хирургического лечения кист крестцового канала (ККК) за счет комплексного обследования больных с применением современных методов диагностики (МРТ, МР-миелографии, ЭНМГ), дифференцированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства и совершенствования хирургической тактики. С этой целью проведен комплекс клинических и морфологических исследований. Клинические исследования базируются на материалах обследования и лечения 68 больных (26 мужчин и 42 женщин) с ККК в возрасте от 21 до 71 года. 36 больным было проведено оперативное вмешательство, 32 - лечили консервативно.

Больные были распределены по типам кист: периневральные или Тарловские - у 46 (67,6%) пациентов, экстрадуральные менингиальные - у 5 (7,4%) больных, менингеальные дивертикулы - у 11 (16,2%), интрадуральные лептоменингиальные (арахноидальные) - у 3 (4,4%), сакрально-пресакральные кисты в составе триады Currarino, включающей сакральную и пресакральную кисты, дефект крестцовой кости и аноректальную аномалию - у 3 (4,4%).

Больным проводились клинико-неврологическое исследование с использованием стандартных сборников вопросов, рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях и МРТ того же участка, а также МР-миелография и ЭНМГ с целью верификации радикулопатии.

Оперативное вмешательство выполнялось с использованием заднего доступа путем ламинэктомии крестцовой кости. При технической возможности кисты удалялись полностью. При наличии нервных волокон корешка в стенке кисты Тарлова осуществляли резекцию ее стенок на уровне ганглия, нервные корешки прикрывали гемостатической губкой или пластинами Тахокомба. Образовавшаяся полость заполнялась аутожировой клетчаткой.

Непосредственные результаты оперативного вмешательства оценивали перед выпиской больных из стационара. Отдаленные результаты оценивались при обращении пациентов за консультацией в период от 3 месяцев до 11,7 лет с момента проведения оперативного вмешательства.

Непосредственно после операции улучшение неврологического статуса отмечалось у 33 (91,7%) больных. Полный регресс неврологических симптомов отмечался у 26 (72,2%) больных. В отдаленном послеоперационном периоде рецидивирования кист не зарегистрировано, следовательно, данный метод лечения дает долговременный эффект.

При консервативном лечении наблюдалась значительная позитивная динамика неврологической симптоматики, особенно болевого синдрома. Однако в отдаленном периоде у всех больных отмечено возобновление предыдущей симптоматики. Следовательно, консервативное лечение дает лишь временный эффект и потому не может быть показано пациентам с кистами более 1,5 см в диаметре и признаками радикулопатии.

Ключевые слова: крестцовый канал, кисты, диагностика, хирургическое лечение, ближайший и отдаленный послеоперационный период.

SUMMARY

Leshko M.M. “Diagnostics and surgical treatment of sacral channel cysts”. - The manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 - neurosurgery. SI “Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2009.

Dissertation is devoted to improvement of results of sacral cysts surgical treatment and is based on materials of diagnostics and treatment of 68 patients (26 men and 42 women) with sacral cysts at age from 21 to 71 years. 36 patients were operated, 32 - were treated conservatively.

Patients were distributed according to the cyst's type of: perineural or Tarlov cysts - at 46 (67.7%) patients, extradural meningeal cysts - at 5 (7.4%), meningeal diverticula - at 11 (16.2%), intradural (arachnoid) cysts - at 3 (4/4%) and cysts in composition of Currarino triad - at 3 (4/4%) patients.

The patients were observed using standard questionnaires, roentgenography of sacral part of the spine in 2 projections and MRI of the same area, MR-myelography and electroneuromyography in the purpose of radiculopathy verification.

Surgical treatment was performed using back access by laminectomy of aitchbone. If it was possible, cysts were deleted fully. At presence of nervous fibers in the wall of Tarlov cyst we carried out the resection of it's walls at the level of spinal ganglium, nervous counterfoils were covered with haemostatic sponge or plates of Tachocomb. The cavity was filled out by autofat tissue.

Directly after operation the improvement of neurological status was marked at 33 (91,7%) patients. Complete regress of neurological symptoms was reached at 26 (72,2%) patients. In a remote postoperative period the relapse of cysts was not observed.

At conservative treatment there was a considerable positive dynamics of neurological symptoms, especially pain syndrome. However in a remote period at all of patients returning of previous pathological symptoms was marked. Consequently, conservative therapy gives only a temporal effect.

Key words: sacral channel, cyst, diagnostics, surgical treatment, immediate, remote postoperative period.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКТ - аксіальна комп'ютерна томографія

ЕНМГ - електронейроміографія

ККК - кісти крижового каналу

КТ - комп'ютерна томографія

КТ-мієлографія - комп'ютерна мієлографія

МР-мієлографія - магнітно-резонансна мієлографія

МРТ - магнітно-резонансна томографія

СМР - спинномозкова рідина

Размещено на Allbest.ru