Індивідуалізоване лікування хворих на рак молочної залози з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних факторів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Державна установа «Національний інститут раку»

УДК:618.19-006.6-08-056-091.8

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Індивідуалізоване лікування хворих на рак молочної залози з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних факторів

14.01.07 - онкологія

Лобанова Ольга Євгеніївна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця.

Наукові керівники: - доктор медичних наук, професор Щепотін Ігор Борисович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри онкології;

- кандидат медичних наук Захарцева Любов Михайлівна, Київська міська онкологічна лікарня, завідуюча патогістологічним відділенням.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Глузман Даніїл Фішелевич, Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України, завідувач відділу імуноцитохімії та онкогематології;

- доктор медичних наук, професор Смоланка Іван Іванович, ДУ «Національний інститут раку» МОЗ України, завідувач відділення пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії.

Захист відбудеться “20“_травня__2009 року о _13_ годині _00_ хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.560.01 в Державній установі «Національний інститут раку» МОЗ України за адресою: 03022, Київ, вул. Ломоносова, 32/33.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Національний інститут раку» МОЗ України.

Автореферат розісланий “_3_“_квітня___2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С.О.Родзаєвський

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Рак молочної залози (РМЗ) є найрозповсюдженішою формою онкопатології серед злоякісних пухлин жіночого населення як України, так і інших країн світу. У всьому світі спостерігається значне зростання захворюваності на РМЗ [Ferlay J. 2007]. Більшість хворих на РМЗ - жінки працездатного віку. Саме хворі на ранній рак молочної залози (РРМЗ) складають найбільшу кількість серед всіх хворих на РМЗ та виникає найбільша кількість питань у виборі системного лікування даних хворих. На початкові стадії з числа вперше захворілих на РМЗ припадає більше 70% випадків [Федоренко З.П. 2007, Sant M. 2004]. За даними багатьох дослідників 5-ти річна виживаність хворих на РМЗ Т1-2N0M0 стадій спостерігається в межах від 86% до 66% [Sant M. 2004]. А показники 10-річної виживаності не перевищують 60% [Clarke M.J. 2008, Louwman W.J. 2008]. Питома вага виявлення ранніх стадій РМЗ з кожним роком збільшується завдяки удосконаленню скринінгових програм, але, не зважаючи на це, біля 30% хворих на РРМЗ мають продовження хвороби [Truong P.T. 2005], в більшості випадків це віддалене метастазування. Результати багатьох досліджень показали, що застосування комплексної терапії дозволяє суттєво підвищити показники виживаності. На даний час є багато відомостей про використання молекулярно-біологічних прогностичних та провісних факторів в підборі лікування, але немає цілісного підходу і мультиваріабельного аналізу цих показників для підбору схем лікування [Gonzalez-Angulo A.M. 2007].

Існують національні та європейські стандарти лікування РМЗ, згідно яких хворим на РРМЗ проводиться хірургічне або у випадках поганого прогнозу комбіноване з променевим, гормональним чи хіміотерапевичним лікування. Запропоновані критерії прогнозу (G>2, вік<35 років, гіперекспресія HER-2/neu, ER-, PR-) не завжди дають можливість провести адекватне лікування. Багато випадків коли заключне рішення про вибір лікування хворих залежить від інтуіції та досвіду лікаря, тому потрібно доповнити алгоритм вибору лікування хворих на РМЗ Т1-2N0M0 стадій. Є доцільним конкретизувати визначення РРМЗ з благоприємним та поганим клінічним прогнозом захворювання, що дозволить уникнути призначення надмірної терапії у випадках благоприємного прогнозу, а також провести більш агресивну терапію у випадках прогностично неблагоприємного раку.

Остаточно не визначено питання доцільності неоад`ювантної променевої терапії (НАПТ). Багато сучасних Європейських досліджень не показало ефективності НАПТ, в Українських національних стандартах не виключається проведення НАПТ у випадках Т2N0M0. Це питання потребує додаткового вивчення.

Зв'язок дослідження з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планами науково-дослідної роботи кафедри онкології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за темою: «Застосування неоад`ювантної хіміотерапії з гіпертермією та індивідуалізації ад'ювантного лікування у хворих на рак молочної залози» (№ реєстрації 0107U010854) та у відповідності з виконанням науково-дослідної роботи кафедри онкології НМУ за держзамовленням МОЗ України за темою: «Розробка технології ефективного лікування раку молочної залози на основі використання імуногістохімічних та генетичних маркерів». Автор виконує частину науково-дослідної роботи кафедри, присвячену темі: «Індивідуалізація лікування хворих на рак молочної залози».

Мета дослідження: підвищення ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози шляхом індивідуалізації лікування з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних факторів.

Задачі дослідження:

1. Провести порівняльний одно- та багатофакторний аналіз показників ефективності лікування (загальної та безрецидивної виживаності) в залежності від проведеного лікування, клініко-морфологічних та молекулярно-біологічних особливостей пухлини.

2. Дослідити взаємозв'язок між експресією: ER, PR, HER-2/neu, p53, Bcl-2, Ki-67 та перебігом хвороби.

3. Визначити прогностичне значення маркерів (р53, Кі-67, Bcl-2).

4. Вивчити значення неоад`ювантної променевої терапії у хворих на РРМЗ для покращення показників безрецидивної та загальної виживаності.

5. Розробити спосіб індивідуалізації комплексного лікування хворих на РРМЗ з використанням клінічних, морфологічних і додаткових до існуючого стандарту молекулярно-біологічних маркерів (р53, Кі-67, Bcl-2) пухлини та для більш раціонального використання створити уніфіковану комп'ютерну програму.

Об'єкт дослідження: рак молочної залози Т1-2N0M0 стадій.

Предмет дослідження: клінічні, клінко-інструментальні, патогістологічні, імуногістохімічні показники у 211 хворих на рак молочної залози, результати комплексного лікування хворих на РМЗ за стандартними методами та з індивідуалізацією лікування (виживаність, тривалість безрецидивного періоду).

Методи дослідження: Клінічні - з метою оцінки ефективності лікування на підставі дослідження результатів виживаності хворих та безрецидивного періоду. Патогістологічні - для визначення гістологічного варіанту пухлини. Імуногістохімічні - для визначення експресії рецепторів естрогенів (ER), прогестерону (PR), Bcl-2, білка c-erbB2, білка р53, рівня проліферативної активності - із застосуванням антитіл Ki-67. Статистичний аналіз отриманих даних: метод Каплана -- Меєра, логранговий критерій, регресія Кокса, коефіцієнти рангової кореляції Кендалла та Спірмена, критерій Шапіро -- Уілка, критерій Пірсона хі-квадрат. Програмне забезпечення: програми MS Excel MS Access та SPSS 13.0.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше застосовано метод індивідуалізованого комплексного лікування з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних маркерів.

Вперше проведено комплексну оцінку та точну математичну обробку впливу клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних факторів на ефективність лікування хворих на РРМЗ.

Встановлено, що істотний вплив на вибір тактики лікування РРМЗ має комплекс молекулярно-біологічних характеристик пухлини. Зроблено аналіз провісного значення імуногістохімічних маркерів РМЗ: ER, PR, HER-2/neu, p53, Bcl-2, Ki-67.

Визначено які клінічні, патогістологічні та молекулярно-біологічні показники мають найбільше значення для вибору протоколу лікування. Визначено, що ґрунтовну роль у визначенні провісних характеристик пухлин РРМЗ, окрім вже існуючих ER, PR, HER-2/neu, мають маркери Ki-67 та р53, статистично не доведено прогностичне значення Bcl-2.

Проведено критичну оцінку існуючих стандартів лікування. Визначено, що хворі на РРМЗ не завжди потребують призначення комплексного лікування. Удосконалено та науково обгрунтовано діагностичний алгоритм для індивідуалізації лікування хворих на РМЗ Т1-2N0M0 стадій.

Обґрунтовано та показано, що врахування комплексу провісних маркерів з метою індивідуалізації лікування хворих на РРМЗ дозволяє підвищити ефективність комплексного лікування.

Доведено неефективність використання неоад`ювантної променевої терапії в лікуванні хворих на РРМЗ.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів. Автором особисто зібрана та проаналізована наукова література за темою дисертації; виконано патентно-ліцензійний та інформаційний пошук. Запропоновано, розроблено, апробовано та впроваджено в практику спосіб визначення показань до комплексного лікування хворих на РМЗ, що включає врахування клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних характеристик пухлин для покращення результатів лікування. Самостійно сформовано групи пацієнток, проведено їх клінічне обстеження, комплексне лікування та диспансерне спостереження; проведено співставлення клінічних даних, показників виживаності хворих, безрецидивного періоду, а також результатів патогістологічних та імуногістохімічних досліджень. Патогістологічні та імуногістохімічні дослідження проведено сумісно зі співробітниками патогістологічного відділення Київської міської онкологічної лікарні. Самостійно проаналізовано отримані дані та визначено клініко-діагностичні показники для проведення індивідуалізованого комплексного лікування хворих на РРМЗ. Особисто проведено статистичну обробку та теоретичні узагальнення результатів клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних досліджень. Самостійно написано всі розділи дисертації та підготовлено до друку наукові праці, сформовано основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано алгоритм обстеження хворих на РРМЗ та протоколи комплексного лікування, що дозволяють індивідуалізувати лікування. До діагностичного алгоритму повинні входити: клінічні показники (вік хворої, менструальний статус, сімейний анамнез, розмір пухлини); морфологічні (гістологічний варіант пухлини, статус регіонарних лімфатичних вузлів, ступінь гістологічного диференціювання пухлини); молекулярно-біологічні (експресія ER, PR, HER-2/neu, p53, Ki-67 в пухлині).

Визначено і математично обґрунтовано значення цифрових показників молекулярно-біологічних маркерів.

Серед хворих на РРМЗ виділено 3 прогностичні групи: низького ступеню ризику продовження захворювання (при відсутності експресії HER-2/neu, експресії Ki-67 та p53<20%) - проведення ад`ювантної поліхіміотерапії (АПХТ) недоцільно; проміжного (окрім зазначених в стандартах, наявність в клітинах пухлини експресії р53 або Кі-67 від 20 до 40%) та високого (наявність в пухлині експресії р53 або Кі-67 40% та більше) - потрібно призначення АПХТ.

Індивідуалізоване комплексне лікування з урахуванням вище вказаних показників призводить до статистично істотного підвищення ефективності терапії, за рахунок покращення віддалених результатів, зокрема збільшення тривалості безрецидивного періоду на 4 міс, терміну трьохрічної безрецидивної виживаності на 19,8% та загальної трьохрічної виживаності на 10,4%. лікування рак залоза променевий

Отримані результати показали високу ефективність застосування індивідуалізованого лікування, що обґрунтовує перспективність використання запропонованого діагностичного алгоритму в плануванні терапії та дозволяє рекомендувати цей метод для широкого впровадження в клінічну практику з метою ефективного лікування хворих на РМЗ Т1-2N0M0 стадій.

Основні положення та висновки дисертації впроваджені в лікувальну практику в Київській міській онкологічній лікарні, Житомирському обласному онкологічному диспансері, Черкаському обласному онкологічному диспансері, Одеському обласному онкологічному диспансері. Результати досліджень використовуються в педагогічному процесі на кафедрі онкології НМУ ім. О.О.Богомольця.

Отримано деклараційний патент № 8829 UA, МКІ 7 G01N33/48 від 15.08.2005.

Підготовлена уніфікована комп`ютерна програма вибору лікування хворих на РРМЗ, яка впроваджується в практику в лікувально-профілактичних закладах України, а також в педагогічній діяльності Вищих навчальних медичних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення дисертації були представлені та обговорені на: III з`їзді онкологів та радіологів СНГ, Мінськ, Білорусія, 25-28 травня 2004р., науково-практичній конференції «Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань», Чернівці, 15-16 квітня 2004 р., науково-практичній конференції «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы», Запоріжжя, 3-4 июня 2004 г., 9-й інтернаціональній конференції «The Breast, Primery Therapy of Early Breast Cancer», St. Gallen, Switzerland, 26-29 січня 2005р., XI з`їзді онкологів України, Судак, АР Крим, 29 травня-02 червня 2006 р., ІІ конференції Українського дивізіону Інтернаціональної Академії Патології «Досягнення сучасної патології», Україна, Київ, 2007 р., 3-й Центральній Регіональній Європейській зустрічі з патології РМЗ «Technology Transfer in Diagnostic Pathology», Угорщина, Вайсград, 14-16 травня 2008 р., V з`їзді онкологів та раділогів СНГ, Узбекистан, м.Ташкент, 14-16 травня 2008 р., VIII конгресі патологів України «Актуальні проблеми сучасної патологічної анатомії», Україна, Полтава, 21-23 травня 2008р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт, 5 з них у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 8 - в тезах і матеріалах конференцій та зїздів; отримано 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертаційної роботи викладено на 140 сторінках, складається з вступу, 4 розділів, висновків та практичних рекомендацій. Список літературних джерел містить 231 найменувань, в тому числі 216 зарубіжних. Робота ілюстрована 21 рисунками, 54 таблицями, 18 фотознімками, містить 2 додатки, що займають 50 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Розподіл пацієнтів у групи лікування ґрунтувався на методі простої рандомізації. Вихідна таблиця розподілу пацієнтів за групами була сформована за допомогою випадкових чисел, отриманих шляхом застосування генератора випадкових чисел електронних таблиць MS Excel. Хворі були розподілені на дві рандомізовані групи за допомогою способу запечатаних конвертів: контрольна група - хворі на РМЗ, яким лікування призначалося згідно існуючих стандартів, основна - хворі на РМЗ, у яких вибір індивідуалізованого лікування був заснований на визначенні запропонованого нами комплексу показників: клінічних (вік хворої, менструальний статус, сімейний анамнез, розмір пухлини), морфологічних (гістологічний варіант пухлини, статус регіонарних лімфатичних вузлів, ступінь гістологічного диференціювання пухлини) та молекулярно-біологічних (експресія ER, PR, HER-2/neu, p53, Bcl-2, Ki-67 в пухлинних клітинах).

Лікування в групах відрізнялося тим, що в контрольній групі при виборі лікування хворі розподілялися за приналежністю до низького та проміжного ступеню ризику. Критеріями віднесення до проміжного ступеню ризику були: розмір пухлини більше 2 см, вік хворої менше 35 років, супінь гістологічного диференціювання пухлини більше 2, відсутність експресії рецепторів стероїдних гормонів, гіперекспресія HER-2/neu. В ад`ювантному лікуванні хворих проміжного ступеню ризику призначалася ПХТ за схемами CMF, AC 4 курси.

В основній групі вибір лікування залежав не тільки від визначення всіх вище зазначених характеристик, а ще від визначення експресії додаткових, таких як р53, Bcl-2, Кі-67. Хворі були розподілені на групи з урахуванням ступеня ризику: низький, проміжний та високий. Критеріями віднесення до проміжного ризику були: окрім зазначених в стандартах, наявність в пухлині експресії р53 або Кі-67 від 20 до 40%; а до високого: наявність в пухлині експресії р53 або Кі-67 більше 40% та відсутність експресії Bcl-2. В лікуванні хворих проміжного ризику використовувалися схеми АПХТ: CMF (циклофосфамід, метотрексат, флюороурацил), AC/FAC (доксорубіцин, циклофосфамід/флюороурацил, доксорубіцин, циклофосфамід) 4 курси; а у хворих високого ризику: FAC 6 курсів/TA/TC (паклітаксел/доцетаксел+доксорубіцин/ циклофосфамід).

У кожній групі хворі поділені на 2 підгрупи: А - з прогностично благоприємним перебігом - при наявності експресії Ki-67<20% та p53<20% та за відсутності ампліфікації гена HER-2/neu; В - з прогностично агресивним перебігом хвороби - при експресії Ki-67?20% та p53?20% та наявності ампліфікації гена HER-2/neu. Тільки в основній групі вибір лікування залежав від підгрупи, а в контрольній - лікування призначалося згідно стандартів. Хворим основної групи з благоприємним перебігом хвороби АПХТ не призначалася, а з агресивним перебігом - призначалася АПХТ.

У дослідження було включено 211 хворих на рак молочної залози. Основну групу склали 105 пацієнток, контрольну - 106. Порівнювані групи були стратифіковані за віком, стадією захворювання, гістологічним варіантом, імуногістохімічними характеристиками пухлин, протоколами стандартного протипухлинного лікування. Середній вік хворих на РМЗ основної групи складав 49,66±9,41, контрольної - 51,37±10,01 рік. В контрольній групі підгрупа А складала 68 пацієнток (середній вік 52,12±7,3) та підгрупа В - 38 (середній вік 52,8±8,8). В основній групі: А - 68 (середній вік 50,46±7,6) та В - 37 (середній вік 48,2±6,8). Розподіл обстежених жінок за віком показав, що захворювання на РМЗ найчастіше спостерігалося у жінок від 41 до 60 років, як в контрольній, так і в основній групах (69,8%; 69,5% відповідно). Всі хворі були з ранніми стадіями РМЗ: контрольна група - 79 (74,5%) хворих з Т1N0M0 та 27 (25,5%) хворих з T2N0M0, основна - 67 (63,8%) та 38 (36,2%) відповідно (р=0,124). Локалізація пухлин молочних залоз спостерігалася відповідно у контрольній та основній групах: в зовнішніх квадрантах - у 54 (50,9%) та 50 (47,6%) хворих; у внутрішніх квадрантах - у 46 (43,4%) та 50 (47,6%), в центральному квадранті - у 6 (5,7%) та 5 (4,8%) хворих відповідно (р=0,816). Визначення гістологічного варіанту пухлин показало, що інфільтративний протоковий рак зустрічався у 160 (75,8%) всіх хворих, 80 (75,5%) контрольної та 80 (76,2%) основної групи; інфільтративний дольковий - у 39 (18,5%); 23 (21,7%) та 16 (15,2%) відповідно; інші форми (медулярний, муцинозний, кріброзний) - у 12 (5,7%); 3 (2,8%) та 9 (8,6%) відповідно (р=0,119). Ступінь гістологічного диференціювання пухлин була наступною: 60% пухлин помірне (60,95% основної групи, 58,49% - контрольної), 20% - високе (22,86%, 18,87% відповідно), 19% - низьке диференціювання (16,19%, 22,64% відповідно), р=0,453. Також було визначено, що досліджувані групи були однорідні за імуногістохімічними показниками: ER (р=0,699), PR (р=0,535), р53 (р=0,207), HER-2/neu (р=1), Bcl-2 (р=1), при рівні значущості 0,05; окрім показника Ki-67 (р=0,033), однак величина відмінностей клінічно неістотна і не впливала на результати подальшого аналізу.

У лікуванні досліджуваних хворих використовувалися комбіновані та комплексні підходи. В підгрупі А контрольної групи переважно застосовувалося комплексне лікування в поєднанні з АПХТ в 62% випадків, а основної - тільки хірургічне втручання в поєднанні чи без променевої терапії (ПТ) в 100% випадків. В підгрупі В контрольної групи було проведено тільки хірургічне втручання в поєднанні чи без ПТ в 100% випадків, основної - комплексне лікування в поєднанні з АПХТ в 100% випадків. На етапі хірургічного методу лікування виконувалися як квадрантектомії, так і радикальні мастектомії: в контрольній групі - 29,2% та 70,8% відповідно, в основній - 44,8% та 55,2%, що вказує на індивідуалізований підхід у виборі хірургічного втручання та застосування більш детального визначення показань до органозберігаючих оперативних втручань. В АПХТ пацієнтів контрольної групи застосовувалися схеми CMF у 100% хворих, основної - CMF у 54%, AC/FAC у 19%, TA/TC у 27%.

Променева терапія та гормонотерапія призначалися за стандартними методиками згідно національних та міжнародних стандартів.

При проведенні імуногістохімічних досліджень визначали молекулярно-біологічні маркери пухлин за допомогою моноклональних антитіл (мкАТ). Використовували мкАТ до рецептору естрогену б, клон 1D5; мкАТ до рецептору прогестерону, клон 636; поліклональні кролячі антитіла до онкобілка c-erbB-2; мкАТ до Bcl-2; мкАТ до білку р53, клон DO-7; мкАТ до ядерного антигену Ki-67, клон IVAC-2. Визначення антигенів проводили за допомогою світлової мікроскопії з використанням імуногістохімічних методик та системи візуалізації DAKO Cytomation - EnVision + Dual Link System-HRP.

Ефективність індивідуалізованого комплексного лікування хворих на РРМЗ за запропонованою методикою ми оцінювали шляхом аналізу безрецидивного періоду, трьохрічної безрецидивної та загальної виживаності. Враховуючи, що на момент проведення аналізу ефективності, загальна виживаність в обох групах перевищувала 50%, медіану виживаності не розраховували.

Статистичний аналіз отриманих даних проводили з використанням методу Каплана -- Меєра, логрангового критерію, регресії Кокса, коефіцієнтів рангової кореляції Кендалла та Спірмена, критерію Шапіро -- Уілка, критерію Пірсона хі-квадрат та програмного забезпечення: програми MS Excel MS Access та SPSS 13.0.

Результати досліджень та їх обговорення. При оцінці клінічного ефекту застосування індивідуалізованого лікування за запропонованою методикою у комплексному лікуванні хворих на РРМЗ було показано, що за період спостереження в основній групі було виявлено продовження хвороби у 8 разів рідше, ніж в контрольній (2,86%; 22,64% відповідно, р=0,0001): рецидиви захворювання (0,95%, 5,66% відповідно), віддалені метастази (1,9%, 16,98% відповідно). Частіше продовження хвороби спостерігалося в підгрупах з агресивним перебігом захворювання, в контрольній групі частіше ніж в основній на 36,6%.

Трьохрічна безрецидивна виживаність (БВ) хворих на РМЗ була вище в основній групі, ніж в контрольній на 19,8%, та становила в основній групі - 97,14% (93,97%; 100%) та контрольній - 77,36% (69,39%; 85,33%), р=0,00002. Статистично істотно БВ також була вище в підгрупі основної групи з благоприємним перебігом хвороби - 100%, ніж в контрольній - 89,7% (82,5;96,9). У підгрупах з агресивним перебігом: в основній групі - 91,9% (83,1;100,0), в контрольній - 55,3% (39,5;71,1).

При оцінці середніх значень тривалості безрецидивного періоду при спостереженні протягом трьох років, спостерігалося збільшення безрецидивного періоду на 4 міс в основній групі (БП, 95%ДІ; 35,56 міс; 35,0; 36,12), ніж в контрольній (БП, 95%ДІ; 31,55 міс; 29,84;33,26). В підгрупі з благоприємним перебігом основної групи тривалість БП збільшилася на 1,9 міс, а з агресивним перебігом - на 7,8 міс.

Отримані криві безрецидивної виживаності для двох груп (основної та контрольної) наведені на рис. 1.1. Криві інтенсивності ризиків продовження хвороби для основної та контрольної груп наведені на рис. 1.2.

За період спостереження в основній групі не померло жодного хворого, в той час як в контрольній групі загинуло 11 хворих (10,38%). Усі хворі, що загинули, були в підгрупі з агресивним перебігом захворювання. Загальнa трьохрічна виживаність хворих на РМЗ в основній групі була вище на 10,4%, ніж в контрольній групі, та становила 100% та 89,62% (83,81;95,43) відповідно, р=0,00072. Одержані криві загальної виживаності для двох груп (основної та контрольної) наведені на рис. 1.3. Криві інтенсивності ризиків смертності для основної та контрольної груп наведені на рис. 1.4.

При проведенні аналізу корельованості досліджуваних маркерів було визначено статистично істотну наявність прямого зв`язку між параметрами: G - Ki-67; ER - PR; p53 - HER-2/neu; p53 - Ki-67, та зворотнього зв`язку між: G - ER; PR - p53; Bcl-2 - p53; Bcl-2 - Ki-67; при рівні значущості 0,05 та 0,01 (для більш тісних кореляційних взаємозв`язків) при перевірці двосторонньої статистичної гіпотези. Також проведено аналіз в залежності від гістологічної структури пухлини.

За допомогою регресійного аналізу Кокса було виявлено, що застосування індивідуалізованого лікування, яке проводилося в основній групі, приблизно у 1,3 рази зменшує ризик розвитку продовження захворювання та у 1,1 раз зменшує ризик летального випадку. Також було показано, що Ki-67 збільшує ризик продовження хвороби приблизно на 3,2% (при аналізі обох груп) та на 3,7% (при аналізі контрольної групи); гіперекспресія HER-2/neu приблизно в 2,2 рази збільшує ризик продовження хвороби (при аналізі основної групи) та в 2 рази збільшує ризик настання смерті в порівнянні з його значенням „негативна”(при аналізі контрольної групи); р53 збільшує ризик летального випадку приблизно на 4,1% (при аналізі обох груп) та на 9,8% (при аналізі контрольної групи).

При проведенні однофакторного аналізу впливу всіх досліджуваних молекулярних показників пухлини на ризик продовження хвороби та смертності було підтверджено дані доступної літератури, що гіперекспресія стероїдних рецепторів в пухлині, експресія Bcl-2 сприяє зменшенню ризику продовження хвороби та смертності, а гіперекспресія HER-2/neu, збільшення експресії Ki-67 та р53 призводить до збільшення ризику продовження хвороби та смертності.

Також було винайдено, що значення експресії Ki-67 в інтервалі 20-39% призводять до збільшення ризику продовження хвороби в 2,4 рази та підвищення смертності у більше ніж 7 разів, а при виявленні експресії Ki-67 вище 40% ризик продовження хвороби підвищується більше ніж в 5 разів, а смертності у більше ніж 11 разів (р<0,05). При показниках експресії р53 в інтервалі 20-39% ризик продовження хвороби збільшується у 2,5 рази та смертності у 5,6 разів, а при значенні більше 40% - в більше ніж 6 разів (р<0,05).

Враховуючи розбіжності в міжнародних та національних стандартах щодо призначення неоад`ювантної променевої терапії (НАПТ) хворим на РМЗ Т1-2N0M0 стадій, ми вирішили проаналізувати ефективність лікування даної категорії хворих з включенням в режими лікування НАПТ та без.

Ми визначили підгрупи хворих з усіх 211 досліджуваних, яким була застосована в лікуванні НАПТ та які не отримували ПТ в передопераційному режимі. Було проаналізовано вплив застосування в лікуванні даної категорії хворих НАПТ на безрецидивну та загальну виживаність та доведено відсутність статистично істотної різниці в обох групах при аналізі розпреділення частот продовження хвороби та смертності (р=0,841).

Наведені результати підтверджують доцільність та правильність вибору запропонованих схем лікування в межах прийнятих стандартів з уточненням призначення схем АПХТ в залежності від визначення запропонованого комплексу провісних характеристик пухлини та поділу хворих на 3 ступені ризику.

Таким чином, можна зробити висновок, що запропонований спосіб індивідуалізації лікування, значно покращує ефективність лікування хворих на РРМЗ, а саме істотно збільшує тривалість безрецидивного періоду та підвищує показники безрецидивної та загальної трьохрічної виживаності.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми підвищення ефективності лікування хворих на рак молочної залози, що виявляється в розробленому, дослідженому та впровадженому в клінічну практику способі індивідуалізованого комплексного лікування хворих на рак молочної залози T1-2N0M0 стадій з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних маркерів.

1. В результаті порівняльного одно- та баготофакторного аналізу було доказано, що урахування комплексу молекулярно-біологічних особливостей пухлини в виборі лікування приблизно у 1,3 рази зменшує ризик розвитку продовження захворювання та у 1,1 раз зменшує ризик смертності. Основними провісними характеристиками визначено антигени Ki-67, HER-2/neu та білок р53, другорядними - гістологічний варіант пухлини, розмір пухлини, впливу інших маркерів не було доведено.

2. Встановлено наявність кореляції між молекулярно-біологічними та морфологічними характеристиками пухлин. Інфільтративний протоковий рак характеризується статистично істотною наявністю прямого зв`язку між параметрами: G - Ki-67; ER - PR; p53 - HER-2/neu; p53 - Ki-67, та зворотнього зв`язку між: G - ER; PR - p53; Bcl-2 - p53; Bcl-2 - Ki-67; дольковий рак - прямого зв`язку між ER - PR; та зворотнього між p53 - Bcl-2; інші гістологічні варіанти пухлин - прямого зв`язку між ER - PR; та зворотнього між ER - G; PR - G.

3. Серед хворих на РРМЗ виділено підгрупи з агресивним перебігом захворювання (при експресії в пухлинних клітинах Ki-67?20% та p53?20% та наявності ампліфікації гена HER-2/neu), яким потрібно призначення АПХТ, та з благоприємним перебігом (при наявності експресії Ki-67<20% та p53<20% та за відсутності ампліфікації гена HER-2/neu), яким проведення АПХТ не є доцільним.

4. Доведено неефективність використання неоад`ювантної променевої терапії в лікуванні хворих на РРМЗ.

5. Індивідуалізоване лікування на основі комплексної оцінки провісних маркерів призвело до статистично істотного подовження тривалості безрецидивного періоду на 4 міс (31,55±0,87 міс; 35,56±0,29 міс), також істотно збільшило трьохрічну безрецидивну виживаність на 19,8% (97,14%; 77,36%; p=0,00002) та загальну трьохрічну виживаність на 10,4% (100%; 89,62%; p=0,00072).

Практичні рекомендації

1. Для практичного використання запропонований удосконалений алгоритм діагностики хворих на РРМЗ, який дозволяє визначити ступені ризику продовження хвороби. В існуючий стандарт діагностики запропоновано внести імуногістохімічне дослідження антигенів Ki-67, HER-2/neu та білка p53.

2. Рекомендовано для підвищення ефективності лікування розподіляти хворих на РРМЗ на 3 прогностичні групи: низького, проміжного та високого ступеню ризику продовження захворювання. До низького ризику слід віднести хворих при відсутності експресії HER-2/neu, низькому рівні експресії Ki-67 та p53 <20%. Критеріями віднесення до проміжного ризику є: окрім зазначених в стандартах, наявність в клітинах пухлини експресії р53 або Кі-67 від 20 до 40%. До високого: наявність експресії р53 або Кі-67 40% та більше.

3. Рекомендовано в лікуванні хворих низького ступеню ризику обмежитися тільки хірургічним методом або в поєднанні з променевою терапією, проміжного ризику - призначати ад`ювантну поліхіміотерапію за схемами CMF, AC/FAC 4 курси; а хворих висого ризику: FAC 6 курсів/таксани.

4. Підготовлена уніфікована комп`ютерна програма вибору методів лікування хворих на РРМЗ, яка впроваджується в практику в лікувально-профілактичних закладах України, а також використовується в педагогічній діяльності Вищих навчальних медичних закладів.

Список опублікованих праць

1. Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей молочной железы, содержащих остеокласты / Л.М.Захарцева, О.Е.Лобанова, А.В.Григорук, В.Е.Чешук, И.Б.Щепотин // Онкологія. - 2004. - №6(4). - С.262-265 (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, аналіз результатів).

2. Сучасні підходи до лікування хворих на рак грудної залози / І.Б.Щепотін, Л.М.Захарцева, О.Є.Лобанова, В.Є.Чешук // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. - 2006. - №4. - С.177-183 (Особистий внесок дисертанта: автором зроблений підбір та аналіз наукової літератури за темою, написання статті).

3. Рак молочной железы у больных молодого возраста (Молекулярно- биологические аспекты) / Л.М.Захарцева, Н.Г.Горовенко, С.В.Подольская, О.Е.Лобанова // Патологія. - 2007. - Т.4, №2. - С.21-23 (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, аналіз результатів).

4. Морфологічні особливості пухлин хворих на ранній рак молочної залози / О.Є.Лобанова, Л.М.Захарцева, В.Є.Чешук, І.Б.Щепотін // Світ медицини та біології. - 2008. - №2. - С.43-45 (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, аналіз результатів, написання статті).

5. Значение гистологического исследования края резекции ткани при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы / Г.П.Олийниченко, Л.М.Захарцева, Н.Ф.Аникусько, Ю.А.Тимовская, В.Е.Чешук, О.Е.Лобанова, А.Г.Григорук, Е.А.Пекур // Онкологія. - 2008. - Т.10, №4(38). - С.443-446 (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, аналіз результатів).

6. Пат. 8829 Україна, МКІ G 01 N 33/48. Спосіб визначення показань до комплексного лікування хворих на рак молочної залози / Лобанова О.Є., Щепотін І.Б., Захарцева Л.М.; заявник та патентоволодар Національний медичний університет імені О.О.Богомольця. - №02169; заявл. 10.03.2005; опубл. 15.08.2005, Бюл. №8. Розподіл інтелектуальної власності у винаході - Лобанова О.Є. - 40%. Запропонувала, розробила та підготувала патент.

7. Молекулярно-біологічні провісні фактори рака грудної залози: матеріали науково-практичної конференції [«Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань»], (Чернівці, 15-16 квітня 2004 р.) / І.Б.Щепотін, Л.М.Захарцева, В.М.Дроздов, В.Є.Чешук, О.Є.Лобанова, М.М.Носко // МОЗ України, Інститут онкології АМН України, Асоціація радіологів України, Буковинська державна медична академія, Чернівецький обласний онкологічний центр. - Чернівці: Буков. держ. мед. академія, 2004. - С.122.

8. Застосування передопераційної інтенсивної променевої терапії в комплексному лікуванні хворих на рак грудної залози: матеріали науково-практичної конференції [«Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань»], (Чернівці, 15-16 квітня 2004 р.) / В.Є.Чешук, М.М.Носко, О.Є.Лобанова, С.І.Миронюк, В.В.Зайчук, В.М.Дроздов, В.П.Паукова // МОЗ України, Інститут онкології АМН України, Асоціація радіологів України, Буковинська державна медична академія, Чернівецький обласний онкологічний центр. - Чернівці: Буков. держ. мед. академія, 2004. - С.194.

9. Оценка экспрессии реценторов эстрогенов и прогестерона, белков Her-2/neu, p53 в клетках опухолей для проведения адъювантной гормонотерапии у больных РМЖ / В.Е.Чешук, Н.М.Бережная, В.М.Дроздов, Л.М.Захарцева, В.В.Зайчук, М.М.Носко, А.А.Катеринич, М.С.Малец, А.М.Нейман, О.И.Сидорчук, О.Е.Лобанова, И.Б.Щепотин // Матеріали III з`їзду онкологів і радіологів СНД, 25-28 травня 2004 р., інформ. бюл. - Мінськ: МОЗ Республіки Бєларусь, Асоціація директорів центрів та інститутів онкології, радіології та рентгенології СНД [та ін.], 2004. - С.84.

10. Клінічне значення провісних факторів раку молочної залози: матеріали науково-практичної конференції [«Актуальные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы»], (Запоріжжя, 3-4 червня 2004 р.) / О.Є.Лобанова, В.Є.Чешук, В.М.Дроздов, О.І.Сидорчук, М.М.Носко, Л.М.Захарцева, І.Б.Щепотін // Запоріж. держ. мед. університет. - Запоріжжя: Запоріжський медичний журнал, 2004. - №3(24). - С.125.

11. Predictive value of p53 and HER-2/neu proteins in patients with breast cancer. In : Abstract book of 9^th International Conference [«The Breast, Primery Therapy of Early Breast Cancer»], (St. Gallen/Switzerland, january 26-29 2005.) / V.Cheshuk, N.Bereznaya, L.Zakhartseva, V.Drozdov, O.Lobanova, L.Garmanchuk, V.Zaychuk, I.Shchepotin // St. Gallen.: An associate Journal of the Australasian Society for Breast Disease, 2005. - Vol.14. - Suppl. 1. - P.24.

12. Рецепторы эстрогена, прогестерона и белок Her-2/neu в раке молочной железы молодых пациенток / Л.М.Захарцева, В.Е.Чешук, М.В.Дятел, О.Е.Лобанова // Матеріали XI з`їзду онкологів України, 29 травня-02 червня 2006р., інформ. бюл. - Київ: Інститут онкології АМН України, 2006. - C.80.

13. Risk factors for distant metastases after breast-conserving therapy in patients with breast cancer. In : Abstract book of 3^rd Central European Regional Meeting [«Technology Transfer in Diagnostic Pathology. Breast Pathology»], (Visegrad, Hungary, 14-16 may 2008.) / L.M.Zakhartseva, V.E.Cheshuk, O.E.Lobanova // International Academy of Pathology. - Hungary: International Academy of Pathology, 2008. - P.164.

14. Роль предсказательных факторов в тактике лечения больных ранним раком молочной железы (РРМЖ) / О.Е.Лобанова, Л.М.Захарцева, И.Б.Щепотин // Матеріали V з`їзду онкологів та раділогів СНД, 14-16 травня 2008 р. інформ. бюл. - Ташкент: Республіканський онкологічний науковий центр, 2008. - C.245.

Анотація

Лобанова О.Є. Індивідуалізоване лікування хворих на рак молочної залози з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних факторів.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Державна установа «Національний інститут раку» МОЗ України, Київ, 2009.

Розроблений, досліджений та впроваджений в клінічну практику спосіб індивідуалізованого комплексного лікування хворих на рак молочної залози T1-2N0M0 стадій з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних маркерів. Вперше проведено комплексну оцінку та точну математичну обробку впливу клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних факторів на ефективність лікування хворих на РРМЗ.

Встановлено, що істотний вплив на вибір тактики лікування РРМЗ має комплекс молекулярно-біологічних характеристик пухлини. Зроблено аналіз провісного значення імуногістохімічних маркерів РМЗ: ER, PR, HER-2/neu, p53, Bcl-2, Ki-67.

Визначено, що ґрунтовну роль у визначенні провісних характеристик пухлин РРМЗ, окрім вже існуючих ER, PR, HER-2/neu, мають маркери Ki-67 та р53. Статистично не доведено прогностичне значення Bcl-2.

Удосконалено та науково обґрунтовано діагностичний алгоритм для індивідуалізації лікування хворих на РМЗ Т1-2N0M0 стадій.

Обґрунтовано та показано, що запропонований спосіб лікування хворих на РРМЗ дозволяє збільшити тривалість безрецидивного періоду на 4 міс, термін трьохрічної безрецидивної виживаності на 19,8% та загальної трьохрічної виживаності на 10,4%.

Доведено неефективність використання неоад`ювантної променевої терапії в лікуванні хворих на РРМЗ.

Ключові слова: рак молочної залози, індивідуалізація лікування, молекулярно-біологічні провісні фактори, імуногістохімічні маркери, ER, PR, HER-2/neu, Bcl-2, Ki-67, р53.

Аннотация

Лобанова О.Е. Индивидуализированное лечение больных раком молочной железы с учетом клинических, морфологических и молекулярно-биологических предсказывающих факторов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Государственное Учреждение «Национальный институт рака» МОЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности комплексного лечения больных раком молочной железы (РМЖ) путем индивидуализации с учетом клинических, морфологических и молекулярно-биологических предсказывающих факторов.

Задачи исследования: провести сравнительный одно- и многофакторный анализ показателей эффективности лечения в зависимости от проведенного лечения, клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухоли; исследовать взаимосвязь между экспрессией ряда маркеров - ER, PR, HER-2/neu, p53, Bcl-2, Ki-67 и течением болезни; определить прогностическое значение маркеров (р53, Кі-67, Bcl-2); изучить значение неоадъювантной лучевой терапии у больных РМЖ Т1-2N0M0 стадий для улучшения показателей безрецидивной и общей выживаемости; разработать способ индивидуализации комплексного лечения больных раком молочной железы с использованием клинических, морфологических и дополнительных к существующему стандарту молекулярно-биологических маркеров (p53, Bcl-2, Ki-67) опухоли и для более рационального использования создать унифицированную компьютерную программу.

В работе представлен материал исследования 211 больных РМЖ Т1-2N0M0 стадий.

Первично выявленным больным раком молочной железы проводили комплексное или комбинированное лечение согласно национальным стандартам, которое включало радикальное оперативное вмешательство, курсы лучевой и химиотерапии. В контрольной группе при выборе лечения больные распределялись по принадлежности к низкой или промежуточной степени риска согласно стандартам. В основной группе выбор лечения зависел не только от определения стандартных характеристик, но и дополнительных, таких как белок р53, Bcl-2, антиген Кі-67. Больные были распределены на группы с учетом степени риска: низкий, промежуточный и высокий. Критериями отнесения к промежуточному риску были: кроме принятых в стандартах, наличие в клетках опухоли экспрессии р53 или Кі-67 от 20 до 40%, а к высокому: наличие экспрессии р53 или Кі-67 более 40% и отсутствие экспрессии Bcl-2. В лечении больных промежуточного риска использовались схемы АПХТ: CMF, AC/FAC 4 курса; а больных высокого риска: FAC 6 курсов/таксаны.

В каждой группе больные распределялись на 2 подгруппы: А - с прогностически благоприятным течением - при наличии экспрессии Ki-67<20% и p53<20% и при отсутствии амплификации гена HER-2/neu; В - с прогностически агрессивным течением болезни - при экспрессии Ki-67?20% и p53?20% и наличии амплификации гена HER-2/neu. В основной группе выбор лечения зависел от подгруппы, а в контрольной - лечение назначалось согласно стандартам. Больным основной группы с благоприятным течением болезни АПХТ не назначалась, а с агрессивным течением - назначалась АПХТ.

В результате проведенных исследовании показано, что учет комплекса молекулярно-биологических особенностей опухоли в выборе лечения приблизительно в 1,3 раза уменьшает риск рецидивирования и метастазирования и в 1,1 раз уменьшает риск смертности. Основными предсказывающими факторами определено Ki-67, HER-2/neu и р53, второстепенными - гистологический вариант опухоли, размер опухоли, а влияние других маркеров не было доказано.

Установлено наличие корреляции между молекулярно-биологическими и морфологическими характеристиками опухолей. Инфильтративный протоковый рак характеризуется статистически достоверным наличием прямой связи между параметрами: G - Ki-67; ER - PR; p53 - HER-2/neu; p53 - Ki-67, и обратной связи между: G - ER; PR - p53; Bcl-2 - p53; Bcl-2 - Ki-67; дольковый рак - прямой связи между ER - PR; и обратной между p53 - Bcl-2; другие гистологические варианты опухолей - прямой связи между ER - PR; и обратной между ER - G; PR - G; при уровне значимости 0,01 и 0,05.

Доказано неэффективность использования неоадъювантной лучевой терапии в лечении больных РМЖ Т1-2N0M0 стадий.

Выявлено, что применение индивидуализации по предложенной методике в комплексном лечении больных РМЖ статистически достоверно повышает эффективность лечения за счет удлинения безрецидивного периода на 4 мес, повышения трехлетней безрецидивной выживаемости на 19,8% (р=0,00002) и общей трехлетней выживаемости на 10,4% (р=0,00072).

Создана унифицированная компьютерная программа для выбора индивидуализированного лечения больных РМЗ Т1-2N0M0 стадий с учетом предсказывающих маркеров.

Полученные результаты дают основание рекомендовать к применению способ индивидуализированного выбора терапии больных РМЖ с учетом комплекса предсказывающих маркеров.

Ключевые слова: рак молочной железы, индивидуализация лечения, молекулярно-биологические предсказывающие факторы, иммуногистохимические маркеры, ER, PR, HER-2/neu, Bcl-2, Ki-67, р53.

Summary

Lobanova O.E. The individualized treatment for patients with the breast cancer taking into account clinical, morphological and molecular-biological predictive factors. - Manuscript.

Ph.D. thesis of Medical science by speciality 14.01.07 - oncology. - National Cancer Institute of Ukraine Health Ministry, Kiev, 2009.

The method of the individualized treatment for patients with the breast cancer T1-2N0M0 stages taking into account clinical, morphological and molecular-biological predictive factors is developed, investigated and introduced in clinic practice.

For the first time it is carried out the complex analysis and exact mathematical processing of predictive factors influence on efficiency of treatment patients with the breast cancer. It is established that essential influence on a choice of tactics of treatment has a complex of characteristics of a tumor. The analysis of predicting value of the most widespread immunohistochemical markers is made.

It is defined that in definition of predicting characteristics of a tumor, except already existing markers ER, PR, HER-2/neu, Ki-67 and р53 have a dominant role.

The diagnostic algorithm for the individualization of treatment patients with breast cancer Т1-2N0M0 stages is developed and scientifically proved. It is proved and for the first time it is shown that the account of a complex of clinical, morphological and molecular-biological predictive markers for the purpose of an individualization treatment patients with breast cancer allows to raise efficiency of treatment, in particular to increase recurrence-free period on 4 months, indicators three-year recurrence-free survival rate on 19,8 % and the overall three-year survival rate by 10,4 %.

Among the patients the breast cancer are selected subgroups with the aggressive disease (with expression of Ki-67>20% and p53>20% and presence of Her-2/neu gene amplification) which is need in adjuvant polychemotherapy, and with a favourable disease (with expression of Ki-67<20% and p53<20% and without of Her-2/neu gene amplification) which lead through of adjuvant polychemotherapy not expediently. The ineffectiveness of the use of neoadjuvant radiotherapy is also well-proven in treatment of patients with the T1-2N0M0 breast cancer.

Key words: breast cancer, individualized treatment, molecular-biological predictive factors, immunohistochemical markers, ER, PR, HER-2/neu, Bcl-2, Ki-67, р53.

Размещено на Allbest.ru