Клініко-нейропсихологічна характеристика, особливості церебральної гемодинаміки і функції судинного ендотелію у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію на фоні стенозу внутрішньої сонної артерії

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) - одна з найбільш актуальних проблем сучасної неврології, враховуючи високу поширеність цієї патології в популяції і стрімке постаріння населення (Ткаченко Е.В. и соавт., 2001; Волошин П.В. и соавт., 2006; Григорова И.А. и соавт., 2006; Боброва В.І. і співавт., 2006; Головченко Ю.И. и соавт., 2007; Грицай Н.М. і співавт., 2008).

В багатьох дослідженнях останніх часів визначено збільшення відсотку хронічних прогресуючих порушень мозкового кровообігу, у формуванні яких провідна роль належить атеросклеротичному ураженню магістральних артерій голови (МАГ) (Зозуля І.С. і співавт., 2002; Бучакчийская Н.М. и соавт., 2007; Аминтаева А.Г. и соавт., 2006; Камчатнов П.Р., 2008; Goldstein L.B., 2003; Mathiesen E.B. et al., 2004). Неповноцінність кровозабезпечення мозку внаслідок стенотичних процесів МАГ поступово формує стан хронічної гіпоперфузії, при якому відбуваються порушення нейротрансмітерної мозкової активності і формування дизрегуляторного синдрому, що призводить до розвитку когнітивної дисфункції (Захаров В.В., 2007; Падабед Д.А., 2007; Мачерет Є.Л. і співавт., 2008; Камчатнов П.Р., 2008; Rao R., 2001; O'Brien J.T. et al., 2003). Когнітивні порушення (КП) являються одним із ранніх симптомів дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), прогресування яких погіршує якість життя хворих та в подальшому може привести до розвитку інвалідизуючого ускладнення - деменції (Мищенко Т.С. и соавт., 2006; Маньковский Н.Б. и соавт., 2006; Бачинська Н.Ю. і співавт., 2007; Яворская В.А. и соавт., 2008; Парфенов В.А. и соавт., 2008; Panza F. et al., 2007). Однак, до теперішнього часу недостатньо вивчені особливості КП при ДЕ, що розвинулась внаслідок атеросклеротичного стенозу МАГ, не визначені специфічні нейропсихологічні симптоми.

Покращення діагностики судинних захворювань головного мозку тісно пов'язано з розвитком та удосконаленням клінічних методів дослідження, таких, як доплерографічного дослідження стану церебральної гемодинаміки, визначення маркерів ендотеліальної дисфункції (ЕД) (Малая Л.Т., 2000; Лелюк В.Г. и соавт., 2003; Віничук С.М. і співавт., 2003; Волошин П.В. и соавт., 2006; Денисюк В.І. і співавт., 2006; Никитин Ю.М., 2007).

Впровадження в ангіоневрологію методів визначення ЕД поширило уявлення спеціалістів щодо процесів, які приводять до розвитку судинної патології (Малая Л.Т., 2000; Денисюк В.І. і співавт., 2006; Волошин П.В. и соавт., 2006; Коркушко О.В. и соавт., 2007; Maiorana| A. et| al|., 2000; Migliacci R., 2004). Роль функціонального стану ендотелію артеріальних судин при формуванні ДЕ на фоні патології МАГ, вивчена недостатньо. Залишається остаточно нез'ясованим значення порушень вазорегулюючої функції ендотелію, змін синтезу і виробки субстанцій ендотеліального генезу при розвитку судинно-мозкової недостатності.

При ішемічному ураженні мозку гіпоперфузія мозкової тканини приводить до нейронального ушкодження, вивільнення маркерів нейронального ушкодження, до яких відноситься нейрон-специфічна енолаза (NSE) (Jerin A. et al., 2001; Sahlein D.H. et al., 2003; Kishikawa K. et al., 2003; Palombo D., 2007; Falkensammer J., 2008). Представляється актуальним вивчення вмісту NSE у крові хворих на ранні стадії хронічної церебральної ішемії як можливого маркеру прогресування процесу.

Враховуючи, що судинні захворювання головного мозку розвиваються повільно, вивчення ранніх стадій ДЕ, коли найбільш ефективні лікувально-профілактичні заходи, має не лише медичне, а і соціальне значення (Бурчинский С.Г., 2005; Головченко Ю.И. и соавт., 2007; Мищенко Т.С. і співавт., 2008; Грибачева И.А. и соавт., 2008).

Таким чином, КП, функціональний стан судинного ендотелію та клініко-доплерографічні особливості у хворих на ранні стадії ДЕ на фоні стенотичного ураження внутрішньої сонної артерії (ВСА), вивчені недостатньо. Потребують удосконалення методи діагностики та підвищення ефективності патогенетичної терапії хворих на ДЕ I та II стадій на фоні стенозу ВСА. Цьому і присвячена дисертаційна робота.

Мета роботи.

Удосконалення методів діагностики та підвищення ефективності патогенетичної терапії хворих на дисциркуляторну енцефалопатію I та II стадій на фоні стенозу внутрішньої сонної артерії.

Завдання дослідження

1. Визначити фактори ризику розвитку ДЕ у хворих зі стенозуючим ураженням ВСА для визначення їх оптимальної корекції.

2. Вивчити особливості когнітивних порушень та емоційних розладів у хворих на ДЕ на фоні стенозу ВСА.

3. Вивчити особливості церебральної гемодинаміки у хворих на ДЕ із стенозом ВСА.

4. Виявити вплив ступеня стенозу ВСА та сторони ураження ВСА на стан когнітивних функцій у хворих на ДЕ на тлі стенозуючого ураження ВСА.

5. Визначити особливості змін рівня оксиду азоту (NO) у плазмі хворих на ДЕ на фоні стенозу ВСА в залежності від стадії процесу.

6. Дослідити вміст NSE у крові хворих на ранні стадії ДЕ.

7. Оптимізувати терапевтичну тактику у хворих на ДЕ I та II стадій на фоні стенозу ВСА.

1. Матеріал і методи дослідження

В основу роботи покладено аналіз обстеження 105 хворих на ДЕ із стенозуючим гемодинамічно незначущим ураженням ВСА, які склали основну групу, у віці від 41 до 60 років (середній вік склав - 50,47±0,5 років). Серед них було 50 (47,62 %) чоловіків та 55 (52,38 %) жінок. У відповідності до Міжнародної класифікації хвороб 10-перегляду (МКХ-10) за результатами клініко-неврологічного, нейропсихологічного, біохімічного та інструментального дослідження у 48 (45,71 %) хворих діагностували ДЕ I стадії, у 57 (54,29 %) - ДЕ ІІ стадії.

В якості контрольних груп обстежено 30 хворих на ДЕ без стенозу ВСА (1-а контрольна група), з них з I стадією - 13 (43,33 %) та з II стадією - 17 (56,67 %) пацієнтів; чоловіків 12 (40,0 %) та жінок 18 (60,0 %) у віці від 41 до 60 років (середній вік склав - 50,6±0,98 років). Хворі на ДЕ обох груп істотно не відрізнялись за суб'єктивною та об'єктивною неврологічною симптоматикою. Групи хворих були порівняні за віком, статтю, тривалістю ЦВЗ та рівнем освіти. Другу контрольну групу склали 30 практично здорових осіб (чоловіків - 14, жінок - 16) у віці від 43 до 57 років (середній вік склав - 49,43±0,78 років), без ознак цереброваскулярної патології.

Програма клініко-неврологічного обстеження хворих на ДЕ складалася з ретельного вивчення анамнезу, ФР розвитку ДЕ. Всім хворим проводили загальноклінічний аналіз крові та сечі, біохімічне обстеження - дослідження глюкози крові, ліпідограми (визначення загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцерідів (ТГ)), коагулограми за стандартними загальноприйнятими методиками. Проводили дослідження стабільних метаболітів NO у плазмі, вмісту NSE в крові хворих на ДЕ. У процесі розширеного нейропсихологічного дослідження використовували коротку шкалу оцінки психічного статусу - MMSE, БТЛД, дослідження порушень короткочасної та довготривалої слухомовної пам'яті за тестом Лурія на 10 слів, короткочасної та довготривалої зорової пам'яті за Рибаковим, порушень активної уваги за тестом рахування за Крепеліним. Дослідження емоційно-особистістних особливостей у хворих на ДЕ проводили за тестом Спілбергера. Використовували ультразвукові методи дослідження екстра- та інтракраніальних судин головного мозку - ультразвукова доплерографія (УЗДГ), транскраніальна доплерографія (ТКДГ), кольорове ДС.

2. Результати власних досліджень та їх обговорення

ДЕ у хворих основної групи розвинулась на тлі церебрального атеросклерозу (ЦА) у 34 (70,83 %) хворих на ДЕ I стадії і у 20 (35,09 %) пацієнтів на ДЕ ІІ стадії, та у поєднанні ЦА та артеріальної гіпертензії (АГ) у 14 (29,17 %) хворих на ДЕ I стадії і 37 (64,91 %) пацієнтів на ДЕ ІІ стадії.

При обстеженні у всіх наших хворих основної групи виявлені ті або інші ФР розвитку ЦВЗ, з яких головними є: гіперхолестерінемія (82,86 %), обтяжена спадковість за серцево-судинними захворюваннями (54,29 %), АГ (48,57 %), паління (44,76 %), гіподинамія (22,85 %), надмірна маса тіла (17,14 %). У хворих на ДЕ без стенозуючого ураження ВСА (1-а контрольна група) теж спостерігались зазначені вище ФР: АГ (53,3 %), гіперхолестерінемія (36,7 %), паління (33,3 %), обтяжена спадковість за серцево-судинними захворюваннями (30,0 %), надмірна маса тіла (20,0 %), гіподинамія (16,7 %). Вивчення структури ФР виявило, що в цілому, як і для ДЕ на тлі стенозуючого ураження ВСА так і для ДЕ без нього, була характерна наявність ідентичних ФР, але разом з тим у відсотковому співвідношенні вони розрізнялися. Як відомо, важливо звертати увагу не тільки на якісну сторону вивчення ФР розвитку ДЕ, а і кількісну. Так, у хворих на ДЕ на тлі стенозу ВСА виявлялось поєднання більшої кількості (4) ФР розвитку ЦВЗ, ніж у хворих на ДЕ без патології ВСА (3 ФР). Крім того, поєднання 5 ФР розвитку ДЕ виявили лише у хворих на ДЕ із стенозом ВСА. Це має особливе значення при ранньому виявленні ФР з метою їх своєчасної корекції або виключення, для попередження прогресування вже існуючого ЦВЗ та/або розвитку його гострих ускладнень.

Результати біохімічного дослідження рівня холестерину крові показали, що підвищений рівень ЗХС (більш 5,0 ммоль/л) та ХС ЛПНЩ (більш 3,0 ммоль/л) спостерігався у 75 % хворих на ДЕ I стадії та 89,47 % пацієнтів на ДЕ ІІ стадії (основна група). Рівень ЗХС у хворих основної групи склав - 5,78±0,07 ммоль/л, ХС ЛПНЩ - 3,72±0,08 ммоль/л, ТГ - 1,85±0,02 ммоль/л та ХС ЛПВЩ - 1,37±0,02 ммоль/л. Не отримано вірогідної різниці вищезазначених показників у хворих на ДЕ в залежності від статі та етіологічного чинника. Однак, у хворих, в яких ДЕ розвинулась на тлі ЦА в поєднанні з АГ абсолютні значення ЗХС, ХС ЛПНЩ та ТГ були вищі, ніж у хворих з ЦА. За результатами ліпідограми хворих на ДЕ без патології ВСА рівень ЗХС склав - 5,32±0,15 ммоль/л, ХС ЛПНЩ - 3,18±0,14 ммоль/л, ТГ - 1,78±0,03 ммоль/л та ХС ЛПВЩ - 1,45±0,04 ммоль/л. Рівень ЗХС (p<0,05) та ХС ЛПНЩ (p<0,01) був вірогідно вище у хворих на ДЕ на тлі стенозу ВСА.

Оскільки КП є не тільки клінічними ознаками ДЕ, а й проявою тяжкості процесу, тому дослідження нейропсихологічного статусу в цих хворих представляється актуальним та важливим при проведенні та оцінці терапевтичних заходів. Нами вивчені особливості КП у 105 хворих на ДЕ основної групи, у 30 пацієнтів на ДЕ 1-ї контрольної групи та 30 практично здорових осіб 2-ї контрольної групи. На момент огляду хворі основної групи скаржилися на зниження пам'яті 94,3 % хворих, уваги - 92,4 %, швидку стомлюваність - 90,5 % пацієнтів. На момент первинного обстеження 94,3 % з них займались трудовою діяльністю, причому 83,8 % з них працювали за спеціальністю та 3,03 % займались малокваліфікованою працею. Останні 5,7 % (хворих) - жінки - були пенсіонерами за віком. Хворі на ДЕ без патології ВСА теж скаржились на зниження пам'яті - 93,3 % пацієнтів, уваги - у 90,0 %. У хворих на ДЕ із стенозом ВСА та без нього показники КФ, за проведеними тестами, були вірогідно нижче, ніж у практично здорових осіб. Однак у хворих із стенозом ВСА, в порівнянні з пацієнтами на ДЕ без стенозу ВСА, вірогідно гіршими були показники короткочасної пам'яті як слухо-мовної, так і зорової. Особливу увагу привертає значне зниження активної уваги у хворих із стенозом ВСА. Пацієнти на ДЕ без стенозу ВСА краще виконували рахування за Крепеліним, але вірогідна різниця показників цього тесту, в порівнянні зі здоровими особами, набула лише під кінець завдання, що свідчить про виснаження КФ у хворих на ДЕ. Для контрольної групи здорових осіб було характерно відносне утримання швидкості складання чисел протягом першої-п'ятої строки та зниження швидкості математичних операцій у наступних трьох строках. Крім того, пацієнти 1-ої контрольної групи вірогідно менш мали помилок при виконанні завдання, ніж хворі зі стенозуючим ураженням ВСА. Таким чином, проведена порівняльна оцінка стану КФ у хворих на ДЕ на тлі стенозу ВСА в порівнянні з хворими без цієї патології показала, що більш виражені КП мали хворі, в яких ДЕ розвинулась на тлі стенозуючого ураження ВСА.

При проведенні загальної оцінки когнітивної продуктивності у хворих на ДЕ із стенозом ВСА (основної групи) за шкалою MMSE встановлено, що середній бал у хворих на ДЕ I стадії становив 28,5±0,15 балів, у пацієнтів на ДЕ II - 26,77±0,19 балів (p<0,01). Це свідчить про те, що виявлені когнітивні дисфункції не досягають рівня деменції. Загальний показник результату БТЛД демонстрував легкі КП у хворих на ДЕ I стадії - 16,54±0,13 балів та помірні КП у пацієнтів на ДЕ II стадії - 14,92±02 балів (р<0,01). При порівняльній оцінці показників слухомовної та зорової пам'яті у хворих на ДЕ із стенозом ВСА показники безпосереднього відтворення при I та II стадіях ДЕ були знижені, але тривалість зорової пам'яті була вище, ніж слухомовної (вербальної). При дослідженні активної уваги за Крепеліним хворі на ДЕ I стадії основної групи за 15 сек у першій строці зробили 14,1±0,2 складання чисел, пацієнти на ДЕ II стадії лише - 10,4±0,5. Для хворих ДЕ I стадії із стенозом ВСА була характерна "впрацьованість", у пацієнтів на ДЕ II стадії протягом дослідження рівень виконання завдання поступово знижувався, у зв'язку з наростаючим виснажуванням крива здобувала пологий вид за рахунок зменшення зроблених складань. Загальна кількість помилок у хворих ДЕ I стадії склала - 5,48±0,46, у пацієнтів на ДЕ II стадії - 10,07±0,53 (р<0,001).

Нами була проведена порівняльна оцінка вираженості КП у хворих на ДЕ, обумовлену стенозуючим ураженням ВСА, в залежності від сторони локалізації стенозу. За результатами шкали ММSE загальний сумарний бал вірогідно (р<0,05) нижче був у хворих із стенозом лівої ВСА (27,21±0,2 балів), за рахунок нижчих показників пам'яті та уваги. Загальний бал за БТЛД вірогідно не відрізнявся між групами хворих, незважаючи на те, що абсолютне значення сумарного балу теж було нижче у хворих із стенозом ВСА. При проведенні тесту Лурія отримали вірогідно (р<0,05) нижчі показники короткочасної пам'яті (4,07±0,19 слів) у хворих із стенозом лівої ВСА, в порівнянні з хворими із стенозом правої ВСА (4,69±0,22 слів). Показники довготривалої пам'яті вірогідно не відрізнялись у хворих двох груп (5,17±0,27 та 5,62±0,31 слів відповідно). Результати дослідження зорової пам'яті за Рибаковим теж показали нижчі показники короткочасної пам'яті у хворих із стенозом лівої ВСА (3,88±0,16 фігур) в порівнянні з пацієнтами із стенозом правої ВСА (3,91±0,2 фігур), але ці відмінності були не вірогідні. Показники активної уваги теж були нижчі у хворих із стенозом ВСА, але різниця між групами обстежених хворих не рівномірно досягала рівня вірогідності. Таким чином, більш виражені порушення КФ отримані у хворих зі стенозом лівої ВСА, тобто артерії, яка кровопостачає домінантну півкулю головного мозку.

Таким чином, результати проведеного комплексного нейропсихологічного дослідження хворих на ДЕ свідчать про те, що КП виявлялися у хворих на ДЕ без патології ВСА та поглиблювалися у пацієнтів на ДЕ із стенозом ВСА. При ДЕ на фоні стенозу та без нього, виявлені КП мають субкомпенсований характер, не всі показники КФ, за проведеними тестами, вірогідно відрізнялися від показників здорових осіб. В структурі КП превалювали порушення слухо-мовної та зорової пам'яті у виді зниження обсягу запам'ятовування, виснажування активної уваги. При ДЕ II стадії поглиблювалися порушення короткочасної та довготривалої вербальної та зорової пам'яті, виявлялось зниження ефективності завчання нової інформації, зниження рівня узагальнення, виражене зниження активної уваги. При II стадії ДЕ всі ці КП вже мали окреслену клінічну форму та могли впливати на рівень професійної працездатності, тому саме на ранніх стадіях повинні проводитися активні фармакологічні заходи щодо зменшення вираженості вже існуючих КП та попередження їх прогресування в майбутньому.

За нашими даними, тривожний синдром різного ступеня вираженості, за тестом Спілбергера, був виявлений у 88,6 % хворих на ДЕ на фоні стенозу ВСА. Середній бал, оцінений за тестом Спілбергера, у хворих на ДЕ I стадії склав: ситуативна тривожність (СТ) - 41,96±1,54 балів та особистістна тривожність (ОТ) - 47,15±1,35 балів; у пацієнтів на ДЕ ІІ стадії - 45,98±1,56 балів і 51,46±1,53 балів відповідно. Сумарний бал за тестом був вище у хворих на ДЕ ІІ стадії і вірогідно відрізнявся за показниками ОТ (p<0,05). Рівень тривожного стану достовірно вище у хворих старшого віку та у хворих, в яких ЦВЗ розвинулось на тлі ЦА в поєднанні з АГ. Крім того, рівень СТ та ОТ був вірогідно вищий у чоловіків, ніж у жінок, чим і пояснюється той факт, що показники досліджуваних КФ у чоловіків вірогідно гірше були, ніж у жінок. Наявність тривожного стану негативно впливає на КФ, погіршуючи останні.

В дослідження особливостей церебральної гемодинаміки включалися всі хворі на ДЕ I та II стадій, які за даними УЗДГ мали екстракраніальний гемодинамічно незначущий (менш 70%) стеноз ВСА. У 56 (53,3%) хворих був виявлений малий (менш 50%), однобічний стеноз ВСА, у 13 (12,4%) - двобічний, у 30 (28,6%) - однобічний, помірний (50% - 70%) та у 6 (5,7%) пацієнтів - двобічний, причому з однієї сторони малий, а з другої - помірний. У більшості (50,5%) пацієнтів на ДЕ спостерігався стеноз лівої ВСА, у 31,4% - правої ВСА та у 18,1% - двобічний стеноз ВСА. При стенозі менш 50% спектральні показники кровоплину в іпсилатеральній загальній сонній артерії (ЗСА) не вірогідно відрізнялися від показників кровоплину у практично здорових осіб, крім максимальної систолічної частоти в стенотично ураженій ВСА (р<0,05), яка досягала 4,74 кГц. При стенозі 50-70% різко зростала турбулентність кровоплину, вірогідно підвищувалися спектральні індекси як у ВСА, так і у ЗСА на стороні ураження. Максимальна систолічна частота у ВСА різко зростала та досягала 6-6,78 кГц. Дистальніше ділянки стенозу ВСА спостерігалося її різке зниження.

За даними ТКДГ, показники лінійної швидкості кровоплину (ЛШК) по передній мозковій артерії (ПМА) та середній мозковій артерії (СМА) відображають стан кровоплину по ВСА. У пацієнтів на ДЕ із стенозуючим ураженням ВСА (основна група) та у хворих на ДЕ без стенозу ВСА (1-а контрольна група) спостерігалось статистично достовірне зниження середньої ЛШК у СМА (p<0,01), ПМА (p<0,05), задній мозковій артерії (p<0,05) та базилярній артерії (p<0,05), в порівнянні з показниками кровоплину практично здорових осіб (2-а контрольна група). Підвищення індексів периферичного опору у групах хворих на ДЕ не досягли ступеня вірогідності в порівнянні зі здоровими особами. Однак не отримано достовірних розходжень у показниках інтракраніального кровотоку у хворих на ДЕ зі стенозом ВСА та хворих на ДЕ без патології ВСА. Спостерігалось вірогідне (р<0,05) зниження середньої ЛШК у СМА у хворих на ДЕ II стадії в порівнянні з хворими I стадії ДЕ на фоні стенозу ВСА. По іншим артеріям мала місце лише тенденція до зниження кровотоку. Підвищені абсолютні значення індексів периферичного опору у хворих II стадії ДЕ, в порівнянні з пацієнтами I стадії ДЕ, не досягли ступеня вірогідності.

Методом транскраніального ДС у 45 пацієнтів зі стенозом ВСА досліджували структуру 73 атеросклеротичних бляшок (АБ). Нестабільні гомогенні гіпоехогенні та гіперехогенні з перевагою гіпоехогенного компоненту АБ виявлені в 37,9 % випадках при малому стенозі ВСА, в той час як при помірному стенозі ВСА в - 11,4 % (р<0,05). Таким чином, нестабільні та небезпечні за утворенням атеротромбозу та тромбоемболічних ускладнень (транзиторних ішемічних атак або інсульту) АБ вірогідно частіше спостерігались у хворих з малим стенозом (менш 50 %) ВСА. Ехоструктура АБ не залежала від віку хворих. Згідно класифікації АБ (Никитин Ю.М., 1998, Лелюк В.Г. и с., 2003) за поширенністю, локальні АБ (протягом 1 - 1,5см) були діагностовані в більшості (69,9%) випадків, та пролонговані (протягом більш 1,5 см) - у 30,1% випадків відповідно. За локалізацією: локальні (які займали одну стінку судини) - 74%, полуконцентричні (які займали дві стінки судини) - 19,2% та концентричні (які займали більш двох стінок судини) - 6,8%.

За нормальні значення товщини комплексу КІМ приймали величину до 1,0 мм. У 24,4 % хворих із стенозом ВСА показник товщини КІМ був у межах норми. Середнє значення КІМ у хворих на ДЕ із стенозуючим ураженням ВСА склало 1,13±0,02 мм. Товщина КІМ була більш у лівій ЗСА, ніж у правій та залежала від віку та статі. Середнє значення товщини КІМ у чоловіків було більше, ніж у жінок і склало 1,19±0,03 мм, а у жінок - 1,08±0,04 (p<0,05). Середнє значення товщини КІМ також було вірогідно (p<0,05) вище у віковій групи 51-60 років. Товщина КІМ була вище у хворих на ДЕ з кальцинованими АБ - 1,2±0,03 мм.

За нашими даними, при збільшенні ступеня стенозу ВСА спостерігалося збільшення внутрішньо-просвітного діаметру ЗСА - від 6,32±0,09 мм до 6,74±0,11 мм (p<0,05). У чоловіків діаметр ВСА був більший, ніж у жінок, але ця різниця була не вірогідна. Цей факт пояснюється тим, що товщина КІМ також була більшою у чоловіків. З віком також спостерігалось вірогідне (p<0,05) збільшення внутрішньо-просвітного діаметру ЗСА у хворих на ДЕ. У хворих на ДЕ з поєднаним ураженням обох ВСА товщина КІМ у ЗСА та її діаметр були вірогідно (р<0,05) вище, ніж у хворих з однобічним стенозом. Отримані дані дозволяють вважати, що збільшення товщини КІМ у ЗСА є показником тяжкості та поширеності атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій.

Провели аналіз показників КФ в залежності від локалізації та ступеня стенозу ВСА. Спостерігалося зниження загальних бальних оцінок у хворих з двобічним малим та помірним стенозами ВСА за рахунок того, що і вік цих пацієнтів був вірогідно (р<0,01) старший за вік пацієнтів з однобічним малим стенозом. Не отримано кореляції між ступенем стенозу та показниками КФ за даними скринінгових шкал.

При прогресуванні КП спостерігалося зниження середньої ЛШК у інтракраніальних артеріях. Так, у хворих з легкими КП спостерігалося вірогідне (р<0,05) зниження середньої ЛШК тільки у ПМА до 44,49±1,11 см/с в порівнянні з показниками хворих без КП. У хворих з помірними КП спостерігалося зниження середньої ЛШК у ПМА до 41,14±1,62 см/с (р<0,01) та у СМА до 46,58±2,0 см/с (р<0,01), в порівняні з ЛШК у хворих без КП. Однак, не отримано кореляційного зв'язку між вираженістю КП та товщиною КІМ сонних артерій.

Як відомо, порушення функції ендотелію являється ведучим механізмом у розвитку атерогенезу. У 45 хворих (24 жінки та 21 чоловік) у віці від 41 до 60 років на ДЕ I та II стадій зі стенозом ВСА вивчали функціональний стан судинного ендотелію за вмістом у плазмі крові кінцевих стабільних метаболіту NO - нітриту (NO2) та нітрату (NO3), а також за вмістом суми кінцевих метаболітів (нітрити+нітрати - NOx) до та після проведеного диференційованого лікування. Також, провели вивчення вмісту кінцевих стабільних метаболітів NO у 30 хворих (18 жінок та 12 чоловіків) у віці від 41 до 60 років на ранні стадії ДЕ без стенозу ВСА (1-а контрольна група).

Результати даного дослідження та їх аналіз показав, що у хворих на ДЕ зі стенозуючим ураженням ВСА спостерігалося абсолютне зниження вмісту нітрит-аніону (4,61±0,29 мкмоль/л) у плазмі крові, що не досягло ступеня вірогідності, в порівнянні з хворими на ДЕ без патології ВСА (5,05±0,26 мкмоль/л). Це свідчить про більш виражені порушення метаболізму NO у хворих на ДЕ зі стенозуючим ураженням ВСА, яке виражається у низькій активності ферменту NO-синтази, і, як наслідок, більш вираженої ЕД, ніж у хворих на ДЕ без патології прецеребральних судин. У хворих на ДЕ II стадії на тлі стенозуючого ураження ВСА концентрація нітрит-аніону (3,8±0,18 мкмоль/л) була вірогідно нижче (р<0,01), ніж значення даного показника у хворих на ДЕ I стадії (5,63±0,56 мкмоль/л). Вміст кінцевих метаболітів NO був нижчий у хворих, в яких ДЕ розвинулась на тлі ЦА в поєднанні з АГ. Вірогідні (р<0,05) розходження відмічені у групах хворих за вмістом нітритів. На наш погляд, це пояснюється тим, що в умовах розвитку АГ починає підвищуватися синтез вазоконстрикторів, які здібні інгібірувати синтез NO. Порівняльний аналіз вмісту кінцевих метаболітів NO в залежності від статі виявив, що у чоловіків вміст їх в плазмі крові був нижчий, ніж у жінок, але ця різниця не досягла рівня вірогідності.

Для встановлення залежності між клініко-біохімічними показниками, показниками товщини КІМ за даними ДС та активністю NO було проведено обчислення кореляційного взаємозв'язку між відповідними показниками (r). Виявлено вірогідний негативний кореляційний взаємозв'язок між віком пацієнтів на ДЕ та вмістом у плазмі крові NO2 (r= -0,428, р<0,01) та слабкий, статистично незначущий кореляційний зв'язок між віком хворих та NOx (r= -0,249, р>0,05). Помітно вираженим виявився зворотній кореляційний зв'язок між вмістом ЗХС та NO2 (r= -0,548, р<0,001), ЗХС та NOx (r= -0,308, р<0,05), між вмістом ХС ЛПНЩ та NO2 (r= -0,402, р<0,05), ХС ЛПНЩ та NOx (r= -0,314, р<0,05). Отримано прямий, середньої сили, кореляційний взаємозв'язок між вмістом ХС ЛПВЩ та NO2 (r=0,372, р<0,05) та слабкий, статистично незначущий кореляційний зв'язок між вмістом ХС ЛПВЩ та NOx (r=0,282, р>0,05). Вірогідний зворотній кореляційний зв'язок отримано між товщиною КІМ, за даними ДС, та вмістом NO2 (r= -0,477, р<0,001), а також товщиною КІМ та NOx (r= -0,31, р<0,05). Отримано вірогідний зворотній кореляційний зв'язок між ступенем стенозу ВСА та вмістом у плазмі крові NO2 (r= -0,327, р<0,05). Не виявлено кореляційних взаємозв'язків між ЛШК в СМА та вмістом стабільних метаболітів NO, станом КФ і вмістом NO в плазмі крові.

Провели порівняльний аналіз NO-реактивності ендотелію (NO-ІРЕ) у хворих на ДЕ в залежності від статі та віку. NO-гіпореактивністю відрізняються хворі старшої вікової групи (51 - 60 років), причому максимально низька NO-реактивність спостерігалась у жінок віком 51 - 60 років, а висока - у чоловіків у віці 41 - 50 років. Вище зазначені дані свідчать про більш виражені порушення NO-синтезу з віком у жінок. Однак, абсолютна різниця індексу NO-реактивності як між чоловіками та жінками, так і між різними віковими групами цих хворих не була статистично значима.

Таким чином, проведене вивчення NO-системи свідчить, що кінцеві стабільні метаболіти NO у хворих на ДЕ являються залежними від віку, статі, етіологічного чинника та стадії ДЕ. Отримані дані свідчать, що активність у периферійній крові NO відображає наявність та ступінь вираженості ЕД, яка відіграє важливу роль у прогресуванні змін судинної стінки та формуванні цереброваскулярної недостатності.

45 хворим на ДЕ на фоні стенотичного ураження ВСА та 30 пацієнтам на ДЕ без патології ВСА, визначали рівень NSE в крові. У всіх хворих на ДЕ абсолютні значення вмісту NSE в крові були у межах норми. Так, в цілому рівень NSE у хворих на ДЕ із стенозом ВСА склав 7,24±0,48 нг/мл, у пацієнтів без стенозу ВСА - 7,02±0,47 нг/мл (p>0,05). Отримані вірогідні (p<0,05) розходження у пацієнтів двох груп в залежності від стадії ДЕ. Так, у хворих на ДЕ I стадії на фоні стенозу ВСА визначався вміст NSE в крові - 5,94±0,48 нг/мл, а у пацієнтів на ДЕ II стадії - 8,28±0,71 нг/мл; у хворих із ДЕ без стенозу ВСА 6,12±0,55 нг/мл та 8,05±0,73 нг/мл відповідно.

Одержано відсутній кореляційний зв'язок між рівнем NSE в крові хворих на ДЕ зі стенозом ВСА та віком пацієнтів, КФ, які були оцінені за шкалами MMSE та БТЛД, рівнем ЗХС крові, стенотичним ураженням ВСА, ЛШК в СМА та товщиною КІМ. Однак отримано вірогідний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем NSE та стадією ДЕ (r=0,366, р<0,05), тобто змінювався при прогресуванні хвороби.

В теперішній час актуальною є проблема фармакологічної корекції порушень мозкового кровообігу, засобів попередження прогресування ЦА, як одного із основних чинників розвитку гострих і хронічних форм ЦВЗ, а також КП, як одних із ранніх симптомів ДЕ. З метою корекції виявлених КП, впливу на атеросклеротичний процес та поліпшення церебральної гемодинаміки вивчали клінічну ефективність гіполіпідемічного препарату аторвастатин та вазоактивного засобу - танакан.

В динаміці лікування нами обстежено 45 хворих (24 жінки та 21 чоловік) у віці від 41 до 60 років на ДЕ I стадії (20 осіб) та ДЕ II (25 пацієнтів) зі стенозуючим ураженням ВСА. Всі хворі шляхом простої рандомізації були поділені на 3 групи. Хворі 1-ої групи (n=15), окрім корекції ФР (антигіпертензивна терапія, рекомендації за зміною дієти та образу життя), отримували аторвастатин дозою 10 мг 1 раз на добу після їжі. Хворим 2-ої групи (n=15) проводилось лікування вазоактивним препаратом - танаканом 1 таблетка 3 рази на добу під час їжі та були теж дані рекомендації за зміною дієти та образу життя з метою корекції ФР прогресування ЦА. Пацієнтам 3-ої групи (n=15) призначали комплексну терапію аторвастатином дозою 10 мг на добу в поєднанні з танаканом дозою 1 таблетка тричі на добу під час їжі та рекомендаціями щодо корекції ФР. Тривалість лікування та динамічного спостереження за хворими склала 3 місяці. Після лікування більшість хворих 2-ї (73,3%) та 3-ї (86,7%) групи відмітили поліпшення пам'яті та активної уваги, в той час, як тільки 46,7 % пацієнтів 1-ї групи суб'єктивно відмітили поліпшення з боку КФ. Аналіз результатів за шкалою MMSE показав, що статистично вірогідне поліпшення стану КФ (за загальним балом), в порівняні з їх станом на початок лікування, відмічалось у хворих 2-ї (p<0,05, ?% +4,1) та 3-ї (p<0,001, ?% +5,3) груп, у хворих 1-ї групи також відмічалась позитивна динаміка, але ж вона не досягала рівня вірогідності. Спостерігалось вірогідне поліпшення показників уваги та рахування у пацієнтів 2-ї (p<0,05, ?% +20,3) та 3-ї (p<0,01, ?% +22,1) груп , та згадування у хворих 3-ї групи (p<0,05, ?% +25,6). За результатами БТЛД також спостерігалось вірогідне поліпшення КФ за сумарним балом у хворих 2-ї (p<0,05, ?% +6,8) та 3-ї (p<0,01, ?% +7,1) груп. Під впливом танакану у хворих 2-ї та 3ї груп вірогідно (p<0,05) поліпшився динамічний праксис. Зареєстровані позитивні зміни слухо-мовної та зорової пам'яті. Вірогідне поліпшення відмічено короткочасної слухомовної пам'яті за тестом Лурія у 2-ї (p<0,05, ?% +18,5) та 3-ї (p<0,05, ?% +23,5) груп хворих на ДЕ та короткочасної зорової пам'яті у хворих 3-ї групи (p<0,05, ?% +20,4). Відмічено позитивний вплив курсового застосування танакану на емоційний стан хворих на ДЕ. Зменшився як рівень СТ у хворих 2-ої групи на 11,0 %, а у пацієнтів 3-ї групи - на 11,2 %, так і рівень ОТ на 10,8 % та 8,0 % відповідно. Однак ці зміни не досягли рівня вірогідності.

Гіполіпідемічна терапія із застосуванням аторвастатину дозою 10 мг на добу протягом трьох місяців приводила до статистично значимого зниження рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ та ТГ у хворих 1-ої та 3-ої груп. Наприкінці лікування аторвастатином у хворих 1-ої групи спостерігалось зниження показників ЗХС на 27,6%, ХС ЛПНЩ на 31,3% та ТГ на 12,0 %; у пацієнтів 3-ої групи на 29,8%, 32,6% та 13,0% відповідно. Вірогідне підвищення ХС ЛПВЩ спостерігалось наприкінці терміну лікування у хворих 1-ої групи на 6,2% та у пацієнтів 3-ої групи на 6,5%. Нормалізація ліпідного профілю із досягненням цільового рівня проатерогенного ліпопротеїда відмічена в 1-й та 3-й групі хворих, причому без значної різниці між ними. Цільовий рівень ХС ЛПНЩ був досягнутий у 60,0 % хворих 1-ої групи та у 66,7 % пацієнтів 3-ої групи.

Вірогідно збільшився вміст нітрит-аніону в плазмі крові саме після лікування аторвастатином (p<0,05, % +33,9) та аторвастатином в поєднанні з танаканом (p<0,01, % +41,3). Таким чином, поряд з гіполіпідемічною дією аторвастатин сприяє активації ендотеліального синтезу NO, наслідком чого є зменшення ЕД.

Встановлені позитивні зміни церебральної гемодинаміки у хворих на ДЕ із стенотичним ураженням ВСА під впливом проведеного диференційного лікування. Вірогідно збільшилася середня ЛШК у іпсилатеральній СМА (по відношенню до стенотично ураженної ВСА) у всіх хворих та у іпсилатеральній ПМА у хворих 2-ї (p<0,05) та 3-ї груп (p<0,01). Поліпшення кровоплину у ПМА та СМА можливо сприятливо впливає на поліпшення або відновлення порушених КФ.

За даними ДС вивчали зміни товщини КІМ у хворих на ДЕ під впливом лікування аторвастатином та танаканом. Так, на початку лікування товщина КІМ на 1,0 - 1,5 см проксимальніше біфуркації ЗСА по її задній стінці у хворих 1-ої групи (які приймали аторвастатин) склала 1,028±0,05 мм, 2-ої групи (приймали танакан) - 1,027±0,045 мм та 3-ої групи (приймали аторвастатин в поєднанні з танаканом) - 1,028±0,045 мм. Як бачимо, значимого потовщення КІМ у осіб всіх трьох груп не спостерігалось, що свідчить про помірно виражений атеросклеротичний процес. Наприкінці курсового прийому зазначених препаратів (через 3 місяці) у кожній групі не отримано значимих розходжень між показниками товщини КІМ до та після лікування. У хворих 1-ої та 3-ої груп мала місце легка тенденція до зниження товщини КІМ до 1,022±0,049 мм та 1,024±0,046 мм відповідно, а у хворих 2-ої групи, які не приймали аторвастатин, - легка тенденція до збільшення цього показника до 1,033±0,045 мм. Кінцеві показники товщини КІМ ЗСА також значимо (p>0,05) не відрізнялись між пацієнтами всіх трьох клінічних груп. Таким чином, ми отримали лише тенденцію до зниження товщини КІМ, це пояснюється, на наш погляд, нетривалим терміном спостереження за змінами цього показника (3 місяці).

Проведені дослідження свідчать про доцільність застосування аторвастатину в поєднанні з танаканом у терапії хворих на ДЕ на фоні стенозу ВСА з метою поліпшення КФ та психоемоційного стану пацієнтів, показників ліпідного профілю крові, стану судинної стінки та церебральної гемодинаміки, що зможе сприяти уповільненню прогресування атеросклерозу та ЦВЗ в цілому.

Висновки

когнітивний дисциркуляторний енцефалопатія стеноз

1. У роботі проведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове вирішення наукової задачі щодо удосконалення методів діагностики та підвищення ефективності патогенетичної терапії хворих на дисциркуляторну енцефалопатію I та II стадій на фоні стенозу внутрішньої сонної артерії.

2. Вивчення структури факторів ризику виявило, що, в цілому, як і для дисциркуляторної енцефалопатії на тлі стенозуючого ураження внутрішньої сонної артерії, так і для дисциркуляторної енцефалопатії без нього, була характерна наявність ідентичних факторів ризику. Разом з тим, у більшості хворих (43,83 %) на дисциркуляторну енцефалопатію на фоні стенозу внутрішньої сонної артерії спостерігається поєднання чотирьох факторів ризику розвитку

дисциркуляторної енцефалопатії, а у більшості пацієнтів (53,3 %) без стенозу внутрішньої сонної артерії - поєднання трьох факторів ризику розвитку дисциркуляторної енцефалопатії.

3. У хворих на дисциркуляторну енцефалопатію із стенозом внутрішньої сонної артерії відмічаються вірогідно (р<0,05) гірші показники короткочасної слухо-мовної та зорової пам'яті в порівнянні з пацієнтами без патології внутрішньої сонної артерії. Крім того, спостерігається значне (р<0,05) зниження активної уваги у хворих із стенозом внутрішньої сонної артерії.

4. При однобічному помірному стенозі внутрішньої сонної артерії у іпсилатеральній середній мозковій артерії відмічається вірогідне (р<0,001) зниження лінійної швидкості кровоплину. При двобічному стенозі внутрішньої сонної артерії спостерігається практично рівномірне зниження середньої лінійної швидкості кровоплину, з нижчими значеннями на іпсилатеральній стенозу стороні. У хворих з поєднаним ураженням обох внутрішніх сонних артерій товщина комплексу інтима-медіа у загальній сонній артерії та її діаметр були вірогідно (р<0,05) вище, ніж у хворих з однобічним стенозом. Товщина комплексу інтима-медіа була більше у лівій загальній сонній артерії, ніж у правій та залежала від віку та статі хворих на дисциркуляторну енцефалопатію.

5. Встановлено, що вірогідно гірші (р<0,05) когнітивні порушення спостерігаються у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію із стенозуючим ураженням лівої внутрішньої сонної артерії. Однак, не отримано кореляційного зв'язку між показниками когнітивних функцій та ступенем стенозу внутрішньої сонної артерії, а також товщиною комплексу інтима-медіа сонних артерій.

6. У хворих на дисциркуляторну енцефалопатію із стенозуючим ураженням внутрішньої сонної артерії спостерігається тенденція до зниження вмісту оксиду азоту в плазмі крові, що не досягає ступеня вірогідності, в порівнянні з хворими без стенозу внутрішньої сонної артерії. У пацієнтів на дисциркуляторну енцефалопатію II стадії, що обумовлена стенозом внутрішньої сонної артерії, концентрація стабільних метаболітів оксиду азоту була вірогідно нижче (нітритів р<0,01, нітратів р<0,001) , ніж значення даного показника у хворих на I стадію. Це свідчить, що активність у периферичній крові оксиду азоту відображає наявність та ступінь вираженості ендотеліальної дисфункції і є вірогідним маркером прогресування хронічної ішемії мозку.

7. Проведене дослідження вмісту нейрон-специфічної енолази в крові хворих на дисциркуляторну енцефалопатію із стенозом внутрішньої сонної артерії та без нього показало, що її не можна розглядати як маркер ранніх стадій цереброваскулярного захворювання. Однак, виявлений вірогідний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем нейронспецифічної енолази та стадією дисциркуляторної енцефалопатії r=0,366 (р<0,05).

8. При оцінці ефективності удосконаленої нами схеми фармакологічної корекції хворих на дисциркуляторну енцефалопатію I та II стадій на тлі стенозу внутрішньої сонної артерії, найбільш вірогідні позитивні зміни визначені в групі хворих, які застосовували танакан в поєднанні з аторвастатином: за шкалою MMSE - р<0,001, % +5,3; за шкалою БТЛД - р<0,01, % +7,1; короткочасної слухомовної пам'яті - р<0,05, % +23,5, короткочасної зорової пам'яті - р<0,05, % +20,4. При цьому збільшився вміст нітрит-аніону в плазмі крові - р<0,01, % +41,3, наслідком чого є зменшення ендотеліальної дисфункції; вірогідно збільшилася середня лінійна швидкість кровоплину у іпсилатеральних середній та передній мозкових артерій (за відношенням до стенотично ураженої внутрішньої сонної артерії), мала місце легка тенденція до зниження товщини комплексу інтима-медіа до 1,024±0,046 мм.

Практичні рекомендації.

1. Необхідно раннє виявлення факторів ризику розвитку дисциркуляторної енцефалопатії з метою їх своєчасної корекції або виключення для попередження прогресування вже існуючого цереброваскулярного захворювання та/або розвитку його гострих ускладнень.

2. Нейропсихологічне тестування повинно проводитися всім хворим на дисциркуляторну енцефалопатію з метою раннього виявлення когнітивних порушень для проведення активних фармакологічних заходів щодо зменшення вираженості вже існуючих когнітивних порушень та попередження їх прогресування в майбутньому.

3. Необхідно визначення функціонального стану судинного ендотелію, з метою його корекції за допомогою препаратів, що мають ендотелій-протекторну дію.

4. У лікування хворих на дисциркуляторну енцефалопатію на фоні стенозу внутрішньої сонної артерії із синдромом когнітивних порушень доцільно застосовувати комплексну терапію аторвастатином в поєднанні з танаканом з метою поліпшення когнітивних функцій та психоемоційного стану пацієнтів, показників ліпідного профілю крові, стану судинної стінки та церебральної гемодинаміки, що зможе сприяти уповільненню прогресування атеросклерозу та цереброваскулярного захворювання в цілому.

Література

1. Левадна А.В. Особливості церебральної гемодинаміки у хворих на хронічну церебральну ішемію зі стенозуючим ураженням внутрішньої сонної артерії /А.В. Левадна // Український медичний альманах. - 2008. - Т.11, №3. - С. 86 - 87.

2. Левадна А.В. Особливості когнітивних порушень у хворих на хронічну церебральну ішемію /А.В. Левадна // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. - З., 2008. - Вип. 73, кн. 1. - С. 87 - 91.

3. Левадна А.В. Когнітивні та емоційні розлади у хворих на хронічну церебральну ішемію /А.В. Левадна // Український неврологічний журнал. - 2008. №2 (7). - С. 62 - 66.

4. Левадна А.В. Динаміка клініко-біохімічних показників, когнітивного статусу та церебральної гемодинаміки у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію під впливом лікування аторвастатином та танаканом /А.В. Левадна, Н.М. Бучакчийська // Український неврологічний журнал. - 2008. - №3. - С.28-31.

5. Левадна А.В. Визначення нейрон-специфічної енолази в крові хворих на дисциркуляторну енцефалопатію I та II стадій /А.В. Левадна// Запорізький медичний журнал. - 2008. - №.4 - С.16-17.

6. Левадна А.В. Досвід застосування аторвастатину і танакану у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію на тлі стенозуючого ураження внутрішньої сонної артерії /А.В. Левадна // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. - З., 2008. - Вип. 74, кн. 1. - С. 81 - 87.

7. Левадна А.В. Функціональний стан судинного ендотелію у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, що обумовлена стенозуючим ураженням внутрішньої сонної артерії /А.В. Левадна // Український медичний альманах. - 2008. - Т.11, №4. - С. 87 - 88.

Размещено на Allbest.ru