Комплексне відновне хірургічне лікування хворих з травматичним пошкодженням нервів (клінічне та експериментальне дослідження)

Для оцінки результатів лікування і впливу певних факторів на частоту виникнення рецидивів використовували метод розрахунку відносного ризику і відповідний 95% вірогідний інтервал. Розрахунки виконували з використанням пакету програм “MedStat” (Лях Ю.Є., Гур'янов В.Г., 2004).

Результати експериментального дослідження впливу направленого ПуМП на регенерацію нервів після нейрорафії або перетискання нервів та їх обговорення. У 3 групах експериментальних тварин ми досліджували: 1) у контрольній групі -- інтактні ділянки малогомілкових нервів собак; 2) у групі порівняння -- ділянки малогомілкових нервів собак після нейрорафії без впливу ПуМП; 3) у дослідній групі -- ділянки малогомілкових нервів собак після нейрорафії та впливу ПуМП. Нами було проаналізовано та співставлено дані світлооптичного, морфометричного та електронномікроскопічного досліджень зразків малогомілкових нервів для виявлення закономірностей репараційних процесів, які відбуваються в нервових стовбурах під впливом ПуМП.

На препаратах, імпрегнованих за методом Гоморі та Кульчицького, вивчали особливості перебудови кровопостачання периферичних нервів згідно даних кількісної оцінки нейровазальних співвідношень. Досліджували якісні показники регенерації (вираженість дегенеративно-деструктивних і репаративно-відновних процесів) і кількісні (щільність регенерації). При оцінці критеріїв структурно-функціонального відновлення дотримувалися певної схеми (Геращенко С.Б. та ін., 2005; Дрюк Н.Ф. и др., 1992), тканину нерва після нейрорафії умовно розподіляли на ділянки: І -- зона накладання хірургічного шва (2 см); ІІ -- зона, прилегла до ділянки нейрорафії (1 см від місця операції); ІІІ -- зона реактивних змін, в якій формується регенераційна неврома (по 2 см дистальніше і проксимальніше місця втручання); IV -- ділянка периферичного відрізка нерва (на 1 см нижче умовної межі ІІІ зони).

На відміну від якісних і кількісних показників у тварин І (контрольної) групи в ІІ групі (групі порівняння) було виявлено: пери-, ендо- й епіневральний набряк, дистрофічні зміни різного ступеня виразності, явища активації гістіоцитів і фібробластів з подальшим формуванням ендоневрального рубця чи ендоневрального фіброзу. В препаратах дистального відрізку нерва відзначені деструктивно-дегенеративні зміни, в більшій кількості осьових циліндрів -- ознаки висхідної дегенерації.

На 21 добу тканинна гісто,- мієло- та ангіоархітектоніка порушені. У 95% спостережень формуються ендоневральні рубці. Кровопостачання сполучної тканини нерівномірне, поруч з ділянками, багатими на судини, є малосудинні зони. Регенеруючі осьові циліндри у великій кількості проникають з неврального рубця в периферійий відрізок нерва, де їх щільність досягає 6182±135/мкм². При ультраструктурному дослідженні нервових стовбурів виявлені ознаки порушення структури осьових циліндрів і нейролемоцитів, їх набухання, зморщування, порушення архітектоніки нейротрубочок і нейрофіламентів, деструкція мітохондрій і агранулярної ендоплазматичної сітки. Аксолема мієлінових волокон з ознаками локальної деструкції, периаксонального набряку. В окремих волокнах -- демієлінізація осьових циліндрів, фрагментація мієлінової оболонки, порушення ламелярної будови мієліну, явища гіпертрофії або гіперплазії мієлінової оболонки з вогнищами вторинної демієлінізації. В більшості нейролемоцитів спостерігаються грубі дистрофічні зміни з розпадом мієлінових волокон і макрофагальною резорбцією „відламків”. Ознаки спазму прекапілярів, грубі дистрофічні зміни ендотеліоцитів, порушення проникності стінки мікросудин і периваскулярний набряк.

У тварин ІІІ дослідної групи (нейрорафія + ПуМП) у поздовжних і поперечних зрізах нерва після дії ПуМП на ділянку нижче місця його зшивання на тлі репаративних змін структури нерва відзначені відносно менша вираженість ендоневрального набряку, чіткі ознаки активної регенерації нервових волокон, є компактні тяжі, що складаються з проліферуючих нейролемоцитів з гіперхромними ядрами витягнутої форми. У клітинні тяжі проникають осьові циліндри, які переважно мають прямолінійний хід, без бокових розгалужень.

В усіх спостереженнях у ділянках зшитого нерва під впливом МП відбувалась інтенсифікація процесів регенерації нервових волокон. Фібробласти різко базофільні, з 4-6 ядерцями, виявлені поодинокі мітози. Капіляри розширені з крайовим стоянням лейкоцитів і набухлим ендотелієм, вздовж них -- молоді форми фібробластів. Ознаки формування грануляційної тканини, яка проникає у фібрин. Збільшена кількість молодих аксонів з колбами росту різної форми та розмірів. Нервові волокна векторно вростають в утворену молоду пухку сполучну тканину і формують регенераційну неврому. Частина нервових волокон проникає в зону формування невроми разом з новоутвореними судинами. Кількість макрофагів в епіневрії збільшена порівняно з контролем.

На 21 добу ангіоархітектоніка нервового стовбура помітно не відрізнялася від судинного русла інтактного нерва. Щільність капілярів становила155±1,15 в 1 мм² тканини (Р>0,05; n=30). Структура осьових циліндрів наближалася до такої в контролі вже на 14 день. Нервові волокна з численними колбами росту. Вздовж деяких аксонів -- значні напливи нейроплазми. У складі невроми виявлений активний розвиток гемомікроциркуляторного русла з диференціацією ланок.

При дослідженні щільності регенерації на поперечних зрізах нервових стовбурів (зона ІІ) нижче місця їх зшивання виявлено, що число нервових волокон у тварин в групі порівняння складало 13-18, а дослідної групи (під впливом ПуМП) -- 36-40, що у 2-2,5 рази більше, кількість нервових волокон вище місця перерізання нерва -- 40-43.

На поперечних зрізах (зона ІІІ) дистальніше місця зшивання нерва в контролі кількість нервових волокон зменшувалася, а у препаратах нервів тварин, що зазнали дії ПуМП, -- досягала норми.

Ступінь диференціації сполучної тканини до 21 доби практично відповідає контролю. Особливо хороше відновлення структури нерва відзначено в напрямку периферичних відрізків (зони ІІІ і IV), при цьому гіперплазії та гіпертрофії строми ендо- і периневрія не виявлено. Кількість судин в препаратах нервів тварин в дослідній групі більше, ніж в контролі і групі порівняння (в середньому 155 на 1 мм²). Артеріоли та венули переважно розташовані за ходом нервових пучків по повздовжній вісі нерва. Нервові волокна цієї ділянки мають вигляд більш зрілих, ніж в контролі: мієлінова оболонка потовщена, в ній видно насічки Шмідта-Лантерманна і міжвузлові перехвати Ранв'є. Новоутворені капіляри та нервові волокна виявляють тенденцію до спрямованого разом з фібробластичними елементами орієнтування вздовж вісі нерва. Впорядковане розташування нервових волокон і судин в ранні періоди формування невроми визначається фактором натяжіння, який має істотний вплив на напрямок росту різних структур. З утворенням стромальної основи невроми змінюєьться векторність впорядковано розташованих нервових і судинних елементів. Сполучна тканина має численні судини з ознаками диференціації ланок мікроциркуляторного русла. В цілому, будова судинного сплетення в ділянці нейрорафії під впливом ПуМП характеризується більш впорядкованим розташуванням елементів, ніж в групі порівняння. Більша кількість судин має поздовжний напрямок. Судинне сплетення невроми пов'язане численними анастомозами з судинами параневральної клітковини. Структурні зміни в зоні нейрорафії під дією ПуМП свідчать про те, що застосування ПуМП за розробленою нами методикою сприяє фізіологічній орієнтації усіх компонентів нервового стовбура.

За даними літератури, відповідність топографії сполучнотканинних, судинних і нервових елементів є кардинальною ознакою їх повноцінної адекватної регенерації. Судини епіневрію забезпечують реваскуляризацію невроми, що свідчить про необхідність щадити епіневрій при проведенні операцій на нервових стовбурах. Це потрібно враховувати при розробці нових видів оперативних втручань на периферичних нервах (Дрюк Н.Ф. и др., 1992). Результати нашого дослідження співставні з даними літератури щодо того, що епіневрій містить основні магістральні артерії та вени нерва, їх найбільші гілки (притоки) і густе капілярне русло (Базик А.Н. др., 2000; Palade G.A., 1957).

В невромах під впливом ПуМП диференціювання сполучної тканини є більш рівномірним, в ній немає щільних ділянок, мало судинних зон. Новоутворені аксони проникають в периферичний відрізок, де їх щільність складає 7173±161 мкм². Вони не утворюють колб росту і колатералей, їх розташування спрямоване, упорядковане (векторне). Рівномірне диференціювання сполучної тканини невром відбувається в більш ранні строки. Все це свідчить про доцільність застосування ПуМП. МП сприяє більш повноцінній і фізіологічній регенерації нервових волокон за рахунок зниження ступеня фіброза в нейральному рубці. Кількісні параметри регенерації сідничного нерва у тварин дослідної групи представлені в табл. 6.

Таблиця 6

Порівняльні параметри щільності аксонів в зоні ІІІ у тварин дослідної групи (М±m)

Група тварин	Щільність аксонів в зоні 3 (на 1 мм2)
Група порівняння	6252±95
Дослідна група	7412±154*

Співвідношення площі осього циліндра та мієлінової оболонки нервового волокна становить в середньому (М±m): у контрольній групі -- 0,345, у групі порівняння -- 0,4, у дослідній групі -- (вплив ПуМП) -- 0,61; відмінність є статистично достовірною (Р<0,001).

На поперечних зрізах нервів у тварин контрольної групи середня кількість капілярів досягає 135 на 1 мм², в групі порівняння на 21 день після нейрорафії цей показник дорівнював 127 на 1 мм², у дослідній групі (нейрорафія + ПуМП) -- 155 на 1 мм². За даними морфометрії, показники нейровазальних співвідношень в групі порівняння і дослідній групі становили 90±2-92±2,4 і 110±2-112±2,5 відповідно.

Пересічення нерва з подальшою нейрорафією призводять до змін нервово-судинних комплексів нервового стовбура. Фаза регенераційно-адаптивних змін при дії ПуМП настає швидше -- через 1,5-2 тижні після невротомії, а в групі порівняння -- лише через 3 тижні. Регенераційні зміни при дії ПуМП проявляються активним новоутворенням судин в ділянці регенераційної невроми, впорядкованим розташуванням нервових, судинних і сполучнотканинних елементів.

Стан ангіоархітектоніки невроми перебуває у прямій залежності від інтенсивності та строків дії ПуМП. Якщо у тварин групи порівняння (у яких ПуМП не застосовували) при формуванні невроми утворюються малосудинні зони і має місце надлишковий развиток сполучної тканини, у тварин, у яких використовували ПуМП, виявлено рівномірну васкуляризацію та реневротизацію нервового стовбура за рахунок високої активності судин епіневрію. Регенерація аксонів, що сприяє відновленню рефлексу витягування пальців стопи через 10,4±1,7 діб у тварин групи порівняння при дії ПуМП протягом 0,25-1 години на ділянку перетискання нерва, спостерігається вже через 4,14±1,6 діб.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать про доцільність застосування у післяопераційному періоді ПуМП, яке впливає на міжтканинні взаємовідносини в ділянці регенераційної невроми, стимулює регенерацію нервових волокон і пригнічує розвиток сполучної тканини. Оскільки лікування травм периферичних нервів більш ефективне при застосуванні різноманітних методів стимуляції регенерації нерва, одержані нами дані можуть слугувати обгрунтуванням для використання ПуМП в клінічній практиці.

Результати клінічних досліджень і їх обговорення

Хірургічні методи, що впливають на якість регенерації нервів. Представлено характеристику оперативних втручань, методів покращення якості зшивання нервів. Аналізуючи загальні питання хірургії нервових стовбурів, ми звернули увагу на такі моменти: анестезіологічне забезпечення, технічне оснащення, показання до операції, хірургічні доступи. Крім цих загальних моментів, існує ціла низка питань, вирішення яких дозволило підвищити ефективність лікування, а саме: 1) якісне освіження кінців нерва, їх зближення без натягу на етапі накладання шва на відрізки нерва; 2) усунення діастазу між відрізками нерва; 3) захист місця зшивання нерва від рубцевої тканини у післяопераційному періоді; 4) стимуляція регенерації нервових волокон. Розроблений нами спосіб освіження відрізків нерва перед зшиванням дозволяє провести рівномірне перпендикулярне розсічення нерва без розплющення його під ріжучим інструментом. Цей спосіб є особливо виграшним при первинному шві нерва, олігофасцикулярній будові нервового стовбура.

Завдяки створеному нами пристрою з поворотною за віссю рамкою для накладання швів на пошкоджений нерв, ми успішно зшивали нерви плеча, передпліччя, гомілки. Стабілізація відрізків нерва в цьому пристрої у будь-якому положенні за необхідного натягу дозволяє накладати всі види швів, оскільки неповні поворотні рухи пристрій робить разом з фіксованим нервом. Розроблено та захищено авторським свідоцтвом №1694118 оригінальний спосіб усунення діастазу відрізків ліктьового нерва в нижній третині передпліччя, нейрорафії стегнового нерва при його ятрогенному пошкодженні у заочеревинному просторі. Крім того, нами розроблено і виготовлено ряд інструментів (зокрема, пружинний ранорозширювач, спеціальні ножиці тощо). Розроблені способи, пристрої та окремі інструменти на етапі освіження, співставлення відрізків нерва та накладання швів дозволяють виконати ці операції якісно, швидко, зручно.

Удосконалено хірургічні методи усунення діастазу між відрізками пошкодженого нерва: переміщення нервових стовбурів, невротизація, аутопластика, „спосіб зближення кінців ліктьового нерва”. У 572 (81%) хворих фізіологічне зіставлення відрізків нерва виявилося неможливим. При діастазі 2-3 мм дефект долали за рахунок невеликого натягу нерва; при 3-5 мм -- до освіження кінців нерва проводили мобілізацію центрального та периферичного відрізків; при 5-20 мм -- використовували згинання (розгинання) кінцівки у суглобах. При подоланні діастазу стегнового нерва у заочеревинному просторі кут згинання кінцівки у кульшовому суглобі досягав 110є. За таких умов вдалося подолати діастаз у 506 оперованих хворих. У 9 пацієнтів відрізки ліктьового нерва зшили, використавши переміщення нервового стовбура у нове ложе.

Електростимуляція нерва під час операції проводилась з метою електродіагностики ступеня порушення провідності нерва при внутрішньостовбурових фіброзах, дегенеративних змінах за збереженої анатомічної цілісності, для ідентифікації нерва-невротизатора, наприклад, додаткового -- за скороченням груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, переднього грудного нерва -- за скороченням трапецієподібного м'яза.

Нами широко використовувався захист місця зшивання нервів від стискання рубцевою тканиною: тубаж фібриновою плівкою, використання м'язової, жирової тканини, лідази. Для приготування фібринової плівки використовували 15 мл венозної крові. Утворені внаслідок струшування грудочки фібрину відмивали у дистильованій воді та вміщували між скельцями фібринопреса на 10 хвилин. Потім плівку з фібрину аутокрові у чашці Петрі висушували у термостаті при температурі 60°С протягом 5-6 хвилин до вологості близько 30%. Цією плівкою, отриманою з крові хворого, огортали нервовий стовбур в місці накладання шва. Термін розсмоктування плівки становив 25-30 діб. Такий метод оперативного втручання був застосований у 59 пацієнтів.

Стимуляція регенерації нервів в післяопераційному періоді проводилась за допомогою ПуМП. На другий день після операції кінцівку хворого зі сшитим периферичним нервом вміщували в індуктор у формі соленоїду апарату низькочастотної магнітотерапії „Полюс-1” таким чином, щоб напрямок магнітних силових ліній (векторів) соленоїду співпадав з напрямком регенерації нервових волокон. Тобто кінцівка і зшитий нерв були розташовані паралельно силовим лініям (рис. 2). Індукція МП дорівнювала 10-12 мТл; процедуру проводили щоденно по 10-15 хвилин протягом 20-25 діб.

За цією методикою магнітотерапія була проведена 82 оперованим хворим: 45 -- з пошкодженням ліктьового та 37 -- серединного нервів на рівні нижньої третини передпліччя і променево-зап'ясткового суглоба. Нами модифікована методика магнітної регенеруючої дії на периферичний нерв. У 27 оперованих хворих застосована комбінована методика: огортання місця зшивання нерва фібриновою плівкою з аутокрові з додаванням феримагнетика і курсом вливу ПуМП.

Нами розроблено нові анатомічні підходи в хірургії нервів: при пошкодженні стегнового нерва у заочеревинному просторі (3 випадки), невротизації підкрильцевого нерва переднім грудним, лицевого нерва -- додатковим, спосіб зближення відрізків ліктьового нерва в ділянці нижньої третини передпліччя (28 випадків).

Етапне диференційоване післяопераційне лікування. Принципи такого лікування ми розробляли, виходячи з розподілу післяопераційного етапу на три періоди: 1) ранній післяопераційний -- до 2 місяців, 2) віддалений післяопераційний -- 2-6 місяців, 3) пізній післяопераційний -- більше 6 місяців. Комплекс лікувальних заходів включав: медикаментозну терапію, фізіотерапевтичні методи, лікувальну гімнастику, масаж, аутотренінг.

Найближчі та віддалені результати лікування хворих з пошкодженнями нервових стовбурів та їх обговорення. До теперішньго часу в літературі немає критерію оцінки ступеня відновлення нервових стовбурів після хірургічного лікування, який би задовольняв нейрохірургів і неврологів (Кардаш А.М., 2001; Mc Donald W. et al., 2002; Laurence R. et al., 1998; Thulin C.A. et al., 1994).

У своєму дослідженні ми використовували бальну систему оцінки результатів хірургічного лікування, при цьому враховували ступінь відновлення функції кінцівки, групи м'язів (мімічних). Ми брали до уваги не тільки ознаки відновлення функції травмованого нерва, а й індивідуальні функціональні особливості. Так, при пошкодженні променевого, підкрільцевого, стегнового нервів більше значення має відновлення рухової функції; чутлива функція цих нервів для соціальної, трудової реабілітації хворого має меншу значущість. Серединний, ліктьовий і великогомілковий нерви, крім рухової, несуть важливу для діяльності людини чутливу функцію, відновлення якої сприятливо відбивається на функції кінцівки.

Досить часто ознаки регенерації нерва після хірургічного лікування, що проявляються у вигляді появи мінімальної рухової активності або часткового відновлення чутливості, оцінюються як “корисний”, “позитивний” результат, а разом з тим, функція кінцівки не покращується або покращується несуттєво. Тому, на наш погляд, результат відновного лікування пошкодженого нерва слід оцінювати за відновленням функції кінцівки, а не за ступенем відновлення функції нерва, що є складовою успіху і має більше теоретичне, ніж практичне і соціальне значення.

Обов'язково слід також враховувати при оцінці результатів хірургічного лікування травмованих периферичних нервів несприятливі умови для регенерації нерва: вік хворого, стан оточуючих тканин, рівень пошкодження, строки виконнання оперативного втручання, великий діастаз і зшивання нерва з натягом, вираженість рубцевого переродження тканин, які оточують нерв, неспівпадіння рухових пучків на зрізі при накладанні епіневрального шва (Гончарук О.О. та ін., 2005; Сіпітий В.І. та ін., 1999; Говенько Ф.С. та ін., 2002; Земская А.Г. и др., 1985), а також незадовільне післяопераційне лікування, коли хворий після виписки зі стаціонару взагалі не отримує чи отримує неадекватне лікування. Багато з цих причин можна усунути.

За сприятливих умов для регенерації нервів, у тому числі, хорошої адаптації нервових пучків, аксони проксимального кінця проростають у спорожнілі шваннівські трубочки дистального відрізка нерва.

Відновлення функції нерва проходить 3 фази: 1) безсимптомну (кілька днів з моменту операції), яка відповідає початку включення механізмів регенерації; 2) функціональну (кілька місяців), що відповідає періоду проростання аксонів та їх мієлінізації; 3) функціональну (до 1 року і більше): після здійснення контакту аксонів з кінцевими нервовими утвореннями -- рецепторами шкіри (поява чутливості) і нервово-м'язовими синапсами (поява рухів), коли відбувається відновлення імпульсної функції нерва (Шевелев И.Н. и др., 1989).

Динаміка процесів відновлення функцій нервів після оперативного відновлення анатомічної цілісності наступна: спочатку відновлюється трофічна функція -- через 3-6 тижнів, підвищення рівня мікроциркуляції та метаболізму раніше денервованих тканин є підготовкою імпульсної реіннервації (Лисайчук Ю.С. и др., 2005). Строки появи чутливості та рухів залежать, в основному, від рівня ураження периферичного нерва. Відновлення відбувається від центру до периферії за рахунок проростання аксонів в найближчі гілочки нерва, потім зона відновлення поширюється на периферичні відділи.

Покращення трофічної функції нерва спостерігається у багатьох оперованих хворих ще під час їх перебування у клініці. Після операції нерідко зникав біль, регресували трофічні розлади (виразки, гіперкератоз). Багато хворих відмічали зникнення відчуття „напруження”, „натягнутості” в пальцях. З'являлося відчуття „тепла” у кінцівці. Найчастіше такі „ранні” ознаки регенерації спостерігалися у пацієнтів після невролізу, коли мали місце невеликі за площею рубцеві компресії нервового стовбура, за наявності т.зв. рубцевої „удавки”, стороннього тіла або відламка кістки.

Нами розроблена шкала оцінки результатів хірургічного лікування травмованих нервових стовбурів, в основу якої покладено повноту відновлення функцій кінцівки в результаті відновлення функції нерва. Відновлення функції нерва після хірургічного лікування вважали повним -- при оцінці М₅-M₄, S₅-S₄; частковим: зі збереженням функції кінцівки -- М₄-M₃, S₄-S₃, з обмеженням функції кінцівки -- М₃-M₂, S₃-S₂; без покращення функції кінцівки -- М₁; S₁; відсутність відновлення -- М₀; S₁-S₀.

Повне відновлення функції нерва -- відсутність болю, відновлення сили та повного об'єму рухів в кінцівці (М₅-M₄), больової та температурної чутливості (S₅-S₄), коли відновилися основні функції кінцівки, і хворий може працювати за своєю професією. До повного відновлення функції нерва ми також відносили ті випадки, коли у змішаного нерва з переважно руховою функцією повністю відновлювалася рухова функція (М₅-M₄) і частково -- чутлива (S₄-S₁), оскільки порушення чутливої функції таких нервів як підкрильцевий, м'язово-шкірний, променевий не впливало на функцію кінцівки в цілому.

Часткове відновлення функції нерва ми розділяли на 3 групи: зі збереженням функції кінцівки, з її обмеженням і без покращення функції кінцівки в результаті хірургічного лікування.

До першої групи ми відносили спостереження, в яких за неповного відновлення рухової та чутливої функцій нерва функція кінцівки зберігалася, і хворий міг працювати за своєю професією.

До другої групи відносили пацієнтів з обмеженням функції кінцівки внаслідок неповного відновлення частини рухів, які є важливими і специфічними для діяльності людини: ослаблений міжпальцевий захват, обмежене приведення та відведення V пальця, ослаблене відведення І пальця кисті, стопи, при відновленні інших рухів. До цієї ж групи відносили неповне відновлення однієї з функцій змішаного нерва, кожна з яких має велике значення. Так, при відновленні рухових функцій серединного, ліктьового нервів і неповному відновленні чутливої функції, працездатність обмежена і в побуті, і на виробництві, хворий вимушений змінити професію.

До третьої групи ми відносили часткове відновлення рухової та чутливої функцій, яке, хоч і є, певною мірою, позитивним, проте, до покращення функції кінцівки не призводить (ворушіння пальців, покращення трофіки, напруження певної групи м'язів, поява тактильної, іноді больової чутливості).

Віддалені результати хірургічного лікування пошкодження периферичних нервових стовбурів досліджені в строки з моменту операції від 3 місяців до 10 років у 507 (63,6%) хворих, з них 427 пацієнтів з травмою нервів кінцівок і 80 -- з ураженням лицевого нерва. Загальна оцінка результатів хірургічного лікування пошкоджень нервів кінцівок представлена в табл. 7.

Таблиця 7

Віддалені результати лікування пошкоджень нервів кінцівок

Відновлення функції пошкоджених нервів кінцівок	Кількість спостережень
	абс. число	%
Повне	148	34,6
Часткове	зі збереженням функції кінцівки	198	46,4
	з обмеженням функції кінцівки	65	15,2
	без покращення функції кінцівки	14	3,3
Відновлення відсутнє	2	0,5
Всього	427	100

В результаті операцій на нервових стовбурах функція кінцівки була відновлена повністю або частково у 81% спостережень. Функція кінцівки не покращилась у 3,8% хворих. Часткове відновлення функції нерва з обмеженням функції кінцівки відзначене у 15,2% пацієнтів, в основному, це були потерпілі з об'єктивними несприятливими факторами (грубі зміни нервового стовбура на великій ділянці, зшивання нерва з натягом).

Оцінка результатів різних видів традиційних оперативних втручань представлена в табл. 8.

Кращі результати хірургічного лікування пошкодження периферичних нервів одержані при накладанні шва: у 78,5% спостережень функція кінцівки була збережена, у 17,9% -- дещо обмежена; у 8 (3,2%) -- при частковому відновленні функції нерва функція кінцівки не покращилась, у 1 хворого відновлення відутнє.

Таблиця 8

Оцінка результатів різних видів традиційних оперативних втручань

Оперативне втручання	Ступінь відновлення функції пошкодженого нерва	Всього
	повне відновлення	часткове відновлення	відновлення відсутнє
		зі збереженням функції кінцівки	з обмеженням функції кінцівки	без покращення функції кінцівки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Шов нерва	90	35,9	107	42,6	45	17,9	8	3,2	1	0,4	251	100
Шов ліктьового нерва з переміщенням	2	40	3	60	--	--	--	--	--	--	5	100
Аутопластика	1	16,7	2	33,3	2	33,3	1	16,7	--	--	6	100
Невроліз	40	40	41	41	13	13	5	5	1	1	100	100

В результаті невролізу функція кінцівки була збережена у 81 (81%) хворого, обмежена -- у 13 (13%), не покращилась -- у 6 (6%). У 5 пацієнтів після невролізу, у яких регенерація була неповною без покращення функції кінцівки, та у 1 хворого з відсутністю відновлення інтраопераційно при візуальному і пальпаторному обстеженні місцевих змін ми не знайшли, при інтраопераційній електродіагностиці виявили порушення провідності на великій ділянці нервового стовбура, оперативне втручання було закінчено на етапі невролізу.

Аутопластику виконували в тих випадках, коли не вдавалося відновити безперевність нервового стовбура за допомогою інших методів. Віддалені результати лікування вивчені у 6 хворих: у 3 з них функція кінцівки відновилася, у 1 -- покращення не спостерігалося. Мала кількість спостережень унеможливлює висновок про ефективність чи неефективність аутопластики.

У 9 випадках за неможливості зшивання ліктьового нерва в ділянці ліктьового суглоба через великий діастаз нерв переміщували у нове ложе попереду від внутрішнього надвиростка плечової кістки і зшивали. Віддалені результати лікування простежені у 5 хворих -- у всіх них функція кінцівки відновилася в повному обсязі. Ефективність такої методики статистично вірогідна.

Віддалені результати невротизації було вивчено у 82 хворих, 80 з яких мали пошкодження лицевого нерва. Результати оперативного лікування ураження лицевого нерва досліджені у всіх пацієнтів через 3, 5, 7 і 12 місяців після операції. Після невротизації лицевого нерва додатковим перші ознаки м'язової активності за даними ЕМГ відзначено через 3-5 місяців, видимі м'язові скорочення -- через 5-5,5 місяців. Відновлення функції мімічної мускулатури відбувалося поступово: спочатку зникала „перекошеність” рота, потім починали закриватися око, підніматися брова. При цьому перші ознаки відновлення м'язових скорочень мали співдружній характер і виконувалися паралельно з намаганням пацієнта підняти руку або повернути голову.

Через 1-1,5 місяці після появи рухів м'язові скорочення вже мали вольовий характер, тобто хворий міг скорочувати м'язи за власним бажанням. Мимовільні м'язові скорочення з'являлися через 8-12 місяців. Вираженість відновлення довільних мімічних рухів була прямо пропорційна тривалості спеціальних тренувань з використанням дзеркала.

У період відновлення мімічної функції досить часто було помітне посилення асиметрії обличчя при відволіканні уваги хворого, тобто коли пацієнт забував про контроль над мімікою. Процес відновлення закінчувався до 18-20 місяця після операції. З 80 хворих, яким було виконано невротизацію лицевого нерва, позитивний результат отримано у 76 (95%). Об'єм реіннервації мімічних м'язів був різним: функція колового м'яза рота відновилась майже у всіх 72 (90%) пацієнтів, м'яза, що підіймає повіку, -- у 61 (76,3%), м'яза, що підіймає брову, -- у 33 (41,3%). Повне відновлення функції трьох гілок лицевого нерва відзначене у 31 (38,8%) хворого. Погане відновлення функції лобового м'яза, на наш погляд, пов'язане з олігофасцикулярним типом будови лицевого нерва, коли єдиний великий і такий, що можна добре зшити, пучок іннервує мімічні м'язи нижньої та середньої частини обличчя.

Трьом хворим з пошкодженням підкрильцевого нерва було виконано його невротизацію за рахунок грудного нерва -- у 2 пацієнтів і довгого грудного нерва -- у 1; при цьому результати лікування у випадку невротизації з використанням грудного нерва виявилися кращими.

При оцінці результатів лікування в залежності від способів відновлення безперервності нервового стовбура ми відзначили такі особливості. При співставленні відрізків ліктьового нерва за рахунок зближення ліктьової артерії повне відновлення функції нерва досягнуте у 7 (41,2%) з 17 хворих, часткове, зі збереженням функції кінцівки -- у 7 (41,2%), з обмеженням функції кінцівки -- у 2 (11,7%), покращення не відзначалося у 1 (5,9%) потерпілого. При співставленні відрізків стегнового нерва повне відновлення його функції відзначене у обох оперованих хворих. Після зшивання стегнового нерва у заочеревинному просторі перші ознаки відновлення функції нерва спостерігалися через 3 місяці у вигляді збільшення амплітуди осциляцій на ЕМГ. Згинання стегна у кульшовому суглобі з'являлося до 4 місяця, розгинання ноги у колінному суглобі -- до 5 місяця, відновлення чутливості на стегні -- через 3 місяці. Через 1 рік після операції пацієнти ходили вільно, без видимих порушень, і навіть могли носити взуття на високих підборах.

Оцінка результатів лікування в залежності від способів відновлення безперервності нервового стовбура представлена в табл. 9.

Функція кінцівки в результаті накладання епіневрального шва була відновлена у 79,3% випадків, дещо гірший результат було отримано при накладанні епіпериневрального шва -- у 77,8%. При накладанні фасцикулярних швів функція кінцівки була збережена у 66,6% спостережень, у 25,1% -- залишалося обмеження функції кінцівки при частковому відновленні функції нерва.

Таблиця 9

Оцінка результатів відновлення функцій кінцівки в залежності від типу шва нерва

Тип шва нерва	Ступінь відновлення функції пошкодженого нерва	Всього
	повне відновлення	часткове відновлення	відновлення відсутнє
		зі збереженням функції кінцівки	з обмеженням функції кінцівки	Без покращення функції кінцівки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Епіневральний	79	38,9	82	40,4	36	17,7	5	2,5	1	0,5	203	100
Епіпериневральний	7	19,4	21	58,3	6	16,7	2	5,6	--	--	36	100
Фасцикулярний	4	33,3	4	33,3	3	25,1	1	8,3	--	--	12	100
Всі види швів	90	35,9	107	42,6	45	17,9	8	3,2	1	0,5	251	100

У табл. 10 наведено оцінку результатів зшивання окремих нервів.

Таблиця 10

Оцінка результатів зшивання окремих нервів

Нерв	Ступінь відновлення функції пошкодженого нерва	Всього
	повне відновлення	часткове відновлення	відновлення відсутнє
		зі збереженням функції кінцівки	з обмеженням функції кінцівки	Без покращення функції кінцівки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Ліктьовий	23	34,3	34	50,8	8	11,9	2	3	--	--	67	100
Серединний	19	27,5	35	50,7	13	18,9	2	2,9	--	--	69	100
Ліктьовий і серединний	17	39,5	15	34,9	10	23,3	1	2,3	--	--	43	100
Променевий	22	46,8	15	31,9	9	19,1	1	2,2	--	--	47	100
Малогомілковий	9	39,1	8	34,8	5	21,7	--	--	1	4,3	23	100
Великогомілковий	--	--	--	--	--	--	2	100	--	--	2	100
Всього	90	35,9	107	42,6	45	17,9	8	3,2	1	0,5	251	100

Найкращі результати були отримані при зшиванні ліктьового нерва -- регнерація відзначена в усіх хворих, у 85,1% випадків -- зі збереженням функції кінцівки. Найбільша частка (46,8% випадків) повного відновлення функції нерва спостерігалася при зшиванні променевого нерва.

Найгірший результат лікування відзначений при зшиванні великогомілкового нерва: у одного хворого -- з частковим відновленням чутливості при відсутності рухів в стопі, у другого -- за наявності легких згинальних рухів у І та ІІ пальцях стопи.

Віддалені результати хірургічного лікування при пошкодженні периферичних нервів з використанням МП для стимуляції регенерації у післяопераційному періоді вивчені у 68 хворих: 36 -- з травмою ліктьового нерва, 32 -- серединного нерва (табл. 11). В усіх хворих отримано позитивний терапевтичний ефект: повне відновлення функції нерва відзнечене у 35,3% спостережень, часткове відновлення функції нерва зі збереженням функції кінцівки -- у 57,4%, з легким обмеженням функції кінцівки -- у 7,3%.

Таблиця 11

Оцінка результатів лікування хворих з використанням МП

Нерв	Ступінь відновлення функції пошкодженого нерва	Всього
	повне відновлення	часткове відновлення	відновлення відсутнє
		зі збереженням функції кінцівки	з обмеженням функції кінцівки	без покращення функції кінцівки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Ліктьовий	13	36,1	21	58,3	2	5,6	--	--	--	--	36	100
Серединний	11	34,4	18	56,3	3	9,3	--	--	--	--	32	100
Всього	24	35,3	39	57,4	5	7,3	--	--	--	--	68	100

Порівняльні результати хірургічного лікування пошкоджених нервових стовбурів з використанням у післяопераційному періоді ПуМП і без нього (контрольна група) представлені у табл. 12. Ми намагалися, щоб групи порівняння були однорідними: в обох групах об'єктом лікування були серединний і ліктьовий нерви, в основному, мали місце різані рани, не було поєднаного пошкодження кісток і грубих рубцевих уражень, рівень ураження нервів -- нижня третина передпліччя і ділянка променевозап'ясткового суглоба. Всім хворим накладали епіневральні шви. Всім хворим призначали однакове післяопераційне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Функція кінцівки в результаті лікування з застосуванням МП була відновлена повністю у 92,6% хворих і обмежена або не покращилась у 7,3%, тоді як у контрольній групі ці показники становили 82,5% і 18,4% відповідно; відмінність показників між групами є статистично достовірною, Р=0,04.

В результаті проведеного дослідження виявлено, що за всіма показниками відновлення функції нерва було кращим після застосування ПуМП, особливо це виражене при частковому відновленні функції нерва з певним обмеженням функції кінцівки (у 7,3% і 16,1% спостережень відповідно). Кращий результат регенерації отриманий при лікуванні ліктьового нерва, як при застосуванні ПуМП, так і у хворих контрольної групи. Ефективність лікування з застосуванням ПуМП статистично вірогідна.

Запропонована нами методика оцінки результатів хірургічного лікування хворих з пошкодженням периферичних нервів, в основу якої покладено не симптоматику відновлення функції нерва, а пов'язане з ним відновлення функції кінцівки, дозволила оцінити результати лікування не тільки в клінічному аспекті (є регенерація нерва чи немає), а і в соціальному (ступінь відновлення функції кінцівки).

Таблиця 12

Порівняння результатів хірургічного лікування пошкоджень ліктьового і серединного нервів з використанням для стимуляції регенерації МП і без нього

Результат лікування	Кількість хворих (у %) з пошкодженням нервів
	Лікьового	Серединного	Всього
	МП	К	МП	К	МП	К
Повне відновлення функції нерва	36,1	34,3	34,4	27,5	35,3	30,9
Часткове відновлення	зі збереженням функції кінцівки	58,3	50,8	56,3	50,9	57,4	50,7
	з обмеженням функції кінцівки	5,6	11,9	9,3	18,9	7,3	15,4
	без покращення функції кінцівки	--	3	--	2,9	--	2,9
Відновлення відсутнє	--	--	--	--	--	--
Всього	100	100	100	100	100	100

Таким чином, результати лікування 797 хворих з пошкодженнями нервових стовбурів свідчать, що запропоновані нами принципи вибору, доступи, способи, пристрої та інструментарій для оперативних втручань, спрямованих на відновлення анатомічної безперервності нервового стовбура, а також комплексне післяопераційне лікування з застосуванням ПуМП для стимуляції регенерації нерва, дозволили значно підвищити ефективність лікування: відновити функцію кінцівки повністю -- у 81% пацієнтів, з певним обмеженням -- у 15,2%. Покращення функції кінцівки не відзначено у 3,8% хворих.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми хірургічної реабілітації хворих з пошкодженням периферичних нервів, що дозволило повністю відновити функцію кінцівки у 81% пацієнтів, з певним обмеженням -- у 15,2%.

2. Показаннями до операції при пошкодженнях нервових стовбурів є: синдром повного порушення провідності нерва: в'ялий параліч м'язів з їх атонією та арефлексією, грубі порушення чутливості в автономній зоні іннервації, пальпація невроми; електрофізіологічні ознаки: відсутність потенціалів дії при проведенні ЕМГ та М-відповіді при стимуляційній ЕМГ.

3. Показанням до диференційованого накладання епіневрального, фасцикулярного, епіпериневрального швів є будова нервового стовбура та величина натягу між відрізками нерва. Найкращий результат одержано при накладанні епіневрального шва.

4. Показанням до невротизації травмованого нерва є неможливість усунути діастаз шляхом мобілізації відрізків нерва, згинання кінцівки в суглобах, а також виділити для зшивання центральний відрізок нерва (лицевий нерв, гілки плечового сплетення). Найкращий результат одержано при невротизації лицевого нерва додатковим. Показанням до виконання аутопластики є великий діастаз, який не можна подолати іншими методами, відсутність поблизу місця пошкодження нерва-донора для невротизації.

5. В експериментальних дослідженнях з використанням морфологічних, електрофізіологічних та інтегральних методів встановлено, що застосування направленого ПуМП прискорює початок регенерації пошкодженого нерва, а також збільшує її швидкість та якість.

6. ПуМП позитивно впливає на регенерацію не тільки нервового стовбура, а й підвищує якість і швидкість ангіорегенерації. Структура судинного сплетення, яке утворюється в ділянці невроми, корелює з інтенсивністю та строками вливу ПуМП.

7. Застосування магнітотерапії в ранні строки після накладання шва на травмований нерв дозволило досягти повного відновлення функції травмованої кінцівки у 92,7% спостережень, з обмеженням -- у 7,3%.

8. Ефективність розробленої методики зшивання стегнового нерва при його ятрогенному пошкодженні підтверджена клінічними даними, що дозволяє рекомендувати впровадження даного виду оперативного втручання в широку практику.

9. Показанням до використання способу наближення і накладання швів на відрізки ліктьового нерва за рахунок наближення ліктьової артерії у нижній третині передпліччя є наявність діастазу 3-5 см. Застосування цього способу дозволяє досягти якісної регенерації ліктьового нерва за рахунок відсутності натягу нервового стовбура, прорізання мікрошвів, забезпечення достатнього кровопостачання.

10. Застосування розробленого нами способу освіжіння відрізків травмованого нервового стовбура перед накладанням швів дозволяє провести рівномірне, перпендикулярне разсічення нерва, який не розплющується під ріжучим інструментом, що дозволяє більш якісно накласти шви на нервові стовбури і цим сприяти більш повній регенерації пошкодженого нерва.

11. Застосування розробленого нами пристрою для зручності виконання мікрохірургічних операцій на нервах дозволяє якісно, без натягу накласти будь-які види швів по всьому периметру зрізу нервового стовбура і досягти повного співставлення його відрізків і герметизації епіневрію.

12. Застосування методики і нового матеріалу для тубажу нервів, що зшиваються, дозволяє захистити місце зшивання нерва від стискання рубцевою тканиною та знизити до мінімуму негативний вплив рубців на регенерацію аксонів.

13. Застосування шкали оцінки ефективності хірургічної реабілітації за визначенням якості життя хворих з пошкодженням периферичних нервів дозволяє більш повно та об'єктивно оцінювати відновлення функції кінцівки, яка пов'язана з відновленням функції нерва.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При операціях на нервових стобурах застосування місцевої анестезії показане під час нетривалих хірургічних втручань, у осіб похилого віку, ослаблених хворих; провідникова анестезія рекомендується при великому обсязі оперативного втручання, яке триває 5-6 годин. Ендотрахеальний наркоз показаний пацієнтам з пошкодженням лицевого нерва, при виконанні оперативних втручань у дітей та за необхідності тривалого перебування пацієнта під час операції у нефізіологічному положенні.

2. З метою якісного освіження відрізків нерва та їх співставлення перед зшиванням доцільно використовувати запропонований спосіб їх освіження та прилад для зшивання.

3. Для усунення великого діастазу ліктьового нерва при його зшиванні необхідно використовувати відрізки пошкодженої ліктьової артерії. Це дозволяє співставити відрізки ліктьового нерва без натягу.

4. При хірургічних втручаннях на нервових стовбурах, особливо під час повторних операцій, з метою профілактики рубцевого стискання доцільно використовувати аутофібринову плівку.

5. Методика зшивания стегнового нерва в заочеревинному просторі має використовуватися при його пошкодженні під час урологічних операцій.

6. Для стимуляції регенерації нервового стовбура в післяопераційному періоді необхідна магнітотерапія направленим пульсуючим магнітним полем.

7. Запропонована шкала оцінки результатів хірургічного лікування хворих з пошкодженням нервових стовбурів, основана на відновленні функції кінцівки в залежності від відновлення функції нерва.

8. На основі проведених досліджень рекомендований алгоритм комплексного лікування хворих з пошкодженням нервових стовбурів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кардаш А. М. Магнитная стимуляция и регенерация периферических нервов: основные понятия / А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько // Укр. нейрохірург. журн. 2000. № 4. С. 110Ї117.

(Особистий внесок здобувач полягає у визначенні за даними літератури ефективності застосування магнітної стимуляції периферичних нервів).

2. Кардаш А. М. Экспериментальное изучение влияния направленного магнитного поля на регенерацию нервов и реиннервацию мышц / А. М. Кардаш // Укр. нейрохірург. журн. 2001. № 3. С. 16Ї23.

3. Кардаш А. М. Выбор метода обезболивания при хирургическом лечении повреждений периферических нервов/ А. М. Кардаш, В. А. Покровский // Травма. 2001. Т. 2, № 4. С. 394Ї396.

(Особистий внесок здобувача полягає в розробці тактики застосування різних методів знеболювання в залежності від виду, рівня пошкодження нерва, віку хворого та розміщення його на операційному столі).

4. Кардаш А. М. Операции выбора при повреждении нервных стволов / А. М. Кардаш // Запорожский мед. журн. 2001. № 5Ї6 (11). С. 30Ї32.

5. Кардаш А. М. Этапное дифференцированное лечение больных с повреждением нервных стволов в послеоперационном периоде / А. М. Кардаш // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. 2002. Т. 3, № 1. С. 129Ї132.

6. Кардаш А. М. Морфометрические методы оценки регенерации периферических нервов после воздействия направленным пульсирующим магнитным полем / А. М. Кардаш // Вісник проблем біології і медицини. 2006. Вип. 2. С. 102Ї103.

7. Кардаш А. М. Реабилитация больных с повреждением лицевого нерва /А. М. Кардаш // Арх. клин. и эксперим. медицины. 2003. Т. 12, № 1. С. 84Ї86.

8. Кардаш А. М. Хирургические аспекты влияния на качество регенерации периферических нервов / А. М. Кардаш // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. 2003. Т. 4, № 2. С. 299Ї301.

9. Кардаш А. М. Диагностические и тактические вопросы при сочетанной травме периферических нервов конечностей / А. М. Кардаш // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5, № 1. С. 90Ї93.

10. Кардаш А. М. Влияние слабых электромагнитных полей на клетки центральной и периферической нервной системы / А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько // Клін. та експерим. патологія. 2004. Т. 3, № 2, ч. 1. С. 240Ї242. (Особистий внесок здобувача полягає у вивченні змін, що виникають у центральній нервовій системи та периферичних нервах під впливом електромагнітного поля).

11. Кардаш А. М. Современные подходы в хирургическом лечении повреждений периферических нервов с диастазом нервных стволов / А. М. Кардаш // Травма. 2004. Т. 5, № 2. С. 126Ї129.

12. Кардаш А. М. Исходы различных видов оперативных вмешательств на периферических нервах / А. М. Кардаш // Таврический медико-биологический вестн. 2004. Т. 7, № 2. С. 63Ї67.

13. Кардаш А. М. Показания к различным видам сшивания нервных стволов / А. М. Кардаш // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5, № 3. С. 492Ї494.

14. Кардаш А. М. Прикладное значение особенностей топографии и микрохирургии периферической нервной системы в разработке новых подходов в хирургии нервов конечностей / А. М. Кардаш, М. И. Шамаев, Т. А. Малышева // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. 2007. Т. 8, № 3. С. 397Ї401.

(Особистий внесок здобувача полягає у вивченні особистостей топографії при хірургічних підходах під час виконання оперативних втручань на периферичних нервах та розробці нових анатомічних підходів).

15. Кардаш А. М. Применение магнитного поля в хирургическом восстановлении пораженного периферического нерва / А. М. Кардаш // Укр. мед. альманах. 1999. Т 2, № 3 (Додат.). С. 41Ї43.

(Особистий внесок здобувача полягає у вивченні особливостей впливу магнітного поля на периферичні нерви, розробці методик операцій, виконанні оперативних втручань).

16. Кардаш А. М. Электрофизиологические показатели восстановления физиологической целостности эфферентной части рефлекторной дуги после регенерации нерва в условиях воздействия пульсирующего магнитного поля / А. М. Кардаш // Вісник проблем біології та медицини. 1997. Вип. 19. С. 82Ї87.

17. Кардаш А. М. Вызванная активность центральных отделов спинномозговой рефлекторной дуги после регенерации нервов в условиях воздействия пульсирующего магнитного поля / А. М. Кардаш // Вісник проблем біології та медицини. 1997. Вип. 25. С. 119Ї124.

18. Кардаш А. М. Вопросы тактики в хирургии лицевого нерва / А. М. Кардаш, К. А. Кардаш // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. 1999. № 3 (Додат.). С. 344Ї346. (Особистий внесок здобувача полягає в розробці тактики оперативних втручань при виконанні пластики лицевого нерва).

19. Кардаш А. М. Комплексная хирургическая реабилитация повреждений периферических нервов / А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько // Бюл. Укр. асоц. нейрохірургів. 1998. № 6. С. 16Ї17. (Особистий внесок здобувача полягає у виконанні оперативних втручань, розробці методики комплексної реабілітації хворих з пошкодженням периферичних нервів).

20. Кардаш А. М. Хирургия бедренного нерва при его травме в забрюшинном пространстве / А. М. Кардаш, Д. В. Мирошниченко // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1994. № 3. С. 33Ї34.

21. Кардаш А. М. Використання магнітної фібрінової плівки для керованної регенерації периферичних нервів / А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько // Фізіол. журн. 2002. Т. 48, № 4. С. 120Ї121. (Особистий внесок здобувача полягає в теоретичному обґрунтуванні, розробці методики та практичному застосуванні магнітної фібринової плівки в хірургії пошкоджень периферичних нервів).

22. Кардаш А. М. Биорассасывающаяся фибриновая пленка для магнитоиндуцированной управляемой регенерации периферического нерва /
А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько // Сучасні інформаційні та енергозберігаючи технології життезабезпечення людини: зб. наук. праць. К., 2001. Вип. 10. С. 50Ї53. (Особистий внесок здобувача полягає у розробці методики оперативних втручань з застосуванням фібринової плівки після накладання швів на нервові стовбури в експерименті).

23. А. с. 1694118 СССР, МКН А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения повреждений локтевого нерва / А. М. Кардаш. № 4646951/14 ; заявл. 05.01.89; опубл. 30.11.91, Бюл. № 44.

24. Пат. 2012381 Россия, МКН А 61 №2/00. Способ лечения повреждений периферических нервов / А. М. Кардаш, Д. В. Мирошниченко, В. Ф. Дроботько; заявитель и патентообладатель Донецкий Нац. мед. ун-т им. М. Горького. №4785635/14 ; заявл. 24.10.89; опубл. 15.05.94, Бюл. № 9.

(Особистий внесок здобувача полягає в розробці методики та проведенні оперативних втручань з застосуванням самостійно розробленої нової технології).

25. Кардаш А. М. О механизме ускорения регенерации аксонов в присутствии магнитного поля / А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько // Арх. клин. и эксперим. медицины. 2001. Т. 10, № 2. С. 161. (Особистий внесок здобувача полягає в уточнені механізму впливу магнітного поля на регенерацію периферичного нерва в умовах експерименту, розробці тактики проведення магніто-терапії хворим після оперативних втручань на лицевому нерві, участі в проведенні оцінки гістологічних даних).

АНОТАЦІЯ

Кардаш А.М. Комплексне відновне хірургічне лікування хворих з травматичним пошкодженням нервів (клінічне та експериментальне дослідження). -- Рукопис.