Інтраопераційна трансілюмінація у профілактиці пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин та діагностиці холелітіазу

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - одне з найпоширеніших захворювань, що зустрічається у 10-20% населення світу (В.А. Галкин, 2003; Л.Б. Лазебник, 2005; М.Ю. Ничитайло, 2006) і є приводом для щорічного проведення до 2,5 мільйонів екстрених і планових операцій на жовчному міхурі і позапечінкових жовчних протоках (ПЖП) (S.L. Zacks, 2002; О.В. Галимов, 2007). В Україні на ЖКХ страждає близько 10% населення, в США - 10-15% (И.В. Федоров, 2003; E. Pazzi, 2003).

Холедохолітіаз зустрічається у 5-20% випадків (J.B. Petelin, 2003; Ю.В. Завада, 2007; Г.М. Ретенбург, 2008). В останні десятиріччя відмічається збільшення хворих із резидуальним холедохолітіазом, що виявляється у 2-30% (В.П. Башилов, 2005). Після впровадження лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) частота залишення конкрементів у ПЖП збільшилась у 4-5 разів (А.С. Ермолов, 2002). Збільшення захворюванності на ЖКХ, а особливо зростання її ускладне-них форм, призвело до збільшення оперативних втручань на жовчному міхурі та ПЖП, що, у свою чергу, викликало ріст інтраопераційних пошкоджень ПЖП і судин. Якщо при відкритій холецистектомії (ВХЕ) ризик пошкоджень ПЖП знаходиться на рівні 0,1-0,2%, то під час ЛХЕ, у період освоєння нових технологій, даний показник збільшується до 2% і більше, знижуючись по мірі накопичення досвіду до 0,5% (И.В. Федоров, 1998; S. Kakizoe, 2004). Кровотеча при холецистектомії, особливо під час ЛХЕ, виникає у 1,7-3,5% випадків, яка, у свою чергу, ускладнюючи хід операції, може призвести до травм ПЖП (К.В. Лапкин, 1998). Пошкодження ПЖП є одним із найбільш серйозних і драматичних наслідків холецистектомії, корекція якого неймовірно важка, а прогноз нерідко сумнівний (И.Р. Чернышев, 2004; Н.Н. Артемьева, 2007).

Отже, не дивлячись на значні досягнення у діагностиці і удосконаленні хірургічної техніки, кількість хворих з пошкодженням ПЖП та резидуальним холелітіазом не зменшується, а збільшується, особливо після ЛХЕ.

Невирішені на даний момент завдання. Широке впровадження ЛХЕ викликало значне (у 2-5 разів) збільшення частоти пошкоджень ПЖП і резидуального холелітіазу (у 4-5 разів) порівняно з ВХЕ. Не впроваджена у клінічну практику методика, яка б поєднувала інтраопераційну верифікацію ПЖП і судин з діагностикою холелітіазу. Відсутній алгоритм профілактичних заходів інтраопераційних пошкоджень трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки (ГДД) та резидуального холелітіазу. Мета дослідження: покращення результатів оперативних втручань на органах гепатодуоденальної ділянки шляхом застосування інтраопераційної трансілюмінації для профілактики пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин та резидуального холелітіазу.

Задачі дослідження

1. Провести статистичний аналіз основних факторів ризику пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин при оперативних втручаннях на органах гепатодуоденальної ділянки.

2. Оцінити інформаційні можливості проведення інтраопераційної трансілюмінації для верифікації позапечінкових жовчних протоків та судин, а також з метою діагностики холелітіазу і ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби.

3. Вивчити ефективність застосування інтраопераційної трансілюмінації для профілактики пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин та резидуального холелітіазу при відкритій і лапароскопічній холецистектомії.

4. Вивчити ефективність проведення інтраопераційної трансілюмінації у хворих на гострий та хронічний холецистит.

5. На основі оцінки ефективності використання інтраопераційної трансілюмінації розробити алгоритм профілактичних заходів пошкоджень трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки та резидуального холелітіазу.

1. Матеріали та методи дослідження

Основу роботи складають результати обстеження і лікування 400 хворих з ЖКХ і 15 хворих із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), які знаходились на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділенні Вінницького обласного госпіталю інвалідів Вітчизняної війни і у клініці госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова з 2001 по 2007 роки. Хворі, які оперовані з приводу ЖКХ, були розподілені на дві групи: основна група, де застосовували інтраопераційну трансілюмінацію (ІТ), включала 200 осіб і контрольна - 200 пацієнтів, де використовували загально-прийняті методи діагностики. У 15 хворих з виразковою хворобою шлунка і ДПК під час операції застосовано ІТ.

Серед хворих з ЖКХ чоловіків було 128, жінок - 272, що становило відповідно 32,0% і 68,0% від загальної кількості. У групі хворих із виразковою хворобою шлунка і ДПК чоловіків було 12, жінок - 3. Вік пацієнтів коливався в межах від 20 до 85 років.

ВХЕ проведено у 70 (17,5%) випадках. При виконанні ВХЕ пошкодження ПЖП і судин виявлені у 5 хворих: в основній групі у 1 та в контрольній - у 4 випадках. ЛХЕ виконано у 330 (82,5%) пацієнтів. При здійсненні ЛХЕ пошкодження ПЖП та судин спостерігались у 19 хворих: в основній групі у 3 і в контрольній - у 16 випадках.

Гострий калькульозний холецистит діагностовано у 72 (18,0%) хворих. Пошкодження трубчасто-порожнистих структур ГДД при гострому перебігу холециститу виявлено у 18 випадках. Хронічний калькульозний холецистит спостерігався у 314 (78,5%) пацієнтів. Інтраопераційні пошкодження при хронічному холециститі діагностовано у 6 випадках.

Першочергове значення для верифікації ПЖП і судин та діагностики холелітіазу мали інструментальні (рентгенологічний, ультразвуковий, ендоскопічний, трансілюмінаційний) методи обстеження, у той час як загальноклінічні і лабораторні тільки підтверджували діагноз.

Скринінг-методом діагностики патології жовчного міхура і жовчних проток було ультразвукове дослідження, яке проводили на діагностичному апараті «Lodgiq-500 PRO Series GE» у всіх пацієнтів. Ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ) виконували за допомогою фіброгастродуоденоскопа «Pentax-290V». Інтраопераційну холангіографію (ІОХГ) проводили з використанням пересувної рентгенустановки «Арман-5».

У хворих основної групи для верифікації ПЖП і судин, діагностики холелітіазу та ускладнених форм ЖКХ застосовували ІТ, яку проводили за допомогою напівпровідникового лазерного модуля потужністю 30 мВт із довжиною хвилі випромінювання близько 650 нм (видиме червоне світло). Обрані значення потужності світла забезпечували можливість отримання задовільного освітлення і контрастності зображення. В якості волоконно-оптичних насадок використовували різнокаліберні поліхлорвінілові зонди-трансілюмінатори діаметром 2, 4, 6 мм, довжиною 0,7-1,5м, виробництва «Фотоніка Плюс», які застосовувались для позапорожнинної і внутрішньопорожнинної ІТ при проведенні ЛХЕ і ВХЕ.

Крім волоконно-оптичних насадок промислового виробництва у роботі застосовувались запатентовані зонди. Зонд для інтраопераційних досліджень позапечінкових жовчних протоків та судин виготовлений у металевій трубці із вбудованим у отворі волоконним світловодом. Діаметр зонда 4 мм, довжина - 25см, діаметр оболонки світловода 200-600 мкм. Для забезпечення бокової ІТ під кутом 90° до вісі зонда знаходиться змінний кожух діаметром 5 мм, на кінці якого під кутом 45° встановлене дзеркало. Будова даного зонда забезпечувала зменшення тривалості інтраопераційної верифікації трубчасто-порожнистих структур ГДД при ЛХЕ.

Універсальний зонд для інтраопераційних досліджень позапечінкових жовчних шляхів виготовлений у поліхлорвініловому корпусі із щільною голівкою на дистальному кінці. Діаметр зонда 4 мм, довжина - 1 м. У корпусі зонда знаходяться 2 волоконних світловода діаметром 200-400 мкм, які з'єднані з мікродзеркалами, що кріпляться на відстані 1 мм від торця волоконного світловода і розташовані під кутом 10-15°. У центральній частині голівки зонда є отвір діаметром 2 мм. Внутрішній просвіт зонда виготовлений у вигляді робочого каналу, що придатний для проведення корзинки Дорміа і зонда Фогарті. За допомогою даного зонда проводили інтраопераційну літоекстракцію із ПЖП під час проведення ВХЕ і ЛХЕ. Крім того, було можливе паралельне виконання ІОХГ, а також дренування ПЖП та фістулографія у післяопераційному періоді.

Зонд-дренаж для досліджень позапечінкових жовчних шляхів виготовлений у поліхлорвініловому корпусі із щільною голівкою на дистальному кінці, що містить металеве дзеркало. Внутрішній просвіт зонда виготовлений у вигляді робочого каналу, який придатний для проведення волоконного світловода діаметром 200-400 мкм. На відстані 0,5 см від голівки знаходяться 4 отвори, по 2 з кожного боку. Діаметр зонду 2 мм, довжина - 1,5 м. Завдяки будові зонда після його ендоскопічного проведення виконували ІТ при ЛХЕ, а також дренували ПЖП в післяопераційному періоді.

Для візуалізації трубчасто-порожнистих структур трикутника Кало і гепатодуоденальної зв`язки (ГДЗ) застосовувався спосіб трансілюмінаційної діагностики жовчних шляхів та судин при лапароскопічній холецистектомії. Дослідження проводили наступним чином: після мобілізації шийки жовчного міхура розсічену очеревину разом із жировою клітковиною зміщували проксимально у напрямку ГДЗ. Після чого зонд-трансілюмінатор розміщували позаду досліджуваної структури. У зв'язку з неоднорідним світлопоглинанням виникали «світлові» проміжки, завдяки яким чітко виступали тіневі зображення трубчасто-порожнистих структур ГДД. Першим елементом під час препаровки була міхурова протока (МП), яка виглядала у проникаючому світлі трубчастою однорідною структурою. Після кліпування і пересічення МП проводили зонд-трансілюмінатор позаду від міхурової артерії (МА). Для візуалізації ЗЖП та діагностики холелітіазу проводили освітлювач під ГДЗ. При наявності щільного інфільтративно-злукового процесу, який поширювався на ГДЗ вводили зонд-трансілюмінатор через куксу МП або холедохотомний отвір у загальну жовчну протоку (ЗЖП), а при прохідності великого сосочка у ДПК.

Для верифікації ЗЖП у виразковому інфільтраті застосовували спосіб інтраопераційної діагностики жовчних шляхів при хірургічних втручаннях з приводу низької пенетруючої виразки дванадцятипалої кишки. Спосіб здійснювали наступним чином: після мобілізації ДПК за Кохером через куксу МП або холецистотомний отвір вводили універсальний зонд у ЗЖП і через великий сосочок у ДПК. Подальше виділення ДПК та формування її кукси проводили при трансілюмінації ЗЖП. При необхідності зонд залишали для забезпечення вільного відтоку із дистальних відділів ДПК, що забезпечувало її декомпресію на протязі 7-14 діб.

Для проведення дослідження застосовували позапорожнинну та внутрішньопорожнинну ІТ. При позапорожнинній ІТ джерело освітлення розташовували позаду досліджуваної структури. Для виконання внутрішньопорожнинної ІТ освітлювач вводили в просвіт порожнистого органу.

Статистичну оцінку проводили на основі визначення різниці відносних величин частот по досліджуваних основній та контрольній групах. Різниця рахувалась значимою, коли побудовані довірчі інтервали перекривали однин одного не більше ніж на 1/3. Оцінка проводилась при порівнянні табличного значення t-критерію Ст'юдента з розрахунковим. Для отримання значимого результату необхідним було виконання умови tрозр ? tтабл.

Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова встановлено, що дане дослідження не суперечить основним біоетичним нормам (протокол № 10 від 10.06.2008 р.).

2. Результати досліджень та їх обговорення

Для верифікації ПЖП і судин ІТ була застосована у 164 випадках в основній групі. Із них: у 152 (92,7%) хворих при проведенні ЛХЕ і у 12 (7,3%) під час виконання ВХЕ. Візуалізацію ПЖП за допомогою ІТ проведено у 25 (15,2%) хворих при ЛХЕ і у 10 (6,1%) під час ВХЕ, судин - у 45 (27,4%) пацієнтів при ЛХЕ. Для верифікації трубчасто-порожнистих структур трикутника Кало застосовано ІТ у 82 (50,0%) випадках під час ЛХЕ та у 2 (1,2%) при ВХЕ.

За допомогою позапорожнинної ІТ діагностовано атипове впадіння МП у загальну печінкову протоку (ЗПП) в 10 (6,1%) хворих під час проведення ЛХЕ. У 4 (2,4%) випадках виявлено коротку МП (менше 2 см). Із них: у 3 (1,8%) спостереженнях довжина МП була від 0,5 до 2 см та у 1 (0,6%) - жовчний міхур безпосередньо впадав в ЗПП. У 4 (2,4%) випадках виявлено паралельне розташування МП і ЗПП. Серед них: у 3 (1,8%) спостереженнях МП відкривалась у гепатикохоледох на протязі його середної третини, а у 1 (0,6%) - на протязі нижньої третини, що і стало причиною синдрома Міріззі. У 2 (1,2%) пацієнтів діагностовано спіральну МП, яка проходила позаду ЗПП, впадаючи у її внутрішню стінку.

Позапорожнинною ІТ виявлено додаткові гілки МА у 27 (16,5%) випадках при здійсненні ЛХЕ. Із них: у 15 (9,1%) хворих спостерігалась латеральна гілка, яка проходила зовні від основного стовбура; у 10 (6,1%) діагностовано дві гілки та у 2 (1,2%) - три гілки МА. Атипове відходження МА виявлено позапорожнинною ІТ під час виконання ЛХЕ у 16 (9,7%) випадках. Серед них: у 10 (6,1%) пацієнтів діагностовано латеральне розташування МА, яка проходила зовні від МП і у 6 (3,6%) МА знаходилась позаду МП. Під трансілюмінаційним контролем виявлено атипове відходження правої печінкової артерії у 2 (1,2%) хворих при проведенні ЛХЕ. У 1 (0,6%) випадку права печінкова артерія проходила паралельно МП у проекції МА, в той час, як МА розташовувалась зовні від МП. Найбільш небезпечним варіантом розташування правої печінкової артерії було її прилягання до задної стінки жовчного міхура, яке виявлено у 1 (0,6%) спостереженні.

Ревізію і візуалізацію ЗЖП у супрадуоденальному відділі під час виконання ЛХЕ проведено за допомогою позапорожнинної ІТ у 12 (7,3%) випадках. При здійсненні ЛХЕ також виконували внутрішньопорожнинну ІТ, шляхом ревізії і візуалізації ПЖП через великий сосочок ДПК у 3 (1,8%) хворих.

Візуалізацію ЗЖП при наявності пенетруючої виразки шлунка та ДПК у ГДЗ проведено за допомогою внутрішньопорожнинної ІТ у 15 хворих. Для цього універсальний зонд вводили у ЗЖП через холецистотомний отвір та куксу МП при поєднанні виразкової хвороби із калькульозним холециститом.

Після проведеної статистичної оцінки ефективності застосування ІТ для візуалізації ПЖП і судин встановлено наступне: при виконанні ЛХЕ необхідно проводити позапорожнинну ІТ (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 20,88); під час здійснення ВХЕ доцільно застосовувати внутрішньопорожнинну ІТ (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,06).

Для діагностики холелітіазу і ускладнених форм ЖКХ застосовано ІТ у хворих основної групи в 36 випадках. Серед них: у 23 (63,9%) - при здійсненні ВХЕ і у 13 (36,1%) - під час виконання ЛХЕ.

Позапорожнинна трансілюмінаційна холедохоскопія дала можливість діагностувати конкременти у супрадуоденальному відділі ЗЖП у 5 (13,9%) хворих і синдром Міріззі у 6 (16,7%) пацієнтів при проведенні ЛХЕ.

Внутрішньопорожнинною ІТ діагностовано холедохолітіаз та проведено подальшу літоекстракцію у 17 (47,2%) хворих під час виконання ВХЕ і у 2 (5,5%) при здійсненні ЛХЕ. Із них: цистіколітотомію проведно у 2 (5,6%) випадках при ЛХЕ і у 8 (22,2%) під час ВХЕ та холедохолітотомію - у 9 (25,0%) при ВХЕ. Для діагностики ускладнених форм ЖКХ застосовано внутрішньо-порожнинну ІТ у 6 (16,7%) випадках при ВХЕ. Із них: у 1 (2,8%) пацієнта діагностовано синдром Міріззі та у 5 (13,9%) - біліодигестивні нориці.

Статистична оцінка ефективності застосування ІТ для діагностики холелітіазу і ускладнених форм ЖКХ показала наступне: при виконанні ЛХЕ доцільно застосовувати позапорожнинну ІТ (tтабл ? tрозр; 2,00 ? 3,97) та внутрішньопорожнинну ІТ - під час проведеня ВХЕ (tтабл ? tрозр; 2,00 ? 5,84).

Трансілюмінаційна діагностика займала від 15 сек до 1 хв, не впливаючи на загальну тривалість оперативного втручання. Застосування ІТ мало особливо важливе значення при ЛХЕ із-за неможливості пальпаторної діагноститки. ІТ є неінвазивною методикою, ускладнень після її застосування не було.

Завдяки застосуванню ІТ відмічено зменшення частоти пошкоджень ПЖП та судин в основній групі порівняно з контрольною у 4,0 рази при проведенні ВХЕ та у 5,3 рази під час здійснення ЛХЕ. Після проведеної статистичної оцінки встановлено, що ІТ дає можливість попередити як протокові (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,18), так і судинні (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,29) пошкодження. Серед судинних пошкоджень статистично обґрунтованою є різниця у результатах по виявленню кровотечі з додаткової МА (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,18) та кровотечі при атиповому відходженні МА (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,18).

ІТ дала можливість зменшити частоту пошкоджень трубчасто-порожнистих структур ГДД в основній групі у 5,0 разів порівняно з контрольною як при гострому, так і при хронічному холециститі. Статистична оцінка показала, що ІТ попереджує пошкодження ПЖП і судин при гострому (tтабл ? tрозр; 2,00 ? 3,47) та хронічному перебігу холециститу (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,18). Істотність різниці між отриманими значеннями частот виникнення пошкоджень статистично підтверджена по підгрупі гострого холециститу: при його флегмонозній (tтабл ? tрозр; 2,02 ? 2,23) і гангренозній формах (tтабл ? tрозр; 2,20 ? 2,22), а також по підгрупі хронічного холециститу в стадії загострення (tтабл ? tрозр; 1,99 ? 2,31).

На основі проведеного дослідження розроблено покази до проведення ІТ та схему-алгоритм профілактичних заходів пошкоджень ПЖП і судин, діагностики холелітіазу та ускладнених форм ЖКХ.

Покази до проведення ІТ:

Верифікація трубчасто-порожнистих структур трикутника Кало і ГДЗ при патологічних змінах у ГДД.

Візуалізація ПЖП і судин при їх нетипових анатомічних варіантах. Верифікація ЗЖП при пенетрації виразки шлунка і ДПК у ГДЗ.

Діагностика холелітіазу із подальшою літоекстракцією та контроль повноти холедохолітотомії.

Визначення прохідності термінального відділу ЗЖП і великого сосочка ДПК.

Діагностика ускладнених форм ЖКХ (синдрома Міріззі, біліодигестивних нориць).

Для візуалізації ПЖП, діагностики холелітіазу та ускладнених форм ЖКХ в контрольній групі проведено ІОХГ у 15 хворих та ЕРПХГ у 28 пацієнтів. За допомогою ІОХГ діагностовано: холедохолітіаз - у 5 (33,3%), синдром Міріззі - у 1 (6,7%) та стенозуючий папіліт - у 1 випадку. При діаметрі конкрементів до 2 мм їх не вдалось виявити за допомогою ІОХГ у 1 (6,7%) хворого, а діагностовано ІТ. У 2 (13,3%) випадках спостерігались ускладнення після введення контрасту в ПЖП у вигляді гострого панкреатиту і холангіту. ЕРПХГ дала можливість діагностувати холедохолітіаз у 14 (50,0%) хворих та стенозуючий папіліт - у 1 (3,6%) пацієнта. У 1 (3,6%) випадку конкремент ЗЖП діаметром до 2 мм не було виявлено при ЕРПХГ, а діагностовано ІТ. Ускладнення після проведення ЕРПХГ спостерігались у 4 (14,3%) випадках: гострий панкреатит - у 2 (7,1%), гострий холангіт - у 1 (3,6%) та кровотеча з ВСД - у 1 при поєднанні з ендоскопічною папілосфінктеротомією.

При проведенні порівняльної оцінки методів візуалізації ПЖП і судин, діагностики холелітіазу та ускладнених форм ЖКХ (ІТ, ІОХГ та ЕРПХГ) статистична значимість отримана при виконанні за допомогою ІТ порівняно з ІОХГ та ЕРПХГ: візуалізації ПЖП (tтабл ? tрозр, відповідно 1,96 ? 2,99; 1,96 ? 3,28), візуалізації судин (tтабл ? tрозр, 1,96 ? 2,32; 1,96 ? 3,57), візуалізації ПЖП і судин (tтабл ? tрозр, 1,96 ? 2,89; 1,96 ? 5,66) та діагностики холедохолітіазу (tтабл ? tрозр, 1,96 ? 1,96; 1,96 ? 4,28).

Під час виконання ВХЕ і ЛХЕ, при гострому та хронічному перебігу холециститу, спостерігались наступні фактори ризику пошкоджень трубчасто-порожнистих структур ГДД: небезпечна анатомія, патологія і хірургія. Основними факторами ризику інтраопераційних пошкоджень ПЖП та судин були: «небезпечна патологія» і «небезпечна анатомія», за рахунок наявності у їх структурі паравезикального інфільтрату та атипового відходження МА при проведенні ВХЕ та ЛХЕ.

Після проведеної статистичної оцінки встановлено наступне: по всій групі «небезпечної патології» існує статистична різниця (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,28), такий результат обґрунтовується значними зрушеннями у структурі виявлених факторів ризику по паравезикальному інфільтрату (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,02). Статистична різниця також існує по всій групі «небезпечної анатомії» (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,76), за рахунок атипового відходження МА (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,48).

Основними профілактичними мірами пошкоджень ПЖП і судин при проведенні ЛХЕ були: своєчасне оперативне лікування хворих із ЖКХ у «холодному» періоді, застосування ІТ при патологічних змін у ГДД і атипових варіантах ПЖП та судин, проведення мобілізації жовчного міхура з латеральної стінки на медіальну при ускладнених формах калькульозного холециститу, своєчасний перехід на відкрите оперативне втручання із лапароскопічної методики. При неможливості верифікувати анатомічні структури ГДД протягом 30 хвилин показана конверсія на трансректальну мінілапаротомію або традиційну лапаротомію. Конверсія на традиційну лапаротомію застосовувалась при необхідності втручань на ПЖП, а також ревізії і санації черевної порожнини.

Таким чином, ІТ - є простим безпечним, не потребуючим дорогої апаратури методом верифікації ПЖП і судин, діагностики холелітіазу та ускладнених форм ЖКХ, яка може широко застосовуватись під час операцій на органах ГДД як у спеціалізованих, так і у загальнохірургічних стаціонарах.

Висновки

позапечінковий жовчний гепатодуоденальний холецистит

У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукової задачі, яке полягає у покращенні результатів оперативних втручань на органах ГДД шляхом розробки і застосування методів ІТ та алгоритма профілактичних заходів пошкоджень ПЖП і судин та резидуального холелітіазу.

1. Основними факторами ризику інтраопераційних пошкоджень трубчасто-порожнистих структур ГДД є наявність паравезикального інфільтрату (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,04) та атипового відходження МА (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,48) як під час виконання ВХЕ, так і при проведенні ЛХЕ.

2. Для візуалізації ПЖП і судин при виконанні ЛХЕ доцільно проводити позапорожнинну ІТ (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,88). Для верифікації ПЖП та судин під час здійснення ВХЕ більш інформативною є внутрішньопорожнинна ІТ (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,06).

3. З метою діагностики холелітіазу і ускладнених форм ЖКХ необхідно застосовувати позапорожнинну ІТ при виконанні ЛХЕ (tтабл ? tрозр; 2,00 ? 3,97) та внутрішньопорожнинну ІТ - під час проведеня ВХЕ (tтабл ? tрозр; 2,00 ? 5,84).

4. Для візуалізації ЗЖП при оперативних втручаннях з приводу пенетруючої виразки шлунка і ДПК у ГДЗ більш доцільним є застосування внутрішньопорожнинної ІТ.

5. Використання ІТ попереджує як протокові (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,18), так і судинні пошкодження (tтабл ? tрозр; 1,96 ? 2,28) у 4,0 рази при виконанні ВХЕ та у 5,3 рази під час здійснення ЛХЕ.

6. Застосування ІТ дозволяє зменшити частоту пошкоджень трубчасто-порожнистих структур ГДД у 5,0 разів як при гострому (tтабл ? tрозр; 2,00 ? 3,47), так і при хронічному перебігу холециститу (tтабл ? tрозр; 1,99 ? 2,18).

Практичні рекомендації.

1. Для візуалізації ПЖП і судин, діагностики холелітіазу та ускладнених форм ЖКХ під час виконання ЛХЕ доцільно проводити позапорожнинну ІТ. При здійсненні ВХЕ більш інформативною є внутрішньопорожнинна ІТ. З метою верифікації ЗЖП при наявності пенетруючої виразки шлунка і ДПК у ГДЗ більш доцільно застосовувати внутрішньопорожнинну ІТ.

2. Для зменшення тривалості інтраопераційної візуалізації трубчасто-порожнистих структур ГДД при проведенні ЛХЕ потрібно застосовувати зонд для інтраопераційних досліджень позапечінкових жовчних протоків та судин. Для верифікації ПЖП під час здійснення ЛХЕ та проведення їх дренування з фістулографією в до- або післяопераційному періоді необхідно використовувати зонд-дренаж для досліджень позапечінкових жовчних шляхів.

3. Універсальний зонд для інтраопераційних досліджень позапечінкових жовчних шляхів доцільно застосовувати з метою діагностики холелітіазу із подальшою літоекстракцією, контролю повноти холедохолітотомії і визначення прохідності термінального відділу ЗЖП та великого сосочка ДПК при виконанні ВХЕ і ЛХЕ, а також проведення дренування ПЖП та фістулографії в післяопераційному періоді.

4. Показами до проведення ІТ є: верифікація трубчасто-порожнистих структур трикутника Кало і ГДЗ у випадках нетипових анатомічних варіантів та патологічних змін у ГДД, діагностика холелітіазу із подальшою літоекстракцією, контроль повноти холедохолітотомії, визначення прохідності термінального відділу ЗЖП і великого сосочка ДПК, діагностика ускладнених форм ЖКХ.

5. Основні профілактичні міри пошкоджень ПЖП і судин при проведенні ЛХЕ включають: своєчасне оперативне лікування хворих із ЖКХ у «холодному» періоді, застосування ІТ при патологічних змін у ГДД і атипових варіантах ПЖП та судин, проведення мобілізації жовчного міхура з латеральної стінки на медіальну при ускладнених формах калькульозного холециститу, своєчасний перехід на відкрите оперативне втручання із лапароскопічної методики.

6. При неможливості верифікувати анатомічні структури ГДД протягом 30 хвилин показана конверсія на міні- або традиційну лапаротомію.

Література

1. Воровський О.О. Вибір методу хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби у хворих похилого і старечого віку / О.О. Воровський, Ю.В. Бабійчук, О.Д. Сташок, Ф.Ф. Верещагін, Я.В. Карий // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 2. - С. 177-181.

2. Воровський О.О. Застосування малоінвазивних методів хірургічного лікування при хронічних та гострих калькульозних холециститах у хворих похилого та старечого віку / О.О. Воровський, Ю.В. Бабійчук, Ю.А. Капітанчук, Ф.Ф. Верещагін, Я.В. Карий // Хірургія України. - 2005. - № 2 (14). - С. 51-53.

3. Ничитайло М.Ю. Спосіб трансілюмінаційної верифікації позапечінкових жовчних проток та судин під час виконання лапароскопічної та відкритої холецистектомії / М.Ю. Ничитайло, О.О. Воровський, Я.В. Карий // Клінічна хірургія. - 2005. - № 10. - С. 13-15.

4. Ничитайло М.Ю. Інтраопераційна верифікація жовчних проток методом трансілюмінації як спосіб попередження їх ятрогенного пошкодження та діагностики холедохолітіазу / М.Ю. Ничитайло, М.І. Покидько, О.О. Воровський, Я.В. Карий // Клінічна хірургія. - 2006. - № 10. - С. 23-25.

Размещено на Allbest.ru