Диференційоване лікування внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.05 - нейрохірургія

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИХ ПЕРИНАТАЛЬНИХ КРОВОВИЛИВІВ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

ВИКОНАВ КАС'ЯНОВ ВАЛЕРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ - 2009

АНОТАЦІЯ

Кас'янов В.О. Диференційоване лікування внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

У дисертації представлені теоретичні узагальнення та нове вирішення важливої для нейрохірургії науково-практичної задачі - підвищення ефективності лікування немовлят з перинатальними внутрішньочерепними крововиливами.

За результатами порівняльного аналізу 136 спостережень (2000-2007 рр.), в яких застосовувалася рання активна нейрохірургічна допомога, і 96 (1992-1999 рр.), в яких використовувалася традиційна консервативна тактика лікування, встановлена ефективність нових підходів до лікування немовлят з перинатальними внутрішньочерепними крововиливами.

Розроблено алгоритм діагностичних і лікувальних заходів при внутрішньочерепних перинатальних крововиливах у немовлят.

Основні результати роботи знайшли застосування в нейрохірургічній практиці.

Отримано патент України №36016: «Пристрій для проведення зовнішньої вентрикулостомії» від 10.10.2008 р.

Ключові слова: перинатальні крововиливи, зовнішній закритий вентрикулярний дренаж, рання активна нейрохірургічна допомога, периінтравентрикулярні крововиливи, субарахноїдальні крововиливи.

нейрохірургічний внутрішньочерепний крововилив вентрикулярний

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значні успіхи реанімаційно-неонатологічної служби забезпечили суттєве зниження смертності немовлят, особливо недоношених. Якщо на початку 80-х років виживаність серед дітей вагою 1000-1500 г становила 60-70%, то до кінця 90-х вона зросла до 85%, навіть при масі тіла 1000 г і більше в теперішній час виживає близько 90% немовлят (Барашнев Ю.І., 2001). У той же час, за даними МОЗ України в 2007 р., при масі тіла при народженні менше 1000 г виживаність не перевищує 50% випадків. У цілому, перинатальна смертність на сьогодні становить 11 випадків на 1000 немовлят. Перше місце в структурі перинатальної смертності займають аномалії розвитку (35-37%), друге - респіраторні порушення (30-35%), третє - гіпоксичні та геморагічні ураження мозку (10-40%).

Серед усіх перинатальних уражень мозку геморагічний компонент, що нерідко вимагає нейрохірургічної допомоги, зустрічається в 30-45% випадків (Йова О.С. з співавт., 2003). Частота внутрішньочерепних геморагій у немовлят зворотно пропорційна гестаційному віку - у доношених дітей вона не перевищує 10% пологів, при строках гестації до 32 тижнів і масі тіла менше 1500 г досягає 80%, при масі менше 1000 г виявляється в 100% випадків (Катоніна С.П. з співавт., 1995; Зіненко Д.Ю., Абрамова Н.А., 2001; Йова О.С. з співавт., 2003; Antoniuk S., du Silva R.V. 2000). Летальність при внутрішньочерепних перинатальних крововиливах у різних клініках коливається від 27 до 57% (Пеллон Д., Майер Е., 1989). Провідне місце серед внутрішньочерепних перинатальних крововиливів, що призводять до смерті, займають пери-інтравентрикулярні крововиливи (ПІВК). Вони, за даними літератури, становлять від 8,5 до 70% всіх внутрішньочерепних геморагій у немовлят та є причиною смерті 50-70% недоношених дітей (Вербова Л.М. з співавт, 1995; Йова О.С. з співавт., 2004; Орлов Ю.О., 2004; Ратне А.Ю., 2005; Antoniuk S., du Silva R.V., 2000; Volpe J.J., 2001; Cavalheiro S. еt al., 2007). Відповідно до статистики МОЗ України, в 2007 р. з 470167 живих немовлят 20156 (4,3%) дітей народилися недоношеними, перинатальні ураження нервової системи діагностовані у них у 80% спостережень.

У країні панує тенденція відстроченої нейрохірургічної допомоги немовлятам з такою патологією. Допомога, що має бути спрямована на збереження життя пацієнта і попередження грубих вторинних уражень мозку, надається не в ранньому періоді, а в більш пізній термін з метою боротьби з наслідками «мозкової катастрофи» у пологах (прогресуюча гідроцефалія, кістозні ураження мозку, рубцеві процеси, епілепсія, ДЦП). Така затримка знижує ефективність лікувальних заходів, сприяє росту дитячої інвалідності. Залишаються не стандартизованими показання до різних видів лікування залежно від виду і форм внутрішньочерепних геморагій у немовлят, не розроблені чіткі показання до їхнього хірургічного лікування, не оптимізовані види оперативних втручань і терміни їх проведення. Практично відсутні технології з профілактики внутрішньочерепних геморагій у немовлят і попередження розвитку їх ускладнень - прогресуючої гідроцефалії, кістозної енцефаломаляції, поренцефалії тощо.

Особливу актуальність дослідженню надає перехід країни на міжнародні стандарти оцінки життєздатності новонароджених (строки гестації більше 22 тижнів, маса плода понад 500 г, наявність серцевої діяльності), що значно збільшує кількість немовлят з інтракраніальними геморагічними ускладненнями, які потребують нейрохірургічної допомоги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з науковою темою ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за № держреєстрації 0107U001202 (2007-2009 рр.).

Метою роботи є підвищення ефективності діагностики і лікування новонароджених з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами.

Завдання дослідження:

1) Вивчити частоту, прояви та клінічні форми внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених.

2) З'ясувати, які чинники сприяють розвитку внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених.

3) Дослідити можливості нейровізуалізуючих методів обстеження немовлят для діагностики внутрішньочерепних перинатальних крововиливів.

4) Провести порівняльний аналіз результатів лікування новонароджених з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами.

5) Оптимізувати методи лікувальних заходів при різних формах внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених.

Об'єкт дослідження: новонароджені з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами.

Предмет дослідження: діагностика та лікування внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-анамнестичні, неврологічні, клініко-лабораторні, інструментальні (ультразвукові, рентгенологічні, МРТ), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційне дослідження сприяє вирішенню актуальної задачі неонатальної нейрохірургії - покращенню діагностики та результатів лікування новонароджених з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами. На основі вивчення 136 спостережень немовлят проведено аналіз результатів лікування в залежності від форми та розмірів крововиливів. Ці результати співставлені з методами лікування, які застосовуються в неонаталогічній практиці.

Виявлені чинники, які сприяють виникненню внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених.

Вперше на великому фактичному матеріалі доведена ефективність зовнішнього закритого шлуночкового дренування при ПІВК III та IV ступеня, обґрунтовані його переваги порівняно з іншими методами нейрохірургічного лікування (пункційна аспірація, вентрикуло-субгалеальне дренування, імплантація підшкірно-вентрикулярних резервуарів).

Розроблено алгоритм лікувальних заходів в залежності від ступеня ПІВК.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено чинники, які сприяють виникненню внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у новонароджених, що дозволяє формувати групи ризику вагітних, прогнозувати можливість даної патології у новонароджених.

Показано, що рання діагностика різних форм внутрішньочерепних перинатальних крововиливів і ПІВК різного ступеня створює можливість застосування всього комплексу лікувальних заходів, дозволяє знизити смертність, зменшити інвалідність, виключити випадки формування критичних форм гідроцефалії, а у деяких хворих - запобігти лікворошунтуючих операцій.

Розроблено алгоритм лікувальних заходів при внутрішньочерепних перинатальних крововиливах у новонароджених. Встановлено, що широке застосування нейрохірургічних методів при ПІВК III та IV ступеня підвищує ефективність лікування цієї патології у новонароджених.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику роботи ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Кримської республіканської дитячої клінічної лікарні, включені в курс лекцій та практичних занять кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень та рекомендацій. Ним особисто виконаний патентний та літературний пошук, проведені аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів. Автор брав безпосередню участь у обстеженні і лікуванні більшості хворих. Разом з науковим керівником, д.мед.н., професором Орловим Ю.О., сформульовані мета і завдання дослідження, проаналізовані результати, зроблені висновки.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися на: науково-практичній конференції нейрохірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань» (Коктебель, 2007 р.), Всеросійській конференції нейрохірургів (Санкт-Петербург, 2008 р.), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008 р.).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 12 вересня 2008 р., протокол №16.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження основане на аналізі 136 спостережень немовлят з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами, що перебували на обстеженні і лікуванні в Кримській республіканській дитячій клінічній лікарні (105 спостережень) і клініці нейрохірургії дитячого віку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (31 спостереження) в період з 2000 по 2007 рр. Крім того, для порівняльного аналізу ефективності лікування додатково було взято 96 дітей, що перебували на лікуванні в Кримській республіканській дитячій клінічній лікарні в період з 1992 по 1999 рр. Діти були народжені на 25-43 тижнях вагітності. В цілому в основній дослідній групі 59 (43,4%) дітей народилися недоношеними, 75 (55,1%) - доношеними, 2 (1,5%) - переношеними. При народженні у 13 (9,6%) дітей маса тіла була менше 1500 г, у 18 (13,2%) - становила від 1501 до 2500 г, у 96 (70,6%) - 2501-4000 г, у 9 (6,6%) - понад 4000 г. Після народження 62 (45,6%) немовлят потребували проведення інтенсивних і реанімаційних заходів, у ряді випадків включаючи застосування допоміжної і штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Майже кожне третє немовля - 39 (28,7%) перебувало на штучній вентиляції легенів (ШВЛ) більше доби. Все це свідчить про тяжкість стану основної маси дітей після народження. Крім того, у 79 (58,1%) немовлят було діагностовано поєднання внутрішньочерепних крововиливів з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку, що погіршувало перебіг захворювання.

Результати досліджень були систематизовані за допомогою уніфікованої карти-схеми обробки історій хвороби і піддані комп'ютерному аналізу за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 2000. У базу даних вносилися дані про пацієнтів у вигляді карт автоматичного обліку хворих, які включали інформацію про вагітність і пологи, неврологічний статус і соматичний стан при госпіталізації і в динаміці, результати лабораторних та інструментальних досліджень, післяопераційні ускладнення, результати лікування. Статистичну обробку отриманої інформації проводили з урахуванням прийнятих нормативів ДСТ 16263; ДСТ 11.004-74, положень по веденню медичної статистики за допомогою персонального комп'ютера IBM PC.

Анамнестичні дослідження дозволили виявити чинники, які сприяють виникненню перинатальних ушкоджень головного мозку геморагічного характеру. Вони були об'єднані в наступні групи: 1) обтяжений материнський анамнез (велика кількість абортів, наркоманія, алкоголізм, урогенітальні інфекції, прийом перед пологами непрямих антикоагулянтів, ацетилсаліцилової кислоти) - у 58,1% спостережень; 2) патологія вагітності та пологів (гестози, загроза переривання вагітності, невідповідність між розмірами таза матері і голівки плоду, слабкість пологової діяльності, стрімкі пологи, тривалий безводний період, відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, порушення матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровообігу, застосування ручних прийомів допомоги під час пологів при тазових передлежаннях плода, накладання акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, розродження за допомогою кесарського розтину або поза медичними установами) - у 70,6%; 3) патологія з боку плода і немовляти (внутрішньоутробна затримка розвитку, інфекції, хронічна і гостра гіпоксія та асфіксія, недоношеність і переношеність, артеріальна гіпотензія або гіпертензія в неонатальному періоді, ацидоз, порушення гемокоагуляції, ускладнення лікувальних і реанімаційних заходів у перинатальному періоді) - у 93,4%. Внутрішньочерепні перинатальні геморагії виникали частіше при комбінації перерахованих вище чинників - у 74,3% спостережень.

Морфологічні форми внутрішньочерепних крововиливів, відповідно до класифікації Papile L., були представлені субепендимарними крововиливами (ПІВК I ступеня) - у 11 (8,1%) випадках, субепендимарними крововиливами з проривом крові в шлуночки мозку, але без їх розширення (ПІВК II ступеня) - у 24 (17,6%), субепендимарними крововиливами з проривом крові у шлуночки мозку та їх розширенням (ПІВК III ступеня) - у 58 (42,7%), поєднання внутрішньошлуночкового та паренхіматозного крововиливу (ПІВК IV ступеня) - у 26 (19,1%), субарахноїдальні крововиливи - у 17 (12,5%) випадках. У переважній більшості спостережень діагностувалися геморагії в строки між 10 і 72 годинами після пологів, при цьому дані ультразвукового дослідження або випереджали клінічні прояви (при субарахноїдальних крововиливах і ПІВК I-II ступеня), або нівелювалися загальною тяжкістю стану дитини (при ПІВК III-IV ступеня).

Клінічні прояви внутрішньочерепних крововиливів залежали від локалізації та кількості крові, що вилилася, рефлекторного розвитку гострих порушень мозкового кровообігу, реактивних явищ набряку і набрякання мозку, дислокації стовбура головного мозку у великий потиличний отвір з розвитком вторинного стовбурового синдрому.

Невеликі субарахноїдальні крововиливи часто клінічно не проявлялися. У той самий час, масивні субарахноїдальні крововиливи (САК) призводили до підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення церебральної гемодинаміки і спричиняли вторинні ураження головного мозку.

Частота ПІВК, як уже вказувалося, прямо корелює зі ступенем недоношеності і до 32-34 тижнів гестації безпосередньо пов'язана з персистенцією субепендимарно розташованого гермінального матриксу (ГМ). ГМ найбільш розвинений між 24-32 тижнями внутрішньоутробного розвитку, з 24 тижня він поступово піддається інволюції та практично повністю зникає до 40 тижня вагітності. Цей процес відбувається нерівномірно: спочатку ГМ зникає в IV шлуночку, потім в ділянці задніх рогів бічних шлуночків і III шлуночку. На 34-36 тижні внутрішньоутробного розвитку гермінальний матрикс зберігається лише в ділянці передніх рогів бічних шлуночків, біля голівки хвостатого ядра та в області каудально-таламічної борозни. Цим пояснюються локалізація та частота внутрішньочерепних крововиливів у немовлят залежно від термінів гестації. У доношених немовлят ПІВК виникають лише в 0,1-7% спостережень; частіше кровотечі походять з судинних сплетень бічних шлуночків.

Субепендимарні крововиливи (СЕК) у більшості випадків локалізуються в ділянці голівки хвостатого ядра, частіше в борозні між хвостатим ядром і зоровим пагорбом на рівні міжшлуночкового отвору. СЕК частіше були білатеральними (56,4%), але у випадках однобічних крововиливів розташовувалися переважно ліворуч. Від 80 до 90% випадків джерелами внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) є СЕК, які поширюються в перивентрикулярну білу речовину, хвостате ядро, зоровий пагорб. ВШК частіше бувають білатеральними. Ускладненнями СЕК і ВШК є внутрішньомозкові, вторинні субарахноїдальні і субдуральні крововиливи, крововиливи в мозочок, субепендимарні і внутрішньомозкові кісти.

Неонатологи виділяють три варіанти клінічного перебігу перинатальних внутрішньочерепних крововиливів у немовлят: 1) клінічно безсимптомний або «мовчазний», «клінічно німий», 2) хвилеподібний або сальтаторний і 3) катастрофічний або лавиноподібний. Саме цю класифікацію ми використовували при аналізі нашого матеріалу.

Безсимптомний варіант перебігу характерний для ПІВК I-II ступеня і субарахноїдальних крововиливів. Даний тип перебігу захворювання діагностований у 17,6% спостережень (табл. 1). Сальтаторний варіант є типовим для підгострого перебігу ПІВК II ступеня, він характеризується змінами фаз церебральної активності - гіперзбудливість змінюється глибоким пригніченням. Такий варіант клінічного перебігу перинатальних внутрішньочерепних крововиливів спостерігався у 23,6% спостережень. Катастрофічний варіант зазвичай виникає у немовлят з тяжкими ПІВК III-IV ступеня і характеризується швидким пригніченням функцій центральної нервової системи (ЦНС). Його було виявлено в основної маси потерпілих - у 58,8% спостережень.

Таблиця 1. Типи перебігу захворювання при перинатальних внутрішньочерепних крововиливах у немовлят

Безсимптомний перебіг САК відзначений у 2 спостереженнях, у 12 він був хвилеподібним, у 3 - катастрофічним. Більш сприятливими є безсимптомний і хвилеподібний перебіг САК. Всі діти з САК вижили, якість їх розвитку оцінена як задовільна, тільки у 5 з них через 2-3 місяці почала формуватися прогресуюча арезорбтивна гідроцефалія, яка у 3 пацієнтів вимагала хірургічного лікування.

Для ПІВК I-II ступеня більше характерним є безсимптомний тип перебігу захворювання. На нашому матеріалі він був відзначений у 8 (72,7%) з 11 спостережень при ПІВК I ступеня і у 14 (62,5%) з 24 - при ПІВК II ступеня. Тільки нейросонографія (НСГ) дозволила діагностувати субепендимарні крововиливи (помірно виражені) з проривом крові в шлуночки мозку без дилатації останніх.

Для ПІВК III ступеня найбільш характерним є катастрофічний тип перебігу захворювання, діагностований у 51 (87,9%) з 58 спостережень, але може спостерігатися і хвилеподібний тип - у 7 (12,1%) з 58 спостережень.

Для ПІВК IV ступеня характерний катастрофічний тип перебігу захворювання, виявлений у всіх 26 спостереженнях. При народженні оцінка за шкалою Апгар була наступною: 6-7 балів - у 4 немовлят, 5-4 - у 4 і 3-1 - у 18. Всі немовляти вимагали активних реанімаційних заходів з ШВЛ. Загинули 12 з 26 дітей.

Статистичний аналіз підтвердив наявність достовірного (Р<0,01) зв'язку (метод ²) між видом геморагії і типом перебігу захворювання при внутрішньочерепних перинатальних крововиливах у немовлят. Міра розбіжності в цьому випадку ²=150,14, число ступенів свободи n=8, Р<0,001, отже, розходження у відносних частотах є істотним, що свідчить про достовірний зв'язок між формою геморагії та типом перебігу захворювання. Достовірно (Р<0,01) найбільш часто виникає катастрофічний тип перебігу при ПІВК III і IV ступеня.

Діагностика внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у немовлят покращилася після широкого впровадження у клінічну практику сучасних методів нейровізуалізації, таких як НСГ, КТ, МРТ. Однак, можливість їхнього застосування, інформативність і прогностична цінність неоднакові. Інструментальні методики, які використовувались в наших спостереженнях, включали НСГ головного мозку при госпіталізації дитини до стаціонару та в динаміці (136 хворих), КТ (23 хворих), МРТ (12 хворих).

Метод НСГ є оптимальним для скринінгу та моніторингу захворювань у дітей грудного віку. За даними літератури, 95,6% інтракраніальних геморагій у дітей першого року життя виявляються за допомогою НСГ. На нашому матеріалі всі форми перинатальних внутрішньочерепних геморагій були діагностовані при ультразвуковому дослідженні. Відомо, що структурні порушення головного мозку, які можна виявити за допомогою НСГ, у середньому випереджають клінічні прояви на 3-4 доби. Проведення дослідження не вимагає створення спеціальних умов, не має протипоказань, що дозволяє повторювати його багаторазово і прослідкувати динаміку захворювання. Особливого значення НСГ набуває при дуже тяжкому стані пацієнтів з швидким прогресуванням гіпертензійно-дислокаційних проявів, що істотно обмежує, а в деяких випадках взагалі виключає можливість застосування інших сучасних методів нейровізуалізації. Крім НСГ, проводилися КТ- і МРТ-дослідження з метою уточнення ступеня пошкодження мозку.

Медична допомога немовлятам надається відповідно до протоколів, затверджених МОЗ України: «Протокол невідкладної допомоги при асфіксії немовлят» (Наказ №4 за 1996 р.), «Протокол медичного догляду за здоровим немовлям» (Наказ №152 за 2005 р.), «Протокол медичного догляду за немовлям з малою масою тіла при народженні» (Наказ №584 за 2006 р.), окремо виділяючи при цьому дітей, народжених з малою масою тіла, у яких розвиваються респіраторний дистрес-синдром, гіпотермія, апное, анемія, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпербілірубінемія, виникають інфекції, проблеми з годуванням. На жаль, дотепер не затверджені протоколи надання нейрохірургічної допомоги немовлятам з перинатальними внутрішньочерепними крововиливами.

Консервативна терапія побудована з урахуванням вираженості синдрому дезадаптації і патологічного стану дитини. При САК і ПІВК I-II ступеня медикаментозна терапія є мінімальною. Нерідко її доводилося доповнювати розвантажувальними люмбальними і вентрикулярними пункціями. При ПІВК III і IV ступеня використовувався весь комплекс посиндромної терапії з включенням заходів хірургічного плану.

У сучасній літературі чітко простежується тенденція до мінімізації травматичності оперативних втручань у нейрохірургії немовлят, цьому багато в чому сприяє впровадження в клінічну практику сучасних методів нейровізуалізації. У більшості робіт відзначається, що традиційні методики нейрохірургічних операцій практично не прийнятні в хірургії немовлят.

При ПІВК і субарахноїдальних геморагіях у немовлят арсенал сучасних методів лікування, крім реанімаційних заходів, включає:

· медикаментозне лікування;

· повторні люмбальні пункції;

· повторні вентрикулярні пункції;

· зовнішнє вентрикулярне дренування;

· імплантацію підшкірних вентрикулярних резервуар-катетерів;

· вентрикуло-субгалеальне дренування за допомогою катетера.

Хірургічні маніпуляції та операції проводилися, головним чином, при ПІВК III і IV ступеня. Усього було виконано: повторні люмбальні пункції - у 39 пацієнтів, вентрикулярні пункції - у 19, зовнішнє вентрикулярне дренування - у 53, вентрикуло-субгалеальне дренування - у 3, пункційне видалення внутрішньомозкових крововиливів - у 9, імплантацію підшкірного вентрикулярного резервуар-катетера - в 1; в подальшому встановлення лікворошунтуючої системи було виконано у 53 хворих.

Зовнішнє закрите вентрикулярне дренування було здійснене у 53 немовлят (у 38 - з ПІВК III ступеня і у 15 - з ПІВК IV ступеня). У 46 пацієнтів це була первинна операція, у 7 - повторна, при недостатній ефективності вентрикулярних пункцій або інших втручань (імплантація підшкірного резервуар-катетера, вентрикуло-субгалеальне шунтування). Імплантація вентрикулярного катетера здійснювалася через зовнішній край великого тім'ячка шляхом пункції венозною голкою-катетером у 43 хворих або шляхом виконання мінімального розрізу шкіри і виведення дистального кінця силіконового катетера через контрапертуру - у 10.

Тривалість зовнішнього закритого вентрикулярного дренування визначалася ступенем санації ліквору і коливалася від 10 до 45 діб. Ефективність зовнішнього закритого вентрикулярного дренування по відношенню до вентрикулодилатації була різною. У 5 (9,4%) з 53 пацієнтів вдалося нормалізувати розміри шлуночків і в подальшому відмовитися від лікворошунтуючих операцій. В решті (90,6%) спостережень відзначалися або незначне їх зменшення, або стабілізація.

Вентрикуло-субгалеальне дренування було розпочате у 3 пацієнтів: у 1 воно виявилося ефективним, у 2 - малоефективним, що обумовило «перехід» на зовнішнє закрите дренування. Імплантація підшкірного вентрикулярного резервуар-катетера здійснена в 1 пацієнта. Однак через розвиток запальних ускладнень на 16 добу довелося також «переходити» на зовнішнє закрите дренування. Пункційне видалення внутрішньомозкових крововиливів було здійснене у 9 випадках. Воно виконувалося при масивних крововиливах, які супроводжуються «мас-ефектом» з дислокацією мозкових структур.

Померли 22 (16,2%) немовлят. При аналізі причин смерті встановлено, що в усіх випадках мало місце поєднання геморагічного та гіпоксично-ішемічного ураження мозку. У 14 з цих пацієнтів констатована також позамозкова патологія (пневмонія - у 12, виразково-некротичний ентероколіт - у 2 немовлят). Серед немовлят, які померли, 10 народилися глибоко недоношеними з масою тіла до 1500 г. Летальність при різних формах перинатальних внутрішньочерепних крововиливів у немовлят представлена в табл. 2.

Таблиця 2. Летальність при різних формах перинатальних внутрішньочерепних крововиливах у немовлят

Найбільша летальність (46,2%) відзначена в групі хворих з ПІВК IV ступеня з внутрішньомозковими крововиливами, геморагічним некрозом перивентрикулярної білої речовини мозку, венозним інфарктом або вторинним крововиливом у зону перивентрикулярної лейкомаляції. Масивні САК, що призводили до порушення церебральної лікворо- і гемодинаміки, викликали вторинні ураження головного мозку у вигляді його набряку, що поряд з пневмонією послужило причиною смерті 3 (17,4%) пацієнтів цієї групи. Серед немовлят, що перенесли ПІВК III ступеня, загинули 3 (5,2%), у яких провідну роль відіграв позамозковий фактор (пневмонія - у 2 дітей, виразково-некротичний коліт - у 1). З 24 дітей з ПІВК II ступеня померли 4 (16,7%). Основною причиною смерті в цих немовлят також був позамозковий фактор (пневмонія, набряк легень - у 3 хворих, виразково-некротичний коліт - у 1).

Для порівняльного аналізу ефективності лікування додатково було взято 96 спостережень дітей з ПІВК і САК, які перебували на лікуванні в Кримській республіканській дитячій клінічній лікарні в період з 1992 по 1999 рр. При цьому активна нейрохірургічна тактика не застосовувалася. Немовлята отримували консервативну терапію, їм виконувалися люмбальні та вентрикулопункції. Результати лікування представлені в табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл дітей залежно від форми внутрішньочерепної геморагії і летальність за періоди 1992-1999 рр./2000-2007 рр.

Співставлення результатів лікування немовлят з внутрішньочерепними крововиливами при застосуванні різної тактики (консервативної терапії - у 1992-1999 рр. та активної нейрохірургічної допомоги - у 2000-2007 рр.) свідчить про зниження летальності при використанні ранньої нейрохірургічної допомоги з 43,7 до 16,2%. Істотне зниження летальності спостерігалося у пацієнтів з ПІВК III і IV ступеня - 52,2%. При ПІВК III ступеня летальність знизилася на 55,7%, IV ступеня - на 31,5%. У той же час, істотних змін показників летальності при ПІВК I-II ступеня і САК не спостерігається.

Це говорить про те, що при ПІВК III і IV ступеня підвищення внутрішньочерепного тиску, розширення шлуночків мозку і токсична дія продуктів розпаду крові відіграють важливу роль у розвитку незворотних змін у мозку і смерті пацієнтів. Активна нейрохірургічна допомога з використанням зовнішнього закритого вентрикулярного дренування істотно позначається на виживанні немовлят з ПІВК III і IV ступеня, особливо при ПІВК III ступеня, коли ушкодження мозкової паренхіми менш виражені порівняно з ПІВК IV ступеня.

Статистичний аналіз показав достовірне (t=4,59; Р<0,01) зниження летальності при застосуванні ранньої нейрохірургічної допомоги (у нашому дослідженні - на 37,5%). Це пов'язане з тим, що ПІВК I-II ступеня і САК, як правило, не вимагають нейрохірургічної допомоги; розглядалися і порівнювалися окремо випадки з ПІВК III і IV ступеня. У цьому випадку достовірне (Р<0,01) зниження летальності досягає 52,2%, що свідчить про ефективність зовнішнього закритого вентрикулярного дренування при ПІВК III і IV ступеня. Достовірно істотних змін летальності при інших формах геморагії в порівнюваних групах не виявлено.

Внутрішньочерепні перинатальні крововиливи призвели до розвитку гідроцефалії у 55 (40,4%), формування кіст головного мозку - у 24 (17,6%), розвитку церебральних рубцево-атрофічних процесів - у 17 (12,5%) дітей основної групи. Частота розвитку гідроцефалії залежно від форми геморагії за період з 2000 по 2007 рр. представлена в табл. 4.

Таблиця 4. Частота розвитку гідроцефалії залежно від форми внутрішньочерепної перинатальної геморагії у немовлят

В результаті статистичної обробки даних (метод ²) встановлений достовірний (Р<0,01) зв'язок між видом геморагії та ймовірністю розвитку гідроцефалії. При визначенні наявності такого зв'язку було отримано міру розбіжності ² =33,63 з числом ступенів свободи n=4. Р<0,01 свідчить про те, що розходження в частоті виникнення гідроцефалії при різних видах геморагії істотні, а це говорить про цілком достовірний зв'язок між показниками: чим тяжчий вид геморагії, тим більшою є небезпека виникнення гідроцефалії.

Є певні розходження у формуванні прогресуючої гідроцефалії, а, отже, і темпах її розвитку залежно від виду внутрішньочерепної геморагії. При САК і ПІВК I-II ступеня розвивається гідроцефалія гіпорезорбтивного характеру. Вона формується повільно, дилатація шлуночків пролонгована в часі, досить довго вдається стабілізувати процес за допомогою дегідратаційної терапії. Лікворошунтуючі операції після САК і ПІВК I-II ступеня були виконані у дітей на 3-8 місяці життя. При ПІВК III ступеня у 18 (56,3%) з 32, а при ПІВК IV ступеня у 7 (58,3%) з 12 дітей виникла гідроцефалія, зумовлена порушеннями відтоку та всмоктування ліквору. Це вимагало проведення лікворошунтуючих операцій у пацієнтів на 1-2 місяці життя. Формування гіпорезорбтивної гідроцефалії переносило строки виконання втручань на більше пізній час.

Зміна лікувальної тактики при внутрішньочерепних перинатальних крововиливах у немовлят позначилися і на частоті проведення лікворошунтуючих операцій. У 1992-1999 рр. з 54 немовлят, що вижили, виконання вентрикуло-перитонеостомії було потрібне 36 (66,7%), у період з 2000 по 2007 рр. - 53 (46,5%) з 114 дітей. Особливо помітне це при ПІВК III і IV ступеня, при яких кількість лікворошунтуючих операцій знизилася на 36,7%, що відображено у табл. 5.

У той самий час частота проведення лікворошунтуючих операцій при САК і ПІВК I-II ступеня істотно не змінилася. У 1992-1999 рр. шунтовано 9 (23,1%) з 39 пацієнтів, у 2000-2007 рр. - 9 (20%) з 45.

Застосування ранньої активної нейрохірургічної допомоги у немовлят з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами статистично достовірне (t=3,05; Р<0,01) дозволяє зменшити кількість необхідних лікворошунтуючих операцій (з 66,7 до 42,7% у хворих, які вижили, а за наявності тільки ПІВК III і IV ступеня - зі 100 до 63%).

Таблиця 5. Частота проведення лікворошунтуючих операцій при ПІВК III і IV ступеня в групах порівняння

При спостереженні протягом року за пацієнтами, що вижили, повне одужання відзначене у 18 (13,3%) дітей. Внутрішньочерепні перинатальні крововиливи призвели до затримки різного ступеня стато-кінетичного, психічного та мовного розвитку у 96 (70,5%) пацієнтів; у 55 (40,4%) дітей це було пов'язане з виникненням гідроцефалії, у 24 (17,6%) - з формуванням кіст головного мозку, у 17 (12,5%) - з розвитком церебральних рубцево-атрофічних процесів.

Накопичений досвід і аналіз результатів лікування немовлят з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами дозволив оптимізувати алгоритм проведення діагностичних і лікувальних заходів.

Таким чином, рання активна нейрохірургічна допомога немовлятам з перинатальними внутрішньочерепними крововиливами дозволяє знизити летальність на 27,2%. Спостерігається зниження показників летальності на 55,7% при ПІВК III ступеня, на 31,5% - при ПІВК IV ступеня, зменшення частоти виникнення прогресуючої гідроцефалії, яка не коригується медикаментозно, - на 36,7%. На великому фактичному матеріалі доведена ефективність зовнішнього закритого вентрикулярного дренування при ПІВК III і IV ступеня, обґрунтовані його переваги в порівнянні з іншими методами нейрохірургічного лікування (вентрикуло-субгалеальне дренування, імплантація підшкірно-вентрикулярних резервуарів). Простота виконання, низька травматичність, висока ефективність роблять зовнішнє закрите вентрикулярне дренування обов'язковим компонентом комплексного лікувального при ПІВК III і IV ступеня. Висновки, зроблені за результатами спостереження і лікування немовлят з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами, підтверджені при статистичній обробці матеріалу.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлені теоретичні узагальнення, запропоноване нове рішення важливої для нейрохірургії науково-практичної задачі - підвищення ефективності лікування немовлят з перинатальними внутрішньочерепними крововиливами. За результатами порівняльного аналізу лікування 136 хворих (2000-2007 рр.), у яких застосовувалася рання активна нейрохірургічна допомога, і 96 пацієнтів (1992-1999 рр.), яких лікували консервативно, встановлено ефективність нових підходів до лікування немовлят з перинатальними внутрішньочерепними крововиливами.

1. Серед немовлят з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами переважають недоношені діти. У 58,1% хворих діагностовано поєднання внутрішньочерепних крововиливів з гіпоксично-ішемічними ураженнями ЦНС.

2. Серед немовлят з перинатальними внутрішньочерепними крововиливами, яких було госпіталізовано до нейрохірургічного стаціонару, ПІВК I ступеня виявлено у 8,1% випадків, II ступеня - у 17,6%, III ступеня - у 42,7%, IV ступеня - у 19,1%, САК - у 12,5%.

3. Перебіг перинатальних внутрішньочерепних крововиливів може мати безсимптомний, хвилеподібний або катастрофічний характер. Найчастіше (у 58,8%) спостерігається катастрофічний тип перебігу захворювання, за якого 45,6% немовлят потребують проведення інтенсивних і реанімаційних заходів одразу після народження. Хвилеподібний тип перебігу відзначався у 23,6% немовлят, безсимптомний - у 17,6%.

4. Чинники, що сприяють розвитку внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у немовлят, були розділені на такі групи - обтяжений материнський анамнез - у 79 (58,1%) спостережень, різноманітна патологія перебігу вагітності та/або пологів - у 96 (70,6%); патологія плода і немовляти - у 127 (93,4%). В 101 (74,3%) спостереженні було виявлено вплив вище зазначених чинників у різних комбінаціях.

5. Основне значення в діагностиці внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у немовлят має ультразвукове дослідження (НСГ), яке відзначається безпечністю та високою інформативністю. КТ і МРТ виконуються для уточнення виду геморагії та перед операцією.

6. Застосування ранньої активної нейрохірургічної допомоги дозволяє знизити показники летальності немовлят з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами з 43,7 до 16,2%, зменшити кількість лікворошунтуючих операцій з 66,7 до 46,5%.

7. ПІВК I-II ступеня і САК, як правило, не вимагають активної нейрохірургічної допомоги, а обсяг лікувальних заходів обмежений підтримкою вітальних функцій, медикаментозною терапією і розвантажувальними люмбальними пункціями. За останні роки істотних змін показників летальності при ПІВК I-II ступеня і САК не спостерігається.

8. При використанні зовнішнього закритого вентрикулярного дренування у дітей з ПІВК III і IV ступеня відбувається зниження летальності на 52,2%: при ПІВК III ступеня - на 55,7%, при ПІВК IV ступеня - на 31,5%.

Серед чинників, що сприяють розвитку внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у немовлят, виявлені материнські фактори - у 58,1% спостережень, патологія перебігу вагітності і/або пологів - у 70,6%, патологія плода і немовляти - у 93,4%. У 74,3% випадків спостерігалося поєднання вищезгаданих чинників. Ці знання дозволяють формувати групи ризику вагітних, прогнозувати розвиток внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у немовлят.

Основне значення в діагностиці внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у немовлят має ультразвукове дослідження (НСГ), що відзначається безпечністю та високою інформативністю. КТ і МРТ виконувалися для уточнення виду геморагії та перед операцією.

Рання діагностика різних форм внутрішньочерепних перинатальних крововиливів у немовлят дає можливість застосовувати весь сучасний лікувальний комплекс, що знижує смертність, зменшує інвалідизацію і в ряді випадків робить непотрібним виконання лікворошунтуючих операцій. Застосування ранньої активної нейрохірургічної допомоги дозволяє знизити летальність немовлят з внутрішньочерепними перинатальними крововиливами з 43,7 до 16,2%, зменшити кількість лікворошунтуючих операцій з 66,7 до 46,5%.

Розроблений диференційований алгоритм лікувальних заходів при різних формах ПІВК та САК. ПІВК I-II ступеня і САК, як правило, не вимагають активної нейрохірургічної допомоги, а обсяг лікувальних заходів обмежений підтримкою вітальних функцій, медикаментозною терапією і розвантажувальними люмбальними пункціями. При використанні зовнішнього закритого вентрикулярного дренажу у дітей з ПІВК III і IV ступеня летальність зниження на 52,2%: при ПІВК III ступеня - на 55,7%, при ПІВК IV ступеня - на 31,5%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Орлов Ю.А. Дифференцированное лечение перинатального внутричерепного кровоизлияния у новорожденных / Орлов Ю.А., Касьянов В.А. // Укр. нейрохірург. журн. - 2008. - №1. - С. 50-52. (Особистий внесок дисертанта полягає в обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності лікування перинатальних внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених).

2. Касьянов В.А. Лечение внутричерепных перинатальных кровоизлияний у новорожденных / В.А. Касьянов, С.В. Тяглый // Запорожский мед. журн. - 2008. - Т. 1, №2. - С. 93-95. (Особистий внесок здобувача полягає в обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності лікування перинатальних внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених).

3. Касьянов В.А. Дифференцированное лечение перинатальных внутричерепных кровоизлияний у новорожденных / Касьянов В.А. // Укр. мед. альманах. - 2008. - Т. 11, №2. - С. 66-68.

4. Касьянов В.А. Дифференцированное лечение перинатальных внутричерепных кровоизлияний у новорожденных / В.А. Касьянов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - 2008. - Т. 144, ч. II. - С. 78-81.

5. Орлов Ю.А. Вентрикулярное дренирование в комплексном лечении пери-интравентрикулярных кровоизлияний / Орлов Ю.А., Касьянов В.А. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - 2008. - Т. 144, ч. V. - С. 70-75. (Особистий внесок здобувача полягає в збиранні та обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності лікування пери-інтравентрикулярних крововиливів у новонароджених).

6. Семкин К.В. Внутричерепные перинатальные кровоизлияния / Семкин К.В., Касьянов В.А. // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. - Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. - С. 140.

7. Орлов Ю.А. Исходы и качество жизни новорожденных с перинатальными внутричерепными геморрагиями / Орлов Ю.А., Касьянов В.А. // Укр. нейрохірург. журн. - 2007. - №3. - Наук.-практ. конф. нейрохірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань», АР Крим, м. Коктебель, 27-28 верес. 2007 р. - С. 61-62.

8. Марущенко Л.Л. Оцінка якості життя дітей з постгеморагічною гідроцефалією, зумовленою перинатальними ураженнями ЦНС / Марущенко Л.Л., Проценко І.П., Касьянов В.О. // Укр. нейрохірург. журн. - 2007. - №3. - Наук.-практ. конф. нейрохірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань», АР Крим, м. Коктебель, 27-28 верес. 2007 р. - С. 61.

9. Пат. 36016 Україна, МПК А61В17/00. Пристрій для проведення зовнішньої вентрикулостомії / Сьомкін К.В., Кас'янов В.О.; заяв. і патентовласники Сьомкін К.В., Кас'янов В.О. - 2008 №06229; заявл. 12.05.08; опубл. 10.10.08, Бюл. №19. (Особистий внесок здобувача полягає у розробці пристрою для проведення зовнішньої вентрикулостомії).

Размещено на Allbest.ru