Профілактика та корекція рогівкового астигматизму при факотрабекулотомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика

УДК 617.753.3/.319:617.713-084-06:617.7-007.681-089.85:617.741-089.87

ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ РОГІВКОВОГО АСТИГМАТИЗМУ ПРИ ФАКОТРАБЕКУЛОТОМІЇ

14.01.18- офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Хоменко Тетяна Борисівна

Київ 2009

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій Миколайович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри офтальмології, м. Київ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна, Київський Медичний Університет Української Асоціації Народної Медицини, завідувач курсом офтальмології та іридодіагностики кафедри хірургічних хвороб, м. Київ

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дмитрієв Сергій Костянтинович, ДУ Інститут очних хвороб та тканинної терапії імені В.П. Філатова АМН України, завідувач відділом патології кришталика, м. Одеса

Захист відбудеться 20.11.2009 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока», кафедра офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04122, Україна, м. Київ, вул.. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 19.10. 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У сучасній офтальмології однією з основних медико-соціальних проблем залишається поліпшення якості лікування хворих з асоційованою патологією - відкритокутовою глаукомою та катарактою (Сергієнко М.М. із співав., 2002, Веселовська З.Ф. із співав., 2002, Малюгін Б.Е., Джндоян Г.Т., 2004, Риков С.О. із співав., 2006, Могілевський С.Ю., 2007, Friedman D.S., 2002).

Факотрабекулотомія - глибока неперфоруюча склеректомія в поєднанні з факоемульсифікацією - дозволяє досягти не тільки нормалізації рівня внутрішньоочного тиску, але і стабілізації головних функціональних показників (Сергієнко М.М., Кондратенко Ю.М. із співав., 2005, 2007, Збітнєва С.В., 2008, Funnel C. L., 2005).

Наявність астигматизму артифакічного ока є однією з основних перешкод на шляху до отримання максимально можливої некоригованої гостроти зору. Частота вихідного рогівкового астигматизму в 1,0дптр та більше на очах з катарактою відзначена у 15 - 32% (Малюгін Б.Е. із співав., 2004, Ma J., 2008, 2009, Ferrer-Blasco T., 2009). Післяопераційний рогівковий астигматизм одностайно розглядається як ускладнення оперативного втручання та серед причин неякісної реабілітації та неповного відновлення зорових функцій займає провідне місце (Сергієнко М.М. із співав., 1999, Гудзь А.С., 2001, Кондратенко Ю.М., Новицький О.М., 2003, Аветисов С.Е., 2004, Гриньов О.Г., 2004, Ruhswurm I., 2000, Akura J., 2000, Barequet I.S., 2004, Khokhar S., 2006).

Вивчаються кераторефракційні зміни внаслідок антиглаукомних операцій (Hayashi K., 2000, Kook M.S., 2001, Egrilmez S., 2004, Ashai M., 2006, Zaidi M, 2008). Чисельні дослідження присвячені розробці способів хірургічної корекції, прогнозуванню та профілактиці післяопераційного рогівкового астигматизму при хірургії катаракти (Сергієнко М.М. із співав., 1999, Кондратенко Ю.М., Новицький О.М., 2003, Аветисов С.Е. із співав., 2005, Morlet N., 2001, Gills. J.P., 2003, Nichamin L.D., 2003, Guttman C., 2008,). Проте, практичне застосування ряду кераторефракційних методів при операціях з приводу катаракти в поєднанні з глаукомою є обмеженим або неприйнятним.

У літературі наводять дані про вплив рогівкових тунельних розтинів різної локалізації на післяопераційний рогівковий астигматизм при ФЕК (Коновалов М.Е., Милова С.В., 2003, Oshika T., 2000, Leaming D.V., 2001,). Останнім часом застосовується методика виконання рогівкових протирозтинів, які є достатньо передбачуваними та стабільними за своїм рефракційним ефектом (Lever J., 2000, Nichamin L.D., 2001, Tadros A., 2004, Qammar A., 2005, Khokhar S., 2006, Mendicute J., 2009).

Необхідність вивчення формування післяопераційної рефракції рогівки, а також розробка ефективних та безпечних способів профілактики та корекції рогівкового астигматизму при комбінованому оперативному лікуванні катаракти та глаукоми методом факотрабекулотомії обумовлює актуальність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є частиною комплексних досліджень, що реалізуються у рамках науково-дослідної роботи кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України «Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока» (номер державної реєстрації 0104U002966).

Мета дослідження.

Підвищити ефективність комбінованої операції (факотрабекулотомії) у хворих на глаукому в поєднанні з катарактою шляхом розробки технології отримання максимально сферичної рефракції ока, використовуючи зміну топографії інтраопераційних розтинів для профілактики та корекції післяопераційного астигматизму.

Для досягнення мети було визначено наступні завдання:

1. Вивчити розповсюдженість та структуру рогівкового астигматизму на очах у осіб, яким показано хірургічне лікування катаракти та глаукоми.

2. Провести порівняльне вивчення особливостей формування післяопераційної рефракції рогівки при факотрабекулотомії (ФТТ) та факотрабекулектомії (ФТЕ), що виконані у вертикальному меридіані.

3. Порівняти особливості формування післяопераційної рефракції рогівки при виконанні глибокої неперфоруючої склеректомії (ГНСЕ) у вертикальному меридіані, а факоемульсифікації через боковий (темпоральний або назальний) рогівковий тунель.

4. Провести порівняльний аналіз особливостей формування післяопераційної рефракції рогівки при виконанні факотрабекулотомії (глибокої неперфоруючої склеректомії у вертикальному меридіані в поєднанні з факоемульсифікацією через темпоральний рогівковий тунель з додатковим назальним протирозтином) та факоемульсифікації через темпоральний рогівковий тунель з додатковим назальним протирозтином.

5. Провести аналіз результатів використання імплантації торічних інтраокулярних лінз з метою корекції вихідного рогівкового астигматизму у ході факотрабекулотомії та факоемульсифікації.

6. Розробити методику профілактики та корекції післяопераційного астигматизму при комбінованому хірургічному втручанні (ФТТ) у хворих глаукомою в поєднанні з катарактою, сформулювати показання та протипоказання для її використання.

Об'єкт дослідження: формування післяопераційного астигматизму на очах при факотрабекулотомії у хворих на відкритокутову глаукому в поєднанні з катарактою. інтраокулярний лінза факотрабекулотомія рогівка

Предмет дослідження: динаміка рефракції рогівки на очах, що прооперовані з приводу відкритокутової глаукоми в поєднанні з катарактою (ФТТ) при модифікаціях локалізації хірургічних доступів, а також імплантації торічних ІОЛ.

Методи дослідження: візометрія з корекцією (за таблицями Сивцева-Головина), периметрія (сферичний периметр «Carl Zeiss» (Німеччина)), рефрактометрія (автоматичний рефрактометр «Huvitz» MRK - 3100P (Корея)), кератометрія (автоматичний кератометр «Huvitz» MRK - 3100P (Корея)), кератотопографія з оптичною пахіметрією (кератотопограф Orbscan ІІz Baush & Lomb), тонометрія (автоматичний пневмотонометр «Topcon» CT - 80 та апланаційний тонометр Goldmann «Shinn-Nippon» (Японія)), біомікроскопія (офтальмологічний комбайн «Topcon» SL - 3F (Японія)), біометрія на інтерферометрі (ІОЛ-майстер «Carl Zeiss» (Німеччина)) та на ультразвуковому ехобіометрі (Axis - II Quantel Medical (Франція)), офтальмоскопія (“Heine”, модель BETA-200, (Німеччина)).

Факотрабекулотомія (ФТТ) - глибока неперфоруюча склеректомія (ГНСЕ) з одночасною факоемульсифікацією катаракти (ФЕК) та імплантацією ІОЛ - виконувалась за методикою Сергієнка М.М. із співав. (2005). Глибока неперфоруюча склеректомія проводилась за методом С.М. Федорова, В.І. Козлова (1984-1986) в модифікації Сергієнка М.М., Кондратенка Ю.М., Москальчука І.В. (1993). На всіх очах після ФТТ через 10-30 днів виконувалась лазерна трабекулотомія. На очах І-ІІ-ІІІ груп рогівковий тунельний розтин виконувався кератомом шириною 3,0мм, у ІV групі - кератомом шириною 2,2мм. Рогівковий тунельний протирозтин виконувався кератомом шириною 3,0мм. Факоемульсифікація катаракти проводилась за допомогою офтальмологічної хірургічної системи Infiniti за стандартною технологією з видаленням ядра методом «фако-чоп» та внутрішньокапсульною імплантацією «гнучких» ІОЛ AcrySof SA60AT, SN60AT, SN60WF, Akreos (Adapt-AO), у хворих ІV групи - ІОЛ AcrySof Toric SN60TT. Для дослідження були відібрані очі, у яких операція та післяопераційний період проходили без ускладнень.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась на персональному комп'ютері з використанням пакету прикладних програм спеціального призначення STATISTICA 6.0 и Microsoft Excel. Вірогідність змін середніх величин оцінювалась за допомогою критерію Стьюдента. Критична величина рівня значимості дорівнювала 0,05.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Вперше встановлено, що в Україні 32,1% осіб, яким показано хірургічне лікування катаракти та 19,7% осіб, яким показана комбінована операція з приводу глаукоми в поєднанні з катарактою, мають вихідний рогівковий астигматизм 1,0дптр та більше. У 39,5% відзначається астигматизм зворотнього типу.

2. При проведенні дослідження динаміки рефракції рогівки у осіб, які підлягали одномоментному хірургічному лікуванню глаукоми та катаракти, вперше встановлено, що більш значні зміни рефракції рогівки відбуваються при поєднанні факоемульсифікації з синусотрабекулектомією, ніж при поєднанні факоемульсифікації з глибокою неперфоруючою склеректомією.

3. Вперше науково обгрунтована та розроблена методика профілактики та корекції післяопераційного рогівкового астигматизму зворотнього типу при одномоментному хірургічному лікуванні катаракти та глаукоми методом факотрабекулотомії, що включає варіювання місця положення рогівкового тунельного розтину або виконання додаткового рогівкового тунельного протирозтину (Пат. 14630 Україна, МПК A 61 F 9/013 від 15.05.2006 та Пат. 14631 Україна, МПК A 61 F 9/013 від 15.05.2006).

4. Визначено доцільність та можливість використання імплантації торічних інтраокулярних лінз для корекції вихідного рогівкового астигматизму при комбінованій операції з приводу глаукоми в поєднанні з катарактою (ФТТ).

5. Розроблені та обгрунтовані рекомендації по профілактиці та корекції післяопераційного астигматизму при одномоментному хірургічному лікуванні глаукоми та катаракти (ФТТ) методом глибокої неперфоруючої склеректомії у вертикальному меридіані та факоемульсифікації через рогівковий тунельний розтин, з урахуванням ступеня та типу доопераційного рогівкового астигматизму.

Практичне значення отриманих результатів.

1. Розроблені рекомендації по профілактиці та корекції післяопераційного астигматизму при комбінованій операції (ФТТ) методом ГНСЕ у вертикальному меридіані очного яблука та факоемульсифікації через рогівковий тунельний розтин можуть використовуватися при хірургічному лікуванні хворих на відкритокутову глаукому в поєднанні з катарактою в офтальмохірургічних відділеннях (Пат. 14630 Україна, МПК A 61 F 9/013 від 15.05.2006 та Пат. 14631 Україна, МПК A 61 F 9/013 від 15.05.2006).

2. Розроблений безконтактний спосіб розмітки горизонтального меридіану рогівки на доопераційному етапі дає можливість ефективно провести імплантацію торічної ІОЛ та виконати рогівковий тунельний розтин необхідної локалізації (Пат. 33294 Україна, МПК А 61 F 9/007 від 10.06.2008).

3. Встановлено, що показник сферичного еквіваленту рефракції рогівки не змінюється в порівнянні з його вихідною величиною при різних за локалізацією рогівкових тунельних розтинах. Це дозволяє використовувати його у проведенні розрахунку сферичної частини оптичної сили імплантуємої інтраокулярної лінзи у відділеннях офтальмохірургії.

Впровадження в практику.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються в практичній роботі Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока», очних відділень Київської обласної клінічної лікарні, Харківської обласної клінічної лікарні, Луганського обласного центру очних хвороб, ДУ Інститут очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок дисертанта.

Ідея розробки метода профілактики та корекції рогівкового астигматизму у ході операції факотрабекулотомії належить науковому керівнику, доктору медичних наук, професору Кондратенку Ю. М. Дисертант самостійно вивчила та проаналізувала літературні джерела за темою дисертації та провела патентний пошук. Здобувач прийняла безпосередню участь у проведенні усіх клінічних досліджень, лікуванні та обстеженні хворих у доопераційному та післяопераційному періодах. Самостійно виконано 66 оперативних втручань (28%). Здобувач приймала участь у якості асистента під час проведення більшості (89%) операцій факоемульсифікації та факотрабекулотомії, що виконані науковим керівником, доктором медичних наук, професором Кондратенком Ю. М. Дисертант безпосередньо проводила збір, систематизацію, аналіз та статистичну обробку даних. Формулювання висновків та практичних рекомендацій проведено спільно з науковим керівником. Розробка та підготовка матеріалу для патентування проводилась з науковим керівником, доктором медичних наук, професором Кондратенком Ю. М. та к.мед.н. Новицьким О.М.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідалися та були обговорені на XI з'їзді офтальмологів України, Одеса, 2006р.; XXIV Конгресі Європейського товариства катарактальних та рефракційних хірургів, Лондон, 2006р.; Міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження акад. Н. О. Пучковської, Одеса, 2008р.; конференції молодих вчених Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. Київ, 2008р.

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, в тому числі 7 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, інші - у збірниках матеріалів з'їздів, конференцій та конгресів, в тому числі закордонних, отримано два (три) деклараційних патенти України (2 з них опубліковані у Бюл. №5, 2006р.).

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 141 сторінці машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, глави матеріалів та методів дослідження, 2 глав власних досліджень, глави аналізу та обговорення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел літератури, який включає 281 найменування (105 вітчизняних та 176 іноземних). Робота містить 41 таблицю, ілюстрована 36 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основою роботи послужили матеріали комплексного клінічного обстеження та оперативного лікування 311 хворих відкритокутовою глаукомою та катарактою (312 очей). Було виділено чотири групи з формуванням у кожній з них двох підгруп (А та В).

У групі І (66 очей) на очах з рогівковим астигматизмом прямого типу проводили комбіноване втручання з виконанням антиглаукомної операції та ФЕК у вертикальному меридіані. І групу було розділено на дві підгрупи в залежності від типу антиглаукомної операції: синусотрабекулектомія з ФЕК (ІА) та глибока неперфоруюча склеректомія з ФЕК (ФТТ) (ІВ).

У групу ІІ (65 очей) було віднесено очі з вихідним рогівковим астигматизмом зворотнього типу, яким виконувалась ГНСЕ у вертикальному меридіані, а ФЕК - через боковий рогівковий тунельний розтин у горизонтальному меридіані. В залежності від локалізації рогівкового тунелю групу розділили на дві підгрупи: з темпоральним (ІІА) та з назальним (ІІВ) рогівковим розтином.

У групі ІІІ (65 очей) очі з вихідним рогівковим астигматизмом зворотнього типу було розділено в залежності від способу хірургічного лікування: порівнювалась післяопераційна рефракція рогівки при рогівкових тунельних протирозтинах у горизонтальному меридіані в ході факоемульсифікації (ІІІА) та факотрабекулотомії (ІІІВ).

У групі IV (33 ока) з метою корекції вихідного астигматизму застосовувалась імплантація торічних ІОЛ. Було сформовано дві підгрупи: факоемульсифікація (IVА) та факотрабекулотомія (IVВ).

Додатково проведено перевірку ефективності розробленого способу профілактики та корекції астигматизму в ході ФТТ у загальній виборці з 83 очей (основна група - 37 пацієнтів, 37 очей, контрольна група - 46 пацієнтів, 46 очей).

Результати власних досліджень. З метою визначення частоти вихідного рогівкового астигматизму було проведено дослідження стану рефракції рогівки серед пацієнтів бази даних комп'ютерної програми «OPHTHALMUS», що йдуть на хірургію катаракти або комбіноване оперативне лікування катаракти та глаукоми (15117 очей).

Відзначено, що рогівковий астигматизм 1,0дптр та більше спостерігається у 32% випадків у пацієнтів з катарактою та в 19,7% - у пацієнтів з поєднаною патологією глаукоми та катаракти. За типом вихідного рогівкового астигматизму виявлено наступний розподіл: астигматизм прямого типу - 51,5%, астигматизм зворотного типу - 39,5%, астигматизм з косими осями - 9%.

При дослідженні кераторефракційних показників у І, ІІ та ІІІ групах отримано результати динаміки рефракції рогівки у головних меридіанах, хірургічно індукованого рогівкового астигматизму та сумарного рефракційного ефекту, які наведено у таблицях.

У І групі встановлено, що ФЕК в поєднанні з антиглаукомною операцією у вертикальному меридіані викликають послаблення заломлюючої сили рогівки у вертикальному меридіані та підсилення рефракції рогівки у горизонтальному меридіані. Це призводить до формування хірургічно індукованого рогівкового астигматизму зворотнього типу. При цьому величина хірургічно індукованого рогівкового астигматизму є більш значною при поєднанні ФЕК з синусотрабекулектомією (1,73±0,40дптр), ніж при поєднанні ФЕК з глибокою неперфоруючою склеректомією (1,13±0,22дптр) (Р<0,05). (Таблиця 1).

У ІІ групі при факотрабекулотомії із застосуванням бокового рогівкового тунельного розтину для ФЭК відзначається послаблення рефракції рогівки у горизонтальному меридіані та підсилення рефракції рогівки у протилежному - вертикальному меридіані. Встановлено, що сумарний рефракційний ефект достовірно більш значний при факотрабекулотомії з назальним рогівковим тунелем (0,92±0,07дптр) (Р<0,05), ніж при факотрабекулотомії з темпоральним рогівковим тунелем (0,44±0,05 дптр) (Р>0,05). (Таблиця 2).

У ІІІ групі встановлено, що застосування рогівкових тунельних протирозтинів призводить до послаблення рефракції рогівки у горизонтальному меридіані (меридіані виконання ФЕК) та підсилення її рефракції у вертикальному меридіані. Сумарний рефракційний ефект операції є більш вираженим при факотрабекулотомії з додатковим назальним рогівковим протирозтином (1,91±0,17дптр), ніж при факоемульсифікації (1,72±0,10дптр) (Р<0,05). (Таблиця 3).

Таблиця 1

Хірургічно індукований рогівковий астигматизм у І групі при комбінованій операції у вертикальному меридіані, дптр (М ± m)

Підгрупа	Рефракційний ефект операції
	Зміна рефракції рогівки у вертикальному меридіані	Зміна рефракції рогівки у горизонтальному меридіані	Р	Хірургічно індукований рогівковий астигматизм	n
IA (ФТЕ)	-1,14±0,67	+0,60±0,75	<0,05	1,73±0,40	31
IB (ФТТ)	-0,75±0,45	+0,40±0,38	<0,05	1,13±0,22	35
Р	<0,05	<0,05		<0,05	Всього 66

Таблиця 2

Сумарний рефракційний ефект у ІІ групі при факотрабекулотомії з боковим рогівковим тунельним розтином у горизонтальному меридіані, дптр (М ± m)

Підгрупа	Рефракційний ефект операції
	Зміна рефракції рогівки у вертикальному меридіані	Зміна рефракції рогівки у горизонтальному меридіані	Р	Сумарний рефракційний ефект	n
IIA (темпоральний)	+0,18±0,06	-0,26±0,09	>0,05	0,44±0,05	34
IIB (назальний)	+0,28±0,08	-0,64±0,04	<0,05	0,92±0,07	31
Р	<0,05	<0,05		<0,05	Всього 65

Таблиця 3

Сумарний рефракційний ефект у ІІІ групі при факотрабекулотомії та факоемульсифікації з рогівковими тунельними протирозтинами у горизонтальному меридіані, дптр (М ± m)

Підгрупа	Рефракційний ефект операції
	Зміна рефракції рогівки у вертикальному меридіані	Зміна рефракції рогівки у горизонтальному меридіані	Р	Сумарний рефракційний ефект	n
ІIIA (ФЕК)	+0,87±0,09	-0,88±0,08	>0,05	1,72±0,10	32
ІIIB (ФТТ)	+0,78±0,09	-1,14±0,13	<0,05	1,91±0,17	33
Р	<0,05	<0,05		<0,05	Всього 65

Встановлено, що показник сферичного еквіваленту рефракції рогівки у І-ІІ-ІІІ групах не змінювався (Р>0,05) в порівнянні з його вихідною величиною, що дозволяє використовувати його при проведенні розрахунку сферичної частини оптичної сили інтраокулярної лінзи.

У ході клінічного дослідження використання імплантації торічних ІОЛ нами був розроблений доопераційний спосіб розмітки рогівки (Пат. 33294 Україна, МПК А 61 F 9/007 від 10.06.2008). Особливістю запропонованого способу є безконтактна методика нанесення розмітки горизонтального меридіану на рогівку за допомогою YAG-лазеру, що виключає фактор можливого інфікування. Спосіб також може бути застосований при визначенні меридіану розташування рогівкових тунельних розтинів.

При вивченні застосування імплантації торічних ІОЛ з метою корекції вихідного рогівкового астигматизму у IV групі (32 хворі, 33 ока) було сформовано дві підгрупи: ФЕК з імплантацією торічної ІОЛ (17 хворих, 18 очей) та ФТТ з імплантацією торічної ІОЛ (15 хворих, 15 очей).

Результати використання імплантації торічних ІОЛ у IV групі (таблиця 4) із застосуванням розробленого способу розмітки рогівки показали, що після оперативного втручання величина рогівкового астигматизму практично не змінюється (Р>0,05) як у пацієнтів після факотрабекулотомії, так і у пацієнтів після факоемульсифікації. Вірогідно (Р<0,05) змінюється показник циліндричного компоненту рефракції. Загальний астигматизм після факоемульсифікації катаракти з імплантацією торічної ІОЛ зменшується, в середньому, на 1,73дптр (вихідний астигматизм складав 2,47±0,31дптр, залишковий астигматизм - 0,74±0,25дптр), а після факотрабекулотомії з імплантацією торічної ІОЛ - зменшується, в середньому, на 1,49дптр (вихідний астигматизм - 2,32±0,37дптр, залишковий астигматизм - 0,83±0,24дптр) (Р<0,05). Дані про зміни загального астигматизму представлені у таблиці 4.

Таблиця 4

Циліндричний компонент рефракції при факоемульсифікації (підгрупа ІVA) та факотрабекулотомії (підгрупа ІVВ) з імплантацією торічної ІОЛ, дптр (M±m)

Методика оперативного втручання	n	До операції	1 місяць	Р1	6 місяців	Р2
ФЕК (ІVA)	18	2,47±0,31 (від 1,20 до 5,00)	0,69±0,26 (від 0,25 до 0,87)	<0,05	0,74±0,25 (від 0,12 до1,10)	<0,05
ФТТ (ІVВ)	15	2,32±0,37 (від 1,15 до 2,75)	0,72±0,28 (від 0,25 до 0,95)	<0,05	0,83±0,24 (від 0,25 до1,10)	<0,05

Примітка: Р1 - порівняння величини циліндричного компоненту рефракції до операції та через 1 місяць після операції;

Р2 - порівняння величини циліндричного компоненту рефракції до операції та через 6 місяців після операції.

Таким чином, результати дослідження дозволили розробити рекомендації по профілактиці та корекції післяопераційного рогівкового астигматизму при комбінованому хірургічному лікуванні пацієнтів з відкритокутовою глаукомою та катарактою методом факотрабекулотомії.

Рекомендації до вибору методики профілактики та корекції післяопераційного рогівкового астигматизму при комбінованому хірургічному лікуванні глаукоми у поєднанні з катарактою (ФТТ)

1. При вихідному рогівковому астигматизмі прямого типу ?1,25дптр, але ?2,0дптр - проводити ФЕК у меридіані 12 годин під склеральним лоскутом, що виконаний для ГНСЕ.

2. При вихідному рогівковому астигматизмі прямого типу ?2,0дптр, але ?3,0дптр - проводити ФЕК у меридіані 12 годин під склеральним лоскутом, що виконаний для ГНСЕ, з імплантацією сферичної ІОЛ або імплантувати торічну ІОЛ.

3. При вихідному рогівковому астигматизмі прямого типу ?3,0дптр - проводити ФЕК у меридіані 12 годин під склеральним лоскутом, що виконаний для ГНСЕ, з імплантацією торічної ІОЛ.

4. При вихідному рогівковому астигматизмі зворотнього типу ?0,5дптр, але ?1,5дптр - виконувати ГНСЕ у меридіані 12 годин та ФЕК з імплантацією сферичної ІОЛ через назальний рогівковий тунельний розтин або імплантувати торічну ІОЛ.

5. При вихідному рогівковому астигматизмі зворотнього типу ?1,5дптр, але ?2,5дптр - виконувати ГНСЕ у меридіані 12 годин та ФЕК з імплантацією сферичної ІОЛ через темпоральний рогівковий тунельний розтин з одночасним виконанням назального рогівкового протирозтину або імплантувати торічну ІОЛ.

6. При вихідній сферичній рефракції рогівки - виконувати ГНСЕ у меридіані 12 годин та ФЕК через темпоральний рогівковий тунельний розтин.

Проведені додаткові дослідження (83 ока) продемонстрували ефективність застосування розроблених способів профілактики та корекції рогівкового астигматизму при факотрабекулотомії. Отримані результати свідчать про найбільш сприятливі функціональні результати ФТТ у основній групі хворих з використанням модифікацій локалізації операційного розтину для ФЕК, а також із застосуванням додаткового рогівкового тунельного протирозтину у горизонтальному меридіані, у порівнянні із контрольною групою хворих, що були оперовані без використання розроблених способів.

Розроблені способи профілактики та корекції рогівкового астигматизму при ФТТ дозволяють досягти після операції некоригованої гостроти зору більше 0,6 - у 58% випадків та більше 0,8 - у 20% випадків. (Таблиця 5).

Таблиця 5

Некоригована гострота зору (НКГЗ) після операції ФТТ

НКГЗ	Основна група	Контрольна група	Р
?0,2	2 (51%)	14 (303%)	<0,05
0,2 - 0,4	4 (102%)	20 (444%)	<0,05
0,4 - 0,6	10 (272%)	9 (202%)	>0,1
0,6 - 0,8	14 (383%)	2 (41%)	<0,05
>0,8	7 (202%)	1 (21%)	<0,05
Всього очей	37 (100%)	46 (100%)

ВИСНОВКИ

1. Післяопераційний рогівковий астигматизм є однією з невирішених проблем, причиною незадовільної реабілітації хворих катарактою та глаукомою в поєднанні з катарактою, що потребує в післяопераційному періоді корекції. Розробка методики профілактики та корекції рогівкового астигматизму при комбінованому хірургічному лікуванні катаракти та глаукоми методом факотрабекулотомії є актуальним, але маловивченим напрямком у сучасній офтальмохірургії.

2. Встановлено, що серед 15117 очей (15117 осіб), яким показано послідовне оперативне лікування катаракти, а також одночасне хірургічне лікування катаракти та глаукоми, 51,8% очей мають вихідний рогівковий астигматизм 1,0дптр та більше, з них у 39,5% відзначається астигматизм зворотнього типу.

3. Факотрабекулектомія та факотрабекулотомія з імплантацією ІОЛ через доступ у вертикальному меридіані, не змінюючи сферичний еквівалент рефракції рогівки, викликають формування хірургічно індукованого рогівкового астигматизму зворотнього типу за рахунок послаблення рефракції рогівки у вертикальному меридіані та підсилення її у горизонтальному меридіані. Величина хірургічно індукованого рогівкового астигматизму статистично вірогідно більш виражена при факотрабекулектомії, ніж при факотрабекулотомії, та складає 1,73±0,40дптр та 1,13±0,22дптр, відповідно (P<0,05).

4. Глибока неперфоруюча склеректомія у вертикальному меридіані очного яблука у поєднанні з факоемульсифікацією через назальний рогівковий тунель, не змінюючи сферичний еквівалент рефракції рогівки, приводить до індукції сплощення рогівки у горизонтальному меридіані та підсилення її заломлюючої сили у вертикальному меридіані. Фактор інверсії рогівкового астигматизму (у 0,92±0,07дптр, P<0,05) дозволяє коригувати вихідний рогівковий астигматизм зворотнього типу до 1,0дптр. Факоемульсифікація через темпоральний рогівковий тунель супроводжується тенденцією до зменшення оптичної сили рогівки у горизонтальному меридіані та підсилення її у вертикальному меридіані з сумарним рефракційним ефектом у 0,44±0,05дптр (Р>0,05).

5. Встановлено, що виконання рогівкових тунельних протирозтинів у горизонтальному меридіані, не змінюючи сферичний еквівалент рефракції рогівки, викликає індукцію сплощення рогівки у горизонтальному меридіані та підсилення її заломлюючої сили у вертикальному меридіані з сумарним рефракційним ефектом у 1,91±0,17дптр (P<0,05) при факотрабекулотомії та у 1,72±0,10дптр (P<0,05) при факоемульсифікації, що дозволяє коригувати вихідний рогівковий астигматизм зворотнього типу від 1,5 до 2,0дптр.

6. При факотрабекулотомії з імплантацією торічних ІОЛ з використанням розробленого способу розмітки рогівки встановлено, що при стабільності рогівкового астигматизму (Р>0,05) величина циліндричного компоненту рефракції ока зменшилась на 1,49дптр при ФТТ (P<0,05) та на 1,73дптр при ФЕК (P<0,05). Некоригована гострота зору була 0,68 після ФТТ та 0,85 після ФЕК.

7. Розроблено рекомендації з профілактики та корекції післяопераційного рогівкового астигматизму при комбінованому хірургічному лікуванні глаукоми в поєднанні з катарактою (факотрабекулотомії), які дозволяють отримати післяопераційну рефракцію ока, максимально наближену до сферичної. Сформульовано показання та протипоказання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кондратенко Ю. Н. Результаты имплантации интраокулярной линзы AcrySof Toric в ходе факотрабекулотомии / Ю. Н. Кондратенко, А. Н. Новицкий, Т. Б. Хоменко // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць. Запоріжжя, 2009. Вип. 75, кн. 2. С. 58-62. (Особистий внесок дисертанта - планування проведення досліджень, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

2. Кондратенко Ю. Н. Послеоперационный роговичный астигматизм при глубокой неперфорирующей склерэктомии и ее сочетании с факоэмульсификацией катаракты / Ю. Н. Кондратенко, Т. Б. Хоменко // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць. Запоріжжя, 2006. Вип. 69, кн. 2. С. 100-104. (Особистий внесок дисертанта - планування проведення досліджень, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

3. Кондратенко Ю. Н. Результаты имплантации интраокулярной линзы AcrySof Toric / Ю. Н. Кондратенко, А. Н. Новицкий, Т. Б. Хоменко // Наук. вісн. Нац. мед. ун-ту ім. О.О. Богомольця. 2008. № 20 (спец. вип.): Актуальні питання глаукоми і нейроофтальмології. С. 97-99. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

4. Противоразрезы как метод коррекции роговичного астигматизма при факотрабекулотомии / Н. М. Сергиенко, Ю. Н. Кондратенко, А. Н. Новицкий, Т. Б. Хоменко // Офтальмол. журнал. 2008. № 4. С. 30-32. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

5. Хоменко Т. Б. Рогівковий астигматизм при факотрабекулотомії з назальними рогівковими тунелями / Т. Б. Хоменко // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2008. Вип. 17, кн. 1. С. 419-423.

6. Хоменко Т. Б. Хирургически индуцированный роговичный астигматизм при факотрабекулотомии с назальными роговичными тоннелями / Т. Б. Хоменко // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць. Запоріжжя, 2009. Вип. 75, кн. 2. С. 118-121.

7. Пат. 14630 Україна, МПК A 61 F 9/013. Спосіб корекції рогівкового астигматизму при хірургічному лікуванні глаукоми, поєднаної з катарактою / Ю. М. Кондратенко, О. М. Новицький, Т. Б. Хоменко. № u200511777 ; заявл. 12.12.2005 ; опубл. 15.05.2006, Бюл. № 5. (Особистий внесок дисертанта - теоретичне обґрунтування та практична розробка способу, апробація і розробка показань для використання, підготовка матеріалів для подачі заявки на винахід).

8. Пат. 14631 Україна, МПК A 61 F 9/013. Спосіб корекції рогівкового астигматизму при хірургічному лікуванні глаукоми, поєднаної з катарактою / Ю. М. Кондратенко, О. М. Новицький, Т. Б. Хоменко. № u200511778 ; заявл. 12.12.2005 ; опубл. 15.05.2006, Бюл. № 5. (Особистий внесок дисертанта - теоретичне обґрунтування та практична розробка способу, апробація і розробка показань для використання, підготовка матеріалів для подачі заявки на винахід).

9. Пат. 33294 Україна, МПК А 61 F 9/007. Спосіб розмітки рогівки при імплантації торічної інтраокулярної лінзи в ході факоемульсифікації катаракти / Ю. М. Кондратенко, О. М. Новицький, Т. Б. Хоменко. № u200803479 ; заявл. 18.03.2008 ; опубл. 10.06.2008, Бюл. № 11. (Особистий внесок дисертанта - теоретичне обґрунтування та практична розробка способу, апробація і розробка показань для використання, підготовка матеріалів для подачі заявки на винахід).

10. Кондратенко Ю. М. Протирозтини як метод корекції рогівкового астигматизму при факотрабекулотомії / Ю. М. Кондратенко, Т. Б. Хоменко // Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб: матеріали міжнар. наук. конф., присвяч. 100-річчю з дня народження акад. Н.О. Пучківської, 29-30 травня 2008 р. Одеса, 2008. С. 78-79. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

11. Новицкий А. Н. Оптические и функциональные результаты факотрабекулотомии с имплантацией ИОЛ AcrySof Restor / А. Н. Новицкий, Т. Б. Хоменко // Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока: 5 симпозіум з офтальмохірургії в Україні з практ. семінаром «Жива хірургія» за участю міжнар. спеціалістів, 14-15 червня 2007 р.: тези. К.: Макрос, 2007. С. 57-58. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

12. Хоменко Т. Б. Рефракционный эффект при факотрабекулотомии с назальными роговичными тоннелями / Т. Б. Хоменко // Новітні проблеми офтальмології: наук.-прак. конф. за участю міжнар. спеціалістів. 6 Укр.-польський симпозіум, 9-11 жовтня 2008 р.: тези. К.: Макрос, 2008. С. 205-207.

13. Хоменко Т. Б. Хирургически индуцированный роговичный астигматизм при одномоментном комбинированном оперативном лечении катаракты и глаукомы / Т. Б. Хоменко // Офтальмол. журнал. 2006. № 3, ч. 2: 11 съезд офтальмологов Украины, 16-19 травня 2006 р. С. 211-213.

14. Novytsky О. Induced astigmatism following glaucoma and cataract surgery / O. Novytsky, T. Khomenko // 24 Congress of the ESCRS, 9-13 september 2006: book of abstracts. London, 2006. С. 108. (Особистий внесок дисертанта - планування проведення досліджень, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку).

АНОТАЦІЯ

Хоменко Т.Б. Профілактика та корекція рогівкового астигматизму при факотрабекулотомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.18 - офтальмологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009.

Запропоновано рекомендації по профілактиці та корекції рогівкового астигматизму при факотрабекулотомії (ФТТ).

Встановлено, що у 32,1% рогівковий астигматизм ?1,0дптр поєднується з катарактою, а у 19,7% - з катарактою та глаукомою. При ФТТ з операційним розтином у вертикальному меридіані формується хірургічно індукований рогівковий астигматизм зворотнього типу у 1,13±0,22дптр (P<0,05). Сумарний рефракційний ефект при ФТТ з назальним тунелем - 0,92±0,07дптр (P<0,05), при ФТТ з темпоральним тунелем - 0,44±0,05дптр (Р>0,05), при ФТТ з рогівковими протирозтинами - 1,91±0,17дптр (P<0,05). Імплантація торічної ІОЛ з використанням розробленого способу розмітки рогівки (Деклараційний патент України №33294) при стабільному ступені рогівкового астигматизму (Р>0,05) призводить до зменшення циліндричного компоненту рефракції, в середньому, на 1,49дптр (P<0,05) при ФТТ та на 1,73дптр при ФЕК (P<0,05).

Ключові слова: астигматизм, рефракція рогівки, факотрабекулотомія, рогівковий тунельний розтин, профілактика, корекція.

АННОТАЦИЯ

Хоменко Т.Б. Профилактика и коррекция роговичного астигматизма при факотрабекулотомии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2009.

Предложена схема рекомендаций по профилактике и коррекции послеоперационного роговичного астигматизма при комбинированном хирургическом лечении глаукомы в сочетании с катарактой методом факотрабекулотомии (глубокая неперфорирующая склерэктомия в вертикальном меридиане и факоэмульсификация катаракты через роговичный тоннельный разрез) в зависимости от типа и степени исходного роговичного астигматизма, которая позволяет откорригировать исходный роговичный астигматизм обратного типа до 1,5-2,0дптр (Декларационные патенты Украины №14630 UA А61F 9/013 та №14631 UA А61F 9/013).

Проведенный анализ по изучению распространенности и структуры роговичного астигматизма с использованием базы данных пациентов, обратившихся в «Центр микрохирургии глаза» показал, что 32,1% лиц, которым показано хирургическое лечение катаракты, и 19,7% лиц, которым показана комбинированная операция по поводу глаукомы в сочетании с катарактой, имеют исходный роговичный астигматизм 1,0дптр и более. Из них в 39,5% случаев отмечается роговичный астигматизм обратного типа.

При выполнении сравнительного анализа динамики рефракции роговицы выявлено, что факотрабекулэктомия (синусотрабекулэктомия в сочетании с факоэмульсификацией катаракты) и факотрабекулотомия (глубокая неперфорирующая склерэктомия в сочетании с факоэмульсификацией катаракты) с имплантацией ИОЛ через операционный доступ в вертикальном меридиане вызывают формирование хирургически индуцированного роговичного астигматизма обратного типа за счет ослабления рефракции роговицы в вертикальном меридиане и усиления рефракции роговицы в горизонтальном меридиане. Величина хирургически индуцированного роговичного астигматизма статистически достоверно более выражена при факотрабекулэктомии, чем при факотрабекулотомии и составляет 1,73±0,40дптр и 1,13±0,22дптр, соответственно (P<0,05).

Глубокая неперфорирующая склерэктомия в вертикальном меридиане глазного яблока в сочетании с факоэмульсификацией через назальный роговичный тоннель приводит к индукции уплощения роговицы в горизонтальном меридиане и усиления преломляющей силы роговицы в вертикальном меридиане. Фактор инверсии роговичного астигматизма (в 0,92±0,07дптр, P<0,05) позволяет корригировать исходный роговичный астигматизм обратного типа до 1,0дптр. Факоэмульсификация через темпоральный роговичный тоннель сопровождается тенденцией к уменьшению оптической силы роговицы в горизонтальном меридиане и усилению ее в вертикальном меридиане с суммарным рефракционным эффектом в 0,44±0,05дптр (Р>0,05).

Выполнение роговичных тоннельных противоразрезов в горизонтальном меридиане вызывает индукцию уплощения роговицы в горизонтальном меридиане и усиления преломляющей силы роговицы в вертикальном меридиане с суммарным рефракционным эффектом в 1,91±0,17дптр (P<0,05) при факотрабекулотомии и в 1,72±0,10дптр (P<0,05) при факоэмульсификации, что позволяет корригировать исходный роговичный астигматизм обратного типа от 1,5 до 2,0дптр.

Установлено, что показатель сферического эквивалента рефракции роговицы не изменяется по сравнению с исходной величиной при модификациях локализации роговичного тоннельного разреза, что позволяет использовать его в проведении расчета сферической части оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы.

Анализ клинических результатов применения имплантации торических ИОЛ при факотрабекулотомии с использованием разработанного способа разметки роговицы (Декларационный патент Украины №33294 UA А61F 9/007) выявил, что при стабильности степени роговичного астигматизма (Р>0,05), величина цилиндрического компонента рефракции изменилась, в среднем, на 1,49дптр (P<0,05) при ФТТ (исходный астигматизм - 2,32±0,37дптр, остаточный астигматизм - 0,83±0,24дптр) и на 1,73дптр (P<0,05) при ФЭК (исходный астигматизм - 2,47±0,31дптр, остаточный астигматизм - 0,74±0,25дптр). Некорригированная острота зрения составила 0,68 после ФТТ и 0,85 после ФЭК.

Дополнительно было проведено исследование (83 глаза) для проверки эффективности разработанных способов профилактики и коррекции послеоперационного роговичного астигматизма в ходе ФТТ. Основную группу (37 глаз) составили пациенты, лечение которых осуществлялось в соответствии с разработанными способами профилактики и коррекции послеоперационного роговичного астигматизма, в контрольную группу (46 глаз) вошли больные, оперированные без использования разработанных способов. Полученные результаты свидетельствуют о наиболее благоприятных функциональных результатах факотрабекулотомии в основной группе больных с использованием модификаций локализации операционного разреза, а также с применением дополнительного роговичного тоннельного противоразреза в горизонтальном меридиане, в сравнении с контрольной группой больных, прооперированных без использования разработанных способов.

Результаты исследования позволили разработать рекомендации по профилактике и коррекции послеоперационного роговичного астигматизма при комбинированном хирургическом лечении открытоугольной глаукомы в сочетании с катарактой (факотрабекулотомии), которые позволяют получить послеоперационную рефракцию глаза, максимально приближенную к сферической. Сформулированы показания и противопоказания к их использованию.

Ключевые слова: астигматизм, рефракция роговицы, факотрабекулотомия, роговичный тоннельный разрез, профилактика, коррекция.

SUMMARY

Khomenko T.B. Prevention and Сorrection of Corneal Astigmatism at Phacotrabeculotomy. - Manuscript.

The dissertation to acquire the academic degree of Candidate of Medical Science according to the speciality 14.01.18 - ophthalmology.- P.L. Shupyk National Medical Academy of Post-Graduate Studies of the Ministry of Health Protection of Ukraine, Kyiv, 2009.

Recommendations regarding prevention and correction of corneal astigmatism at phaco-trabeculotomy (PTT) have been proposed.

It has been established that in 32,1% of patients corneal astigmatism of ?1,0 diopters is combined with cataract, and in 19,7% - with cataract and glaucoma. At PTT with an operative incision in the vertical meridian surgically-induced corneal astigmatism of against-the-rule type of 1,13±0,22D (Р<0,05) is developed. Total refraction effect at PTT with nasal tunnel is 0,92±0,07D (Р<0,05), at PTT with temporal tunnel - 0,44±0,05D (Р>0,05), at PTT with opposite clear corneal incisions - 1,91±0,17D (Р<0,05). Implantation of a toric IOL at PTT using the developed method of cornea marking (Declaration patent of Ukraine No.14631 UA A61F 9/013) causes reduction in the cylindrical refraction component by 1,49D (Р<0,05) given a stable degree of corneal astigmatism (Р>0,05).

Key words: astigmatism, corneal refraction, phacotrabeculotomy, clear corneal incision, prevention, correction.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГНСЕ - глибока неперфоруюча склеректомія ФТТ - факотрабекулотомія

ІОЛ - інтраокулярна лінза ФТЕ - факотрабекулектомія

НКГЗ - некоригована гострота зору ФЕК - факоемульсифікація катаракти

Размещено на Allbest.ru