Діагностика та лікування високо розташованих виразок задньої стінки кардіального відділу шлунка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

УДК 616.33 - 002 - 07 - 089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностика та лікування високо розташованих виразок задньої стінки кардіального відділу шлунка

14.01.03 - хірургія

Ходатенко Олексій Григорович

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ Украйни

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гіленко Іван Олексійович, Вищий державний навчальний заклад «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ Украйни, професор кафедри хірургії № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології,

доктор медичних наук, професор Тарабан Ігор Анатолійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії №1 хірургічний кардіальний шлунок

Захист відбудеться ”24” грудня 2009 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті за адресою 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна 4).

Автореферат розісланий ”____ ”___________2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останні десять років збільшилась кількість наукових робіт, присвячених вивченню виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, яка займає одне з перших місць серед захворювань шлунково-кишкового тракту, уступаючи місце лише хронічному гастриту та гастродуоденіту (Саєнко В.Ф та співавт., 2003; В.Н. Клименко та співавт., 2005; Baron J.H., 2009).

За даними літератури, до 20% населення планети страждає на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки (Кондратенко П.Г. та співавт., 2005; Winiar- ski M. et al., 2007). В Україні за останніми роками кількість випадків захворювань на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки збільшилася до 14-15% (Ковальчук Л.Я. та співавт., 2005; Ширінов З.Т. та співавт., 2005;). Тому проблема хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка є актуальною медико-біологічною і соціальною проблемою, а її самі методи лікування є динамічними та відносно суперечливими в сучасній гастроентерології (Бондарєв В.І та співавт., 2005; Aabakken L., 2008).

Особливе місце у структурі виразкової хвороби шлунка займають виразки кардіального відділу (Ширінок З.Т. та співавт., 2005). Це зумовлено багатьма причинами, особливо складністю діагностики, особливостями клінічного перебігу, високим відсотком розвитку ускладнень, а також технічними труднощами під час виконання оперативних втручань у хворих на вище вказану патологію (Фомін П.Д. та співавт. 2004; Conrad S.A., 2002; Takeshita K., 2006). За даними різних авторів виразка кардіального відділу відмічається від 0,3 до 15,2-26,0% спостережень у хворих на виразкову хворобу шлунка, а ускладнена кровотечею від 15 до 48 %, причому летальність при ускладненому перебігу сягає 50-70% (Гостищев В.К. и соавт., 2004; Bamba T., 2002; Holt P.R., 2008). Не дивлячись на досягнуті результати хірургічного лікування виразкової хвороби, кількість післяопераційних ускладнень залишається ще високою і може складати до 10% (Бойко В.В. та співавт. 2003; Жерлов Г.К., 2005).

Вибір адекватного методу оперативного втручання при виразках кардіального відділу шлунка, його об'єм та строк проведення є вельми дискутабельною та до кінця не вирішеним питанням. Використання проксимальної резекції органа досить часто супроводжується неспроможністю стравохідно-шлункового анастомозу, а різні види сегментарної резекції шлунка не завжди ефективні при високому розташуванні виразок кардіального відділу шлунка. Цим вимогам багато в чому відповідають органозберігаючі способи резекції шлунка. Проте робіт, присвячених цьому напрямку при виразці задньої стінки кардіального відділу шлунка недостатньо (Шапринський В.О., 2005; Ананко А.А., 2006; Paimela H. et al., 2004; Barkun A. et al., 2008).

Таким чином, розробка методів діагностики, консервативного та хірургічного лікування, вибору способу оперативного втручання у хворих на ускладнену виразкову хворобу кардіального відділу шлунка не втрачає своєї актуальності і на теперішній час та потребує подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» - «Хірургічні захворювання в сучасних умовах: особливості етіології, патогенезу, клінічного перебігу, удосконалення діагностичної та лікувальної тактики; прогнозування ускладнень та оцінка ефективності лікування» (№ державної реєстрації 010U007074).

Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з високо розташованими виразками кардіального відділу шлунка шляхом розробки та застосування комплексу профілактичних заходів для попередження післяопераційних ускладнень та на основі розробки нових методів оперативних втручань.

Для досягнення цієї мети були визначені такі задачі:

1. На підставі вивчення літературних даних, власних досліджень з`ясувати особливості виникнення, перебігу, лікування виразок задньої стінки кардіального відділу шлунка та провести структурний аналіз вивченого матеріалу.

2. Визначити роль морфоструктурних змін слизової оболонки задньої стінки шлунка в зоні виразки та суміжних ділянок у виборі методу та об'єму оперативного лікування з метою попередження післяопераційних ускладнень.

3. Розробити і запровадити в хірургічну практику органозберігаючий метод оперативного втручання при високо розташованих виразках кардіального відділу шлунка.

4. Оптимізувати хірургічну тактику лікування хворих з ускладненими високими виразками кардіального відділу шлунка шляхом розробки лікувально-діагностичного алгоритму.

5. Довести можливість використання запропонованого методу хірургічного лікування високо розташованих виразок кардіального відділу шлунка в клінічній практиці на підставі порівняння результатів хірургічного лікування високих кардіальних виразок за загальноприйнятими та запропонованим методом.

6. Визначити показання до хірургічного лікування хворих з ускладненими високими виразками задньої стінки кардіального відділу шлунка.

Обє'кт дослідження: виразкова хвороба шлунка

Предмет дослідження: лікувальна тактика при високо розташованих виразках задньої стінки кардіального відділу шлунка .

Методи дослідження: загально-клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, мофологічні, інструментальні (рентгенологічні, ендоскопічні, рН-метрія ), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. При вивченні поставлених задач автором досліджено особливості клінічного перебігу високих виразок задньої стінки кардіального відділу шлунка, їх діагностичні критерії при інтраопераційній ревізії.

Розроблена програма етапного комплексного лікування при виразках задньої стінки кардіального відділу шлунка.

На підставі морфологічних досліджень вивчені особливості змін слизової оболонки шлунка в периульцерозній зоні, їх вираженість в залежності від локалізації виразкового процесу та їх значення у виборі об'єму резекції.

Розроблений спосіб резекції шлунка при виразках задньої стінки кардіального відділу, що дозволяє зберегти сфінктерний апарат (пілорус, кардія) та повноцінність моторно-евакуаторної і кислотоутворюючої функції шлунку.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані дані можуть бути використані в клінічній практиці хірургічних відділень з метою покращення діагностики, лікування та профілактики післяопераційних ускладнень та рецидивів виразок задньої стінки кардіального відділу шлунка.

Використання в практичній діяльності комплексного підходу в лікуванні виразок кардіального відділу шлунка дозволила значно покращити результати хірургічного лікування у хворих на вищевказану патологію.

Застосування запропонованого способу резекції шлунка дає змогу значно покращити результати оперативного лікування хворих на виразкову хворобу задньої стінки кардіального відділу шлунка, скоротити строки перебування в стаціонарі, зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

Результати досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень Полтавської обласної клінічної лікарні та 1 МКЛ м. Полтава та використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної хірургії ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія».

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету й завдання дослідження, проведено інформаційний пошук, аналітичний огляд літератури, підготовлено матеріали до патентування. Автором самостійно зібрано клінічний матеріал, проведено аналіз історій хвороб, статистичну обробку отриманих результатів хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу кардіального відділу шлунка. При безпосередній участі автора був розроблений та впроваджений в практику спосіб резекції шлунка при високо розташованих виразках задньої стінки кардіального відділу шлунка. Автором розроблена програма етапної профілактики післяопераційних ускладнень при виразковій хворобі задньої стінки кардіального відділу шлунка. Дисертант брав участь у більшості оперативних втручань.

Апробації результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на Всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції «Фундаментальні науки хірургії» (III Скліфосовські читання, Полтава 2007); на всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених (Полтава 2007); на міжнародному конгресі патологів України (Полтава 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт у періодичних фахових виданнях, включених до переліку ВАК України, з них 3 - у матеріалах конференцій, отримано 1 патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 174 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 6 розділів (зокрема огляду літератури та обговорення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Дисертація ілюстрована 34 малюнками і 28 таблицями. Список літератури містить 166 робіт вітчизняних і 136 зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В представленій роботі викладений аналіз клінічних спостережень результатів обстеження та хірургічного лікування 109 хворих з ускладненими виразками кардіального відділу шлунка, що були оперовані протягом 1999-2008 років у хірургічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні, яке є базою кафедри хірургії №2 ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія».

Усі пацієнти, що перебували на лікуванні у клініці, у відповідності до поставлених задач, були розподілені на дві групи. Перша група (основна) - 56 (51,37%) хворих, до яких була застосована запропонована хірургічна тактика із застосуванням розробленого методу оперативного втручання (деклараційний патент України на корисну модель № 7407 UА A61B17/00 від 15.06.2005р.). Друга група (група порівняння) - 53 (48,62%) хворих, оперованих за традиційними методиками, без застосування конкретизованої хірургічної тактики та профілактичних заходів. Між обома групами хворих істотних розходжень у віці, статі та супутній патології не було. Вік пацієнтів - від 21 до 87 років. Чоловіків було 84 (77,07%), жінок - 25 (22,93%) у співвідношенні 3,2:1. Вік хворих варіював між 21 та 77 роками. Осіб працездатного віку було 76 (69,72%).

Виразки проксимального відділу шлунка підрозділяли на виразки кардії та субкардії. Об'єднання цих відділів в один, обумовлено їх анатомо-фізіологічними особливостями і виправдано з рентгенологічних та клінічних позицій. До виразок кардії відносили виразки, що локалізуються безпосередньо в самій анатомічній кардії, тобто на ділянці слизової оболонки шлунка шириною 2-3 см нижче за межу між стравохідним і шлунковим епітелієм. Виразки, розташовані дистальніше кардії, але на рівні не нижче 5 см від перехідного епітелію стравоходу відносили до виразок субкардії, а також виразки верхньої третини шлунка великих розмірів (від 3 до 5 см), проксимальним краєм, що досягають кардіального відділу шлунка.

Всім хворим проводилося комплексне обстеження за допомогою клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження (рентгенологічні, ендоскопічні, електронно-мікроскопічні, дослідження моторно-евакуаторної та секреторної функції шлунка).

Обов'язковий мінімум складав: ЗАК, гематокрит, ДЦК, ЗАС, група та резус-фактор, біохімічні аналізи крові, коагулограма, ЕКГ, ФЕГДС. Дефіцит об'єму циркулюючої крові визначали за методом В.Д. Сидори (1973), що полягає у розрахунку ОЦК через питому вагу венозного гематокриту. При визначенні тяжкості ступеня крововтрати дотримувались класифікації О.О.Шалімова, В.Ф.Саєнка (1972).

Дослідження електролітного складу крові проводили на аналізаторі «Biological Alkali Micro-Analyzer OP - 266/1».

Рентгенологічну діагностику здійснювали за допомогою апаратів EDR 750 та Hiralux II. Для 6 осіб даний метод діагностики був застосований для визначення пневмоперитонеуму. Рентгеноскопія шлунка із сірчанокислим сульфатом барію для уточнення локалізації виразки та моторно-евакуаторної функції шлунка була виконана 40 хворим. У 14 випадках рентгенологічний метод був застосований з метою діагностики післяопераційних ускладнень.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини на апараті «Sonoace 8000/Liver prime» був застосований у 18 хворих з метою діагностики супутньої патології органів черевної порожнини.

Фіброгастродуоденоскопія була виконана на апаратах «Olympus GIF - XQ - 20» та «Olympus GIF - XP - 20». При складанні індивідуальної програми лікування хворих із ШКК враховували ендоскопічні критерії гемостазу відповідно до класифікації J. Forrest (1974). Під час ендоскопії здійснювали внутрішньошлункову рН-метрію за допомогою апарату «ИКЖ-2», при якій роздільно вивчені процеси секреції в різних відділах шлунка, досліджено кислотоутворюючу функцію органа в ділянці дна, тіла та антрального відділу, визначення нейтралізуючої функції проведено за допомогою експрес-методу в пілоричному та антральному відділах. Ендоскопічна рН-метрія проводилась через біопсійний канал ендоскопа за допомогою рН-зондів під візуальним контролем вибраної зони дослідження із 4-5 точок, реєстрацію показників здійснювали інтрагастральну (базальну) секрецію розподіляли окремо для тіла та антрального відділу шлунка. При рН вище 4,0 в тілі шлунка тест на луження не проводили.

Матеріалом для патоморфологічного дослідження в групі порівняння були зрізи біоптатів операційного матеріалу фіксованого у парафіні після перебування у 10% розчині формаліну, забарвлених гематоксилін-еозином за Ван-Гізеном. Матеріалом для морфологічного дослідження основної групи були біоптати слизової оболонки шлунка отриманих під час ФГДС із 5-7 ділянок. Зрізи забарвлювали 0,1% розчином толуїдинового синього. Дослідження та мікрофотографування проводилось на цифровому мікроскопі фірми Olympus «ВХ 41» з використанням спеціальної програми «Olympus DP Soft».

Статистичну обробку отриманих результатів проведено за допомогою програми Microsoft Ехеl із використанням варіаційного нестандартного методу. Достовірність відмінностей оцінювали за критерієм Пірсона (ч2), достовірність змін середніх показників - за критерієм Ст'юдента (t). Результати вважали достовірними при вірогідності похибки p < 0,05.

Результати досліджень. При вивченні анамнестичних даних у хворих на ви-разкову хворобу кардіального відділу шлунка поєднання виразок із соматичними захворюваннями було виявлено у 75 осіб (68,80%) хворих обох груп, серед них: у 42 осіб (38,53%) - ішемічна хвороба серця, у 23 осіб (21,10%) - гіпертонічна хвороба I-III ст., у 6 осіб (5,50%) - хронічний бронхіт, у 2 осіб (1,83%) - хронічний панкреатит а у 2 осіб (1,83%) - хронічний гепатит. Виразковий анамнез хворих від 1 до 3 років був відмічений у 65 (59,63%) хворих, від 3 до 10 років - у 36 (33,02%) і лише у 8 (7,33%) хворих він перевищував більше 10 років.

Як основний виразковий симптом, біль в епігастральній ділянці, був відмічений у 66 осіб (60,55%). При виразках цієї локалізації характерна іррадіація болю в ділянку серця, що було відмічено у 11 (10,09%) хворих, у 9 осіб (8,25) - в ліве підребер'я та ліву половину грудної клітки, а в міжлопаткову ділянку і в спину - у 23 осіб (21,10%).

Ускладнення виразкової хвороби спостерігали у 65 (59,63%) пацієнтів. Найбільш частим ускладненням була пенетраця виразки в сусідні органи, яка була відмічена у 44 випадках (40,36%), кровотеча при виразці кардіального відділу шлунка мала місце у 39 (35,77%) випадках.

Виразки кардіального відділу шлунка ми розподіляли на виразки кардії, які локалізуються на ділянці слизової оболонки шлунка завширшки 2-3 см нижче за вхід до шлунка за малою кривизною, і виразки субкардії, розташовані дистальніше кардії, але на рівні не нижче 6 см, від входу до шлунка. До виразок кардіального відділу були віднесені також виразки верхньої третини тіла шлунка за малою кривизною, проксимальний край яких сягає субкардії.

Основним рентгенологічним симптомом у досліджуваних хворих з кардіальними виразками була виразкова ніша, яка виявлена у 90 (82,56%) із 109 хворих. У 6 хворих (5,50%) рентгенологічний діагноз вірогідно не встановлений. Розміри виразкової ніші варіювали від 0,2 см до 5,5 см в діаметрі. До 1,5 см в діаметрі виразкові ніші були у 68 хворих; від 1,5 до 3 см - у 47 хворих; більше 3 см - у 26 хворих. Локалізація на задній стінці шлунка виявлена у 42 (38,53%) хворих, на малій кривизні - у 61 (55,96%), не виявлена у 6 (5,50%). Виразки, що розташовувалися на задній стінці кардіального відділу шлунка відмічені у 46 (42,20%) хворих, ближче чи по малій кривизні - у 62 (56,88%) та не виявлена у 1 (0,91%) хворого.

При ендоскопічному дослідженні розміри та локалізацію виразок вдавалось визначити точніше. Найчастіше зустрічалися виразки розміром від 0,2 до 1,5 см - у 53 хворих. Розміри виразки від 1,5 до 3 см виявлені у 47 хворих, гігантські виразки в діаметрі більше 3 см - у 9 хворих.

Операцією вибору при проксимальних шлункових виразках вважали резекцію шлунка. Вибір об'єму оперативного втручання і способу відновлення шлунково-кишкової безперервності визначався локалізацією виразки, її ускладненнями, морфо-структурними змінами слизової оболонки навколо виразки. При локалізації виразки в кардіальному відділі, виходячи із фізіологічності, надавали перевагу пілорозберігаючим резекціям шлунка. У 24 (22,01%) хворих була виконана трубчаста пілорозберігаюча резекція шлунка. Сходинкова пілорозберігаюча резекція шлунка - у 16 (14,67%) хворих. Резекція шлунка за Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера була застосована - у 31 (28,44%) хворих. Резекція шлунка за запропонованою методикою була виконана - у 38 (34,86%) хворих.

Серед 10 ускладнень у 5 випадках відмічені захворювання органів дихання, у 1 основної, та у 5 - контрольної групи хворих. Піддіафрагмальний абсцес зліва та підпечінковий абсцес спостерігали у 2 хворих контрольної групи. Післяопераційний панкреатит виник у 2 хворих.

Із 25 хворих, що були оперовані із використанням пілорозберігаючої трубчастої резекції шлунка ускладнення відмічені у 2 хворих та у 2 хворих діагностовано два ускладнення. Моторно-евакуаторні порушення функції кукси шлунка спостерігались у 2 хворих: пілороспазм розвинувся у 1, атонія кукси шлунка - у 1 хворого, що супроводжували анастомозит в ранньому післяопераційному періоді.

Із 15 хворих після сходинкової резекції шлунка зі збереженням пілоричного жома ускладнений післяопераційний період відмічено у 5 пацієнтів, у 2 - було два ускладнення. Пілороспазм діагностовано у 2 хворих, причому у одного пацієнта пілороспазм супроводжувався анастомозитом, у 1 - відмічений дуодеостаз. Клінічні ознаки шлунково-кишкової кровотечі в ранньому післяопераційному періоді розвинулись у 1 хворого та були підтверджені ендоскопічно. Ранній демпінг-синдром діагностований у 1 пацієнта. У 1 пацієнта після субтотальної резекції шлунка, що була закінчена за Більротом-І на 6 добу після операції було діагностовано неспроможність швів гастродуоденоанастомоза, виконана релапаротомія не увінчалась успіхом, констатовано летальний випадок.

Із 31 пацієнтів після субтотальної резекції шлунка за Більротом-II ускладнений післяопераційний період був відмічений у 10 хворих (у двох хворих діагностовано по два ускладнення). Моторно-евакуаторні розлади функціонального характеру відмічені у 4 хворих в зв'язку з неспроможністю скорочувальної функції кукси шлунка, набряк слизової в ділянці анастомозу у ранньому післяопераційному періоді був відмічений у 3 пацієнтів. Ранній демпінг-синдром виявлено у 1 хворого, а у 1 хворого було відмічено підтікання крові із задньої стінки анастомозу. Неспроможність швів кукси шлунка із подальшим розвитком розлитого перитоніту відмічена у 1 хворого, констатовано летальний випадок. У цілому після оперативного лікування хворих на виразкову хворобу кардіального відділу шлунка в ранньому післяопераційному періоді переважали моторно-евакуаторні порушення функції кукси шлунка і відвідної петлі.

До хворих основної групи застосовували діагностично-лікувальний алгоритм, який включав в себе поетапне морфологічне дослідження з метою попередження післяопераційних ускладнень та онкопатології.

При морфологічному дослідженні операційного матеріалу контрольної групи хворих хронічна виразка виявлена у 19 хворих, у 15 з них - кальозна. У 14 хворих виявлений хронічний атрофічний гастрит, у 8 з них - із перебудовою залоз за кишковим типом. Дисплазія епітелію різного ступеню тяжкості була виявлена у 11 хворих. У 2 випадках виявлена високодиференційована аденокарцинома із ураженням лише слизової оболонки шлунка. Після проведених досліджень з метою попередження післяопераційних ускладнень та летальності хірургічна тактика значно змінилась, обсяг оперативних втручань кількісно зменшився, був використаний конструктивно новий підхід, особливо при виразках задньої стінки кардії.

При виборі способу та об'єму резекції враховували як розташування виразки (мала кривизна, передня чи задня стінки), кількість виразок, їх ускладнений перебіг (пенетрація, перфорація, кровотеча), секреторну функцію шлунка, так і морфоструктурні зміни слизової оболонки. При вивченні напівтонких зрізів слизової оболонки значний інтерес для нас мали її структурні особливості в периульцерозній зоні (на відстані до 1 см), де визначались гістофункціональні зміни, що мали досить значні відмінності в залежності від локалізації виразкового дефекту, особливо при високому їх розташуванні на задній стінці шлунка.Безпосередньо на краях хронічної виразки і на відстані, принаймні, 1 см слизова оболонка шлунка піддається значному потовщенню. Перш за все, звертає на себе увагу проліферація клітин поверхневого епітелію, яка протікає більш інтенсивно на дні шлункових ямок і визначена нами в периульцерозних зонах виразок тіла шлунка.При вивченні слизової оболонки шлунка, що оточує високо розміщені виразки кардіального відділу, нами визначено, що дистрофічні зміни парієтальних клітин мають виражений характер. На поперечних зрізах кінцевих відділів залоз кількість деструктивно змінених парієтальних клітин була значно більшою, ніж у інших відділах. Ексудативні процеси в стромі слизової оболонки проявлялися порушеннями мікроциркуляції, підвищенням проникності стінки гемомікросудин і проникненням рідкої частини крові між волокнами і клітинними елементами пухкої сполучної тканини.

Аналіз морфологічної картини периульцерозних зон при високій локалізації виразкового дефекту кардіальної частини шлунка виявив деякі особливості перебігу проліферативних процесів, порівняно з виразками іншої локалізації. На відміну від виразок іншої локалізації, в периульцерозних зонах високих виразок кардіальної частини шлунка інфільтрація власної пластинки слизової оболонки лейкоцитами була більш вираженою у поверхневих відділах (в підепітеліальному шарі) і навколо кінцевих відділів. При великих збільшеннях світлового мікроскопа в периульцерозних зонах високої виразки кардіальної частини шлунка в складі покривного епітеліального шару добре візуалізувались лімфоцити. Вони розташовувались як безпосередньо за базальною мембраною, так і майже до поверхні епітеліоцитів. Наявність тучних клітин свідчить про активні процеси регуляції проникності судинної стінки і міжклітинної речовини в периульцерозній зоні, що сприяє реалізації запальної реакції і відновленню цілісності стінки шлунка.

Наявність хронічної виразки стінки шлунка призводить не тільки до формування виразкового дефекту, але й викликає значні структурні зміни в периульцерозній зоні. До характерних змін навколовиразкової зони слід віднести посилення проліферації клітин ямкового епітелію, поглиблення шлункових ямок і десквамацію епітеліоцитів у просвіт. У залозах шлунка визначались морфологічні прояви порушення функцій секретоутворення і секретовиведення, які визначались або набуханням парієтальних клітин, або їх зморщенням і гомогенізацією цитоплазми. З боку мукоцитів визначались ознаки посилення секреторної активності. У випадку високої виразки кардіального відділу шлунка значна кількість лімфоцитів виявлялась у складі епітеліального покривного шару, що свідчило про міграцію імуноцитів юкстацеллюлярно до просвіту шлунка. Навколо залозистих утворень основними представниками імунного контролю були макрофаги. Характерними представниками клітин-медіаторів запалення в слизовій оболонці шлунка є тучні клітини, кількість яких була значною при всіх локалізаціях виразкового дефекту, але найбільша їх кількість і поверхневе розміщення ланцюжками субепітеліально нами визначено при високому розташуванні виразки в кардіальній частині шлунка.

Будова стінки шлунка в зоні дефекту і периульцерозній зоні має досить чіткі морфологічні закономірності. Однак локалізація виразки впливає на інтенсивність проявів, а іноді викликає свої характерні зміни в стінці шлунка, що обумовлює негативні наслідки після оперативного лікування.

Після урахування морфологічних змін слизової оболонки шлунка дотримувались єдиного правила: лінія резекції шлунка при можливості повинна проводитись не менше ніж на 0,5-1,0 см від периульцерозної зони.

Найбільші технічні труднощі під час виконання резекції шлунка зустрічали при локалізації виразки безпосередньо на задній стінці його кардіального відділу. При відсіканні частини шлунка, що видаляється, розріз доводиться виконувати по одній із стінок стравоходу, що різко підвищувало ризик розвитку таких ускладнень, як стриктура стравоходу, неспроможність швів і руйнування замикаючого апарату кардії. Це і стало умовою розробки нового методу оперативного лікування.

Відповідно до умов, що складаються під час оперування хворих з високо розташованими виразками задньої стінки кардії нами був розроблений та впроваджений в хірургічну практику спосіб резекції шлунка при вище наведеній локалізації виразки (деклараційний патент України на корисну модель 7407 № 20041210190 від 15.06.05р.).

При розробці даного способу ставили завдання створити такий анастомоз після оперативного видалення ускладненої високо розташованої кардіальної виразки шлунка, який би був найбільш фізіологічним.

Поставлена мета була досягнута тим, що після скелетизації малої та великої кривизни намічали нижню лінію резекції шлунка і по ній проводили між лігатурами резекцію шлунка.

Передню стінку кукси шлунка підіймали доверху і над виразкою по задній стінці кукси шлунка на 2-3 см проксимальніше накладали три малку, яка визначала верхній гострий кут майбутньої резекції задньої стінки шлунка з виразкою.

Далі визначали довжину частини задньої стінки, що видаляється в основі трикутника і проводили резекцію задньої стінки шлунка разом з виразкою у вигляді трикутника. Місце резекції ушивали двома рядами вузлових швів.

Надалі проводили резекція дистальної частини шлунка до рівнозначного діаметру проксимальної частини в межах, необхідних для їх анастомозування.

Потім накладували гастро-гастроанастомоз зі збереженням пілоричного відділу шлунка.

Заявлений метод резекції шлунка технічно простий у виконанні. Після виконання такої резекції утворюється надійний гастро-гастроанастомоз, де анастомозують споріднені тканини.

Проведено клінічну оцінку ефективності резекції шлунка за розробленою нами методикою у 38 (34,5%) хворих з високо розташованими виразками задньої стінки кардії. У більшості випадків показаннями до операції були: кровотеча із виразки у 12 хворих, пенетрація виразки з вираженим больовим синдромом при неефективності консервативної терапії - у 18 пацієнтів.

При обстеженні 38 хворих встановлено, що розміри виразкового дефекту перевищували 3 сантиметри у 9 (23,7%) пацієнтів.

Базальна інтрагастральна ендоскопічна рН-метрія, яку проводили перед операцією у всіх 38 хворих показала, що підвищене кислотоутворення мало місце у 13 (34,2%) пацієнтів. Нормацидність та гіпоацидність виявлено у 25 (65,8%) осіб. Де-компенсація луження в антральному відділі шлунка виявлена у 7 (18,4%) осіб, субкомпенсація - у 10 (26,3%) хворих, компенсація - у 21 (55,3%) осіб. У 19 (50,0%) хворих біопсійний тест на Нр був позитивним.

Ранніх післяопераційних ускладнень у хворих, оперованих за запропонованою методикою, ми не відмічали, всі хворі виписані в задовільному стані на 8-14 добу на амбулаторне, санаторно-курортне лікування.

Летальних випадків у хворих, оперованих за запропонованою методикою, не було.

При порівнянні груп хворих було встановлено, що ранні післяопераційні ускладнення, які розвинулись у 19 (17,4%) хворих, вони були поєднаними та чисельними, із 56 осіб основної групи вони виникли у 5 (8,9%), а в контрольній у 14 (26,4%) із 53 оперованих хворих. Відомості про післяопераційні ускладнення наведені в таблиці 1.

Таблиця 1 Характеристика післяопераційних ускладнень

Післяопераційні ускладнення	Основна група (n=56)	Контрольна група (n=53)	Усього
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Моторно-евакуаторні порушення	2	3,5%	4	7,5%	6	5,5%
Кровотеча із лінії анастомозу	-	-	2	3,8%	2	1,8%
Ранній демпінг-синдром	1	1,8%	1	1,9%	2	1,8%
Неспроможність швів анастомозу	-	-	2	3,8%	2	1,8%
Гострий панкреатит	1	1,8%	1	1,9%	2	1,8%
Абсцеси черевної порожнини	-	-	2	3,8%	2	1,8%
Легеневі ускладнення	1	1,8%	2	3,8%	3	2,7%
Усього	5	8,9%	14	26,4%	19	17,4%

Примітка: у 5 хворих було по два ускладнення, у 3 - три.

При аналізі було встановлено, що неспроможність швів анастомозу кардіального відділу шлунка стала причиною смерті у 2 пацієнтів контрольної групи, що склала 3,8% летальних наслідків.

З метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень ми дотримувалися єдиної схеми ведення хворих з високо розташованими виразками задньої стінки кардіального відділу шлунка, що була застосована до основної групи хворих:

I. Доопераційна підготовка хворих включала:

1) комплексне противиразкове лікування протягом 7-14 діб до госпіталізації з метою зниження рН-шлунка;

2) корекцію білкового та водно-еліктролітного балансу протягом 3-7 діб під час госпіталізації;

3) корекцію показників червоної крові;

4) корекцію та лікування серцево-судинних захворювань;

5) підготовка шлунково-кишкового тракту проводиться протягом трьох діб до операції.

II. При виконанні операції дотримувалися таких правил:

1) пристінкова мобілізація великої кривизни шлунка із збереженням основних гілок правої шлунково-сальникової артерії і вени, правої шлункової і низхідної гілки лівої шлункової артерії (за відсутності пенетрації в малий сальник).

2) дотримання асептичності, широке використання механічного апаратного шва, що виключає витікання шлункового вмісту;

3) суворо пошаровий розтин органів із зшиванням анастомозуючих тканин зі створенням гастро-гастроанастомозу;

4) при визначенні об'єму резекції грунтуємося на доопераційних показниках секреції шлунка, морфоструктурних змінах слизової оболонки шлунка, ступенем рубцевої деформації шлунка, спричиненої наявністю гігантської виразки;

5) всі анастомози формуються з використанням дворядного шва через всі шари стінки шлунка.

III. Особливості ведення хворих в післяопераційному періоді:

1) продовження комплексної консервативної противиразкової терапії з метою попередження післяопераційного гастриту, ГЕРХ;

2) корекція білкового та водно-електролітного балансу в післяопераційному періоді;

3) декомпресію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту проводимо лише в першу добу після операції, після відновлення перистальтики, на другу добу зонд видаляється.

4) рання активізація хворого: в ранньому післяопераційному періоді методика лікувальної гімнастики складається з урахуванням особливостей оперативного втручання, протікання післяопераційного періоду, стану хворого до та після оперативного втручання, віку, фізичної активності до операції;

5) фізіотерапевтичні методи лікування: дані методи лікування застосовуються в післяопераційному періоді для скорішого зняття явищ парезу кишківника, для надання знеболюючої та протизапальної дії, прискорення процесів регенерації, профілактики захворювання легень, утворення злук.

Дана схема ведення раннього післяопераційного періоду передбачала індивідуальний підхід до кожного хворого, корегувалась за основними клінічними, лабораторними та інструментальними даними.

Віддалені результати після трубчастої пілорозберігаючої резекції шлунка вивчені у 23 осіб, після сходинкової пілорозберігаючої резекції - у 15 осіб, після резекції за Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера - у 30 осіб та після резекції шлунка за методикою кафедри - у 33 хворих.

Причинами незадовільних результатів після трубчастої резекції шлунка були наступні: утворення пептичної виразки гастродуоденоанастомозу - у 1 (4,3%) хворого, синдром малого шлунка в поєднанні із гіпоглікемічним синдромом легкого ступеня - у 1 (4,3%), із звуженням анастомозу - у 1 (4,3%) хворого.

Причинами незадовільних результатів після сходинкової резекції шлунка були наступні: синдром малого шлунка в поєднанні із гіпоглікемічним синдромом легкого ступеню у 1 (6,7%), дуоденостаз і звуження анастомозу у 1 (6,7%) хворого. Характер постгастрорезекційних розладів у хворих, що перенесли сходинкову резекцію шлунка, майже аналогічні таким, як після трубчастої резекції шлунка.

Причинами незадовільних результатів після резекції шлунка за Гофмейстером-Фінстерером у хворих були: у 1 (3,3%) - поєднання ентерогастрального рефлюксу, синдрому привідної петлі, і синдрому малого шлунка, у 1 (3,3%) - демпінг-синдромом важкого ступеню, у 1 (3,3%) - агастральна астенія, у 2 (6,7%) - рефлекс-езофагіт, який важко піддавався медикаментозній корекції. Одному хворому в зв'язку з пептичною виразкою і субкомпенсованим стенозом гастроентероанастомоза виконана повторна операція.

Віддалені результати від 1 року до 3 років вивчені у 33 (86,8%) хворих, які перенесли резекцію шлунка за власною методикою.

При дослідженні 33 хворих після резекції шлунка за запропонованою методикою, зона анастомозу була вільно прохідною. У всіх пацієнтів в проксимальному відділі шлунка відмічався газовий міхур. У 1 (3,0%) хворого спостерігалось зниження перистальтики в ділянці анастомозу, що було обумовлено гастритом кукси шлунка, у 1 (3,0%) пацієнта відмічався гастроезофагеальний рефлюкс.

Під час фіброгастродуоденоскопії у всіх хворих від 1 до 3 років порушень зі сторони замикальної функції кардії не виявлено, у 3 хворих був відмічений поверхневий гастрит.

У найближчі терміни до одного року показники базальної продукції кислоти знизились на 70-75%, максимальна продукція кислоти - на 55-60%.

Внутрішньошлункова рН-метрія проведена 10 (30,3%) хворим після резекції шлунка. Натщесерце помірно кисла реакція - у 6, слабо кисла - у 4; базальна секреція: нормоацидність - у 2, гіпоацидність - у 6, анацидність - у 2; стимулююча секреція: нормоацидна реакція - у 3, гіпоацидна - у 4, знижена - у 1, анацидна - у 2.

Визначення концентрації жовчних кислот шлункового соку в найближчі терміни до 1 року після операції проведено у 21 (63,6%) хворого. В залежності від отриманих результатів дослідження дуоденогастральний рефлюкс виявлений у 2 (6,1%) випадках. У 1-го - I ступеню, та ще у 1 хворого - II ступеню. У віддалені терміни (до 3 років) концентрація жовчних кислот у шлунковому вмісті вивчена у 27 (31,8%) пацієнтів. У одному випадку виявлений дуоденогастральний рефлюкс легкого ступеню а в решті випадків не виявлено патології.

Стійкої втрати працездатності з переходом на інвалідність не встановлено. Жоден із хворих на протязі від 1 до 3 років не відмічав втрати ваги. Гарні результати після резекції шлунка за методикою кафедри при високо розташованих виразках задньої стінки кардіального відділу шлунка у віддаленому періоді після хірургічного лікування відмічені у 29 (87,9%) хворих із 33 обстежених, що з'явились. Вони не пред'являли ніяких скарг і не дотримувались дієти, та при об'єктивному обстеженні не відмічено будь-яких порушень, 4 (12,1%) пацієнти оцінювали свій стан як задовільний, та при детальному вивченні відмічались певні розлади, що легко корегувались.

Висновки

В роботі представлено теоретичне узагальнення та практичний підхід до вирішення проблеми хірургічного лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу задньої стінки кардіального відділу шлунка шляхом розробки нового методу оперативного лікування та застосуванням комплексу профілактичних заходів післяопераційних ускладнень.

1. Аналіз клінічного матеріалу свідчить, що кардіальні і субкардіальні виразки шлунка зустрічаються відносно часто, цілеспрямоване використання комплексних методів дослідження дозволяє їх діагностувати тільки у 15,4% хворих. Проведення оперативних втручань без урахування морфоструктурних змін слизової оболонки шлунка часто супроводжуються недостатністю швів кардії та призводять до повторних оперативних втручань.

2. Будова стінки шлунка в зоні виразкового дефекту та в периульцерозній зоні має досить чіткі морфологічні закономірності. Однак локалізація виразки впливає на інтенсивність проявів, а іноді викликає свої характерні зміни в стінці шлунка, що необхідно враховувати при виборі методу та об'єму оперативного втручання.

3. Запропонований метод оперативного лікування високо розташованих виразок кардіального відділу шлунка базується на органозберігаючих принципах збереження сфінктерних апаратів та іннервації верхнього відділу шлунка та дванадцятипалої кишки і є оптимальним в хірургії виразок шлунку цієї локалізації.

4. Розроблена нами індивідуально-активна тактика ведення хворих з застосуванням оригінального алгоритму дозволяє більш чітко визначити обсяг лікувальних заходів у хворих на виразкову хворобу кардіального відділу шлунка і більш обґрунтовано вибрати метод оперативного втручання.

5. Використання сфінктерозберігаючих резекційних методів оперативного лікування у хворих з виразкою задньої стінки кардіального відділу шлунка дозволяє значно знизити кількість ранніх післяопераційних ускладнень, що значно прискорює терміни одужання хворих. Середнє перебування хворих в стаціонарі після оперативного лікування з приводу виразки кардіального відділу шлунка склало 14 ± 0,7 койко-день в контрольній групі та 9 ± 0,5 в основній.

6. Впровадження запропонованого лікувально-діагностичного підходу до лікування хворих з виразковою хворобою з локалізацією виразки на задній стінці кардіального відділу шлунка, що базується на використанні сучасних методів діагностики, виборі методів оперативного лікування, переважно резекційних методів зі зберіганням сфінктерних апаратів, прогнозування та профілактика ускладнень сприяло поліпшенню результатів в ранньому та віддаленому періодах. Летальних випадків не було. Ранні післяопераційні ускладнення зменшилися з 26,4% до 8,9%, добрі та задовільні віддалені результати лікування отримані у 89,4% хворих, що на 10,7% більше, ніж у контрольній групі.

Практичні рекомендації

1. Профілактика післяопераційних ускладнень у хворих на виразкову хворобу кардіального відділу шлунка повинна бути комплексною, її доцільно розпочинати із адекватною противиразкової терапії на до госпітальному етапі.

2. Метод хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу кардіального відділу шлунка необхідно вибирати індивідуально із урахуванням локалізації, характеру ускладнень, функціонального стану органа та морфологічних змін слизової оболонки з урахуванням впливу консервативного лікування.

3. При ускладненому перебігу виразок задньої стінки кардіального відділу шлунку доцільно використовувати спосіб резекції шлунка з клиновидним висіченням виразки, який передбачає економну його резекцію та повне видалення морфологічного субстрату виразкової хвороби, відрізняється технічною простотою та ефективністю.

4. Лікування хворих із вказаною патологією повинно бути комплексним під контролем морфологічних змін в зоні виразки для вирішення тактичних питань у виборі методу, об'єму та строків проведення оперативних втручань.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Гіленко І.О. Діагностика і лікування виразково-ерозивних кровотеч з верхнього відділу травного каналу / І.О. Гіленко, Д.Г. Дем'янюк, В.І. Ляховський, О.А. Крижановський // Харківська хірургічна школа.- 2005.- № 1.1 (15).- С. 301-303.

2. Гіленко І.О. Діагностика та лікування моторно-евакуаторних порушень кукси шлунка після резекції з приводу виразкової хвороби / І.О. Гіленко, Д.Г. Дем'янюк, В.І. Ляховський, О.А. Крижановський [та ін.] // Шпитальна хірургія.- 2005.- № 1.- С. 66-68.

3. Гіленко І.О. Лікування шлунково-кишкових кровотеч виразкового походження / І.О. Гіленко, Д.Г. Дем'янюк, В.І. Ляховський, О.А. Крижановський [та ін.] // Клінічна хірургія.- 2006.- № 4-5.- С. 9.

4. Гіленко І.О. Лікування хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею / І.О. Гіленко, Д.Г. Дем'янюк, В.І. Ляховський, О.А. Крижановський // Вісник проблем біології і медицини.- 2006. - Вип. 2.- С. 74-77.

5. Ходатенко О.Г. Особливості оперативного лікування високо розташованих виразок задньої стінки кардіального відділу шлунка /О.Г. Ходатенко // Актуальні проблеми сучасної медицини.- Т. 6, Вип. 4.- С. 156-157.

6. Ходатенко О.Г. Особливості хірургічної тактики в лікуванні кардіальних виразок шлунка, ускладнених шлунково-кишковими кровотечами / О.Г. Ходатенко // Актуальні проблеми сучасної медицини.- Т. 7.- Вип. 3 (16).- С. 138-140.

7. Гіленко І.О. та ін. Вибір методу оперативного лікування при кровоточивих виразках задньої стінки кардіального відділу шлунка / І.О. Гіленко, Д.Г. Дем'янюк, В.І. Ляховський, О.А. Крижанівський // Університетська клініка.- 2007.- Т. 3.- № 1.- С. 16-18.

8. Пат. 7407 UA А61В17/00. Спосіб резекції шлунка при високо розташованій кардіальній виразці задньої стінки / Гіленко І.О., Ляховський В.І., Дем'янюк Д.Г., Горлачов М.І., Харченко Д.А., Крижановський О.А., Шкурупій О.А., Діхтенко Т.Г., Мякота В.О., Ходатенко Р.О., Подлєсний В.І., Діхтяр Н.І., Ходатенко О.Г., Горлачова П.М., Небаба С.В.; заявник та власник патенту ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія». - № 20041210190 ; заявл. 13.12.04 ; опубл. 15.06.05, Бюл. №6.

9. Гіленко І.О. Спосіб резекції шлунка при високо розташованих виразках задньої стінки кардіального відділу шлунка / І.О. Гіленко, О.Г. Ходатенко // Вісник проблем біології і медицини.- 2007.- Вип. 2.- С. 81-84.

10. Ходатенко О.Г. Ранні післяопераційні ускладнення у хворих, оперованих з приводу кардіальної виразки шлунка / О.Г. Ходатенко // Актуальні проблеми сучасної медицини.- Т. 7.- Вип. 4 (20).- С. 236-237.

11. Ходатенко О.Г. Морфологічні особливості високо розташованих виразок задньої стінки кардіального відділу шлунка / О.Г. Ходатенко, І.О. Гіленко, Г.А. Ярошенко, В.М. Коваль // Світ медицини та біології.- 2008.- № 3.- С. 98-101.

Анотація

Ходатенко Олексій Григорович. Діагностика та лікування високо розташованих виразок кардіального відділу шлунка. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет, Харків 2009.

Дисертація присвячена розробці нових методів оперативного лікування хворих на виразкову хворобу задньої стінки кардіального відділу шлунка з метою покращення наслідків оперативного лікування

Основу роботи склали результати обстеження й лікування 109 хворих на виразкову хворобу кардіального відділу шлунка, які склали основну (56 пацієнтів) і групу порівняння (53 пацієнта).

Розроблений індивідуальний підхід до вибору операції дозволяє застосувати найбільш раціональну методику в кожного конкретного хворого на виразку кардіального відділу шлунка.

Установлено, що хірургічні втручання у хворих з підвищеним операційним ризиком повинні бути в найменшій мірі травматичними й тривалими, проводитися відповідно до суворого дотримання органощадного принципу й найбільшої фізіологічності.

Виявлено, що ступінь дистрофічних і деструктивних змін стінки шлунка навколо кратера виразки знаходиться залежно від об'єму. Субмікроскопічні зміни за своєю глибиною та ступенем вираженості є оборотними, після усунення патогенного чинника, що свідчить про потенційну можливість виконання органощадних втручань.

Обгрунтовано використання способу резекції шлунка яка передбачає клиновидне висічення виразки на задній стінці та відновлення фізіологічної функції шлунка зі збереженням його сфінктер них механізмів.

Застосування запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму хірургічної тактики лікування хворих з виразками кардіального відділу шлунка, дозволяє суттєво поліпшити результати хірургічного лікування знизити післяопераційні ускладнення від 17,4% до 4,6%.

Ключові слова: виразкова хвороба шлунка, кардіальний відділ, кровотеча, морфологічне дослідження, оперативні втручання, хірургічне лікування.

Аннотация

Ходатенко Алексей Григорьевич. Диагностика и лечение высоко расположенных язв задней стенки кардинального отдела желудка. - Рукопись.

Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет. Харьков 2009.

Диссертация посвящена теоретическому обобщению и поиску радикально нових подходов к решению улучшения результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка, разработке комплексной индивидуализированной лечебной тактики и новых методов оперативного лечения больных с язвенной болезнью кардиального отдела желудка.

Основу работы составили результаты обследования и лечения 109 больных с язвой кардиального отдела желудка, находившихся в клинике хирургии №2 ВГНЗ Украины «УМСА» на базе Полтавской обласной клинической больницы с 1999 по 2008гг., которые были разделены на основную (56 пациентов) и группу сравнения (53 пациентов). Большинство составили больные зрелого и пожилого возраста (от 21 до 70 лет). У 92,5% пациентов выявлена сопутствующая патология, усугубляющая тяжесть основного заболевания.

Анализ клинического материала показал, что особенностями язвенной болезни этой локализации является более агрессивное течение, и высокая частота осложнений

Язвы кардиального отдела желудка мы подразделяли на язвы кардии и субкардии, к ним также относили язвы верхней трери желудка больших размеров, что проксимальным своим краем касались кардиального отдела.

При оценке данной патологии был разработан индивидуальный подход к выбору метода лечения у данной категории пациентов, оперативные вмешательства должны быть менее травматичны и проводиться с условием органощадящего принцыпа выходя из наибольшей физиологичности.

Обосновано применение метода резекции желудка при язвах задней стенки кардиального отдела, который предусматривает их клиновидное иссечение из сохранением сфинктерных аппаратов и иннервации.

Индивидуальный подход к выбору способа операции на основании комплексной оценки, определения и объёма предстоящего оперативного вмешательства с учетом возраста, тяжести сопутствующих заболеваний и осложненного течения, а также морфологического состояния периульцерозной зоны слизистой оболочки желудка, позволяет применить наиболее рациональную методику у каждого конкретного больного с язвой кардиального отдела желудка, осложнённой кровотечением.

Проведенное морфологическое исследование ультраструктурной организации клеток слизистой оболочки желудка больных язвенной болезнью кардиального отдела, осложнённой кровотечением различной степени, выявило нарастание дистрофических и деструктивных нарушений. находящихся в зависимости от объёма и локализации язвы.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм хирургической тактики лечения больных с язвами кардиального отдела желудка, применение которого позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения - снизить послеоперационные осложнения с 26,4% до 8,9%.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, кардиальный отдел, осложнения, морфологическое исследование, хирургическое лечение.

Summary

Khodatenko Alexey Grigoryevich. Diagnostics and treatment of the highly located ulcers of forestomach. Manuscript.

Dissertation for a candidate's degree in medical sciences by speciality 14.01.03 is surgery. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2009.

Dissertation is devoted development of new operative treatment's methods of patients with ulcerous deseas of forestomach's back wall with the purpose of improvement of operative treatment's consequences.

Basis of work was made by the results of 109 patient's inspection and treatment with ulcerous deseas of forestomach, which made basic (56 patients) and group of comparison (53 patients).

The individual going is developed near the choice of operation allows to apply the most rational method for every concrete patient with the ulcer of forestomach.

Set, that surgical interferences for patients with an enhanceable operating risk must be in the least degree traumatic and protracted, conducted in accordance with the severe observance of organ-saving principle and most physiologicaly.

It is discovered that a degree of dystrophic and destructive changes of stomach wall round the crater of ulcer is depending on a volume. Submicroscopic changes after the depth and degree of expressed are circulating, after the removal of pathogenic factor which testifies to potential possibility of implementation of organ-saving interferences.

Grounded the use of stomach's resection method wedge-shaped carving of ulcer on a back wall and proceeding in the physiology function of stomach with a maintainance its sphyncters.

Application of the offered treatment and diagnostic algorithm of surgical tactic treatments in patients with the ulcers of forestomach, allows substantially to improve the results of surgical treatment and reduce afteroperative complications from 26,4%-8,9%.