Регіонарне лімфогенне метастазування щитоподібної залози дітей та підлітків

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.14 - ендокринологія

Регіонарне лімфогенне метастазування щитоподібної залози дітей та підлітків

Виконав Чернишов Сергій Вікторович

Київ - 2009

АНОТАЦІЯ

метастаз папілярний карцинома лімфатичний

Чернишов С.В. Регіонарне лімфогенне метастазування щитоподібної залози дітей та підлітків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України”, Київ, 2009.

Дисертацію присвячено діагностиці та хірургічному лікуванню регіонарних метастазів за умов ПТК у дітей і підлітків з метою розробки протоколу адекватного хірургічного втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку та підвищення ефективності лікування хворих.

Доведено, що обсяг оперативного втручання на лімфатичних колекторах лімфовідтоку повинен визначатися на основі аналізу даних ТАПБ і ЕГД з урахуванням структурних, інвазійних особливостей ПТК, її розміру, локалізації в ЩЗ і метастатичного ураження лімфовузлів шиї різних відсіків.

Відмічено, що за відсутності ознак ураження лімфатичних вузлів шиї на доопераційному та інтраопераційному етапах достатнім обсягом оперативного втручання за умов ПТК може бути тиреоїдектомія.

Встановлено, що серединна систематична дисекція шиї, проведена за наявності відповідних показань (виявлення метастазів хоча б в одному лімфовузлі центрального відсіку при ТАПБ чи ЕГД) покращувала показники післяопераційної сцинтіграфії з NaI-131 і відповідно прогноз післяопераційного лікування пацієнтів.

Виявлено, що при наявності метастазів у лімфатичні вузли яремних колекторів радикальна бокова дисекція шиї, доповнена серединною дисекцією, покращувала результати оперативного лікування.

Доведено, що впровадження етапного ЕГД видалених лімфовузлів із урахуванням будови первинної пухлини та її локалізації в ЩЗ слугувало важливим методом оцінки метастатичного ураження лімфовузлів шиї, яке призвело до вираженого зниження (в 2,5 рази) відсотка пацієнтів із наявністю регіонарних метастазів за даними післяопераційної сцинтіграфії з NaI-131.

Рецидиви метастазів, видалені через 1-7 років після первинної операції, відрізнялися морфологічними ознаками вираженої прогресії злоякісного процесу.

Ключові слова: папілярний рак щитоподібної залози, діагностика, хірургічне лікування, гістологічні характеристики, рецидиви регіонарних метастазів, протокол діагностики та оперативного втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання захворюваності на рак щитоподібної залози (ЩЗ) в найбільш забруднених після Чорнобильської катастрофи регіонах Білорусії, України та Росії на даний час є повністю доведеним фактом. До групи основного ризику віднесено осіб, вік яких на час аварії не перевищував 18 років [Н.Д. Тронько и соавт., 1993; В.А. Олійник і співавт., 1994; А.Ф. Цыб и соавт., 1995; Е.П. Демидчик и соавт., 1996; Н.Д. Тронько, Т.И. Богданова, 1997, 2006; Е.Ф. Лушников и соавт., 2006; M.D. Tronko et al., 1999, 2003, 2007; Yu.E. Demidchik et al., 2007].

Дослідженню тиреоїдних карцином наведеного контингенту хворих, особливо оперованих у дитячому і підлітковому віці, присвячена величезна кількість спостережень, які були виконані в межах національних і міжнародних програм. Тисячі друкованих наукових праць, опублікованих за післяаварійний період у нашій країні й за кордоном, підтверджують важливість, новизну і багатогранність зазначеної проблеми. Аналіз епідеміологічних даних, вивчення ролі радіоактивного забруднення, розгляд етіологічних і патогенетичних факторів, поліпшення методів діагностики, розробка лікувально-профілактичних заходів - це той перелік питань, що вивчалися численними авторами.

Переважна кількість пухлин являли собою папілярну карциному. Виявлені папілярні карциноми у дітей, незалежно від розміру первинного вогнища, відрізнялись ознаками вираженої агресивної поведінки з суттєво частішим регіонарним і віддаленим метастазуванням у порівнянні з дорослими пацієнтами [Е.П. Демидчик и соавт., 1996; Н.Д. Тронько, Т.И. Богданова, 1997; Т.И. Богданова, В.Г. Козырицкий, Н.Д. Тронько, 2000; Е.Ф. Лушников и соавт., 2006; E. Cherstvoy et. al., 1999; V. Oliynik et al., 2001; T. Bogdanova et al., 2007; C. Reiners et al., 2007].

З оглядом на агресивну біологічну поведінку папілярних тиреоїдних карцином (ПТК) у найбільш чутливій до радіаційного впливу групі пацієнтів обсягом оперативного втручання на ЩЗ на сьогодні, безумовно, є екстрафасціальна тиреоїдектомія [И.В. Комиссаренко и соавт., 1996, 2002, 2003; А.Е. Коваленко, 2003; С.М. Черенько и соавт., 2003; Ларін О.С. і співавт., 2004; М.В. Гульчій, 2008; E. Demidchik et al., 1999; Yu.E. Demidchik et al., 2007]. Між тим, питання щодо тактичних підходів до діагностики і лікування метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів шиї до цього часу залишається дискусійним як в нашій країні, так і за кордоном [А.Ф. Романчишен 1992; А.И. Пачес, Р.М. Пропп 1995; А.Е. Коваленко, 2003; L. Pomorski, 2001; N.R. Caron et al., 2006; L. Cozzaglio et al., 2006; F.F. Palazzo et al., 2006; S. Turanli, 2007].

За ступенем радикальності операції на лімфатичних вузлах шиї коливаються від видалення лише макроскопічно уражених лімфовузлів (“berry piking”) до розширених лімфаденектомій (операція Крайла). Прихильники радикальної лімфаденектомії дотримуються відомого онкологічного положення стосовно того, що первинне пухлинне утворення повинно бути видалене з блоком регіонарних лімфатичних вузлів. Послідовники більш обмежених за обсягом втручань виходять з міркувань про відсутність впливу метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах шиї на тривалість життя. На їх погляд повинні видалятися лише уражені лімфатичні вузли [А.В. Гостимский и соавт., 1995; H. Dralle et al., 1995; M. Shindo et al., 2006; S. Grodski et al., 2007; Y.S. Lee et al., 2007; M.L. White et al., 2007; R. Kralik et al., 2008].

Виконання того чи іншого варіанту лімфаденектомії, кількість лімфатичних вузлів, які видаляються, визначається по-різному. Деякі автори [Е.А. Валдина, 2001; E.G. Grubbs et al., 2007] вважають обов'язковим виконання розширеної лімфаденектомії за наявності підозри на регіонарне метастазування за даними УЗД і ретельної ревізії лімфатичних вузлів під час операції. Інші [А.Ф. Романчишен, 1998; М. Mourad et al., 1999] виконують біопсію лімфатичних вузлів основних зон метастазування та на основі остаточного гістологічного діагнозу роблять висновок щодо необхідності повторної операції. Показано, що рецидиви раку щитоподібної залози в 60-80% випадків мають метастатичний характер внаслідок неадекватно проведеної первинної операції [А.Ф. Романчишен, 1992; И.В. Комиссаренко и соавт., 1993, 1996, 2002, 2003; А.И. Пачес, Р.М. Пропп, 1995; Е.П. Демидчик и соавт., 1996; А.Е. Коваленко, 2003; О.В. Люткевич, 2008].

Все це визначає актуальність і практичне значення розробки обгрунтованих критеріїв діагностики і адекватного хірургічного лікування метастатично уражених регіонарних колекторів лімфовідтоку за умов ПТК у пацієнтів групи підвищеного ризику, а саме у дітей і підлітків.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах планових науково-дослідницьких робіт ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України” (ДУ ІЕОР) за темами: “Вивчити клініку, діагностику злоякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей і підлітків після аварії на Чорнобильській АЕС, розробити та впровадити в клінічну практику нові підходи хірургічного лікування” (номер держреєстрації 0198 U 006842); “Віддалені результати хірургічного лікування раку щитоподібної залози і реабілітація хворих різних вікових груп” (номер держреєстрації 0101 U 000616); “Вивчити віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози в післячорнобильський період з метою розробки диференційованих схем реабілітації” (номер держреєстрації 0105 U 000729).

Мета дослідження. Визначити адекватність лікування пацієнтів дитячого і підліткового віку з папілярним раком щитоподібної залози на основі дослідження клініко-морфологічних характеристик пухлин, виявлених у період після аварії на ЧАЕС, розробити протокол діагностики і хірургічного лікування метастатично уражених регіонарних лімфатичних вузлів, спрямований на підвищення ефективності оперативного втручання.

Враховуючи вищеозначене, завданнями роботи є:

Провести порівняльний аналіз морфологічних характеристик ПТК у пацієнтів групи підвищеного ризику (діти і підлітки 4-18 років на час операції) з клінічними проявами захворювання і особливостями регіонарного метастазування.

Вивчити закономірності регіонарного метастазування у наведеній віковій групі в залежності від локалізації пухлини в ЩЗ і її морфологічної будови.

Розробити протокол інтраопераційної діагностики метастазів ПТК.

Розробити диференційний і адекватний підхід до обсягу оперативного втручання на лімфатичних колекторах шиї на основі комплексного етапного інтраопераційного експрес-гістологічного дослідження (ЕГД) первинної пухлини і лімфатичних вузлів шиї.

Вивчити ефективність розроблених підходів шляхом аналізу результатів післяопераційної сцинтіграфії лімфатичних колекторів шиї з NaI-131, а також за даними віддаленого спостереження за пацієнтами.

Об'єкт дослідження - злоякісні пухлини щитоподібної залози.

Предмет дослідження - клінічна і морфологічна характеристики ПТК і регіонарних метастазів, їх діагностика і хірургічне лікування у дітей і підлітків України.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні, хірургічні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Вперше встановлено взаємозв'язок між гістологічною будовою ПТК, її інвазійними властивостями, локалізацією в залозі й особливостями регіонарного метастазування у дітей і підлітків України, оперованих після аварії на ЧАЕС.

Обгрунтовано доцільність комплексного етапного ЕГД пухлини ЩЗ і лімфатичних вузлів регіонарних колекторів шиї.

Вперше проведено порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування і післяопераційної сцинтіграфії з NaI-131 у дітей і підлітків, а також морфологічний аналіз первинних регіонарних метастазів і їх рецидивів. Встановлено суттєві зміни структурних характеристик метастазів у бік посилення агресивності злоякісного процесу при їхньому виявленні через 1-7 років після первинної операції.

Практична значення роботи. Проведена комплексна оцінка клініко-морфологічних характеристик ПТК і метастатично уражених регіонарних лімфовузлів у дітей і підлітків дозволила підвищити ефективність оперативного втручання на лімфатичних колекторах шиї.

Запропоновано диференційний підхід до обсягу оперативного втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку на основі аналізу даних етапного ЕГД морфологічних характеристик ПТК і лімфатичних вузлів різних колекторів шиї, а також порівняння результатів оперативного лікування, даних післяопераційної сцинтіграфії з NaI-131 і структурних змін у рецидивах регіонарних метастазів у віддалені строки після первинного хірургічного лікування.

За матеріалами дисертаційної роботи отримано патент України “Спосіб визначення обсягу лімфаденектомії при захворюванні на рак щитовидної залози” №46479 А від 15.05.2002, Бюл. №5.

Особистий внесок здобувача. Автор брав безпосередню участь в обстеженні пацієнтів і проведенні оперативного лікування хворих на рак ЩЗ. Він самостійно провів інформаційно-патентний пошук, визначив актуальність проблеми, запропонував методи проведення дослідження, сформулював мету і завдання дослідження, здійснив аналіз історій хвороби всіх пацієнтів і статистичну обробку цифрових матеріалів, обгрунтував теоретичні й практичні положення роботи, розробив рекомендації для впровадження отриманих результатів у практику охорони здоров'я.

УЗД ЩЗ і лімфатичних колекторів шиї, ТАПБ новоутворень ЩЗ, а також післяопераційна сцинтіграфія ЩЗ з NaI-131 проведені в лабораторії функціональної діагностики (зав. лаб. д.м.н., член-кор. АМН України, проф. О.В. Епштейн). Цитологічні дослідження пунктатів виконані в лабораторії цитології і генетики (зав. лаб. д.біол.н. Ю.М. Божок). Морфологічні дослідження ПТК і видалених лімфовузлів проведені в лабораторії морфології ендокринної системи (зав. лаб. д.біол.н., проф. Т.І. Богданова). Мікроскопічний аналіз гістологічних препаратів, мікрофотозйомка здійснювалися за безпосередньою участю автора, який за час виконання дисертаційної роботи пройшов додаткову спеціалізацію з патологічної анатомії (сертифікат спеціаліста № 1571 від 16.06.2006).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені особисто автором на Загальноукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної ендокринології” (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції “Актуальні питання патології щитоподібної залози у населення, що проживає в районах йодного дефіциту і радіоактивного забруднення” (Тернопіль, 2001); Науково-практичній конференції молодих учених-ендокринологів України (Київ, 2002); Науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії XXI століття” (Київ, 2005); YII з'їзді ендокринологів України (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертацїї опубліковано 13 наукових праць, в тому числі 6 статей в спеціалізованих наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 1 авторське свідоцтво.

Структура та обсяг роботи. Повний обсяг дисертації становить 178 сторінок машинопису. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 22 рисунками (з них 18 мікрофотографій) та 13 таблицями. Список літератури містить 272 джерела, з яких 108 написані українською чи російською мовою, 164 - іноземними мовами.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження. В дисертаційній роботі наведені результати обстеження і хірургічного лікування 289 хворих віком від 4 до 18 років на час первинного радикального оперативного втручання з приводу ПТК. Серед наведеної групи осіб чоловічої статі - 109, жіночої - 180, співвідношення Ж:Ч складало 1,65:1,0

Доопераційне обстеження всіх хворих включало збір анамнезу захворювання, фізикальний огляд, пальпацію ЩЗ та лімфатичних вузлів шиї. УЗД ЩЗ було виконано у 268 пацієнтів, в 144 з них візуалізовані лімфовузли. ТАПБ новоутворення ЩЗ була проведена 259, а візуалізованих за даними УЗД лімфовузлів - 81 пацієнту. Інтраопераційне ЕГД пухлини виконано 218, лімфатичних вузлів шиї - 125 пацієнтам. ПГД проведені у всіх 289 пацієнтів. Розподіл папілярних карцином за гістологічним підтипом наведено згідно Міжнародної класифікації ВООЗ [R. DeLelis et al., 2004], а розповсюдженість пухлинного процесу оцінено за 6-м виданням класифікації pTNM [L.H. Sobinand, Ch. Wittekind, 2002].

Всім 289 пацієнтам виконано тиреоїдектомію. У 217 з 289 хворих оперативне втручання на ЩЗ було доповнено різною за обсягом дисекцією лімфатичних вузлів шиї: вerry piking (“збирання ягід”) - 14 пацієнтам; селективна бокова дисекція шиї - 17 пацієнтам; серединна систематична дисекція шиї - 35 пацієнтам; радикальна фасціально-футлярна дисекція шиї - 149 пацієнтам; операція Крайла - 2 пацієнтам.

Адекватність проведеного оперативного лікування оцінена за даними першої і другої післяопераційних сцинтіграфій ЩЗ з NaI-131 у 171 пацієнта.

Аналіз отриманих матеріалів проведений з використанням спеціальних комп'ютерних програм за допомогою автоматизованої системи ведення бази даних медичної документації TherDep [М.Ю. Болгов, 2006]. Статистична обробка отриманих даних, а саме порівняння двох вибіркових часток варіант виконана з використанням критерію ч2 [В.Ю. Урбах, 1975].

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті виконаної роботи встановлено, що доопераційне обстеження хворих із використанням простих інструментальних методів дозволили визначитися з характером і ступенем ураження ЩЗ у дітей і підлітків більше ніж у 80% хворих (у 258 з 289 чи у 89,3% пацієнтів пухлину було виявлено при УЗД; у 236 з 289 чи у 81,7% хворих визначено ПТК чи підозру на ПТК після проведення ТАПБ). Щодо регіонарних колекторів лімфовідтоку ці показники були значно нижчими: у 144 з 289 чи у 49,8% пацієнтів лімфовузли візуалізувалися при УЗД; у 74 з 289 чи у 25,6% хворих наявність метастазів підтверджена після проведення ТАПБ. При цьому найбільш часто при УЗД виявлялися лімфатичні вузли середнього яремного колектора в порівнянні з верхнім і нижнім сегментами при візуалізації з одного боку (p<0,001) і в порівнянні з верхнім сегментом яремного колектора лімфовідтоку при візуалізації з обох боків (p<0,001 за тестом ч2).

Співставлення даних доопераційної та інтраопераційної діагностики виявило, що ЕГД заморожених зрізів дозволило встановити наявність ПТК у 23 хворих, які не отримали подібного заключення після проведення ТАПБ (табл. 1).

Ми вже вказували, що при виборі обсягу оперативного втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку дуже важливою була інформація щодо візуалізації лімфатичних вузлів при УЗД, особливо за умов підтвердження метастатичного процесу результатами ТАПБ. Між тим, різний ступінь дисекції лімфатичних вузлів у дослідженій групі мав місце в 217 з 289 (75,1%) пацієнтів (p<0,001 за тестом ч2 при співставленні з даними УЗД і ТАПБ), чому, безумовно, сприяли макроскопічна оцінка лімфатичних вузлів при обов'язковій їхній ревізії й проведення інтраопераційного ЕГД.

Таблиця 1. Обсяг оперативного втручання, дані УЗД про наявність новоутворення ЩЗ, дані ТАПБ і ЕГД про наявність ПТК

Заключення ЕГД було особливо важливим при прийнятті рішення щодо виключно серединної дисекції, тому що у наведених хворих лімфовузли не були візуалізовані й пунктовані на доопераційному етапі. Слід підкреслити, що ми практично не виявили різниці у показниках щодо наявності метастазів за умов такої дисекції при співставленні результатів ЕГД і ПГД (табл. 2).

Вирішальним, з нашої точки зору, повинно бути заключення ЕГД і при прийнятті рішення щодо обмеження втручання тільки тиреоїдектомією, тому що у всіх хворих відсутність метастазів у видалених для “діагностичної дисекції” лімфовузлах при ЕГД підтвердилась остаточним ПГД (табл. 2).

Вирішення питання на користь проведення радикальної фасціально-футлярної дисекції часто приймалося на основі даних УЗД і ТАПБ, які були подібні до результатів ЕГД і ПГД. Між тим, проведення етапного ЕГД дозволило встановити, що виконання радикальної бокової дисекції обов'язково повинно сполучатись із серединною дисекцією, тому що в 95,7% пацієнтів у досліджених за допомогою ЕГД лімфовузлах центральної групи визначалися метастази ПТК.

Таблиця 2. Обсяг оперативного втручання, дані УЗД про наявність візуалізованих лімфовузлів, дані ТАПБ, ЕГД і ПГД про наявність метастазів ПТК

Однак, 100% підтвердження наявності метастазів не було виявлено при жодному обсязі дисекції як на інтраопераційному етапі, так і при проведенні остаточного ПГД (табл. 2), що потребувало більш детального порівняльного аналізу морфологічних характеристик, інвазійних властивостей первинної пухлини і регіонарних метастазів.

Вже при описі ПТК при ЕГД заморожених зрізів існували декілька характеристик, що відображали інвазійні властивості ПТК, при цьому в більшості випадків вони не змінювалися при ПГД із використанням численних парафінових зрізів. До таких характеристик відносилися гістологічний підтип ПТК та наявність капсули. Значно рідше можна було отримати інформацію щодо екстратироїдної інвазії та інтратиреоїдного розповсюдження пухлини.

При мікроскопічному аналізі ПТК розподіляли за гістологічними підтипами на папілярний, фолікулярний, солідний, дифузно-склерозуючий і змішаний варіанти. Останній був наведений пухлинами папілярно-фолікулярної, папілярно-солідної, папілярно-фолікулярно-солідної і солідно-фолікулярної будови. При розмірі пухлини до 1 см вона визначалась як мікрокарцинома з наведенням гістологічної будови. Крім того, обов'язково враховувалася наявність капсули (повної чи часткової). При аналізі метастазів ПТК використовували такі ж самі гістологічні варіанти, що і при описі первинної пухлини. Крім того, визначали наявність мікрометастазу, тобто лише невеликого скупчення пухлинних клітин у лімфовузлі.

Проведені дослідження встановили, що за гістологічними підтипами ПТК у вірогідно вищого відсотка хворих мали переважно мономорфну будову в порівнянні зі змішаною: 55,4% (160 з 289) і 39,1% (113 з 289 пацієнтів, p<0,001 за тестом ч2).

З раніш опублікованих досліджень щодо гістологічних характеристик ПТК у дітей і підлітків випливало, що внаслідок подібності основних морфологічних показників інвазійного росту, особливостей біологічної поведінки солідний, фолікулярний і змішаний солідно-фолікулярний підтипи можуть бути поєднані в єдиний “дитячий” солідно-фолікулярний варіант [Т.И. Богданова, 1996; Н.Д. Тронько, Т.И. Богданова, 1997; Т.И. Богданова, В.Г. Козырицкий, Н.Д. Тронько, 2000; E.D. Williams, N.D. Tronko, 1996]. З 289 хворих аналізованої групи такий “дитячий” варіант будови ПТК спостерігали у 189 пацієнтів (65,4%).

За даними остаточного ПГД, ознаки метастазування (N1a,b) виявлені у 198 пацієнтів з 289 (68,5%). За гістологічними підтипами метастази частіше характеризувалися змішаною гістологічною будовою в порівнянні з мономорфною як у групі самих метастазів (66,2% і 30,3% відповідно, p<0,001 за тестом ч2), так і в порівнянні з первинною ПТК (66,2% і 39,1% відповідно, p < 0,001). За нашими спостереженнями, ПТК типової папілярної й фолікулярної будови проявляли схильність до метастазування дещо рідше, ніж пухлини солідної й змішаної будови (незалежно від комбінацій гістологічних компонентів).

За даними ПГД (рис. 1), в групі пацієнтів із підтвердженим метастазуванням переважали неінкапсульовані пухлини: відсутність капсули визначено у 190 із 198 пацієнтів (96,0%). Ознаки екстратиреоїдної інвазії виявлено у 151 пацієнта (76,3%), інтратиреоїдної інвазії в межах ураженої частки у 154 хворих (77,8%), інвазійного росту в протилежну частку чи перешийок у 81 (40,9%) і судинної інвазії у 176 із 198 пацієнтів (88,9%). Ознаки екстратиреоїдної інвазії частіше простежувалися за умов солідної, фолікулярної чи солідно-фолікулярної будови ПТК, тобто при поєднаному “дитячому” солідно-фолікулярному варіанті (118 із 133 пацієнтів чи 88,7%), в порівнянні з типовим папілярним варіантом (11 з 25 пацієнтів чи 44,0%, p<0,001 за тестом ч2).

Рис. 1. Співставлення інвазійних властивостей ПТК за наявності (N1a,b) чи відсутності (N0) регіонарних метастазів

ПТК без встановленого регіонарного метастазування (N0) зареєстровано у 91 хворого (31,5%). Слід звернути увагу, що в цій групі також переважали неінкапсульовані пухлини (у 72 з 91 пацієнта чи 79,1%), але відсоток хворих із ознаками екстратиреоїдної інвазії за умов поєднаного “дитячого” варіанту (24 з 56 пацієнтів чи 42,9%) практично не відрізнявся від такого при типовому папілярному варіанті (8 з 20 хворих чи 40,0%).

При порівнянні характеристик інвазійного росту в групах хворих із наявністю й відсутністю метастазів визначалися високовірогідні відміни за всіма показниками (рис. 1).

Звідси випливає, що такі характеристики, як відсутність капсули, солідно-фолікулярна будова ПТК, ознаки екстратиреоїдної інвазії пухлини, визначені при ЕГД, надають змогу хірургу припустити можливість регіонарного метастазування навіть за відсутності відповідних даних доопераційної діагностики.

Ми провели також додатковий аналіз даних щодо оцінки розміру ПТК та її локалізації в ЩЗ при взятті матеріалу для ПГД з метою з'ясування ролі цих показників для визначення ураження лімфатичних вузлів шиї. Встановлено вірогідну перевагу ПТК розміром до 1 см (p<0,05), а також розміром від 1,1 до 2 см (p<0,01) у хворих без метастазів в порівнянні з хворими з наявністю метастазів. В той же час, у хворих з наявністю метастазів вірогідно вищим був відсоток ПТК розміром понад 3 см (p<0,001) в порівнянні з хворими без ознак метастазування (табл. 3).

При співставленні показників у хворих з однобічними і двобічними метастазами простежувалась аналогічна закономірність: відсоток пухлин розміром понад 3 см був вірогідно вищим при двобічному метастазуванні в порівнянні з однобічним: 51 з 87 пацієнтів чи 58,6% і 32 із 111 пацієнтів чи 28,8% відповідно (p<0,001). Найбільш чітку різницю при однобічному і двобічному метастазуванні виявлено у хворих при розмірі ПТК понад 4 см (16,2% і 39,1% відповідно, p<0,001). Однак, слід звернути увагу, що у 31,0% хворих із наявністю двобічних метастазів розмір ПТК складав лише 1,1-2 см, а при однобічному метастазуванні - у 4,5% пацієнтів ПТК не перевищували за розміром 1 см (табл. 3), тобто за класифікацією ВООЗ [R. DeLeliset al., 2004] були мікрокарциномою.

Подальший аналіз був спрямований на деталізацію метастазування в різні колектори лімфовідтоку в залежності від локалізації ПТК в ЩЗ. Визначено, що ПТК була розташована у нижній третині частки ЩЗ у 86 пацієнтів (43,4%), в середній - у 43 (21,7%), у верхній - у 9 (4,6%). Ураження пухлинним процесом всієї частки ЩЗ виявлено в 32 хворих (16,2%), перешийка - у 4 (2,0%), частки і перешийка - в 7 (3,5%), обох часток ЩЗ - в 17 (8,6%) пацієнтів.

Таблиця 3. Наявність і розповсюдженість регіонарних метастазів ПТК в залежності від розміру первинної пухлини

Встановлено, що загалом метастази в іпсілатеральних паратрахеальних лімфатичних вузлах (152 з 198 чи 76,8% пацієнтів) та в лімфатичних вузлах нижньої (143 з 198 чи 72,2%) і середньої груп яремного колектора (158 з 198 чи 79,8% пацієнтів) зустрічалися вірогідно частіше, ніж у інших зонах регіонарного метастазування (p<0,001, p<0,01 і p<0,001 відповідно). Крім того, звертає увагу, що при локалізації ПТК у нижній третині частки вірогідно частіше уражувалися лімфатичні вузли нижньої групи яремного іпсілатерального колектора в порівнянні з середньою групою (67 з 86 пацієнтів чи 77,9% і 21 з 43 пацієнтів чи 43,8% відповідно, p<0,01). ПТК, розповсюджені на обидві частки залози чи частку і перешийок, характеризувалися вираженим метастазуванням практично у всі групи лімфовузлів і вірогідно вищим відсотком спостережень з ураженням лімфовузлів верхнього (p<0,01), середнього (p<0,05) та нижнього (p<0,01) сегментів яремного контрлатерального колектора.

Результатом наведеної деталізації метастазування в залежності від локалізації ПТК в ЩЗ і даних ЕГД став запатентований спосіб визначення обсягу лімфаденектомії за умов ПТК [І.В. Комісаренко і співавт., 2002].

Аналіз адекватності хірургічного втручання на регіональних колекторах лімфовідтоку проведено у 171 хворого за результатами післяопераційної сцинтіграфії з NaI-131. Накопичення NaI-131 в ложі ЩЗ (так звана залишкова тканина) визначено у 166 пацієнтів з 171 (97,1%): вздовж трахеї - у 56 (32,7%), у передньо-верхньому середостінні та за грудиною - у 40 (23,4%) і значно латеральніше трахеї в зоні яремних колекторів шиї - у 62 (36,3%). Передньо-верхнє середостіння не є зоною нашого оперативного втручання і діагностика ураження лімфовузлів у ній викликає труднощі як до, так і під час операції, тому ми проаналізували групи хворих із накопиченням NaI-131 вздовж трахеї і в яремних колекторах шиї. У зв'язку з тим, що з 1998 року в ДУ ІЕОР всім пацієнтам групи підвищеного ризику виконується етапне ЕГД видалених лімфовузлів, ми порівняли результати сцинтіграфії пацієнтів, оперованих у 1995-1997 роках, з результатами сцинтіграфії пацієнтів, оперованих у 1998-2000 роках. Встановлене виражене зниження відсотка хворих з накопиченням NaI-131 у другому періоді: з 87,1% (54 з 62 хворих) до 34,9% (38 з 109 пацієнтів), p<0,001. Отримані дані переконливо демонструють, що впровадження етапного ЕГД лімфатичних вузлів шиї з урахуванням особливостей будови і локалізації первинної пухлини значно підвищило адекватність оперативного втручання на регіональних колекторах лімфовідтоку.

Рецидиви регіонарних метастазів, які потребували повторної операції, були зафіксовані в 19 дітей і підлітків. Повторні втручання були розподілені на 2 групи: операції, проведені через 1-6 місяців після нерадикально виконаного первинного втручання (10 хворих) і операції з приводу розвитку істинних рецидивів, проведені через 1-7 років після первинного втручання (9 хворих). Подібний розподіл узгоджується з думкою інших дослідників, які вважають, що істинним рецидивом захворювання можна називати тільки такий, що виник в зоні попередньої операції не раніше, ніж через 1 рік після її проведення [А.Ф. Романчишен, 1998; М.В. Гульчій, 2008].

Якщо розглянути виникнення рецидивів у залежності від часу проведення первинної операції, стає очевидним значне зниження відсотка рецидивів регіонарних метастазів за 5-річними періодами спостереження (рис. 2). Так, за період 1986-1990 рр. з 15 радикально оперованих пацієнтів 5 чи 33,3% були прооперовані повторно з приводу видалення метастазів. За період 1991-1995 рр. з 122 хворих було повторно оперовано 12 чи 9,8% (p<0,05 в порівнянні з 1986-1990 рр.), а за період 1996-2000 рр. з 152 хворих тільки 2 чи 1,3% потребували повторного хірургічного втручання (p<0,001 в порівнянні з 1986-1990 і p<0,01 в порівнянні з 1991-1995 рр.). Таке зниження відсотка повторних операцій, безумовно, пов'язано з удосконаленням діагностики, розробкою критеріїв обсягу ураження та з удосконаленням техніки виконання адекватних хірургічних втручань.

Рис. 2. Зниження відсотка повторних операцій з приводу рецидивів регіонарних метастазів ПТК у дітей і підлітків за 5-річними періодами

При співставленні гістологічної будови метастазів при первинному і повторному втручанні в групі хворих із нерадикально виконаною первинною операцією не виявилося жодних відмін. Всі повторно видалені метастази за структурою не відрізнялися від визначеної при першому втручанні.

За умов істинних рецидивів структура метастазів, видалених при повторній операції, суттєво відрізнялася від такої при першій операції. При цьому в більшості випадків з'являлися чи збільшувалися за площею солідні ділянки, з'являлися чи значно зростали ознаки оксифільноклітинної і плоскоклітинної метаплазії, інвазії пухлинних клітин за межі капсули лімфовузла до оточуючих жирової й сполучної тканин. Відмічено також зниження диференціювання метастатичних осередків внаслідок появи так званих “інсулярних” ділянок. Подібні зміни в сукупності свідчили про прогресування злоякісного процесу за умови розвитку рецидивів у віддалені періоди спостереження.

В цілому, слід зазначити, що виконане дослідження обгрунтувало необхідність комплексного підходу до рішення проблеми адекватного первинного оперативного втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку при папілярній карциномі у дітей і підлітків і дозволило розробити з урахуванням даних УЗД, ТАПБ і етапного ЕГД протокол діагностики метастатичного ураження лімфатичних вузлів шиї і оперативного втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі на підставі комплексного аналізу УЗД, ТАПБ і етапного ЕГД розроблено протокол діагностики метастатичного ураження лімфатичних вузлів шиї і оперативного втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку.

Клінічна оцінка і використання інструментальних методів дозволили до операції визначитися з обсягом оперативного втручання на ЩЗ більше, ніж у 80% дітей і підлітків, а на регіонарних колекторах лімфовідтоку - менше, ніж у 50% пацієнтів.

Патогістологічне дослідження встановило, що ПТК із наявністю регіонарних метастазів у вірогідно більшого відсотка хворих (96%) характеризувалися відсутністю капсули і ознаками екстратиреоїдної інвазії (76,3%) в порівнянні з ПТК без метастазів (79,1% і 42,9% відповідно).

В пухлинах розміром понад 3,0 см ознаки судинної інвазії, багатофокусного росту в контрлатеральну частку та/чи перешийок простежувались у вірогідно більшого відсотка хворих.

За відсутності ознак ураження лімфатичних вузлів шиї на доопераційному та інтраопераційному етапах (“діагностична дисекція”) достатнім обсягом оперативного втручання при ПТК може бути тиреоїдектомія.

Видалення лімфатичних вузлів шиї за методикою “вerry picking” не було радикальним, що підтверджувалося наявністю метастазів у всіх прооперованих колекторах при післяопераційній сцинтіграфії з радіойодом.

Серединна систематична дисекція шиї, проведена за наявністю відповідних показань (виявлення метастазів хоча б в одному лімфовузлі центрального відсіку на доопераційному чи інтраопераційному етапах), покращувала показники післяопераційної сцинтіграфії з радіойодом і відповідно прогноз післяопераційного лікування пацієнта.

При виявленні метастазів у лімфатичні вузли яремних колекторів радикальна бокова дисекція шиї, доповнена серединною дисекцією, поліпшувала результати оперативного лікування.

Впровадження етапного ЕГД видалених лімфатичних вузлів із урахуванням будови первинної пухлини та її локалізації в ШЗ слугувало важливим методом оцінки метастатичного ураження лімфатичних вузлів шиї і надавало суттєву допомогу у визначенні необхідного обсягу дисекції, що призвело до вираженого зменшення (в 2,5 рази) відсотка пацієнтів із наявністю регіонарних метастазів при післяопераційній сцинтіграфії з радіойодом.

Рецидиви метастазів, видалені через 1-7 років після первинної операції, відрізнялися появою чи збільшенням ділянок солідної будови, суттєвим зростанням ознак оксифільноклітинної та плоскоклітинної метаплазії, інвазії пухлинних клітин за межі капсули лімфовузла, появою низькодиференційованих “інсулярних” осередків, що в сукупності свідчило про виражену прогресію злоякісного процесу за умови виникнення рецидивів у віддалені періоди післяопераційного спостереження.

Практичні рекомендації

За відсутності ознак ураження лімфатичних вузлів шиї на доопераційному етапі такі гістологічні характеристики первинної пухлини (відсутність капсули, солідно-фолікулярна будова ПТК, ознаки екстратиреоїдної інвазії), визначені при інтраопераційному ЕГД, потребують обов'язкової ревізії мінімум одного рівня регіонарного лімфовідтоку.

Розмір пухлини понад 3 см потребує проведення ревізії мінімум 2 рівнів регіонарного лімфовідтоку з різних сторін.

Рівень найбільш вірогідного метастазування визначається за допомогою етапного ЕГД лімфатичних вузлів шиї в залежності від локалізації пухлини в щитоподібній залозі.

Дисекція шиї повинна здійснюватися фасціально-футлярним методом у межах визначених анатомічних орієнтирів.

Проведення серединної систематичної дисекції шиї є обов'язковим при виконанні модифікованої фасціально-футлярної дисекції шиї чи при виявленні хоча б одного метастазу в центральній групі (YI рівень) лімфовузлів за даними інтраопераційного ЕГД.

Проведення модифікованої фасціально-футлярної дисекції шиї є необхідним при доопераційній чи інтраопераційній діагностиці метастатичного ураження лімфатичних вузлів будь-якої групи яремного колектора (II-IY рівні).

ПУБЛІКАЦІЇ

1. Роль етапного експрес-гістологічного дослідження при операціях з приводу раку щитоподібної залози у дітей / І. В. Комісаренко, Т. І. Богданова, А.Є. Коваленко, С.В. Чернишов, В.Г. Козирицький, Л.Ю. Зурнаджи // Одеський медичний журнал. - 2001. - Т.4, №66. - С. 29-30. (Здобувачем самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

2. Повторні операції з приводу диференційованих форм раку щитоподібної залози в пацієнтів молодого віку після аварії на Чорнобильській АЕС / І.В. Комісаренко, С.Й. Рибаков, Т.І. Богданова, А.Є. Коваленко, С.В. Чернишов, М.Ю. Болгов // Вісник наукових досліджень. - 2001. - Т.4, №24. - С. 54-55. (Здобувачем самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

3. Повторные оперативные вмешательства по поводу рака щитовидной железы / И.В. Комиссаренко, С.И. Рыбаков, М.Ю. Болгов, А.Е. Коваленко, А.Г. Лысенко, А.В. Омельчук, С.В. Чернышев // Клінічна хірургія. - 2001. - Т.703, №9. - С. 41-44. (Здобувачем самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, прийнято участь у написання статті).

4. Клинико-морфологическая характеристика папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков. Хирургическая тактика лечения / И.В. Комиссаренко, С.И. Рыбаков, Т.И. Богданова, А.Е. Коваленко, А.Н. Кваченюк, В.Г. Козырицкий, С.В. Чернышев, Л.Ю. Зурнаджи // Международный журнал радиационной медицины. - 2003. - Т.3, №1-2. - С. 207-210. (Здобувачем самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, прийнято участь у написання статті).

5. Объем диссекции лимфатических узлов шеи при папиллярной карциноме щитовидной железы у детей / С.В. Чернышев, И.В. Комиссаренко, Л.Ю. Зурнаджи, А.Е. Коваленко // Хірургія України. - 2005. - Т.13, №1. - С. 40-42.

(Здобувачем самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

6. Сравнительный анализ результатов первичного хирургического лечения папиллярных карцином щитовидной железы и данных послеоперационной cцинтиграфии с NaI-131 / С.В. Чернышев, С.В. Гулеватый, Т.К. Совенко, Е.В. Эпштейн // Ендокринологія. - 2007. - Т.12, №2 - С. 208-217. (Здобувачем самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

7. Выбор объема оперативного вмешательства на регионарных коллекторах лимфооттока при раке щитовидной железы у детей / С.В. Чернышев, И.В. Комиссаренко, А.Е. Коваленко, В.Г. Козырицкий, Л.Ю. Зурнаджи / Ендокринологія. - 2001. - Т. 6, додаток. - С. 325.

8. Оперативное вмешательство на регионарных коллекторах лимфооттока при папиллярном раке щитовидной железы у детей / С.И. Рыбаков, И.В. Комиссаренко, Т.И. Богданова, А.Е. Коваленко, С.В. Чернышев, М.Ю. Болгов, В.Г. Козырицкий, Л.Ю. Зурнаджи // Х з'їзд онкологів України, 10-12 жовт. 2001 р.: тези доп. - К., 2001. - С. 266.

9. Клинико-морфологическая характеристика и тактика хирургического лечения папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков / И.В. Комиссаренко, С.И. Рыбаков, Т.И. Богданова, А.Е. Коваленко, А.Н. Кваченюк, В.Г. Козырицкий, С.В. Чернишев, Л.Ю. Зурнаджи // Международный журнал радиационной медицины. - 2001. - Т.3, №1-2. - С. 212.

10. Чернышев С.В. Частота и локализация метастазов в регионарные коллекторы лимфооттока при папиллярном раке щитовидной железы у детей / С.В. Чернышев // Ендокринологія. - 2002. - Т.7, №1. - C. 149.

11. Комиссаренко И.В. Повторные операции по поводу рака щитовидной железы / И.В. Комиссаренко, С.В. Чернышев // ХХ з'їзд хірургів України, 17-20 верес. 2002 р.: тези доп. - Тернопіль. - 2002. - С. 358-359.

12. Регионарное лимфогенное метастазирование папиллярных карцином щитовидной железы / С.В. Чернышев, И.В. Комиссаренко, С.И. Рыбаков, А.Е. Коваленко, Т.И. Богданова, М.Ю. Болгов // Ендокринологія. - 2007. - Т. 12, додаток. - С. 312.

13. Пат. 46479 А Україна, МПК 7 A61B17/00, G0N33/48. Спосіб визначення обсягу лімфаденектомії при захворюванні на рак щитовидної залози / Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Чернишов С.В., Болгов М.Ю., Козирицький В.Г., Зурнаджи Л.Ю.; заявник та патентовласник Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. - №2001075265; заявл. 23.07.01 ; опубл. 15.05.02, Бюл. №5.

Размещено на Allbest.ru