Методики лікування при спонтанному пневмотораксі

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

МЕТОДИКИ ЛІКУВАННЯ ПРИ СПОНТАННОМУ ПНЕВМОТОРАКСІ

ВИКОНАЛА БАЧЕРІКОВА ЮЛІЯ АНДРІЇВНА

Харків - 2009



АНОТАЦІЯ

пневмоторакс плевральний легеня лукомський

Бачерікова Ю.А. Методики лікування при спонтанному пневмотораксі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський національний медичний університет, Харків, 2009.

Основні положення дисертаційної роботи містять дані щодо удосконалення лікування та профілактики спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології на підставі аналізу способів лікування, функції зовнішнього дихання, патоморфологічного дослідження ураженої ділянки легені.

Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм, впровадження якого покращило результати лікування хворих із зазначеною патологією в найближчому та віддаленому післяопераційних періодах, скоротило терміни перебування хворих у стаціонарі.

Використання методики лікування спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології з дренуванням плевральної порожнини в точці Богуша-Лукомського дозволило скоротити терміни розправлення легені - за рахунок правильного розташування дренажної трубки в плевральній порожнині, зменшити больовий післяопераційний синдром - за рахунок виключення травматизації грудного м'яза.

Застосування методики локального діатермокоагуляційного плевродезу та укріплення субплевральних бул колагеновими пластинами сприяють покращенню результатів лікування, зниженню кількості рецидивів пневмотораксу.

Ключові слова: спонтанний пневмоторакс неспецифічної етіології, мініінвазивні втручання, відеоторакоскопічна атипова резекція легені, рецидив пневмотораксу, локальний плевродез.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аналіз сучасної вітчизняної та світової літератури свідчить про постійне зростання кількості бронхолегеневих захворювань, що ускладнюються розвитком спонтанного пневмотораксу (В.І. Десятерик та співавт., 2004; Поли Э.Парсонз и соавт., 2004; Л.Н. Бисенков и соавт., 2006).

Слід також зазначити, що спонтанний пневмоторакс виникає переважно в молодих, працездатних чоловіків у віці 20-40 років (М.М. Козачок та співавт., 2006).

Причину спонтанного пневмотораксу в 15-22% випадків виявляють на операційному столі (А.Г. Висоцький та співавт., 2001; А.А. Глотов и соавт., 2005). У 97,5% випадків причиною пневмотораксу є бульозна емфізема легень, що має, як правило, прогресуючий перебіг (А.Г. Висоцький та співавт., 2001; М.С. Регеда та співавт., 2005). При цьому більшість авторів відмічають високий (від 30 до 80%) відсоток рецидивів, особливо після виконання лише дренування плевральної порожнини за Бюлау (І.Д. Дужий, 1999; А.Г. Висоцький, 2005). Вважається, що лише хірургічна корекція дозволяє забезпечити стійкий протирецидивний ефект (А.В. Макаров та співавт., 2006). Вищезазначені факти дозволяють зробити висновок про актуальність проблеми лікування спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології.

Постійне зростання кількості хворих із цією патологією, частий розвиток рецидивів, невідповідність складного, великого та травматичного торакотомного доступу до основного, відносно невеликого об'єму операції, - усе це визначає актуальність мініінвазивного лікування спонтанного пневмотораксу (В.А. Мартинюк, 2001; І.В. Гомоляко та співавт., 2003).

Упровадження відеоторакоскопічних технологій відкрило нові можливості в торакальній хірургії (J.H. Yeoh et al., 2000; В.И. Десятерик и соавт., 2002; А.С. Аллахвердян и соавт., 2005).

Незважаючи на існування різноманітних сучасних методів діагностики та лікування, ще не вирішені конкретні діагностично-лікувальні алгоритми у хворих із спонтанним пневмотораксом, не визначені чіткі показання до застосування мініінвазивних методик та торакотомних оперативних втручань (Czerny M. et al., 2004). Також не вирішеними залишаються питання об'єму відеоторакоскопічних втручань, методика їх виконання при різноманітних клінічних формах захворювання (В.И. Булынин и соавт., 1999; Л.Н. Бисенков и соавт., 2004; А.А. Харькин и соавт., 2007; М.Д. Дибиров и соавт., 2007).

Оптимізація хірургічної тактики та активне використання мініінвазивних хірургічних втручань, що сприяють покращенню безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології, є актуальною проблемою торакальної хірургії та обумовлює необхідність проведення подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведені відповідно до теми комплексної НДР відділення хірургії органів грудної порожнини ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» ВН 1.08. «Вдосконалити мініінвазивні оперативні втручання при гострих нагноєннях легень і плеври» (державна реєстрація № 0106U001447), у якій автор був співвиконавцем. Результати виконаної роботи відображені у звітах про наукову роботу.

Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих зі спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології шляхом розробки лікувально-діагностичного алгоритму, використання й удосконалення методів мініінвазивної хірургії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити результати традиційного лікування хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології.

2. Вивчити діагностичні можливості та інформативність різноманітних інструментальних методів обстеження у хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології.

3. Вивчити морфологічні зміни в зоні порушення цілісності вісцеральної плеври при спонтанному пневмотораксі неспецифічної етіології та на цій підставі оптимізувати вибір способу хірургічного лікування при зазначеній патології.

4. Обґрунтувати показання та доцільність використання мініінвазивних торакоскопічних методик при спонтанному пневмотораксі неспецифічної етіології.

5. Розробити та впровадити в клінічну практику нову методику профілактики рецидивів спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології.

6. Проаналізувати результати лікування хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології за допомогою мініінвазивних торакоскопічних методик у порівнянні з традиційними способами лікування.

Об'єкт дослідження: спонтанний пневмоторакс неспецифічної етіології.

Предмет дослідження: комплексне хірургічне лікування з використанням мінііінвазивних технологій, профілактика рецидивів спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих; лабораторні (загальноклінічний аналіз крові, біохімічне дослідження крові, визначення показників згортальної системи крові); інструментальні (ЕКГ, ФЗД, рентгенографія ОГК, КТ ОГК); патоморфологічні; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено основні принципи діагностики та хірургічного лікування з використанням мініінвазивних технологій у хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології.

Виконане порівняльне дослідження використання традиційних методів хірургічної корекції спонтанного пневмотораксу та мініінвазивних методик з вивченням клінічної ефективності при вказаній патології. Обґрунтована перевага та ефективність резекційних методів лікування спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології.

Обґрунтована першочерговість відеоторакоскопічного дослідження, розроблено спосіб лікування спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології.

Розроблено та встановлено позитивний результат застосування нового способу локального плевродезу та укріплення колагеновими пластинами вісцеральної плеври бул, що розташовані в анатомічно важкодоступних зонах (прикореневій), при неможливості виконати резекцію вказаної зони.

Запропоновано алгоритм діагностики та лікування спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології з використанням відеоторакоскопічних технологій, з урахуванням змін легеневої паренхіми, що виявлені під час діагностичної відеоторакоскопії.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано широке використання мініінвазивних торакоскопічних методик у діагностиці та лікуванні спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології.

Доведена доцільність надання діагностично-лікувальної допомоги хворим із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології в умовах спеціалізованого стаціонару.

Розроблені та впроваджені в практичну діяльність спосіб лікування спонтанного пневмотораксу, що включає (відео)торакоскопічне дослідження плевральної порожнини в четвертому міжребер'ї по передньо-аксилярній лінії - у точці Богуша-Лукомського з подальшим дренуванням плевральної порожнини (патент України № 17823 від 16.10.2006), спосіб локального діатермокоагуляційного плевродезу (патент України № 28557 від 10.12.2007) та укріплення субплевральних бул пластинами «Тахокомб» (патент України № 27561 від 12.11.2007), що сприяє покращенню результатів лікування, прискоренню розправлення легені, скороченню терміну післяопераційного лікування, зниженню кількості рецидивів.

Визначені показання до традиційних та мініінвазивних методів хірургічного лікування, виконання плевродезу при спонтанному пневмотораксі неспецифічної етіології, що допомогло розробити діагностично-лікувальний алгоритм хірургічної тактики.

Упровадження в практичну діяльність алгоритму діагностично-лікувальної тактики при спонтанному пневмотораксі неспецифічної етіології, що запропонований, сприяє покращенню результатів лікування в найближчому й віддаленому післяопераційних періодах.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи торакального відділення ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України", відділення політравми Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. Мєщанінова О.І., 2-го торакального відділення 13-ї міської клінічної лікарні м. Харкова, хірургічного відділення міської лікарні м. Люботина, торакального відділення Львівського регіонального фтізіопульмонологічного клінічного лікувально-діагностичного центру, Тернопільського обласного протитуберкульозного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно був проведений патентний пошук, аналіз літератури, розроблена програма досліджень, відбір клінічного матеріалу, аналіз клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Безпосередньо брала участь у проведенні обстежень, оперативних втручаннях, а також у подальшому лікуванні хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології. Статистична обробка, аналіз та інтерпретація результатів дослідження виконані автором особисто. У наукових працях, що опубліковані в співавторстві, здобувачем проведений аналіз матеріалу, формування головних положень і висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені на III, V, VI науково-пратичних конференціях молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005, 2007, 2008), на засіданні Харківського медичного наукового товариства хірургів (2008), на VIII міжнародному конгресі патологів України (Полтава, 2008).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи досліджень. Виконана робота ґрунтується на аналізі клінічних спостережень з обстеження та лікування 195 хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології, які знаходилися в клініці ДУ «ІЗНХ АМНУ» з 1994 по 2006 рр.

Усіх пацієнтів, у відповідності до поставлених задач, було поділено на дві групи.

Групу порівняння склали 115 хворих. Діагностичні методи, що використовувалися у вказаній групі, були традиційними, а хірургічна тактика та лікування не відрізнялися від загальноприйнятих у клініці.

Основна група була представлена 80 хворими. Хірургічна тактика й методи лікування пацієнтів цієї групи були обрані на підставі комплексного вивчення стану хворих із спонтанним пневмотораксом із застосуванням мініінвазивних технологій.

Більшу кількість хворих представили особи молодого працездатного віку. Загальна кількість хворих віком до 30 років склала 59,5% (116 пацієнтів). Слід також зазначити, що в 97 (49,7%) пацієнтів відмічений астенічний конституційний тип, високий зріст (вище 175 см) у поєднанні з низькою вагою тіла (до 75 кг).

Розподіл хворих за віком та статтю наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком та статтю

Стать / Вік	Чоловіки	Жінки	Усього	Усього
	Основна	Гр.порівняння	Основна	Гр.порівняння	Основна	Гр.порівняння
До 30	53 (66,25%)	58 (50,4%)	1 (1,25%)	4 (3,5%)	54 (67,5%)	62 (53,9%)	116 (59,5%)
31-40	12 (15%)	18 (15,6%)	-	1 (0,9%)	12 (15%)	19 (16,5%)	31 (15,9%)
41-50	3 (3,75%)	12 (10,4%)	2 (2,5%)	2 (1,7%)	5 (6,25%)	14 (12,3%)	19 (9,7%)
51-60	7 (8,75%)	10 (8,7%)	2 (2,5%)	-	9 (11,25%)	10 (8,7%)	19 (9,7%)
61-70	-	8 (6,95%)	-	-	-	8 (6,9%)	8 (4,1%)
Старше 70	-	1 (0,87%)	-	1 (0,9%)	-	2 (1,7%)	2 (1,1%)
Усього	75 (93,75%)	107 (93%)	5 (6,25%)	8 (7%)	80 (100%)	115 (100%)	195 (100%)

В обох групах кількість осіб чоловічої статі переважала над кількістю осіб жіночої статі. З 195 хворих чоловіків було 182 (93,3%), а жінок - 13 (6,7%). У залежності від ступеня колапсу легені виділяли тотальний пневмоторакс у 34 (42,5%) хворих основної групи та 40 (34,8%) хворих групи порівняння; малий (відмежований, частковий, порційний) у 29 (36,25%) пацієнтів основної та у 33 (28,7%) хворих групи порівняння.

У таблиці 2 наведені провідні фактори, що передували розвитку спонтанного пневмотораксу в основній та групі порівняння за даними анамнезу.

Таблиця 2. Етіотропні фактори спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології

Етіотропні фактори	Основна група	Група порівняння	Усього
Після підняття важких предметів, фізичного навантаження	24 (30%)	41 (35,7%)	65 (33,3%)
Приступ кашлю	-	2 (1,7%)	2 (1%)
Без причини	56 (70%)	72 (62,6%)	128 (65,7%)
Усього	80 (100%)	115 (100%)	195 (100%)

Основним клінічним симптомом спонтанного пневмотораксу є біль у грудній клітці на боці ураження (таблиця 3).



Таблиця 3. Частота клінічних проявів у хворих із спонтанним пневмотораксом

Симптоми	Кількість хворих, n (%)
	Основна група	Група порівняння
Больовий синдром	80 (100%)	115 (100%)
Задишка	77 (87,5%)	113 (98,3%)
Почуття нестачі повітря	11 (13,75%)	7 (6,1%)
Кашель	10 (12,5%)	6 (5,2%)
Загальна слабкість	15 (18,75%)	5 (4,3%)
Акроціаноз	3 (3,75%)	3 (2,6%)
Підвищення температури тіла (субфібрилітет)	2 (2,5%)	5 (4,3%)
Падіння АТ	1 (1,25%)	1 (0,9%)
Серцебиття	2 (2,5%)	2 (1,7%)

В усіх хворих основної та групи порівняння відмічено гострий початок захворювання. Більшість хворих госпіталізовано впродовж першої доби від початку захворювання - 74 (37,95%) хворих, однак відмічаються випадки пізнього звертання за спеціалізованою медичною допомогою, що ускладнює перебіг захворювання. До спеціалізованих стаціонарів, як правило, звертаються хворі з рецидивуючим перебігом захворювання, переводяться із загальнохірургічних клінік у зв'язку з тривалим нерозправленням легені після дренування плевральної порожнини або з терапевтичних, де відразу не вдалося встановити вірний діагноз, виявити причини болю в грудній клітці. Так, у пізні терміни були госпіталізовані хворі, які знаходилися на лікуванні в інших лікувальних закладах: у ЦРЛ - 23 (11,8%) пацієнта, неврологічній клініці - 9 (4,6%), у терапевтичній - 13 (6,7%).

Рецидив спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології відмічався у 21 (26,25%) пацієнта основної (до проведення лікування) та у 26 (22,6%) хворих групи порівняння.

Наведені дані щодо статі, віку хворих, термінів госпіталізації свідчать про репрезентативності основної та групи порівняння.

При встановленні діагнозу використовувався комплекс діагностичних досліджень, що включав загальноклінічні (збір скарг, анамнез, дані фізикального обстеження), лабораторні та інструментальні (рентгенографія ОГК, дослідження ФЗД, КТ ОГК, діагностична (відео)торакоскопія) дослідження.

Гістологічне дослідження виконувалося всім оперованим хворим, яким була виконана атипова резекція бульознотрансформованої ділянки легені.

Дослідження виконувалося за регламентованими методиками. Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Оглядові препарати фарбували гематоксиліном та еозином, оцінювали загальний стан тканин, що досліджували, розповсюдженість деструктивних, склеротичних змін.

Комплекс гістологічних досліджень проводили на мікроскопі МБИ-6.

Рентгенологічне дослідження виконували всім хворим рентгенівським апаратом РУМ-20 з електронно-оптичним перетворювачем.

Оцінка функції зовнішнього дихання виконувалася комп'ютеризованим методом на діагностичному комплексі типу «Спироком», а також за допомогою спірометаболічної лінійки (спірограм Метатест-2) шляхом порівняння параметрів зовнішнього дихання з належними значеннями, а також за допомогою портативного сухого спірометру.

Комп'ютерна томографія проводилася з метою уточнення діагнозу, локалізації та поширеності бульозно-кістозних змін паренхіми легень. Використовувався спіральний томограф «Tomoskan-M» фірми Philips.

При проведенні торакоскопії використовували жорсткий торакоскоп, відеоторакоскопічну стійку «Контакт», лінійний ендостеплер «Ethicon», касети до нього 35 мм, 45 мм.

Усі способи хірургічного лікування були розділені на дві групи: традиційні (дренування плевральної порожнини за Бюлау, торакотомія) та мініінвазивні, що виконувалися з 2000 року. Указаний поділ умовний і використаний з метою оцінки значення нових методів діагностики та проведення порівняльного аналізу результатів лікування.

Формування та редактування первинної бази результатів досліджень проводилися на персональному комп'ютері «Pentium IV». Статистична обробка виконувалась з використанням стандартного офісного пакету «Microsoft Office XP» з додаванням пакету «Microsoft Excel» та статистичних програм для медико-біологічних досліджень «Biostatistics» (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 для Windows. Достовірність кількісних показників визначалася за t-критерієм Стьюдента. Оцінка статистичної значимості показників і різниці виборок, що розглядаються, виконували при рівні с менше за 0,05 (с<0,05).

Результати власних досліджень та їх обговорення.

У результаті проведених досліджень виявлено, що провідним клінічним критерієм у діагностиці спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології є наявність болю в грудній клітці в юнаків з астенічним конституційним типом.

Аналізуючи результати лабораторних досліджень у хворих із спонтанним пневмотораксом, встановлено, що у 88,4% пацієнтів відмічений лейкоцитоз із зсувом формули вліво, що у свою чергу свідчило про наявність запалення при інфікуванні плевральних листків або накопичення рідини в плевральній порожнині. Ці зміни спостерігалися частіше в післяопераційному періоді.

Функціональний стан зовнішнього дихання, за даними спірографії, вивчався у 45 хворих групи порівняння та в 45 пацієнтів основної групи. Виразність порушень вентиляції легень і механіки дихання залежали від важкості стану хворого, величини колапсу легені, термінів пневмотораксу, ступеня відновлення під час лікування, вибору метода профілактики рецидивів. В усіх хворих, після лікування, зміни вентиляційної здатності легені зменшувались. У післяопераційному періоді відмічалися гіповентиляція, зниження бронхіальної прохідності, еластичності легеневої тканини, максимальної вентиляції легень. Особливо виражені зміни спостерігалися після торакотомії (ЖЄЛ - 82±8%, ФЖЄЛ - 76±9%, МВЛ - 73±6%, ОВФ₁/ЖЄЛ - 70±4,8%, СОШ_25-75 - 1,28±0,87л/с). При використанні мініінвазивних хірургічних втручань вентиляційні зміни були менш значними - ЖЄЛ - 96±2%, ФЖЄЛ - 96±4%, МВЛ - 91±7%, ОВФ₁/ЖЄЛ - 90±5%, СОШ_25-75 - 2,37±0,89 л/с.

Провідними в діагностиці зазначеної патології є рентгенологічне дослідження та КТ ОГК. Рентгенівське дослідження органів грудної клітки виконували всім хворим при надходженні в клініку, як найбільш простий та ймовірний спосіб діагностики, що дозволяє виявити колапс легені, напруженість пневмотораксу - зміщення органів середостіння, наявність вільної рідини в плевральній порожнині. Для виявлення відмежованого, малого пневмотораксу виконували функціональне рентгенологічне дослідження - оглядові знімки на глибокому видиху та глибокому вдиху. У другому випадку оцінювали паренхіму легень, наявність у ній патологічних змін. Цей метод використовували також для динамічного спостереження за швидкістю розправлення легені в післяопераційному періоді. Інформативність рентгенографії ОГК у діагностиці бульозно-кістозних утворювань склала 35,2%.

Однак, при рентгенографії ОГК важко діагностувати бульозні зміни легені, особливо дрібні були, а при тотальному колапсі легеня втрачає повітряність, і зміни контуру вісцеральної плеври можуть бути пов'язані не з бульозною трансформацією, а із спадінням легені. Труднощі виникають і при діагностиці інтрапаренхіматозно розташованих повітряних порожнин. Тому більш інформативним методом для виявлення бульозної трансформації паренхіми легень, її розповсюдженості є КТ ОГК. Її інформативність склала 96,5% (с<0,05), але проводити її більш доцільно при розправленій легені.

Встановити ж справжню причину спонтанного пневмотораксу та отримати дані, що необхідні для вибору оптимальної тактики лікування, можливо лише за допомогою діагностичної (відео)торакоскопії, яка успішно використовується в нашій клініці з 2000 року й була виконана в усіх (80) хворих основної групи. Під час цього дослідження виявляли наявність злук, бул, кіст, розривів паренхіми легень, розповсюдженість, розташування патологічних змін, а головне - відмічали надходження повітря в плевральну порожнину під час виконання (відео)торакоскопії, наявність бронхоплевральної нориці. Інформативність цього метода діагностики склала 99%.

Інформативність (відео)торакоскопічного дослідження залежить від ступеня колапсу легені, наявності плевральних зрощень, місця введення торакопорту, виду (відео)торакоскопу, досвіду хірурга. Відеоторакоскопія дозволяє також правильно розташувати дренажну трубку. Завдяки цьому методу, а також даним, що отримані в результаті патоморфологічного дослідження, нами було розроблено діагностично-лікувальний алгоритм

Бульозна трансформація була виявлена в 49 (61,25%) хворих основної групи та у 33 (28,7%) пацієнтів групи порівняння. Слід зазначити, що в групі порівняння патологічні зміни можна було візуалізувати лише при торакотомії.

В основній групі бульозна трансформація, що виявлена при (відео)торакоскопії, переважно локалізувалася на верхівці легені (76% випадків). У 6 (7,5%) хворих основної групи під час (відео)торакоскопії патології, джерела надходження повітря виявлено не було, у 2 (2,5%) хворих виявлені зони лінійного розриву паренхіми легені, а у 1 (1,25%) - гігантська кіста правої легені, що потребувало виконання торакотомії. В основній групі під час торакоскопічного дослідження було виявлено поєднання бульозної трансформації із злуковим процесом у 18 (22,5%) хворих.

В однієї хворої групи порівняння виявлена гігантська кіста лівої легені, а у двох - відмічена бульозно-кістозна трансформація всієї верхньої долі. Останнім була виконана верхня лобектомія. В одного хворого бульозно-кістозне ураження легені було виявлено при комп'ютерній томографії, але він відмовився від оперативного лікування.

Злуковий процес виявлений у 4 (5%) хворих основної групи та в 5 (4,4%) пацієнтів групи порівняння. Виразність злукового процесу, що виявлений у плевральній порожнині, в обох групах залежала від тривалості захворювання, наявності супутньої патології.

Слід зазначити, що спонтанний пневмоторакс потребує невідкладної допомоги, а основним способом її надання й досі вважається дренування плевральної порожнини за Бюлау. Але його виконання не надає інформації щодо причини виникнення спонтанного пневмотораксу. Показанням до дренування плевральної порожнини в групі порівняння вважали наявність пневмотораксу з колапсом легені більш ніж 1/5 об'єму гемітораксу, неефективність пункційного лікування малого (часткового, відмежованого) пневмотораксу.

У групі порівняння було виконано 82 (71,3%) дренування плевральної порожнини за Бюлау, 33 (28,7%) торакотомні операції з ушиванням або резекцією бульознозміненої ділянки легені.

В основній групі первинно всім хворим (на фоні стабільного загального стану) виконувалась (відео)торакоскопія, після чого вирішувалося питання про подальшу тактику лікування пацієнта. У 43 (53,75%) хворих було виконано лише дренування плевральної порожнини за Бюлау, у 12 (15%) пацієнтів було прийняте рішення про виконання конверсії - торакотомія у зв'язку з виявленням гігантської кісти легені в одному випадку, технічних труднощах - в інших. У 25 (31,25%) хворих була виконана відеоторакоскопічна атипова резекція легені у зв'язку з відсутністю стійкого аеростазу, рецидивуючого перебігу хвороби.

Ділянку бульознозміненої паренхіми легень, що видалялася під час операції - атиповій резекції легені, яку виконано хворим, обов'язково відправлялися на патоморфологічне дослідження. Об'єм біоптату складав від 1 до 5 см³.

В усіх хворих були виявлені характерні склероатрофічні зміни субплевральної емфіземи - запальна (лімфоїдно-плазмоцитарна, сегментоядерна лейкоцитарна) інфільтрація, перибронхіальний пневмосклероз, стовщення й фіброз плеври, осередкове стоншення, руйнування, розриви міжальвеолярних перетинок. Ці зміни носять прогресуючий характер. При їх наявності зменшується функціональна поверхня легені, а руйнування міжальвеолярних перетинок призводить до утворення великих бул, повітряних кіст. Останні, у свою чергу, потребують резекційних методів оперативного втручання, необхідність герметизації вісцеральної плеври, поверхні легені.

Застосування вдосконаленого діагностично-лікувального алгоритму дозволило нам обґрунтувати та розширити показання до використання мініінвазивних способів лікування у хворих основної групи, а також з мінімальним відсотком негативних наслідків досягнути одужання хворих.

Принципово важливим моментом є виконання первинно (при надходженні хворого в клініку) (відео)торакоскопії в точці Богуша-Лукомського, що ми виконали в 61,25% випадків, і це дозволило не тільки візуалізувати практично всі відділи плевральної порожнини, але й зменшити травматичність операції, виразність больового синдрому в післяопераційному періоді, правильно розташувати дренажну трубку в плевральній порожнині і таким чином уникнути згинання, зміщення дренажної трубки. За технічними причинами не всім хворим вдалося виконати ургентну (відео)торакоскопію, ці пацієнти нами були віднесені до групи порівняння, тому що не була встановлена вірно причина пневмотораксу й це утруднювало обрання подальшої лікувальної тактики. Цим хворим виконувалося дренування плевральної порожнини за Бюлау та динамічний контроль аеростазу.

В усіх випадках, коли не було встановлено джерело надходження повітря в плевральну порожнину, ми закінчували операцію дренуванням плевральної порожнини за Бюлау. Стійкість аеростазу оцінювали впродовж 48-72 годин, при наявності скидання повітря встановлювали показання до радикального оперативного втручання, об'єм якого залежав від змін, що виявлені під час (відео)торакоскопії.

При виявленні локальної бульозної емфіземи в ділянці верхівки легені з активним надходженням повітря з розриву були, а також при рецидивуючому спонтанному пневмотораксі неспецифічної етіології з наявністю бульозної трансформації паренхіми легень, з наявністю бул великих розмірів (більше 1 см у діаметрі) виконувалася відеоторакоскопічна атипова резекція зміненої ділянки легені. Зазначена методика була застосована у 25 (31,25%) хворих основної групи. Крім того, при виявленні розповсюдженого бульозного процесу в цих пацієнтів вважаємо за необхідне виконувати фізичний плевродез, який забезпечує облітерацію плевральної порожнини, однак при цьому не потрібна повна облітерація - імобілізація легені, для чого нами розроблений і впроваджений спосіб локального діатермокоагуляційного плевродезу за типом «парасольки». Завдяки цьому методу нижні відділи легені залишаються рухливими й здатними виконувати дихальні екскурсії, а верхні відділи - фіксуються до внутрішної поверхні грудної стінки, додатково при цьому встановлювали активний дренаж у плевральну порожнину.

Методика локального плевродезу за типом «парасольки» при спонтанному пневмотораксі на тлі бульозної емфіземи легені була застосована у 15 (18,75%) хворих основної групи. У цих пацієнтів, крім бульозної трансформації верхівки легені, було виявлено поодинокі дрібні (до 5 мм) тонкостінні були без розриву стінки в третьому сегменті легені. Більш того, якщо враховувати прогресуючий перебіг бульозної емфіземи, то вважаємо за необхідне використання методики локального плевродезу, що нами розроблена, у всіх хворих із спонтанним пневмотораксом на тлі бульозної емфіземи легень.

При виявленні гігантських кіст, поширеному бульозно-кістозному ураженні легень, при неможливості виконання відеоторакоскопічного хірургічного втручання встановлювали показання до торакотомії. Для укріплення механічного шва, попередження розриву біляплевральної були, що розташована в анатомічно важкодоступній (прикореневій) ділянці, та, як наслідок, профілактики рецидиву спонтанного пневмотораксу у 11 (13,75%) хворих використовували аплікації колагенових пластин «Тахокомб».

В якості заключного етапу лікування мінііінвазивні операції були використані у 68 (85%) пацієнтів основної групи. Лише в 15% хворих необхідне було виконання конверсії - торакотомії.

Показанням до відкритої торакотомної операції вважали також формування залишкової (ригідної) порожнини, розвиток емпієми плеври на тлі бронхо-плевро-тарокальної нориці, що функціонує. Останнє спостерігалося при запізньому (більше 3 тижні) звертанні хворих до спеціалізованого стаціонару. До початку використання мініінвазивних методик виявити зміни в плевральній порожнині з 100% точністю було можливо лише під час торакотомії.

Торакотомія з резекцією бульознотрансформованої ділянки легені, з ушиванням розриву легеневої паренхіми в поєднанні з плевродезом дозволили досягнути позитивного результату в 100% випадків. Однак, ця операція має серйозні недоліки, що пов'язані безпосередньо із самою торакотомією та її ускладненнями - тривалий больовий синдром (100% торакотомних втручань), наявність підшкірних сером (3% торакотомії), ексудативного плевриту, неповне розправлення легені, інфільтрація легеневої паренхіми в післяопераційному періоді, зниження функції зовнішнього дихання (у ранньому післяопераційному періоді 100% торакотомних втручань). Ці ускладнення потребують своєчасних лікувальних заходів, додаткового рентгенологічного динамічного спостереження (додаткового рентгенологічного навантаження) - 69,7% торакотомій.

Частіше за все після торакотомії спостерігався розвиток обмеженого плевриту - у 12 (36,4%) хворих. Цим хворим виконувалися плевральні пункції, консервативна терапія. Також відмічалися такі ускладнення, як кровотеча з міжреберної артерії - в одного (3%) хворого групи порівняння (виконана реторакотомія), нерозправлення колабірованої легені - у 5 (15,1%) (додатково дренована плевральна порожнина) та у 2 (6,1%) пацієнтів - пункції плевральної порожнини. У 4 (12,1%) хворих спостерігалась інфільтрація легеневої паренхіми, у 1 (3%) пацієнта після відкритого торакотомного втручання відмічений розвиток загоєння післяопераційної рани. Крім того, слід зазначити, що в 43% випадків у післяопераційному періоді відмічалася гіпертермія, хворих турбував значний больовий синдром, що обмежував активність пацієнтів після операції (іноді впродовж 3-4 тижнів) та вимагав призначення наркотичних знеболювань.

Ускладнення після відеоторакоскопічної атипової резекції спостерігалися в 4 (16%) хворих у вигляді інфільтрації легеневої тканини - 3 (12%); ексудативного плевриту - 1 (4%); нерозправлення легені, що вимагало ревідіоторакоскопії та дренування або редренування плевральної порожнини - 1 (4%). Цим хворим проводилася симптоматична та антибактеріальна терапія.

Частота післяопераційних ускладнень в основній групі склала 3,6% (у 7 хворих), а в групі порівняння - 27,7% (у 54 хворих).

В основній групі хворих шляхом удосконалення принципів хірургічної тактики досягли зниження питомої ваги торакотомних операцій, які супроводжуються найбільшою частотою розвитку післяопераційних ускладнень. У відповідності з цим, загальна кількість ускладнень раннього післяопераційного періоду на тлі використання мініінвазивних методик було знижено майже у 7,7 рази у порівнянні з використанням традиційних способів лікування.

Середній термін перебування хворих у стаціонарі після оперативного втручання з приводу спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології склав у групі порівняння 20 ± 7 ліжко-днів та 11 ± 9 - в основній групі.

Віддалені результати хірургічного лікування вивчені в 94 (48,2%) хворих у терміни від 1 до 7 років після операції. У групі порівняння про віддалені результати можна було судити за наявністю рецидиву спонтанного пневмотораксу. Віддалені результати основної групи вивчалися за допомогою динамічного спостереження за хворими. Рецидив спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології відмічався в 47 (40,9%) пацієнтів групи порівняння при виконанні дренування плевральної порожнини за Бюлау, в основній групі рецидивів не спостерігали.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі обгрунтовано теоретичне узагальнення й поглиблений підхід до вирішення наукового завдання - покращення результатів лікування хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології на основі застосування мініінвазивних технологій.

1. Дренування плевральної порожнини при спонтанному пневмотораксі неспецифічної етіології не надає інформації для встановлення заключного діагнозу та супроводжується високою частотою виникнення рецидивів пневмотораксу (до 24,1%). Торакотомні втручання є травматичними й характеризуються великою кількістю післяопераційних ускладнень - 27,7%.

2. Загальноклінічні лабораторні дослідження дозволяють оцінити ступінь запальної реакції в цілому. Найбільш простим та доступним методом для діагностики спонтанного пневмотораксу є рентгенологічне дослідження ОГК (95,2%), а найбільш інформативним для уточнення причини пневмотораксу - комп'ютерна томографія (96,5%), відеоторакоскопія (99%).

3. Склеротичні зміни в паренхімі легень, що виявлені при гістологічному дослідженні, та прогресуючий перебіг емфіземи легень обґрунтовують застосування резекційних методів корекції в лікуванні спонтанного пневмотораксу на фоні бульозної емфіземи легень.

4. Відеоторакоскопічні втручання є ефективною методикою хірургічного лікування спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології, що дозволяє знизити травматичність операції, кількість післяопераційних ускладнень в 7,7 рази, а також скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі на 9±2 доби.

5. Проведений аналіз результатів лікування хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології дозволив довести ефективність застосування запропонованого способу локального фізичного плевродезу, який не призводить до імобілізації легені та значно покращує показники функції зовнішнього дихання у хворих, яким була виконана вказана методика профілактики рецидивів.

Рекомендації

1. Хворих із спонтанним пневмотораксом необхідно направляти в спеціалізовані стаціонари з метою надання адекватної діагностично-лікувальної допомоги.

2. Для оптимізації діагностики причин спонтанного пневмотораксу необхідне обов'язкове застосування відеоторакоскопії, комп'ютерної томографії, які є найбільш інформативними методами інструментальної діагностики.

3. Дренування плевральної порожнини в точці Богуша-Лукомського дозволяє правильно розташувати дренажну трубку - вздовж внутрішньої поверхні грудної клітки, у напрямку до апертури плевральної порожнини, виключити травматизацію грудного м'яза й таким чином зменшити виразність післяопераційного больового синдрому.

4. Для визначення оптимальної хірургічної тактики доцільне використання діагностично-лікувального алгоритму, що запропонований, і завдяки цьому уніфікувати діагностику та лікування хворих із спонтанним пневмотораксом неспецифічної етіології.

5. Методом вибору оперативного лікування хворих з бульозною емфіземою легень, яка ускладнена рецидивуючим спонтанним пневмотораксом, можна пропонувати мініінвазивні хірургічні втручання - відеоторакоскопічну атипову резекцію ураженої ділянки легені.

6. Для профілактики рецидиву спонтанного пневмотораксу неспецифічної етіології доцільно виконувати локальний плевродез за методикою, що була запропонована.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. В.В. Бойко. Мініінвазивні оперативні втручання з приводу спонтанного пневмотораксу на тлі неспецифічного захворювання легень / В.В. Бойко, П.М. Замятін, Ю.А. Бачерікова, В.В. Макаров, Є.В. Наконечний, К.Л. Гафт, В.І. Шуліка // Клінічна хірургія. - 2008. - № 1 (778). - С. 34-36.

2. Г.О. Григорян. Рентгенологическая диагностика спонтанного пневмоторакса / Г.О. Григорян, Ю.А. Бачерикова, В.В. Макаров // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №1. - С. 81-84.

3. В.В. Бойко. Діагностика та хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу, який зумовлений бульозною емфіземою / В.В. Бойко, П.М. Замятін, Ю.А. Бачерікова, Є.В. Наконечний, К.Л. Гафт, В.І. Шуліка // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2. - С. 248-250.

4. Патент 17823 Україна, МПК А 61 В 17/02. Процес лікування спонтанного пневмотораксу / Бойко В.В., Макаров В.В., Бачерікова Ю.А.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - № u 2006 04125; заявл. 14.04.06; опубл. 16.10.06, Бюл. № 10.

5. Патент 27561 Україна, МПК А 61 В 17/02. Процес профілактики рецидивів спонтанного пневмотораксу. / Бойко В.В., Макаров В.В., Бачерікова Ю.А.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - № u 2007 05806; заявл. 24.05.07; опубл. 12.11.07, Бюл. № 18.

6. Патент 28557 Україна, МПК А 61 В 19/00. Процес плевродезу. / Бойко В.В., Бачерікова Ю.А., Макаров В.В.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - № u 2007 09671; заявл. 27.08.07; опубл. 10.12.07, Бюл. № 20.

7. Ю.А. Бачерикова. Роль диагностической торакоскопии в лечении больных со спонтанным пневмотораксом : матеріали ІІI науково-практичної конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Харків. : 1 липня 2005 року. - С. 7-9.

8. Ю.А. Бачерикова. Клинико-антропометрические показатели и данные инструментальных исследований в диагностике спонтанного пневмоторакса : матеріали V науково-практичної конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Харків. : 2 липня 2007 року. - С. 6-8.

9. Ю.А. Бачерикова. Лечебная тактика у больных с пневмотораксом неспецифической этиологии: медицина третього тисячоліття, збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харків. : 2008. - С. 42-43.

10. В.В. Бойко, Ю.А. Бачерикова, А.Э. Миловидова, В.Ф. Омельченко, В.В. Макаров. Морфологические изменения и выбор тактики лечения у больных со спонтанным пневмотораксом на фоне неспецифических заболеваний легких: збірник матеріалів VIII міжнародного конгресу патологів України «Сучасні проблеми патологічної анатомії». - Полтава.: 21-23 травня 2008р. - С.36.

Размещено на Allbest.ru