Прогнозування постконтузійних дистрофічних змін сітківки та зорового нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ІМ. В. П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ»

ЧУДНЯВЦЕВ СЕРГІЙ ЄВГЕНОВИЧ

УДК 617.735 + 617.731] - 001.31 - 007.17 - 073

ПРОГНОЗУВАННЯ ПОСТКОНТУЗІЙНИХ ДИСТРОФІЧНИХ ЗМІН СІТКІВКИ ТА ЗОРОВОГО НЕРВА

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2009



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України».

Науковий керівник:	доктор медичних наук, професор Пасєчнікова Наталія Володимирівна, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України», директор
Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб ФІПО
	доктор медичних наук, старший науковий співробітник Савко Валентин Владиславович, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України», завідувач відділу запалювальної патології ока

Захист відбудеться «6» листопада 2009 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий «6» жовтня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травми ока є однією з найбільш актуальних проблем офтальмології в зв'язку з їх високою частотою та тяжкістю клінічних проявів, що нерідко призводять до різкого зниження гостроти зору та втрати працездатності потерпілого (Гундорова Р.А., 1990).

Однією з основних причин інвалідизуючих зорових розладів є наслідки травм органа зору - 19 %. У нозологічній структурі первинної інвалідності серед осіб працездатного віку перше місце займають травми ока - 29 % (Вериго Е. Н. с соавт., 2002). В Україні наслідки травм ока також посідають перше місце серед причин первинної очної інвалідності й складають 25,5 % (Логай И. М. с соавт., 2002; Ферфильфайн И. Л. с соавт., 2003). Соціальний збиток, що наноситься травмою ока, не обмежується тільки інвалідністю. Травма ока призводить до втрати або зниження кваліфікації багатьох хворих, кількість яких значно перевищує кількість інвалідів. Була відзначена висока частота (28,3 - 29,6 %) травм ока в структурі всієї офтальмологічної патології (Бондарева Г. С. с соавт., 2001).

Контузія очного яблука - один з найбільш складних за своїм патогенезом видів травм органа зору. Серед всіх пошкоджень ока вона реєструється за даними різних авторів у 20 - 36,5 % випадків, причому основним контингентом є особи працездатного віку - 70,86 % (Зеленцов С. Н., 1995). Актуальність та складність проблеми контузії очного яблука зумовлена як високою частотою цього виду пошкодження, так і тяжкістю та поліморфізмом її клінічних проявів.

Різноманіття постконтузійних станів ока зумовлено рядом причин, серед яких провідну роль відіграють три основних фактори: лабільність нервово-рефлекторної системи ока, зміни офтальмотонусу, зворотний розвиток отриманих пошкоджень на фоні вторинних реактивних і дегенеративних процесів (Гундорова Р. А. с соавт., 1986).

Питання патогенезу контузійної травми зорового нерва висвітлено в працях Краснова М. Л., Осипової Л. І. (1973), Жабоєдова Г. Д. (1979, 1983, 1994), Груши О. В. із співавт. (1986), Безсмертного М. З. (1988), Алексеєвої Г. Ф. (1997).

Дослідження стану сітківки й зорового нерва у хворих з контузією ока проводилися з використанням таких методів, як офтальмоскопія, периметрія, кампіметрія, електрофізіологічні й ультразвукові методи. Ці методи є недостатньо інформативними, тому що не дозволяють виявити початкові зміни у різних шарах сітківки та зорового нерва.

Оптична когерентна томографія (ОКТ) є новою технологією діагностики в офтальмології. Вона дозволяє досліджувати живу тканину неінвазивним способом і заснована на комплексному аналізі відображень низькокогерентного випромінювання від тканин, що досліджуються.

Роздільна здатність ОКТ - біля 10 мкм, що дозволяє отримати зображення шарів сітківки, хоріокапілярів і пігментного епітелію сітківки та відкриває нові можливості в діагностиці постконтузійних процесів у сітківці та зоровому нерві й прогнозуванні їх результатів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» та була частиною НДР: «Оптимізація тактики лікування хворих з контузією ока на підставі розробки сучасних діагностичних критеріїв і терапевтичних комплексів» (2005 - 2006 рр.), № держреєстрації 0105U000885, в якій автор був співвиконавцем.

Мета роботи: підвищити ефективність прогнозування дистрофічних змін в сітківці і диску зорового нерва у віддаленому постконтузійному періоді шляхом аналізу структурних змін в різних секторах макулярної зони сітківки і в диску зорового нерва в ранні терміни після травми у хворих з контузією ока.

Завдання дослідження:

1. Вивчити морфометричні характеристики макулярної зони сітківки травмованого та парного очей у хворих з контузією ока різного ступеня тяжкості за допомогою оптичної когерентної томографії.

2. Вивчити морфометричні характеристики диска зорового нерва травмованого та парного очей у хворих з контузією ока різного ступеня тяжкості за допомогою оптичної когерентної томографії.

3. Визначити фактори ризику розвитку постконтузійних дистрофічних змін макулярної зони сітківки та диска зорового нерва на підставі даних оптичної когерентної томографії.

4. Розробити критерії прогнозу розвитку постконтузійних дистрофічних змін макулярної зони сітківки та диска зорового нерва на підставі даних оптичної когерентної томографії цих структур та оцінити ефективність розроблених критеріїв.

Об'єкт дослідження: контузія ока.

Предмет дослідження: морфометричні показники макулярної зони сітківки та диска зорового нерва травмованого та парного очей у ранній термін після контузії ока; стан макулярної зони сітківки й диска зорового нерва травмованого ока у віддалений термін після травми; оцінка взаємозв'язку змін параметрів макулярної зони сітківки й диска зорового нерва у ранньому терміні після травми з наявністю або відсутністю дистрофічних змін в цих структурах у віддаленому періоді після контузії ока.

Методи дослідження: візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, тонометрія, тонографія, периметрія, кампіметрія, визначення критичної частоти злиття миготінь за фосфеном й порогу електричної чуттєвості за фосфеном, рентгенографія, ультразвукова біометрія, ультразвукове сканування, оптична когерентна томографія.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Вперше виявлено достовірне збільшення товщини сітківки травмованого ока у зовнішніх та центральному секторах на 7-11 мкм, що свідчить про розвиток набряку ретинальної тканини за рахунок процесу транссудації у парафовеолярній області макули і в фовеолі, в той час як у внутрішніх секторах, які відповідають безсудинній зоні макули, змін товщини сітківки не виявлено.

2. Вперше виявлено, що контузія ока супроводжується достовірною зміною товщини перипапілярного шару нервових волокон на 10 мкм, причому збільшення товщини цього шару в темпоральному секторі супроводжується зменшенням його в нижньому секторі, що обумовлено нерівномірним набряком сітківки, зокрема шару нервових волокон, найбільш вираженим в області папіло-макулярного пучка, в той час як відсутність потовщення шару нервових волокон у сусідньому нижньому секторі зумовлена анатомічним відокремленням аксонів папіло-макулярного пучка від аксонів інших зон сітківки.

3. Вперше виявлено, що контузія ока супроводжується достовірним збільшенням площі диска зорового нерва на 0,4 ммІ, що пов'язано з процесом транссудації, який обумовлений порушенням проникності стінок кровоносних судин зорового нерва.

4. Вперше виявлений достовірний зв'язок змін морфометричних показників макулярної області сітківки і диска зорового нерва у ранньому періоді після контузії ока і структурно-функціональних змін у віддаленому періоді, що вказує на патогенетичне значення ранніх морфоструктурних змін у постконтузійному процесі та є підставою для прогнозування розвитку постконтузійних дистрофічних змін сітківки і зорового нерва у віддаленому періоді після контузії ока.

Практичне значення отриманих результатів.

1. Розроблено спосіб діагностики травматичного пошкодження диска зорового нерва у хворих з контузією ока за допомогою оптичної когерентної томографії, який полягає у порівнянні показників диска зорового нерва травмованого і парного очей: збільшення площі диска зорового нерва і площі екскавації диска на 0,4 ммІ, а також відношення площі екскавації до площі диска на 0,1 і відношення горизонтального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва на 0,1 свідчить про наявність постконтузійних змін у диску зорового нерва (Пат. України №30092, заявл. 25.10.07; опубл. 11.02.08, Бюл. № 3).

2. Розроблено спосіб діагностики травматичного пошкодження макулярної області сітківки у хворих з контузією ока за допомогою оптичної когерентної томографії, який полягає у порівнянні показників макулярної області сітківки травмованого і парного очей: підвищення товщини сітківки в зовнішньо-верхньому секторі на 9,8 мкм і зовнішньо-назальному секторі на 10,7 мкм свідчить про наявність постконтузійних змін у макулярній області сітківки.

3. Розроблено спосіб прогнозування розвитку дистрофічних змін сітківки у хворих з контузією ока за допомогою оптичної когерентної томографії, який полягає у порівнянні показників товщини макулярної області сітківки у зовнішньо-верхньому секторі травмованого і парного очей: збільшення цього показника на травмованому оці більше, ніж на 16 мкм дозволяє прогнозувати розвиток дистрофії сітківки у віддаленому періоді з вірогідністю 77 % (Пат. України № 32314, заявл. 08.01.08; опубл. 12.05.08, Бюл. № 9).

4. Розроблено спосіб прогнозування розвитку дистрофічних змін диска зорового нерва у хворих з контузією ока за допомогою оптичної когерентної томографії: збільшення площі нейрональної зони травмованого ока більше, ніж на 1,5 ммІ, відношення вертикального діаметра екскавації до діаметра диска більше, ніж на 0,5, а також товщини шару нервових волокон у верхньому секторі більше, ніж на 28 мкм дозволяє прогнозувати розвиток дистрофії диска зорового нерва у віддаленому періоду з вірогідністю 83 %.

Впровадження в практику. Розроблені тести прогнозу розвитку постконтузійних дистрофічних процесів у сітківці й зоровому нерві впроваджені в клінічну практику відділу посттравматичної патології ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» та в очному відділенні Одеської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційне обґрунтування теми дисертації та клінічні дослідження. Вибір теми дисертації, направленість дослідження і методологічна побудова роботи належать науковому керівнику, доктору медичних наук, професору Пасєчніковій Н. В. Автором самостійно обстежено 92 хворих з контузією ока, проведено оптичну когерентну томографію у 53 хворих. Виконано систематизацію отриманих даних з наступним статистичним аналізом. Автором особисто написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки, а також проведено оформлення роботи. Написання наукових публікацій за темою дисертаційної роботи, а також розробка та оформлення патентів на винахід України були виконані у співавторстві.

Клінічні дослідження проводилися автором у відділі посттравматичної патології ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України».

Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертації було представлено й обговорено на XI з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2005), науково-практичній конференції «Методи діагностики і лікування патології очного дна» (Сімферополь, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору» (Харків, 2006), міжнародній науковій конференції «Сучасні аспекти клініки, діагностики і лікування очних захворювань» (Одеса, 2008), XXIX міжнародній науково-практичній конференції «Застосування лазерів у медицині і біології» (Харків, 2008), XI конференції Союзу болгарських офтальмологів, приуроченій до VI конгресу спілки офтальмологів Причорномор'я (Варна, Болгарія, 2008), ювілейній науковій конференції, присвяченій 190-річному ювілею заснування кафедри офтальмології Військово-медичної академії «Ураження органа зору» (Санкт-Петербург, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 4 статті в провідних фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти України, 5 публікацій в матеріалах і тезах з'їздів і конференцій.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена російською мовою на 110 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел, що містить 38 вітчизняних та 121 іноземних публікацій і займає 18 сторінок. Робота ілюстрована 20 рисунками та 25 таблицями, що розташовані по тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

сітківка око контузія томографія

Матеріали та методи дослідження. Клінічні дослідження було проведено у 92 хворих з однобічною контузією ока різного ступеня тяжкості в різні терміни після травми. Ступінь тяжкості контузії ока було визначено згідно з класифікацією Г. А. Петропавловської (1975).

Основними критеріями відбору хворих були: наявність достатньої прозорості середовищ травмованого ока для проведення оптичної когерентної томографії і відсутність дистрофічних змін в сітківці та зоровому нерві на парному оці.

Під час проведення клінічних досліджень було використано наступні методи обстеження: візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, тонометрія, тонографія, офтальмографія, периметрія, кампіметрія, визначення критичної частоти злиття миготінь за фосфеном й порогу електричної чуттєвості за фосфеном, рентгенографія, ультразвукова біометрія, ультразвукове сканування.

Під час обстеження стану сітківки й зорового нерва у віддалений термін (8-14 міс.) після контузії ока було враховано дистрофічні зміни або їх відсутність у цих структурах на підставі офтальмоскопічного малюнка, а також даних електрофізіологічних методів дослідження.

Крім комплексу загальних клінічних досліджень усім хворим для діагностики змін сітківки й зорового нерва проводилась оптична когерентна томографія на томографі фірми «Karl Zeiss» «Stratus OCT model 3000».

У дослідженні було враховано кількісні дані наступних показників: товщина сітківки в макулярній області з 9 секторів (зовнішньо-верхній, зовнішньо-темпоральний, зовнішньо-нижній, зовнішньо-назальний, внутрішньо-верхній, внутрішньо-темпоральний, внутрішньо-нижній, внутрішньо-назальний, центральний), товщина шару нервових волокон у чотирьох секторах (верхній, темпоральний, нижній, назальний), а також параметри диска зорового нерва: площа диска зорового нерва - Disk Area (DA), площа екскавації диска зорового нерва - Cup Area (CA), площа нейрональної зони - Rim Area (RA), відношення площі екскавації до площі диска зорового нерва - Cup/Disk Area Ratio (CDAR), відношення горизонтального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва - Cup/Disk Horiz. Ratio (CDHR), відношення вертикального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва - Cup/Disk Vert. Ratio (CDVR).

Залежно від характеру даних, отриманих у ході дослідження, використовувались відповідні методи статистичного аналізу. У дослідженні двох і більше груп за якісною ознакою застосовувався аналіз таблиць пов'язаності з розрахунком 2 статистики Пірсона. Якщо в одному з осередків таблиці пов'язаності було число менше 10, то коефіцієнт пов'язаності розраховувався з поправкою Йєтса. Для точного прогнозу результату травми були побудовані характеристичні криві (Receiver Operation Characteristic (ROC)) та знайдені оптимальні значення показників ОКТ для прогнозу віддалених результатів контузії ока, для яких чутливість і специфічність максимальні.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Результати досліджень показали, що на травмованому оці відбувається достовірне збільшення товщини сітківки порівняно з парним оком у всіх зовнішніх секторах (на 9,8 мкм у зовнішньо-верхньому секторі, на 9,3 мкм - у зовнішньо-темпоральному, на 6,8 мкм - у зовнішньо-нижньому і на 10,7 мкм - у зовнішньо-назальному секторі), а також у центральному секторі (на 21,1 мкм).

В результаті проведеного аналізу дисперсії (тест Левена) було знайдено достовірне підвищення рівня дисперсії показників ОКТ у всіх 9 секторах порівняно з парним оком, що дозволило зробити припущення про можливу різноспрямованість змін товщини сітківки відносно парного ока. Було також встановлено, що у 20,1 % хворих у зовнішньо-назальному й зовнішньо-верхньому секторах (зони максимальної відмінності від парного ока) відбувається стоншування сітківки порівняно з парним оком більше, ніж на 10 мкм.

Було виявлено взаємозв'язок ступеня тяжкості травми й характеру зміни товщини сітківки. Так, у зовнішньо-назальному секторі стоншування більше 10 мкм чи потовщення більше, ніж на 20 мкм, достовірно частіше спостерігається при тяжкій контузії ока (у 77,8 % і 89,5 % випадків відповідно), при цьому відсутність значних зрушень показників товщини сітківки відносно значень парного ока частіше відзначається при середньому й легкому ступенях тяжкості контузії (табл. 1).

Таблиця 1 - Розподіл хворих (кількість хворих, %) за характером змін товщини сітківки у зовнішньо-назальному секторі при різному ступені тяжкості контузії

Характер зміни товщини сітківки (зовнішньо-назальний сектор)	Ступінь тяжкості контузії
	легка	середньої тяжкості	важка	всього хворих
стоншування	1 (11,1 %)	1( 11,1 %)	7 (77,8 %)	9
потовщення до 20 мкм	6 (14,6 %)	18(43,9 %)	17 (43,5 %)	41
потовщення більше 20 мкм	0	2 (10,5 %)	17(89,5 %)	19
всього хворих	7	21	41	69
2=14,4; р=0,006

Вивчення товщини перипапілярного шару нервових волокон парного ока у чотирьох секторах (верхній, темпоральний, нижній, назальний) показало, що найбільша товщина шару нервових волокон відзначається у верхньому й нижньому секторах (118,4±15,6 мкм і 127,5±16,1 мкм відповідно).

Був проведений порівняльний аналіз товщини шару нервових волокон травмованого й парного очей, в результаті чого було виявлено збільшення товщини шару нервових волокон у латеральному секторі на 10,5 мкм (p = 0,001).

Водночас було відзначено тенденцію до зменшення цього показника в нижньому секторі (на 3,7 мкм), і цей факт дав можливість припустити, що на травмованому оці збільшення товщини шару нервових волокон у латеральному секторі зі зменшенням його товщини у прилеглому нижньому секторі свідчить про деформацію шару нервових волокон у цих секторах. Результати проведених досліджень показали, що найбільша різниця в значенні товщини шару нервових волокон між травмованим і парним оком відзначається у темпоральному секторі.

Було виділено три типи реакції шару нервових волокон на травму:

1) стоншування більше, ніж на 20 мкм (-71 -22 мкм) - 19,1 %.

незначна відмінність (різниця в межах ±20 мкм) - 63,5 %.

потовщення шару нервових волокон травмованого ока більше, ніж на 20 мкм (29-122мкм) - 17,5 %.

В результаті порівняльного аналізу досліджених показників диска зорового нерва травмованого й парного очей на травмованому оці було знайдено достовірне збільшення площі диска зорового нерва травмованого ока на 0,4 ммІ порівняно з парним оком, збільшення площі екскавації на 0,4 ммІ, а також збільшення відношення горизонтального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва на 0,1 і відношення вертикального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва на 0,1 (табл. 2).



Таблиця 2 - Морфометричні показники диска зорового нерва травмованого і парного очей (n = 48)

Параметри диска зорового нерва	Середнє значення	SD	РізницяД	р
DA(ммІ) (травмований)	2,89	0,90	0,36	0,01
DA(ммІ) (парний)	2,53	0,43
CA (ммІ) (травмований)	1,04	0,90	0,38	0,01
CA(ммІ) (парний)	0,66	0,33
CDAR (травмований)	0,37	0,29	0,11	0,02
CDAR (парний)	0,26	0,12
CDHR (травмований)	0,60	0,23	0,08	0,04
CDHR (парний)	0,52	0,14
CDVR (травмований)	0,54	0,23	0,07	0,08
CDVR (парний)	0,47	0,12

З метою розробки тестів прогнозу дистрофії сітківки і зорового нерва за даними ОКТ було вивчено стан макули й диска зорового нерва у віддаленому періоді після травми у 64 хворих з урахуванням дистрофічних змін або їх відсутності в цих структурах.

Проведений аналіз залежності частоти розвитку у віддаленому періоді дистрофії сітківки від характеру зміни товщини ретинальної тканини за даними ОКТ показав, що дистрофія сітківки розвивалася достовірно частіше у хворих з потовщенням сітківки. Так, дистрофію сітківки у віддаленому періоді було відзначено у 50,0 % хворих, у яких при первинному обстеженні було виявлено потовщення ретинальної тканини в зовнішньо-назальному секторі більше 20 мкм; при збільшенні товщини сітківки до 20 мкм - у 18,7 % хворих (табл. 3).

Таблиця 3 - Частота розвитку дистрофії сітківки при різному характері змін товщини ретинальної тканини у зовнішньо-назальному секторі

Характер змін товщини сітківки у зовнішньо-назальному секторі	Дистрофія сітківки не розвилася	Дистрофія сітківки розвилася	Всього хворих
стоншування	5 (100,00 %)	0 (0,00 %)	5
потовщення до 20 мкм	26 (81,25 %)	6 (18,75 %)	32
потовщення більше 20 мкм	7 (50,00 %)	7 (50,00 %)	14
всього хворих	38	13	51
І = 6,904099; p=0,03

Аналогічні зміни в зовнішньо-верхньому секторі було відзначено у 40,0 і 16,7% хворих відповідно.

Внаслідок проведених досліджень було визначено, що показники товщини сітківки в зовнішньо-назальному і зовнішньо-верхньому секторах є найбільш інформативними для прогнозування розвитку постконтузійних дистрофічних змін, оскільки збільшення товщини сітківки у цих секторах більше, ніж на 20 мкм достовірно підвищує ризик розвитку у віддаленому періоді дистрофії сітківки більше, ніж у 5 разів (OR=5,2) порівняно з тими випадками, коли аналогічних змін не спостерігається.

На підставі отриманих даних було розроблено тест прогнозу розвитку дистрофічних змін сітківки за даними ОКТ: у зовнішньо-верхньому секторі було виявлено максимальне співвідношення чутливості й специфічності (77 % і 76 % відповідно), а також знайдена точка розходження - 16 мкм, тобто можна стверджувати, що підвищення на травмованому оці товщини сітківки в зовнішньо-верхньому секторі більше, ніж на 16 мкм порівняно з парним оком, свідчить про можливість розвитку дистрофії сітківки у віддаленому періоді з імовірністю, рівною 77 % (чутливість). У тому випадку, якщо різниця показників товщини сітківки в цьому секторі менше 16 мкм, то імовірність відсутності дистрофії сітківки у віддаленому періоді становить 76 % (специфічність).

Аналіз залежності частоти розвитку дистрофії зорового нерва від типу реакції перипапілярного шару нервових волокон на контузію показав, що найбільша частота розвитку дистрофії зорового нерва відзначається при потовщенні шару нервових волокон більше, ніж на 20 мкм (55,6 %), а також при стоншуванні більше, ніж на 20 мкм (50,0 %).

Зважаючи на це, було проведено вивчення залежності частоти розвитку дистрофії зорового нерва від типу реакції нервових волокон на травму незалежно від знаку, тобто за модулем, в результаті чого було розроблено прогностичний тест імовірності розвитку дистрофії диска зорового нерва у віддаленому періоді після травми з чутливістю 75 % і специфічністю 83 % (ROC=0,83; p=0,0001).

Методом побудови ROC-кривих було визначено точку розділення для різниці товщини шару нервових волокон у верхньому секторі між травмованим і парним очами - 28 мкм. Таким чином, було визначено, що зміна товщини шару нервових волокон у верхньому секторі на травмованому оці більше, ніж на 28 мкм є фактором ризику розвитку дистрофії зорового нерва у віддаленому періоді після контузії.

Проведений аналіз показників диска зорового нерва (див. розд. «Матеріали та методи дослідження») травмованого ока при дистрофічних змінах диска або їх відсутності у віддаленому періоді після травми виявив достовірну різницю за 5 показниками: CA, RA, CDAR, CDHR, CDVR, серед яких методом побудови ROC-кривих було визначено максимальне співвідношення чутливості й специфічності (69,2 % і 72,7 % відповідно) для показників RA і CDVR. Було визначено точки розділення для цих показників - 1,5 і 0,6 відповідно.

Отже, можна стверджувати, що збільшення на травмованому оці площі нейрональної зони більше, ніж на 1,5 ммІ порівняно з парним оком і збільшення відношення вертикального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва більше, ніж на 0,5 свідчить про можливість розвитку дистрофії зорового нерва у віддаленому періоді після травми з імовірністю 69,2 % (чутливість).

У тому випадку, якщо різниця цих показників травмованого і парного очей менше 1,5 ммІ і 0,5 відповідно, то вірогідність відсутності дистрофії зорового нерва у віддаленому періоді складає 76 % (специфічність).

Таким чином, у результаті досліджень було визначено наступне. Контузії ока супроводжуються достовірним підвищенням товщини сітківки в усіх зовнішніх і центральному секторах, при цьому найбільш вираженими є зміни в зовнішньо-верхньому і зовнішньо-назальному секторах. Збільшення товщини сітківки у зовнішньо-верхньому і зовнішньо-назальному секторах більше, ніж на 20 мкм порівняно з парним оком достовірно підвищує ризик розвитку дистрофії сітківки, а в якості прогностичного тесту може бути врахована різниця показників товщини сітківки в зовнішньо-верхньому секторі травмованого й парного очей більше, ніж 16 мкм, при якій співвідношення чутливості й специфічності склало 77 % і 76 % відповідно.

Також було визначено, що контузія ока супроводжується зміною товщини перипапілярного шару нервових волокон відносно парного ока, причому збільшення товщини цього шару в темпоральному секторі супроводжується зменшенням його в нижньому секторі.

Цей факт, а також результати дослідження товщини сітківки в макулярній зоні дали можливість припустити, що під час контузії ока відбувається нерівномірний набряк сітківки, зокрема й шару нервових волокон, найбільш виражений в області папіло-макулярного пучка.

Відсутність потовщення шару нервових волокон у сусідньому нижньому секторі може бути зумовлена особливостями будови шару нервових волокон, що узгоджується з даними літератури.

Стоншування шару нервових волокон у нижньому секторі перипапілярної зони може бути зумовлено натягненням цього шару внаслідок набряку у сусідньому секторі. Різниця показників товщини шару нервових волокон у верхньому секторі травмованого й парного очей більше, ніж 28 мкм є фактором ризику розвитку дистрофії зорового нерва у віддалений період після травми.

Визначено, що контузії ока супроводжуються достовірним збільшенням порівняно з парним оком площі диска зорового нерва, площі екскавації диска, а також відношення площі екскавації до площі диска і співвідношення горизонтального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва, а в якості прогностичного тесту може бути врахована різниця показників RA (площа нейрональної зони) і CDVR (відношення вертикального діаметра екскавації до діаметра диска) травмованого й парного очей більше, ніж 1,5 і 0,5 відповідно, при якій співвідношення чутливості й специфічності становить 69,2 % і 72,7 % відповідно.



ВИСНОВКИ

1. Контузія ока є тяжкою формою пошкодження органа зору, що приводить до інвалідності у 30,13 % випадків. Постконтузійні зміни сітківки й зорового нерва є маловивченими, що зумовлено недостатньою інформативністю методів дослідження, які застосовуються для діагностики ранніх проявів цієї патології. Функціональні та анатомічні результати лікування хворих з контузією ока багато в чому залежать від ряду причин, у тому числі від сучасної діагностики змін сітківки і зорового нерва в ранньому постконтузійному періоді. Усе перераховане вище зумовлює актуальність проблеми.

2. Визначено, що контузія ока супроводжується достовірним збільшенням товщини сітківки травмованого ока у зовнішніх та центральному секторах: у зовнішньо-верхньому - на 9,8 мкм, у зовнішньо-назальному - на 10,7 мкм і у центральному - на 21,1 мкм. Це пов'язано з процесом транссудації у парафовеолярній області макули і в фовеолі, який обумовлений порушенням проникності стінок кровоносних судин. У внутрішніх секторах, які відповідають безсудинній зоні макули, змін товщини сітківки не виявлено.

3. Встановлено, що контузія ока супроводжується достовірним збільшенням площі диска зорового нерва і площі екскавації диска на 0,4 ммІ, а також збільшенням відношення площі екскавації до площі диска на 0,1 і збільшенням відношення горизонтального діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва на 0,1, що свідчить про наявність постконтузійних змін у диску зорового нерва.

4. Виявлено, що контузія ока супроводжується достовірним збільшенням товщини перипапілярного шару нервових волокон в темпоральному секторі на 10,5 мкм, яке супроводжується зменшенням цього шару в нижньому секторі і обумовлено нерівномірним набряком сітківки. Найбільш виражене потовщення перипапілярного шару нервових волокон виявлено в області папіло-макулярного пучка. Відсутність потовщення шару нервових волокон у сусідньому нижньому секторі зумовлена анатомічним відокремленням аксонів папіло-макулярного пучка від аксонів інших зон сітківки.

5. Виявлено, що збільшення товщини макулярної області сітківки у зовнішньо-верхньому і зовнішньо-назальному секторах більше, ніж на 20 мкм достовірно корелює з ризиком розвитку дистрофії сітківки. В якості прогностичного тесту може бути прийнята різниця показників товщини сітківки у зовнішньо-верхньому секторі на травмованому і парному очах більше 16 мкм. При цьому чутливість та специфічність тесту складає 77 % і 76 % відповідно.

6. Визначено, що в якості прогностичного тесту вірогідності розвитку дистрофії зорового нерва може бути прийнята різниця показників RA (площа нейрональної зони) і CDVR (відношення збільшення вертикального діаметра екскавації до діаметра диска) травмованого і парного очей. Різниця вказаних показників більше, ніж 1,5 ммІ і 0,5 відповідно дозволяє говорити про високу вірогідність розвитку дистрофії зорового нерва у віддаленому періоді після контузії (чутливість і специфічність склали 69 % і 73 % відповідно). Також збільшення товщини шару нервових волокон у верхньому секторі більше, ніж на 28 мкм дозволяє прогнозувати розвиток дистрофії диска зорового нерва у віддаленому періоді (чутливість - 75 %, специфічність - 83 %).



ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пасечникова Н. В. Оптическая когерентная томография в изучении морфометрических показателей макулярной области сетчатки и зрительного нерва у больных с контузией глазного яблока / Н. В. Пасечникова, Н. А. Чуднявцева, Е. В. Иваницкая, С. Е. Чуднявцев // Офтальмологічний журнал. - 2006. - №3 (II) (410). - С. 96 - 98.

2. Автором самостійно проведено оптичну когерентну томографію у 26 хворих та виконано систематизацію отриманих результатів. Результати та їх обговорення, висновки сформульовані разом з науковим керівником д.м.н., проф. Пасєчніковою Н. В.

3. Чуднявцев С. Е. Диагностика ранних постконтузионных изменений и прогноз развития дистрофии зрительного нерва / С. Е. Чуднявцев // Офтальмологічний журнал. - 2008. - №2. - С. 7 - 10.

4. Пасечникова Н. В. Ранние постконтузионные изменения макулярной области сетчатки и прогнозирование развития ретинальной дистрофии с помощью оптической когерентной томографии / Н. В. Пасечникова, Е. В. Иваницкая, С. Е. Чуднявцев // Офтальмологічний журнал. - 2008. - №3. - С. 42 - 46.

5. Автором самостійно обстежено 42 хворих, проведено оптичну когерентну томографію у 34 хворих. Результати та їх обговорення, висновки сформульовані разом з науковим керівником д.м.н., проф. Пасєчніковою Н. В.

6. Иваницкая Е. В. Изучение морфометрических показателей макулярной области сетчатки у больных с контузией глазного яблока методом оптической когерентной томографии / Е. В. Иваницкая, С. Е. Чуднявцев // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-билогических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета. - Симферополь, 2006. - Т. 142, Ч. VI. - С. 43-45.

7. Пат. 30092 Україна А61В3/00. Спосіб діагностики травматичного пошкодження зорового нерва / Пасєчнікова Наталія Володимирівна, Чуднявцева Наталія Олександрівна, Іваницька Олена В'ячеславівна, Чуднявцев Сергій Євгенович; заявник і власник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України». - № U 2007 11775; заявл. 25.10.07; опубл. 11.02.08, Бюл. № 3.

8. Дисертантом самостійно проведений патентний пошук, оформлена патентна документація. Висновки сформульовані спільно з д.м.н., проф. Пасєчніковою Н. В.

9. Пат. 32314 Україна А61F9/00. Спосіб прогнозування розвитку дистрофічних змін у сітківці у хворих на контузію ока / Пасєчнікова Наталія Володимирівна, Чуднявцева Наталія Олександрівна, Іваницька Олена В'ячеславівна, Драгомірецька Олена Іванівна, Чуднявцев Сергій Євгенович; заявник і власник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України». - № U 2008 0255; заявл. 08.01.08; опубл. 12.05.08, Бюл. № 9.

10. Дисертантом самостійно проведений патентний пошук, оформлена патентна документація. Висновки сформульовані спільно з д.м.н., проф. Пасєчніковою Н. В.

11. Чуднявцев С. Е. Сравнительное изучение морфометрических показателей макулярной области сетчатки и зрительного нерва у больных с контузией глазного яблока с помощью оптической когерентной томографии / С. Е. Чуднявцев // Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору: науково-практична конференція молодих науковців офтальмологів, 30 - 31 травня 2006 р.: тези / АМН України, М-во охорони здоров'я України [та ін.]. - Харків. - 2006. - С. 117 - 119.

12. Пасечникова Н. В. Критерии прогноза развития постконтузионной дистрофии зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии / Н. В. Пасечникова, С. Е. Чуднявцев // Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний: міжнар. наук. конф., 29 - 30 травня 2008 р.: тези / АМН України, М-во охорони здоров'я України [та ін.]. - Одеса, 2008. - С. 208.

13. Пасечникова Н. В. Критерии прогноза развития постконтузионной дистрофии сетчатки по данным оптической когерентной томографии / Н. В. Пасечникова, С. Е. Чуднявцев // Применение лазеров в медицине и биологии: XXIX міжнар. наук.-практ. конф., 21 - 24 травня 2008 р.: тези / АМН України, М-во охорони здоров'я України [та ін.]. - Харків, 2008. - С. 59 - 60.

14. Pasyechnikova N. V. Diagnostics of early post-contusion changes of optic nerve on the basis of optic coherent tomography's data / N. V. Pasyechnikova, S. E. Chudnyavtsev // XI-th Annual Meeting of the Union of Bulgarian Ophthalmologists joint with the VI-th Congress of the Black Sea Ophthalmological Society, 3 - 6 September 2008: abstracts. - Varna, Bulgaria, 2008. - 40.

15. Пасечникова Н. В. Диагностика ранних постконтузионных изменений макулярной области сетчатки на основании данных оптической когерентной томографии / Н. В. Пасечникова, С. Е. Чуднявцев // Поражения органа зрения: юбилейная научн. конф., посвященная 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, 25 - 28 сентября 2008 г.: материалы / Санкт-Петербург, 2008. - С. 143 - 144.



АНОТАЦІЯ

Чуднявцев C. Є. Прогнозування постконтузійних дистрофічних змін сітківки та зорового нерва. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України», Одеса, 2009.

Дисертація присвячена проблемі прогнозування постконтузійних дистрофічних змін сітківки і зорового нерва у хворих з контузією ока різного ступеня тяжкості у віддаленому періоді після травми за допомогою оптичної когерентної томографії. В результаті клінічних досліджень (184 ока), спрямованих на вивчення ранніх постконтузійних змін сітківки i зорового нерва у хворих з контузією ока різного ступеня тяжкості, було виявлено, що на травмованому оці достовірно збільшується товщина сітківки в усіх зовнішніх і центральному секторах макулярної зони. Також виявлено достовірне потовщення перипапілярного шару нервових волокон у темпоральному секторі і зміни параметрів зорового нерва: збільшення площі диска зорового нерва, площі екскавації диска, а також збільшення відношення площі екскавації диска до площі диска і відношення горизонтального діаметра екскавації до діаметра диска. На підставі визначеного достовірного зв'язку даних оптичної когерентної томографії у ранньому періоді після контузії з результатами клінічного обстеження хворих у віддаленому періоді було розроблено критерії прогнозу розвитку дистрофічних змін сітківки і зорового нерва у віддаленому періоді після контузії.

Ключові слова: контузія ока, дистрофічні зміни сітківки і зорового нерва, рання діагностика, прогнозування, оптична когерентна томографія.



АННОТАЦИЯ

Чуднявцев С. Е. Прогнозирование постконтузионных дистрофических изменений сетчатки и зрительного нерва. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Государственное учреждение «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН Украины», Одесса, 2009.

Диссертация посвящена проблеме прогнозирования постконтузионных дистрофических изменений сетчатки и зрительного нерва у больных с контузией глаза в различные сроки после травмы с помощью оптической когерентной томографии. Проведены клинические и морфометрические (с помощью ОКТ) исследования (184 глаза), направленные на изучение ранних изменений сетчатки и зрительного нерва у больных с контузией глаза различной степени тяжести. Результаты исследований показали, что на травмированном глазу происходит достоверное повышение толщины сетчатки во всех внешних секторах (на 9,8 мкм в наружно-верхнем секторе, на 9,3 мкм - в наружно-темпоральном, на 6,8 мкм - в наружно-нижнем и на 10,7 мкм - в наружно-назальном секторе), а также в центральной зоне (на 21,1 мкм).

Был проведен анализ толщины перипапиллярного слоя нервных волокон, в результате чего выявлено достоверное увеличение ее в темпоральном секторе на 10,5 мкм.

В результате сравнительного анализа показателей диска зрительного нерва травмированного и парного глаз на травмированном глазу было обнаружено достоверное увеличение площади диска зрительного нерва и площади экскавации травмированного глаза на 0,4 ммІ, а также увеличение отношения вертикального диаметра экскавации к диаметру диска и отношения горизонтального диаметра экскавации к диаметру диска на 0,1.

Проведенный анализ зависимости частоты развития дистрофии сетчатки в отдалённом периоде от характера изменения толщины ретинальной ткани в ранний период после травмы по данным ОКТ показал, что дистрофия сетчатки развивалась достоверно чаще у больных с утолщением сетчатки. Так, дистрофия сетчатки в отдалённом периоде была отмечена у 50,0 % больных, у которых при первичном обследовании было выявлено увеличение толщины ретинальной ткани в наружно-назальном секторе свыше 20 мкм; при увеличении толщины сетчатки до 20 мкм - у 18,7 % больных. Аналогичные изменения в наружно-верхнем секторе были отмечены у 40,0 % и 16,7 % больных соответственно.

В результате проведенных исследований было установлено, что показатели толщины сетчатки в наружно-назальном и наружно-верхнем секторах наиболее информативны для прогнозирования развития постконтузионных дистрофических изменений, поскольку увеличение толщины сетчатки в этих секторах более, чем на 20 мкм достоверно повышает риск развития дистрофии сетчатки в отдаленном периоде более, чем в 5 раз (OR=5,2) по сравнению с теми случаями, когда аналогичных изменений не отмечается.

На основании полученных данных был разработан прогностический тест по данным ОКТ: в наружно-верхнем секторе было выявлено максимальное соотношение чувствительности и специфичности (77 % и 76 % соответственно), а также найдена точка разделения - 16 мкм, т.е. можно утверждать, что повышение на травмированном глазу толщины сетчатки в наружно-верхнем секторе более, чем на 16 мкм по сравнению с парным глазом, свидетельствует о возможности развития дистрофии сетчатки в отдаленном периоде после травмы с вероятностью, равной 77 % (чувствительность). В случае, если разность показателей толщины сетчатки в этом секторе менее 16 мкм, вероятность отсутствия дистрофии сетчатки в отдалённом периоде составляет 76 % (специфичность).

Анализ зависимости частоты развития дистрофии зрительного нерва от типа реакции перипапиллярного слоя нервных волокон на контузию показал, что наибольшая частота развития дистрофии зрительного нерва отмечается при утолщении слоя нервных волокон свыше 20 мкм (55,6 %), а также при истончении более, чем на 20 мкм (50 %).

Исходя из этого, было проведено изучение зависимости частоты развития дистрофии зрительного нерва от типа реакции перипапиллярного слоя нервных волокон на травму, в результате чего был разработан прогностический тест вероятности развития дистрофии диска зрительного нерва в отдалённом периоде с чувствительностью 75 % и специфичностью 83 % (ROC=0,83; p=0,0001). Методом построения ROC-кривых было установлено, что изменение толщины слоя нервных волокон более, чем на 28 мкм является фактором риска развития дистрофии зрительного нерва в отдаленном периоде после контузии.

Проведенный анализ исследуемых показателей диска зрительного нерва травмированного глаза в раннем периоде после травмы при наличии либо отсутствии дистрофических изменений диска в отдалённом периоде выявил достоверное различие по 5 показателям: площадь экскавации диска зрительного нерва, площадь нейрональной зоны, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва, отношение горизонтального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва, отношение вертикального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва. Максимальное соотношение чувствительности и специфичности (69 % и 73 % соответственно) было выявлено для показателей площади нейрональной зоны и отношения вертикального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва.

Были определены точки разделения для показателей площади нейрональной зоны и отношения вертикального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва: 1,5 и 0,5 соответственно, на основании чего можно утверждать, что увеличение на травмированном глазу площади нейрональной зоны более, чем на 1,5 мм по сравнению с парным глазом и увеличение отношения вертикального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва более, чем на 0,5 свидетельствует о возможности развития дистрофии зрительного нерва в отдаленном периоде после травмы с вероятностью, равной 69 % (чувствительность). Если разность вышеуказанных показателей травмированного и здорового глаз менее 1,5 мм и 0,5 соответственно, то вероятность отсутствия дистрофии сетчатки в отдалённом периоде составляет 73 % (специфичность).

Ключевые слова: контузия глаза, дистрофические изменения сетчатки и зрительного нерва, ранняя диагностика, прогнозирование, оптическая когерентная томография.



ANNOTATION

Chudnyavtsev S. E. Prognosis of postcontusion dystrophic changes in the retina and optic nerve. - Manuscript.

The thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology. -State Institution «Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the Academy of Medical Sciences of Ukraine», Odessa, 2009.

The thesis deals with the problem of prognosis of postcontusion dystrophic changes in the retina and optic nerve in patients with eye contusion of different degrees of severity in the remote posttraumatic period using optical coherence tomography. Clinical research (184 eyes) focused on studying initial postcontusion changes in the retina and optic nerve by means of optical coherence tomography in patients with eye contusion of different degrees of severity revealed that thickness of the retina in all external and central sectors of the macular zone of the injured eye increased significantly. There was also revealed reliable thickening of the peripapillary layer of the nerve fibers in the temporal sector and changes in the optic nerve parameters: increase of the optic nerve disc area and disc excavation area as well as increase in the ratio of disc excavation area to disc area and ratio of the horizontal diameter of excavation to disc diameter. The criteria for prognosis of dystrophic changes in the retina and optic nerve in the remote period after contusion have been developed on the basis of revealed association of reliable data of optical coherence tomography in the early contusion period with results of clinical study of patients in the remote postcontusion period.

Key words: eye contusion, dystrophy changes in the retina and optic nerve, early diagnostics, prognosis, optical coherent tomography.

Размещено на Allbest.ru