Прогностичні критерії перебігу субарахноїдальних крововиливів, обумовлених повторним розривом артеріальних аневризм

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здОров'я україни

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України»

УДК 616.832.94-005.1:616.13-007.64-036-037

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Прогностичні критерії перебігу субарахноїдальних крововиливів, обумовлених повторним розривом артеріальних аневризм

14.01.15 - нервові хвороби

Цуркаленко олена Сергіївна

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Дзяк Людмила Антонівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти, завідувач кафедрою

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Міщенко Тамара Сергіївна, ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», завідувач відділу судинної патології.

доктор медичних наук, професор

Дубенко Євген Григорович - професор кафедри загальної практики та сімейної медицини Харківського Національного медичного університету

Захист відбудеться “ 21 ” січня 2009 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.566.01 при ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України» (1068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

Автореферат розісланий « 17 » грудня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дяченко Л.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми: Субарахноїдальні крововиливи (САК), обумовлені розривом артеріальних аневризм (АА) судин головного мозку є актуальною проблемою сучасної неврології і нейрохірургії, яка вимагає своєчасних діагностичних рішень і адекватної лікувальної тактики (Міщенко Т. С., 2006; Зозуля І.С, 2006; Волошин П. В., 2005; Цімейко О. А., 2002; Дубенко Є.Г., 2001). Частота спонтанних САК складає 12-19 випадків на 100 тис. населення на рік (Верещагін Н.В., 2003; Гусєв Е.И., 2003; Tipper G., 2005; Wermet M. J., 2005). Причиною САК у 85% випадків є розрив артеріальної аневризми (АА) судин мозку. Крім того, САК, обумовлені розривами АА, перебігають набагато важче, ніж крововиливи неаневризматичної етіології, при яких не буває повторних кровотеч і летальність значно нижча (Волошин П. В., 2005; С. В. Царенко, 2003; Claassen J., 2004; Т. Н. Галкіна, 2000). У більшості випадків розриви аневризм відбуваються у молодому віці. Середній вік хворих складає 30-50 років. Таким чином, страждає переважно активна і працездатна частина населення (Григорук А. П., 2003; Голік В.А., 2003; В. Ткачев, 2006; Yoh J. S., 2003). 45% пацієнтів з аневризматичними САК не мають супутньої патології (Claassen J., 2004; Гусєв Е.И., 2003). Не зважаючи на високий рівень діагностичної техніки і сучасні технології лікування, наслідки захворювання залишаються незадовільними, тому що гине близько 25% пацієнтів (Дзяк Л. А., 2003; Johnston et al., 2008; Molyneux A., 2002). При цьому 12% до надання їм спеціалізованої допомоги, а зі всієї кількості тих, що вижили близько 50% залишаються глибокими інвалідами (Beck J., 2007, Коновалов А.Н.). Одним з ускладнень, які збільшують кількість смертельних і функціонально несприятливих випадків, є повторний розрив аневризми. Частота повторних геморагій протягом перших 14 діб після розриву аневризми складає 29-40% (Крилов В. В., 2006; Young Jin Lee, 2007; Bendszus M., 2006; H. Ohkuma, 1997). Після першого крововиливу летальність досягає 12-30%, а після повторних - 85-90% (Гончар И.А., 2005; Broderick J. P., 1994; Hillman J., 2002; Inagawa T., 1994; Okhuma H., 2001). У зв'язку з цим, проблема субарахноїдальних крововиливів, обумовлених повторним розривом аневризм, є соціально значущою. Проте, не зважаючи на тривалу історію і фундаментальність досліджень даної патології, до цього часу відсутні чіткі критерії перебігу і наслідків повторних САК залежно від локалізації АА, що розірвалася, клініко-анатомічної форми (КАФ) крововиливу, термінів надходження в клініку, ступеню важкості і тривалості гіпертонічної хвороби, віку і статі хворих. Достатньо суперечливими є дані щодо прогностичних критеріїв повторних крововиливів. Тим часом, ідентифікація прогностичних чинників САК, обумовлених повторним розривом АА, оцінка їх синергічної дії, що впливає на перебіг захворювання і терміни повторних церебральних геморагій, визначається необхідністю вдосконалення лікувальної тактики, яка дозволить запобігти виникненню ускладнень і сприятиме поліпшенню прогнозу перебігу захворювання, що обумовлює актуальність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукових досліджень кафедри нервових хвороб і нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України «Сучасні методи діагностики та лікування цереброваскулярної патології» (держреєстрація №0101U002005).

Мета дослідження: визначити терміни розвитку і особливості перебігу повторних субарахноїдальних крововиливів, обумовлених розривом АА судин головного мозку на підставі комплексної оцінки провідних клінічних синдромів та даних нейровізуалізаційних і функціональних методів дослідження.

Завдання дослідження:

1.Вивчити клінічні особливості повторних САК в залежності від КАФ, локалізації і розміру АА, статі і віку хворих, важкості стану, наявності супутньої патології.

2.Вивчити основні закономірності структурних порушень речовини мозку і субарахноїдальних просторів за даними комп'ютерно-томографічного дослідження (КТ), що визначають перебіг захворювання та впливають на терміни розвитку повторних геморагій.

3.Оцінити характер структурних і функціональних характеристик судин мозку і церебрального кровотоку за даними ультразвукової доплерографії (УЗДГ) і церебральної ангіографії (АГ) у досліджуваної категорії хворих. мозок церебральний субарахноїдальний кровоток

4.На підставі клінічних, КТ, АГ і доплерографічних даних співставити характер, вираженість і спрямованість патологічних змін, що впливають на перебіг САК, обумовлених повторним розривом АА.

5.На підставі комплексної оцінки отриманих показників виділити чинники, які визначають перебіг захворювання.

6.Розробити математичну модель термінів розвитку повторних розривів АА у хворих з САК.

Об'єкт дослідження: хворі з САК, обумовленими повторними розривами АА головного мозку.

Предмет дослідження: клініко-структурно-гемодинамічні прояви САК, обумовлених повторним розривом АА судин головного мозку.

Методи дослідження: оцінка клініко-неврологічного статусу згідно розроблених уніфікованих карт обстеження; комп'ютерно-томографічне дослідження головного мозку; ультразвукове доплерографічне та ангіографічне дослідження церебральної гемодинаміки та структурних особливостей судин мозку; комплексна статистична обробка отриманих даних з використанням параметричних (критерій Ст'юдента, нормальна кореляція Пірсона) і непараметричних методів (метод Краскела-Уоліса; тест Мана-Уітні з поправкою Бонфероні; матриця кореляції Спірмена; покроковий прямий дискримінантний аналіз, а також метод множинної регресії і кросс-тести для моделі).

Наукова новизна

Вперше на підставі комплексного дослідження із застосуванням сучасних клінічних, нейровізуалізаційних і інструментальних методів дослідження виявлено характер, вираженість і спрямованість патологічних змін, що визначають особливості перебігу САК, обумовлених повторним розривом АА.

Встановлено, що клінічний перебіг захворювання визначається не тільки локалізацією і характером патологічного процесу, але і синергічною дією ускладнень, що розвинулись; віком хворих, а також зміною системних фізіологічних показників організму (артеріальний тиск, температура тіла) і залежіть від особливостей первинного крововиливу.

Показано, що більш значущим чинником, який визначає перебіг захворювання, є не локалізація джерела геморагії, а поширеність крововиливу. При цьому кров, що вилилась, вражає різні структури речовини мозку і субарахноїдальних просторів і впливає на розвиток і ступінь вираженості набряку мозку, дислокаційного і оклюзійного синдромів.

Виявлені анатомічні особливості будови Вілізієва кола, структурні зміни судин мозку і основні закономірності формування ангіоспазму (АС), що визначають особливості перебігу САК, обумовлених повторним розривом АА.

Проведене комплексне дослідження сприяло поглибленій розробці одного з важливих розділів клінічної неврології - закономірностей формування різних ланок патогенезу САК, обумовлених повторним розривом АА, дозволяючи розглядати його як результуючу взаємодії не тільки структурно-функціональних порушень головного мозку під впливом патогенного чинника, але й комплексу патогенетично пов'язаних між собою патофізіологічних порушень, що розвинулися внаслідок захворювання.

Практичне значення отриманих результатів

На підставі характеру клінічних, структурних і гемодинамічних змін розроблені прогностичні чинники перебігу захворювання, провідними серед яких є вік хворих, ступінь вираженості і тривалість гіпертонічної хвороби (ГХ), ступінь важкості стану по шкалі Нunt-Нess (НН) (Hunt W.С., Hess R.М., 1968), наявність гіпертермії; порушення структурних характеристик речовини мозку і субарахноїдальних просторів вираженого ступеню за даними КТ; наявність вираженого і критичного АС, структурних змін і анатомічних особливостей будови судин мозку.

Використовуючи комплексний статистичний аналіз чинників, що визначають перебіг захворювання, створена математична модель прогнозування термінів розвитку повторних розривів АА (ранні, середні, пізні), що дозволило раціональніше планувати тактику превентивної терапії можливих ускладнень на різних етапах перебігу мозкового інсульту.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Дисертантом самостійно проведено клінічне обстеження 105 хворих з САК, обумовлених повторним розривом АА, з використанням спеціально розробленої карти клінічного моніторингу. Проведена оцінка результатів КТ дослідження, ультразвукового і ангіографічного дослідження церебральної гемодинаміки. Самостійно проведена підготовка статей, оформлення дисертаційної роботи і автореферату.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях Дніпропетровського регіонального товариства неврологів (2006-2008 рр.); на Пироговській студентській науковій конференції (Москва, 2002); на ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2007); на IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008). Результати дослідження впроваджені в роботу кафедри нервових хвороб і нейрохірургії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, роботу неврологічного та нейрохірургічного відділень патології судин мозку Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім.І.І.Мечнікова.

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 7 наукових робіт, з них 4 в наукових і фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України), 1 одноосібна та 3 тези доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Основний матеріал дисертації викладено на 150 сторінках друкованого тексту, містить введення, огляд літератури, характеристику методів дослідження, характеристику клінічних, компґютерно-томографічних, гемодинамічних і ангіографічних особливостей перебігу повторних аневризматичних САК, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, список літератури. Текст ілюстрований 22 малюнками і 80 таблицями. Перелік літератури містить 255 найменувань, з них 102 - кирилицею 153 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено матеріали комплексного клінічного, комп'ютерно-томографічного дослідження головного мозку, доплерографічного і ангіографічного дослідження структурних і функціональних характеристик судин мозку і церебрального кровотоку у 105 хворих з САК, обумовлених повторним розривом АА головного мозку. Аналіз хворих був проведений на підставі порівняльної характеристики первинних і повторних геморагій у даного контингенту. При клінічному моніторингу проводилась оцінка неврологічного статусу з урахуванням загальномозкової, півкульової, стовбурової симптоматики, наявності судомного синдрому; оцінки вітальних функцій, а також критеріїв, що визначають ступінь важкості стану хворих за шкалою НН. Крім того, враховувалась наявність супутньої патології. Клінічні дані співставляли з результатами КТ дослідження, при якому оцінювали поширеність (за Sano H.,1982) і масивність (за Fisher C.M., 1980) САК, наявність і вираженість паренхіматозного компоненту (за С.Б.Вавіловим, 2000), набряку мозку, вентрикулярного крововиливу (за Graeb D.А., 1982), а також розвиток дислокаційного і оклюзійного синдромів. Структурні і функціональні характеристики судин мозку і церебрального кровотоку виявляли за допомогою методів церебральної панангіографії (субтракційний ангіограф Integris V3000, Philips, Німеччина) і ультразвукової доплерографії (ультразвуковий апарат дуплексного сканування “Sonos - 1000”, Hewlett Packkard). Наявність АА, стенозів і особливостей будови Вілізієва кола визначалися за допомогою церебральної панангіографії. Наявність і характер ангіоспазму оцінювався за даними доплерографічного і ангіографічного досліджень (з використанням програмного забезпечення ангіографа; класифікації Крилова В. В., 1996).

Обстеження проводилось під час надходження до лікарні за допомогою вищезазначених методів. У динаміці оцінювався клінічний стан хворих і доплерографічні дані. При необхідності повторно виконувалось КТ дослідження.

Статистичну обробку матеріалу проводили з використанням комплексу параметричних і непараметричних методів дослідження за допомогою пакету прикладних програм Statistica 6.0 for Windows, Statsoft Inc. (Реброва О. Ю., 2006; Зайцев В. М., 2007).

Результати дослідження та їх обговорення. Для вирішення поставлених завдань КАФ крововиливу оцінювалась згідно класифікації Лебедєва В.В. і співавт. (1996), у зв'язку з чим були виділені наступні клінічні групи хворих з САК, обумовленими повторними розривами АА: I₂ група - неускладнений субарахноїдальний крововилив (САК) - 12 осіб, II₂ група - субарахноїдально-паренхіматозний крововилив (САП) - 24 хворих, III₂ група - субараноїдально-вентрикулярний крововилив (САВ) - 26 осіб, IV₂ група - субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний (змішаний) крововилив (СПВК) - 32 пацієнта, V₂ група - субарахноїдальний крововилив з оболонковими (ізольованими або поєднаними з інтрапаренхіматозними) або вентрикулярними гематомами (САКОГ) - 11 осіб.

Для створення математичної моделі прогнозування термінів розвитку повторних геморагій і уточнення чинників, що визначають їх перебіг, аналіз хворих проводили з урахуванням порівняльної характеристики клінічних змін після первинних розривів АА у виділених клінічних групах.

Проведений аналіз КАФ повторного крововиливу у порівнянні з первинним дозволив встановити певну закономірність трансформації форм крововиливу. Найбільша трансформація КАФ відбувалася в I групі (61,3% хворих) і в V групі (66,7%) хворих. Відзначено збільшення кількості хворих зі змішаними формами крововиливу (14,3% хворих після первинного і 33,3% після повторного САК), а також з наявністю набряку мозку (24,8% і 40%), дислокаційного (33,3% і 60%) і оклюзійного синдромів (71,4% і 94%). Клінічний аналіз хворих у виділених групах був проведений з урахуванням статі, віку хворих, локалізації і розміру АА, ступеню важкості стану по НН, наявності і ступеню вираженості ГХ. Розподіл пацієнтів за віком і статтю показав перевагу осіб у віці 20-50 років (74,3%). При цьому було відзначено, що в осіб чоловічої статі найбільша кількість геморагій відзначається у більш молодому віці (30-39 років 44,4%), ніж у осіб жіночої статі (50-59 років 51,7%).

АГ дослідження підтвердило наявність АА у всіх пацієнтів. Відзначено, що АА розміром до 3 мм діагностовані у 24,8% хворих; розміром 4-15 мм - у 38%; розміром 16-25 мм - у 19,1%; розміром більше 25 мм (гігантські) - у 18,1%. Множинні АА були виявлені у 10,5% пацієнтів.

У більшості випадків джерелом крововиливу були АА, локалізовані на передній мозковій - передній сполучній артерії (ПМА-ПСоА) і на внутрішній сонній - задній сполучній артерії (ВСА-ЗСоА) (34% і 26% відповідно). При цьому, ураження задніх відділів Вілізієва кола зустрічалось тільки у 17% випадків. Виявлено топографічний взаємозв'язок між локалізацією джерела крововиливу і формуванням КАФ. Відзначено, що при локалізації АА в басейні ПМА-ПСоА, найчастіше виникав змішаний СПВК (36%). При локалізації АА в басейні середньої мозкової артерії (СМА) - превалювали САП і САКОГ - 37% і 25% відповідно. АА ВСА-ЗСоА мали стійку тенденцію призводити до розвитку змішаних форм крововиливу. При ураженні задніх відділів Віллізієва кола відзначена висока частота САВ (44%) і змішаних крововиливів (33%). Крім того, виявлено взаємозв'язок між формуванням КАФ і розмірами АА, який був найбільш виражений для СПВК, обумовлених розривом АА більше 25 мм у 34,4% випадків. Така сама залежність була відзначена для пацієнтів з наявністю множинних АА.

Малюнок. Динаміка важкості стану хворих з САК після первинного і повторного крововиливу

Аналіз клінічних проявів повторних розривів АА у гострому періоді, у порівнянні з первинними САК, показав збільшення важкості перебігу захворювання після повторних геморагій. Кількість хворих з I ступенем важкості зменшилась в два рази, з II ступенем на 30% за рахунок збільшення кількості хворих з IV-V ступенями важкості (малюнок).

Динаміка важкості стану за НН в клінічних групах після первинного і повторного крововиливу дозволила виділити особливості перебігу в залежності від КАФ. Встановлено, що у хворих при первинному розриві АА, найбільш важкий перебіг захворювання визначався в III і IV клінічних групах (кількість хворих з IV і V ступенями важкості склала 42,9% і 66,7% відповідно), а при повторному САК IV і V ступені важкості визначалися в перших чотирьох клінічних групах (I гр. - 66,7%, II гр.- 50%, III гр. - 61,5%, IV гр. - 62,5%). Менш важкий перебіг захворювання як при первинному, так і при повторному крововиливі, було виявлено в V клінічній групі (36,4%), що ймовірно можна пояснити локалізацією патологічного процесу. Встановлено залежність важкості перебігу захворювання від ступеню вираженості загальномозкової, півкульової, стовбурової симптоматики, наявності судомного синдрому, стану вітальних функцій (гіпертермія, артеріальна гіпертензія). Виявлено залежність важкості стану хворих від віку. В осіб старших вікових груп достовірно частіше зустрічалися IV і V ступені важкості стану за НН (р<0,01). Виявлені особливості можуть бути обумовлені зниженням резерву компенсаторних можливостей центральної нервової системи, які відзначаються при старінні, а також наявністю супутньої патології.

При аналізі клінічних даних встановлено, що на перебіг захворювання впливають наявність судомного синдрому (виявлений у 49,5%), гіпертермії (61%), підвищеного рівня АТ під час надходження до лікарні (65,7%) та ГХ в анамнезі. Встановлено, що тривалість і ступінь вираженості ГХ визначає формування певної КАФ крововиливу, а також сприяє розвитку дислокаційного синдрому. Так, у I і V клінічних групах переважали хворі без ГХ в анамнезі або з ГХ І < 5 років - 72,7% і 83,3% відповідно; у II клінічній групі, навпроти переважали хворі з ГХ ІІ > 5 років, ГХ ІІІ - 81,8%; у III клінічній групі хворі розподілялися практично рівномірно, виключаючи ГХ ІІІ - лише 1 особа. У IV групі зустрічалися хворі зі всіма ступенями ГХ, з тенденцією до збільшення тривалості захворювання і величини артеріального тиску (ГХ ІІІ - 26%). При збільшенні ступеню і тривалості ГХ також збільшувалась частота дислокаційного синдрому у всіх клінічних групах (ГХ І < 5 років - 36,8%, ГХ І > 5 років - 80%, ГХ ІІ < 5 років -61,1%, ГХ ІІ > 5 років - 84,2%, ГХ ІІІ < 5 років - 84,6%, ГХ ІІІ > 5 років - 81,8%).

Виявлені внаслідок проведеного клінічного аналізу особливості перебігу захворювання в клінічних групах стали основою для подальшого вивчення структурних характеристик речовини мозку і субарахноъдальних просторів. Порівняльна КТ характеристика хворих з первинними і повторними САК показала істотні відмінності механізмів формування патологічних процесів, що визначають перебіг захворювання. Група неускладнених САК після повторного розриву АА характеризувалася збільшенням показників поширеності крові (+4 за Sano у 50% пацієнтів) і масивності крововиливу (3 за Fisher у 66,7%), що приводило до формування дислокаційного синдрому у 83% і оклюзійного синдрому у всіх хворих. Встановлено достовірну відмінність значень відповідних показників після первинних крововиливів (р<0,01). Перебіг САП після повторного розриву АА в порівнянні з первинними геморагіями визначався збільшенням об'єму гематом, частоти і ступеню вираженості набряку мозку, збільшенням компресії шлуночків, дислокаційного і оклюзійного синдромів. Значним чинником, що визначав перебіг захворювання в ІІІ клінічній групі був ступінь вираженості вентрикулярного компоненту геморагії (за Graeb виражена - 30,8%, важка - 38,5%), який достовірно відрізнявся при його оцінці у хворих з первинними крововиливами (р<0,01). Істотну роль у механізмах формування даної КАФ відігравала поширеність крові по субарахноїдальних просторах (+3-+4 за Sano у 57,7%). Поєднання цих чинників обумовлювало формування дислокаційного і оклюзійного синдромів. Особливості клінічної картини у хворих зі змішаними формами крововиливу були пов'язані зі складною комплексною взаємодією змін, що охоплювали субарахноїдальні простори, речовину мозку і шлуночкову систему під впливом крові, що вилилася. Перебіг захворювання визначався об'ємом гематоми (більше 30 мл у 59,4%), ступенем вираженості вентрикулярного компоненту (виражена у 46,9%), поширеністю і вираженістю крововиливу (за Sano +4 у 43,8%), набряком мозку (виявлений у 93,8%, у 30% - 3 ступеню), наявністю дислокаційного (у 62,5%) і оклюзійного синдромів (у всіх хворих). Встановлено достовірну відмінність відповідних показників після первинних САК (р<0,05). Менш важкий перебіг захворювання як при повторному, так і при первинному розриві АА визначався в групі V, де САК поєднувалися з оболонковими гематомами. Особливості перебігу захворювання у цих хворих обумовлені збільшенням розповсюдженості крові по САП (+4 по Sano у 71%); достовірним збільшенням об'єму оболонкових гематом (р<0,01); а також розвитком оклюзійного і дислокаційного синдромів (частота збільшилася на 24,3% і 48,5% відповідно).

Істотним чинником, що впливає на виникнення і перебіг САК, обумовлених повторним розривом АА, є структурні і функціональні характеристики судин мозку і церебрального кровотоку, які досліджували за допомогою методів АГ і УЗДГ.

Одним з важливих патогенетичних механізмів, які визначають розвиток повторного САК і особливості його перебігу, є формування АС. За даними АГ дослідження встановлено, що у I, IV і V клінічних групах переважали III і IV типи за класифікацією Крилова В.В. (2000). У II групі переважали I і II типи ангіоспазму, а у пацієнтів IV групи - III тип АС. При аналізі типу і термінів розвитку АС в залежності від локалізації АА було встановлено, що ранній АС (1-7 діб) частіше розвивається у хворих з локалізацією АА на СМА 47,5%. При локалізації АА у ВББ, АС розвивався у 2,5 рази рідше, ніж при ураженні ВСА. Також визначено зв'язок поширеності АС з локалізацією АА. Так, при локалізації АА на ПМА-ПСА спазм охоплював 1-3 сегменти артерій, ВСА - 4-9 сегментів, СМА - 7-9.

Аналіз динамічного доплерографічного дослідження встановив збільшення частоти і вираженості АС після повторних крововиливів у всіх клінічних групах (у 81,9% хворих після первинного і у 95,2% хворих після повторного САК). Найбільш значне зростання частоти АС виявлено в I, IV і V клінічних групах (у 87,1%; 93,3% і 93,3% хворих відповідно). Критичний АС спостерігався у 29% хворих I клінічної групи, серед хворих IV і V клінічних груп - у 33,3%. Мінімально виражений ангіоспазм відзначався у хворих II групи (65,2%, критичний - у 17,4%). Хворі третьої клінічної групи за ступенем вираженості АС розподілялися гетерогенно. Встановлено, що при виявленні вираженого або критичного АС під час проведення УЗДГ, повторний розрив АА розвивався протягом доби у 92% пацієнтів. Це дозволяє вважати ступінь вираженості АС предиктором розвитку повторних геморагій. Співставлення отриманих даних з КТ картиною дозволило виявити у кожній клінічній групі тісний кореляційний взаємозв'язок між поширеністю крові по субарахноїдальних просторах (за шкалою Sano) і ступенем вираженості ангіоспазму (r=0,87, р<0,005).

При аналізі типу і термінів розвитку АС в залежності від локалізації АА було виявлено частіший розвиток раннього АС (1-7 день) у хворих з локалізацією АА на СМА 47,5%, що дозволяє віднести дану локалізацію АА до чинників ризику раннього розвитку АС і повторного розриву АА. При локалізації АА у ВББ, АС розвивався у 2,5 рази рідше, ніж при ураженні ВСА. Зв'язок з локалізацією АА мала також поширеність АС. Так, при локалізації АА на ПМА-ПСА, спазм охоплював 1-3 сегменти артерій, ВСА - 4-9 сегментів, СМА - 7-9.

Були виявлені деякі вікові особливості розвитку ангіоспазму в популяції, що вивчалася: у хворих старших вікових груп АС розвивався пізніше і рідше, ніж у молодших, але мав стійкіший характер. Отже, наявність АС можна вважати не тільки додатковим патогенетичним механізмом, що визначає перебіг захворювання, але і прогностичним чинником ризику розвитку повторного крововиливу і термінів, коли він має відбутися з максимальною вірогідністю.

Встановлено залежність важкості перебігу захворювання з наявністю стенозів екстра- та інтракраніальних відділів церебральних артерій, які розташовані іпсилатерально, а також з анатомічними особливостями будови Вілізієва кола.

Проведене комплексне обстеження хворих дозволило виділити прогностичні чинники перебігу захворювання, провідними серед яких є вік хворих, ступінь вираженості і тривалість ГХ, ступінь важкості по НН, наявність гіпертермії, порушення структурних характеристик речовини мозку і субарахноїдальних просторів вираженого ступеню за даними КТ, наявність вираженого і критичного АС, структурні зміни і анатомічні особливості будови судин мозку.

Для створення алгоритму прогнозування термінів повторних розривів АА у хворих з САК було застосовано комплекс методів математичної статистики, який дозволив провести первинну оцінку вибірки і її однорідності та визначити методи подальшого аналізу даних. А також побудувати математичну модель для розподілу пацієнтів в залежності від термінів повторних розривів АА (ранні, середні, пізні) і створити модель для визначення дати повторної кровотечі.

Застосування методу покрокового дискримінантного аналізу (з включенням змінних) дозволило уточнити, залежно від статі, симптоми-ознаки захворювання, визначити рівні їх значущості, що дало можливість підраховувати та порівнювати значення класифікаційних функцій для кожного хворого. Класифікаційна функція з максимальним значенням дозволяє віднести пацієнта до групи з певним терміном повторного розриву АА (ранні, середні, пізні) (таблиця).

Таблиця. Значення класифікаційних функцій змінних для розподілу пацієнтів чоловічої та жіночої статі за термінами повторного крововиливу

стать	чоловіки	Жінки
змінна	G1	G2	G3	G1	G2	G3
НН	3,576	6,2219	24,960	5,5061	6,8044	9,5187
АТ сист.	0,818	0,6614	0,571	0,6935	0,5755	0,6042
дислокація	-2,033	-5,1850	-20,469	-	-	-
набряк мозку	32,074	31,4900	-14,716	-	-	-
судоми	4,092	0,8718	1,536	0,0187	-3,2475	-5,9805
вік	-9,640	-5,1939	4,137	-0,6495	2,8561	3,5808
гіпертермія	5,635	7,2603	4,112	0,4930	0,7485	1,0414
розмір АА	6,219	3,1696	0,785	6,3978	4,7198	3,7433
гематома	-8,755	-8,3730	2,377	1,5151	2,9974	5,2074
ГХ-тривалість	-5,665	-2,9850	-12,040	4,4492	2,5901	0,8369
компресія шлуночків	-	-	-	-6,0532	-9,1369	-12,9205
гідроцефалія	-1,599	-1,2707	5,166	2,2193	4,0145	5,5697
шкала Graeb	-13,669	-9,0928	-11,111	0,7968	0,1154	-0,4341
шкала Sano	6,328	3,3863	1,810	3,0834	3,9330	5,7975
шкала Fisher	14,199	12,4381	15,050	4,6965	3,7248	5,3846
константа	-116,975	-90,8173	-130,703	-99,9343	-74,8507	-99,3607

Для вибраного конкретного пацієнта чоловічої або жіночої статі слід розрахувати значення класифікаційних функцій, використовуючи значення коефіцієнтів з таблиці.

Значення класифікаційної функції для першого класу пацієнтів чоловічої статі буде дорівнювати:

G1= 3,576* НН + 0,81 * АТ +…+14,199 * Fisher - 116,975.

Для другого класу пацієнтів чоловічої статі:

G2= 6,222* НН + 0,661 * АТ +…+12,438 * Fisher - 90,817.

Для третього класу пацієнтів чоловічої статі:

G3= 24,960* НН + 0,571 * АТ +…+15,050 * Fisher - 130,703.

Для першого класу пацієнток жіночої статі:

G1= 5,5061* НН + 0,6935* АТ +…+4,6965* Fisher - 99,9343.

Для другого класу пацієнток жіночої статі:

G2= 6,8044* НН + 0,5755* АТ +…+4,6965* Fisher - 74,8507.

Для третього класу пацієнток жіночої статі:

G3= 9,5187* НН + 0,6042* АТ +…+4,6965* Fisher - 99,3607.

Функція з максимальним значенням серед трьох величин (G1, G2, G3) відповідає класу (раннього, середнього, пізнього повторного крововиливу), до якого ймовірно відноситься пацієнт. При аналізі показників методом множинної регресії уточнені симптоми-ознаки залежно від статі і термінів повторних розривів АА, які в подальшому включені в математичну модель, що дозволяє визначити день повторного розриву АА.

Модель для пацієнтів чоловічої статі першої групи:

День повторного крововиливу=-0,83431*вік+0,26472*КАФ-

-0,49452*локалізація-0,26423*розмір+0,12249*НН+2,10205*ГХ-С-

-0,22824*ГБ-Т+0,24143*шкала Sano-1,86107*шкала Fisher+ +2,25565*гідроцефалія+1,77421* шкала Graeb+0,25779*АС+ 1,13753*судоми--0,04206*гіпертермія-0,02985*АТ сист + 4,3116

Модель для пацієнтів чоловічої статі другої группи:

День повторного крововиливу=0,23301*вік-1,19581*КАФ+ 1,32204*дислокація--0,08470*локалізація+0,10560*розмір- 0,34834*НН+0,20303*ГХ-С--1,83091*ГХ-Т+ 0,97825*шкала Sano+ 0,86423*шкала Fisher+ +0,18054*гідроцефалія+ 2,64666*гематома-4,21077*набряк мозку+ +0,91479*компресія шлуночків-0,55452*шкала Graeb -0,90102*АС --0,06140*судоми-0,26652*гіпертермія+0,00414*АТ сист+11,13618

Модель для пацієнток жіночої статі першої групи:

День повторного крововиливу=1,94905*ГХ+1,33318*АС+1,7632*гідроцефалія --0,44450*шкала Sano+0,37062*гіпертермія+ 0,00866*АТсист+ +0,003513*локалізація -0,16366*вік-6,51003

Модель для пацієнток жіночої статі другої групи:

День повторного крововиливу=-0,62693*розмір+ 0,07862*вік+ 2,75160+ +1,01348*ГХ-Т+ 0,82383*шкала Sano+ 0,33190* шкала Graeb -0,77223*АС --0,00563*АТ сист -1,17494*набряк мозку+ 0,31994*гематома --1,58575*дислокація+ 0,36877* термін надходження+ 8,46992

Модель для пацієнток жіночої статі третьой групи:

День повторного крововиливу=1,67231*вік-0,31686*шкала Fisher -0,63547*АС--0,76792*термін надходження -0,20555*гематома+ 0,27190*локалізація+ +0,02713*гіпертермія+17,74330

Репрезентативність прогнозу, яка оцінювалась за допомогою крос-тестів для моделі, склала 92% правильного визначення прогнозу термінів розвитку повторних САК у чоловіків і 96% у жінок.

Таким чином, проведене дослідження дозволило виділити основні патогенетичні механізми формування САК при повторних розривах артеріальних аневризм, розробити критерії прогнозу перебігу і термінів розвитку повторних геморагій, що сприяло підвищенню якості надання медичної допомоги великій соціально-значущій групі пацієнтів з даною патологією.

висновки

1.У дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової задачі, яка полягає в поглибленні уявлень про патогенез перебігу субархноїдальних крововиливів, обумовлених повторним розривом артеріальних аневризм, у виявленні чинників, що визначають терміни розвитку повторних геморагій.

2.Клінічний перебіг захворювання визначався не тільки локалізацією і характером патологічного процесу, але і синергетичною дією неврологічних ускладнень, віком хворих, а також зміною системних фізіологічних показників організму (артеріальний тиск, температура тіла) і залежав від особливостей первинного крововиливу.

3.Важкість перебігу захворювання визначалася клініко-анатомічною формою крововиливу та віком хворих. Найбільш важкий стан (IV-V ступеню за Нunt-Нess) відзначався у I (66,7%), II (50%), III (61,5%), IV (62,5%) клінічних групах і був обумовлений множинною дією крові, що вилилася, на різні ділянки мозку, об'ємом і локалізацією внутрішньомозкової гематоми, масивністю вентрикулярного компоненту, наявністю дислокаційного і оклюзійного синдромів. В осіб старших вікових груп достовірно частіше зустрічалися IV і V ступені важкості стану за шкалою Нunt-Нess (р<0,01).

4.Внаслідок дослідження результатів комп'ютерної томографії встановлено, що більш важливим чинником, що визначає перебіг захворювання, є не локалізація джерела геморагії, а поширеність крові, яка вилилася, та вражає різні структури речовини мозку і субарахноїдальних просторів. При цьому, окрім чинників локалізації і розмірів ураження, важливе значення для перебігу захворювання має вираженість набряку мозку, зсув серединних будов мозку і наявність гідроцефалії.

5.Комплексна оцінка (доплерографічна і ангіографічна) церебральної гемодинаміки дозволила виявити основні закономірності формування ангіоспазму для різних клініко-анатомічних форм. Найбільш часто ангіоспазм було виявлено у I, IV і V клінічних групах (у 87,1%; 93,3% і 93,3% хворих відповідно). Критичний ангіоспазм спостерігався у 29% хворих I групи, серед хворих IV і V клінічних груп - у 33,3%. Мінімально виражений ангіоспазм відзначався у хворих II групи (65,2%, критичний - у 17,4%). Хворі третьої клінічної групи за ступенем вираженості АС розподілялися гетерогенно.

6.Встановлено негативний вплив на перебіг захворювання анатомічних особливостей будови Віллізієва кола (іпсилатеральне розташування передніх і задніх трифуркацій у 85,7%) і структурних змін судин мозку (наявність гігантських аневризм - у 79% хворих повторні крововиливи на 1-6 добу; множинних аневризм - у всіх хворих розвились змішані крововиливи; стенозів екстракраніальних відділів магістральних судин голови на стороні розриву артеріальної аневризми - у 72%).

7.Виявлений характер клінічних, структурних і гемодинамічних змін дав можливість розробити прогностичні чинники перебігу захворювання, ведучими з яких є вік хворих, ступінь вираженості і тривалість гіпертонічної хвороби, ступінь важкості за шкалою Нunt-Нess, наявність гіпертермії, масивність субарахноїдального компоненту, наявність, об'єм і локалізація внутрішньомозкової гематоми, масивність вентрикулярного компоненту, наявністю дислокаційного і оклюзійного синдромів, а також наявність вираженого і критичного ангіоспазму, структурних змін і анатомічних особливостей будови судин мозку.

8.Комплексний статистичний аналіз чинників, що визначають перебіг захворювання, з'явився основою для створення математичної моделі, яка сприяє розробці ефективної системи прогнозування термінів розвитку повторних розривів артеріальних аневризм і дозволяє раціональніше планувати тактику превентивної терапії можливих ускладнень на різних етапах перебігу мозкового інсульту. Репрезентативність прогнозу склала 92% правильного визначення прогнозу термінів розвитку повторного крововиливу у чоловіків і 96% у жінок.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цуркаленко О. С. Клинические особенности осложненного течения аневризматических субарахноидальных кровоизлияний / О. С. Цуркаленко // Нейронауки : теоретичні та клінічні аспекти. ? 2005. ? Т. 1., № 2. ? С. 107 - 109.

2. Дзяк Л. А. Особливості перебігу субарахноїдальних крововиливів з повторним розривом артеріальних аневризм / Л. А. Дзяк, О. С. Котолевська, В. А. Голик // Український медичний альманах. ? 2002. ? Т. 5, № 6. ? С. 38 - 40. (Внесок здобувача полягає в клінічному підборі та обстеженні хворих, опрацюванні одержаних результатів).

3. Дзяк Л. А. Структурно-функціональні особливості перебігу субарахноїдальних крововиливів, зумовлених повторним розривом артеріальних аневризм / Л. А. Дзяк, О. С. Цуркаленко // Одеський медичний журнал. ? 2005. ? № 3 (89). ? С. 4 - 7. (Внесок здобувача полягає в аналізі комп'ютерно-томографічних досліджень хворих, опрацюванні одержаних результатів).

4. Дзяк Л. А. Прогностические критерии повторных субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных повторным разрывом артериальных аневризм / Л. А. Дзяк, Е. С. Цуркаленко // Український вісник психоневрології. ? 2007. ? Т. 15, вип. 1 (50). ? С. 42. (Внесок здобувача полягає в клінічному підборі хворих, в опрацюванні одержаних результатів, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

5. Котолевская Е. С. Клинико-морфологические особенности течения субарахноидальных кровоизлияний с повторным разрывом артериальных аневризм / Е. С. Котолевская, В. А. Голик // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. ? 2002. ? № 1 (22). ? C. 51. (Внесок здобувача полягає в аналізі отриманих результатів за даними клінічного та інструментального обстеженнь, підготовці тез до друку).

6. Дзяк Л. А. Особливості перебігу субарахноїдальних крововиливів з повторним розривом артеріальних аневризм / Л. А. Дзяк, О. С. Котолевська : зб. тез ІІІ Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених [«Медицина - здоров'я XXI сторіччя»], (Дніпропетровськ, 26-28 вересня 2002 р.) / М-во охорони здоров'я України, Дніпропетровська державна медична академія. ? Д. : ДДМА, 2002. ? С. 281-282. (Внесок здобувача полягає в аналізі отриманих результатів за даними клінічного та інструментального обстеженнь, підготовці тез до друку).

7. Цуркаленко О. С. Вплив структурно-функціональних характеристик судин головного мозку на ризик та терміни розвитку повторних розривів артеріальних аневризм / О. С. Цуркаленко : матеріали IV з'їзду нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 27 - 30 травня 2008 р.) / М-во охорони здоров'я України, Дніпропетровська державна медична академія. ? Д. : ДДМА, 2008. ? С. 180. (Внесок здобувача полягає в аналізі ангіографічного та доплерографічних досліджень судин головного мозку та церебрального кровотоку хворих, аналізі та узагальненні отриманих результатів.

АНОТАЦІЯ

Цуркаленко О.С. Прогностичні критерії перебігу субарахноїдальних крововиливів, обумовлених повторним розривом артеріальних аневризм. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. - Харків, 2009.

На основі комплексного обстеження 105 хворих з субарахноїдальними крововиливами, обумовленими повторним розривом артеріальних аневризм судин головного мозку, яке включало клінічний моніторінг, комп'ютерно-томографічне дослідження головного мозку, доплерографічне та ангіографічне дослідження структурних і функціональних характеристик судин мозку і церебрального кровоточу, встановлено, що перебіг захворювання визначався не тільки локалізацією і характером патологічного процесу, але й синергічною дією ускладнень, що розвинулись, клініко-анатомічною формою крововиливу, віком хворих, а також зміною системних фізіологічних показників організму (артеріальний тиск, температура тіла) і залежав від особливостей первинного крововиливу. Комплексний статистичний аналіз чинників, що визначають перебіг захворювання, з'явився основою для створення математичної моделі, яка сприяє розробці ефективної системи прогнозування термінів розвитку повторних розривів артеріальних аневризм і дозволяє раціональніше планувати тактику превентивної терапії можливих ускладнень на різних етапах перебігу мозкового інсульту.

Ключові слова: субарахноїдальний крововилив, артеріальна аневризма, повторний крововилив, прогностичні критерії.

АННОТАЦИЯ

Цуркаленко Е.С. Прогностические критерии течения субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных повторным разрывом артериальных аневризм. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. - Харьков, 2009.

Проведено комплексное обследование 105 больных с субарахноидальными кровоизлияниями, обусловленными повторным разрывом артериальных аневризм сосудов головного мозга, которое включало оценку клинико-неврологического статуса согласно разработанным унифицированным картам обследования; компьютерно-томографическое обследование головного мозга; ультразвуковое допплерографическое и ангиографическое исследование церебральной гемодинамики и структурных особенностей сосудов мозга; комплексную статистическую обработку полученных данных. Анализ состояния больных проводили с учетом сравнительной характеристики клинических изменений после первичных и повторных разрывов аневризм.

Установлена закономерность трансформации клинико-анатомической формы кровоизлияния - после повторного разрыва аневризмы отмечено увеличение количества больных со смешанными формами кровоизлияния, а также с наличием отека мозга, дислокационного и окклюзионного синдромов. Клинический анализ был проведен с учетом пола, возраста больных, локализации и размера аневризмы, степени тяжести состояния, по шкале Нunt-Нess, наличия и степени выраженности гипертонической болезни. Распределение пациентов по возрасту и полу показало что у лиц мужского пола наибольшее количество геморрагий отмечается в более молодом возрасте (30-39 лет 44,4%), чем у лиц женского пола (50-59 лет 51,7%).

Анализ клинических проявлений повторных разрывов аневризм по сравнению с первичными показал увеличение тяжести течения заболевания после повторных геморрагий. При увеличении степени выраженности и длительности гипертонической болезни увеличивалась частота формирования осложненных форм кровоизлияния и развития дислокационного синдрома.

Сравнительная компьютерно-томографическая характеристика больных с первичными и повторными субарахноидальными кровоизлияниями показала существенные отличия механизмов формирования патологических процессов, которые определяют течение заболевания. Кроме того, в каждой клинической группе, обнаружена тесная корреляционная взаимосвязь между распространенностью крови по субарахноидальным пространствам и степенью выраженности ангиоспазма (r=0,87, р<0,005).

Обнаружены|выявляет| анатомические особенности|особенность| строения|стройки| Виллизиева круга|окружности|, структурные изменения|смена| сосудов мозга и основные закономерности, формирования ангиоспазма, которые определяют особенности течения субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных повторным разрывом артериальных аневризм.

Установлено, что течение заболевания определялось не только локализацией и характером патологического процесса, но и синергическим действием развившихся осложнений, клинико-анатомической формой кровоизлияния, возрастом больных, а также изменением системных физиологических показателей организма (артериальное давление, температура тела) и зависело от особенностей первичного кровоизлияния. Наиболее значимым фактором, определяющим течение заболевания, является не локализация источника геморрагии, а фактор распространенности излившейся крови. При этом излившаяся кровь поражает различные|различные| структуры вещества мозга и субарахноидальных пространств|простора| и влияет на развитие и степень выраженности отека мозга, дислокационного и окклюзионного синдромов. Кроме факторов локализации и размеров поражения, важное значение для течения заболевания имеет выраженность отека мозга, смещение срединных структур мозга, наличие гидроцефалии; сроки и степень выраженности ангиоспазма. Проведенное комплексное обследование больных позволило выделить прогностические факторы хода заболевания, ведущими среди которых является век больных, степень выраженности и длительность ГХ, степень тяжести, по НН, наличие гипертермии, нарушения структурных характеристик вещества мозга и субарахноидальных пространств выраженной степени, по данным КТ, наличие выраженного и критического АС, структурные изменения и анатомические особенности строения сосудов мозга.

Для создания алгоритма прогнозирования сроков повторных разрывов АА у больных с субарахноидальными кровоизлияниями был применен комплекс методов математической статистики, который позволил провести первичную оценку выборки и ее однородности и определить методы последующего анализа данных. А также построить математическую модель для распределения пациентов в зависимости от сроков повторных разрывов аневризм (ранние, средние, поздние) и создать модель для определения даты повторного кровотечения, способствующую разработке эффективной системы прогнозирования сроков развития повторных разрывов артериальных аневризм, что позволило более рационально планировать тактику превентивной терапии возможных осложнений на различных этапах течения мозгового инсульта.

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияния, артериальная аневризма, повторное кровоизлияние, прогностические критерии.

ANNOTATION

Tsurkalenko O.S. Prognostic criteria of flow of subarachnoid haemorrhages cause by rebleeding of ruptured intracranial aneurysms . - Manuscript.

Dissertation for candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.15 - nervous diseases. - Institute of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine. - Kharkiv, 2008.

On the basis of complex inspection 105 patients with subarachnoid haemorrhages cause by rebleeding of ruptured intracranial aneurysms, which included the clinical monitoring, computer tomographic investigation, ultrasound and angiographic research of structural and functional descriptions of brain vessels and cerebral blood stream, it is set that the flow of disease was determined not only localization and character of pathological process but also sinergistical action of developing complications, the clinico-anatomical form of haemorrhage, age of patients, the change of system physiological indexes of organism (blood pressure, temperature of body) and depended on the features of primary hemorrhage. The prevalence of the poured out blood, striking the different structures of brain and subarachnoid spaces is the most meaningful factor, determining the flow of disease. The uncovered character of clinical, structural and haemodynamic changes gave the possibility to pick out factors of the flow disease. The complex analysis of these factors was the basis for mathematical model creation. This model is the effective system of prognostications terms of rebleeding. Received results is directed on optimization of treatment of the patients suffering from aneurismal intracranial haemorrhages.

Key words: subarachnoid haemorrhage, intracranial aneurysm, rebleeding, prediction.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АА - артеріальна аневризма

АГ - артеріальна гіпертензія

АТ - артеріальний тиск

АС - ангіоспазм

ВСА-ЗсоА - внутрішня сонна - задня сполучна артерія

ГХ - гіпертонічна хвороба

КАФ - клініко-анатомічна форма

КТ - комп'ютерна томографія

НН - шкала Hunt-Hess

ПМА - ПсоА - передня мозкова - передня сполучна артерія

САВ - субарахноїдально-вентрикулярний крововилив

САК - субарахноїдальний крововилив

САКОГ - субарахноїдальний крововилив з оболонковими (ізольованими або поєднаними з

інтрапаренхіматозними) або вентрикулярними гематомами

САП - субарахноїдально-паренхіматозний крововилив

СМА - середня мозкова артерія

СПВК -субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний крововилив

УЗДГ - ультразвукова доплерографія

Размещено на Allbest.ru