Рефлекторні механізми адаптації при ортопедичному лікуванні прикусу, що знижується

Разом з тим, поки процеси, які визначають діяльність жувального апарату, вкладаються в рамки утвореного стереотипу, ми спостерігаємо високу його ефективність, що підтверджене результатами електроміографічних досліджень через 12 місяців після роз'єднання прикусу.

Обговорюючи результати електроміографічних досліджень у хворих із прикусом, що знижується, в порівнянні з показниками електроміографічної норми, можна стверджувати про достатньо виражену адаптацію пацієнтів до конструкцій зубних протезів та відновленої висоти прикусу і констатувати нормалізацію акту жування.

Проте, як тільки виникають нові умови, які утруднюють відрегульовану узгодженість процесу, це відразу відбивається на зменшенні економічності жування і порушенні утвореної координованої діяльності нервово-м'язового апарату. Це може бути обумовлено видаленням окремих зубів, стиранням пластмасових зубних рядів, атрофією альвеолярних відростків і т.ін.

Кірковий динамічний стереотип не заданий заздалегідь, він удосконалюється в міру повторного відтворення рухового циклу і схильний до коливань при зміні умов зовнішнього і внутрішнього середовища.

Отже, дані результатів клінічних спостережень та функціональних досліджень дозволили встановити ступінь функціональних порушень у жувальному апараті хворих із прикусом, що знижується, та характер біоелектричних процесів у м'язах залежно від термінів і розмірів роз'єднання прикусу, характер відновлення функції, визначити показання до роз'єднання прикусу та математично обґрунтувати оптимальні параметри підвищення його висоти, а також розробити методики лікування різноманітних форм зниження прикусу. Крім того, визначено фази адаптації жувального апарату до нової висоти прикусу та обґрунтувано процес адаптації до різних конструкцій протезів при ортопедичному лікуванні прикусу, що знижується.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі висвітлений новий напрямок розв'язання актуальної проблеми сучасної стоматології, яке полягає в обґрунтованому підході до надання спеціалізованої допомоги хворим із прикусом, що знижується, в науковому тлумаченні механізмів адаптації до ортопедичних конструкцій, які забезпечують оптимальну висоту оклюзії та підвищують ефективність протезування.

1. За допомогою статистичного методу репрезентативної сукупності виявлено, що поширеність прикусу, що знижується, серед населення Полтавської області сягає 13,1% у осіб із повною втратою природних зубів, 13,2% - при видаленні останньої пари антагоністів і 9,7% - у осіб із генералізованою формою патологічного стирання твердих тканин зубів. Отримані результати загалом збігаються із середньостатистичними показниками по Україні.

2. Клінічна картина прикусу, що знижується, характеризується різкими змінами зовнішнього вигляду обличчя хворих, порушеннями функціонального стану жувального апарату, наявністю скарг, які притаманні так званому "синдрому Костена", і психоемоційними розладами, об'єднаними терміном "зниження якості життя".

3. Прикус, що знижується, супроводжується значними морфо-функціональними змінами, які відбиваються на всіх показниках біоелектричної активності жувальних м'язів. При втраті зубів у характері електроміографічних записів визначаються відсутність розчленованості структури, наявність спалахів спонтанної активності в стані фізіологічного спокою нижньої щелепи, переважно однобічне жування і значне зниження сили збуджувальних процесів (315±4,41 мкВ і 195±6,20 мкВ проти 829±35,20 мкВ у контрольній групі, р<0,01) на фоні підвищення частоти коливань біопотенціалів (390±3,29 Гц і 370±9,40 Гц проти 257±7,20 Гц у групі контролю, р<0,01).

Особливого значення набувають зміни у співвідношенні збуджувальних і гальмівних процесів - коефіцієнт "К" (від 2,93±0,06 до 3,00±0,05 проти 1,09±0,04 в контрольній групі, р<0,05).

При патологічному стиранні твердих тканин зубів якісна характеристика електроміограм змінюється менш помітно, оскільки це процес пристосування до нових умов у ротовій порожнині. У той же час кількісні показники характеризуються помітними змінами величини амплітуди біопотенціалів (до 605±9,40 мкВ проти 829±35,20 мкВ у групі контролю, р<0,01) і частоти їхніх коливань (403±1,75 Гц проти 257±7,20 Гц, р<0,05). Відрізняється від контролю і показник "К" (2,50±0,11 проти 1,09±0,04, р<0,05).

4. При вивченні ефективності ортопедичного лікування хворих із прикусом, що знижується, визначена суттєва роль їхнього психоемоційного стану і готовності до користування виготовленими зубопротезними конструкціями.

Якщо в контрольній групі загальний психоемоційний стан оцінено в 4,4-5,2 бала, то у хворих перед протезуванням він складає 2,7 бала, а вже в перший день користування виготовленими протезами - 3,8 бала. Це дозволяє передбачити позитивний наслідок ортопедичного втручання.

5. Математичні розрахунки оптимального роз`єднання прикусу, в основі яких лежать дані МРТ-досліджень СНЩС, дозволили визначити величину можливого одномоментного збільшення міжальвеолярної висоти, яку ми пропонуємо визначати за відповідною таблицею.

При цьому розташування конструкції для роз'єднання прикусу у фронтальній ділянці зубного ряду викликає максимальне зусилля в суглобовій голівці скронево-нижньощелепного суглоба і мінімальний тиск на неї. Крайнє дистальне положення конструкції спричиняє мінімальне зусилля в суглобовій голівці при максимальному тиску на роз`єднувальну конструкцію.

При довжині конструкції понад 2,5 см максимальне одномоментне роз'єднання прикусу в бокових ділянках з обох боків зубного ряду може бути збільшене до 7,5 мм без зростання зусиль у суглобовій голівці скронево-нижньощелепного суглоба.

6. По мірі адаптації до нових умов у порожнині рота, становлення та закріплення стереотипу жування відбуваються суттєві зміни показників біоелектричної діяльності жувальних м'язів.

Характерною ознакою довершеної регуляції м'язової діяльності є розчленованість структури електроміографічних записів, тобто чітке чергування "залпів" активності з періодами спокою, а також рефлекторна зміна боків жування протягом одного жувального періоду.

Біоелектрична активність жувальних м'язів наближається до показників норми і через 1 місяць становить 590±5,00 мкВ проти 315±4,41 мкВ до лікування в обстежених І клінічної групи (р<0,01), 635±6,40 мкВ проти 195±6,20 мкВ до лікування в обстежених ІІ клінічної групи (р<0,01) та 720±6,20 проти 605±9,40 мкВ до лікування в обстежених ІІІ клінічної групи (р<0,01).

Унаслідок скорочення тривалості одного динамічного циклу зменшується і коефіцієнт "К", наближаючись при цьому до показників контролю (1,90±0,06 проти 3,00±0,05 до лікування в обстежених І групи, р<0,01, 1,67±0,06 проти 3,05±0,18 до лікування в обстежених ІІ групи, р<0,05 та 1,70±0,05 проти 2,37±0,10 в пацієнтів ІІІ клінічної групи, р<0,05), як і частота коливань біопотенціалів (відповідно 300±3,70 Гц, 295±6,30 Гц та 295±5,20 Гц проти 275±7,20 Гц у групі контролю, р<0,01).

7. На підставі клініко-лабораторних досліджень науково визначений механізм адаптації до протезів, які відновлюють утрачену висоту прикусу.

У першій фазі, яка триває від 7 до 12 діб, створюється орієнтовний стереотип жування. Він ще не досягає повної точності та економічності в діяльності жувального апарату.

Друга фаза - період "упрацьовуваності", або тренування стереотипу, триває 14-30 діб. Підкріплення сигналу поступово обмежує іррадіацію збудження і концентрує його в ЦНС, приводячи до диференціації умовного рефлексу.

Третя фаза - фаза стійкого динамічного стереотипу - характеризується високою і стійкою активністю жувальних м`язів. Вона встановлюється після 30 діб користування протезами і характеризується гармонійною єдністю та завершеністю перебудови рефлексів жувального апарату.

8. Результати клінічних спостережень і лабораторних досліджень дозволили розробити концептуальні основи виготовлення ортопедичних конструкцій залежно від етіологічних факторів зниження висоти прикусу, яких доцільно дотримуватися в складанні плану лікування.

За відсутності всіх зубів або антагонуючих пар і зниження висоти прикусу оптимальна висота роз'єднання диктується анатомо-фізіологічними особливостями, але оптимальне одноразове підвищення прикусу необхідно контролювати за допомогою МРТ-досліджень СНЩС.

При генералізованій формі патологічного стирання твердих тканин зубів і значному зниженні прикусу слід починати з попереднього збільшення його висоти з метою перебудови рефлексів жувальної системи (на термін до двох тижнів) із подальшим виготовленням раціональних конструкцій зубних протезів.

Практичні рекомендації

На підставі результатів клінічних спостережень, функціональних і лабораторних досліджень розроблений комплекс діагностичних та ортопедичних заходів, спрямованих на реабілітацію хворих із прикусом, що знижується.

1. Мінімальну величину роз'єднання прикусу, що практично не викликає змін у м'язах і СНЩС, можна приймати за 3-4 мм, що відповідає стану відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи.

2. При концентрації зусиль у фронтальній ділянці щелеп суглобова голівка сприймає найбільше навантаження і, навпаки, при концентрації зусиль у бічних ділянках у СНЩС спостерігаються мінімальні навантаження на неї. Тому максимальне одноразове роз'єднання прикусу не повинно перевищувати 7,5 мм при розміщенні роз'єднувальної конструкції в ділянці фронтальної групи зубів.

3. При конструюванні знімних протезів хворим зі зниженням висоти прикусу внаслідок часткової або повної адентії можливе одномоментне роз'єднання і на більшу величину, але тільки після додаткових МРТ-досліджень СНЩС.

4. Подальше роз'єднання прикусу (в разі необхідності) рекомендується виконувати меншим, ніж перше, через можливий залишковий тонус жувальної мускулатури.

5. Кількісну оцінку горизонтального зсуву суглобової голівки скронево-нижньощелепного суглоба під час роз'єднання прикусу залежно від антропологічних розмірів нижньої щелепи, а отже, і величину роз'єднання слід визначати відповідно до таблиці, розробленої на підставі МРТ-досліджень СНЩС.

6. Генералізовані форми патологічного стирання твердих тканин зубів потребують поступового багаторазового роз'єднання прикусу і перебудови рефлексів жувальної системи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дворник В.М. Особливості ортопедичного лікування патологічного стирання твердих тканин зубів, ускладненого частковою втратою зубів / В.М. Дворник // Український стоматологічний альманах. - 2003. - №1. - С. 10-11.

2. Дворник В.М. Етіологія, патогенез та клініка зниження висоти прикусу / В.М. Дворник // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва - 2005. - Т. 6, №4. - С.85-89.

3. Дворник В.М. Особливості ортопедичного лікування прикусу, що знижується, ускладненого ангулярним хейлітом / В.М. Дворник // Український стоматологічний альманах. - 2005. - №1. - С. 24-25.

4. Дворник В.М. Діагностичні аспекти зниження висоти прикусу / В.М. Дворник // Український стоматологічний альманах. - 2005. - №5. - С. 53-56.

5. Дворник В.М. Особливості визначення висоти центральної оклюзії у хворих із прикусом, що знижується / В.М. Дворник // Український стоматологічний альманах. - 2006. - Т.1, № 1. - С. 28-31.

6. Дворник В.М. Гістологічне дослідження рецепторного апарату власно жувального м'язу / В.М. Дворник, О.Б Тумакова // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - Вип. 2. - С.198-200. Дисертантом виконано аналіз та узагальнення наукової літератури, написання частини статті, здійснення загального редагування статті.

7. Дворник В.М. Частота коливань біопотенціалів як один із показників кількісної характеристики електроміографічних записів / В.М. Дворник // Український стоматологічний альманах. - 2006. - №4. - С.24-26.

8. Тумакова Е.Б. Структурные элементы функциональной перестройки жевательного аппарата / Е.Б. Тумакова, В.М. Дворник. // Український стоматологічний альманах. - 2006. - Т.1, №1. - С. 78-80. Дисертантом проведено аналіз та узагальнення наукової літератури з досліджуваної проблеми, здійснення загального редагування статті.

9. Дворник В. М. Рефлекси жувальної системи та їх роль у адаптації до різних конструкцій зубних протезів / В.М. Дворник // Світ медицини та біології. - 2007. - №2. - С.74 - 80.

10. Дворник В.М. Функціональна характеристика жувального апарату у хворих з повною втратою зубів та зниженням висоти прикусу / В.М. Дворник // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії - 2007. - Т. 7, вип. 4(20). - С.24-27.

11. Дворник В.Н. Математический анализ напряжений в ВНЧС при разобщении прикуса / В.Н. Дворник // Современная стоматология. - 2008. - № 1 (41). - С.204-206.

12. Дворник В.М. Магнітно-резонансна томографія - як передумова математичних розрахунків оптимальної висоти роз'єднання прикусу / В. М. Дворник // Вісник стоматології. - 2008. - № 2 (62). - С.87-90.

13. Дворник В.М. Аналіз причин виникнення прикусу, що знижується, клінічні ознаки та потреба населення в лікуванні вказаної патології / В.М. Дворник // Світ медицини та біології. - 2008. - №3. - С.21-23.

14. Дворник В.М. Особливості ортопедичної реабілітації хворих з прикусом, що знижується, з використанням покривних протезів / В.М. Дворник // Вісник проблем біології і медицини. - 2008. - Вип. 3. - С.149-151.

15. Дворник В.М. Сучасні погляди на механізм адаптації до різних конструкцій зубних протезів / В. М. Дворник // Дентальные технологии. - 2008. - №3(38). - С.29-30.

16. Дворник В.М. Віддалені результати протезування хворих з повною втратою зубів та зниженням висоти прикусу / В.М. Дворник // Вісник проблем біології і медицини. - 2008. - Вип. 4. - С.165-168.

17. Дворник В.М. Оцінка якості життя пацієнтів з прикусом, що знижується, до та в процесі ортопедичного лікування / В.М. Дворник // Світ медицини та біології. - 2008. - №4. - С.77-80.

18. Дворник В.М. Результати ортопедичного лікування та характер адаптації до протезів при частковій адентії зі зниженням висоти прикусу / В.М. Дворник // Проблеми екології та медицини. - 2008. - Т. 12, №5-6. - С.34-37.

19. Дворник В.М. Функціональна характеристика жувального апарату у хворих з частковою втратою зубів, ускладненою зниженням висоти прикусу / В.М. Дворник // Український стоматологічний альманах. - 2008. - №6. - С.29-32.

20. Дворник В.М. Функціональна характеристика жувального апарату у хворих з патологічним стиранням твердих тканин зубів, ускладненого зниженням висоти прикусу / В.М. Дворник // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008.- Т.8, вип. 4(24), ч.1. - С.14-16.

21. Деклараційний патент на корисну модель UA 14708, МПК A61C19/04. Пристрій для визначення міжальвеолярної висоти / Дворник В.М. №u200512118; заявл. 16.12.2005; опубл. 15.05.2006, Бюл. №5.

22. К вопросу о стандартизации комплексных электромиографических исследований в клинике ортопедической стоматологи / В.Н Дворник., Г.Н. Баля, О.С. Згонник Абу Сахюн Ияд, И.В. Рубаненко // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Харьков. - 2003. - Вып.6. - С.207-209. Дисертантом зроблений аналіз та узагальнення наукової літератури з питань електроміографічних досліджень, написана частина статті та здійснено загальне її редагування.

23. Дворник В.М. Стандартні помилки, що виникають при визначенні центральної оклюзії / В.М. Дворник // Клініка і технологія повного знімного протезування: матеріали обласної наук.-практ. конф. лікарів стоматологів - ортопедів та науковців, 29 жовт. 2004 р. - Полтава, 2005. - С.98-101.

24. Дворник В.М. Пристрій для визначення міжальвеолярної висоти / В.М. Дворник // Методи поліпшення ортопедичної допомоги на Полтавщині: матеріали доповідей обласної наук.-практ. конф., 23-24 березня 2007 р

25. Дворник В.Н. Роль нервно-рефлекторных механизмов адаптации в процессе лечения снижающегося прикуса / В.Н. Дворник // Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: матеріали наук.-практ. конф., 11 січня 2008 р. - К., 2008. - С.188-191.

АНОТАЦІЯ

Дворник В.М. Рефлекторні механізми адаптації при ортопедичному лікуванні прикусу, що знижується. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - Стоматологія. Вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України. - Полтава, 2009.

Дисертація присвячена вивченню питань діагностики і ортопедичного лікування хворих з прикусом, що знижується, та дослідженню механізмів адаптації до ортопедичних конструкцій, які забезпечують оптимальну висоту оклюзії та підвищують ефективність протезування.

Визначена поширеність патології серед населення Полтавської області, яка збігається з середньостатистичними показниками по Україні.

На підставі електроміографічних досліджень встановлений ступінь функціональних порушень у хворих з прикусом, що знижується. Проведені математичні розрахунки оптимального роз`єднання прикусу, в основі яких лежать дані магнітно-резонансної томографії скронево-нижньощелепного суглоба, дозволили визначити можливе одномоментне збільшення міжальвеолярної висоти.

Ефективність ортопедичного лікування хворих із вказаною патологією залежить від їхнього психоемоційного стану і готовності до користування виготовленими зубопротезними конструкціями. На підставі клініко-лабораторних досліджень науково обґрунтований механізм адаптації до протезів, які відновлюють утрачену висоту прикусу.

Ключові слова: прикус, що знижується; ортопедичне лікування; механізм адаптації.

АННОТАЦИЯ

Дворник В.Н. Рефлекторные механизмы адаптации при ортопедическом лечении снижающегося прикуса. - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.22 - Стоматология. Высшее государственное учебное заведение Украины "Украинская медицинская стоматологическая академия" МЗ Украины. - Полтава, 2009.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и ортопедического лечения больных со снижающимся прикусом, а также исследованию механизмов адаптации к ортопедическим конструкциям, которые обеспечивают оптимальную высоту окклюзии и повышают эффективность протезирования.

При помощи статистического метода репрезентативной совокупности выявлено, что распространенность снижающегося прикуса среди населения Полтавской области достигает 13,1% у лиц с полным отсутствием естественных зубов, 13,2% - при удалении последней пары антагонистов и 9,7% - у лиц с генерализоваными формами патологического стирания твердых тканей зубов. Полученные результаты практически совпадают со среднестатистическими данными по Украине.

Снижающийся прикус сопровождается значительными морфо-функциональными изменениями, которые отражаются на всех показателях биоэлектрической активности жевательных мышц. В характере электромиографических записей определяются отсутствие расчлененности структуры, наличие всплесков спонтанной активности в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, преимущественно одностороннее жевание и значительное снижение процессов возбуждения (315±4,41 мкВ и 195±6,20 мкВ против 829±35,20 мкВ в группе контроля, р<0,01) на фоне повышения частоты колебаний биопотенциалов (390±3,29 Гц и 370±9,40Гц против 257±7,20 Гц в контроле, р<0,01). Особое значение приобретают изменения в соотношении возбудительных и тормозных процессов - коэффициент "К" составляет от 2,93±0,06 до 3,00±0,05 против 1,09±0,04 в контрольной группе, р<0,05.

Математические расчеты оптимального разобщения прикуса, проведенные на основе результатов магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава, позволили определить возможную величину одномоментного увеличения межальвеолярной высоты. Максимальное одномоментное разобщение прикуса в боковых участках зубного ряда может быть увеличено до 7,5 мм без увеличения усилий в суставной головке височно-нижнечелюстного сустава.

При изучении эффективности ортопедического лечения больных с указанной патологией определена роль психоэмоционального состояния пациентов и их готовности к пользованию зубопротезными конструкциями.

На основании клинико-лабораторных исследований научно обоснован механизм адаптации к протезам, которые восстанавливают утраченную высоту прикуса. В первой фазе адаптации, которая длится от 7 до 12 суток, образуется ориентировочный стереотип жевания. Вторая фаза - период "врабатываемости", или тренировки стереотипа, длится 14-30 суток. Подкрепление сигнала постепенно ограничивает иррадиацию возбуждения и концентрирует его в центральной нервной системе, приводя к дифференцировке условного рефлекса. Третья фаза - фаза устойчивого динамического стереотипа - характеризуется высокой и устойчивой активностью жевательных мышц. Она устанавливается после 30 суток пользования протезами и характеризуется гармоничным сочетанием и завершенностью перестройки жевательного аппарата.

Результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований позволили разработать концептуальные основы изготовления ортопедических конструкций в зависимости от этиологических факторов снижения высоты прикуса, которых целесообразно придерживаться при составлении плана лечения.

При отсутствии всех зубов или антагонирующих пар и снижении высоты прикуса оптимальная высота разобщения диктуется анатомо-физиологическими особенностями, но оптимальное одноразовое повышение прикуса необходимо контролировать при помощи магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава.

При генерализованной форме патологического стирания твердых тканей зубов и значительном снижении прикуса необходимо начинать с предварительного увеличения его высоты с целью перестройки рефлексов жевательной системы (на период до двух недель) с дальнейшим изготовлением рациональных конструкций зубных протезов.

Ключевые слова: снижающийся прикус; ортопедическое лечение; механизм адаптации.

RESUME

Dvornyk V.M. Reflex Mechanisms of Adaptation in Orthopedic Treatment of Bite, Which Is Reducing. - Manuscript

Thesis for a Doctor Degree of Medicine by speciality 14.01.22 - Stomatology. - Higher State Educational Establishment of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy" of Ministry of Public Health of Ukraine. - Poltava, 2009.

The present thesis is devoted to the problems' research of diagnostics and orthopedic treatment of patients with bite, which is reducing, and investigation of adaptive mechanisms for orthopedic constructions, which provide the optimal height of occlusion and improve the effectiveness of tooth replacement.

The spreading of pathology among the population of Poltava region, which is equal with average indices in Ukraine, has been determined.

The degree of functional disorders in patients with the bite, which is reducing, has been established on the basis of electromyographic researches.

The mathematical calculations of optimal disconnection of the bite have been carried out in the base of which there are the data of magnetic resonancetomography of temporomandibular joint. It has permitted to determine the possible single-stage enlargement of interalveolar height.

The effectiveness of orthopedic treatment with mentioned pathology depends on their psycho-emotional state and the readiness for using of prepared prosthodontic constructions. On the basis of clinical and laboratory researches the adaptive mechanism for dental prostheses, which renew lost bite height has been substantiated scientifically.

Key words: bite, which is reducing; orthopedic treatment; adaptive mechanism.

Размещено на Allbest.ru