Клініко-епідеміологічні аспекти тромбоемболії легеневої артерії, вплив антикоагулянтної терапії на її перебіг та параметри якості життя

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

імені Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

УДК: 616-071:616.9-036.2:616-005.6:616.24:616.13:615.771.6:100.:577

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-епідеміологічні аспекти тромбоемболії легеневої артерії, вплив антикоагулянтної терапії на її перебіг та параметри якості життя

14.01.27 - пульмонологія

ЦИМБАЛЮК НАТАЛІЯ ВІКТОРІВНА

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті імені М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Анатолій Іванович Ячник,

Державна установа “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України”, провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення

доктор медичних наук, професор

Лідія Федорівна Конопльова,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 2

Захист відбудеться “ 26 ” жовтня 2009 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “ 25 ” вересня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом кількох десятиріч тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) залишається актуальною проблемою медицини (Тодуров Б.М., 2005). Після інфаркту міокарда і гострого порушення мозкового кровообігу ТЕЛА посідає 3 місце серед причин раптової смерті (Кузик П.В., 2005).

Відомо, що в Україні ТЕЛА виникає у 0,1 - 0,3 % пацієнтів після хірургічного втручання, а у хворих похилого віку терапевтичного профілю - більш, ніж у 20 %, і є однією з основних причин смерті (Осадчий О.І., 2002). Але питання, які стосуються статистичної звітності щодо ТЕЛА, динаміки її поширеності, особливостей перебігу ТЕЛА в статево-віковому аспекті, залишаються недостатньо вивченими та потребують подальшого аналізу.

Тромбоемболія легеневої артерії за життя не діагностується у 30 - 70 % пацієнтів, що значною мірою обумовлено неспецифічністю і поліморфізмом клінічної картини ТЕЛА (Мишалов В.Г., 2004). Найчастіше пацієнти з такими симптомами, як кашель, задишка, біль у грудній клітці, аускультативні зміни, що також є характерними для ТЕЛА, спостерігаються у пульмонолога поліклініки або госпіталізуються в пульмонологічний стаціонар.

Основною причиною летальності у віддаленому періоді після гострої ТЕЛА є серцева недостатність за правошлуночковим типом унаслідок хронічної постемболічної легеневої гіпертензії (ХПЛГ) та формування хронічного легеневого серця (Бабак О.Я., 2006). Ураховуючи те, що респіраторні розлади у такої категорії пацієнтів є домінуючими, ці хворі також, як правило, лікуються у пульмонологів. В Україні поки що не розроблена чітка стратегія і тактика спостереження та лікування пацієнтів, які перенесли ТЕЛА.

Для розуміння патогенезу захворювань, зокрема серцево-судинних, велике значення має вивчення особливостей морфо-функціональних змін органів і систем. Ці питання при ТЕЛА залишаються маловивченими, в існуючій науковій літературі висвітлюються лише фрагментарно. Так, Ячник А.І. (2004), вказує на те, що за хронічної постемболічної легеневої гіпертензії має місце ремоделювання судинного русла легень і правошлуночкова гіпертрофія. За даними Крахмало-

вої Е.О. (2004), при ТЕЛА виникає гостра обструкція легеневого судинного русла тромботичними масами, що призводить до різкого перевантаження тиском правого шлуночка (ПШ). Редукція судинного русла, пошкодження ендотелію судин з гіперпродукцією вазоконстрикторних і прокоагулянтних речовин становлять основу для патогенезу ХПЛГ (Конопльова Л.Ф., 2002). Невивченою залишається також проблема впливу непрямих антикоагулянтів на функціональний стан лівого і правого шлуночків та гемодинаміку малого кола кровообігу. Враховуючи те, що пацієнти, які перенесли ТЕЛА, повинні застосовувати непрямі антикоагулянти згідно з рекомендаціями Робочої групи з легеневої емболії Європейського товариства кардіологів (2000 рік), усі ці питання потребують подальшого дослідження.

Відомо, що тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, гіподинамія в післяопераційному періоді, серцево-судинні захворювання є факторами ризику розвитку ТЕЛА. Разом із тим, недостатньо вивчена роль інших чинників у виникненні фатального розвитку ТЕЛА, не висвітлені питання, які стосуються впливу комбінацій цих факторів на прогноз захворювання та на показники якості життя (ЯЖ).

На сучасному етапі розвитку медицини вивчення показників якості життя стало одним із критеріїв, за допомогою яких оцінюють ефективність лікування, ефективність окремих лікарських препаратів, соціально-економічних, медичних програм (Фещенко Ю.І., 2002). Проте показники якості життя пацієнтів після перенесеної ТЕЛА в Україні не розглядались.

У зв'язку з цим вивчення питань щодо поширеності ТЕЛА, оцінки впливу варфарину на клінічний перебіг захворювання, функціональний стан лівого і правого шлуночків, гемодинаміку малого кола кровообігу, прогнозування перебігу ТЕЛА, оцінки параметрів якості життя пацієнтів, які перенесли ТЕЛА, є актуальним, має суттєве наукове та практичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова на тему: “Особливості надання медичної допомоги на амбулаторному та стаціонарному етапах за розповсюджених захворювань внутрішніх органів з урахуванням параметрів якості життя та фармакоекономічних показників” (№ держреєстрації 0103U000201).

Мета дослідження - оптимізувати якість діагностики тромбоемболії легеневої артерії шляхом вивчення чинників, що призводять до розвитку патологічного стану, оцінки особливостей клінічного перебігу захворювання та гемодинамічних показників під впливом антикоагулянтної терапії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити динаміку поширеності ТЕЛА залежно від віку, статі в період 1993-2002 років за результатами автопсій, зафіксованих матеріалами патологоанатомічного відділення Вінницької міської клінічної лікарні № 1.

2. Встановити чинники, що призвели до смерті внаслідок ТЕЛА.

3. Визначити клінічні особливості ТЕЛА в статево-віковому аспекті та вплив антикоагулянтної терапії на її перебіг.

4. Оцінити показники внутрішньосерцевої гемодинаміки й функціонального стану міокарда у хворих, які перенесли ТЕЛА, залежно від прийому варфарину.

5. Визначити предиктори несприятливого прогнозу та встановити вірогідність настання смерті внаслідок серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які перенесли ТЕЛА.

6. Проаналізувати параметри якості життя хворих після перенесеної ТЕЛА, визначити їхню динаміку під впливом варфарину.

Об'єкт дослідження - тромбоемболія легеневої артерії.

Предмет дослідження: динаміка поширеності тромбоемболії легеневої артерії, особливості клінічного перебігу захворювання, показники внутрішньосерцевої гемоциркуляції правих і лівих відділів серця, параметри якості життя хворих, які перенесли тромбоемболію легеневої артерії.

Методи дослідження: клінічний - з вивченням основних суб'єктивних, об'єктивних і додаткових методів обстеження; функціональні методи дослідження - електрокардіографія (ЕКГ), доплерехокардіографія (ЕхоКГ); метод анкетування пацієнтів за допомогою української версії міжнародного опитувальника з якості життя MOS SF-36; статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені особливості клінічного перебігу ТЕЛА в статево-віковому аспекті та залежно від тактики лікування. антикоагулянтний гемодинамічний тромбоемболія міокард

Встановлено, що терапія варфарином протягом тривалого часу (23,7±3,1) міс у дозі 3-5 мг асоціюється з позитивним впливом на гемодинаміку лівих і правих відділів серця, що характеризується зменшенням систолічного тиску в легеневій артерії, достовірно меншою частотою формування концентричної гіпертрофії правого шлуночка, достовірним зменшенням частоти виникнення найбільш важкого типу перевантаження правого шлуночка, а саме комбінації перевантаження правого шлуночка об'ємом і тиском.

Встановлено, що найвищу вірогідність настання смерті у пацієнтів, які перенесли ТЕЛА, виявила комбінація з п'яти чинників: вік, більший за 60 років, серцево-судинні захворювання як етіологічна причина ТЕЛА, ЕКГ-ознаки перевантаження правого шлуночка, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка ? 58 мм, відсутність прийому варфарину. Наявність усіх п'яти чинників збільшує ймовірність настання смерті у 5,5 разів.

Застосування варфарину у дозі 3-5 мг у комплексній програмі лікувальних та профілактичних заходів сприяє достовірному підвищенню абсолютних значень параметрів якості життя відповідно до фізичного, психічного статусів і загального здоров'я, що є об'єктивними показниками рівня адаптації людини до умов суспільства.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження їх у практику. Особи, які страждають на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, ішемічну хворобу серця (ІХС) з фібриляцією передсердь, перенесли оперативні втручання, зокрема з приводу онкологічних захворювань, складають групу ризику виникнення ТЕЛА. При появі у пацієнтів групи ризику раптової задишки, болю у грудній клітці, зниженні артеріального тиску необхідно призначити електрокардіографію, рентгенографію, доплерехокардіографію, дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з метою виключення ТЕЛА.

У пацієнтів, старших за 60 років, у яких причиною ТЕЛА є серцево-судинні захворювання, діагностовано ЕКГ-ознаки перевантаження правого шлуночка в гострий період ТЕЛА, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка ? 58 мм, у разі незастосування такими пацієнтами антикоагулянтної терапії вірогідність розвитку смерті після перенесеної ТЕЛА зростає у 5,5 разів. Для попередження фатального розвитку ТЕЛА у цього контингенту хворих необхідно проводити активне спостереження та превентивне лікування непрямими антикоагулянтами.

Призначення варфарину у дозі 3-5 мг як базисного препарату в комплексній терапії хворих, які перенесли ТЕЛА, сприяє зворотному розвитку клінічних симптомів ТЕЛА та стабілізації стану пацієнтів, призводить до покращання показників внутрішньосерцевої гемодинаміки правих і лівих відділів серця, відновлення фізичної, психічної та соціальної адаптації хворих у суспільстві.

Розроблений комплексний підхід (розробка пам'ятки пацієнту, який застосовує варфарин, адекватний лабораторний контроль, комплаєнтність) дозволить забезпечити більш безпечне лікування непрямими антикоагулянтами.

Результати роботи впроваджені в навчальний процес кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, в роботу Вінницької міської клінічної лікарні № 1 (пульмонологічне, кардіологічне відділення), Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова (пульмонологічне, кардіологічне відділення).

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведений ретроспективний аналіз 2260 історій хвороби пацієнтів, померлих протягом 1993-2002 років, з метою встановлення динаміки поширеності ТЕЛА; ретроспективний аналіз історій хвороби 80 пацієнтів, які вижили внаслідок ТЕЛА. Самостійно обстежено в динаміці всіх хворих, які були під наглядом, за допомогою розробленого клініко-діагностичного алгоритму; виконано патентно-інформаційний пошук. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи здійснені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені на науково-практичній конференції (НПК) “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2004); I Українській конференції з міжнародною участю “Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 2004); НПК “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2005); XI науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005); підсумковому науковому засіданні молодих вчених і студентів кафедри пропедевтики внутрішніх захворювань (Вінниця, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 9 наукових праць, з яких 3 - у наукових журналах, атестованих ВАК України (1 одноосібна), 6 - у матеріалах і тезах з'їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках, ілюстрована 9 рисунками і 16 таблицями; складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Характеристика обстежуваних контингентів та методи дослідження”, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків, списку використаної літератури, який нараховує 174 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети та завдань дослідження проводилось у декілька етапів. На першому етапі з метою вивчення динаміки поширеності ТЕЛА проводився ретроспективний аналіз 2260 історій хвороби пацієнтів терапевтичного та хірургічного профілів, померлих протягом 1993-2002 років. Ураховували загальну кількість автопсій, стать, вік пацієнтів. Аналізували клінічний і патологоанатомічний діагнози, відсоток їх розбіжності, поширеність ТЕЛА в структурі загальної смертності, вірогідні причини виникнення ТЕЛА.

На другому етапі проведено ретроспективний аналіз історій хвороби 96 хворих, у яких була діагностована ТЕЛА. Серед 96 пацієнтів було 80 хворих з ТЕЛА, які вижили, та 16 пацієнтів, які вижили, але згодом померли після перенесеної ТЕЛА. Усі 80 пацієнтів, які вижили після ТЕЛА, були відібрані для подальшого дослідження та розподілені за віковими групами: від 45 до 60 років (40 хворих), понад 60 років (40 пацієнтів). Пацієнти знаходились на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова, міській клінічній лікарні № 1 та на амбулаторному лікуванні за місцем проживання у м. Вінниці в період з 2000 по 2007 рік. Серед 80 хворих було 39 жінок (48,8 %) та 41 чоловік (51,2 %). У 3 пацієнтів (3,8 %) діагностована масивна ТЕЛА (основний стовбур та/або головні гілки), у 29 хворих (36,2 %) - субмасивна (дольові та/або сегментарні гілки), немасивна ТЕЛА (дрібні гілки) спостерігалась у 48 пацієнтів (60 %).

Основну групу склали 42 пацієнти, які вижили після ТЕЛА. Усі вони згідно з рекомендаціями Робочої групи з легеневої емболії Європейського товариства кардіологів (2000 рік) з метою лікування ТЕЛА та профілактики виникнення рецидивів застосовували непрямий антикоагулянт - варфарин у дозі 3-5 мг протягом (23,7±3,1) міс (за умови доведення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) до цільового рівня - 2-3 Од).

Інші 38 хворих, які вижили, та не застосовували варфарин, увійшли до складу групи порівняння.

З метою визначення особливостей клінічного перебігу ТЕЛА в залежності від віку, статі, тяжкості й тактики лікування, динаміки внутрішньосерцевої гемоциркуляції та функціонального стану міокарда використовувалась спеціально розроблена карта обстеження хворого, що містила інформацію про скарги пацієнтів, об'єктивне обстеження на момент госпіталізації, на 14 добу знаходження в стаціонарі та на амбулаторному етапі через (23,7±3,1) міс у пацієнтів основної групи, через (25,1±3,7) міс у хворих групи порівняння, про причину захворювання, супутню патологію, додаткові методи дослідження на момент госпіталізації та на амбулаторному етапі, про лікування й рекомендації щодо подальшого ведення хворого після виписки.

На наступному етапі, метою якого було визначення предикторів несприятливого прогнозу ТЕЛА та впливу різних комбінацій незалежних прогностичних чинників на ймовірність настання смерті внаслідок серцево-судинних причин, проаналізовано 96 історій хвороби пацієнтів, які перенесли це захворювання. Вихідним параметром вважали бінарний показник, який характеризував прогноз включених у дослідження хворих (0 - прогноз, сприятливий для життя; 1 - несприятливий прогноз у випадках настання смерті внаслідок серцево-судинних захворювань).

Як несприятливий прогноз розглядали смерть унаслідок серцево-судинних причин, що реєструвалась у середньому через (16,9±3,3) міс після перенесеної ТЕЛА. Остання зафіксована у 12 обстежених пацієнтів (13 %) і визначалась як смерть, що настала внаслідок серцево-судинних причин: фатального інфаркту міокарда - 3 випадки (25 %) та інсульту - 1 випадок (8 %); рецидиву ТЕЛА і раптової тромбоемболічної смерті - 8 випадків (67 %). У 4 хворих причина смерті не з'ясована.

Оцінка параметрів ЯЖ у 80 пацієнтів, які вижили внаслідок ТЕЛА, проводилась на момент знаходження у стаціонарі та на амбулаторному етапі за допомогою опитувальника MOS SF-36.

Динаміка показника представлена як медіана; у вигляді ступеня показана достовірна різниця між показниками за критерієм Вілкоксона; міжгрупова достовірність наведена за критерієм Манна-Уітні; для визначення предикторів несприятливого прогнозу проведений багатофакторний аналіз.

Результати. У результаті аналізу 2260 розтинів за період 1993-2002 років виявлено, що ТЕЛА в структурі патологоанатомічного діагнозу спостерігалась у 121 померлого (5,3 %). Серед них було 65 чоловіків (53,7 %) та 56 жінок (46,3 %), середній вік яких склав (64,1±2,3) роки. Хворих терапевтичного профілю було 61 (50,4 %), хірургічного - 60 (49,6 %).

Встановлено, що динаміка показника поширеності ТЕЛА як причини смерті протягом 1993-2002 рр. мала хвилеподібний характер, коливалась від

3,3 % у 1993 році до 12,2 % у 1998 році.

Серед етіологічних чинників, що спричинили фатальний розвиток ТЕЛА у хворих терапевтичного профілю, були: тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок - 25 випадків (41 %), атеросклероз, ішемічна хвороба серця - 21 (34,4 %), онкологічні захворювання внутрішніх органів - 11 (18 %).

Серед пацієнтів хірургічного профілю спостерігався інший розподіл ймовірних причин, що призвели до фатального розвитку ТЕЛА: превалювали онкологічні захворювання - 53 випадки (88,3 %), тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок - 3 (5 %), атеросклероз судин, ішемічна хвороба серця - 2 (3,3 %).

За 10-річний термін спостереження розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів спостерігалось у 44 випадках (36,4 %), з них 34 (77,3 %) серед хворих терапевтичного профілю; у пацієнтів хірургічного профілю розходження становило 10 випадків (22,7 %). Це свідчить про те, що ТЕЛА характеризується значним поліморфізмом клінічної картини та відсутністю настороги у лікарів, насамперед, терапевтичних стаціонарів щодо питань зажиттєвого виявлення, діагностики та лікування цієї категорії пацієнтів.

Аналіз клінічних симптомів ТЕЛА у 80 пацієнтів, які вижили після ТЕЛА, продемонстрував, що в усіх хворих спостерігались ознаки легенево-плеврального синдрому, в подальшому у 64 пацієнтів (80 %) приєднувались симптоми кардіального синдрому. У зв'язку з цим, більшість пацієнтів було госпіталізовано в пульмонологічне відділення.

Клінічний перебіг ТЕЛА (біль у грудній клітці, акроціаноз, аускультативні зміни, збільшення печінки, акцент 2 тону на легеневій артерії, тахікардія) у чоловіків у порівнянні з жінками характеризувався більш вираженим характером.

Задишка під час звичайного фізичного навантаження на момент госпіталізації спостерігалась майже з однаковою частотою у 40 чоловіків (98 %) та 39 жінок (100 %), на 14 добу у чоловіків мав місце більш повільний регрес клінічних проявів захворювання - задишка спостерігалась у 40 осіб (98 %) у порівнянні з 33 жінками (85 %). У динаміці після виписки задишка під час звичайного навантаження турбувала достовірно менше чоловіків - 14 (34 %), ніж 25 жінок (64 %), р = 0,03.

При більш, ніж звичайному навантаженні задишка фіксувалась у 41 чоловіка (100 %) та 39 жінок (100 %) на момент госпіталізації, на 14 добу відмічалась у 40 чоловіків (98 %) у порівнянні з 35 жінками (90 %), після виписки турбувала достовірно меншу кількість осіб чоловічої статі - 18 (44 %) у порівнянні з 29 жінками (74 %), р = 0,02.

Питання, які стосуються вивчення особливостей клінічного перебігу ТЕЛА в залежності від масивності, потребують більш детального розгляду. У 48 хворих (60 %), у яких діагностовано немасивну ТЕЛА, достовірно рідше спостерігався біль у грудній клітці (р=0,03), акроціаноз (р<0,0001), аускультативні зміни в легенях (р=0,04), акцент 2 тону на легеневій артерії, гіпотензія (р=0,02) у порівнянні з 29 пацієнтами (36,2 %) з субмасивною ТЕЛА. Після виписки через (24,4±3,1) міс для пацієнтів з немасивною ТЕЛА був характерний достовірно більш повільний регрес задишки при звичайному (р=0,03) та більш, ніж звичайному навантаженні (р=0,005) у порівнянні з пацієнтами, у яких діагностовано субмасивну ТЕЛА.

У 3 хворих (3,8 %) з масивною ТЕЛА домінували прояви кардіального синдрому і розлади гемодинаміки - задишка, біль у грудній клітці, тахікардія, артеріальна гіпотензія, ціаноз, набухання шийних вен. Насамперед це пов'язано з більшим обсягом ураження легеневої тканини при масивній ТЕЛА. Усім хворим в перші 6 годин була проведена тромболітична терапія з подальшим переходом на прямі антикоагулянти. В результаті цього, у таких пацієнтів був констатований швидкий регрес розвитку симптомів ТЕЛА.

З метою вивчення впливу варфарину на клінічні характеристики ТЕЛА, порівнювали симптоми захворювання у пацієнтів основної групи та групи порівняння на 14 добу знаходження в стаціонарі й після виписки.

Задишка при звичайному фізичному навантаженні спостерігалась на момент госпіталізації у 41 пацієнта (98 %) основної групи та 38 хворих (100 %) групи порівняння, зберігалась на 14 добу у 7 хворих (17 %), які приймали варфарин, у порівнянні з 38 (100 %), які не застосовували варфарин. Після виписки задишка достовірно з меншою частотою турбувала 3 пацієнтів (7 %) основної групи у порівнянні з 36 хворими (95 %) групи порівняння, р<0,0001.

Задишка при більш, ніж звичайному навантаженні на момент госпіталізації спостерігалась у 100 % пацієнтів в обох групах, після виписки продовжувала турбувати 9 хворих (21 %) основної групи і 38 осіб (100 %) групи порівняння, різниця достовірна (р<0,0001).

Отримані результати свідчать про те, що призначення варфарину попереджає обструкцію легеневих судин, розвиток легеневої гіпертензії та опосередковано впливає на клінічну картину ТЕЛА.

Таким чином, задишка є одним із симптомів ТЕЛА, яка найчастіше спостерігається під час цього захворювання й може бути найбільш інформативною для оцінки перебігу та прогнозу ТЕЛА. Для інших клінічних ознак і показників, що були отримані в результаті об'єктивного обстеження, проведення додаткових методів дослідження у хворих, які застосовували варфарин, була характерна тенденція до зменшення клінічних симптомів ТЕЛА у порівнянні з пацієнтами, які не приймали варфарин. Але достовірна різниця між особами в обох групах не встановлена.

Наступний етап дослідження був спрямований на вивчення динаміки внутрішньосерцевої гемоциркуляції та функціонального стану міокарда у хворих, які перенесли ТЕЛА, залежно від тактики лікування.

Виявлено, що тривала терапія варфарином позитивно впливає на гемодинаміку лівих і правих відділів серця. Проведений аналіз засвідчив, що у 42 пацієнтів, які застосовували варфарин, у порівнянні з хворими, які не застосовували непрямі антикоагулянти, прийом варфарину у дозі 3-5 мг (МНВ=2,0-3,0) протягом (23,7±3,1) міс асоціювався з: достовірним збільшенням величини фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) (3,5 % проти -3,0 %, р=0,04); достовірно менш вираженим формуванням концентричної гіпертрофії ПШ, що характеризувалось значно меншим приростом товщини передньої стінки правого шлуночка (ПСПШ) (3,6 % проти 21,1 %, р=0,001); достовірним зменшенням розміру правого передсердя (ПП) (-4,8 % проти 2,8 %, р=0,02) і внаслідок цього формуванням умов для більш оптимального режиму його функціонування (рис. 1).

Прийом варфарину обумовлює позитивну вірогідну гемодинамічну ефективність: регрес дилатації легеневої артерії (dЛА) (-25,9 % проти -3,5 %, р=0,001), зменшення співвідношення діаметра легеневої артерії до розміру правого передсердя (dЛА/ПП) (-24,4 % проти -2,8 %, р=0,001), систолічного транстрикуспідального градієнту (СТГ) (-34,7 % проти -6,0 %, р<0,0001) за рахунок зменшення систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) (-27,9 % проти -5,5 %, р=0,002) (рис. 2).

Результати дослідження довели, що тривала терапія варфарином у пацієнтів основної групи асоціюється з достовірним зменшенням частоти формування найбільш важкого типу перевантаження правого шлуночка - змішаного типу перевантаження ПШ (від 34 % до 9 %, р=0,03) - у порівнянні з хворими, які не застосовували варфарин (від 32 % до 26 %).

Позитивний вплив варфарину на показники гемоциркуляції правих відділів серця можна пояснити тим, що варфарин попереджує процес тромбоутворення, що сприяє зменшенню обструкції легеневого русла і легенево-судинного опору, внаслідок чого зменшується тиск у легеневій артерії та перевантаження тиском правих відділів серця. Таким чином, зменшується ризик розвитку гіпертрофії та ремоделювання правого шлуночка.

Поліпшення гемодинаміки малого кола кровообігу призводило до відповідного покращання гемодинаміки лівих камер серця за рахунок функціонального правого-лівошлуночкового зв'язку.

У подальшому ми вивчали предиктори несприятливого прогнозу ТЕЛА, вплив різних їх комбінацій на ймовірність розвитку смерті та розраховували ефективність прогнозування за допомогою відношення шансів (ВШ) подій (табл. 1).

Таблиця 1 Незалежні прогностичні чинники несприятливого прогнозу хворих, які перенесли тромбоемболію легеневої артерії

№ з/п	Незалежні чинники	Регресійний логіт-коефіцієнт (bi)	Відношення шансів(ВШ) подій	Р
1	Серцево-судинні захворювання як етіологічна причина тромбоемболії	1,72	3,9	0,015*
2	ЕКГ-ознаки перевантаження правого шлуночка	1,41	2,8	0,023*
3	Вік хворих	1,38	2,0	0,028*
4	Відсутність прийому варфарину	1,20	1,8	0,034*
5	КДР ЛШ (? 58 мм)	1,06	1,5	0,043*

Примітка. * - статистично значущий вплив чинників при Р<0,05

Важливим є той факт, що з усіх отриманих при кореляційному аналізі показників найбільш вагомий вплив на вихідний параметр виявило лише п'ять чинників: 1) наявність серцево-судинних захворювань, які розглядались як етіологічна причина ТЕЛА; наявність цього чинника у 3,9 разів (р=0,015) підвищує ймовірність розвитку смерті у пацієнтів після перенесеної ТЕЛА протягом (16,9±3,3) міс; 2) ЕКГ-ознаки перевантаження ПШ - у 2,8 рази (р=0,023); 3) вік хворих понад 60 років - у 2,0 рази (р=0,028); 4) відсутність постійного прийому варфарину - у 1,8 рази (р=0,034) і 5) КДР ЛШ при первинному обстеженні ? 58 мм за даними ЕхоКГ-дослідження - у 1,5 рази (р=0,043).

Встановлено, що найвищу ймовірність настання смерті у пацієнтів після перенесеної ТЕЛА виявила комбінація з усіх п'яти чинників - тоді вірогідність настання смерті зростає в 5,5 разів.

Аналіз показників якості життя передбачав вивчення фізичного статусу (ФС), психічного статусу (ПС), загального статусу (ЗС), показника здоров'я в порівнянні з тим, що було рік тому на стаціонарному й амбулаторному етапах у 80 пацієнтів, які вижили внаслідок ТЕЛА, в залежності від віку, статі, тяжкості захворювання та прийому варфарину.

Згідно з отриманими даними, при проведенні аналізу ефективності різних методів лікування і вивчення впливу варфарину на показники ЯЖ встановлено, що у пацієнтів основної групи та групи порівняння на момент знаходження в стаціонарі спостерігалось зниження всіх показників ФС, ПС, ЗС та параметри ЯЖ не відрізнялись між собою (р>0,05).

У пацієнтів, які застосовували варфарин у дозі 3-5 мг після перенесеної ТЕЛА, були вищими показники ФС, ПС, ЗС, ніж у хворих, які не застосовували варфарин, різниця достовірна (р<0,05) (рис. 3). У процесі дослідження ми виявили тенденцію до більш низьких показників ЯЖ у жінок в обох групах на стаціонарному та амбулаторному етапі, ніж у чоловіків.

При проведенні аналізу вікової структури хворих, які перенесли ТЕЛА, ми отримали дані про те, що у пацієнтів у віці 45-60 років та старших 60 років, які застосовували варфарин після перенесеної ТЕЛА, усі показники ФС, майже усі показники ПС та ЗС були вищими на амбулаторному етапі, ніж на момент знаходження в стаціонарі. У пацієнтів обох вікових категорій, які не застосовували варфарин, спостерігались низькі показники ЯЖ на момент знаходження в стаціонарі та на амбулаторному етапі.

Хворі з масивною ТЕЛА мали більш низькі показники ЯЖ в порівнянні з пацієнтами, у яких діагностовано субмасивну, немасивну ТЕЛА. Пацієнти, які застосовували варфарин у дозі 3-5 мг після ТЕЛА, мали більш високі показники ЯЖ, ніж хворі, які не застосовували варфарин.

Показник загального здоров'я пацієнтів, які приймали варфарин після перенесеної ТЕЛА, був достовірно кращий (39,5±9,5) бали, ніж у тих хворих, які не застосовували антикоагулянтну терапію - (25,3±5,9) бали, р<0,05.

Таким чином, очевидно, що ТЕЛА залишається складною проблемою медицини. Наше дослідження певною мірою висвітлило ряд епідеміологічних і клінічних аспектів цього захворювання, що дозволить покращити курацію даного контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації вивчена динаміка поширеності тромбоемболії легеневої артерії в період з 1992 по 2003 роки за результатами автопсій у залежності від віку, статі, причини, що призвели до фатального розвитку ТЕЛА, встановлені особливості клінічного перебігу ТЕЛА, параметри якості життя у пацієнтів, які перенесли це захворювання, проведена оцінка гемодинамічних і прогностичних ефектів антикоагулянтної терапії. Отримані дані дали змогу оптимізувати діагностику ТЕЛА.

1. Динаміка поширеності ТЕЛА як причини смерті у хворих терапевтичного та хірургічного профілю за період 1993-2002 рр. має тенденцію до зростання, коливається від 3,3 % до 12,2 %; середній показник поширеності ТЕЛА за 10 років спостереження, за нашими даними, дорівнює 5,3 %.

2. Найбільш вагомими чинниками, що призвели до смерті внаслідок ТЕЛА, були: тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок та оперативні втручання з приводу онкологічних захворювань.

3. Встановлена тенденція до малосимптомного розвитку та перебігу ТЕЛА, а також уповільнений регрес клінічних симптомів у осіб, старших за 60 років, у порівнянні з особами вікової групи 45-60 років. Клінічний перебіг ТЕЛА у чоловіків у порівнянні з жінками має більш виражений характер. Виявлено, що один з основних клінічних проявів ТЕЛА - задишка - достовірно зменшувалась у пацієнтів, які приймали варфарин на 14 добу та через (23,7±3,1) міс після перенесеної ТЕЛА у порівнянні з тими, які не застосовували антикоагулянтну терапію.

4. Тривала терапія варфарином (23,7±3,1) міс у дозі 3-5 мг позитивно впливає на гемодинаміку лівих і правих відділів серця. Має місце достовірне зростання скоротливої функції лівого шлуночка і збільшення фракції викиду (3,5 % проти -3,0 %, р=0,04); достовірно менша частота формування концентричної гіпертрофії правого шлуночка, що характеризується значно меншим приростом товщини передньої стінки правого шлуночка (3,6 % проти 21,1 %, р=0,001); достовірне зменшення систолічного тиску в легеневій артерії (-27,9 % проти -5,5 %, р=0,002), достовірне зменшення найбільш важкого типу перевантаження - змішаного типу перевантаження правого шлуночка (від 34 % до 9 %, р=0,03).

5. Найвищу ймовірність розвитку смерті у пацієнтів після перенесеної ТЕЛА спричиняє комбінація з п'яти чинників: наявність серцево-судинних захворювань, які виступають як етіологічна причина ТЕЛА, наявність ЕКГ-ознак перевантаження правого шлуночка в гострий період ТЕЛА, вік хворих понад 60 років, відсутність прийому варфарину, величина кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка ? 58 мм за даними ЕхоКГ дослідження. Вірогідність розвитку смерті при комбінації всіх п'яти чинників зростає у 5,5 разів.

6. У пацієнтів обох вікових категорій, які застосовували варфарин після перенесеної ТЕЛА, показники фізичного статусу, психічного статусу, загального статусу були достовірно вищими, ніж у хворих, які не приймали варфарин. Показник загального здоров'я пацієнтів, які приймали варфарин після перенесеної ТЕЛА, був достовірно кращий (39,5±9,5) бали, ніж у тих хворих, які не застосовували антикоагулянтну терапію - (25,3±5,9) бали, р<0,05.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До контингенту хворих, які мають високий ризик розвитку ТЕЛА та смерті внаслідок цього захворювання, відносять: осіб, у яких діагностовано тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок; осіб, які перенесли оперативні втручання, насамперед, з приводу онкологічної патології; осіб, які страждають на ІХС з фібриляцією передсердь. При виникненні задишки, змін артеріального тиску, болю у грудній клітці цей контингент хворих потребує дообстеження з метою виключення ТЕЛА.

2. Предикторами несприятливого прогнозу у пацієнтів, які перенесли ТЕЛА, є: вік хворого за 60 років, серцево-судинні захворювання, які виступають як етіологічна причина ТЕЛА, ЕКГ-ознаки перевантаження правого шлуночка в гострий період ТЕЛА, величина кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка ? 58 мм, відсутність тривалого прийому варфарину, що потребує індивідуального застосування профілактичних заходів відповідно до встановлених чинників.

3. Хворим, які перенесли ТЕЛА, необхідно застосовувати варфарин у дозі 3-5 мг протягом 24 місяців (під контролем міжнародного нормалізованого відношення). Це дозволить попередити розвиток важких гемодинамічних змін, буде сприяти зменшенню клінічних симптомів, стабілізації стану пацієнтів та покращанню показників якості життя.

Список опублікованих ПРАЦЬ за темою

1. Мостовий Ю. М. Клініко-генетичні аспекти перебігу тромбоемболії легеневої артерії та оцінка психосоматичної дисфункції і якості життя хворих з цією патологією [Текст] / Ю. М. Мостовий, Т. В. Константинович, Н. В. Цимбалюк // Кровообіг та гемостаз. - 2005. - № 3-4. - С. 136-139. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи; Ю. М. Мостовий - консультативна допомога; Т. В. Константинович - участь у відборі хворих, плануванні дослідження).

2. Цимбалюк Н. В. Динаміка внутрішньосерцевої гемоциркуляції та функціонального стану міокарда у хворих, які перенесли епізод тромбоемболії легеневої артерії в залежності від прийому варфарину [Текст] / Н. В. Цимбалюк // Вісник морфології Вінницького медичного університету ім. М.І. Пирогова. - 2008. - № 14 (2). - С. 398-402.

3. Мостовий Ю. М. Поширеність тромбоемболії легеневої артерії у хворих залежно від віку, статі за результатами автопсій [Текст] / Ю. М. Мостовий, Н. В. Цимбалюк // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т. 12, № 4. - С. 76-81. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи; Ю. М. Мостовий - консультативна допомога).

4. Цимбалюк Н. В. Генетичні маркери крові при тромбоемболії легеневої артерії [Текст] / Н. В. Цимбалюк // VIII Міжнародний конгрес студентів та молодих вчених: Тези доп. - Тернопіль, 2004. - С. 39.

5. Цимбалюк Н. В. Генетичні маркери крові при тромбоемболії легеневої артерії [Текст] / Н. В. Цимбалюк // Матеріали до наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю. - Вінниця, 2004. - С. 212.

6. Цимбалюк Н. В. Клініко-генетичні аспекти перебігу тромбоемболії легеневої артерії [Текст] / Н. В. Цимбалюк // Матеріали до ІI Міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених. - Вінниця, 2005. - С. 124-125.

7. Цимбалюк Н.В. Клініко-генетичні аспекти тромбоемболії легневої артерії [Текст] / Н. В. Цимбалюк, Ю. М. Мостовий, Н. С. Слепченко // ХІ конгрес світової федерації лікарських товариств: Тез. доп. - Полтава, 2006. - С. 333.

8. Мостовий Ю. М. Аналіз структури смертності пацієнтів, що вижили після першого епізоду тромбоемболії легеневої артерії [Текст] / Ю. М. Мостовий, Н. В. Цимбалюк // Матеріали до ІII міжнародної науково-практичної конференції “Розвиток наукових досліджень 2007 ”. - Полтава, 2007. - С. 44-45.

9. Цимбалюк Н. В. Предиктори несприятливого прогнозу у хворих, які перенесли тромбоемболію легеневої артерії [Текст] / Н. В. Цимбалюк // Матеріали до ІV міжнародної науково-практичної конференції “Розвиток наукових досліджень 2008 ”. - Полтава, 2008. - С. 83-85.

АНОТАЦІЯ

Цимбалюк Н.В. Клініко-епідеміологічні аспекти тромбоемболії легеневої артерії, вплив антикоагулянтної терапії на її перебіг та параметри якості життя. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Державна установа “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, Київ, 2009.

Робота присвячена вивченню динаміки поширеності тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), особливостей клінічного перебігу ТЕЛА, параметрів якості життя, гемодинамічних та прогностичних ефектів антикоагулянтної терапії.

У дослідженні встановлена динаміка поширеності ТЕЛА за десятирічний період та фактори, що спричинили фатальний розвиток ТЕЛА.

Виявлені особливості клінічного перебігу ТЕЛА в статево-віковому аспекті та залежно від тактики лікування.

Встановлено, що тривала терапія варфарином асоціюється з позитивним впливом на гемодинаміку лівих і правих відділів серця.

Виявлені предиктори несприятливого прогнозу у хворих, які перенесли ТЕЛА, та проведена комплексна оцінка ймовірності несприятливого прогнозу.

Доведено, що застосування варфарину в комплексній програмі лікувальних і профілактично-реабілітаційних заходів сприяє достовірному підвищенню параметрів якості життя відповідно до фізичного, психічного статусів та загального здоров'я.

Ключові слова: тромбоемболія легеневої артерії, динаміка поширеності, варфарин, клініка, гемоциркуляція, предиктори, якість життя.

ANNOTATION

Tsymbalyuk N.V. Clinical and epidemiologic aspects of pulmonary embolism, effect of anticoagulant therapy on its course and life quality characteristics. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.27 - pulmonology. - State organization “National Institute of Phthisiology and Pulmonology named by F. G. Yanovsky, Academy of medical sciences of Ukraine”, Kyiv, 2009.

The work is devoted to study the dynamics of popularity of pulmonary embolism, peculiarities of its clinical course, life quality characteristics, hemodynamic and prognostic effects of anticoagulant therapy.

The study found the dynamics of popularity of pulmonary embolism during 10 years, determined its dynamics as a cause of death, revealed factors leading to the development of fatal symptoms in pulmonary embolism.

Peculiarities of clinical course of pulmonary embolism depending on age and sex as well as therapeutic management were established.

Prolonged warfarin therapy was found to be associated with positive effect on hemodynamics of left and right parts of the heart.

Predictors of unfavourable prognosis for patients who have experienced pulmonary embolism were determined and complex evaluation of probability of unfavourable prognosis was made. The use of warfarin in complex program of therapeutic and preventive rehabilitation measures was demonstrated to promote significant increase of life quality characteristics in accordance with physical and psychic status as well as general health.

Key words: pulmonary embolism, dynamics of popularity, warfarin, clinical course, hemocirculation, predictors, quality of life.

АННОТАЦИЯ

Цымбалюк Н.В. Клинико-эпидемиологические аспекты тромбо-эмболии легочной артерии, влияние антикоагулянтной терапии на её течение и параметры качества жизни. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение “Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины”, Киев, 2009.

Работа посвящена изучению динамики распространённости тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в период с 1992 по 2003 годы по результатам аутопсий в зависимости от пола, возраста, причин, которые привели к развитию патологического состояния, особенностей клинического течения ТЭЛА, параметров качества жизни, гемодинамических и прогностических эффектов антикоагулянтной терапии.

Проведен ретроспективный анализ 2260 историй болезни пациентов терапевтического, хирургического профиля, умерших на протяжении 1993-2002 года. В ходе исследования установлено, что динамика распространенности ТЭЛА за десятилетний период имеет тенденцию к увеличению, колеблется от 3,3 % до 12,2 %. Наиболее важными причинами развития фатальных симптомов ТЭЛА были: тромбоз глубоких вен нижних конечностей и оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний.

Результаты анализа особенностей клинического течения 80 больных, которые выжили вследствие ТЭЛА, в зависимости от пола, возраста и тактики лечения показали, что клиническое течение ТЭЛА у мужчин по сравнению с женщинами имеет более выраженный характер. Выявлена тенденция к малосимптомному развитию и течению ТЭЛА у больных после 60 лет и уменьшение клинических симптомов у них по сравнению с пациентами возрастной группы 45-60 лет. Один из основных клинических симптомов ТЭЛА - отдышка - достоверно уменьшалась как на 14 день пребывания в стационаре, так и через (23,7±3,1) мес после перенесенного заболевания у пациентов, принимавших варфарин, по сравнению с теми, которые варфарин не принимали.

Основную группу составили 42 пациента с ТЭЛА, которые выжили. Все они с целью лечения и профилактики возникновения рецидивов принимали непрямой антикоагулянт - варфарин в дозе 3-5 мг на протяжении (23,7±3,1) мес, при условии поддержки уровня международного нормализованного отношения 2-3 Ед. Другие 38 больных, которые выжили и не принимали варфарин, вошли в состав группы сравнения.

Изучение влияния варфарина на показатели гемоциркуляции правых и левых отделов сердца показало, что длительная терапия варфарином (23,7±3,1) мес в дозе 3-5 мг положительно влияет на гемодинамику левых и правых отделов сердца. Характеризуется достоверным увеличением фракции выброса (3,5 % против -3,0 %, р=0,04), достоверно меньшей степенью формирования концентрической гипертрофии правого желудочка, что проявляется значительно меньшим приростом толщины передней стенки правого желудочка (3,6 % против 21,1 %, р=0,001), достоверным уменьшением систолического давления в легочной артерии (-27,9 % против -5,5 %, р=0,002), достоверным уменьшением наиболее тяжёлого типа перегрузки - смешанного типа перегрузки правого желудочка (от 34 % до 9 %, р=0,03).

Выявлены предикторы неблагоприятного прогноза у больных, которые перенесли ТЭЛА: возраст больного старше 60 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются этиологической причиной ТЭЛА, наличие ЭКГ-признаков перегрузки правого желудочка, не назначение варфарина, величина конечно-диастолического размера левого желудочка ?58 мм по данным эхокардиографии. Наиболее высокую вероятность наступления сердечнососудистой смерти имеет комбинация всех пяти факторов - вероятность наступления смерти увеличивается в 5,5 раза.

Доказано, что применение варфарина в комплексной программе лечебно-реабилитационных мероприятий способствует достоверному улучшению параметров качества жизни по отношению к физическому, психическому статусу и общему здоровью. Показатель общего здоровья пациентов, которые принимали варфарин после перенесенной ТЭЛА, был достоверно лучше (39,5±9,5), чем у тех больных, которые не принимали антикоагулянтную терапию (25,3±5,9), р<0,05.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, динамика распространённости, варфарин, клиника, гемоциркуляция, предикторы неблагоприятного прогноза, качество жизни.

Размещено на Allbest.ru