Место психоэндокринологии в психиатрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПСИХОЭНДОКРИНОЛОГИЯ: РОЛЬ И МЕСТО В ПСИХИАТРИИ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЧАСТНОЙ ПСИХОЭНДОКРИНОЛОГИИ

Психиатрическая эндокринология является интегративной дисциплиной, являющейся частью собственно психиатрии, но имеющая собственные специфические методы исследования и лечения. В истории становления этой дисциплины можно выделить два этапа.

На первом этапе, который можно назвать коррелятивным, исследователи ставили своей основной задачей найти взаимозависимость между единичным гормоном и определенной поведенческой реакцией, инкретом эндокринной железы и инстинктом, типом гормонального дисбаланса и специфическим психопатологическим синдромом или симптомом. Такой подход позволил установить ряд важных моментов, послуживших отправной точкой для дальнейших исследований. Такими открытиями явились, например обнаружение участия пролактина в поддержании инстинкта материнства, наличие корреляции между уровнем андрогенов и повышением сексуальности, тиреоидными гормонами и быстротой эмоциональных реакций. Такого рода открытия привели к всплеску необоснованного энтузиазма и созданию весьма своеобразных теорий, таких, например, как оценка шизофрении, как полигландулярного психоза. Основанием для такого рода заключений явились находки ряда авторов, выявивших патологические изменения нескольких эндокринных желез при шизофрении. В соответствие с этими взглядами были предприняты попытки соответствующей терапии: частичная тиреоидэктомия, трансплантация ткани половых желез, терапия тиреоидином, адреналэктомия при эпилепсии, кастрация при шизофрении, истерии, МДП и т.п.

На втором этапе развития психоэндокринологии наступило некоторое охлаждение энтузиазма, что было связано с новыми данными, полученными психиатрами. Так выяснилось, что у больных шизофренией далеко не всегда можно выявить грубые эндокринные сдвиги, а выраженные эндокринные расстройства не обязательно приводят к шизофрении, выступая чаще патопластическим, а не причинным фактором. Многочисленные попытки найти специфические психические нарушения для каждого вида эндокринных расстройств лишь частично подтвердили существовавшие гипотезы (безынициативность при евнухоидизме, апатия и абулия при микседеме), зато была выявлена вариабельность психопатологических синдромов при одной и той же эндокринной патологии (сочетание апатико-гипобулических расстройств при гипотиреозе со взрывчатостью, импульсивностью и гневливостью). Помимо этого было установлено, что гормоны обладают фазоспецифичностью: их эффект может быть максимальным в одном возрасте и минимальным в другом. Знаменательным событием явилось выделение М.Bleuler в 1954 г. т.н. “эндокринного психосиндрома”, как преимущественного типа психических изменений при различных эндокринных нарушениях. Следующим важным моментом стало появление радиимуннологических и иммунохимических методов исследования, позволивших установить тот факт, что у больных с психическими расстройствами отмечается особая частота нейроэндокринных сдвигов, в большинстве случаев не доходящая до клинически значимых признаков эндокринного расстройства. Одновременно были открыты гормонально-активные соединения, обладающие мощным воздействием на психику (эндорфины, энкефалины, нейропептиды), синтезирован особый класс веществ с антигормональными свойствами и т.п. Революционную роль в понимании механизмов поведения человека явилось открытие эндокринной функции мозга, что позволило поставить эндокринную систему в один ряд с такими эффекторными аппаратами, как вегетативная и скелетно-мышечная системы. Основным постулатом психоэндокринологической концепции явилось положение о бинарном действии гормонов. Сутью этого постулата является тот факт, что все гормоны, помимо периферийного органо-системного действия обладают выраженными психотропными эффектами и способны контролировать формирование тех или иных церебральных функций в онтогенезе (материнское поведение, контролирующееся пролактином, аффективные особенности личности, зависящие от тиреоидной оси, половая дифференцировка мозга, находящаяся под контролем половых стероидов и т.п.) Особое значение в этом открытии сыграло обнаружение функции пептидных гормонов, как рилизинг- и ингибирующих факторов и выявление их способности воздействовать не только на переднюю долю гипофиза, но и влиять непосредственно на психические функции (преимущественно эмоции и память). В экспериментальных исследованиях установлено, что нейропептиды могут влиять на различные формы поведения: двигательное (тиролиберин, соматостатин, эндорфины, олигопептиды), половое (люлиберин, эндорфины), агрессивное (тиролиберин). Эти соединения участвуют в регуляции таких функций, как память, обучение и внимание (вазопрессин, окситоцин, АКТГ, МСГ), аппетит (тиролиберин, эндорфины, холецистокинин), настроение (тиролиберин, эндорфины). Накоплены факты, свидетельствующие об участии гормонов в регуляции нормальных и патологических форм поведения. Так было показано, что синтетический бета-эндорфин улучшает состояние депрессивных больных, один из аналогов гамма-эндорфина может купировать галлюцинации, вазопрессин эффективен при лечении некоторых форм амнезий и т.п. Таким образом, этот этап в развитии психоэндокринологии можно обозначить, как интегративный, приведший к генерализованному применению эндокринной стратегии в психиатрии и разработке теории психиатрической эндокринологии, направленной на объяснение биологических механизмов мотивации, включая девиантное поведение. Таким образом, гормоны и гормонально активные вещества оказывают влияние на психическую деятельность человека как минимум двумя путями: воздействуя на онтогенетическое развитие ЦНС в пренатальном, раннем постнатальном и пубертатном периодах, а так же временно изменяя функциональную активность соответствующих структур головного мозга. Все это позволило сформулировать концепцию биологической базы личности, как комплекса врожденных свойств личности и механизмов реализации сложных поведенческих актов, закладывающийся в процессе онтогенеза и контролирующийся гормональной системой организма.

Основными задачами психоэндокринологии являются:

Изучение психических расстройств при эндокринных заболеваниях

Изучение эндокринных сдвигов при психических расстройствах

Изучение психотропных эффектов гормональных препаратов

Изучение особенностей психофармакологических и психотерапевтических воздействий при эндокринных расстройствах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭНДОКРИНОПАТИЯХ

Психические изменения при эндокринных заболеваниях носят полиморфный характер, но их развитие подчиняется определенным закономерностям, которые сводятся во-первых к развитию на ранних стадиях и при относительно доброкачественном течении болезни так называемого психоэндокринного синдрома или “эндокринного психосиндрома” в формулировке М.Bleuler, во вторых, формированию по мере прогрессирования заболевания психоорганического или амнестико-органического синдрома и, в третьих, на фоне указанных синдромов при нарастании тяжести эндокринного страдания могут развиваться острые или затяжные психозы. Эти закономерности свойственны психическим нарушениям при любых эндокринных заболеваниях независимо от расстройства функции той или иной железы. Более того, сходные психические сдвиги могут сопровождать как гипер-, так и гипофункцию отдельных желез. Своеобразие психических нарушений при отдельных заболеваниях определяется главным образом преобладанием тех или иных расстройств в синдроме. В основе развития указанных психопатологических феноменов лежит так называемая дисгормональная энцефалопатия - патологические морфофункциональные изменения, связанные с нарушением гормональной регуляции. Причиной возникновения энцефалопатии может быть органическое поражение мозга, непосредственное влияние на ЦНС гормональных сдвигов (избыток или недостаток гормонального агента вследствие эндокринного расстройства, нарушения гормональной регуляции в эмбриональный период, вследствие эндокринных расстройств у матери), обменные, сосудистые и другие соматические нарушения. В патогенезе психических расстройств при эндокринных заболеваниях играют роль не только описанные биологические факторы, но и психогенные влияния, а так же реакции личности на заболевание и вызванные им изменения.

Психоэндокринный синдром.

Структура этого синдрома состоит из следующих компонентов: снижения психической активности, аффективная патология и изменение влечений и инстинктов. Снижение психической активности может быть выражено в различной степени - от повышенной истощаемости и пассивности в рамках астенических состояний до полной аспонтанности со значительным сужением круга интересов и примитивизацией контактов с окружающими, когда состояние приближается к апатико-абулическому. Такого рода нарушения, доходящие до апатии и аспонтанности характерны для гипофизарной кахексии Симмондса, синдрома Шихена, аддисоновой болезни и некоторых других эндокринопатий. В отличие от апатических состояний при шизофрении, у больных с эндокринными расстройствами даже в случае состояния выраженного снижения психической активности сохраняется реакция на значимые для них эмоциональные стимулы.

Нарушения настроения полиморфны, лабильны и имеют различную амплитуду выраженности как в сторону повышения, так и в сторону понижения. При эндокринной патологии преобладают смешанные состояния: депрессии с дисфорией, маниакальные и депрессивные состояния со злобностью и чувством ненависти, апатические и астенические депрессии, достаточно часто возникают эпизоды тревоги страха. Свойственные классическим аффективным синдромам изменения темпа мышления и нарушения двигательной сферы для эндокринных расстройств не характерны. Следует отметить, что довольно часто наблюдаются диссоциированные расстройства, например приподнятое настроение с полной бездеятельностью и двигательной заторможенностью, что привносит некоторый “лобный” оттенок в структуру аффекта. Продолжительность аффективной патологии при психопатоподобном синдроме эндокринного типа различна: она может быть

эпизодической, что может напоминать атипичные периодические психозы, а в отдельных случаях и парциальные эпилептические припадки с аффективными расстройствами.

пролонгированной, иногда представляя собой одну из сторон изменения личности

Довольно характерным явлением при некоторых видах эндокринной патологии бывают реактивные депрессии, развивающиеся в ответ на изменение внешности, например при адреногенитальном синдроме или болезни Иценко-Кушинга. Помимо реальной психотравмирующей ситуации, легкость возникновения депрессии объясняется частым заострением таких личностных черт, как сензитивность, ранимость, обидчивость, мнительность. В клинической картине этих расстройств, помимо реактивных депрессий нередко развиваются астено-ипохондрические и сенесто-ипохондрические состояния.

Патология влечений и инстинктов выражается преимущественно в количественном, а не в качественном их изменении. У таких больных крайне редко возникают извращения влечений, например гомосексуализм. Так достаточно часто появляются понижение или повышение полового влечения, аппетита, жажды, больные стремятся к бродяжничеству или наоборот, предпочитаются не выходить за пределы привычной ограниченной территории, у них изменяется потребность во сне, тепле и т.п. Возможна диссоциация с повышением одних влечений и понижением других.

Выделив эндокринный психосиндром, Блейлер подчеркивал, что это расстройство не специфично для патологии какой-либо одной железы внутренней секреции, а встречается при любых эндокринных заболеваниях, даже с диаметрально противоположным типом нарушения метаболизма (например гипо- и гипертиреоз). При этом нет строго параллелизма между ухудшением соматического состояния и нарастанием психопатологических синдромов. Выраженность собственно психоэндокринного синдрома во многом зависит от предиспонирующих факторов, таких как наследственность, личностные особенности, перинатальная патология и т.п. Об относительной неспецифичности этого синдрома свидетельствует факт его развития в некоторых случаях и при не эндокринных расстройствах

Амнестико-органический синдром.

Это расстройство развивается при длительном и особенно тяжелом течении эндокринных заболеваний. Синдром представляет собой наиболее общее, глобальное нарушение психических функций, которое касается всех сторон личности и значительно нивелирует ее индивидуальные особенности. Для амнестико-органического синдрома характерные выраженные расстройства памяти в виде амнезий, дисмнезий, нарушений по типу корсаковского синдрома и др., интеллектуальное снижение с выраженным нарушением осмысления и критического отношения к своему состоянию. При этом выпадают ранее приобретенные знания, темп мышления замедляется, оно становится более поверхностным, а в аффективной сфере преобладают черты эмоциональной вялости и тупости. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром органического слабоумия.

Острые психозы.

Одновременно с формированием психоэндокринного и амнестико-органичекого синдромов могут развиваться острые психотические состояния, возникающие на любой стадии эндокринного заболевания. Зависимость между возникновением психоза и тяжестью соматических осложнений основного заболевания не абсолютна. В том случае, если механизмы развития психоза связаны с утяжелением основного страдания с нарастанием обменных, сосудистых или иных нарушений, то психотическое состояние имеет характер экзогенной реакции с присущими ей синдромами (делирий, аменция, сумеречное состояние сознания). Психозы описанной структуры чаще всего развиваются при аддисоновых кризах, гипертонических кризах при болезни Иценко-Кушинга, при гипертоксических кризах и т.п. Помимо помрачений сознания возможны пароксизмальные выключения сознания в виде эпилептиформных судорожных припадков и аналогичного возбуждения. В том случае, если возникающие острые психозы не связаны с утяжелением основного заболевания и нет прямых указаний на патогенетические механизмы, то структура психотических состояний чаще всего бывает аффективной и аффективно-бредовой, достаточно часто принимая шизоморфный характер. При психозах больных с эндокринными страданиями описаны практически все синдромы, известные в психопатологии. Вместе с тем, редко встречаются типичные галлюцинаторный, параноидный и кататонические синдромы. При оценке нозологической принадлежности анализируемого психотического состояния следует помнить, что формальная привязка к эндокринному заболеванию противоречит требованиям структурно-динамического анализа и окончательный диагноз следует формулировать после тщательной и всесторонней оценки психопатологических проявлений. При таком подходе оказывается, что чаще всего психозы при эндокринных заболеваниях ограничены кругом аффективных расстройств и реакций экзогенного типа.

«ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ»

Общие принципы.

“Скромность - не порок”: старайтесь выступать в роли консультанта, а не лечащего врача.

“Не делать резких движений”: сначала обследовать, а потом лечить. Может быть само пройдет.

“Временно перестать гордиться своей профессией”: лечение психических нарушений должно быть направлено на причину соматического страдания

“Не суетиться”: специфическая гормональная терапия должна определяться эндокринологом

“Забыть о гигантомании”: психотропные средства назначаются в малых стартовых дозах

“Принцип перевертыша”: шаговая доза должна быть минимальной, а ее экспозиция максимальной

“У психоэндокринологов своя особенная гордость”: средние суточные и курсовые дозы должны быть ниже общепринятых

“Не торопитесь расставаться с пациентом”: отмена психотропных средств проводится по законам отмены гормональных препаратов

Некоторые замечания по ведению психоэндокринных больных:

Лечение психических нарушений при эндокринных заболеваниях проводится с помощью следующих методов: устранение причины соматического страдания, гормональной терапии, психофармакотерапии и психотерапии.

Показаниями для назначения нейролептиков при эндокринных заболеваниях являются психозы с делириозным расстройством сознания и психомоторным возбуждением, а так же психозы с выраженной продуктивной симптоматикой.

При лечении больных с карликовостью следует помнить о необходимости пересчета доз на килограмм веса.

Крайне осторожно назначать психотропные средства гипотензивного и гипотермического действия

Некоторые эндокринные расстройства являются противопоказаниями для применения нейролептиков фенотиазинового ряда: микседема и полигландулярные расстройства (болезнь Симмондса, синдром Шихена, аддисонова болезнь).

Некоторые нейролептики фенотиазинового ряда углубляют расстройства сознания в прекоматозных состояниях.

При лечении гипофизарной недостаточности и микседемы следует предпочтение отдавать психотропным средствам с минимальным миорелаксирующим действием и слабым антипсихотическим (френолон, терален).

При адипозогенитальной дистрофии при назначении нейролептиков следует использовать высокие дозы ноотропов и корректоров из-за высокого риска развития тяжелого нейролептического синдрома и расстройств сознания.

При болезни Аддисона нейролептики применяют только по витальным показаниям энтерально в малых дозах в комплексе с кортикостероидами.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

В силу того, что эндокринная система занимает одно из основных мест в формировании адаптационных реакций организма, психические расстройства вызывают определенные изменения в межгормональных взаимоотношениях, что может приводить к нарушению функции некоторых желез внутренней секреции. Несмотря на то, что изменения затрагивают практически все звенья гормональной регуляции, наиболее значимые для клиники и диагностики нарушения развиваются в системах гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа, гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников и гипоталамус-гипофиз-гонады.

Основные принципы применения гормональных препаратов в психиатрии:

Психотропное действие препаратов проявляется одновременно с их соматическим действием, что требует контроля соматического статуса и лабораторных, в том числе и гормональных показателей

Необходимо учитывать пол больных. Назначение таких препаратов, как АА и АС требует учета фазы менструального цикла.

Эффективность гормонотерапии зависит от спектра психотропной активности препарата и соматического состояния организма, что заставляет применять эти препараты после консультации эндокринолога.

Назначать гормоны следует с учетом исходного психологического и патопсихологического фона, поскольку многие препараты могут усиливать именно исходное состояние.

психиатрия психоэндокринология расстройство эндокринопатия

Список литературы

1. Пивень Б.Н. Сочетанные формы психической патологии. Новосибирск, 1998.

2. Первомайский Б. Я. Психозы при эндокринных заболеваниях, М., 1989.

3. Бухновский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология, Ростов-на-Дону, 2004.

4. Белкин А.И. Психоэндокринология//Ж. невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1996, С. 34-39.

5. Иванихин О.Р., Пертучик И.Д. Психические нарушения при патологии щитовидной железы., С.-Петербург, 2003.

6. Freeman W. American Handbook of Psychiatriy. New York, 1989.

Размещено на Allbest.ru