Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хірургічне лікування параколостомічних гриж з використанням алотрансплантату

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На теперішній час спостерігається стрімкий ріст захворювань товстої кишки: рак, дивертикульоз та травми (Бондар Г.В., 2007; Воробьев Г.И., 2005; Маманов Н.А., 2007; Carne P.W.G. et al., 2003). 50-80% серед радикальних оперативних втручань при цій патології закінчуються формуванням кінцевої колостоми. (Еропкин П.В., 2000; Мамчич В.І., 2010; Севостьянов С.И., 2006; Israelsson LA., 2005). У 40-60% хворих з колостомами спостерігається таке ускладнення як параколостомічна грижа (ПГ) (Царьков П.В., 2007; Cengiz Y, Israelsson LA., 2003; Crovella F, 2008).

Проблема лікування ПГ є однією з найбільш актуальних в сучасній хірургії. У кожного другого хворого, прооперованого з приводу цієї патології відмічаються рецидиви (Егиев В.Н., 2002; Жебровський В.В., 2005; Kanellos I., Vasiliadis K., 2004; Marimuthu K. et al., 2006). Високою залишається також частота післяопераційних ускладнень (нагноєння, інфільтрат, лігатурні нориці, стеноз стоми, евагінація) - 22-50% (Фелештинський Я.П., 2008; Царьков П.В., 2007; Kingsnorth AN, Le Blanc KA., 2003; Schumpelick V., 2004).

Наприкінці двадцятого сторіччя в літературі стали з'являтися роботи, присвячені хірургічному лікуванню хворих з ПГ з використанням допоміжного пластичного матеріалу (Ороховский В.И., 2001; Bendavid R., 2001; Matyja A, Solecki R, Kulig J., 2007; Pekmmezci S et al., 2002). Завдяки застосуванню алогерніопластики досягнуто покращення результатів хірургічного лікування - зменшилася частота післяопераційних ускладнень (18-35%) та рецидивів грижі (25-30%) (Kanellos I. et al., 2004; Pearl RK, 2002; Schumpelick V, Klinge U., 2004). Але й такі результати лікування не може задовольнити ні хірургів, ні пацієнтів. Саме тому продовжуються пошуки нових підходів та методів до герніопластики параколостомічних гриж, удосконалюються існуючі та розробляються нові способи алогерніопластики.

Вирішення даної проблеми затримувала недостатня розробка питань діагностики ПГ, відсутність науково обґрунтованих показань до оперативного лікування пацієнтів та вибору оптимального способу хірургічного лікування. Прогрес в цій сфері стримувався також недостатнім вивченням морфо-функціональних змін в опорних структурах на ділянці колостоми та можливостей ефективної профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень.

Актуальність даної проблеми очевидна, оскільки медична реабілітація пацієнтів з параколостомічною грижею має пряме відношення до питання соціальної та трудової реабілітації таких пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок дослідження є самостійною темою (державна реєстрація

№0108U002969), в якій дисертант є основним виконавцем.

Мета дослідження. Покращання результатів хірургічного лікування параколостомічних гриж, зокрема зменшення частоти післяопераційних ускладнень та рецидивів грижі, за рахунок забезпечення достатньої механічної міцності герніопластики та надійної фіксації стоми в опорних структурах.

Завдання дослідження.

1. Дослідити причини виникнення параколостомічних гриж та вивчити морфологічний стан м'язово-апоневротичних структур ділянки навколо колостоми при параколостомічних грижах.

2. На основі вивчення клінічних проявів параколостомічних гриж з урахуванням їх локалізації та розмірів розробити оптимальну схему діагностики параколостомічних гриж.

3. Удосконалити комплексну передопераційну підготовку даної категорії пацієнтів в частині профілактики компартмент-синдрому та післяопераційних ускладнень з боку рани.

4. Обґрунтувати та удосконалити клінічну класифікацію параколостомічних гриж з урахуванням клінічних ознак та ускладнень колостоми.

5. Розробити нові способи алопластичних операцій при різних видах параколостомічних гриж, зокрема грижі, обмеженої ділянкою навколо колостоми, та грижі, поєднаної з серединним післяопераційним дефектом черевної стінки.

6. Оцінити ефективність запропонованої хірургічної тактики хірургічного лікування параколостомічних гриж з використанням алопластичних матеріалів

7. в порівнянні з існуючими аутопластичними методиками.

Об'єкт дослідження - параколостомічні грижі.

Предмет дослідження - пацієнти з параколостомічними грижами, способи герніопластики параколостомічних гриж, морфологічний стан м'язово-апоневротичних структур ділянки навколо колостоми.

Методи дослідження - загальноклінічні, спеціальні (спірографія, рентгенологічні методи, УЗД, КТ), гістологічні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі вивчення клінічних проявів параколостомічних гриж та механізмів їх виникнення розроблено оптимальний комплекс діагностики параколостомічних гриж.

Вперше вивчено морфологічний стан м'язово-апоневротичних структур ділянки навколо колостоми при параколостомічних грижах, що показало низьку ефективність застосування аутопластичних методів герніопластики та дозволило обґрунтувати необхідність використання допоміжного пластичного матеріалу.

Запропоновано КТ метод вимірювання співвідношення між об'ємами грижі та черевної порожнини, який дає можливість визначитися з вибором способу оперативного втручання та дозволяє передбачити можливість розвитку внутрішньочеревної гіпертензії.

Удосконалено клінічну класифікацію параколостомічних гриж з урахуванням локалізації, розмірів та клінічних ознак, яка дає можливість на основі формування точного діагнозу визначитись з методом оперативного втручання.

Розроблено новий способів хірургічного лікування параколостомічних гриж у випадках ліквідації стоми (Патент на корисну модель 38295U Україна від 25.12.08), який вирішує задачу підвищення ефективності лікування за рахунок більш надійної фіксації допоміжного пластичного матеріалу (сітки) і його розташування між м'язами передньої черевної стінки, що виключає контакт сітки з внутрішніми органами і знижує частоту рецидивів та післяопераційних ускладнень.

Розроблено новий спосіб виконання алогерніопластики у пацієнтів з поєднанням післяопераційної серединної та параколостомічної гриж живота (Патент на корисну модель 39518U Україна, від 25.02.09), який за рахунок такого розміщення суцільної сітки під м'язами передньої черевної стінки, яке забезпечує перекриття обох, серединного та параколостомічного, грижових дефектів, та її фіксації без натягу тканин із серединного доступу, гарантує одночасне та надійне закриття цих дефектів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений комплекс оптимальної діагностики параколостомічних гриж, який дозволяє не тільки отримати вичерпну характеристику параколостомічної грижі, але й визначитися з перспективою лікування.

Впровадження в практику хірургічного лікування параколостомічних гриж методів УЗД та комп'ютерної томографії дозволяє до операції оцінити стан структур параколостомічної ділянки, визначитися з розмірами грижового дефекту, полегшуючи тим самим вибір оптимального способу операції та попереджуючи можливий розвиток компартмент-синдрому.

Удосконалена клінічна класифікація параколостомічних гриж з урахуванням їх локалізації, розмірів та клінічних ознак, дає можливість визначитись з об'ємом оперативного втручання.

Розроблений комплекс передопераційної підготовки дозволяє суттєво знизити ризик післяопераційних ускладнень з боку рани та знизити частоту розвитку легеневих та серцево-судинних ускладнень.

Впровадження в клінічну практику запропонованих способів хірургічного лікування пацієнтів з параколостомічними грижами знижує частоту повторних рецидивів на 23,34%, а частоту післяопераційних ускладнень на 29,52%.

Використання розробленого способу виконання алогерніопластики у пацієнтів з поєднанням післяопераційної серединної та параколостомічної гриж живота (Патент на корисну модель 39518U Україна, від 25.02.09) забезпечує відсутність рецидиву грижі в віддаленому періоді.

Запропоновані способи хірургічного лікування параколостомічних гриж впроваджені в клінічну практику хірургічного відділення клінічної лікарні №15 м. Києва та хірургічного відділення обласної клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто окреслено мету

і завдання дослідження, розроблено оптимальний комплекс діагностики параколостомічних гриж. Обґрунтовано оптимізацію вибору способу та об'єму герніопластики при параколостомічних грижах в залежності від удосконаленої класифікації.

Дисертантом проведено комплексне лікування 84 хворих з параколостомічними грижами, в тому числі самостійно виконано 80% всіх оперативних втручань. Особисто автором проведено клінічні обстеження, а також здійснено науково-аналітичну обробку отриманих результатів.

Морфологічні дослідження проведені під керівництвом завідувача відділення патологічної анатомії та гістології Національного інституту раку, професора, доктора медичних наук О.М. Грабового. Деклараційні патенти, наукові статті та тези написані у співавторстві. Дисертаційна робота, інтерпретація результатів виконаних досліджень написані дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати проведених досліджень оприлюднені на засіданні наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2007 р.). на V ювілейній Всеукраїнській науково-практичній конференції «Новітні технології в хірургічному лікуванні гриж живота» (Київ, 2008 р.), на 12-му з'їзді Європейської асоціації хірургів (Неаполь, Італія, 2008 р.), на VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні технології в герніології» (Львів, 2009 р.) та ХXII з'їзді хірургів України «IV Міжнародні пироговські читання, присвячені 200-річчю з дня народження М.І. Пирогова» (Вінниця, 2010 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, з яких 3 у фахових журналах, рекомендованих ВАК України; отримано два деклараційних патенти України, які безпосередньо пов'язані з темою дисертації.

Структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків. Загальний обсяг дисертації становить 165 сторінок, у тому числі 27 рисунків, 23 таблиць. Список використаних джерел викладений на 24 сторінках та містить 256 робіт, з яких 65 робіт вітчизняних та російськомовних, 191 - англомовних авторів.

Основний зміст роботи

параколостомічний грижа колостома апоневротичний

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження та лікування 84 пацієнтів з ПГ віком від 46 до 79 років (середній вік 62±0,9 роки), які знаходилися на лікуванні в Київському міському центрі хірургії гриж живота з 1998 по 2010 рр. Із них чоловіків було 39 (46,4%), жінок - 45 (53,6%).

Накладання одноствольних колостом у 77 (91,67%) пацієнта та двоствольних у 3 (3,57%) пацієнтів було виконано черезочеревинним доступом. У 4 (4,76%) пацієнтів накладання одноствольної плоскої десцендостоми було виконано з заочеревинним проведенням кишки.

Всі досліджувані пацієнти з ПГ були поділені на дві групи. Основну становили 46 (54,76%) пацієнтів, яким виконали оперативне втручання з використанням при герніопластиці допоміжного пластичного матеріалу, контрольну групу - 38 (45,24%) з ПГ, яким виконано аутогерніопластику.

Всі пацієнти з ПГ підлягали клінічному, лабораторному та інструментальному обстеженню.

В схему лабораторних досліджень були включені дослідження, які дозволяли оцінити показники всіх основних видів обміну, в тому числі клінічне дослідження крові, клінічне дослідження сечі, біохімічне дослідження крові.

Інструментальні методи дослідження включали: оцінку функції зовнішнього дихання, фіброезофагогастродуоденоскопію, колоноскопію, поліпозиційну рентгеноскопію та іригоскопію з барієвим контрастом, УЗД, КТ, вимірювання внутрішньочеревного тиску в сечовому міхурі. Морфологічну оцінку м'язово-апоневротичних тканин передньої черевної стінки здійснювали методом світлової мікроскопії біоптатів, які брали на відстані 2-3 см від краю грижових воріт або лапаротомної рани (у пацієнтів групи порівняння).

Хірургічне лікування пацієнтів контрольної групи.

1. Аутопластика ПГ в поєднанні з реконструктивно-відновлюваними операціями на товстій кишці:внутрішньочеревне закриття сигмостоми; внутрішньочеревне закриття трансверзостоми; реконструктивний десцендоректальний анастомоз. 2. Аутопластика грижі з переміщенням колостоми.

3. Аутопластика післяопераційної серединної та ПГ живота з переміщенням колостоми.

Хірургічне лікування пацієнтів основної групи. 1. Алопластика ПГ в поєднанні з реконструктивно-відновлюваними операціями на товстій кишці: внутрішньочеревне закриття трансверзостоми; лівобічна геміколектомія

з трансверзоректальним анастомозом; реконструктивний сигморектальний анастомоз; реконструктивно-відновна операція з зведенням сигмоподібної кишки в анальний канал. 2. Алопластика ПГ без реконструкції колостоми.

3. Алопластика ПГ з реконструкцією колостоми. 4. Алопластика післяопераційної серединної та ПГ живота.

Для герніопластики використовували синтетичні поліпропіленові протези фірми «Ethicon», «Johnson & Johnson» та «Лінтекс» м. Санкт - Петербург, Росія.

Після виконання реконструктивно-відновлюваних операцій на товстій кишці застосовували алогерніопластику ПГ за способом, розробленим у нашій клініці (Патент на корисну модель 38295U Україна, від 25.12.08). Ліквідували колостому, виділяли грижовий мішок, вправляли вміст грижового мішка в черевну порожнину та виконували основний етап відновно-реконструктивної операції - зшивання привідного з відвідним відділом товстої кишки. Через дефект, що утворився в м'язово-апоневротичних структурах черевної стінки, тупо формували простір під прямим та внутрішнім косим м'язами живота для встановлення допоміжного пластичного матеріалу, який заводили під м'язи не менше ніж на 5,0 см від їх краю. В подальшому його фіксували наскрізними поодинокими матрацними швами до вище означених м'язів. Потім виділяли апоневроз зовнішнього косого м'язу з ригідних рубцевих тканин, мобілізували його краї та зашивали дефект контактно над сіткою. Завершували операцію вакуумним дренуванням підшкірної основи і пошаровим зашиванням рани

Без реконструкції колостоми алопластику ПГ виконували Г-подібний розріз, огинаючи параколостомальний випин. Вертикальне плече цього розрізу дозволяло висікти частину старого серединного лапаротомного рубця. Горизонтальне плече доступу виконували на 5-7 см вище кишкової стоми. Гострим шляхом виділяли грижовий мішок до грижових воріт. Потім відвертали відпрепарований шкірно-підшкірний клапоть з оголенням стінок стоми, грижового мішка, грижового дефекту. Обережно розкривали грижовий мішок латеральніше від колостоми. Вміст грижового мішка вправляли в черевну порожнину. На рівні грижових воріт відсікали грижовий мішок. Висікаючи рубцеві тканини на ділянці грижового дефекту в передній черевній стінці, виділяли очеревину, краї поперечного, внутрішнього косого м'язів та апоневроз зовнішнього косого м'язу живота. Далі очеревину зашивали до кишки швами, що розсмоктуються, та фіксували до серозної оболонки кишки. Викроювали поліпропіленову сітку достатніх розмірів з попередньо вирізаним отвором для кишки діаметром 3 см. Після цього в сформований преперитонеальний простір, під м'язи черевної стінки, встановлювали сітку, розправляли її навкруги стоми та підшивали її розріз до потрібного отвору. Сітку фіксували до м'язово-апоневротичних структур швами, що не розсмоктуються, по периметру стоми.

Далі над сіткою зшивали апоневроз зовнішнього косого м'язу живота контактно, без натягу тканин. Крім цього, його край підшивали до стінки кишки швами, що не розсмоктуються, фіксуючи виведену кишку до опорних тканин. Утворений в апоневрозі отвір для виведеної кишки не повинен перевищувати 2,5-3 см в діаметрі. Насамкінець, дренували рану за допомогою системи вакуумної аспірації та пошарово зашивали її.

Алопластику ПГ з реконструкцією колостоми виконували наступним способом. Після зашивання шкіри над колостомою, овальними розрізами розсікали шкіру та підшкірну основу до грижового мішка навколо стоми. Шкірні краї колостоми зашивали над марлевою смужкою з йодом. Гострим шляхом виділяли грижовий мішок до грижових воріт. Обережно розкривали порожнину грижового мішка латеральніше від ділянки зашитої колостоми. Вміст грижового мішка вправляли в черевну порожнину. Виділяли виведений відділ товстої кишки із зрощень (він, як правило, має зайву довжину). За допомогою зшивального апарату виконували резекцію надлишку кишки та занурювали в кисетний шов з таким розрахунком, щоб проксимальний відрізок кишки виступав над шкірою не більше ніж на 2,0 см. На рівні грижових воріт відсікали грижовий мішок, залишаючи його надлишок біля виведеної кишки. Висікаючи рубцеві тканини на ділянці грижового дефекту в передній черевній стінці, виділяли очеревину, краї поперечного і внутрішнього косого м'язів та апоневроз зовнішнього косого м'язу живота. Далі очеревину зашивали до кишки швами, що розсмоктуються, та фіксували до серозної оболонки кишки. Потім під м'язами черевної стінки тупо формували преперитонеальний простір для розташування сітки. Викроювали достатніх розмірів поліпропіленову сітку з попередньо вирізаним отвором для кишки діаметром 3 см. Після цього в сформованому під м'язами черевної стінки преперитонеальному просторі, встановлювали сітку, розправляли її навкруги стоми та зашивали її розрізаний край. Сітку фіксували до м'язово-апоневротичних структур швами, що не розсмоктуються, по всьому периметру стоми. Залишеним клаптем грижового мішка накривали край сітки таким чином, щоб не було контакту сітки з кишкою. Далі над сіткою зшивали апоневроз зовнішнього косого м'язу живота контактно, без натягу тканин, формуючи отвір для виведеної кишки, що не перевищував 2,5-3 см в діаметрі. Крім цього, край апоневрозу підшивали до стінок кишки, закріплюючи виведену кишку в опорних тканинах. На рівні шкіри серозну оболонку кишки фіксували до шкіри капроновими швами після чого дренували рану за допомогою системи вакуумної аспірації та пошарово зашивали її. Через 12-24 годин після операції розпускали кисетний шов, накладений на куксу виведеної ділянки ободової кишки.

Алопластика параколостомічної грижі, поєднаної з післяопераційною серединною грижею живота виконувалась за розробленим нами способом (Патент на корисну модель 39518U Україна, від 25.02.09). Після ізоляції колостоми, висікали серединний післяопераційний рубець. Відшаровували шкірно-підшкірний клапоть від апоневрозу з оголенням грижових мішків, стінок стоми та апоневротичних країв грижових воріт ліворуч. Далі розкривали грижові мішки, роз'єднували зрощення між кишківником, великим чепцем та краями грижових дефектів, відокремлювали внутрішні органи.

Розкривали апоневротичні піхви прямих м'язів живота та відшаровували косі м'язи навколо стоми. Після цього зашивали очеревину разом з поперечною фасцією на ділянці параколостомічного дефекту та зашивали листки задніх апоневротичних піхв прямих м'язів разом з поперечною фасцією в нижньосерединному відділі рани. Викроювали і розміщували трансплантат під прямими та косими м'язами живота навколо стоми (техніка «sublay») з вирізаним отвором для виведеної кишки (3 см в діаметрі) так, щоб він перекривав одночасно серединну лінію швів та параколостомічний дефект

Краї трансплантату фіксували до апоневрозу вузловими швами та контактно зашивали апоневротичні дефекти без натягу тканин. Після вакуумного дренування підшкірної клітковини, операцію закінчували пошаровим зшиванням підшкірної основи та шкіри.

Вивчалися безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування.

Розроблений та застосований діагностичний алгоритм обстеження хворих з ПГ: 1) вивчення скарг пацієнта; 2) огляд пацієнта у вертикальному та горизонтальному положеннях; 3) пальпаторне дослідження грижового випину;

4) бімануальний (дворучний) огляд стоми; 5) інструментальні методи діагностики: а) ультразвукова діагностика; б) поліпозиційне рентгенологічне обстеження із застосуванням контрасту; в) комп'ютерна томографія (комп'ютерної герніоабдоменометрії).

У 78 (92,9%) обстежених нами пацієнтів основним симптомом був біль в ділянці грижового випину. Інтенсивність болю пояснювалась вираженністю спайкового процесу в черевній порожнині та грижовому мішку (у 47 (60,3%) хворих), перерозтягнення брижі виведеної ободової кишки (у 15 (19,2%) хворих), порушення пасажу по тонкій та ободовій кишках в грижовому мішку (у 61 (78,2%) хворих).

Скарги на дисфункцію колостоми були характерними для 36 (42,9%) пацієнтів. Після утворення ПГ нами спостерігалось чергування частого відходження рідкого кишкового вмісту (до 15 разів за добу) з тривалими закрепами. У 22 (26,2%) пацієнтів часте нічне відходження кишкового вмісту по колостомі вело до порушення сну, до порушення нервово-психічного стану пацієнтів. У 39 (46,4%) пацієнтів з грижами великих та гігантських розмірів спостерігалася клініка часткової кишкової непрохідності. Нерідко у цих пацієнтів випорожнення буи відсутні впродовж 7-10 діб.

Огляд пацієнтів з ПГ проводили в горизонтальному та вертикальному положенні тіла. При цьому відзначили у всіх пацієнтів асиметрію живота. Колостоми, навколо яких утворились ПГ, локалізувались в лівій здухвинній ділянці у 60 (71,4%) пацієнтів (L₃), в ділянці серединної рани - у 4 (4,76%) пацієнтів (M₁), в лівому підребер'ї - у 6 (7,14%) пацієнтів (L₁). Післяопераційна серединна вентральна грижа в поєднанні з ПГ була у 14 (16,67%) пацієнтів (M₄L₃). У 2 (2,38%) пацієнтів (R₁) були відмічені рецидивні ПГ. У 4 (4,8%) пацієнтів спостерігалося випадіння кишки через стому.

В ділянці ПГ були наявні запальні інфільтрати внаслідок лігатурних нориць у 3 (3,6%) пацієнтів. Мацерація шкіри ПГ була відмічена у 19 (22,6%) пацієнтів.

Наступним етапом визначали справжні розміри грижового випину, форму та розташування грижі відносно стомованої кишки.

Аналіз результатів обстеження всіх пацієнтів показав, що в 79 (94,0%) випадків грижовий мішок розташовувався ексцентрично відносно виведеного відділу ободової кишки. При цьому грижові ворота знаходилися нижче та латерально від виведеної кишки.

Кільцеве утворення грижі навколо колостоми спостерігали у 5 (5,9%) пацієнтів, коли мала місце повна відсутність фіксації виведеної кишки в м'язово-апоневротичних структурах та утворювався загальний дефект черевної стінки з мобільною колостомою.

Пальцевим обстеженням виведеної кишки через стому грижового випину визначали не тільки розміри грижі та стан грижових воріт, а й характер вмісту грижового мішка. Такий бімануальний (дворучний) огляд оскільки давав можливість виявляти ПГ навіть на початковому етапі грижеутворення, диференціювання між несправжніми грижами (підшкірним випинанням стінки виведеної кишки) та справжніми грижами.

У 69 (82,1%) пацієнтів за допомогою бімануального методу обстеження були чітко визначені розміри грижових воріт, пальпували їх стінки, дослідили вміст грижового мішка, виявляли наявність вигинів виведеного відділу товстої кишки.

У 8 (9,5%) пацієнтів у грижовому мішку було виявлено вигин виведеної товстої кишки та фіксацію петель тонкої кишки. У даних пацієнтів через неможливість переміщення вмісту грижового мішка в черевну порожнину не вдалось пальпувати грижові ворота та визначитися з їх розмірами.

У 6 (7,1%) пацієнтів зі стенозом колостоми, бімануальний метод обстеження не вдалося застосувати.

У 1 (1,2%) пацієнта були труднощі з визначенням контурів дефекту у зв'язку з защемленням грижового мішка.

Ультразвуковий метод дозволяв оцінити стан м'язово-апоневротичних структур передньої черевної стінки. У 48 (57,1%) пацієнтів за допомогою УЗД не тільки було досліджено розміри грижового дефекту визначених у пацієнтів при клінічному огляді, але визначено розміри грижового дефекту у пацієнтів у яких при клінічному огляді це не вдалося. Серед пацієнтів з великими грижами тільки у 3 (3,6%) пацієнтів був досліджений грижовий мішок (з дефектом до 12 см в діаметрі).

У 4 (4,8%) пацієнтів за даними УЗД в оцінці розмірів грижового мішка виявлено суттєву різницю, в порівнянні з даними клінічного огляду (не враховувалась товщина вираженої підшкірно-жирової клітковини при малих та середніх грижах).

Іригоскопія дозволяла визначитися з довжиною частини ободової кишки, що знаходиться в грижовому мішку, її діаметром та особливостями розташування, наявністю додаткових вигинів і фіксацією, виявлення наявних новоутворень у просвіті кишки (поліпів, злоякісних пухлин).

За допомогою перорального введення розчину барію краще визначались характер вмісту грижового мішка та розташування кишкових петель відносно ободової кишки.

У переважній більшості випадків, вмістом грижового мішка були петлі тонкої кишки та пасма чепця. Проте у 4 (4,8%) пацієнтів в грижовому мішку спостерігали петлю ободової кишки.

Рентгенологічне обстеження виявило фіксацію петель тонкої кишки з явищами часткової кишкової непрохідності у 19 (22,6%) пацієнтів, у 2 (2,4)% пацієнтів в грижовому мішку були фіксовані не тільки петлі тонкої кишки, а й проксимальна петля виведеної сигмоподібної кишки. Це створювало перешкоду для пасажу і тонкою, і ободовою кишкою. У 22 (26,2%) пацієнтів з великими та гігантськими ПГ петлі тонкої кишки, що знаходилися в грижовому мішку, не були фіксованими до стінок грижового мішка, проте в вертикальному положенні пацієнта вони стискали виведену ободову кишку, що робило неможливим самостійну евакуацію кишкового вмісту.

За даними КТ в оцінці розмірів грижового мішка виявлено суттєву різницю, в порівнянні з даними клінічного огляду. Після проведення КТ 4 пацієнтів було переведено в групу з середніми грижами W₂, група пацієнтів з гігантськими грижами (W₄) на основі результатів КТ - скоротилось до 17.

Проаналізувавши отримані результати, було визначено, що ширину грижових воріт: невеликих розмірів (малі) (до 5 см в діаметрі) мали 7 (8,33%) пацієнтів (W₁), середніх (від 5 до 10 см в діаметрі) - 38 (45,2%) пацієнтів (W₂), великих (від 10 до 15 см в діаметрі) - 22 (26,2%) пацієнтів (W₃), та гігантських (більше 15 см) - 17 (20,2%) пацієнтів (W₄).

Методика рентгенівської комп'ютерної герніоабдоменометрії дозволила визначити співвідношення об'єму грижі до об'єму черевної порожнини. 33,3% цього показника відмічено як прогностично неблогоприємний фактор в можливому підвищенні ВЧТ та розвитку компартмент-синдрому.

На підставі отриманих результатів докладного обстеження пацієнтів ми прийшли до заключення, що параколостомічна грижа - це складний симптомокомплекс патологічних змін черевної стінки, який зумовлений випинанням органів черевної порожнини, що покриті парієтальною очеревиною, поряд з виведеною в якості колостоми кишкою.

За результатами обстежень хворих з ПГ та на основі міжнародної SWR класифікації (Мадрид, 1999) гриж живота з'явилась можливість вдосконалити існуючу клінічну класифікацію ПГ.

Класифікація параколостомічних гриж

І. За локалізацією:

1. на черевній стінці: 1) серединні (M) (М₁ - надпупкова, М₂ - біляпупкова, М₃ - підпупкова, М₄ - мечовидно-лобкова); 2) бічні (L) (L₁ - підреберна, L₂ - бокова (поперечна), L₃ - здухвинна (пахова)); 3). поєднанні (ML).

2. по відношенню до виведеної кишки: 1) ексцентричні; 2) кільцеві.

ІІ. За розмірами грижового дефекту: 1) невеликі (малі) (менше 5 см в діаметрі) (W₁); 2) середні (від 5 до 10 см в діаметрі) (W₂); 3) великі (від 10 до

15 см в діаметрі) (W₃); 4) гігантські (від 15 см і більше в діаметрі) (W₄).

III. За числом рецидивів: 1) первинна (R₀) (немає рецидивів); 2) рецидивна - (R₁) (перший рецидив); 3) багаторазово рецидивна - (R₂) (другий рецидив), (R₃) (третій рецидив) і т. п.

ІV. За клінічними проявами: 1) безсимптомна (без скарг, пов'язаних з грижею); 2) з клінічними проявами (біль, порушення дефекації та ін.);

3) ускладнена (невправима, защемлена, хронічна непрохідність кишечника);

4) поєднана з іншими ускладненнями колостоми (випадіння кишки через стому, стриктура стоми та ін.); 5) гнійно-запальні ускладнення (лігатурна, кишкова нориця, запальний інфільтрат, мацерацією шкіри).

V. За перспективою відновно-реконструктивної операції на товстій кишці за можливістю пластики дефекту: 1) на ділянці ліквідованої колостоми; 2) на ділянці колостоми.

Зразок діагнозу хворого з параколостомічною грижею: Параколостомічна грижа, M₄W₃L₂W₄R₀, невправима, мацерація шкіри, пластика дефекту можлива на ділянці ліквідованої стоми. (Бокова параколостомічна грижа гігантських розмірів поєднана з післяопераційною серединною грижею великих розмірів, первинна, невправима, з мацерацією шкіри, пластика дефекту можлива на ділянці ліквідованої стоми).

Ця класифікація, на відміну від існуючих, відображає перспективу відновно-реконструктивної операції на товстій кишці, положення грижі відносно виведеної кишки, її клінічні прояви, можливе поєднання ПГ з грижею іншої локалізації та супутні ускладнення з боку колостоми.

Етіопатогенез ПГ є складним та багатофакторним. Найважливішим етіологічним фактором виникнення грижі вважається порушення динамічної рівноваги між внутрішньочеревним тиском і здатністю стінок живота йому протидіяти. Накладання колостоми з виведенням кишки через сформований в черевній стінці отвір вже само по собі створює «слабку ланку», що стає передумовою для утворення параколостомічного грижового випину.

Середній інтервал від попередньої операції, що завершувалася накладанням колостоми до діагностування ПГ був 21,1±1,2 місяців.

У 66 (78,6%) пацієнтів ПГ виникла в двохрічний термін після попередньої операції. Проте відмічені поодинокі випадки виникнення грижі як вже в найближчому післяопераційному періоді (на 10 день), так і через 3-5 років після формування колостоми.

Раннє виникнення ПГ пояснюється, головним чином, технічними похибками при формуванні колостоми. Це може бути формування надто широкого отвору в опорних м'язово-апоневротичних структурах черевної стінки для виведеної кишки та недостатньо ретельне підшивання апоневрозу навколо колостоми. Так, у всіх 3 (3,6%) пацієнтів з двоствольною колостомою грижі утворилися до року.

З анамнезу та медичної документації у 18 (21,4%) пацієнтів післяопераційний період ускладнився інфікуванням рани навколо стоми, лігатурними норицями, інфільтратом. Ці ускладнення, на нашу думку, привели до утворення ПГ протягом року.

Одним із факторів виникнення ПГ є літній вік пацієнтів. Серед 84 пацієнтів 81 (96,4%) мали вік старше 50 років. За даним УЗД було відмічено, що у досліджуваних старших 55 років виражені дегенеративні зміни м'язево-апоневротичного шару та жирова дегенерація. Атрофічні зміни при УЗД були представлені зменшенням об'єму м'язевої тканини, зменшенням товщини досліджуванних м'язів менше 8 мм. Дані КТ за нашими спостереженнями співпадають з даними УЗД. Дегенеративні зміни у жінок були виявлені після 55 років, а у чоловіків - після 60 років.

Помірні дегенеративні зміни прямих м'язів черевної стінки характеризувались зниженням товщини до 6-8 мм, аж до ниткоподібних структур товщиною до 1-2 мм. з сумарною щільністю 20-40 од Нu, за рахунок жирових включень.

Одним із факторів утворення ПГ можна вважати тяжкі захворювання, що ведуть до порушення білкового обміну, водно-електролітного балансу, розвиток гострої та хронічної анемії. У 75 (89,3%) пацієнтів оперативне лікування було виконано з приводу злоякісних пухлин. У 5 (5,9%) пацієнтів колостома була накладена з приводу дивертикульозу ободової кишки. У 37 (44,0%) пацієнтів попередня операція була невідкладною і виконувалася з приводу гострої кишкової непрохідності, викликаної пухлиною товстої кишки - 34 (91,9%), та травматичного пошкодження прямої кишки і промежини - 2 (5,4%). Крім цього, в одному випадку (2,7%) колостома була виведена з приводу неспроможності десцендо-ректального анастомозу.

Серед досліджуваних пацієнтів у 80 (95,2%) було сформовано колостоми черезочеревинним доступом. Порушення цілісності м'язово-апоневротичних шарів черевної стінки при створенні тунелю для виведення кишки назовні позбавляє опорні структури первинної анатомічної здатності, в результаті чого ця ділянка черевної стінки стає місцем найменшого опору черевному тиску, що є суттєвим чинником утворення грижі.

Мікроморфологічні особливості апоневротично-фасціальних структур черевної стінки на ділянці пароколостомічної грижі вивчено у 32 (38,1%) пацієнтів з ПГ. Вік пацієнтів становив 63,2±0,9 роки (від 53 до 71 року). Порівняльну групу склали 12 пацієнтів, які були прооперовані з приводу гострого апендициту (середній вік 61,2±1,1 роки) Р>0,05.

Проведені патогістологічні дослідження показали, що при ПГ живота в їх воротах виявляється комплекс змін апоневротично-фаціальних утворень, серед яких переважають запальні та дистрофічні процеси, що мляво перебігають. Їх наслідком є продуктивні явища, що виявляються у вигляді осередків новоутвореної сполучної тканини. Але ці ділянки відрізняються незрілістю. Виявлений комплекс змін сполучних тканин у апоневротично-фасціальній стінці дефекту пароколостомічної грижі можна розцінювати як виражені диспластичні явища, що ослаблюють опорні структури черевної стінки навколо колостоми, створюючи передумови для утворення грижі.

Клінічні особливості ПГ визначали передопераційну підготовку пацієнтів, пов'язану в основному з заходами по очищенню товстої кишки та лікуванням супутньої патології. Ретельність виконання передопераційної підготовки багато в чому визначала наслідки оперативного втручання.

Обов'язковим для всіх пацієнтів було проведення антибіотикопрофілактики. Антибіотик вводили безпосередньо перед операцією внутрішньовенно. Для антибіотикопрофілактики застосовували цефуроксим 0,75 г. одноразово за годину до початку операції, а після операції двічі на добу протягом 3-5 діб.

Об'єм та спосіб оперативного втручання визначався нами в залежності від існуючих умов виконання відновної операції, особливостей ПГ, її анатомічної структури, розмірів грижового дефекту та грижового мішка, наявності чи відсутності ускладнень грижі або колостоми.

В контрольній групі дублікатурна герніопластика ПГ власними тканинами з ліквідацією колостоми в поєднанні з реконструктивно-відновлюваними операціями на товстій кишці була виконана у 14 (36,8%) пацієнтів. Аутопластику грижі з переміщенням стоми на нове місце проведено у 19 (50,0%) пацієнтів.

У 5 (13,2%) пацієнтів здійснили аутопластику серединної та параколостомічної гриж з переміщенням стоми.

В основній групі у 13 (28,3%) пацієнтів було проведено алопластику ПГ в поєднанні з реконструктивно-відновлюваними операціями на товстій кишці.

В поєднанні з алогерніопластикою цим пацієнтам було виконано: внутрішньочеревне закриття сигмостоми у 1 (7,7%) пацієнта, закриття трансверзостоми - у 1 (7,7%) пацієнта, сигморектальний анастомоз в різних модифікаціях - у 7 (53,8%) пацієнтів, лівобічну геміколектомію з трансверзоректальним анастомозом - у 3 (23,1%) пацієнтів, реконструктивне зведення сигмоподібної кишки в анальний канал - у одного (7,7%) пацієнта.

У 18 (39,1%) пацієнтів з ПГ, у яких виконати відновно-реконструктивні операції на товстій кишці не було можливим, та за відсутності інших ускладнень колостоми (стриктура, нориці, випадіння), пластику параколостомічного дефекту здійснювали за оригінальним способом з преперитонеальним розміщенням поліпропіленової сітки.

У групі пацієнтів з 6 осіб (13%) з ПГ, яким виконати відновно-реконструктивне оперативне втручання на товстій кишці було неможливо через екстирпацію прямої кишки в минулому та наявність ускладнень колостоми (стриктура, кишкова нориця, випадіння, запальний інфільтрат), алопластику грижового дефекту здійснювали в поєднанні з реконструкцією колостоми. Ускладнення колостоми, такі як випадіння кишки через стому, спостерігали у 1 (2,1%) пацієнта, стриктуру стоми у - 2 (4,3%), запальний інфільтрат у - 1 (2,1%), лігатурні нориці у - 2 (4,3%) пацієнтів.

Виконана у запропонований спосіб алогерніопластика, завдяки преперитонеальному розміщенню сітки та її фіксації до опорних структур, сприяла надійному укріпленню черевної стінки на ділянці заново сформованої колостоми, виключаючи міграцію та відрив сітки. Ізольоване видалення патологічно зміненого відділу колостоми дозволяло уникнути інфікування післяопераційної рани, знижуючи відсоток гнійно-запальних ускладнень.

У 9 (19,5%) пацієнтів з ПГ в поєднанні з післяопераційною серединною грижею живота оперативне втручання було виконано за запропонованим способом, що дозволяє виконати одночасно пластику обох грижових дефектів з використанням однієї поліпропіленової сітки.

Проведена оцінка результатів хірургічного лікування пацієнтів з ПГ.

В ранньому післяопераційному періоді (табл. 1).

Середній післяопераційний ліжко-день перебування в стаціонарі після аутопластики у пацієнтів з ПГ склав 13,5±0,5 днів, після алогерніопластики - 9,3±0,4 днів.

Таблиця 1. Безпосередні результати хірургічного лікування

Ускладнення	Контрольна група, n (38)	Основна група, n (46)
Серозне запалення	-	3 (6,52%)
Інфільтрат	1 (2,63%)	1 (2,17%)
Гематома	1 (2,63%)	-
Нагноєння	14 (36,84%)	2 (4,35%)
Пролонгована біль в ділянці післяопераційної рани	1 (2,63%)	1 (2,17%)
Всього	17 (44,73%)	7 (15,21%)

У віддаленому періоді виявлено ускладнення (табл. 2).

Таблиця 2. Ускладнення у віддаленому періоді

Ускладнення	Контрольна група, n (32)	Основна група, n (42)
Рецидиви	9 (28,1%)	2 (4,76%)
Стриктура стоми	3 (9,4%)	2 (4,76%)
Евагінація стоми	1 (3,1%)	-
Хронічний больовий синдром	1 (3,1%)	1 (2,38%)
Болі в ділянці стоми	7 (21,9%)	5 (11,9%)
Розлад випорожнень	7 (21,9%)	3 (7,14%)
Відчуття чужорідного тіла	-	6 (14,28%)

Для аналізу результатів хірургічного лікування пацієнтів з ПГ

у віддаленому періоді застосували шкалу оцінки загального стану пацієнтів (табл. 3).

Таблиця 3. Оцінка досягнутого лікувального ефекту

Оцінка	Контрольна група, n (32)	Основна група, n (42)
Добра	9 (28,1%)	26 (61,9%)
Задовільна	9 (28,1%)	11 (26,2%)
Незадовільна	14 (43,75%)	5 (11,9%)

Після герніопластики ПГ із застосуванням синтетичних протезів відмічаються, в порівняні з традиційною аутопластикою, кращі ранні та віддалені результати лікування, швидша післяопераційна реабілітація пацієнтів.

Висновки

В дисертаційній роботі представлені обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання покращення результатів хірургічного лікування параколостомічних гриж, зокрема, зменшення частоти післяопераційних ускладнень та рецидивів, на основі диференційованого підходу до вибору способу алогерніопластики та розробки нових способів алопластичних операцій.

1. Основною причиною виникнення параколостомічних гриж є високий ризик інфікування м'язово-апоневротичних тканин на ділянці колостоми,

з послідуючим виникненням прогресуючих дегенеративно-дистрофічних та рубцевих змін в опорних тканинах, що обумовлює неефективність традиційних способів аутопластики.

2. Запропонований діагностичний алгоритм УЗД, КТ, комп'ютерна абдомінометрія, поліпозиційна рентгеноскопія кишечника, іригоскопія дає можливість досконало вивчити патологічні зміни, пов'язані з розвитком параколостомічної грижі, та провести оптимальний вибір способу оперативного втручання.

3. Удосконалена класифікація параколостомічних гриж, яка враховує розміри грижового дефекту, число рецидивів, можливість виконання реконструктивно-відновної операції на товстій кишці, оптимізує комплексне хірургічне лікування.

4. Комплексна передопераційна підготовка пацієнтів з параколостомічними грижами яка включає мікробіологічне дослідження шкіри черевної стінки на ділянці стоми з визначенням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків, проведення передопераційної антибактеріальної терапії, адаптація дихальної та серцево-судинної систем до підвищеного внутрішньочеревного тиску, максимальне очищення кишечника, знижує операційний ризик та покращує результати оперативного лікування.

5. Запропоновані способи алогерніопластики параколостомічної грижі, яка включає висічення стоми, реконструктивно-відновну операцію на товстій кишці, мобілізація преперитонеального простору, фіксацію поліпропіленової сітки до опорних тканин, забезпечує механічну міцність пластики дефекту та зменшує частоту рецидивів на 28,5%.

6. Оптимальним варіантом хірургічного лікування параколостомічної грижі поєднаної з серединною післяопераційною вентральною грижею є алогерніопластика з перекриттям обох грижових дефектів однією сіткою з отвором для виведення колостоми.

7. Розроблені способи алогерніопластики параколостомічних гриж

у порівнянні з традиційною аутопластикою зменшують кількість ранніх післяопераційних ускладнень з 44,73% до 15,21%, післяопераційний ліжко-день зменшився з 13,5 до 9,3 днів, частоту рецидивів гриж з 28,1% до 4,76%.

Список опублікованих праць

1. Пластика пароколостомічної грижі поліпропіленовою сіткою /Палієнко Р.К., Яцентюк В.Г., Клюзко І.В., Андрієць В.С., Коломієць П.В. Пластика пароколостомічної грижі поліпропіленовою сіткою // Хірургія України. №2 (26) (додаток). - 2008. - С. 114. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

2. Мамчич В.І., Яцентюк В.Г., Дубенець В.О. Профілактика ускладнень з боку операційної рани після алогерніопластики /Мамчич В.І., Яцентюк В.Г., Дубенець В.О. // Львівський медичний часопис. - 2009.-Vol.15, №3. - С. 32-34. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

3. Чиньба О.В. Алопластика дефекту черевної стінки при ліквідації колостоми у пацієнтів з параколостомічною грижею / Чиньба О.В., Яцентюк В.Г. // Хірургія України. №1 (37). - 2011. - С. 54-59. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

4. Патент на корисну модель 38295U Україна, А61В17/00. Спосіб алопластики параколостомічної грижі при ліквідації колостоми /Чиньба О.В., Яцентюк В.Г.; заявник та патентовласник: Чиньба Олег Васильович, Яцентюк Віталій Григорович - u200811942, заявл. 08.10.2008; опубл. 25.12.2008, Бюл. №24. - 6 с. (Дисертант приймав участь в розробці методики).

5. Патент на корисну модель 39518U Україна, А61В17/00. Спосіб виконання алогерніопластики у пацієнтів з післяопераційною серединною та параколостомічною грижами живота /Чиньба О.В., Яцентюк В.Г.; заявник та патентовласник: Чиньба Олег Васильович, Яцентюк Віталій Григорович - u200812755, заявл. 31.10.2008; опубл. 25.02.2009, Бюл. №4. - 6 с. (Дисертант приймав участь в розробці методики).

6. Chyn'ba O.V. Surgical treatment fo ventral hernias in patients with obesity /Chyn'ba O.V., Kolomiyets P.V., Yatsentyuk V.G. //Europeaan Society of Surgery 12^th Annual Conf., Naples (Italy). - 27-29 November, 2008. - P.84. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту тез).

7. Мамчич В.І. Алогерніопластика параколостомічних гриж / Мамчич В.І., Яцентюк В.Г., Мусієнко А.В., Коломієць П.В. // Матеріали наукового конгресу «ІV міжнародні пироговські читання» присвячені 2000 річчю з дня народження М.І. Пирогова.XXII з'їзд хірургів України. - 2010. - Т.2 - С. 227-228. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту, доповідь).

Размещено на Allbest.ru