Клініко-патогенетичне обґрунтування антиоксидантної терапії в комплексному лікуванні запальних уражень суглобів у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

“ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО”

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ АНТИОКСИДАНТНОЇ ТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ЗАПАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ СУГЛОБІВ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ярема Наталія Михайлівна

УДК: 616.72-002.77-06:-007.234-08]-053.66

Тернопіль - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у державному вищому навчальному закладі «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Федорців Ольга Євгенівна, державний вищий навчальний заклад “Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського” МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії з дитячою хірургією № 1.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Омельченко Людмила Іванівна, Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, завідувач відділення захворювань сполучної тканини у дітей;

доктор медичних наук, професор Волосянко Андрій Богданович, державний вищий навчальний заклад “Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб.

Захист дисертації відбудеться 23 березня 2011р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у державному вищому навчальному закладі «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського» МОЗ України за адресою: 46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського» МОЗ України за адресою: 46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8.

Автореферат розісланий 22 лютого 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.О. Синицька

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На початку XXI століття ревматологія розвивається в рамках оголошеної ВООЗ декади кістково-м'язових захворювань, покликаної привернути увагу суспільства до цієї важливої проблеми сучасності (Борткевич О. П., Бєлявська Ю. В., 2005; Благинина И. И., 2008). Однією з найактуальніших проблем ревматології на сьогодні залишається зростання кількості запальних захворювань суглобів у дитячому та підлітковому віці (Коваленко В. М., 2002; Боярчук О. Р., Маховська О. С., 2009). Серед вищеозначеної патології дитячого віку вагоме місце займають ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити (Городецкая Е. Е., 2007; Бойко Я. Є., 2008; Нейко Є. М. і співавт., 2009).

Тяжкість та розповсюдженість ювенільного ревматоїдного артриту, прогресуючий характер його перебігу, недостатня ефективність терапії та рання інвалідизація хворих, а також поширеність реактивного артриту, відсутність єдиних підходів до лікування обумовлюють актуальність цієї медико-соціальної проблеми (Уоллис Д. и соавт., 2001; Логинова Е. Ю. и соавт., 2003; Евсикова М. Д. и соавт., 2005; Семенова О. В. и соавт., 2007; Амирджанова В. Н., 2007). Дослідженнями останніх років встановлено, що в ролі важливої неспецифічної ланки патогенезу ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів виступає окисний стрес, який вже на ранніх стадіях захворювання пошкоджує мембранні структури (Корякина Е. В. и соавт., 2001; Николаенко В. Б. и соавт., 2001). Однак роботи, в яких вивчається ця проблема, висвітлюють лише деякі аспекти процесів перекисного окислення ліпідів і не дають повної уяви про їх спектр на різних стадіях та при різних формах хвороби, а також про викликані ними зміни структурно-функціонального стану клітинних мембран. Недостатньо уваги приділяється також питанням, які висвітлюють зв'язок імунної системи із перекисним окисленням ліпідів і антиоксидантною системою захисту.

Дефіцит поліненасичених жирних кислот у дітей із запальними захворюваннями суглобів заслуговує особливої уваги, зважаючи на сучасні уявлення про їх мембранопротекторну дію, важливу роль цих нутрієнтів в регуляції імунної відповіді, системі гомеостазу, участь в запальних реакціях та інших ключових фізіологічних функціях організму (Омельченко Л. І. і співавт., 2000; Metz G., 2000; Амосова К.М. и соавт., 2000; Гаврисюк В. К., 2001; Насонова В. А., 2002). Ейкозаноїди, які синтезуються із класу щ-3 поліненасичених жирних кислот, мають властивість впливати на прояви запалення за рахунок зниження синтезу макрофагами цитокінів, а також частково конкурентно замінювати в клітинних мембранах щ-6 поліненасичені жирні кислоти і арахідонову кислоту (Шилина Н. М., 2004). Вивченню можливих профілактичних і лікувальних ефектів щ-3 поліненасичених жирних кислот при запальних захворюваннях суглобів присвячено небагато наукових робіт, переважно у дорослих (Яременко О. Б., 2001; Благініна І. І., 2008; Руденко В. Г., 2008). В них частково показано, що важливу роль в розвитку запальних реакцій відіграє зменшення вмісту в сироватці крові щ-3 поліненасичених жирних кислот і збільшення співвідношення поліненасичених жирних кислот щ-6 / щ-3 класу. На думку ряду науковців, порушення цього балансу і підтримує хронічний перебіг ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів (Mantzioris E.еt al., 2000; Jaes M.J. еt al., 2003; Богдасаров С. Р., 2006). Це зумовлює актуальність дослідження щодо можливості використання щ-3 поліненасичених жирних кислот в комплексній терапії ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи ДВНЗ „Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України „Вторинний остеопороз: вивчення взаємозв'язків між ступенем порушення функції органів і систем, методами лікування і термінами втрати кісткової маси та створення адекватних профілактично-лікувальних програм” (номер державної реєстрації - 0107U004461). Тема дисертаційної роботи затверджена Проблемною комісією „Педіатрія”АМН України (протокол № 4 від 30.12.2008 року).

Мета дослідження. Оптимізувати терапію ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів у дітей на основі поглибленого вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання, показників перекисного окислення ліпідів, стану антиоксидантної системи та імунітету шляхом включення в комплекс лікування препарату „Епадолу” і продуктів для спеціального дієтичного харчування - олії шипшини та шроту розторопші плямистої.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу запальних захворювань суглобів у дітей в залежності від активності запального процесу та нозологічної форми.

2. Дослідити показники стану клітинного та гуморального імунітету у хворих на ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити в залежності від ступеня активності процесу.

3. Вивчити вплив стану перекисного окислення ліпідів і активності антиоксидантних систем захисту на ультраструктуру клітинних мембран лімфоцитів у досліджуваного контингенту дітей.

4. Виявити взаємозв'язки між показниками перекисного окислення ліпідів і активності антиоксидантних систем захисту із клінічними та імунологічними показниками у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити.

5. Оцінити вплив базової терапії ювенільного ревматоїдного артриту і терапії з включенням „Епадолу” та продуктів для спеціального дієтичного харчування (олії шипшини та шроту розторопші плямистої) на динаміку клінічних показників і показників метаболізму сполучної тканини.

6. Оцінити вплив базової терапії ювенільного ревматоїдного артриту і терапії із включенням „Епадолу” та корекцією харчового раціону олією шипшини, шротом розторопші на показники перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи.

7. Вивчити вплив удосконаленої терапії на показники клітинного та гуморального імунітету, цитокіновий профіль, ультраструктуру лімфоцитів у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити.

Об'єкт дослідження: перебіг ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів у дітей віком від 5 до 16 років.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів у дітей, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система захисту, імунний та цитокіновий статуси, ультраструктура клітинних мембран.

Методи дослідження: анамнестичні, загальноклінічні (больовий, суглобовий, запальний індекси, інтегральний індекс активності захворювання DAS, інтенсивність болю по десятибальній візуальній аналоговій шкалі); імунологічні (дослідження вмісту CD3, CD4, CD8, CD16 , CD72, Ig A, Ig M, Ig G ЦІК, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4); біохімічні (визначення концентрації МДА, СОД, ЦП, оксипроліну, румалонових антитіл); електонномікроскопічний; статистичні методи опрацювання здобутих результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне поглиблене вивчення особливостей клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів у дітей в залежності від ступеня активності процесу. Набула подальшого розвитку гіпотеза щодо суттєвих зсувів в системі перекисного окислення ліпідів - антиоксидантної системи захисту, досліджено їх зв'язок із порушенням структури клітинних мембран імунокомпетентних клітин у дітей із запальними ураженнями суглобів. Визначено певні зміни з боку субпопуляційного складу лімфоцитів, зсуви в системі цитокінів, виразність яких корелює із активністю суглобового синдрому. Удосконалено оцінку перекисного окислення ліпідів і стану антиоксидантної системи в залежності від активності запального процесу. Досліджено вплив базової і глюкокортикоїдної терапії на динаміку клінічних проявів, процеси перекисного окислення ліпідів та показники клітинного і гуморального імунітету в дітей з ювенільним ревматоїдним і реактивним артритами. Вперше в практиці дитячої ревматології доведено, що застосування препарату щ-3 поліненасичених жирних кислот (Епадолу) одночасно з продуктами для спеціального дієтичного харчування (олiєю шипшини та шротом розторопші плямистої) в комплексному лікуванні запальних уражень суглобів у дітей суттєво підвищує його клінічну ефективність, позитивно впливає на зворотню динаміку провідних клінічних синдромів, сприяє зменшенню тяжкості перебігу захворювань і ускладнень при застосуванні базової і глюкокортикоїдної терапії. Доведено, що включення в комплексну терапію запальних захворювань суглобів щ-3 поліненасичених жирних кислот і продуктів для спеціального дієтичного харчування - олії з плодів шипшини та розторопші плямистої має ефективну протизапальну, мембраностабілізуючу дію, проявляє антиоксидантні властивості, впливає на функціональну активність імунокомпетентних клітин і сприяє нормалізації перекисного окислення ліпідів у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі виявлених особливостей клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного та реактивних артритів доведена необхідність включення до комплексу клініко-лабораторного обстеження хворих із запальними ураженнями суглобів імунологічне дослідження (субпопуляції лімфоцитів, імунорегуляторний індекс, імуноглобуліни A, M, G), визначення рівня інтерлейкінів 1, 4, 6 і циркулюючих імунних комплексів. Порівняльне вивчення клінічних проявів ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів довело доцільність визначення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту в періоді загострення з метою виявлення характеру та глибини порушень в цій системі. На основі проведених досліджень обгрунтовано і запропоновано для впровадження в практику охорони здоров'я застосування препарату щ-3 поліненасичених жирних кислот (Епадолу) у поєднанні з продуктами для спеціального дієтичного харчування (олією з плодів шипшини та шроту розторопші плямистої) в комплексному лікуванні дітей із запальними ураженнями суглобів. Запропонований комплекс терапії дозволяє прискорити темпи зворотнього розвитку основних клінічних синдромів, нормалізувати окремі патогенетичні ланки цих захворювань та зменшити кількість незадовільних результатів лікування і ускладнень, пов`язаних з побічною дією препаратів базової терапії. За матеріалами дисертації видано інформаційний лист № 156 - 2010 “Клінічна ефективність застосування антиоксидантних препаратів у комплексному лікуванні хворих на ювенільний ревматоїдний артрит” (Київ, 2010).

Наукові положення роботи впроваджено у навчальний процес кафедри педіатрії з дитячою хірургією № 1 ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського”. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику роботи І педіатричного відділення Тернопільської комунальної обласної дитячої клінічної лікарні, педіатричних відділень Теребовлянської та Підгаєцької центральних районних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу літератури сформульовано мету та завдання дослідження, розроблено програму та підібрані методики дослідження. Здійснено патентно-інформаційний пошук, проведено клінічне та частково лабораторно-інструментальне обстеження хворих, зроблено статистичну обробку та оцінку отриманих результатів. Особисто автором написані всі розділи дисертації. Висновки і практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Інструментальні та лабораторні дослідження виконані спільно зі співробітниками лабораторії Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні, спеціалістами мiжкафедральної наукової клiнiчної лабораторiї ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського”.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено на науково-практичних конференціях “Медико-соціальні проблеми дитячого віку” (Тернопіль, 2007), “Патологія сполучної та кісткової тканини у дітей різного віку” (Тернопіль, 2008), “Проблемні питання патології у дітей та підлітків” (Тернопіль, 2008), XЙЙ Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2008), Першому конгресі педіатрів країн СНГ (Київ, 2009), науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю факультету післядипломної освіти (Тернопіль, 2009), науково-практичній конференції "Актуальні питання дитячої кардіоревматології" (Євпаторія, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України (3 - у співавторстві), 8 робіт у матеріалах конгресів і конференцій, 1 патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках друкованого тексту (основний обсяг роботи - 124 сторінки). Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 2 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість - 224), додатків. Робота ілюстрована 10 рисунками і 21 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження Дослідження проводилось на базі першого дитячого відділення Тернопільської обласної комунальної дитячої клінічної лікарні впродовж 2006-2010 років. Обстежено 89 дітей, віком від 5 до 16 років. При проведенні досліджень комісією з біоетики ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського» порушень морально-етичних норм не виявлено (протокол засідання № 3 від 15.10.2010 р.). В динаміці вивчено показники стану імунної системи, процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і цитокіновий статус 53 дітей з ювенільним ревматоїдним артритом (ЮРА) та 36 дітей з реактивним артритом (РеА). За методами проведеного лікування діти основних груп поділені на дві підгрупи: одна отримувала базову терапію, друга - базову терапію і “Епадол” та корекцію дієтичного харчування олією шипшини і шротом розторопші плямистої. Результати лабораторного обстеження порівнювали з даними обстеження 20 дітей без хронічної соматичної патології і вогнищевої хронічної інфекції, в анамнезі без травм і переломів. Структура групи контролю репрезентативна за віком і статтю групам, які досліджувались.

Діагноз ЮРА встановлювався за основними діагностичними критеріями, запропонованими Американською Асоціацією Ревматологів. Формулювали діагноз згідно класифікації, затвердженої узгоджувальною комісією з класифікації ревматичних хвороб Асоціації ревматологів України (АРУ, 2004).

Верифікація діагнозу РеА проводилася на основі анамнестичних даних, які вказували на хронологічний зв'язок артриту з перенесеною інфекцією вірусно-мікробної етіології, наявності характерних ознак запального процесу в суглобах та їх відносно доброякісного перебігу. При цьому виключали захворювання ревматичної природи та специфічні інфекційні артрити.

На основі анкетних даних вивчали соціально-побутові умови, спадковий, алергологічний і харчовий анамнези. В процесі обстеження дітей оцінювали больовий (БІ), суглобовий (СІ) і запальний індекси (ЗІ). Інтенсивність болю вивчали за допомогою десятибальної візуальної аналогової шкали - ВАШ (Чичасова Н. В. и соавт., 2003).

Інтегральний індекс активності захворювання DAS 28 (Disease Activity Scope) визначали за формулою: DАS 4 = 0,54 v(ІР) + 0,065 (КНС) + 0,33Іn (ШОЕ)) + 0,007 (ОСЗП), де ІР - індекс Річі, КНС - кількість набряклих суглобів, ОСЗП - оцінка стану здоров'я пацієнтом за допомогою візуальної аналогової шкали. Інтерпретація індекса: активність захворювання розцінювалась як низька (DAS?2,4), висока (DAS 2,4-3,7). Індекс DAS<1,6 відповідав стану ремісії за критеріями АРА.

Для оцінки імунологічного статусу визначали CD3, CD4, CD8, CD16, CD72, вираховували імунорегуляторний індекс (ІРІ): CD4/CD3. Функціональна активність В-лімфоцитів оцінювалась за концентрацією сироваткових імуноглобулінів основних класів (M, G, A) (Mancini G. et al., 1965). Визначення кількості імунних комплексів у сироватці крові проводилось за методом Й. І. Хоткової (1978). Оцінка важкості виявлених імунних порушень проводилася шляхом визначення коефіцієнту імунних порушень (Земсков А. М., 1995):

Коефіцієнт імунних порушень =

Активність метаболізму сполучної тканини оцінювали шляхом визначення ОП у сироватці крові (Меньшиков В. В.,1987) та румалонових антитіл (Бененсон С. В. і співавт., 1992). Для визначення МДА використовували метод І. Д. Стальної (1977). Активність СОД визначали за методикою Е. Е. Дубініної та співавт. (1983). Вміст ЦП в плазмі крові визначали за методом H. A. Ravin (1969) в модифікації В. Г. Колби і співавт. (1982). За допомогою тест-систем для кількісного визначення інтерлейкінів визначали рівні ІЛ-1, ІЛ-4 і ІЛ-6 в крові за методом Еліса (“Укрмедсервіс”, Україна). Морфологію лейкоцитів крові визначали електронно-мікроскопічним методом. Ультратонкі зрізи лейкоцитів периферичної крові готували на ультрамікротомі УМПТ-7 і вивчали в електронному мікроскопі ЕМ-125К.

Дітям дошкільного віку на фоні базової терапії призначали Епадол в разовій дозі 0, 5 г (1 капсула) двічі на добу, молодшого шкільного віку - 0, 5 г тричі на добу, старшого шкільного віку - 1 г (2 капсули) тричі на добу (після прийому їжі) протягом трьох тижнів стаціонарного лікування і одночасно ліпофільний комплекс з плодів шипшини по 1 чайній ложці двічі на день і плоди розторопші плямистої по 0, 5 чайної ложки (1,25 г) двічі на день впродовж 1 місяця. Ефективність лікування визначали за динамікою таких показників (Насонов Е. Л. и соавт., 2001): кількості запальних суглобів (КЗС), оцінці інтенсивності болю пацієнтом по десятибальній візуальній аналоговій шкалі (ВАШ, від 0 до 100 мм), больового, суглобового, запального індексів. Результат лікування оцінювався як поліпшення стану, якщо у пацієнта зменшувалося число припухлих суглобів не менш, ніж на 20%, знижувалися ВАШ (0-100 мм) при оцінці пацієнтом і лікарем, ШОЕ і СРБ (рекомендовані АКР).

Статистична обробка даних проведена із застосуванням методів варіаційної статистики та кореляційного аналізу за допомогою персонального комп'ютера в Microsoft Exel.

Результати дослідження та їх обговорення. Провідну роль в клінічній картині ЮРА і РеА відіграє суглобовий синдром. Дебют захворювання у 76 % випадків представлений виключно артралгіями. За нашими даними, БІ, за яким визначали інтенсивність болю в суглобах дітей, хворих на ЮРА, при активних рухах становив (2,30±0,12) бали, при пасивних - (1,78±0,13). Ранкова скутість як один із самих ранніх та стійких симптомів при ЮРА, становила (87,68±5,74) хвилин. СІ, який відображав болючість уражених суглобів при пальпації, дорівнював (2,27±0,12) бали. ЗІ, який показував запальну реакцію суглобів, становив (1,75±0,12) бали. Кількість уражених суглобів дорівнювала (2,78±0,23).

Достовірно підвищеними (р<0,05) були показники дегенерації хряща - у крові дітей, хворих ЮРА, рівень ОП становив (46,84±2,15) мкмоль/л і РмАт - (27,01±1,47) ум.од., хворих РеА - ОП (41,32±1,56) мкмоль/л і РчАт (23,0±1,64) ум.од. Високий рівень ОП в період загострення запального процесу може свідчити як про високу активність синтезу колагенових структур, так і про розпад сполучнотканинних структур.

Із зростанням активності захворювання підвищуються клінічні показники. Так, ранкова скутість у дітей, хворих на ЮРА при І ступені становила (36,89±4,45) хв, при ІІ - (58,07±3,87) хв, а при ІІІ - (90,0±5,59) хв (р1<0,05, р2<0,05, р3<0,05). При різних ступенях активності спостерігалася достовірна різниця між БІ при активних і пасивних рухах. Ці дані підтверджує оцінка пацієнтами больових відчуттів за допомогою ВАШ: при І ступені - (64,13±4,34) мм, ІІ - (78,46±6,18) мм, ІІІ - (78,75±6,95) мм, (р1>0,05, р2<0,05, р3<0,05). Зростання активності запального процесу супроводжувалося підвищенням в крові концентрації ОП: при І ступені - (38,92±1,41) мкмоль/л, при ІІ - (50,44±3,56) мкмоль/л, при ІІІ - (51,93±6,09) мкмоль/л, (р1<0,05, р2<0,05, р3<0,1); рівень РмАт при І ступені складав (23,02±1,30) ум.од., при ІІ - (30,39±2,42) ум.од., при ІІІ - (32,95±2,11) ум.од., (р1<0,01, р2<0,01, р3<0,05).

На основі анамнестичних даних, у 73 % хворих на РеА встановлено хронологічний зв'язок артриту з перенесеною інфекцією вірусно-мікробної етіології. При вивченні залежності тривалості періоду після попередньої інфекції і розвитком РеА від характеру перебігу артриту встановлено, що в групі дітей з розвитком артриту через 2-2,5 тижні частіше (61,5 %) зустрічався гострий, ніж затяжний (8,8%) перебіг. При РеА, що розвивався через 3-4 тижні після попередньої інфекції, частіше спостерігався затяжний (23,3%), ніж гострий перебіг (6,4 %). Захворювання у дітей часто починалося із субфебрилітету (37 %), рідше - з високої температури (24 %), загальної слабкості (15 %), зниження апетиту (12 %), інтоксикації (10 %). Суглобовий синдром у хворих на момент обстеження частіше спостерігався у вигляді моноартриту. В більшості дітей, хворих РеА, спостерігалися артралгії, припухлість, локальне підвищення температури. При об'єктивному обстеженні ранкова скутість виявлена у 58% дітей, яка тривала в середньому (32,87±2,4) хвилини. Прояви артриту на початку захворювання у більшості дітей характеризувались ранковою скутістю і непостійними артралгіями. Частіше уражалися колінні суглоби (67 %), гомілковостопні (28,2 %), дрібні суглоби стоп (4,8 %) хворих.

Вивчаючи клітинну ланку імунітету у дітей, хворих на ЮРА, виявлено зниження загальної популяції СD3-лімфоцитів. Воно відбувалося за рахунок зменшення СD8-супресорів (16,12±0,30) % і СD4-хелперів (34,45±0,45) %, (р <0,001). Зниження кількості CD4 і CD8 призвело до підвищення ІРІ у дітей, хворих на ЮРА, (2,16±0,05) % порівняно із здоровими дітьми (1,42±1,05) %, (р<0,001). У дітей, хворих на РеА, ІРІ наближений до верхньої межі норми, рівень CD8 становив (19,16±0,24) %, рівень CD4 достовірно більше знижений (р<0,001). Порівнюючи імунологічні показники, ми встановили, що у дітей, хворих на РеА, при високій активності запального процесу були нормальні показники ІРІ, а імунні порушення - мінімальні. У дітей, хворих на ЮРА, спостерігалося підвищення ІРІ і вагоме зниження СD4 і СD8. На тлі зниження рівня СD8-супресорів виявлялись підвищення СD22 (В-лімфоцитів) до (13,03±0,13) % порівняно з контрольною групою (9,40±0,25) %, (р<0,001). На активацію гуморальної ланки імунної системи у хворих вказує суттєве підвищення в крові вмісту імуноглобулінів основних класів - Ig A (2,96±0,18) г/л Ig M (2,55±0,14) г/л, Ig G (13,38±0,23) г/л. Спостерігалося підвищення ЦІК (143,42±9,22), що свідчило про наявність у хворих імунопатологічних реакцій. Достовірне збільшення ЦІК (123,94±12,10) у.о., (р<0,001) спостерігалося в дебюті захворювання з тривалістю до 0,5-1 року, в періоди загострення хвороби, при тривалості захворювання до 3 років. У випадку тривалості захворювання більше 3 років та при вісцеральних проявах у хворих на ЮРА спостерігалася тенденція до зниження ЦІК (95,14±17,11) у.о. На виражену запальну реакцію у хворих на ЮРА вказував дисбаланс між рівнями прозапальних цитокінів ІЛ-1, ІЛ-6 і протизапальних ІЛ- 4.

Із зростанням активності запального процесу знижуються рівні CD4 при І ступені (35,59±0,40) %, при ІІ - (34,23±0,40) %, при ІІІ - (32,25±1,10) %, (р1<0,05, р2<0,05, р3<0,05) та CD8 при І ступені (16,6±0,33) %, при ІІ - (15,59±0,61) %, при ІІІ - (14,62±0,56) %, (р1<0,05, р2<0,05, р3<0,05).

Коефіцієнти імунних порушень досліджуваних показників при цьому не змінювались. На ІРІ ступінь активності запального процесу не впливав, і коефіцієнт імунних порушень був незмінним (ІІ ступінь) при всіх ступенях активності. За нашими даними, з підвищенням активності ЮРА підвищується рівень CD22: при І ступені - (12,10±0,20) %, при ІІ - (12,84±0,31) %, при ІІІ - (13,75±0,45) %, (р1<0,05, р2<0,05, р3<0,05). Спостерігалось збільшення кількості Ig різних класів, концентрація їх у сироватці крові хворих і коефіцієнт імунних порушень залежали від активності запального процесу.

Про взаємозв'язок між ПОЛ і станом імунної системи свідчили високі позитивні коефіцієнти кореляції між МДА і Ig M (r=0,65, р<0,05), та Ig G (r=0,37, р<0,05). Із підвищенням рівня МДА знижувались рівні CD4 (r=-0,81, р<0,05) і CD8 (r=-0,38, р<0,05). Прямий середній кореляційний зв'язок відмічався між рівнем МДА і CD22 (r=0,43, р<0,05), ЦІК (r=0,50, р<0,05), IL-1 (r=0,40, р<0,05), IL-4 (r=0,47, р<0,05). Виявлено обернений середній кореляційний зв'язок між рівнем СОД і Ig A (r=-0,54, р<0,05), і Ig M (r=-0,61, р<0,05). Оскільки рівні CD4 і CD8 знижувались паралельно до зниження активності СОД, ми отримали позитивний кореляційний зв'язок між цими показниками. Середній обернений кореляційний зв'язок відмічається між рівнями СОД і CD22 (r=-0,40, р<0,05), ЦІК (r=-0,59, р<0,05), IL-4 (r=-0,45, р<0,05).

Виявлено середні прямі кореляційні зв'язки ЦП із імуноглобулінами: Ig A (r=0,40, р<0,05), Ig M (r=0,56, р<0,05), Ig G (r=0,37, р<0,05), CD22 (r=0,46, р<0,05), IL-4 (r=0,37, р<0,05), ЦІК (r=0,45, р<0,05). Виявлено сильний обернений кореляційний зв'язок між ЦП і CD4 (r=-0,81, р<0,05) і середній обернений кореляційний зв'язок між ЦП і CD8 (r=-0,42, р<0,05). Подібні кореляційні зв'язки виявлено між імунологічними показниками і SH-групами: середні прямі із імуноглобулінами, ЦІК, IL-4 та обернений сильний із CD4.

МДА у дітей, хворих ЮРА, становив (7,98±0,30) мкмоль (р<0,05), що в 1,8 разів перевищує норму. Разом із активізацією процесів ПОЛ прослідковується виснаження внутрішньоклітинних антиоксидантних ферментів, про що свідчить зниження активності СОД (68,02±1,33) ум. од. в порівнянні із показниками контрольної групи (р<0,001). Виявлено підвищений синтез ЦП: (345,15±10,67) мг/л, що в 1,7 разів більше показників здорових дітей (р<0,001).

Результати досліджень показали збільшення рівня МДА і ЦП, тенденцію до зниження рівня СОД, глибина виявлених порушень чітко залежала від активності запального процесу у дітей при ЮРА (табл. 1).

Таблиця 1

Залежність показників перекисного окислення ліпідів від ступеня активності процесу у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом (M±m)

Встановлено сильний прямий кореляційний зв'язок між рівнями МДА і ОП (r=0,87, р<0,05), РмАт (r=0,77, р<0,05). Середній прямий зв'язок відмічався між рівнем МДА і ранковою скутістю (r=0,39, р<0,05), БІ активних рухів (r=0,65, р<0,05), СІ (r=0,48, р<0,05), ЗІ (r=0,36, р<0,05), КЗС (r=0,61, р<0,05). Із зростанням проявів суглобового синдрому зменшувався рівень СОД, про що свідчили виявлені нами обернені сильні і середні кореляційні зв'язки між СОД і РмАт (r=-0,75, р<0,05), ранковою скутістю (r=-0,34, р<0,05), ЗІ (r=-0,47, р<0,05), СІ (r=-0,46, р<0,05), КЗС (r=-0,54, р<0,05), ОП (r=-0,66, р<0,05). Активація ПОЛ і виділення МДА спричиняють деструкцію клітинних мембран, внаслідок чого вивільняються сульфгідрильні групи. Власне, підвищена активність ПОЛ і призводить до загибелі імунокомпетентних клітин та виснаження Т-клітинної ланки імунітету. Це підтверджувалося результатами електронномікроскопічного дослідження ультраструктури лімфоцитів крові у хворих з ЮРА і РеА, вираженість змін яких зростала відповідно до ступеня активності і тривалості захворювання.

Результати проведених досліджень дозволили оптимізувати комплексну терапію дітей із запальними захворюваннями суглобів шляхом включення в комплекс лікування препарату „Епадолу” і продуктів для спеціального дієтичного харчування (олії шипшини та шроту розторопші плямистої). Центральний дієтичний принцип при ревматоїдному артриті полягає в модифікації виду ПНЖК на користь щ-3 з метою якомога меншого поступлення арахідонової кислоти. Дітям із групи з модифікованою терапією пропонувалося зменшити в харчовому раціоні споживання продуктів, багатих на арахідонову кислоту: м'ясо жирних сортів птиці, м'ясні вироби із свинини і телятини. При цьому м'ясну страву в харчовому раціоні пропонувалося замінити стравами із жирних сортів риби, які містять у великій кількості щ-3 ПНЖК, а соняшникову олію - на оливкову.

Ефективну протизапальну дію у дітей з мінімальною і помірною активністю суглобового синдрому відзначено після двотижневого лікування, з високою активністю запального процесу - на третьому тижні. На фоні тільки базової терапії вказаного ефекту вдалося досягнути на 4-5 тижнях лікування. Застосування у комплексній терапії Епадолу, олії шипшини і шроту розторопші мало більш виражений позитивний вплив на зворотню динаміку ранкової скутості суглобів. До лікування середні значення ранкової скутості становили (56,50±6,21) хв, після лікування базовою терапією - (27,70±5,49) хв., а після модифікованої терапії - (15,00±3,01) хв, (р<0,001). БІ і ЗІ під дією базової терапії достовірно не змінювалися (р>0,05), а під дією модифікованої терапії відмічалось достовірне зниження БІ із (2,00±0,12) до (0,81±0,10) балів (р<0,001), ЗІ із (1,60±0,12) до (0,54±0,08) бали (р<0,001), хоча достовірної різниці ВАШ між двома методами лікування не спостерігалось. Індекс DAS до лікування становив 2,29; у групі, де проводилося лікування тільки базовою терапією - 1,86, у групі з модифікованою терапією - 1,29. СІ і КЗС достовірно знижувалися під дією базової терапії та під дією комплексного лікування з використанням Епадолу, олії шипшини і шроту розторопші (р<0,001), проте ефективнішою була остання. За нашими даними, базова терапія не мала достатнього впливу на рівні ОП і РмАт (р>0,05). Під дією модифікованої терапії рівень ОП знизився із (43,06±2,02) мкмоль/л до (35,16±1,39) мкмоль/л (р<0,001).

У дітей, хворих РеА, під впливом модифікованої терапії БІ знизився з (2,11±0,21) до (0,65±0,10) балів (р<0,001), ЗІ - з (1,44±0,14) до (0,40±0,12) балів (р<0,001), СІ - з (2,16±0,20) до (0,38±0,11) бали (р<0,001), ВАШ - з (62,22±6,02) мм до (10,83±1,62) мм (р<0,001). Під дією модифікованої терапії достовірно знизилася кількість запальних суглобів з (2,72±0,34) до (0,61±0,14) (р<0,001). Зниження зазначених показників було більш суттєвим, ніж у групі дітей, які отримували базову терапію.

Рис. 1 Динаміка суглобових індексів у хворих на ЮРА на тлі базового лікування та комплексної терапії з включенням Епадолу, олії з плодів шипшини та шроту розторопші плямистої

Рис. 2 Динаміка ранкової скутості та показників метаболізму сполучної тканини у хворих на ЮРА на тлі базового лікування та комплексної терапії з включенням Епадолу, олії з плодів шипшини та шроту розторопші плямистої

У групі дітей, хворих на ЮРА, до кінця курсу лікування базовою терапією відмічалось підвищення загального вмісту СD3-лімфоцитів (Р<0,001). Рівні СD4-хелперів і СD8-супресорів у хворих цієї групи залишалися нижчими нормального рівня, не відбувалась нормалізація імунорегуляторного індексу. Рівень В-лімфоцитів залишався підвищеним, але їх функціональна активність покращувалась. Про це свідчить динаміка імуноглобулінів, вміст яких після лікування не виходив за межі нормального рівня. У дітей, в комплексну терапію яких було включено Епадол, рівень ЦІК був достовірно нижчий від показників групи дітей, де застосовувалася тільки базова терапія, відповідно (130,70±13,16) ум. од. і (105,00±7,05) ум. од. (р<0,05); рівень СD8-супресорів був близький до норми (19,33±0,16) ум. од. Нормалізація рівнів СD4 і СD8 сприяла нормалізації ІРІ (1,85±0,02). ІРІ у дітей, яким проводили базову терапію, був достовірно вищим і становив (2,08±0,04) (<0,001) (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка імунологічних показників у хворих на ЮРА на тлі базового лікування та комплексної терапії з включенням Епадолу і продуктів для спеціального дієтичного харчування - олії шипшини та шроту розторопші плямистої(M±m)

Запропонована терапія ефективніше впливала на рівні цитокінів в сироватці крові хворих на ЮРА, проте ці показники були вищими від показників у здорових дітей. Наприкінці першого місяця терапії з включенням Епадолу, олії з плодів шипшини та шроту розторопші плямистої рівень CD22 сягав норми, одночасно нормалізувалися рівні імуноглобулінів.

Запропонований терапевтичний комплекс сприяв швидкому регресу клінічних ознак хвороби, підвищенню рівнів CD4 і CD8, нормалізації ІРІ, пригніченню процесів перекисного окислення ліпідів і підсиленню активності антиоксидантної системи захисту: концентрація малонового диальдегіду знизилася і практично відповідала нормі, одночасно підвищилася концентрація СОД (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка показників перекисного окислення ліпідів і активності антиоксидантних систем захисту у хворих на ЮРА на тлі базового лікування та комплексної терапії з включенням Епадолу і продуктів для спеціального дієтичного харчування олії шипшини та шроту розторопші (M±m)

Під впливом проведеного лікування з включенням Епадолу, олії з плодів шипшини та шроту розторопші плямистої при мінімальній та помірній активності запального процесу більшість лімфоцитів за своєю субмікроскопічною будовою відповідали нормі.

Таким чином, включення щ-3 ПНЖК і продуктів для спеціального дієтичного харчування - олії шипшини та шроту розторопші плямистої до комплексної терапії запальних уражень суглобів сприяє більш швидкому регресу проявів суглобового синдрому - зменшенню болючості, припухлості, ранкової скутості. Комплексна терапія з щ-3 ПНЖК і продуктами для спеціального дієтичного харчування нормалізує ПОЛ, стабілізує функціонування антиоксидантної системи захисту, чинить мембраностабілізуючу дію, має імуномоделюючий ефект. Крім того, перевагами запропонованої терапії є відсутність побічної дії та зменшення потреби застосування НПЗП, що особливо актуально в педіатричній практиці.

ВИСНОВКИ

У дисертації зроблено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання - оптимізації терапії ювенільного ревматоїдного і реактивного артритів у дітей на основі поглибленого вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання, показників перекисного окислення ліпідів, стану антиоксидантної системи та імунітету і корекції їх порушень шляхом включення в комплексну терапію „Епадолу”, продуктів для спеціального дієтичного харчування - олії шипшини та шроту розторопші плямистої.

1. У дітей з ювенільним ревматоїдним артритом суглобовий синдром характеризувався високим больовим індексом при активних і пасивних рухах, відповідно (2,30±0,12) і (1,78±0,13) бали; ранкова скутість тривала до (87,68±5,74) хвилин; суглобовий індекс становив (2,27±0,12) бали, а запальний - (1,75±0,12) бали; кількість уражених суглобів дорівнювала (2,78±0,23). Із зростанням активності захворювання суглобові індекси підвищувались, змінювалась оцінка пацієнтами больових відчуттів за допомогою візуальної аналогової шкали.

У більшості дітей, хворих на реактивний артрит, суглобовий синдром на момент обстеження частіше спостерігався у вигляді моноартриту, турбували артралгії, відмічалась припухлість і локальне підвищення температури. При об'єктивному обстеженні ранкова скутість виявлена у 58% дітей і складала в середньому (32,87±2,4) хвилини. Прояви артриту на початку захворювання у більшості дітей характеризувались ранковою скутістю і непостійними артралгіями. Частіше уражалися колінні суглоби (67 %), гомілковостопні (28,2 %), дрібні суглоби стоп (4,8 %) хворих.

2. Встановлено, що імунні порушення при ювенільному та реактивному артритах охоплюють клітинні й гуморальні ланки імунної системи, які залежать від ступеня вираженості запального процесу та нозологічної форми. Так, у хворих на реактивний артрит при високій активності запального процесу виявлені нормальні показники імунорегуляторного індексу, а імунні порушення мінімальні. У дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, вже при мінімальній активності запального процесу спостерігалося підвищення імунорегуляторного індекса і вагоме зниження СD4 і СD8. Зменшення кількості супресорних лімфоцитів приводило до активації ланки В-лімфоцитів, гіперглобулінемії, збільшення кількості циркулюючих імунних комплексів, підвищення імунорегуляторного індекса.

3. У дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити, спостерігались зміни в системі перекисного окислення ліпідів - антиоксидантної системи захисту, що проявлялось підвищенням в крові рівня малонового диальдегіду, сульфгідрильних груп, зниженням концентрації супероксиддисмутази при одночасному підвищенні рівня церулоплазміну. Дисбаланс в системі перекисного окислення ліпідів - антиоксидантного захисту спричиняє багатокомпонентну ушкоджуючу дію на мембранні структури імунокомпетентних клітин, вираженість змін яких зростає відповідно до ступеня активності й тривалості захворювання.

4. Встановлено чіткий взаємозв'язок показників перекисного окислення ліпідів з проявами суглобового синдрому у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит: середній прямий зв'язок встановлено між рівнем малонового диальдегіду та ранковою скутістю (r=0,39, р<0,05), кількістю запальних суглобів (r=0,61, р<0,05), больовим (r=0,65, р<0,05), суглобовим (r=0,48, р<0,05), запальним (r=0,36, р<0,05) індексами). Про взаємозв'язок між перекисним окисленням ліпідів і станом імунної системи свідчать високі позитивні коефіцієнти кореляції між малоновим диальдегідом і Ig M (r=0,65, р<0,05), малоновим диальдегідом і Ig G (r=0,37, р<0,05). Із підвищенням рівня малонового диальдегіда знижуються рівні CD4 (r=-0,81, р<0,05) і CD8 (r=-0,38, р<0,05). Прямий середній кореляційний зв'язок був між рівнем МДА і CD22 (r=0,43, р<0,05), ЦІК (r=0,50, р<0,05), IL-1 (r=0,40, р<0,05), IL-4 (r=0,47, р<0,05).

5. Призначення „Епадолу” і продуктів для спеціального дієтичного харчування (олії шипшини та шроту розторопші плямистої) у комплексній терапії запальних захворювань суглобів позитивно впливає на зворотню динаміку ранкової скутості суглобів, кількості запальних суглобів, больового, запального, суглобового індексів і одночасно нормалізує показники метаболізму сполучної тканини: оксипроліну (р<0,001) і румалонових антитіл (р<0,05). Ефективну протизапальну дію у дітей з мінімальною і помірною активністю суглобового синдрому відзначено після двотижневого лікування, з високою активністю запального процесу - на третьому тижні. На тлі тільки базової терапії вказаного ефекту вдалося досягнути після 4-5 тижнів лікування.

6. Застосування Епадолу і продуктів для спеціального дієтичного харчування у комплексній терапії запльних захворювань суглобів супроводжувалося пригніченням процесів перекисного окислення ліпідів і підсиленням активності антиоксидантної системи захисту, що характеризувалося зниженням концентрації малонового диальдегіду і підвищенням концентрації супероксиддисмутази (р<0,01) .

7. Комплексне лікування хворих на ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити з включенням препарату щ-3 поліненасичених жирних кислот і продуктів для спеціального дієтичного харчування має опосередковані імуномодулюючі властивості: нормалізує показники клітинного та гуморального імунітету, цитокіновий профіль, що визначає доцільність його широкого застосування у комплексі лікувальних заходів при запальних ураженнях суглобів у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для впровадження в практику охорони здоров'я рекомендується:

1. До комплексу клініко-лабораторного обстеження дітей із запальними ураженнями суглобів включати імунологічне дослідження (субпопуляції лімфоцитів, імунорегуляторний індекс, імуноглобуліни A, M, G), визначення рівня інтерлейкінів 1, 4, 6 і циркулюючих імунних комплексів.

2. Хворим на ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити у період загострення разом з вираженістю клінічних проявів доцільно вивчати показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту з метою виявлення характеру та глибини порушень в цій системі.

3. З метою зменшення утворення запальних речовин і підвищення ефективності базової терапії включати в комплексну фармакотерапію дітей із запальними ураженнями суглобів Епадол, продукти для спеціального дієтичного харчування (олію шипшини та шрот розторопші плямистої), рекомедувати обмежувати споживання продуктів, багатих на арахідонову кислоту.

4. Дітям дошкільного віку із запальними ураженнями суглобів на фоні базової терапії призначати Епадол в разовій дозі 0,5 г (1 капсула) двічі на добу, дітям молодшого шкільного віку - 0,5 г тричі на добу, дітям старшого шкільного віку - 1 г (2 капсули) тричі на добу (після прийому їжі) протягом трьох тижнів і ліпофільний комплекс з плодів шипшини по 1 чайній ложці двічі на день і плоди розторопші плямистої подрібнені по 0,5 (1,25 г) чайної ложки дітям від 3 років двічі на день впродовж 1 місяця.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Федорців О. Є. Значення маркерів кісткового метаболізму та деструкції сполучної тканини у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Медична хімія. - 2008. - Т. 10, № 4. - С. 127-129. (Дисертантом здійснено літературний пошук, проаналізовано стан вивчення проблеми, проведено клінічні обстеження, статистично опрацьовано отримані результати, підготовлено статтю до друку).

2. Ярема Н. М. Застосування кальцеміну для лікування остеопенії у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / Н. М. Ярема // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - 2008. - № 2. - С. 105-109.

3. Федорців О. Є. Діагностика остеопенічних змін кісткової тканини та їх корекція у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2008. - № 2. - С. 39-41. (Дисертантом здійснено літературний пошук, проаналізовано стан вивчення проблеми й визначено її актуальність, проведено клінічні обстеження, статистично опрацьовано отримані результати, підготовлено статтю до друку).

4. Ярема Н. М. Патогенетичні механізми розвитку ювенільного ревматоїдного артриту як основа для обґрунтування лікувального харчування / Н. М. Ярема // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2010. - № 2. - С. 52-54.

5. Федорців О. Є. Омега-3 поліненасичені жирні кислоти і процеси перекисного окислення ліпідів у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Современная педиатрия. - 2010. - №4. - С. 90-93. (Дисертантом проведено літературний пошук, проаналізовано стан вивчення проблеми й визначено її актуальність, проведено клінічні обстеження, статистично опрацьовано отримані результати, підготовлено статтю до друку).

6. Ярема Н. М. Особливості корекції порушень імунної відповіді у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / Н. М. Ярема // Практична медицина. - 2010. - Т. XVI, № 2. - С. 43-50.

7. Патент UA 51181 А. МПК А 61 К 35/60, А 61 К 35/00. Спосіб лікування хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / Ярема Н. М., Федорців О. Є.-- №. u200912962. - Заявл. 14.12.2009; опубліковано 12.07.2010. Бюл. № 13. - 4 с. (Дисертантом здійснено набір хворих, проведено клінічні обстеження та аналіз отриманих даних).

8. Федорців О. Є. До питання діагностики метаболічних порушень кісткової тканини при ювенільному ревматоїдному артриті / О. Є. Федорців, В. О. Синицька, Н. М. Ярема // Медико-соціальні проблеми дитячого віку : матеріали науково-практичної конференції, 12-13 квітня 2007 р. : тези доп. - Тернопіль, 2007. - С. 130-131. (Дисертантом здійснено клінічні дослідження, виконано статистичну обробку матеріалу, оформлено й підготовлено тези до друку).

9. Федорців О. Є. Вплив медикаментозної терапії ювенільного ревматоїдного артриту на стан кісткової тканини / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Патологія сполучної та кісткової тканини у дітей різного віку : Всеукраїнська науково-практична конференція, 11-12 вересня 2008 р. : матеріали конф. - Тернопіль, 2008. - С. 15-17. (Дисертант провела клінічні дослідження, виконала статистичну обробку матеріалу, підготувала тези до друку).

10. Федорців О. Є. Метаболічні порушення сполучної тканини у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Проблемні питання патології у дітей та підлітків : матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 2008 р. : тези доп. - Тернопіль, 2008. - С. 128-129. (Дисертант провела клінічні дослідження, оформила і підготувала тези до друку).

11. Ярема Н. М. Синдром ендогенної інтоксикації у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом / Н. М. Ярема // XЙЙ Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених, 31 березня-2 квітня 2008 р. : матеріали конф. - Тернопіль, 2008. - С. 96.

12. Ярема Н. М. Ендогенна інтоксикація як маркер запального процесу у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / Н. М. Ярема // XЙЙЙ Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених, 2009 р. : матеріали конф. - Тернопіль, 2009. - С. 126.

13. Федорців О. Є. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту при ювенільному ревматоїдному артриті / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Педіатрія, акушерство та гінекологія / Сучасні проблеми клінічної педіатрії : перший конгрес педіатрів країн СНГ, 19-21 травня 2009 р : тези доп. - Київ, 2009. - № 3. - С. 145-146. (Дисертант провела клінічні дослідження, виконала статистичну обробку матеріалу, оформила і підготувала тези до друку).

14. Федорців О. Є. Особливості імунної відповіді у хворих з ювенільним ревматоїдним артритом / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Науково-практична конференція, присвячена 30-літтю факультету післядипломної освіти, 29-30 жовтня 2009 р. : матеріали конф. - Тернопіль, 2009. - С. 107-108. (Дисертант провела клінічні дослідження, виконала статистичну обробку матеріалу, оформила і підготувала тези до друку).

15. Федорців О. Є. Імуномодулююча дія Епадолу у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / О. Є. Федорців, Н. М. Ярема // Таврический медико-биологический вестник / Актуальні питання дитячої кардіоревматології : Всеукраїнська науково-практична конференція, 22-23 квітня 2010 р. : тези доп. -2010. - Т. 13, № 2. - С. 113-114. (Дисертант провела клінічні дослідження, виконала статистичну обробку матеріалу, оформила і підготувала тези до друку).