Нейрогенна ротоглоткова дисфагія в гострий період мозкового інсульту: механізми виникнення, методи діагностики та ведення хворих

9. Волосовец А.А. Нейрогенная ротоглоточная дисфагия у больных после перенесенного супратенториального ишемического инсульта // Актуальные проблемы клинической неврологии: юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию профессора В.С. Лобзина : материалы конф. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 110-111.

АНОТАЦІЯ

Волосовець А.О. Нейрогенна ротоглоткова дисфагія в гострий період мозкового інсульту: механізми виникнення, методи діагностики та ведення хворих. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

На основі комплексного клініко-інструментального дослідження 150 хворих з порушенням функції ковтання в гострий період мозкового інсульту розроблена клінічна шкала оцінки функції ковтання, яка дозволяє лікарю адекватно оцінити ступінь та характер дисфагічних порушень і може використовуватись для скринінгу ковтальної функції пацієнта в умовах стаціонару у вечірні години роботи та у вихідні дні без додаткового діагностичного обладнання. Доведена переконлива необхідність об'єктивної оцінки функції ковтання після гострого мозкового інсульту. Визначений взаємозв'язок ковтальних розладів з видом мозкового інсульту, локалізацією вогнища ураження, віком пацієнтів, що необхідно враховувати при оптимізації алгоритму обстеження таких пацієнтів. Використання результатів роботи дозволить поліпшити якість діагностики ковтальних розладів та підвищити ефективність лікування хворих з нейрогенною ротоглотковою дисфагією в гострий період мозкового інсульту.

Розроблений алгоритм ведення пацієнтів з нейрогенною ротоглотковою дисфагією в гострий період мозкового інсульту дозволяє значно прискорити відновлення функції ковтання, достовірно зменшити ризик розвитку респіраторних ускладнень та рівень ранньої смертності внаслідок аспіраційної пневмонії, покращити загальний прогноз щодо одужання та виживання пацієнта.

Отримані результати можуть використовуватись у подальших поглиблених наукових дослідженнях для виявлення початкових ковтальних розладів і можливих респіраторних ускладнень.

Ключові слова: мозковий інсульт, нейрогенна ротоглоткова дисфагія, оцінка ковтальної функції, патофізіологічні механізми розвитку дисфагії, клінічні прояви аспірації, аспіраційна пневмонія, алгоритм ведення хворих з дисфагією після інсульту, відновлення функції ковтання у хворих.

АННОТАЦИЯ

Волосовец А.А. Нейрогенная ротоглотковая дисфагия в остром периоде мозкового инсульта: механизмы возникновения, методы диагностики и ведения больных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2011.

Работа базируется на результатах сравнительного анализа данных комплексного клинико-инструментального обследования 150 пациентов с нарушениями функции глотания в остром периоде мозгового инсульта.

Комплекс исследований включал в себя клинико-неврологическое обследование больных с использованием стандартизованных шкал: NIHSS, B. Hoffenberth и соавт., модифицированная шкала Ренкина, индекс Бартел, шкала оценки тяжести дисфагии, тест „пробного глотания”; инструментальные методы: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и дифузионно-взвешенная (ДЗ) МРТ головного мозга, пульсовая оксиметрия, транскраниальная дуплексная допплерография (ТДД), дуплексная допплерография магистральных сосудов головы в экстракраниальном отделе. Статистический анализ результатов проводился с помощью параметрических и непараметрических методов.

По результатам работы была разработана и введена в клиническую практику неврологическая шкала оценки тяжести нейрогенной ротоглотковой дисфагии у пациентов с глотательной дисфункцией после инсульта с использованием клинических критериев, связанных з нарушением функции глотания, а также методологии вероятностного статистического анализа, что позволило снизить риск невыявления глотательных нарушений, респираторных осложнений, улучшить питание пациентов. Результаты обследования с использованием вышеуказанной шкалы 150 пациентов после острого полушарного либо стволового инсульта свидетельствуют о различной степени дисфагических нарушений у больных с ротоглоточной дисфагией: полная утрата функции глотания - у 8,0 %; значительные нарушения глотания - у 26,7 %; умеренные - у 41,3 % и незначительные дисфагические нарушения - в 24,0 % случаев.

Тяжесть нарушения акта глотания и его стадия после инсульта значительным образом зависела от уровня поражения структур головного мозга: наиболее выраженные дисфагические нарушения выявляли при условии возникновения инфаркта продолговатого мозга, варолиева моста или двухстороннего полушарного инсульта, что приводило к нарушению оральной и/или глоточной стадии акта глотания; инсульты с поражением теменной доли правого полушария головного мозга были причиной осложнения инициации акта глотания и негативно влияли на глотательный процесс в целом и на его восстановление; поражение нижних отделов теменной доли левого полушария приводит к дисфункции оральной стадии глотания; инсультные очаги в области мозжечка негативно влияют на оральную стадию глотательного процесса вследствие возникновения дискоординации мышц языка и лица.

Исходный уровень глотательного дефицита, а также его регресс зависят от вида мозгового инсульта: дисфагические нарушения после внутримозгового полушарного кровоизлияния были более тяжелыми в сравнении с полушарным ишемическим инсультом и относились, соответственно, к тяжелым и умеренным расстройствам.

Тяжесть дисфагических нарушений усугубляется з возрастом: у больных до 60 лет реже наблюдались значительные нарушения глотания (7,3 %) и афагия (2,0 %), нежели у пациентов старше 60 лет, где значительная дисфагия (19,3 %) и афагия (6,0 %) были более выражены. Соответственно сроки восстановления функции глотания у пациентов разных возрастных групп разнились - до 60 лет преимущественно в первые 7-10 дней, старше 60 лет - на 14-17 сутки после развития симптомов нейрогенной дисфагии.

Признаки аспирации чаще возникали после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне, в сравнении с каротидной локализацией. Высокая степень десатурации в комплексе с клиническими проявлениями аспирации свидетельствует о риске возникновения аспирационной пневмонии и ухудшения прогноза касательно регресса глотательного и общеневрологического дефицита. Часть больных, ранняя смерть которых была связана с развитием аспирационной госпитальной пневмонии, составляла 35,7 % от общего количества случаев ранней смертности, что свидетельствует о весомом вкладе респираторных осложнений в структуру смертности пациентов с нарушением функции глотания в острый период мозгового инсульта.

Включение в программу дифференцированного лечения больных с мозговым инсультом, ассоциированным с нейрогенной дисфагией, методов специфической коррекции нарушений глотания (зондовое питание, назначение дисфагической диеты) и неспецифической коррекции с использовнием комплексов реабилитационных упражнений статистически достоверно ускоряет сроки восстановления глотательных движений: в первые 2 недели в 60,0 % случаев против 46,2 % - на фоне стандартной терапии.

Результаты проведенного клинического исследования свидетельствуют, что оценка функционального статуса ротоглоточного аппарата и мониторинг дисфагических нарушений должны быть неотъемлемой частью обследования неврологического статуса больного в острый период мозгового инсульта; наличие нейрогенной дисфагии у пациента предусматривает включение в программу комплексного лечения специфических и неспецифических реабилитационных методов, направленных на восстановление глотательной функции и предупрежение осложнений со стороны респираторной системы, энергетического обмена, обезвоживания и т.д.

Ключевые слова: мозговой инсульт, нейрогенная ротоглоточная дисфагия, оценка глотательной функции, патофизиологические механизмы развития дисфагии, клинические проявления аспирации, аспирационная пневмония, алгоритм ведения больных с дисфагией после инсульта, восстановление функции глотания у больных.

ANNOTATION

Volosovets A.О. Neurogenic oropharingeal dysphagia after acute stroke: mechanisms of development, methods of diagnostic and management of patients. - Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.15 - nervous diseases. - National Medical Academy of post-graduate education by P.L. Shupik, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2011.

On the basis of clinical and instrumental examination of 150 patients with disorder of deglutition function in acute period of cerebral stroke it was worked out clinical scale of assessment of deglutition function, which allows the doctor to evaluate precise diagnostic and nature of dysphagic disorders and can be used for screening of deglutition function of the patients in the conditions of hospital at evening work hours and at weekends without additional diagnostic equipment. It was proved the conclusive necessity of impartial assessment of deglutition function after acute cerebral stroke. It was determined the relation of deglutition disorders, kind of cerebral stroke, localization of lesion focus, age of patients, that should be taken into account at optimization of examination algorithm in such patients. Use of results of the work allows to improve the diagnostics quality of deglutition disorders and to increase the efficiency of treatment of patients with neurogenic oropharingeal dysphagia in acute period of cerebral stroke.

It was worked out the treatment algorithm of patients with neurogenic oropharingeal dysphagia in acute period of cerebral stroke allows to hasten significantly the restoration of deglutition function, to reduce the risk of development of respiratory complications and the level of early death rate due to aspiration pneumonia, to improve the general prognosis of the patient's recovery and survival.

Received results can be used in further extending scientific researches for detection of initial deglutition and possible respiratory complications.

Key words: cerebral stroke, neurogenic oropharingeal dysphagia, assessment of deglutition, pathophysiological mechanisms of dysphagia, clinical signs of aspiration, aspiration pneumonia, algorithm of treatment of patients with dysphagia after stroke, regress of pathological symptoms.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ВББ - вертебрально-базилярний басейн

ВМГ - внутрішньомозкова гематома

ВМК - внутрішньомозковий крововилив

ДДС - дуплексне допплерівське сканування

ДЗ МРТ - дифузійно-зважена магнітно-резонансна томографія

ІБ - індекс Бартел

МРТ - магнітно-резонансна томографія

мШР - модифікована шкала Ренкіна

СКТ - спіральна комп'ютерна томографія

ШКГ - шкала ком Глазго

ШОФК - шкала оцінки функції ковтання

NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale

Размещено на Allbest.ru