Проблеми хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії: походження, клініка, діагностика, медикаментозне та хірургічне лікування

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 3. Сценарії легеневої тромбендартеректомії

тромбендартеректомія легеневий гіпертензія

Нами розроблений другий сценарій операції, який дозволив проводити основний етап легеневої тромбендартеректомії протягом кількох періодів редукції кровообігу до 500-300 мл/хв. в умовах глибокої (+18-20°С) гіпотермії без повної зупинки кровообігу, без перетиснення аорти та застосування кардіоплегії за умови адекватного дренування лівих відділів серця. Сумарна тривалість періодів редукції ШК у середньому сягала 40±12,5 хв.; упродовж операції цей маневр повторювали по 2-3 рази на кожній стороні. Таким методом було прооперовано 18 хворих, 13 (72,2%) з них вижило.

За третім сценарієм, легеневу тромбендартеректомію проводили за помірної гіпотермії, без повної зупинки кровообігу. Аорту перетискали у двох місцях - вище кореня та в місці її перешийка - за рахунок балону, який вводили інтрааортально через дугу аорти та роздували. Таким чином забезпечували селективну перфузію головного мозку. Для ліквідації надмірного кровоплину через бронхіальні артерії та досягнення „сухого” операційного поля дренували просвіт низхідної грудної аорти окремою канюлею. Цей метод застосували двічі; в одному випадку через недосконалу візуалізацію відбулася конверсія до класичного протоколу операції. Обидва пацієнти вижили.

Запропоновані модифікації класичного методу ендартеректомії можуть бути з успіхом використані у підібраних пацієнтів, дозволяють уникнути повної зупинки кровообігу та потенційних ускладнень, пов'язаних із її використанням, проте створюють менш комфортні умови для маніпуляцій, аніж класичний сценарій операції. Із зростанням досвіду виконання різного типу операцій в умовах глибокої гіпотермії цей метод став нашею преференцією з огляду на технічні зручності, які він забезпечує.

Завершували операцію обов'язковою ревізією правого передсердя на предмет функціонуючого овального вікна, яке загрожує поопераційною гіпоксемією і тому підлягає ідентифікації та закриттю. У 2-х хворих протягом атріотомії видалено флотуючі тромби з правих відділів серця, ще у 2-х - заклинені тромби в овальному вікні.

У 2 хворих одночасно з ендартеректомією виконано аорто-коронарне шунтування; ще у 2-х - закрили вторинний дефект міжпередсердної перетинки.

У 17 хворих, зокрема в одного Свідка Єгови, операцію здійснили без застосування крові та її дериватів, хоча в 14 з них ендартеректомію проводили в умовах глибокої гіпотермії з повною зупинкою кровообігу. Легенева тромбендартерктомія не належить до кровоточивих хірургічних втручань і використання кровозберігаючих технік у пацієнтів без вихідної анемії дозволяє утримувати необхідний на завершенні операції рівень гематокриту в межах 32-34%.

Серед 81 тромбендартеректомій із легеневих артерій 77(95%) операцій були виконані планово, 4 (5%)- ургентно. Показання до ургентної ендартеректомії відрізнялися від тих, які визначені для планових операцій. Клінічний стан ургентно оперованих хворих був істотно важчим, ніж решти хворих. Усі 4 пацієнти відносилися виключно до IV функціонального класу за NYHA; величина ЛСО становила у межах 950-1200 дин.с.см-5. У 2-х хворих спостерігали гепатомегалію; у всіх 4-х пацієнтів був виражений центральний ціаноз, зниження сатурації до 78% та потреба у застосуванні ШВЛ до операції - у 2-х із них.

Порівняння показників гемодинаміки ургентних та планових хворих виявили вищий ЛСО, у середньому 1180 дин.с.см-5 при ургентних проти у середньому 810 дин.с.см-5 при планових операціях (р<0,05). Ургентність ситуації при ХТЕЛГ зумовило загрозливе для життя прогресування гіпоксемії, що могло відбуватися через тромбоз дрібних гілок ЛА або внаслідок повторного епізоду гострої ТЕЛА. Серед 4 хворих, яким була проведена ургентна ендартеректомія, вижила лише одна жінка. Проте і в неї ранній поопераційний період ускладнився резидуальною ЛГ з легеневою кровотечею.

Технічне виконання планової та ургентної ендартеректомії нічим не відрізняються, проте результати їх цілком відмінні. Швидке неопановане прогресування гіпоксії на тлі зростання ЛГ, яке змушує до виконання ургентної ендартеректомії, означає незворотню декомпенсацію легеневого кровообігу з можливим тромбуванням дрібних гілок ЛА. Виконання невідкладної ендартеректомії, за рідкісними винятками, слід уникати як клінічно невиправданої операції.

Рис. 4. Динаміка летальності при легеневій тромбендартеректомії

Шпитальна летальність на 81 проведену ендартеректомію у 80 хворих (в однієї хворої - двічі) становить 9,8%. Основними причинами післяопераційної летальності були резидуальна легенева гіпертензія - у 4-х, реперфузійний набряк легень - у 2-х, лівошлуночкова недостатність та мозкова кома - по одному хворому.

Результати операції залежали від «навчальної кривої», яка є неуникненною. З 1987 року по 1999 рік ми прооперували перших 16 хворих, серед яких померло 2 (12,5%)(p<0,01). Протягом 2000-2011 рр. були виконані наступні 65 операцій із рівнем летальності 9,2% (p<0,01). При цьому, з 2005 року по даний час виконали 36 операцій із летальністю 5,5% (p<0,01), а серед останніх 21 пацієнтів, яким здійснили легеневу ендартеректомію, починаючи з 2008 року, летальних випадків не було (рис.4.).

Перебіг раннього постперфузійного та післяопераційного періоду насамперед залежав від радикальності дезоблітерації судин та досягнутого зниження вихідного ступеня легеневої гіпертензії та рівня легеневого судинного опору. У 56-х (69%) хворих з адекватно відновленим просвітом легеневих артерій одразу після припинення ШК спостерігали зниження тиску у ЛА на 50-70% від вихідного рівня (p<0,05), а наступного поопераційного дня цей показник становив лише 30% від середнього системного тиску, що свідчило про повну гемодинамічну нормалізацію легеневого кровообігу.

Швидкий регрес ЛГ вважали прогностично сприятливим, а післяопераційний перебіг у цих хворих мало відрізнявся від такого при більшості стандартних операцій зі ШК. Усі хворі цієї групи були прооперовані у плановому порядку, відключення від ШК проводилося за невеликої інотропної підтримки допаміном у дозах 5-7 мкг/кг/хв. або комбінації адреналіну із добутаміном. Залежність пацієнтів від кисню спостерігали лише упродовж перших 4-5-ти днів після операції. Летальності серед цієї групи хворих не було. Таких хворих ми віднесли до категорії “ідеальних” кандидатів для тромбендартеректомії. У це поняття вкладаємо насамперед морфологічну характеристику патології: розміщення тромбів у головних гілках ЛА; щільний, сприятливий для технічних маніпуляцій шар для ендартеректомії; відсутність дистальної артеріопатії гілок ЛА.

Оцінку гемодинамічної цінності виконаних операцій проводили насамперед за досягнутим зменшенням вихідного рівня ЛГ. Серед усіх 74 хворих, які перенесли легеневу тромбоендартеректомію і виписані додому, достовірне зниження середнього тиску у ЛА після операції відзначили у середньому з 51±9,5 мм рт. ст. до 25 ± 3,0 мм рт. ст (p<0,005). Показово, що найбільше зниження тиску в ЛА досягнуто у пацієнтів із украй високим ступенем ЛГ. Це доводить, що, незважаючи на підвищений ризик операції при ЛГ понад 90% від системного тиску, ця група хворих за умови гемодинамічно значимого та технічно доступного для видалення морфологічного субстрату захворювання може найбільше скористатися з переваг хірургічного лікування.

Результати проведеної тромбендартеректомії з гілок ЛА оцінювали також за змінами у клінічному стані хворих, регресом дихальної недостатності, за зростанням толерантності до фізичного навантаження та підвищенням рівня насичення артеріальної крові.

Наслідком операції стала зміна приналежності хворих до певного функціонального класу. На час виписки із стаціонару до класу NYHA I віднесено 29,8% хворих, до NYHA II - 61,6%, до NYHA III - 5,1% і жоден хворий не перебував у IV функціональному класі за NYHA (р<0,005 проти доопераційного рівня).

Результати аналізу газового складу виявили значне покращення насичення киснем артеріальної крові з 78,6?8,6 до 93,4?6,7% (р<0,05), PaO2 із доопераційного 60,0±8,1 мм рт. ст. до 69,0±13,7 мм рт. ст. на час виписки із стаціонару. Особливо знаменним було зростання PaO2 упродовж раннього післяопераційного періоду (р<0,0001). Тенденція до покращення газообміну зберігалася й надалі, і через 12 місяців після операції PaO2 становив уже 74,1±13,2 мм рт.ст. (р<0,005).

Вплив тромбендартеректомії на газообмін не можна вважати до кінця зрозумілим. Якщо перед операцією у хворих із ХТЕЛГ виявлена кореляція між ступенем легеневої гіпертензії і рівнем гіпоксемії, то як бачимо, після тромбендартеректомії спостерігається певна часова невідповідність між негайним, одразу на операційному столі, зменшенням ступеню ЛГ і дещо запізнілим покращенням газообміну. Триваючу протягом перших кількох днів після тромбендартеректомії кисневу залежність хворих не вдається виправдати лише звичними факторами пригнічення дихальної функції у вигляді ателектазів легень, елевації купола діафрагми чи плевральним випотом. Не зовсім зрозумілим також є подальше поступове зменшення гіпоксемії у віддаленому періоді після операції, коли змін в легеневій гемодинаміці вже не відбувається. Вочевидь зменшення гіпоксемії після ендартеректомії стається не лише за рахунок зростання серцевого викиду, але й завдяки покращенню перфузійно-вентиляційних співвідношень, які залежать не лише від факту зменшення чи нормалізації тиску в малому колі кровообігу. У ранньому періоді після операції перфузійно-вентиляційне сканування виявляє динамічно мінливу мозаїчну неоднорідність легені, яка у свою чергу є проявом специфічного для цієї операції синдрому «обкрадування» легені [Kapitan K. et al., 1990]. Через кілька місяців після операції це ж перфузійно-вентиляційне сканування виявляє вже гомогенну перфузію легень, вочевидь, викликану ремоделюванням дрібних «відкритих» необтурованих перед операцією легеневих судин [ Moser K., et al.,1993].

Показником позитивного функціонального результату операції та безпосереднім її наслідком було також зменшення вихідної дилятації правого шлуночка з 4,2±0,9 см до 2,3±0,4 см у 86% хворих (t=3,416) і ступеня недостатності ТК з 4,36±0,71 м/cек до 1,12±0,31 м/cек у 75,3% хворих (t=2,887), тобто, до слідових величин. Зменшення ТН відбувалося внаслідок ремоделювання правого шлуночка на ґрунті зменшення ступеня ЛГ і жодного разу не потребувало додаткової хірургічної корекції. Цей процес починається одразу після операції і продовжується тривалий час після виписки із стаціонару.

Співставляючи досягнутий регрес ТН у 55 (75,3%) прооперованих пацієнтів із анатомічними типами ХТЕЛГ, ми виявили, що цю групу повністю сформували особи з I або II анатомічним типом ураження за класифікацією Thistlethwaite P.A. et al. (2002). Слідова або тривіальна залишкова ТН спостерігалася у 18 хворих (24,7%) після ендартеректомії, у яких водночас виявлено різний ступінь резидуальної легеневої гіпертензії (p>0,05). Ми свідомо нехтували ТН у випадках прогнозованого та значного поопераційного зниження легеневого судинного опору. При III анатомічному типі ХТЕЛГ за Thistlethwaite P.A. et al. (2002) доцільність виконання анулопластики тристулкового клапана можна розглядати індивідуально. Ступінь регресу тристулкової недостатності вважали похідною ознакою радикальності виконаної ендартеректомії.

Спектр ускладнень після тромбендартеректомії доволі різноманітний (рис.5.). Сюди відносяться типові ускладнення, які можуть виникнути після більшості кардіохірургічних втручань у вигляді серцевої слабості і інфекції, і специфічні, які властиві лише для ендартерктомії і здебільшого є причинами несприятливого результату операції протягом 30 діб. До останніх відносимо резидуальну ЛГ, яка виникла у 25 хворих (30,8 %), реперфузійний набряк легень - у 5-х (6,17%), дихальну недостатність, яка потребувала пролонгованої ШВЛ - у 3-х (3,7%), серцеву (лівошлуночкову- у 1 та правошлуночкову - у 3-х) недостатність у 4-х хворих (4,9%); ураження ЦНС у 6 (7,4%): делірій - у 3-х (3,7%), атетоз - у 2-х (2,46%), мозкову кому - у однієї хворої (1,23%); кровохаркання - 2-х (2,46%), легеневу кровотечу - в одного (1,23%).

Рис.5. Ускладнення легеневої тромбендартеректомії протягом 30 діб після операції

Найчастішим ускладненням легеневої тромбендартеректомії і водночас основною причиною післяопераційної летальності була резидуальна ЛГ. Підвищення тиску у ЛА різного ступеня зберігалося протягом раннього поопераційного періоду у 25 хворих (30,8%), але у 20 хворих воно носило транзиторний характер, поступово зменшувалося упродовж перших 12 годин після операції. Виникнення вазореактивної ЛГ у ранньому поопераційному періоді спричинене підвищеною схильністю до спазму гілок ЛА, які в результаті ендартеректомії позбавлені інтими і ендотеліального шару. Цей гіпертензивний стан носить тимчасовий характер, однак за відсутності правильної інтерпретації та адекватного лікування може викликати загрозливі розлади гемодинаміки.

Феномен транзиторної ЛГ виявився не пов'язаним з радикальністю операції, спостерігався у хворих як із вихідною середньою, так і з дуже високою ЛГ. Легеневі судини після ендартеректомії, яка часто полягала у тромбінтимектомії, виявилися схильними реагувати спазмом на будь-які зміни гомеостазу - тривалий ШК, ацидоз, гіпотермію, призначення кардіотоніків. Клінічною характеристикою феномену була наростаюча ЛГ з поступовим зниженням системного тиску. Транзиторну від постійної форми післяопераційної ЛГ відрізняли за низьким діастолічним тиском в ЛА, який свідчив про добрий відплив по легеневих судинах і за великою різницею між систолічним та діастолічним тиском. У хворих із транзиторною ЛГ відмітили добрий серцевий викид і помірний ЛСО. Очікуючи поступового зниження тиску в системі ЛА, уникали будь-яких препаратів чи лікувальних дій, які могли б спричинити прогресування ЛГ, зокрема призначення зростаючих доз кардіотоніків.

У 4 хворих резидуальна ЛГ була спричинена органічними змінами, не піддавалася медикаментозній корекції і безпосередньо призвела до смерті. Її причиною була нерадикальність втручання внаслідок труднощів пошуку шару для ендартеректомії - у однієї хворої, технічними труднощами звільнення від тромбів дистальних відрізків ЛА та у зв'язку з крихкістю тромботичного шару - у 2-х інших. Ще в однієї хворої 100% ЛГ виникла на момент завершення легеневої реендартеректомії, що не дозволило відключити ШК.

У одного пацієнта причиною залишкової легеневої гіпертензії стала дистальна легенева артеріопатія. У нього тромбендартеректомію проводили ургентно за життєвими показаннями на фоні важкої гіпоксемії. Незважаючи на адекватну операцію та інтенсивну терапію з використанням вено-артеріальної екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) протягом 3 діб після операції, легеневу гіпертензію не вдалося подолати і хворий помер при ознаках правошлуночкової недостатності.

Специфічні феномени реперфузії легень, зокрема, некардіогенний набряк легень, який загрожує критичними розладами гемодинаміки та газообміну на час відключення штучного кровообігу або у ранньому післяоопераційному періоді, є наслідками відновлення прохідності гілок легеневої артерії. Таке ускладнення спостерігали у 5-х хворих. Його виникнення пов'язували з особливістю операції, при якій видалення тромботичних мас проходить разом із частиною інтими легеневих артерій, що стоншує їх стінку та робить можливим пропотівання крові у щойно відкриті сегменти легень особливо на фоні залишкової ЛГ. За іншим механізмом, який отримав назву синдрому «обкрадування легені», реперфузійний набряк настає внаслідок перерозподілу крові у щойно звільнені від тромбів розгалуження ЛА, проходить за участю нейтрофілів і супроводжується вивільненням медіаторів запалення.

У всіх 5 хворих феномен реперфузії перебігав на фоні залишкової ЛГ; у цих пацієнтів до операції спостерігалася висока, а у 3-х - критично висока ЛГ. Двоє з 5 хворих померли при явищах наростаючої гіпоксемії, бронхореї та поступового вирівнювання системного і легеневого тисків. У одному випадку це ускладнення стрімко розвинулося через годину після технічно адекватної операції, і призвело до смерті хворого через 4 години після завершення хірургічного втручання. У другому випадку смерть настала на 2 добу після операції. В обох випадках ступінь ЛГ до операції становив понад 90% від системного тиску.

Інтенсивна терапія посідає цілком особливе місце та істотним чином визначає кінцевий результат хірургічного лікування ХТЕЛГ з огляду на реальність виникнення після тромбендартеректомії загрозливих для життя і важких для лікування ускладнень. Особливості післяопераційного лікування ХТЕЛГ зумовлені значно тривалішим часом ШК порівняно із стандартними операціями на «відкритому» серці - 158±53 хв., з використанням повної зупинки кровообігу та глибокої -+18-20°С- загальної гіпотермії. Застосування цих методів супроводжується низкою порушень з боку міокарда, легень, ЦНС та системи зсідання крові. Для нейтралізації патофізіологічних змін, що виникають, необхідна адекватна, випереджуююча післяопераційна терапія. Додаткові вимоги до якості інтенсивної терапії постають у зв?язку з соматично важким станом хворих із ХПЕЛГ внаслідок пізнього розпізнавання захворювання та виконання операції на стадії задавненої правошлуночкової та тристулкової недостатності.

Розроблений алгоритм інтенсивної терапії у ранньому поопераційному періоді скерований на попередження та лікування залишкової ЛГ, феномену реперфузії, та правошлуночкової недостатності. Стратегія інтенсивної терапії передбачала підтримання системного АТ у межах понад 75-80 мм рт. ст за можливо найнижчого рівня тиску у ЛА, лікування та профілактику вазореактивної ЛГ. Корекція гемодинаміки вимагала адекватного переднавантаження, утримання синусового ритму, уникнення підвищених доз кардіотоніків за рахунок комбінації малих та помірних доз кількох препаратів, агресивного діурезу, корекції ацидозу, підтримання відповідних режимів ШВЛ. Стартові параметри вентиляції були на 15-20% вищі, ніж розрахункові: дихальний обсяг становив в межах 15мл/кг, частота дихання - 10-12 на хв., максимальний тиск на вдиху підтримували в межах 25-30 см вод.ст. при питомій вазі кисню в дихальній суміші у 40%.

Основним елементом лікування та профілактики реперфузійних легеневих ускладнень та залишкової ЛГ була ШВЛ із позитивним тиском наприкінці видиху в межах 5-10 мм вод. ст., форсований діурез, підтримання рівня гематокриту в межах 32-34%

Хворі з неускладненим перебігом післяопераційного періоду перебували на ШВЛ упродовж 7-24 (в середньому 9,4±3,6) (р<0,5) годин після операції. Постулат заздалегідь планованої пролонгованої ШВЛ протягом кількох діб, який домінував в світовій практиці до 2000 року, сьогодні переглянуто. Нашим протоколом було прагнення перевести хворого на самостійне дихання наступного дня після операції. Рання екстубація приводила до кращого розправлення легень, евакуації мокроти, відновлення кашлевого рефлексу. Критеріями екстубації були: пацієнт у свідомості, задовільний м'язовий тонус, гемодинаміка відносно стабільна або вимагає помірних доз кардіотоніків, частота дихань не перевищує 24-26 рухів в хв., PaO2 в межах 70%, насичення крові киснем не нижче 90% при концентрації кисню в дихальній суміші близько 40%., документально підтверджене істотне зниження тиску в легеневій артерії, відсутній легеневий застій за оцінкою рентгенограм грудної клітини.

У 3 хворих у зв'язку із ознаками дихальної недостатності режим ШВЛ тривав відповідно 4, 6 і 8 діб, зокрема у останньої хворої, яку оперували торакотомним доступом, через трахеостомічну канюлю. Всі пацієнти цієї групи одужали і виписані зі страціонару.

Одразу після припинення ШК гемодинаміка особливо залежна від переднавантаження. Оцінювали адекватність переднавантаження, у першу чергу за величиною середнього тиску у легеневій артерії. Прагнули утримувати «золоту» пропорцію співвідношення тисків - середній тиск в аорті/середній тиск у ЛА в межах 2:1, що було запорукою неускладненого післяопераційного періоду. Рівень ЦВТ утримували в межах 5-10 мм рт.ст.

Знижений комплаєнс правого шлуночка та його вихідна недостатність, а також ознаки превалюючої лівошлуночкової недостатності у одного хворого, визначали потребу інотропної підтримки після операції. У 32 хворих використовували допамін (5 мкг/кг), у 29 хворих адреналін ( 0,05 мкг/кг) поєднували з добутаміном ( 5-7 мкг/кг ) або допаміном; комбінацію адреналіну, добутаміну та левонору застосували у 14-х хворих. Вибір цих препаратів зумовлений їх протилежним впливом на легеневий кровоплин, а їх комбінація водночас дозволяє зменшити дозу кожного з них, що важливо для уникнення їх небажаного вазоконстрикторного ефекту на легеневі артерії. Один пацієнт помер від лівошлуночкової недостатності.

На рівень легеневої гіпертензії впливали шляхом форсованого, агресивного діурезу, який протягом першої післяопераційної доби становив у середньому 3-4 літри. У 3-х випадках через недостатній обсяг діурезу для евакуації надлишку рідини застосували ультрафільтрацію, що додатково дозволило зменшити розміри правого шлуночка. У 2 хворих із доопераційною супрастемною легеневою гіпертензією через надмірно дилятований правий шлуночок використали відтерміноване на одну добу закриття грудини.

Один летальний результат ендартеректомії виник через 4 доби після операції внаслідок мозкової коми. З огляду на технічні труднощі операції тривалість повної зупинки кровообігу перевищила 90 хв., і порушення функції ЦНС відбулося внаслідок перевищення допустимого часу мозкової аноксії.

Віддалені результати тромбендартеректомії вивчені у 69 (95%) виписаних із клініки хворих у строки від 3 місяців до 10 років (рис.6).

Протягом зазначених меж дослідження у віддаленому періоді померли 8 (10,9 %) пацієнтів. У 3-х хворих смерть настала протягом перших 3 місяців після операції від причин, які безпосередньо не пов'язані із захворюванням чи досягнутим результатом операції, зокрема від несвоєчасно діагностованої пізньої тампонади серця - у 1, від профузної шлунково-кишкової кровотечі - у 1, від сепсису на грунті мікотичної аневризми висхідної аорти - у 1. Одна пацієнтка померла від прогресуючої легенево-серцевої недостатності у зв'язку із залишковою ЛГ через 4 місяці після тромбендартеректомії, ще одна - від правошлуночкової недостатності протягом легеневої реендартеректомії через 8 місяців після першої операції у зв'язку з рецидивом ХТЕЛГ. Двоє хворих померли від раку шлунку та яйників і один від інсульту відповідно через 5, 7 і 8 років після операції. Четверо хворих виявилися втраченими для вивчення віддалених результатів.

Рис. 6. Крива виживання хворих після тромбендартеректомії

У 62 (89,8 %) хворих виявили добрі функціональні результати операції, задовільні - у 7 (10,2%). Резидуальна ЛГ здебільшого помірного ступеня виявлена у 18,2% пацієнтів, яка зумовлювала зниження толерантності до фізичного навантаження у 9,8% хворих, а у решти пацієнтів істотно не впливала на їх загальний стан.

Рецидиви гострої ТЕЛА спостерігали у 2 хворих відповідно через 7 місяців і 8 років після проведеної тромбендартеректомії. В обох випадках виникли симптоми дихальної недостатності, проте без ознак системної артеріальної гіпотензії. В одного з цих хворих встановлено нерегулярний прийом антикоагулянтів без належного лабораторного контролю, в іншого - патологічний фактор V Лейдена. В обох хворих вдалося провести тромболізис за допомогою активатора тканинного плазміногену актелізе у дозі 100 мг з добрим клінічним ефектом. Обом хворим запропонована імплантація кава-фільтра, однак жоден з них не погодився на процедуру. Хворий із фактором V Лейдена переніс ще один епізод ТЕЛА через 4 роки після попереднього. Лікування за допомогою актелізе у стандартній дозі і цього разу виявилося успішним.

У віддаленому періоді через 12 місяців після операції спостерігали подальше покращення стану хворих: 40,6 % перебували в класі NYHA I; 55 % - в класі NYHA II; 4,4% - в класі NYHA III і жодного хворого в класі NYHA IV (р<0,005 проти часу виписки). Подібне покращення функціональної здатності після операції підтвердив також тест 6-ти хвилинної ходи - зростання дистанції з доопераційних 269±113 м до 384±104 м через 3 місяці після виписки (р <0,001).

У 21 хворого, які прооперовані протягом останніх 3 років, проведено вивчення якості життя за Міннесотською анкетою «життя із серцевою недостатністю», яка включає 21 запитання. Виявлено зміну самооцінки пацієнтами свого стану в балах з 56,7±4,2 перед операцією до 38,5±3,8 (-32,1%)((р <0,01). після операції, що означало покращення якості життя понад 30%. Хоча зміна якості життя не цілковито відповідає об'єктивним зрушенням показників гемодинаміки і функціонального класу, однак може слугувати допоміжною самостійною характеристикою ефективності лікування.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуальної наукової проблеми, що полягає у вивченні причин виникнення, варіантів анатомії, патофізіології формування та гемодинамічних аспектів легеневої гіпертензії тромбоемболічного ґенезу, розробці методів її медикаментозної і хірургічної корекції для продовження тривалості та покращення якості життя хворих.

1.Однією з частих причин легеневої гіпертензії є хронічна тромбоемболічна обструкція гілок легеневої артерії, для якої властивий злоякісний клінічний перебіг, розвиток правошлуночкової недостатності та несприятливий віддалений прогноз із високою загрозою смерті.

2. Серед вивчених і прооперованих хворих у 57( 71% ) пацієнтів ХТЕЛГ виникла на ґрунті документально підтвердженого флеботромбозу. У 22 (27,1%) хворих ймовірний ґенез ХТЕЛГ пов'язаний із тромбозом in situ гілок легеневої артерії.

3. Провідними методами діагностики ХТЕЛГ є ангіопульмонографія та комп'ютерна томографія із ангіографією легеневого русла. Вони дозволяють точно встановити локалізацію і передбачити анатомічну форму захворювання, що становить основу для вибору лікувальної тактики і прогнозування гемодинамічного результату операції.

4. Найефективнішим методом лікування ХТЕЛГ є тромбендартеректомія із легеневих артерій, яка дозволяє радикально відновити прохідність гілок легеневої артерії, знизити тиск у малому колі кровообігу навіть при крайньому ступені гіпертензії, покращити газообмін і зменшити розміри правого шлуночка.

5. Найбільш оптимальними методами легеневої тромбендартеректомії є операція із тимчасовими зупинками кровообігу в умовах глибокої (+18-20 С) гіпотермії або без повного припинення кровообігу в умовах редукованої до 500-300 мл/хв. штучної перфузії.

6. Основним показанням до легеневої тромбендартеректомії є високий тиск в легеневій артерії ( середній тиск понад 35 мм рт.ст.) і серцева недостатність III і IV функціонального класу за NYHA.

7. Критеріями операбельності хворих із ХТЕЛГ вважаємо тривалість захворювання понад два місяці і локалізацію тромботичного матеріалу в головних гілках легеневої артерії.

8. Дистальне розміщення тромботичного матеріалу, невідповідність важкості клінічного стану ангіографічним даним, відсутність кореляції ступеня легеневої гіпертензії з величиною легеневого судинного опору свідчать про неоперабельність хворих із ХТЕЛГ .

9. Безпосередніми специфічними ускладненнями легеневої ендартеректомії були резидуальна легенева гіпертензія у 30 % хворих, реперфузійний набряк легень у 6,2 % і гіпоксичне ураження ЦНС у 7,4 % хворих. Превентивним заходом проти ураження ЦНС є дотримання тривалості повної зупинки кровообігу в межах 60 хвилин в умовах глибокої (+18-20 С) гіпотермії і без застосування донорської крові та її дериватів.

10.Летальність при тромбендартеректомії за весь час використання нами цієї методики, включно з періодом її опанування, становила 9,8%. Завдяки впровадженню нових розробок в техніці виконання операції і у методиці післяопераційної терапії серед останніх 21 операції летальних випадків не зареєстровано.

11.Віддалені результати легеневої ендартеректомії простежені у 69 (95% ) хворих в строки від 3 місяців до 10 років після операції. У 89,8 % випадків встановлений хороший результат операції. Показником ефективності легеневої тромбендартеректомії є значне зменшення вихідних розмірів правого шлуночка у 86 % хворих та початкової ступені недостатності тристулкового клапана у 75% хворих, а також покращення якості життя за Міннесотською шкалою життя із серцевою недостатністю на 30%. У віддаленому періоді померло 8 хворих, у 4-х із них смерть не пов'язана із основним захворюванням.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих із ознаками легеневої гіпертензії необхідно проводити прицільний пошук на предмет ХТЕЛГ, незважаючи на відсутність ТЕЛА в анамнезі і видимих ознак венозної патології на нижніх кінцівках. Попереднє розмежування між ХТЕЛГ та патологією серця і легень може бути проведене за даними ЕХОКГ і рентгенографії органів грудної клітки. Діагностичні сумніви на цій стадії слід трактувати на користь обов'язкового залучення рентгенконтрастних методів обстеження судин малого кола кровообігу.

2. Остаточне підтвердження чи заперечення діагнозу ХТЕЛГ неможливе без проведення комп'ютерної томографії із ангіографією легеневих артерій або селективної ангіопульмонографії. Висока інформативність, дедалі більша доступність і неінвазивний характер КТ- ангіографії легеневих артерій дозволяє її рекомендувати як метод діагностики ХТЕЛГ першої лінії. У сумнівних діагностичних випадках, а також у кандидатів для хірургічного відновлення прохідності легеневих артерій обов'язковим є застосування обох цих методів. Тромбендартеректомію з легеневих артерій із огляду на досягнуті у 90% випадків добрі безпосередні та віддалені результати операцій, потрібно розглядати як оптимальний метод лікування ХТЕЛГ. Селекція кандидатів для операції є вирішальною складовою її успішного результату. Відбір кандидатів для легеневої тромбендартеректомії необхідно проводити на основі мультидисциплінарного підходу з урахуванням показників гемодинаміки малого кола кровообігу та критеріїв операбельності хворого.

3. Старший вік хворих та високий ступінь легеневої гіпертензії не заперечує показаності тромбендартеректомії. Розглядаючи клінічну доцільність операції, необхідно покладатися на відповідність між ступенем легеневої гіпертензії та обсягом тромботичного матеріалу, а також на його локалізацію в головних гілках легеневої артерії як найбільш доступних для хірургічних маніпуляцій.

4.Оптимальним методом легеневої тромбендартеректомії слід вважати операцію в умовах глибокої -+18-20є С- загальної гіпотермії та короткотривалих повних зупинок кровообігу, яка забезпечує можливість радикального видалення тромботичних мас із найбільш віддалених розгалужень легеневої артерії. З огляду на технічну вимогливість та тривалість такої операції необхідно володіти кількома сценаріями її виконання відповідно до анатомічного типу ураження гілок легеневої артерії.

5.Тристулкова недостатність, яка супроводжує ХТЕЛГ, не потребує додаткового втручання на тристулковому клапані і може бути скорегована лише за рахунок ремоделювання правого шлуночка після досягнутого внаслідок проведеної ендартеректомії зниження легеневого судинного опору.

6. За умови застосування кровозберігаючих технологій і дбайливої хірургічної техніки тромбендартеректомія із легеневих артерій може бути безпечно здійснена без застосування крові та її дериватів. Виконання цієї операції не супроводжується підвищеною кровоточивістю, незважаючи на застосування глибокої гіпотермії, яка потенційно загрожує виникненням гіпокоагуляції.

7. Для профілактики і лікування специфічних ускладнень після легеневої тромбендартеректомії варто застосовувати розроблену стратегію інтенсивної терапії, яка включає корекцію залишкової легеневої гіпертензії, реперфузійного набряку легень та правошлуночкової недостатності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тромбоемболія гілок легеневих артерій та посттромбоемболічна легенева гіпертензія: діагностика, лікування та профілактика / М.П. Павловський, К.М. Амосова, Д.Є. Бабляк, В.Г. Бідний, О.В. Губка, М.В.Костилєв, Л.В. Кулик, В.Г. Мішалов, О.С. Ніконенко, В.Й. Сморжевський. - К., 1999. - С. 96. (Частина клінічного матеріалу, зокрема вся, яка стосується ХТЕЛГ, зібрана автором, він провів його аналіз, написав та підготував до друку окремі розділи монографії. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом зі співавторами).

2. Легенева емболектомія: 20 років досвіду в одному центрі / Д.Є Бабляк, Л.В. Кулик, І.С. Процик, П.П. Поваляшко, Л.В. Поваляшко, М.В. Коник, А.В. Багринівський, С.Д. Бабляк, Л.Я. Соловей // Клінічна хірургія. - 1999. -N 9. - С. 8-9. ( Автор зібрав клінічний матеріал та провів його аналіз, написав та підготував публікацію до друку).

3. Тромбоендартеректомія з легеневих артерій / Л.В. Кулик, І.С. Процик, Ю.А. Іванів, Ю.В. Старко, А.В. Багринівський, Л.В. Поваляшко, Л.В. Сорохтей // Клінічна хірургія. - 1999. -№9 . - С.31-32.(Всі операції автор провів особисто, написав та підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом зі співавторами).

4. Проблема тромбоемболії легеневої артерії в Україні. Проект корпоративного дослідження /Л.В.Кулик, В.Г.Мішалов, Д.Є.Бабляк, М.П.Павловський, В.Й.Сморжевський, О.С.Ніконенко, М.В.Костилєв, М.Л.Володось // Львівський медичний часопис. -1999.- V. 5, №4.- C. 41-43. (Автор запропонував дизайн дослідження, зібрав клінічний матеріал та провів його статистичну обробку і аналіз, написав та підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом зі співавторами).

5. Прогнозування і профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих, оперованих з приводу гострої кишкової непрохідності / М.П.Павловський, І.В. Ярема, Ю.Б Куцик, Л.В. Кулик, А.І.Коваль, В.В. Коник // Львівський медичний часопис. - 2000. -V.6, №1.-С.47-50.( Автор проаналізував наукову літероатурі, брав участь у написанні роботи)

6. Емболектомія з легеневих артерій без застосування крові /Л.В. Кулик, В.Г. Мішалов, І.С. Процик, А.В.Ратич, І.Ф.Тимочко, І.Т. Яремчук] // Львівський медичний часопис. - 2001. -V.7, Supl.-С. 40. (Автору належить ідея та виконання безкровних операцій, написав та підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом зі співавторами).

7. Кулик Л.В. Походження, клініка і діагностика хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії / Л.В.Кулик // Львівський медичний часопис. - 2002. - N 2. - С. 28-33.

8. Кулик Л.В. Хірургічне лікування різних форм венозної тромбоемболії / Л.В.Кулик // Серце і судини. - 2003. -N 2. -С.48-53.

9. Стратегія інтенсивної терапії після тромбендартеректомії з легеневих артерій / Л.В.Кулик, Л.Я.Соловей, І.Ф.Тимочко, І.М.Федоришин, І.І. Шабанова, А.В. Багриновський // Серце і судини. - 2006. -N 4. -С.44-52. (Автор запропонував дизайн дослідження, зібрав клінічний матеріал та провів його статистичну обробку і аналіз, написав та підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом зі співавторами).

10. Павловський М.П. Тромбоемболія легеневої артерії: стара проблема - нові вирішення / М.П. Павловський, Л.В. Кулик, Д.Є. Бабляк // Львівський медичний часопис. - 2008. - Т. 14, N 3. - С. 148-149. (Автор власноруч зібрав клінічний матеріал та провів його аналіз, написав та підготував публікацію до друку).

11. Кулик Л.В. Варіанти техніки ендартеректомії з легеневих артерій при хронічній постемболічній легеневій гіпертензії / Л.В.Кулик // Серце і судини. - 2008. -N 4. -С.33-40.

12. Бабляк Д.Є.Тромбендартеректомія з легеневих артерій при постемболічній легеневій гіпертензії / Д.Є. Бабляк, Л.В. Кулик, В.Г. Аверчук // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 1995. - Вип. 3. - С. 15. [3 наукова конференція Асоціації серецево-судинних хірургів України, Київ 17-19 травня: тези доповідей].(Автор зібрав клінічнийиа проаналізував клінічний матеріал, написав та підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом зі співавторами).

13. Лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике / В.Г. Мишалов, М.П. Павловский, А.С. Никоненко, Л.В. Кулык, Е.Н. Амосова,

Д.Е. Бабляк, М.В. Костылев, В.Г. Бидный, В.И. Сморжевский, А.В. Губка // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2000. - Вип. 8. - С. 127-129. (Автор брав участь у обстеженні і лікуванні хворих, у оформленні роботи).

14. Кулик Л.В. Діагностика та хірургічне лікування хронічної постемболічної легеневої гіпертензії/ Л.В.Кулик // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2001. - Вип. 9. - С. 186-188.

15. Кулик Л.В. Легенева тромбоендартеректомія в умовах глибокої гіпотермії та повної зупинки кровообігу: результати та ускладнення / Л.В.Кулик // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2004. - Вип. 12. - С. 294-295.

16. Масивна тромбоемболія легеневих артерій: досвід 75 легеневих емболектомій / Л.В. Кулик, Д.Є. Бабляк, І.С. Процик, В.Г. Аверчук, М.В. Коник, Ю.А. Іванів // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2004. - Вип. 12. - С. 111-112. ( Автор особисто прооперував більшість хворих, підготував публікацію до друку).

17. Тромбендартеректомія з легеневих артерій : невирішені проблеми / Л. Кулик , І. Процик , Ю. Іванів, А. Ратич, А. Бабич, І. Федоришин, Є. Телєгін // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип. 14. - С. 130-133.(Усі операції автор виконав власноруч, аналіз результатів хірургічного лікування, підготував публікацію до друку).

18. Тромбендартеректомія із легеневих артерій при крайньому ступені легеневої гіпертензії / Л. Кулик, І. Процик, Л. Соловей, А. Шнайдрук, І. Шабанова // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 161-163. (Задум роботи належить автору, самостійно провів всі операції, аналіз результатів хірургічного лікування проведений спільно зі співавторами, підготував публікацію до друку).

19. 100 емболектомій із легеневих артерій при гострій тромбоемболії легеневих артерій: львівський досвід / І. Процик. В. Аверчук, А. Багриновський, А. Бабич, А. Ратич, І. Федоришин, І. Чорненький, О. Задорецька, Л.Кулик // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 234-236.( Автор самостійно провів всі операції, аналіз результатів хірургічного лікування, підготував публікацію до друку, інтерпретація отриманих даних спільно із співавторами).

20. Кулик Л.В. Операційний сценарій легеневої тромбоендартеріектомії при хронічній постемболічній легеневій гіпертензії / Л.В.Кулик, І.С.Процик, Л.Я. Соловей // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2009. - Вип. 17. - С. 283-286. ( Автору належить описаний сценарій хірургічного підходу, він провів всі операції, проаналізував матеріал, інтерпретація отриманих даних спільно із співавторами).

21. Кулик Л.В. Діагностичний алгоритм виявлення хворих із хронічною тромбоемболічною легеневою гіпертензією / Л.В.Кулик // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2010. - Вип. 18. - С. 348-351.

22. Кулик Л.В. Легенева тромбоендартерієктомія без застосування глибокої гіпотермії та повної зупинки кровообігу / Л.В.Кулик // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 239-242.

23. Патент №59511.Ук., МПК (2011.01) А61В 17/10/ Спосіб оперативного лікування хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії / Л.В.Кулик; заявник і патентовласник. - заявлено 11.04.2011; опубл., 10.05.2011, Бюл. №9.

24. Bablyak D.E. Surgical management of acute massive pulmonary embolism / D.E. Bablyak, L.V. Kulyk, M.V. Konyk // Acta chirurgica Austriaca. - 1992, Suppl. № 98. - P. 381 [ХХХIII Tagung der Oesterreich. Ges. fuеr Chirurgie, 1992]. (Автор провів більшість операцій, проаналізував матеріал,підготував публяквацію до друку, інтерпретація отриманих даних проведена спільно із співавторами).

25. Бабляк Д.Є. Легенева емболектомія: 10-річний досвід / Д.Є. Бабляк, Л.В. Кулик // Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду: Тези Всеукр. симпозіуму хірургів, 1992. - Тернопіль, 1993. - С.48-49. ( Автор провів більшість операцій, проаналізував матеріал, інтерпретація отриманих даних спільно зі співавтором)

26. Бабляк Д.Є. Хірургічне лікування хронічної тромботичної оклюзії легеневих артерій / Д.Є.Бабляк, Л. В. Кулик // 1-й (ХVII) з'їзд хірургів України: Тези допов. - Львів, 1994. - С. 245. (Описаний сценарій хірургічного підходу є надбанням автора, він проаналізував матеріал, інтерпретація отриманих даних спільно із співавтором).

27. Кулик Л.В. Роль фраксипарину в лікуванні тромбоемболії легеневих артерій/Л.В.Кулик, І.С. Процик // Матер. XIV з'їзду терапевтів України. - Київ, 1998, ч.2. -С.170. (Автор запровадив низькомолекулярні гепарини для лікування ТЕЛА у клінічну практику у Львові,зібрав матеріал про початковий досвід використання фраксипарину, інтерпретував отримані результати).

28. Лечение тромбоэмболии легочной артерии / В.Г. Мишалов, Е.Н. Амосова, А.С. Никоненко, Л.В Кулик, В.Г. Бидный, В.И. Сморжевский, А.И. Осадчий // VІ національний конгрес кардіологів України. Київ. - 2000. -С.148-149. (Автор зібрав клінічний матеріал та провів його статистичну обробку і аналіз, написав та підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом зі співавторами)

29. Емболектомія з легеневих артерій без застосування крові / Л.В. Кулик, В.Г. Мішалов, І.С. Процик, А.В.Ратич, І.Ф.Тимочко,І.Т. Яремчук // Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії: всеукр. симпозіум з міжнародною участю. - Львів, 2000. -С. 1. ( Автору належить задум підходу, він провів всі операції, проаналізував матеріал, інтерпретація отриманих даних спільно із співавторами).

30.Кулик Л. Тромбоемболія легеневих артерій: де ми знаходимося на початку ХХI століття ? / Л.Кулик, І. Процик // Практична ангіологія.- 2006. - № 2. - С.21-24. (Автор особисто зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, узагальнив досвід світової літератури інтерпретував отримані результати, написав та підготував публікацію до друку).

31. 100 pulmonary embolectomy: Lviv experience / І. Protsyk, V. Averczuk, A. Bagrynovskij, A. Babich, A. Ratych, I. Fedoryszyn, I. Czornenkij, O. Zadoretska, I. Olchowa, L. Kulyk // Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. - 2007. - T. 4, supl. 1. - S.26-27. (Автор самостійно провів переважну більшість операцій, проаналізував з результати хірургічного лікування, підготував публікацію до друку).

32. Рeзультаты консервативного лечения тромбоэмболий легочной артерии / С. Д. Бабляк, Л.В. Кулык, В.Г. Аверчук, И.С. Процик,И.Ф. Тымочко,Л.Я. Соловей, Ю.М. Панышко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2008 - Т. 9, №6. - С.108. [14 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2008 г.] (Автор брав участь у лікуванні хворих та інтерпретації даних).

33. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии с помощью кава-фильтров / Л.Ф. Никишин, И.И. Сухарев, С.В. Пасечный, А.Л. Никишин,О.М. Скупый, Л.В. Почечуев,Л.В. Кулик. -Метод.рекоменд. Киев, 2002. - С.18. (Автор особисто виконав першу імплантацію кава-фільтру у Львові, запровадив цей метод у клінічну практику у Львові, інтерпретував отримані результати).

АНОТАЦІЯ

Кулик Л.В. Проблеми хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії: походження, клініка, діагностика, медикаментозне та хірургічне лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - ДУ Національний Інститут серцево-судинної хірургії НАМН України імені М.М.Амосова, Київ, 2011.

Дисертація присвячена розробці методів діагностики та удосконаленню медикаментозного і хірургічного лікування хворих із хронічною тромбоемболічною легеневою гіпертензією (ХТЕЛГ). На підставі комплексного дослідження із використанням ЕхоКГ, катетеризації правих відділів серця, рентгенконтрастного дослідження легеневих судин у 104 хворих із ХТЕЛГ проаналізовані причини виникнення, механізм розвитку та варіанти клінічного перебігу захворювання. Запропонований комплексний діагностичний алгоритм із застосуванням ангіопульмонографії і комп'ютерної томографії з ангіографією гілок легеневої артерії. Досліджені параметри гемодинаміки малого кола кровообігу, анатомічні типи ураження легеневих судин при ХТЕЛГ, визначені показання до ендартеректомії та критерії операбельності хворих із різними ступенями легеневої гіпертензії.

Запропоновані різні сценарії проведення легеневої ендартеректомії. Вивчені специфічні ускладнення та феномени реперфузії легень після операції, розроблена стратегія післяопераційної інтенсивної терапії. Знижена післяопераційна летальність, яка з 2005 року становить 5,5%, а серед останніх 21 прооперованих пацієнтів жоден не помер. Добрі безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування у 90% хворих із ХТЕЛГ доводять його ефективність.

Ключові слова: хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія, тромбоемболія легеневої артерії, тромбендартеректомія, глибока гіпотермія.

АННОТАЦИЯ

Кулык Л.В. Проблемы хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: происхождение, клиника, диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. - ГУ ” Национальный Институт сердечно-сосудистой хирургии НАМН Украины имени Н.М. Амосова”, Киев, 2011.

Диссертация посвящена разработке методов диагностики и усовершенствованию медикаментозного и хирургического лечения больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). На основании комплексного исследования с использованием ЭхоКГ, катетеризации правых отделов сердца, рентгенконтрастного иссследования легочных сосудов у 104 больных с ХТЭЛГ проанализированы причины возникновения, механизм развития и варианты клинического течения заболевания. Предложен комплексный диагностический алгоритм с применением ангиопульмонографии и компьютерной томографии с ангиографией веток легочной артерии. Исследованы параметры гемодинамики малого круга кровообращения, анатомические типы поражения ветвей легочной артерии, определены показания к эндартерэктомии и критерии операбельности больных с различной степенью легочной гипертензии.

Разработаны различные сценарии проведения легочной эндартерэктомии. Изучены специфические осложнения и феномены реперфузии легких после операции, разработана стратегия послеоперационной интенсивной терапии. Снижена послеоперационная летальность, которая с 2005 года составляет 5,5%, а среди последних 21 прооперированных больных ни один не умер. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения у 90% больных доказывают его эффективность.

Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, тромбэндартерэктомия, глубокая гипотермия, полная остановка кровообращения.

SUMMARY

Kulyk L.V. Problem of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: origin, clinical presentation, diagnosis, medical and surgical management.- Manuscript.

The dissertation for degree of doctor of medical sciences, specialty 14.01.04 - Сardiovascular surgery. - National Institute of Cardiovascular Surgery, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2011.

A total of 104 patients with CTEPH was studied from 1995 to 2011; 81 of those underwent pulmonary thrombendarterectomy; 18 patients had distal, non-operable disease and 5 died prior to operation in the course of the diagnostic period due to the severity of disease.

A history of deep venous thrombosis in 71% of patients and previous pulmonary embolism in 57% has confirmed embolic nature of CTEPH. Factor V Leiden in one patient, pregnancy in another, and antithrombin deficiency in 3 were considered risk factors for CTEPH. A significant proportion (43%) of patients, however, had no history of a previously documented venous thromboembolism, although 10 of them had deep venous thrombosis. This fact could lend credence to a hypothesis that in a proportion of patients CTEPH may occur due to a process of thrombosis in situ in pulmonary arteries.

All patients had been investigated with ECG, X-ray, echocardiography, right heart catheter, and pulmonary angiography. Since 2009 patients with suspected CTEPH were studied according to the standard protocol with CT pulmonary angiography and the 6-minute-walk test. It was proposed to assess operability of lesions by reviewing clinical and haemodynamical data and radiologic investigations by the surgical multidisciplinary approach.

Three different scenarios of pulmonary endarterectomy have been proposed. The preferable method of operation in 61 patients involves midline sternotomy, profound hypothermic circulatory arrest, and complete endarterectomy from the pulmonary vascular tree. To minimize the sequelae of circulatory arrest times and profound hypothermia, a temporary reduction of perfusion flow was used in 18 patients. The third scenario of pulmonary endarterectomy without cardiac arrest but with selective antegrade cerebral perfusion was experienced in 2 patients.

Although it has been shown that deep hypothermic circulatory arrest can be associated with significant blood loss and coagulopathy, pulmonary endarterectomy is feasible without homologous blood transfusion as it was performed in 17 patients. Pulmonary thromboendarterectomy in 81 patients resulted in improved functional status and significantly improved cardiopulmonary hemodynamics: mean arterial pressure decreased from 51 mm Hg ± 9,5 to 25 ± 3,0 mm Hg (p< 0,005); pulmonary vascular resistance decreased from 911 ±317,4 dynes · s · cm-5 to 303,7 ± 81,2 dynes · s · cm-5 (p< 0,001).

There were 8 early deaths (9,8%) for the entire group. The most frequent cause of early death was right ventricular failure as a consequence of residual pulmonary hypertension in 4 patients. Two patients died because of reperfusion pulmonary edema, one patient - due to a low cardiac output, and brain damage due to excessive time of total cardiac arrest for technical reasons has contributed to one death.