В експерименті на 100 щурах вивчено ефективність дії ранового діалізу, що підтверджено результатами клінічних, біологічних, біохімічних та гістологічних методів дослідження.

В клініці на 95 хворих показано ефективність застосування запропонованої лікарської композиції в комплексному лікуванні одонтогенних абсцесів та флегмон щелепно-лицевої ділянки, що підтверджується більш швидким зникненням гнійного ексудату, появою грануляційної тканини та загоєнням рани на 2-3 доби.

Ключові слова: рановий процес, одонтогенні гнійно-запальні процеси, щелепно-лицева ділянка, флегмона, абсцес, рановий діаліз, напівпрониклива мембрана.

Шкильняк Л.И. Экспериментально-клиническое обоснование комплексного метода лечения больных на одонтогенные флегмоны с помощью диализатора и лекарственная композиции с пролонгированным действием. - Рукопись.

Dissertation for the kandidate of medical sciences degree in speciality 14.01.22 - stomatology. State Institute "Institute of Dentistry of the Аcademy of Мedical Sciences of Ukraine", Odessa, 2011.

Dissertation is devoted to particular questions of development and examination of wound dialysis efficiency in complex treatment of odontogenic purulent inflammatory processes of maxillo-facial area.

Properties of semi-permeable membrane are examined experimentally; its ability for medicines permeability is established. New medical composition with decasan, polisorb MP and mepivastesin is developed and their ability for dialysis is established.

In experiment on 100 rats efficiency of wound dialysis is studied, which is confirmed with clinical, biological, biochemical and histological methods of investigation.

In clinic on 95 patients efficiency of medical composition use in complex treatment of odontogenic purulent inflammatory processes of maxillo-facial area is examined. Efficiency of treatment is confirmed with clinical, immunological, microbiological and cytological methods of investigation.

Key words: wound process, purulent inflammatory processes, maxillo-facial area, phlegmon, abscess, wound dialysis, semi - permeable memrale.

Перелік умовних скорочень

ОГЗП - одонтогенні гнійно-запальні процеси

ЩЛД - щелепно-лицева ділянка

АСМ - атомно-силовий мікроскоп

КУО - колонії утворюючі одиниці

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

СРБ - С-реактивний білок

ФАЛ - фагоцитарна активність лейкоцитів

ГЗП - гострі запальні процеси

IL- інтерлейкіни

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема лікування хворих з одонтогенними гнійно-запальними процесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї, враховуючи частоту та важкість патології, є досить актуальною (Ю.К. Абаев, 2006; В.С. Агапов, 2004; Н.Н. Бажанов, 2002). Дані запальні процеси займають одне із важливих місць в структурі хірургічних стоматологічних захворювань та являються однією із причин тимчасової непрацездатності хворих (А.В. Поляков, 1994; М.А. Степанян, 2001; М.П. Комский, 2005; Тимофєєв О.О., 2004, 2007; Коротких Н.Г., 2009). За останні роки кількість хворих з даною патологією збільшилась, а гострі гнійно-запальні процеси набули більш важкого клінічного перебігу з розвитком таких грізних ускладнень, як сепсис, тромбофлебіт вен лиця, менінгоенцефаліт, медіастеніт, а частота виникнення цих випадків на сьогодні зросла (Л.А. Блатун, 2002; Ю.И. Бернадский, 2003; Ткаченко П.І., 2002, 2003). Такі ускладнення значно збільшують затрати на лікування, тривалість перебування хворих в стаціонарі, строки тимчасової непрацездатності (Робустова Т.Г., 2007, Нікітін А.А, 2004).

Найбільш важливою ланкою в лікуванні першої фази ранового процесу є боротьба з інфекцією, для чого використовують протимікробні препарати. Відомо що в організмі пацієнта розвиваються процеси імунологічного та антимікробного захисту на проникнення патогенного фактору (Р.В. Ушаков, 2003; А.И. Яременко, 2007). Ще в 1941 році С.С. Юдін помітив, що в ділянках некротичних тканин мікроорганізми "самою смертю" захищені від дії медикаментів. Тому будь які дози антибактеріальних препаратів, які вводяться як парентерально, так і місцево із затрудненням досягають цілі, особливо в ранах, де переважає гнилісно-некротичне ураження, та в тканинах з обмеженим кровопостачанням (Кузин М.И., 2000). Тому пошук нових способів введення антисептиків, нових форм антибактеріальних препаратів на сьогодні має важливе значення.

На сьогоднішній день для впливу на перебіг процесів в гнійній рані запропоновано велика кількість лікарських засобів. Однак, враховуючи складність ранового процесу можна вважати, що універсального засобу для лікування ран взагалі від початку ураження до моменту загоєння немає. Немає лікарських препаратів, які здатні визвати швидке та повне відторгнення некротичних тканин і забезпечити надійне знищення інфекції в першій фазі та стимуляцію фази регенерації. Використані в першій фазі ранового процесу лікарські речовини повинні поєднувати гідрофільні, антимікробні, некролітичні та знеболюючі властивості, тобто створювати передумови для процесів регенерації рани (Даценко Б.М., 1994).

В способах медикаментозної дії на протікання ранового процесу основним недоліком застосування препаратів є їх однонаправленість, що не співпадає з сучасним уявленням про патогенез загоєння гнійних ран. Не вирішеним є питання про способи введення лікарських речовин в рану та їх дозування.

Іншою важливою задачею являється зниження ступеню інтоксикації. На сьогодні найбільш ефективними заходами дезінтоксикації організму являються гемодаліз та гемосорбція (В.Н. Клименко, 2000). Але ці способи, які заключаються в дезинтоксикації крові та лімфи поза організмом (екстракорпорально), складні і вимагають для їх проведення дорогої апаратури та мало доступні для широкого клінічного використання. Для місцевого впливу на перебіг ранового процесу використовують довготривале промивання рани з активною аспірацією ранового вмісту, ультразвук, озонотерапію, ферменти, вакуумне дренування (Куцевляк В.І., 2004; М.Н. Морозова, 2005; А.В. Антонюк, 2007; Малевич О.Е., 2009). На жаль в процесі використання цих методів разом з позитивними сторонами виявляються біологічні та технічні недоліки і місцеве лікування хворих на одонтогенні абсцеси та флегмони не є досить ефективним тому потребує подальших розробок та удосконалення.

Таким чином розробка нових методів, для підвищення ефективності лікування та реабілітації хворих на одонтогенні гнійно-запальні процеси (ОГЗП) щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) є досить актуальною медичною проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: "Оптимізація методів хірургічного лікування хворих з патологічними процесами в лицевому відділі голови та шиї з урахуванням структурно-адаптаційних механізмів репаративної регенерації" (№ ДР 0105U006655). Автор був співиконавцем вищезгаданої теми.

Мета роботи - підвищення ефективності комплексного лікування хворих на одонтогенні флегмони за допомогою ранового діалізу та лікарської композиції із пролонгованою дією.

Завдання дослідження:

1. Розробити спосіб лікування гнійних ран при одонтогенних флегмонах з використанням діалізуючої лікарської композиції і властивостей напівпроникних мембран для довготривалого лікувального впливу на рановий процес.

2. Розробити нову діалізуючу композицію на основі нанодисперсного препарату, антисептика та знеболюючого засобу для лікування гнійних ран;

3. Вивчити проникність пор мембрани для лікарських речовин що входять до складу запропонованої лікарської композиції (швидкість дифузії, можливість дозування);

4. Вивчити на підставі клініко-лабораторних досліджень ефективність застосування ранового діалізу на загоєння експериментальних гнійних ран;

5. В клініці вивчити ефективність та особливості застосування композиції із пролонгованою дією на основі нанодисперсного препарату, антисептика та знеболюючого засобу при лікуванні хворих на одонтогенні флегмони із протіканням ранового процесу з перевагою явищ ексудації, та проаналізувати динаміку запального процесу в порівнювальних групах за допомогою мікробіологічних, біохімічних та цитологічних методів дослідження;

6. Розробити практичні рекомендації щодо застосування ранового діалізу при лікуванні хворих на одонтогенні флегмони біля нижньої щелепи.

Об'єкт дослідження: перебіг ранового процесу у тварин та хворих на гнійно-запальні процеси при застосуванні діалізуючого розчину, ефективність лікування гнійних ран відомими та розробленим методами.

Предмет дослідження: напівпроникна мембрана діалізатора, проникливість мембрани для ліків діалізуючої композиції в рані, лікарська композиція із пролонгованою дією.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, мікробіологічні, цитологічні, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі проведених лабораторних досліджень вивчено властивості напівпроникної мембрани, яка використовується в якості діалізатора для проведення довготривалого ранового діалізу гнійних ран, а також встановлено її здатність до діалізу при використанні запропонованих лікарських засобів.

Вперше, враховуючи патогенетичні особливості ранового процесу та фармакологічні властивості лікарських засобів, розроблено і запропоновано лікарську композицію пролонгованої дії для лікування гнійних ран, до складу якої входять: антисептичний препарат на основі декаметоксину-декасан, нанодисперсний препарат полісорб МП та знеболюючий засіб мепівастезин.

Вперше проведено якісну та кількісну оцінку запропонованих лікарських засобів внаслідок їх діалізу крізь напівпроникну мембрану та встановлено доцільність їх використання в якості діалізуючої композиції.

Вперше в експерименті на моделі гнійної рани у щурів вивчено вплив ранового діалізу з використанням діалізатора на перебіг загоєння гострого гнійного запалення (деклараційний патент України на корисну модель № 49954 від 11.05.2010 р.).

Вперше обґрунтовано в експерименті та в клініці доцільність місцевого застосування лікарської композиції, до складу якої входять декасан, полісорб МП, мепівастезин, при лікуванні хворих на одонтогенні гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки.

Доведено високу клінічну ефективність застосування розробленої лікарської композиції із пролонгованою дією для лікування хворих на одонтогенні флегмони біля нижньої щелепи, що підтверджується більш швидким зникненням гнійного ексудату, появою грануляційної тканини та загоєнням рани на 2-3 доби.

Практичне значення отриманих результатів. Використання розробленого способу лікування одонтогенних флегмон із застосуванням діалізаторів та нової діалізуючої композиції дозволяє забезпечити довготривалу, постійну, цілодобову, медикаментозну дію на процес загоєння гнійної рани (патент України на корисну модель № 45270 від 26.10.2009 р.).

Запропонований спосіб дає можливість розраховувати та дозувати необхідну кількість антисептиків і антибіотиків, в ранні строки накладати ранні вторинні шви, що сприяє стабілізації процесів репаративної регенерації, отриманню вираженого косметичного ефекту.

Використання розробленого способу забезпечує зменшення строків лікування хворих та скорочення термінів їх тимчасової непрацездатності.

Основні положення дисертації впроваджено в практику Вінницької обласної клінічної лікарні ім.. М.І. Пирогова, Вінницької міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, ОКУ "Чернівецької обласної клінічної лікарні", Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, Клініки ДУ "Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського" МОЗ України.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри хірургічної стоматології ДУ "Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського", Дніпропетровської державної медичної академії, кафедри хірургічної та дитячої стоматології Буковинського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, проведені всі клінічні дослідження, узагальнені й проаналізовані отримані результати, здійснена їх статистична обробка. Разом з науковим керівником визначені мета і завдання дослідження, сформульовані основні висновки роботи.

Експериментальні дослідження проведені в Центральній науково-дослідній лабораторії та віварії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Проведено лікування 95 хворих на одонтогенні гнійно-запальні процеси в щелепно-лицевому відділенні Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова. Особисто дисертант зробив забір матеріалу та брав участь у проведенні імунологічних, цитологічних, мікробіологічних досліджень у хворих на гнійно-запальні процеси ЩЛД.

Експериментальні дослідження з вивчення властивостей напівпроникної целюлозної мембрани проведені в лабораторії Інституту твердих металів ім. В.Н. Бакуля НАН України, м. Київ (зав. лаб. - О.Г. Гонтар).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було обговорено і позитивно оцінено на: XIV Університетській (XXXXIV Вузівській) науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2008); 45-й університетьській науково-практичній конференції молодих вчених (Вінниця, 2009); І зґїзді черепно-щелепно-лицевих хірургів України (Київ, 2009); 10thJoint Symposium Rostock-Riga "Biomaterials and Bioengineering for oral and maxillo-facial surgery" (Латвія, Рига, 2009).

Публікації. Основні положення дисертації відображені в 12 наукових працях, з них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 деклараційних патенти на корисну модель, 5 тез доповідей в матеріалах науково-практичних конференцій та з'їздів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках друкованого тексту українською мовою і складається із вступу, огляду літератури, об'єктів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який налічує 211 найменувань (165 - кирилицею і 46 - латиницею). Дисертація ілюстрована 16 таблицями, 49 рисунками.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Експериментальне дослідження включало в себе вивчення властивостей напівпроникної целюлозної мембрани в нанометровому діапазоні. Зображення одержано на атомно-силовому мікроскопі (АСМ) серії Nano Scope IIIa Dimension 3000 в режимі періодичного контакту з використанням кремнієвих зондів із номінальним радіусом заокруглення зонду 10 нм.

Проводили якісну та кількісну оцінку препаратів, що виходили крізь мембрану: спочатку визначали діаліз та дифузію декасану, що знаходився в комплексі із полісорбом та мепівастезином, потім визначили швидкість та кількість виходу декасану без вище вказаних лікарських засобів. Далі визначали здатність до діалізу нанодисперсного препарату полісорбу МП.

Експериментальне дослідження було виконане для вивчення впливу ранового діалізу на загоєння гнійних ран. Дослідження було проведено на 100 дорослих нелінійних щурах чоловічої статі віком 5-6 місяців, масою 180-220 г.

Тварини були поділені на чотири групи: тваринам І-ї групи моделювали чисту рану, тваринам ІІ-ї, ІІІ-ї та IV-ї груп створювали модель гнійної рани. За даною методикою загальна площа рани склала 176,6смІ.

До ран щурів, котрим виконували модель гнійної рани, вносили 0,5 мл суміші з фізіологічним розчином монокультури золотавого стафілококу (штам Staphylococcus aureus ATCC 25923) з розрахунку 500 млн. мікробних тіл в 1 мл суміші (тобто 0,5 мл суміші вміщували 250 млн. мікробних тіл).

В І-й групі щурів, котрим моделювалася чиста рана, лікування не проводилося, ІІ-й групі тварин із гнійними ранами лікування не проводилося, ІІІ-й групі щоденно проводили промивання рани запропонованою композицією без діалізатора, IV-й групі тварин на гнійну рану починаючи із 3 доби накладався діалізатор.

Перев'язки проводили щоденно протягом 4-х діб під ефірним наркозом, проводячи клінічні спостереження за станом загоєння ран. У ці терміни проводили оцінку вираженості гнійного запального процесу за клінічними показниками: набряк та інфільтрація тканин, гіперемія шкіри навколо рани, наявність та характер ранового виділення, некроз шкіри та мґяких тканин, розвиток грануляційної тканини. Під час перев'язок проводили вимірювання площі гнійної рани, визначали швидкість загоєння рани методикою Л.Н. Попової.

Тварини виводилися з експерименту на 3, 5, 7, 14 добу шляхом передозування пропофолу, після чого за допомогою пінцета та скальпеля брали шматочок рани до фасції, відступаючи по 0,5 см в сторони від її країв.

Діалізатор виготовляли наступним чином: із целюлозної напівпроникної мембрани створювали ємкість. В пристрій із зав'язаним з обох сторін поліамідною ниткою кінцями поміщали розчин до складу якого входить полісорб МП, декасан (0,02%) та мепівастезин у співвідношенні 4г:100мл:3мл відповідно.

Вибір препаратів зумовлений їх високою ефективністю. Декасан володіє вираженим ефектом по відношенню до аеробних та анаеробних бактерій, має високу бактерицидну дію, а мінімальна пригнічуюча концентрація складає 0,24-15,62мкг/мл на антибіотикорезистентні штами стафілокока. Полісорб МП володіє високою сорбційною ємкістю. Так, по відношенню до білків 1г сорбує 160-240-мг білка, мікроорганізмів до 108-1010 мікробних тіл/г. Також Полісорб володіє широким сорбційним спектром до ферментів, амінокислот, амінів, лугів та ін. Мепівастезин забезпечує місцевий анестезуючий ефект.

Встановлення ефективності ранового діалізу проводили шляхом визначення токсичності діалізата. В якості індикатора використовували вид найпростіших тварин - інфузорію туфельку (Paramecium caudatum). Із діалізатора, після того, як відбувася рановий діаліз у тварин на протязі 3 діб, за допомогою шприца відбирали розчин із рановими токсинами. На предметне скло поміщали 0,01 мл середовища із парамеціями і 0,01 мл ділізата із токсином. Визначали середню тривалість життєдіяльності інфузорій в ексудаті (час зупинки руху інфузорій). Для контролю брали діалізуючу композицію, без токсинів. За допомогою модифікованого електронного мікроскопу УВМ-100 по секундоміру визначали час загибелі 1-5 інфузорій. За показник токсичності брали середній час зупинки руху найпростіших.

У сироватці лабораторних тварин визначали вміст сіалових кислот із оцтово-сірчаним реактивом, за методом Гесса (1957). Концентрацію сіромукоїда в сироватці крові визначали фотометрично, за вмістом в них гексоз (Приваленко М.Н., 1964).

Визначали швидкість епітелізації рани на основі вимірювання її площі планіметричним методом за методикою Л.Н. Попової (1942). В першу добу одразу після нанесення рани визначали її площу, потім на 3, 5, 7, 14 добу визначали зміну площі рани та відсоток її зменшення. Площа стандартної рани у всіх групах склала 176,6±0,11ммІ. Проводили морфологічне дослідження ран у тварин. Забраний матеріал фіксували 10% водним розчином нейтрального формаліну, потім його промивали, зневоднювали і заливали в парафін по стандартній схемі. Виготовляли зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували гематоксилін-еозином, перфуксином за Ван-Гізон. При мікроскопії оцінювали стан і склад тканин в ділянці дна країв рани та прилягаючих до рани тканин, наявність і характер репаративних змін в них.

Для оцінки ефективності запропонованого методу лікування хворих з запальними процесами ЩЛД з використанням лікарської композиції з пролонгованою дією та порівнянням із відомим методом, було проведено лікування 95 хворих віком від 18 до 60 років Контрольна група складалася із 55 чоловік, із них 30 хворих з одонтогенними флегмонами одного клітковинного простору (піднижньощелепна ділянка) та 25 хворих із флегмонами декількох клітковинних просторів щелепно-лицевої ділянки біля нижньої щелепи (одонтогенні флегмони дна порожнини рота). Основна група складалась із 40 чоловік, із них 25 хворих з одонтогенними флегмонами одного клітковинного простору (підщелепна ділянка) та 15 хворих із флегмонами декількох клітковинних просторів щелепно-лицевої ділянки (одонтогенні флегмони дна порожнини рота).

Для спостереженням за ефективністю лікування нами були взяті пацієнти з флегмонами, які локалізувалися біля нижньої щелепи. В основу даного вибору лягли принципи відносно близької локалізації клітинних просторів, умови їх однакового дренування та строків загоєння гнійних ран після розтину флегмон.

Відомий метод лікування хворих на одонтогенні флегмони заключався в розкритті клітинних просторів, дренуванні гумовою стрічкою, видаленні "причинного" зуба та промивання гнійної порожнини 3% розчином перекису водню та розчином фурациліну, проведенні протизапальної, антибактеріальної терапії та знеболюючих засобів.

За такою ж схемою використовувались антибіотики у групі хворих, яких лікували запропонованою методикою, але місцева дія на перебіг ранового процесу складалась з використанням гумових дренажів, марлевих пов'язок та введенням до гнійної порожнини лікарської композиції, до складу якої входили полісорб МП, декасан та мепівастезин.

Загальна тривалість застосування композиції у хворих з обмеженими гнійно-запальними процесами складала 2-3 доби, а з розповсюдженими - 4-6 діб, тобто до появи грануляційної тканини та можливості накладання вторинних швів. Контроль за перебігом загоєння ран проводився за допомогою ряду клінічних характеристик, а також цитологічних, мікробіологічних, імунологічних методів дослідження.

Була розроблена карта клінічного обстеження хворих із запальними процесами щелепно-лицьової ділянки. В картах відмічався характер виділень: серозні, серозно-гнійні, гнійно-геморрагічні, а також час зупинки гноєтечі. Описували поверхню рани, вказували строки появи видимої грануляційної тканини та оцінювали її як дрібнозернисту чи крупнозернисту, вказуючи при цьому строки відторгнення некротичної тканини, появу фібрину. Відмічалась гіперемія та набряк навколо рани або її відсутність.

Проводилося цитологічне дослідження рани як критерію ефективності проведеної терапії на 1 добу після розкриття рани, 3, 5, 7, та в деяких випадках на 9 добу. У досліджуваній групі цитологічне дослідження ран здійснили у 18 хворих, у контрольній - 17 хворих. Матеріал для дослідження брали шляхом легкого зскрібання поверхневого шару рани краєм стерильного предметного скла. Отриманий матеріал рівномірно розподіляли тонким шаром за допомогою другого скла. Фіксували мазки сумішшю Нікіфорова (спирт-ефір), висушували та фарбували азур-еозином за Романовським-Гімзою. Під мікроскопом підраховували нейтрофільні лейкоцити, лімфоцити, моноцити, макрофаги та фібробласти в перерахунку на 200 клітин. Серед нейтрофільних лейкоцитів визначали кількість дегенеративних клітин. Також оцінювали активність фагоцитозу мікроорганізмів нейтрофілами та відмічали його як завершений та незавершений. Визначали відсоток фагоцитуючих макрофагів із завершеним фагоцитозом по відношенню до всіх нейтрофільних лейкоцитів (відсоток фагоцитозу).

Визначення кількісного та якісного складу мікрофлори було проведено у 40 хворих обох груп. Всього було проведено 80 досліджень. В групі хворих, пролікованих запропонованою лікарською композицією, мікробіологічне дослідження було проведено у 20 хворих, із них у 15 - в динаміці від 2 до 3 досліджень.

В групі хворих, пролікованих відомим методом, мікробіологічне дослідження було проведено також у 20 хворих, із них у 17 - в динаміці від 2 до 3 досліджень.

Визначення видового складу мікрофлори проводилось по загальноприйнятій методиці. Забір матеріалу проводили із рани під час розкриття флегмони. Для визначення подальшого направлення мікробіологічного дослідження проводили первинне мікроскопічне дослідження мазків виділень з рани. Мазки фарбували по Грамму. Виділення з рани засівали на чашку з 5% кров'яним агаром. Платиновою петлею діаметром 2мм, проводили посів ранового вмісту (30-40 штрихів) на чашку Петрі з агаром. Виділені мікроорганізми ідентифікували та визначали їх чутливість до антибіотиків (оксацикліну, ампіциліну, карбоніцеліну, цефтріаксону, еритроміцину, лінкоміцину, канаміцину, олеандоміцину, нетилміцину, макропену, ристоміцину) методом дифузії в агар з застосування стандартних дисків з паперу. Чутливість мікрофлори до антибіотиків оцінювалась по величині затримки росту.

Для об'єктивної оцінки протікання захворювання, наявності інтоксикації у хворого та ефективності лікування вивчали показники периферичної крові: ШОЕ, лейкоцити, лімфоцити, нейтрофіли. Для вивчення наявності інтоксикації та уточнення її ступеню враховували величину лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за методикою Кальф-Каліфа (1941).

В сироватці крові визначали рівень С-реактивного білка, інтерлейкіну-1 бета, інтерлейкіну-4. За допомогою набору hsCRPELISA (виробник DiacloneФранція) проводили кількісне визначення С-реактивного білка (CRP) сироватки крові людини. Для визначення інтерлекіну-1бета, та інтерлейкіну-4 також використовували набори ELISA (виробник фірма DiacloneФранція).

Отримані результати статистично оброблені за допомогою стандартних пакетів програм ШMicrosoftExelШ, ШStatisticаШ на персональному ком'пютері з обчисленням середньої величини М, середньої похибки середньої величини m, критерію достовірності t та розходженням між порівнювальними показниками p. Дані вважали достовірними при рівні значимості 0,95, тобто р < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження складались із експериментальних і клінічних випробувань.

В результаті експериментального дослідження мембрани були вивчені особливості структури її поверхні. Виявлено, що мембрана містить пори діаметром від 10 до 70 нм. Досліджувана мембрана дозволяє практично всім антисептикам виходити за її межі в результаті дифузії і діалізу по градієнту концентрації, так як молекулярна маса більшості цих лікарських засобів знаходиться в межах до 500 - 15000 дальтон. Було проведено вивчення діалізу та дифузії використаного нами антисептика. Кількісне визначення антисептика, що пройшов за даний проміжок часу проводили за методикою вказаною у фармакопейній статті (ФС 42У-30/60-362-98 "Декасан"). Обробивши отримані результати та провівши розрахунки було встановлено, що в першу годину проведення діалізу через 1смІ мембрани дифундує 2 мг розчину, а в наступні години в середньому 0,6 мг. В результаті визначення якісної та кількостної оцінки полісорбу було встановлено, що конгло і агломерати не проникають крізь пори та являються субстанцією для адсорбції низькомолекулярних речовин рани, токсинів та води, забезпечуючи тим самим ефект гідрофільності. Мембрана лише певної мірою певною мірою проникна для високодисперсного діоксиду кремнію (вочевидь для його нанорозмірної фракції. Слід відзначити, що кількість дифундованих в рану лікарських речовин через всю поверхню мембрани залежить від площі взятого відрізка мембрани, величини коефіцієнта проникності. Важливим показником є час діалізу, за який відбувається вирівнювання концентрацій лікарської речовини в рані і діалізаторі, що призводить до уповільнення швидкості дифузії препарату, а вихід лікарського засобу крізь напівпроникну мембрану пов'язаний із зменшенням його концентрації в рані, що створює градієнт концентрації.

Далі нами було проведено експериментальне лікування гнійних ран. Експериментальне дослідження було виконане для вивчення впливу ранового діалізу на загоєння гнійних ран.

На 3 добу після нанесення рани у першій групі тварин обґєктивно спостерігалось утворення струпа на поверхні рани та у деяких тварин незначне збільшення інфільраційного валу по периметру рани, шкіра навколо рани у всіх тварин була нормального кольору. Площа рани складала 254±0,21ммІ. У 2, 3, 4 групах тварин, яким створювали модель гнійної рани, на 3 добу відмічалась гіперемія шкіри та набряк мґяких тканин навколо рани, що була закрита сформованим щільним струпом, спаяним з прилеглими до рани краями. Під струпом дно рани було заповнене некротизованою тканиною, мало місце гнійне виділення. Площа рани складала 379,9±0,27ммІ. На 5 добу у першій групі тварин спостерігалось зменшення площі рани, що складало 201,1±0,22ммІ. Дно рани було вкрите фібрином, краї рани - грануляційною тканиною. У 2 групі тварин відмітили наступне: в рані спостерігалась велика кількість ексудату та фібринозного нашарування. Спостерігалось незначне зменшення набряку тканин, зберігалась гіперемія шкіри. Площа рани складала 352,8±0,45ммІ. У 3 групі, в рані спостерігалась незначна кількість гнійно-серозного ексудату, але набряк мґяких тканин був менш виражений, ніж у 2 групі. Також спотерігалась більш вираженіша гіперемія шкіри навколо рани. Площа рани складала 265,7±0,58ммІ. При обстеженні 4 групи тварин ми спостерігалось зменшення кількості ексудату, значне зменшення інфільтрату навколо рани, та формування грануляційної тканини, спостерігалась незначна гіперемія шкіри навколо рани. Площа рани зменшилася та складала 226,8±0,68ммІ. На 7 добу у першої групи тварин виділень з рани не було, набряку та гіперемії навколо рани не спостерігалось. Рана виповнена грануляційною тканиною. Площа рани складала 91,5±0,11ммІ. У 2 групі тварин спостерігалась незначна інфільтрація навколо рани, краї рани були піриті. В рані незначна кількість ексудату. Площа рани складала 167,3±0,63ммІ. При обстеженні 3 групи тварин відмітили відсутність гіперемії та набряку тканин навколо рани. Рана була покрита струпом щільної консистенції. ЇЇ площа складала 109,3±0,45ммІ. У 4 групі тварин гіперемія шкірних покривів відсутня, дно рани покрите фібринозним нашаруванням, краї рани покриті грануляційною тканиною. Площа рани складала 102,0±0,27ммІ. На 14 добу у 1, 3 та 4 групах спостерігалась повна епітелізація рани, при пальпації ран мінімальних розмірів 2-ї групи тварин відмічалось незначне потовщення, що свідчить про не повне формування всіх шарів дерми. Площа рани складала 4,4±0,11ммІ.

Таким чином аналізуючи отримані дані можна зробити висновок про те що на третю добу після нанесення рани, як чистої, так і гнійної спостерігалось не зменшення, а збільшення її розмірів, за рахунок крайового некрозу. Особливо значне збільшення спостерігалось у гнійних ран. Після проведення ранового діалізу другій групі тварин, ми спостерігали більш швидше загоєння гнійних ран та зменшення її площі ніж у групі тварин, яких лікували за допомогою промивання ран лікарською композицією. У четвертій групі тварин спостерігалось повільне загоєння рани, та очищення її від некротичних мас.

За допомогою гістологічних досліджень спостерігали за морфологічними змінами тканин в рані. Отримані гістологічні дані підтвердили наявність позитивного лікувального ефекту, який полягає в тому, що запропонований пристрій забезпечує зниження ступеню запального процесу та сприяє швидшій епітелізації ран. У нелікованих тварин процеси реорганізації грануляційної тканини і краєвої епітелізації відбуваються значно повільніше ніж в групі тварин, яким проводили рановий діаліз. Таким чином в групі тварин, яким вводили декасан полісорб та мепівастезин ранове загоєння гнійних ран відбувалось в терміни подібні до загоювання чистих ран. В групі тварин, які не отримали лікування, повної епітелізації не відбулося. Таким чином на основі результатів експериментальних досліджень вивчено ефективність дії діалізатора на загоєння гнійних ран та обґрунтовано можливість його клінічної апробації.

Також було проводено визначення біохімічних показників крові тварин: рівень сіалових кислот та сіромукоїду (табл. 1, 2).

Таблиця 1

Рівень сіалових кислот сироватки крові у тварин

Примітка: р?<0,01 - порівняно із 2, 3 та 4 групами; р??<0,05 - порівняно із 1 групою; р???<0,05 порівняно із 1 групою; р????>0,05 порівняно із 2 групою.

Таблиця 2

Рівень сіромукоїду сиворотки крові у тварин

Примітка: ??<0,01порвняно із 2,3,4, групами; р??>0,05 порівняно із першою групою; р???<0,05 порівняно із 1 групою; р????<0,05 порівняно із 2 групою.

Таким чином, аналізуючи дані результатів біохімічного дослідження сироватки крові тварин можна зробити висновок про те, що у групі тварин, яких лікували за допомогою ранового діалізу відбувалась більш швидка нормалізація показників ніж у групі тварин, яких лікували без діалізу.

В результаті визначення токсичності діалізату було встановлено, що в досліджуваних пробах інфузорії гинули на 2,5 ± 0,5 хв. (1 доба), на 3,3 ± 0,2 хв. (2 доба) та на 4,6 ± 0,5 хв. (3 доба), а в контрольних - на 6,8 ± 0,7 хв.

Таким чином, співставивши отримані нами дані, було встановлено, що рановий діаліз та запропонована нами лікарська композиція до складу, якого входить нанодисперсний препарат (Полісорб МП) є ефективними в плані дегідратації та дезінтоксикації рани, оскільки найпростіші мікроорганізми більш швидко припинили рух у досліджуваних пробах, що свідчить про наявність в них токсинів.

При клінічному дослідженні для порівняння ефективності лікування були вивчені клінічні показники основної та контрольної груп: 15 хворих із одонтогенними флегмонами одного клітковинного простору (підщелепна ділянка), та 15 хворих на флегмони декількох клітковинних просторів щелепно-лицевої ділянки (одонтогенна флегмона дна порожнини рота) із кожної групи відповідно.

Таблиця 3

Порівняльна характеристика клінічних показників хворих на одонтогенні флегмони одного клітковинного простору основної та контрольної груп

Примітка:?- р<0,05.

Таблиця 4

Порівняльна характеристика клінічних показників хворих на одонтогенні флегмони декількох клітковинних просторів основної та контрольної груп

Примітка:?- р<0,05.

Таким чином аналізуючи дані, отримані в результаті клінічного дослідження хворих на одонтогенні флегмони ЩЛД, можна зробити висновок: у хворих, в рану яким вводили запропоновану композицію, спостерігалося більш швидке очищення ран та нормалізація усіх клінічних показників.

Проводили якісну та кількісну оцінку мікрофлори, виділеної із ран хворих. Якісну оцінку проводили після оперативного втручання з метою визначення збудників гнійно-запального процесу та їх чутливості до антибіотиків. Кількісна оцінка проводилася на 3 та 5 добу. При визначенні якісного складу мікроорганізмів було встановлено, що в гнійних вогнищах були виявлені як аероби (81,3%), так і анаероби (19,7%).

Таблиця 5

Кількісний склад мікрофлори в 1г тканини рани (число КУО) у хворих на одонтогенні гнійно-запальні процеси ЩЛД

В результаті вивчення кількісної оцінки мікрофлори в обох групах хворих на першу добу лікування число мікроорганізмів на 1г тканини була однаковим та складало 106-107, що знаходилося в межах критичного рівня. У контрольній групі хворих кількість колоній утворюючих мікроорганізмів знаходилася в межах 103 на 5 добу, тоді як у досліджуваній групі такі результати спостерігалися вже на третю добу дослідження.

Нами було проведено вимірювання рівеня с-реактивного білка (СРБ) та інтерлейкіну-1бета (IL-1в) і інтерлейкіну-4 (IL-4) у сироватці крові 30 хворих з гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки. Дослідження проводили в першу добу поступлення та 3 і 5 добу (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контрольна група Основна група

Рис. 1. Результати імунологічного дослідження хворих на гнійно-запальні процеси контрольної та основної груп.

Отже у першій групі хворих відбувалось більш швидке загоєння гнійної рани, про що свідчить більш швидке зменшення СРБ та прозапального інтерлейкіну, швидше збільшення концентрації протизапального інтерлейкіну.

Спостереження цитограм мазків-відбитків обох груп хворих дозволило оцінити темп загоєння гнійних ран та прогнозувати протікання гнійно-запального процесу. Спостерігаючи зміни клітинного складу ранового ексудату в досліджуваній групі хворих можна зробити висновок, що застосування запропонованої лікарської композиції має більш позитивний місцевий лікувальний ефект в гнійній рані в порівнянні із контрольною групою. Відмічається швидше зменшення відсоткового вмісту дегенеративно змінених лейкоцитів по днях спостережень, максимальну кількість мікрофлори та появу фібробластів було виявлено на 3, а при лікуванні відомим способом - на 5 добу. Таким чином, результати експериментального дослідження підтвердили ефективність запропонованого нами методу лікування гнійних ран, пов'язаного із застосуванням мембранного пристрою та діалізуючого розчину. Застосуванням напівпроникної мембрани досягається постійне надходження в рану лікарських речовин шляхом дифузії та діалізу по градієнту концентрації. В результаті лікування хворих на одонтогенні флегмони ЩЛД запропонованою лікарською композицію, були отримані кращі результати ніж у хворих, яких місцево лікували відомим методом. Тому ефективність запропонованого розчину була повністю підтверджена.

Висновки

В дисертаційній роботі представлено обґрунтоване експериментальними та клініко-лабораторними методами нове рішення актуального медичного завдання, пов'язаного з підвищенням ефективності лікування хворих на одонтогенні флегмони шляхом застосування в комплексній терапії діалізаторів та нової діалізуючої композиції.

1. Розроблено спосіб лікування гнійних ран за допомогою ранового діалізу, в основу якого покладено властивості напівпроникної мембрани (діалізатор) та лікарської композиції із дозовано-пролонгованою дією, що дозволяє довготривало на протязі доби вводити лікарські речовини в рану та проводити дезінтоксикацію організму.

2. Розроблено нову діалізуючу лікарську композицію на основі нанодисперсної речовини, антисептика та знеболюючого засобу (до складу входять декасан 0,02%-100 мл, полісорб МП - 4 г, мепівастезин - 3 %), яка забезпечує довготривалу дозовану дію, враховуючи фармакологічні властивості використаних лікарських засобів та патогенетичні особливості ранового процесу.

3. Напівпроникна мембрана діалізатора має діаметр пор від 10 до 70 нм, що дозволяє дозовано (1-2мг/смІ за годину) на протязі доби вводити розчини антисептика (молекулярна маса декасану 751,5 дальтон) та знеболюючого засобу (молекулярна маса мепівастезину 240 дальтон), а також проводити дегідратацію та дезінтоксикацію рани за допомогою гідрофільних властивостей нанодисперсного препарату полісорбу конгломерати якого, розмірами 350-500 нм, практично не виходять за межі діалізатора.

4. Застосування лікарської композиції із пролонгованою дією, поміщеної в діалізатор, дозволяє ефективно проводити лікування експериментальних гнійних ран у тварин, знижувати рівень запальної реакції (про що свідчать більш швидке зменшення рівня сіалових кислот в основній групі тварин (151±11,7 у.о.), ніж у контрольній (237±16,1 у.о., р<0,05) та скорочувати терміни загоєння ран на 2-3 доби, що підтверджується результами морфологічних досліджень (зниження активності запальної реакції, поява грануляційної тканини та крайової епітелізації в більш ранні строки).

5. Запропонований метод лікування із використанням діалізатора забезпечує дезінтоксикаційну дію в рані, що підтверджується підвищенням токсичності діалізату (після 24 годин ранового діалізу) по парамеційному тесту (цитостатична дія діалізату збільшується удвічі).

6. Використання в комплексному лікуванні хворих на одонтогенні флегмони ЩЛД запропонованої лікарської композиції сприяє швидшому на 2-3 доби загоєнню гнійних ран (р<0,05), про що свідчить більш швидка поява грануляційної тканини та можливість раннього накладання вторинних швів на 3-4 добу (що підтверджено цитологічним дослідженням, при якому спостерігали більш швидке зменшення відсоткового вмісту дегенеративно змінених лейкоцитів по днях спостережень, появу макрофагів і фібробластів та зниження мікробного числа до 103-104 КУО/г). Виявлено також зниження запальної реакції організму, на що вказує більш швидке зменшення С-реактивного білка (1,7 разів), прозапального інтерлейкінуIL-1в (1,6 разів), та швидше збільшення концентрації протизапального IL-4 (1,4 рази) в основній групі (р<0,05).

Практичні рекомендації

1. У загальному комплексі лікування хворих для скорочення гнійно-некротичної фази ранового процесу, місцево в рані доцільно проведення діалізу (застосування мембранних пристроїв та діалізуючого розчину).

2. Для виготовлення діалізаторів необхідно застосування напівпроникних, целюлозних, циліндричної форми мембран з діаметром пор 10-70нм у вигляді контейнера, заповненого діалізуючою композицією, в складі якої доцільно застосовувати гідрофільні речовини, антисептики та знеболюючі препарати.

3. Рекомендується наступний склад діалізуючої композиції: декасан 0,02% - 100мл, полісорб МП - 4 г, мепівастезин 3 % - 3 мл, враховуючи фармакологічні властивості використаних лікарських засобів.

4. Діаліз потрібно проводити до очищення рани від некротичних тканин та припинення гноєтечі.

5. При стиханні запалення, появі грануляційної тканини та відсутності гнійного ексудату показано накладання ранніх вторинних швів.

6. Оцінку ефективності застосування нових методів лікування одонтогенних флегмон доцільно проводити в однорідних групах хворих, при формуванні яких повинні бути враховані особливості топографо-анатомічного знаходження клітинних просторів біля верхньої або нижньої щелеп, характер протікання ранового процесу та однакові умови дренування, що спостерігаються перш за все біля нижньої щелепи.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Шкільняк Л.І. Оцінка ефективності лікування хворих на одонтогенні гнійно-запальні процеси м'яких ткани щелепно-лицевої ділянки новою лікарською композицією / Л.І. Шкільняк // Новини стоматології. - 2010. - № 2. - С. 33-34.

2. Шкільняк Л.І. Гістологічна характеристика результатів лікування гнійних ран шкіри за допомогою ранового діалізу в експерименті / Л.І. Шкільняк, А.П. Король // Вісник Морфології. - 2010. - № 16 (3). - С. 595-600. Участь здобувача полягає у проведенні експериментальних досліджень, аналізі отриманих даних, формулюванні висновків, підготовці статті до друку.

3. Шкільняк Л.І. Цитологічна характеристика ранового ексудату при лікуванні флегмон щелепно-лицевої ділянки ранозагоюючим засобом з довготривалою дією / Л.І. Шкільняк, К.Б. Арженкова // Современная стоматология. - 2010. - № 4. - С. 91-94. Участь здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, аналізі отриманих даних, формулюванні висновків, підготовці статті до друку.

4. Ісакова Н.М. Видовий склад та кількісна характеристика збудників гнійно-запальних процесів у хворих на флегмони щелепно-лицевої ділянки / Н.М. Ісакова, С.М. Шувалов, О.С. Кініна, П.А. Ісаков, В.О. Браженко, Л.І. Шкільняк // Biomedical and Biosocial Antropology. - 2008. - №11. - С 55-58. Участь здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, заборі мікробіологічного матеріалу, аналізі отриманих даних, підготовці статті до друку.

5. Патент на корисну модель № 45270, Україна, МПК А 61К 31/00. Спосіб лікування одонтогенних абсцесів та флегмон щелепно-лицевої ділянки / Л.І. Шкільняк, С.М. Шувалов - Заявка № u200909823; Заявл. 28.09.2009: Опубл. 26.10.2009, Бюл. № 20. Участь здобувача полягає у проведенні патентно-інформаційного пошуку, клінічних досліджень, формулюванні та підготовці заявки.

6. Патент на корисну модель № 49954, Україна, МПК А 61К 31/00. Спосіб лікування гнійних ран в експерименті / Л.І. Шкільняк - Заявка № u201003697; Заявл. 31.03.2010: Опубл. 11.05.2010, Бюл. № 9.