Cудово-медична діагностика давності утворення механічних ушкоджень шкіри та м’язів при одночасному їх травмуванні

13

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Cудово-медична діагностика давності утворення механічних ушкоджень шкіри та м'язів при одночасному їх травмуванні

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сучасний травматизм - значна соціальна проблема. Початок третього тисячоліття характеризується інтенсифікацією життя людей, необхідністю швидких пересувань, розвитком транспорту та техніки. Це, безумовно, має свої негативні наслідки у вигляді зростання травматизму у транспорті та побуті. У зв'язку з цим, смертність від механічної травми продовжує залишатися на одному із перших місць в загальній структурі смертності населення планети. Актуальним питанням сьогодення також є дослідження прижиттєвості та давності нанесення тілесних ушкоджень при тупій механічній травмі (Михайличенко Б.В. і співавт., 2005). Останнє обумовлене величезним різноманіттям факторів, які прямо, або іншим чином, впливають на реактивність тканин та органів тіла людини. Це питання потребує більш ретельного дослідження давності утворення механічних ушкоджень тіла людини, зокрема шкіри та м'язів при одночасному їх травмуванні з метою виявлення нових судово-медичних критеріїв при їх діагностиці (Сулоєв К.М., 2005). Практична значущість проблеми точного визначення давності утворення ушкоджень, їх прижиттєвості, постійно підкреслюється та завжди розглядається на кожному вітчизняному, та міжнародних форумах судово-медичних експертів. Такого роду питання у першу чергу також цікавлять й правоохоронців.

Сьогодні все більшу актуальність отримують так звані, комплексні методи оцінки давності травми, які базуються на одночасному використанні декількох методичних прийомів - обставин події, результатів судово-медичного дослідження трупа, лабораторних методів, а саме гістохімічного, гістологічного, біохімічного та ін. (Бачинський В.Т., 2008).

Сучасний етап розвитку судової медицини характеризуються широким впровадженням в морфологію методів молекулярної біології, що дає позитивні результати та допомагає отримати відповіді на ряд питань, не вирішених до цього часу. Зокрема, про те, що в динаміці прижиттєвості ушкоджень відіграють роль різноманітні медіатори запалення: цитокіни, ферменти, хемоатрактанти, та інші. Дослідження останніх та визначення їх концентрацій і активності (для ферментів) можуть допомогти встановити давність та при життєвість виникнення тілесних ушкоджень (Raekallio J., 2007).

Отже, дослідження ранніх післясмертних змін тканин організму на макроскопічному чи мікроскопічному рівні та встановлення давності настання ушкоджень на тілі людини та визначення їх прижиттєвості є одним із пріоритетних завдань сучасної судової медицини. Зокрема, судово-медична діагностика механічних ушкоджень шкіри та м'язів з метою встановлення об'єктивних і достовірних критеріїв давності їх утворення при одночасному травмуванні, допоможуть, з одного боку, відповісти на питання, які кожного разу ставляться перед судово-медичними експертами правоохоронними органами щодо часу виникнення ушкоджень; з іншого боку - зумовлює необхідність подальшої розробки нових підходів до визначення давності настання ушкоджень за рахунок нових методів дослідження, зокрема імуногістохімічних, морфометричних та одночасного моніторингу змін комплексу параметрів ушкоджених тканин тіла людини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до тематики планової науково-дослідної теми кафедри судової медицини, медичного правознавства ім. Заслуженого проф. М.С. Бокаріуса Харківського національного медичного університету «Визначення вірогідності висновку експерта про причину смерті» (номер державної реєстрації: 0103U004543). Тема дослідження затверджена на засіданні Вченої ради Харківського національного медичного університету 15.05. 2008 р. (протокол №11).

Мета дослідження: визначення критеріїв судово-медичної діагностики давності утворення механічних ушкоджень шкіри та м'язів при одночасному їх травмуванні за комплексом показників їх гістологічних змін, динаміки величин оптичної щільності в саркоплазмі м'язових волокон та колагену І-го типу в шкірі за цитофотометричними показниками в динаміці: від 0 до 24 годин після нанесення травми.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати характер механічної травми загиблих на архівному матеріалі відділу судово-медичної експертизи трупів Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (ХОБСМЕ).

2. Розробити методику експериментального моделювання механічної травми шкіри та м'язів на лабораторних тваринах.

3. Провести мікроскопічне дослідження шкіри та м'язів в експерименті на тваринах в динаміці розвитку реактивних змін в тканинах - від 0 до 24 год. після травмування.

4. Встановити цитофотометричні та імуногістохімічні діагностичні критерії для визначення ознак давності ушкоджень шкіри та м'язів при одночасному їх травмуванні в експерименті - в динаміці від 0 до 24 год. післятравматичного процесу.

5. Визначити діагностичні критерії давності нанесення ушкоджень шкіри та м'язів при механічній травмі в динаміці від 0 до 24 год. післятравматичного процесу на судово-медичному матеріалі.

Об'єкт дослідження - судово-медична діагностика давності утворення механічних ушкоджень м'яких тканин тіла людини.

Предмет дослідження - визначення критеріїв судово-медичної діагностики давності утворення механічних ушкоджень шкіри та м'язів щурів і людини при одночасному їх травмуванні.

Методи дослідження: макроскопічний, гістологічні, гістохімічні методи, імуногістохімічний, цитофотометричний, метод комп'ютерної морфометрії, методи математичної статистики. ШІК-реакція на глікопротеїди для цитофотометричного визначення її інтенсивності в саркоплазмі міоцитів, а також імуногістохімічне виявлення колагену І-го типу в дермі, з визначенням оптичної щільності в зоні ушкоджень у порівнянні із показниками симетричної або прилеглої (контрольної) ділянки без ушкоджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено та узагальнено особливості динаміки випадків смерті внаслідок механічних ушкоджень серед населення Харківської області за архівним матеріалом відділу судово-медичної експертизи трупів ХОБСМЕ (2006-2009 рр.). Показано, що найбільшу кількість загиблих склали чоловіки працездатного віку, що ставить боротьбу з травматизмом в один ряд з іншими найважливішими соціальними проблемами.

У дослідженні вперше розроблено новий комплексний метод для судово-медичної діагностики давності механічних ушкоджень шкіри та м'язів у травмованих людей в межах 1-ї доби.

Створено новий спосіб судово-медичної діагностики механічних ушкоджень шкіри та м'язів для встановлення давності їх утворення при одночасному їх травмуванні. Обґрунтовані судово-медичні критерії, за допомогою яких визначається час спричинення механічних ушкоджень шкіри та м'язів. Зокрема доведено, що в саркоплазмі міоцитів ушкодженого м'яза протягом 1 доби відбувається закономірна зміна оптичної щільності при постановці гістохімічної ШІК-реакції. Інтенсивність люмінесцентного свічення комплексу антиген + антитіло в ушкодженій дермі при постановці імуногістохімічної реакції на колаген І-го типу з люмінесцентною візуалізацією закономірно змінюється з часом протягом доби. Показником реакції шкіри на травму є зміни інтенсивності свічення колагену 1-типу в ушкодженій шкірі в порівняні з неушкодженою, симетричною або прилеглою шкірою. Ці зміни характеризуються індексом співвідношення «ІУ/нУ», який пов'язаний з давністю травми.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження можуть бути використані як додаткові діагностичні критерії для визначення давності отримання ушкоджень, що підвищить ефективність проведення судово-медичного дослідження (експертизи) потерпілих та трупів із механічними ушкодженнями шкіри та м'язів, зокрема стосовно часу виникнення ушкоджень.

Результати дисертації впроваджено у навчальну роботу кафедр судової медицини, медичного правознавства Харківського національного медичного університету, кафедри патологічної анатомії, судової медицини та медичного законодавства Луганського державного медичного університету. Також результати дослідження впроваджені у практичну роботу Харківського, Київського, Луганського обласних бюро судово-медичної експертизи.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час навчання в очній аспірантурі на кафедрі судової медицини медичного правознавства ім. Заслуженого професора М.С. Бокаріуса Харківського національного медичного університету.

Здобувачем особисто вибрано напрямок дослідження та проаналізовано і узагальнено дані вітчизняної та зарубіжної літератури із проблеми судово-медичної діагностики механічної травми. Виконано патентно-ліцензійний пошук, визначені мета та завдання дослідження. Самостійно проведено набір матеріалу під час первинної хірургічної обробки м'яких тканин після колото-різаних ушкоджень від 20 людей різного віку у відділенні травматичного шоку Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків). Автором особисто виконані морфометрія, гістологічні, біофізичні дослідження та математична обробка отриманих даних. Самостійно відтворена експериментальна механічна травма на білих шурах лінії Вістар, в залежності від різних термінів заподіяння механічної травми. Сформульовано висновки і практичні рекомендації, відредаговано й оформлено роботу.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і результати дисертації доповідалися та обговорювалися на Другій міжнародній науково-практичній конференції судових медиків і криміналістів, присвяченій 60-річчю Харківського товариства судових медиків і криміналістів імені професора М.М. Бокаріуса (м. Харків, 2008 р.); Першому міжнародному міждисциплінарному конгресі молодих вчених та студентів-медиків «1-st International Scientific Interdisciplinary Congress» (м. Харків, 2008 р.); науковій конференції молодих вчених Харківського національного медичного університету «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 2009 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Впровадження сучасних наукових досягнень в судову експертизу» (м. Харків, 2009 р.). Апробація результатів дослідження проведена на засіданні апробаційної ради з попередньої експертизи дисертаційних робіт з морфології при Харківському національному медичному університеті (протокол №6 від 19 листопада 2010 р.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 9 наукових праць, у тому числі - 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 5 тез у матеріалах наукових конференцій. Всі наукові праці опубліковано одноосібно.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 149 сторінок, з них - на 21 сторінках містяться ілюстрації, які повністю займають їх площу та список використаних джерел. Робота має 30 ілюстрацій та 20 таблиць. Список використаної літератури містить 179 джерел, з них мовами: українською - 20, російською - 94, німецькою - 2, англійською - 63.

Основний зміст роботи

медичний судовий травма труп

Дисертаційне дослідження виконано на архівному матеріалі та самостійних судово-медичних дослідженнях трупів та відділу судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб на базі Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (2006-2009 рр.). Визначали частоту насильницької та ненасильницької смерті, характер ушкоджень при механічній травмі для встановлення особливостей визначення давності отримання ушкоджень. Експериментальне дослідження було проведено на 55 статевозрілих білих щурах лінії Вістар обох статей, які утримувалися у віварії Харківського національного медичного університету. Під час експерименту лабораторних тварин утримували відповідно до правил, прийнятих Європейською конвенцією із захисту хребетних тварин, яких використовували для експерименту і наукових завдань (Страсбург, 1986), принципів Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964-2000), «Загальних етичних принципів експериментів над тваринами», затверджених І Національним конгресом з біоетики (Київ, 2001). Експеримент проводили в зимово-осінній період.

До і після експерименту щурі перебували у приміщенні віварію, при температурі повітря 20-23є С, вологості не більше 75%, світловому режимі день/ніч, при штучному освітленні (300 люкс на відстані 1 метру від підлоги), у стандартних алюмінієвих клітках (не більше 5 осіб у кожній), на стандартному раціоні. Доступ до води був вільним. В експерименті досліджувалися статевозрілі щурі з вихідною масою 200-260 г. (у віці 6 - 8 міс). Тварин підрозділяли на групи залежно від часу, який вона жила від моменту травми до виведення її з експерименту. Сила удару була такою, щоб на задній кінцівці утворився тільки крововилив, без перелому стегнової кістки.

Для підтвердження результатів судово-медичного дослідження живих осіб, які мали механічну травму, також було виконано експериментальне моделювання колото-різаних ушкоджень на задніх кінцівках 7 щурів.

Під час травми і декапітації тварини були під наркозом каліпсолу 12,5 мг/100 г. маси щура. Безпосередньо після декапітації уражену ділянку задньої кінцівки препарували і брали шкіру та м'язи в місці ушкодження, також з протилежної задньої кінцівки брали неуражену шкіру та м'язи.

За нашими результатами встановлено, що м'яз, який піднімає волосину у волосяному фолікулі щурів, в наших дослідженнях реагує аналогічно підлеглому скелетному м'язу. Також, вивчення та описування змін й коливань відносної оптичної щільності у м'язі, який піднімає волосину у фолікулі є дуже зручним, тому що він вміщується цілком у полі зору в одному мікропрепараті. Завдяки цьому було вирішено в подальшому у живих травмованих людей також вивчати саме цю діагностичну ознаку.

Для підтвердження результатів експерименту на щурах, під час первинної хірургічної обробки м'яких тканин після нанесення колото-різаних ушкоджень брали біоптати м'яких тканин тіла травмованих людей, які проходили лікування на базі Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків) у відділенні травматичного шоку.

Найбільша кількість потерпілих мала колото-різане ушкодження грудей - 12 осіб, живота - 5 осіб, поперекової ділянки - 3 особи. У всіх випадках був достовірно відомий час тривалості посттравматичного періоду.

По тривалості посттравматичного періоду усі випадки розподілилися таким чином: 2 випадки - травма настала за 30 хвилин до госпіталізації, 4 випадки - травма настала за 1 годину до госпіталізації; 3 випадки - травма настала за 1,5 години до госпіталізації; 1 випадок - травма настала за 2 години до госпіталізації; 2 випадки - травма настала за 2,5 години до госпіталізації; 1 випадок - травма настала за 4 години до госпіталізації; 1 випадок - травма настала за 8 годин до госпіталізації.

Експериментальний та судово-медичний матеріал фіксували в 10% розчині формаліну протягом 24 годин. Після чого матеріал проведено по спиртам зростаючої концентрації та залито парафіном. По закінченні проводки виготовлялися серійні зрізи товщиною 5-6 мкм. Зрізи фарбувалися за гістологічними методиками: гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван Гізон, ставилася ШІК-реакція. Дані мікропрепарати демонстрували загальний стан тканин. Для морфометричного дослідження м'язових волокон на мікропрепаратах виконувалася гістохімічна ШІК-реакція. В експерименті цитофотометричне дослідження саркоплазми проводили на м'язовій тканині, а на біопсійному матеріалі - на м'язах, що піднімають волосся у волосяному фолікулі.

Якщо прийняти до уваги індивідуальний морфофункціональний стан скелетних м'язів у різних осіб, більш інформативним показником може бути відношення визначуваної оптичної щільності м'язового волокна в ділянці ушкодження до такої в аналогічній контрольній ділянці неушкодженої кінцівки. Наведене співвідношення ми назвали індексом - «ІУ/нУ» відносної оптичної щільності м'язового волокна.

Для дослідження стану колагену І-го типу було використано також імуногістохімічний метод з використанням моноклональних антитіл до колагену І-го типу з цитофотометричним встановленням оптичної щільності. Для проведення імуногістохімічної реакції використовували моноклональні антитіла (МКА) до колагену І-го типу щура та до колагену І-го типу людини, отримані на кроликах (фірма «Имтек», Москва, РФ); отриманий імунний комплекс антиген + антитіло візуалізували за допомогою люмінесцентної сироватки морської свинки до імуноглобулінів кролика (фірма «Имтек», Москва, РФ).

На експериментальному матеріалі інтенсивність люмінесценції колагену І-го типу дерми, вивчали в ділянці механічного ушкодження та з протилежної ділянки неушкодженої кінцівки. На судово-медичному матеріалі інтенсивність люмінесценції колагену І-го типу на мікропрепараті з боку ушкодження порівнювали з таким на віддаленому неушкодженому боці.

Нами введений новий показник, що об'єднує показники інтенсивності свічення на ушкодженій та неушкодженій кінцівках - відносний показник люмінесцентного свічення - «ВПЛС», який обчислювали шляхом ділення показника інтенсивності свічення на ураженій кінцівці на показник інтенсивності свічення на неураженій кінцівці.

Дослідження препаратів, а також фотографування проведено під мікроскопом Axiostar plus (Zeiss, ФРГ), вимірювання оптичної щільності м'язових волокон (в умовних одиницях), виконували із використанням програмного забезпечення «ВидеоТест» (С-Птб, РФ). При аналізі імуногістохімічної реакції використовували мікроскоп «Axioscop-40» (Zeiss, ФРГ), інтенсивність свічення ділянок мікропрепаратів визначали за методикою способу кількісного визначення вмісту антигену в біологічних тканинах.

Механічну травму задніх кінцівок відтворювали за допомогою пристрою для експериментального моделювання політравми у дрібних лабораторних тварин. Пристрій, призначений для моделювання на лабораторних тваринах механічного удару заданої сили в експерименті (Деклараційний патент України №6548, МПК 7 G09B23/28, A61B17/00. Пристрій для відтворювання політравми /П.М Замятін, Г.І. Каплін, О.Л. Чернов.-Заяв.27.09.04; Опуб.16.05.05; Бюл. №5).

В основу власного дослідження була покладена ідея цитофотометричного визначення інтенсивності ШІК-реакції в міоцитах після ушкодження в динаміці розвитку травматичного запалення, що відображає динаміку зміни вмісту протеїдів саркоплазми (Меркулов Г.А.). Другим показником, що обумовлений цитофотометричної реакцією, є інтенсивність люмінесценції колагену І-го типу в дермі після ушкодження в динаміці розвитку травматичного запалення при постановці імуногістохімічної реакції з використанням МКА до колагену І-го типу з люмінесцентною візуалізацією (ФІТЦ).

Принциповою особливістю даної розробки є паралельне визначення аналогічних показників в неушкодженій шкірі та м'язах. В експерименті це здійснено шляхом забору тканини з контрольної неушкодженої кінцівки. У людей з механічною травмою, яким проводили судово-медичну експертизу, в якості біопсії брали тільки 1 шматочок шкіри, в якому в якості м'язової тканини досліджували м'яз, що піднімає волосся, що дозволило уникнути додаткової травматизації потерпілого.

Необхідність визначення досліджуваних показників в ушкодженій тканині паралельно з визначенням їх у неушкодженій, базується на розумінні того, що вихідний вміст колагену І-го типу в дермі та протеїнів в міоцитах може сильно розрізнятися у різних людей (вік, стать, стан здоров'я). Обчислення відносного цитофотометричного показника в ушкодженій шкірі до такого в неушкодженій шкірі може дати менш мінливий показник. У даному дослідженні ці відносні показники названі: індекс «ушкодження - неушкодження» (ІУ/нУ) і відносний показник люмінесцентного свічення (ВПЛС).

Використання експерименту на лабораторних щурах дозволило одержати чітку динаміку як гістологічної картини посттравматичного запалення, так і значень наведених показників. При виведенні тварини з експерименту відразу після нанесення травми епідермоцити базального шару зберігають вертикальну орієнтацію на тлі відсутності регенераторної гіперпроліферації епідермоцитів. У періоді 15 - 30 хв. після нанесення травми епідерміс у безпосередній близькості до місця руйнування стоншується, базальні епідермоцити здобувають горизонтальну орієнтацію, ядра стають темними та дрібними. Через 1 год. після травми ці епідермоцити десквамуються, що, мабуть, є одним із моментів вторинної альтерації, обумовленої дією лізуючих ферментів первинно ушкоджених, зруйнованих клітин (рис. 1.). Крім того, визначено, що в термін 15 хв. після травми по периферії ушкодження ділянки епідермісу з ознаками вторинної альтерації, що починається, відбувається запуск регенераторної гіперпроліферації епідермоцитів. Шар епідермісу потовстішує у зв'язку зі збільшенням кількості епідермоцитів, причому їхні ядра - великі, світлі. У наступний термін (3 год., 4 год., 5 год.) все більш широка ділянка шкіри позбавлена епідермісу. По периферії епідерміс стоншений, ще далі по периферії - іде регенераторна гіперпроліферація епідермоцитів.

Оптична щільність саркоплазми скелетного м'яза експериментальної тварини в умовних одиницях оптичної щільності. (ШІК-реакція)

Виразні зміни м'язових волокон в ушкодженні відзначені в термін 30 хв. після травми - зникала поперечна смугастість, ядра ставали пікнотичними. У наступний термін ядра м'язових волокон лізувалися, а саркоплазма забарвлювалась слабкіше. Набряк дерми швидко наростав до 30 хв. після травми, потім повільно підсилювався. Міграція та нагромадження в тканині шкіри нейтрофілів добре помітна вже в термін 1 год. після травми.

Аналіз мікроскопічних особливостей колагенових волокон дерми дозволив виявити стовщення, набряк, деяке розпрямлення, більш інтенсивне забарвлення при постановці ШІК-реакції (фуксинофілія) через 15 хв. після нанесення травми. Через 30 хв. після травми фуксинофілія колагенових волокон дерми дещо слабшала. Надалі відбувалося поступове послаблення фуксинофілії колагенових волокон із наростанням процесу їх фрагментації, що теж є ознакою вторинної альтерації.

Аналізуючи цитофотометричні показники ШІК-реакції в саркоплазмі м'язових волокон в неушкодженій кінцівці експериментальних тварин, ми дійшли висновку, що морфофункціональний стан скелетного м'язу у різних щурів сильно відрізняється. З іншого боку, можна побачити в зміні цитофотометричного показника саркоплазми в неушкодженій кінцівці при постановці ШІК-реакції протягом доби після травмування деяку закономірність, що відображає активацію внутрішньоклітинних синтетичних процесів у м'язах неушкодженої кінцівки у відповідь на ушкодження іншої кінцівки: через 1,5 год., 2 год., 3 год. і далі до 18 год. Після травми цей показник виявився вище, ніж відразу після нанесення травми, а в 24 год. після травми - різко знизився, можливо, у зв'язку із загальної травматичною інтоксикацією та інфікуванням ушкодження. В ушкодженні саркоплазма м'язових волокон при постановці ШІК-реакції має більш низьке значення оптичної щільності, яке змінюється впродовж доби.

Використання відносного показника «ІУ/нУ» дозволило виділити 4 періоди протягом першої доби після травмування (табл.):

Середні показники індексу «ІУ/нУ» в залежності від часу після травми

Дослідження стану колагену І-го типу в дермі при ушкодженні також показало наявність закономірної зміни інтенсивності люмінесцентного свічення протягом першої доби. Спостерігалося більш інтенсивне свічення через 15 хв. після травми у порівнянні з нульовим строком, однакове - через 1,5 год., потім послідовне зниження до кінця першої доби. Деякий підйом інтенсивності свічення колагену І-го типу протягом першої години після травми, напевно, обумовлений скороченням, ущільненням колагенових волокон, що добре просліджувалось на мікрофотографіях (рис. 2.).

Інтенсивність свічення колагену І-го типу в дермі експериментальних тварин.

А в неушкодженій шкірі протягом перших трьох годин відбувалося зниження величини показника інтенсивності люмінесцентного свічення, а потім послідовне його зростання до кінця 1-ої доби, ймовірно, у зв'язку з початком компенсаторного колагенсинтетичного процесу.

Використання «ВПЛС» дозволило виділити 4 періоди (табл.):

Середні показники індексу «ВПЛС» в залежності від часу після травми

При співставленні загальної мікроскопічної картини посттравматичного запалення зі змінами відносних показників «ІУ/нУ» та «ВПЛС», що відображають зміну вмісту протеїнів у саркоплазмі м'язових волокон та вміст колагену І-го типу в дермі, можна стверджувати: якщо по краю ушкодження епідермоцити збереглися, а в базальному шарі вони розташовуються перпендикулярно базальній мембрані, а м'язові волокна зберегли поперечну смугастість та «ІУ/нУ» та «ВПЛС» близькі до 1 - то смерть настала відразу після травмування.

При наявності сплощеного епідермісу з дрібними темними ядрами по краю ушкодження, а по периферії - ділянки гіперпроліферації епідермісу, а в м'язових волокнах по краю ушкодження відсутня поперечна смугастість та ядра - пікнотичні, індекс «ІУ/нУ» - знижений до 0,7, а «ВПЛС» - підвищений до 1,3 - смерть настала в межах 1 год. - 1,5 год. після травмування.

Поява в ушкодженні тканинного детриту, а в навколишній тканині нейтрофілів на тлі невисоких значень індексу «ІУ/нУ» та близького до одиниці індексу «ВПЛС» дозволяє встановити давність ушкодження 2 год.

Формування в ушкодженні об'ємного ексудату паралельно з визначенням низьких значень індексів «ІУ/нУ» та «ВПЛС» дало можливість діагностувати давність ушкодження в інтервалі 3 год. - 18 год.

Дослідження судово-медичного матеріалу шкіри від потерпілих внаслідок механічної травми, із заздалегідь відомими строками після травмування, виявило аналогічні мікроскопічні й цитофотометричні зміни (рис. 3, 4.). Важливою обставиною було те, що дослідження скелетних поперечно-смугастих м'язових волокон, яке проведене в експерименті, замінили на дослідження м'яза, що піднімає волосся.

Отже, у термін 30 хв. після травми епідерміс на боці ушкодження поступово стоншується, «сходить нанівець», ядра стають дрібними та темними, а колагенові волокна дерми виглядають більш щільними, ніж у неушкодженій шкірі.

Інтенсивність фуксинофілії м'яза, що підіймає волосся на судово-медичному матеріалі

Інтенсивність люмінесцентного свічення колагену І-го типу в шкірі на судово-медичному матеріалі

Індекс «ВПЛС» колагену І-го типу шкіри в біоптаті також був підвищеним у термін 0,5 - 1,5 год. після заподіяння травми, ймовірно у зв'язку зі скороченням колагенових волокон при травмуванні шкіри. Також мікроскопічно відзначалося в наведений термін потовщення колагенових волокон дерми. Надалі відбувалося зниження величини цього показника.

Враховуючи однонаправленість змін та глибину порушень оптичної щільності саркоплазми м'язових волокон, інтенсивності люмінесцентного свічення колагену шкіри, ми провели узагальнення термінів спричинення травми шкіри та м'язів на основі встановлених найбільш характерних гістологічних змін в їх структурі. А саме - ми виділили наступні періоди: І - травма в момент смерті (0 хв.); ІІ - від 15 хв. до 1,5 год. після травмування; ІІІ - від 2 год. до 18 год. після травмування; IV - від 19 год. до 24 год. після травмування.

Відповідно до цих періодів, ми провели розрахунок середнього індексу ушкодження що наведено в таблицях (1, 2). Для визначення давності механічних ушкоджень шкіри та м'язів при одночасному їх травмуванні шляхом аналізу змін оптичної щільності саркоплазми м'язових волокон (значення індексу «ІУ/нУ») та інтенсивності люмінесцентного свічення колагену шкіри (значення індексу «ВПЛС») доцільним було проведення визначення наведених індексів в травмованих та контрольних ділянках, середні показники яких були спроектовані на графіки (рис. 5, 6.), на яких на вісь координат, яка являє собою давність нанесення травми, опускають перпендикуляр і відповідно до пересечіння з віссю абсцис визначають давність післятравматичного періоду.

Зміни середнього індексу оптичної щільності саркоплазми м'язових волокон «ІУ/нУ» в динаміці післятравматичного процесу

Зміни середнього індексу інтенсивності люмінесцентного свічення колагену шкіри «ВПЛС» в динаміці післятравматичного процесу.

Висновки

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає у визначенні критеріїв судово-медичної діагностики давності утворення механічних ушкоджень шкіри та м'язів при одночасному їх травмуванні за комплексом показників їх гістологічних змін, динаміки величин оптичної щільності в саркоплазмі м'язових волокон та колагену І-го типу в шкірі за цитофотометричними показниками.

1. Аналіз статистичних судово-медичних даних Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи виявив, що із всіх випадків насильницької смерті на частку механічної травми припадає близько 40%. Причому, в абсолютній більшості випадків (90%) судово-слідчі органи ставлять перед судово-медичними експертами питання про визначення давності утворення механічних ушкоджень. При судово-медичному обстеженні (експертизі) живих осіб на предмет наявності та характеру ушкоджень таке питання ставиться у 100% випадків.

2. Гістологічне дослідження шкіри та м'язової тканини при їх одночасному механічному ушкодженні надало можливість простежити динаміку розвитку травматичного процесу за змінами: епідермісу (стоншення, вторинна альтерація, регенераторна гіперпроліферація); колагенових волокон дерми (ущільнення та стовщення) і м'язових волокон (наявність та відсутність поперечної смугастості, характер ядер м'язових волокон).

3. На основі цитофотометричного визначення оптичної щільності в саркоплазмі травмованих і контрольних ділянок поперечносмугастих м'язів в експерименті запропоновано використання відносного показника «індекс ушкодження / неушкодження» (ІУ/нУ) для нівелювання індивідуальних розходжень у величинах оптичної щільності в саркоплазмі міоцитів.

4. Визначення значень відносного показника ІУ/нУ травмованих та контрольних м'язів протягом першої доби після зажиттєвого травмування забезпечило можливість виділення 4 часових періодів: І - травма в момент смерті (0 хв.): значення показника ІУ/нУ дорівнює 1,2; ІІ - від 15 хв. до 1,5 год. після травмування: значення показника ІУ/нУ знижується до 0,8; ІІІ - від 2 год. до 18 год. після травмування: значення показника ІУ/нУ знову знижується до 0,37; ІV - від 19 год. до 24 год. після травмування: значення показника ІУ/нУ дещо підвищується до 0,67.

5. Імуногістохімічне визначення вмісту в дермі колагену І-го типу виявило динаміку змін колагенових волокон протягом 24 год. після заподіяння травми у вигляді змін відносного показника люмінесцентного свічення (ВПЛС), який є відношенням значення інтенсивності люмінесценції дерми в ділянці ушкодження до значення інтенсивності люмінесценції дерми в ділянці неушкодженої (контрольної) кінцівки.

6. На основі значень відносного показника люмінесцентного свічення в зажиттєвих механічних ушкодженнях шкіри виділено 4 часових періода протягом першої доби після травми: І - травма в момент смерті (0 хв.): ВПЛС дорівнює 1; ІІ - від 15 хв. до 1,5 год. після нанесення травми: ВПЛС підвищується до 1,2; ІІІ - від 2 год. до 5 год. після нанесення травми: ВПЛС знижується до 0,7 - 0,5; ІV - від 12 год. до 24 год. після нанесення травми: ВПЛС наближається до 0,3.

7. Комплексний підхід, що ґрунтується на зіставленні мікроскопічної картини, значеннях показників ІУ/нУ та ВПЛС в динаміці післятравматичних змін в шкірі та м'язах при одночасному їх травмуванні, дозволяє сформулювати критерії давності утворення механічного ушкодження, яке було спричинено впродовж 24 год. після настання смерті.

Практичні рекомендації

1. Судово-медична діагностика одночасно травмованої шкіри та м'язів повинна здійснюватись шляхом комплексного застосування гістологічних методик: гематоксилін та еозин, постановку ШІК-реакції та імуногістохімічної реакції з антитілами до колагену І-го типу з люмінесцентною візуалізацією.

2. Морфологічними критеріями для визначення часових періодів після одночасного травмування шкіри та м'язів, зокрема, слід вважати вміст протеїнів у м'язі, що піднімає волосся, та антигенність колагену І-го типу в дермі при ушкодженні у співставленні з такими на симетричному (неушкодженому) боці.

3. На основі встановлених судово-медичних критеріїв стану шкіри та м'язів при одночасному їх травмуванні, найбільш точно встановити часові періоди після нанесення травми, можна лише на протязі перших 24 годин.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Сокол В.К. Застосування сучасних досліджень при судово-медичній діагностиці прижиттєвості і давності заподіяння механічних ушкоджень шкіри, підшкірно-жирової клітковини та м'язів / В.К. Сокол // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - №3. - С. 32-40.

2. Сокол В.К. Новий підхід до судово-медичного визначення давності утворення ушкоджень у осіб що загибли від механічної травми / В.К. Сокол // Медицина сьогодні і завтра. - 2009. - №3-4. - С. 36-39.

3. Сокол В.К. Динамика содержания коллагена 1-го типа в дерме в течение суток при механическом повреждении кожи в эксперименте / В.К. Сокол // Експериментальна і клінічна медицина. - 2010. - №3. - С. 74-77.

4. Сокол В.К. Динамика посттравматических изменений кожных покровов тела человека на биопсийном материале / В.К. Сокол // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2010. - №4. - С. 73-76.

5. Sokol V.K. Forensic diagnosis of life time and remoteness of forming mechanical injuries of the skin and subcutaneous fat / V.K. Sokol // 1-st International Scientific Interdisciplinary Congress (ISIC), from May 21 till May 23, 2008 at Kharkiv National Medical University, Ukraine, 2008. - P. 153-154.

6. Сокол В.К. Судово-медична діагностика прижиттєвості та давності утворення механічних ушкоджень шкіри, підшкірно-жирової клітковини та м'язів / В.К. Сокол // Бокаріусовські читання: Матеріали другої міжнародної наук.-практ. конф. судових медиків і криміналістів - Харків, 2008. - С. 72-73.

7. Сокол В.К. Моделювання механічних ушкоджень м'яких тканин тіла людини для судово-медичної діагностики прижиттєвості та давності їх утворення / В.К. Сокол // Науково-практична конференція молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (20-21 січня 2009 р.) - Харків: ХНМУ, 2009. - С. 19.

8. Сокол В.К. Відтворення механічних тілесних ушкоджень в експерименті з метою їх судово-медичної діагностики / В.К. Сокол // Актуальні проблеми функціональної морфології та інтегративної антропології; Прикладні аспекти морфології. (20-21 травня 2009 р.) - Вінниця. - С. 266-267.

9. Сокол В.К. Судебно-медицинское значение гистохимической оценки изменения коллагена кожи при установлении давности травмы конечностей / В.К. Сокол // Бокаріусовські читання: Матеріали Всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнародною участю «Впровадження сучасних наукових досягнень в судову експертизу» - (10-11 вересня 2009 р.) - Харків. - С. 319.

Размещено на Allbest.ru