Передгравідарна підготовка та завершення вагітності у жінок з синдромом полікістозних яєчників на тлі інсулінорезистентності

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТІТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

САПОЖАК ІННА МИКОЛАЇВНА

УДК 618.1/.5.61811-006.2:612.015.3-06

ПЕРЕДГРАВІДАРНА ПІДГОТОВКА ТА ЗАВЕРШЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК З СИНДРОМОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ НА ТЛІ ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНОСТІ

14.00.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2011

Дисертація є рукописом

Роботу виконано в Науково-дослідницькому інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

КВАШЕНКО ВАЛЕНТИНА ПАВЛІВНА

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології Луганський державний медичний університет МОЗ України

доктор медичних наук, професор

ГРИЩЕНКО ОЛЬГА ВАЛЕНТИНІВНА,

завідувач кафедри перинатології та гінекології Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент О.М.Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) дотепер є найбільш актуальною проблемою гінекологічної ендокринології. Частота СПКЯ становить приблизно 11-16 % серед жінок репродуктивного віку, а в структурі ендокринної безплідності доходить до 75 % (А.В.Чайка, 2002; С.І.Жук, 2008) полікістозний яєчник інсулінорезистентність вагітність

Доведена роль метаболічних порушень у патофізіології СПКЯ. Численними дослідженнями було встановлено, що у хворих на СПКЯ часто має місце інсулінорезистентність (ІР) з компенсаторною гиперінсулінеміею (ГІ) (G.A.Burghen, 2000; A.Dunaif, 2002). Ці метаболічні порушення приводять до яєчникової гиперандрогенії та неефективності індукції овуляції. За даними авторів частота вилікуваного безпліддя при СПКЯ становить від 10 до 75 % (Д.Е.Шилин, 2003; І.Б.Манухин, 2006).

Згідно літературним даним, 36-72 % жінок з вилікуваним безпліддям на фоні СПКЯ мають різні ускладнення вагітності та пологів (завмерла вагітність, мимовільний викидень, прееклампсія, гіпертензія вагітних, варикозна хвороба, тромбоемболії) (C.J.Glueck, 2002; S.J.Gutzin, 2003; О. М.Калінкіна, 2009). Деякі автори довели значущу роль ІР в патогенезі порушень перебігу вагітності та пологів (C.J.Glueck, 2002; Г.Б.Семеніна, 2006).

ІР не завжди піддається корекції інсуліносинсетайзерами (ІС) до зачаття, а під час вагітності її розвиток тільки посилюється (W.M.Hague, 2003; R.C. Hughes et al.,2006). Застосування ІС для корекції ІР під час вагітності протипоказано.

Причиною ускладнень вагітності є не тільки гормональний дисбаланс, але й метаболічні порушення. Сьогодні активно вивчається роль порушень процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у даної категорії хворих. Деякі автори признають провідну роль цього процесу не тільки в патогенезі самого захворювання, але й у розвитку ускладнень вагітності (P.Kressig, 2008; Л.В.Ванько та співавт., 2010). Ускладнення вагітності у даної категорії жінок лікують згідно стандартним схемам, які не завжди ефективні.

Тому ці пацієнтки мають потребу в проведенні комплексної передгравідарної підготовки, яка повинна включати препарати, що відновлюють антиоксидантну систему. До препаратів, що відновлюють антиоксидантний захист, відносять вітаміни, які широко застосовуються в гінекологічній практиці (A.Kubin et al., 2003; Є.В.Ших, 2004). Але вітамінні комплекси не завжди здатні швидко відновлювати ферментативну ланку антиоксидантної системи, яка відноситься до першої лінії захисту від вільних радикалів (ВР), активних форм кисню (АФК) і ПОЛ. Таким препаратом є сіль емоксипіну й бурштинової кислоти, що з високою ефективністю застосовується в неврології та реаніматології (Н.В.Сачков, 2007). В гінекологічній практиці вона раніше не використовувалась.

Можна припустити, що проведення комплексної передгравідарної підготовки у жінок з СПКЯ на фоні ІР, спрямованої на нормалізацію метаболічних порушень на етапі планування вагітності, буде сприяти зниженню частоти акушерських ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (НДІ МПС) і є фрагментом науково-дослідної роботи: «Розробити та впровадити оптимальні заходи, що стосуються репродуктивного здоров'я сімейних пар з безплідністю» (№ держреестрації 0101U010847). Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження:

Знизити кількість ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з СПКЯ на фоні інсулінорезистентності шляхом розробки і застосування науково обґрунтованої схеми передгравідарної підготовки.

Завдання дослідження:

1. На підставі ретроспективного дослідження вивчити поширеність ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок з СПКЯ.

2. Проаналізувати зміни гормонального профілю й гемостазіологічних показників у жінок з СПКЯ на фоні інсулінорезистентності на етапі планування вагітності.

3. Вивчити антропометричні показники, деякі показники вуглеводного й ліпідного обмінів у даної категорії жінок і вплив різних інсуліносинсетайзерів на ці показники.

4. Вивчити особливості перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи у пацієнток з СПКЯ на фоні інсулінорезистентності.

5. Розробити і науково обґрунтувати й метод передгравідарної підготовки у жінок із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження: синдром полікістозних яєчників на фоні інсулінорезистентності у жінок репродуктивного віку.

Предмет дослідження: гормональний і біохімічний статус жінок до та після проведеної пергравідарної підготовки, перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності.

Методи дослідження: клінічні, антропометричні, біохімічні, імуноферментні, спектрофотометричні, ехографічні, соціологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше на сучасному методологічному рівні на підставі проведеного комплексного клінічного, антропометричного, біохімічного, імуноферментного та спектрофотометричного досліджень запропоновано нове рішення актуального завдання акушерства й гінекології - зниження кількості ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок з СПКЯ на фоні інсулінорезистентності шляхом впровадження науково обґрунтованої схеми передгравідарної підготовки.

Доповнені дані про стан ПОЛ і антиоксидантної системи у пацієнток із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності.

Обґрунтовані показання для призначення інсуліносинсетайзерів у пацієнток із СПКЯ, доведене їх значення для корекції порушень вуглеводного і ліпідного обмінів, гемостазиологічних і гормональних показників. Доведено, що піоглітазон слабо впливає на дані показники у пацієнток з ожирінням III ступеня.

Вперше доведено вплив окислювального стресу на розвиток ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності.

Обґрунтовані показання для призначення антиоксиданту-антигіпоксанту - солі емоксипіну й бурштинової кислоти у жінок із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності, доведено його позитивний вплив на відновлення ПОЛ і антиоксидантної системи.

З метою своєчасного спрямування пацієнток з безпліддям на стимуляцію овуляції після закінчення передгравідарної підготовки вперше була створена модель прогнозування настання вагітності без застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Вперше визначені нові критерії для виділення груп ризику ускладнення вагітності та пологів у даної категорії жінок.

З метою зниження частоти загрози переривання вагітності вперше розроблена модель прогнозування настання даного ускладнення після закінчення передгравідарної підготовки.

Обґрунтовані нові профілактичні заходи відносно ускладнень вагітності та пологів у жінок із СПКЯ на тлі інсулінорезистентності.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної охорони здоров'я розроблено і впроваджено в практику схему профілактичних заходів у жінок із СПКЯ на тлі інсулінорезистентності на етапі планування вагітності, що дозволило знизити ускладнення вагітності та пологів.

Застосування антиоксиданту-антигіпоксанту - солі емоксипіну та бурштинової кислоти дозволило знизити загрозу переривання вагітності в 1,7 рази, розвиток прееклампсії в 3,2 рази, розвиток ГЦД - в 6,2 разів, плацентарну дисфункцію - в 2,5 раза, дистрес плода в 2,2 рази (р?0,05). Пологи закінчуються кесаревим розтином в 3,2 рази рідше (р?0,05).

Обґрунтований та запропонований диференційований підхід для призначення ІС з метою лікування СПКЯ на тлі ІР.

Розроблена та запропонована для практичної охорони здоров'я система науково-обгрунтованих заходів щодо профілактики ускладнень вагітності й пологів у пацієнток з СПКЯ на тлі ІР.

Результати дослідження впроваджені в НДІ медичних проблем сім'ї, у ЦМЛ №14 м. Донецька, у ЦРЛ м. Добропілля Донецької області, в центральних міських лікарнях м. Запоріжжя, м. Дніпропетровська, м. Луганська.

Результати наукових і практичних досліджень за матеріалами дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, а також у науково-практичних семінарах для лікарів акушерів-гінекологів у НДІ медичних проблем сім'ї.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентний пошук та огляд сучасної наукової літератури, щодо проблеми СПКЯ у жінок на фоні інсулінорезистентності. Проведено ретроспективне дослідження 1160 амбулаторних карт та історій хвороби пацієнток із СПКЯ, серед яких у 991 жінки були вагітні; проведено аналіз різних схем передгравідарної підготовки; самостійно сформовані групи хворих із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності і контрольна група. Розроблена схема й запропонована методика обстеження тематичних хворих. Доповнені данні про вуглеводний і ліпідний обміни, гемостазіологічні порушення, а також про зміни ПОЛ і антиоксидантної системи у даної категорії жінок. Самостійно вдосконалена схема патогенезу ускладнень вагітності й пологів у жінок із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності і розроблений спосіб профілактики даних ускладнень. Проведено диспансерне спостереження за пацієнтками з оцінкою ефективності передгравідарної підготовки. Самостійно описані результати досліджень, проведена статистична обробка отриманих результатів, аналіз і узагальнення всіх отриманих даних дослідження, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на X національному конгресі дерматовенерології й естетичної медицини (м. Донецьк, 2010), на міжнародній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатологии» (м.Судак, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 статей у фахових журналах ВАК України та отриманий 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Обсяг тексту дисертації - 148 сторінок. Робота складається із вступу, шести розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури, що включає 156 найменувань (у тому числі 98 - англійською мовою). Повний. Робота проілюстрована 30 таблицями, 28 малюнками й 2 рисунками, які займають 2 повні сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження. Робота виконувалася протягом 2008-2010рр у НДІ медичних проблем сім'ї ДонНМУ ім. М. Горького, у ЦМЛ № 14 м. Донецька та у ЦРЛ м. Добропілля Донецької області. Збір інформації проводився шляхом анкетування, викопіювання даних з первинних медичних документів: медичної карти амбулаторного хворого, виписки з історій хвороби, протоколів лапароскопічних операцій, індивідуальних карт ведення вагітності. Лабораторні дослідження проводилися в НДІ медичних проблем сім'ї і у центральній науковій лабораторії ДонНМУ ім. М. Горького.

У роботі з хворими дотримувалися етичні принципи, згідно з Хельсинкською Декларацією Всесвітньої медичної асоціації (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.).

Наше дослідження проводилося в три етапи.

На першому етапі був проведений ретроспективний аналіз амбулаторних карт пацієнток з СПКЯ в лікувальних установах міст Донецька, Горлівки, Єнакієва, Красноармійська, Добропілля Донецької області за 2003-2006 рр. Було проаналізовано 1160 амбулаторних карт та історій хвороби пацієнток з СПКЯ як з інсулінорезистентнітью, так і без неї.

Крім того, нами проаналізовано 991 анкета і виписки з історій пологів жінок з СПКЯ, які народили. Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з СПКЯ ми порівнювали з практично здоровими жінками.

Аналіз анкет і виписок з історій пологів показав високий відсоток ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану плода й немовлят у пацієнток з СПКЯ на тлі інсулінорезистентності.

На другому етапі проведене проспективне дослідження за період 2007- 2009 рр.. Були обстежені 141 пацієнтка з безпліддям на тлі СПКЯ з інсулінорезистентністю. До основної групи ввійшли 74 пацієнтки, які одержували передгравідарну підготовку за розробленою схемою, до групи порівняння Ї 67 жінок, які приймали традиційну передгравідарну підготовку. Контрольну групу склали 30 практично здорових жінок. Обстеження проводилося за стандартним протоколом, згідно наказів № 503, № 582 і № 676 МОЗ України. Додатково було включено у дослідження стан ПОЛ та антиоксидантної системи.

Клінічне обстеження включало огляд, вивчення соматичного, гінекологічного, акушерського, перинатального анамнезів, гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятою схемою.

Ступінь виразності гірсутизму оцінювали за шкалою Ferriman-Gallwey (патологічне число балів ?8).

Ступінь виразності ожиріння визначали за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), що обчислюється як відношення маси тіла в кілограмах до квадрату міри росту у метрах. Ідеальне значення ІМТЇменше 25, надлишковою маса тіла вважається при ІМТ 26Ї30, ожиріння I ступеняЇпри ІМТ понад 30, ожиріння II ступеня (помірне)Їпри ІМТ близько 35 та ожиріння III ступеня (виражене)Їпри ІМТ 35Ї40.

Тип ожиріння визначали за співвідношенням окружності талії до окружності стегон (ОТ/ОС). Величина цього індексу менше 0,85 свідчить про жіночий (гіноїдний, нижній, глютеофеморальний) тип ожиріння. При співвідношенні ОТ/ОС>0,85Їхарактер розподілу жирової тканини наближається до чоловічого (вісцерального, верхнього, андроїдного, кушингоїдного) типу.

Функцію яєчників оцінювали за тестами функціональної діагностики: вимір базальної температури, визначення передовуляторного піку лютеїнізуючого гормону індивідуальним сечовим тестом, а також ультразвуковим моніторингом фолікулогенезу.

Пацієнткам на 2-3 день спонтанної або індукованої гестагенами менструації проводилось ультразвукове дослідження органів малого тазу на апараті TOSHIBA Nemio XG 580А з використанням трансвагінального датчика з частотою 6,5 МГц у режимах сканування у двомірній сірій шкалі (B-mode), Особливу увагу звертали на структуру яєчників, розміри, кількість і локалізацію фолікулів - дифузне або периферичне їхнє розташування стосовно гіперехогенної строми. Об'єм яєчників обчислювали за формулою (М. В. Медведєв, В. В. Митьков, 1997): V = L _* H _* F _* 0,52, де L-довжина яєчника; H-товщина яєчника; F-висота яєчника; 0,52 - коефіцієнт.

Лабораторне дослідження. Визначення гормонів у сироватці крові, проводилося імуноферментним методом у всіх жінок на 2-5 день менструального циклу. Досліджували концентрацію лютеінізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), загального й вільного тестостерону, естрадіолу, пролактину, інсуліну, дігідроепіандростендіолу сульфату (ДГЕА-С), кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ) і вільного тироксину (Т4(св.)). Імуноферментне визначення гормонів проводилося ІФА наборами ТОВ «Компанія Алкор Біо» (Санкт-Петербург, Росія) імунохемілюмінісцентним методом на автоматичному аналізаторі “ACS 180“ (Bayer, Німеччина).

Визначення концентрації глюкози здійснювали колориметричним глюкозоксидазним методом (без депротеїнізації) на апараті HUMALAYZER-auto-900 (HUMAN).

Інсулінорезистентність визначали за індексом HOMA (Homeostasis Моdel Assessment), для обчислення якого базальні концентрації глюкози й інсуліну перемножуються й діляться на 22,5. Якщо отримані показники становлять більше 2,8-це відповідає інсулінорезистентність.

Як матеріал, для біохімічних досліджень використовували сироватку, плазму крові й гемолізат, який готували з еритроцитів. На спектрофлюорофотометрі Shimadzu RT=5000 (Японія) вимірювали вміст малонового діальдегіду (МДА, мкмоль/л) за методом В.Б. Гаврилова із співавт. (1987); вимір активності супероксиддисмутази (СОД, у.о.) методом H.P. Misra, I.Fridovich (1972); визначення концентрацій б-токоферолу (мкмоль/л) методом Р.Ч. Черняускене із співавт. (1984); а активність відновленого глутатіону (GSH, GSSG, мкмоль/л) -методом P.Y. Hissin, R. Hilf (1976).

Спектрофотометричними методами визначали вміст у сироватці крові загального холестерину (ЗХ, ммоль/л), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ, ммоль/л), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ, ммоль/л) і тригліцеридів (ТГ, ммоль/л) з використанням комерційних наборів Bio Systems (Іспанія). Вимірювання робили на біохімічному аналізаторі BTS-330 (Іспанія). Проводили розрахунок співвідношення ТГ до ЛПВЩ. Нормальним співвідношенням вважали 0,15-1,71 ммоль/л.

Для визначення гемостазіологічних показників використовували термостат ТПС ТУ 64-1-1317-80. Протромбіновий час визначали за Quick, час рекальціфікації за методом Breg, толерантність плазми до гепарину за методом Syge, етаноловий тест за Godal і співав. у модифікації Личева. Фібринолітичну активність крові визначали методом лізису еуглобулінів плазми за Ковальским, фібриноген ваговим методом.

На третьому етапі ми порівнювали результати вагітностей у обстежених жінок. До основної В групи увійшли 38 вагітних жінок з вилікуваним безпліддям на тлі СПКЯ з інсулінорезистентністю, які раніше одержували розроблену нами схему прегравідарної підготовки. До групи порівняння В увійшли 37 вагітних жінок з даною патологією, які раніше одержували традиційну схему прегравидарної підготовки. Контрольну В групу склали 30 умовно здорових вагітних.

Математичні статистичні розрахунки виконані відповідно до рекомендації І.Гайдишева (2001). Результати дослідження були оброблені на персональному комп'ютері Pentium ЙV за допомогою стандартного пакету прикладних програм Excel-2000 для Microsoft-Windows-XP. Вірогідність розходження часток і середніх значень двох вибіркових сукупностей оцінювали за кутовим перетворенням Фішера і критерієм Ст'юдента.

Основні результати дослідження. Проведений ретроспективний аналіз показав, що з 1160 пацієнток у 67 % виявлено поєднання даного захворювання з інсулінорезистентністю, яка виявлена у 62 % пацієнток з СПКЯ без безпліддя. Спостерігається низький відсоток вилікуваності (38 %) безпліддя на фоні СПКЯ з інсулінорезистентністю, ніж у пацієнток з безпліддям на фоні СПКЯ без інсулінорезистентністі (51 %). Для лікування інсулінорезистентністі використовували метформін або піоглітазон. Період лікування цими препаратами визначався лікарем і становив від 3 до 6 місяців. Аналіз амбулаторних карт виявив відсутність єдиних критеріїв для призначення ІС при лікуванні ІР. Аналіз анкет і виписних карт з історії пологів показав, що у жінок з СПКЯ на фоні ІР у порівнянні з пацієнтками з СПКЯ без ІР в 3,2 рази частіше зустрічаються ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду (р<0,05). Найчастіше спостерігаються: загроза переривання вагітності - в 2,4 рази, прееклампсія - в 10,5 разів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - в 2,8 рази, передчасні пологи - в 2,5 рази, затримка внутрішньоутробного розвитку плоду - в 1,8 рази частіше, дистрес плоду в - 3,3 рази й макросомія плоду в 2 рази частіше. Гестаційна гіпертензія та гестаційний цукровий діабет виявлявся тільки у паціенток з ІР (р?0,05). Пологи закінчувалися кесаревим розтином в 5,4 разів частіше у жінок їз СПКЯ на фоні інсулінорезистентністі (р<0,05).

При проспективному дослідженні нами було виявлено, що порушення менструального циклу у більшості хворих основної та групи порівняння було за типом опсоменореї (у 55,4 і у 53,7 % жінок відповідно). За нашими даними, частота вторинної аменореї у обстежених пацієнток вірогідно не залежить від маси тіла.

Гірсутизм виявлено у 72 % жінок основної групи і у 68,4 %Їгрупи порівняння. Ступінь вираженості гірсутизму не корелювала з рівнем тестостерону в крові. Спостерігалися достовірні розбіжності в ступені вираженості гірсутного синдрому у пацієнток з безпліддям й практично здоровими жінками (де даний показник склав 5,82±0,37; 6,55±0,45 і 2,2±0,2 балів відповідно, р<0,05).

Підвищення ІМТ вірогідно частіше зустрічалося у пацієнток основної та групи порівняння (у 62,9 і у 68,3 % відповідно, р<0,05), ніж в контрольній групіЇу 27,3 % пацієнток (р<0,05). Ожиріння I ступеня спостерігається у 25% хворих основної групи та у 22,7 % жінок групи порівняння (р<0,05), ожиріння II ступеня у 5,7 % і 4,3 % пацієнток відповідно (р<0,05). У обстежених жінок контрольної групи ожиріння не зустрічалося. Абдомінальне ожиріння виявлено у 62,4 % жінок в основній групі та у 59,5 % Їв групі порівняння. Співвідношення ОТ/ОС в основній групі дорівнювало 0,84±0,01 у.о., в групі порівнянняЇ0,86±0,01 у.о., що вірогідно було більше, ніж в контрольній групіЇ0,65±0,01 у.о. (р<0,05). Отримані дані свідчать про виражені метаболічні порушення у жінок з СПКЯ на фоні інсулінорезистентністі. Високий відсоток пацієнток з андроїдним типом ожиріння підтверджує наявність ІР. Але нормальний показник ІМТ не завжди є доказом відсутності ІР. Так ІМТ до 25 кг/м2 мав місце у 37,6% хворих основної групи та у 40,5% - групи порівняння.

За результатами нашого дослідження, концентрація ЛГ>10 Мме/ммоль спостерігалася у більшості пацієнток з СПКЯ (в 53,7 % випадків), а співвідношення ЛГ/ФСГ>2,5 у.о.Їв 45,2 % випадків, що вказує на гіпотоламо-гіпофізарну дисфункцію. У 37,5 % хворих з СПКЯ виявили збільшення концентрацій загального тестостерону вище 4,0 нмоль/л. Підвищення вільного тестостерону (більше 4,2 нмоль/л) відзначається у всіх жінок з безпліддям.

Цікавими є результати визначення ДГЕА-С у обстежених хворих. У пацієнток з ожирінням виявили підвищені концентрації ДГЕА-С до 2,97±0,15 мкг/ммоль і до 3,49±0,13 мкг/ммоль відповідно в основній групі та в групі порівняння. Вміст ДГЕА-С позитивно корелював з рівнем кортизола, показник якого склав 373,1±15,13 і 349,9±13,31 нмоль/л у хворих відповідно. Цей факт дозволяє припустити наявність єдиних центральних механізмів формування не тільки СПКЯ, але й порушень функції наднирників у пацієнток з ІР.

При ІР відсутнє адекватне засвоєння глюкози клітинами, за рахунок цього виникає транзиторна гіперглікемія та ГІ. Так, ГІ зустрічалася тільки у жінок основної групи і групи порівняння (у 42,3 і у 45,6 % пацієнток відповідно, р<0,05). При цьому індекс НОМА в середньому склав 4,52±0,11 у.о. в основній групі та 4,45±0,10 у.о. в групі порівняння, що вірогідно було більше, ніж у контрольній групі - 1,67±0,07 у.е. (р<0,05).

Вміст малонового діальдегіду (МДА) в крові пацієнток основної групи дорівнював 12,85±0,23 мкмоль/г білка, у хворих групи порівнянняЇ13,1±0,24 мкмоль/г білка, що вірогідно було більше, ніж у групі контролюЇ6,2±0,18 мкмоль/г білки (р<0,05). Це свідчить про виражене підвищення вільнорадикального окислення ліпідів у жінок з СПКЯ на фоні інсулінлорезистентності.

МДА інгібує простацикліни, сприяючи посиленню агрегації тромбоцитів. Крім того, зміні гемостазіологічних показників сприяє і сама ГІ. Нами було виявлено підвищення ПТІ у хворих основної і групи порівняння до 103±4,2 і до 101±3,8 % відповідно, в контрольній групі даний показник дорівнював 89±5,3 % (р<0,05). Показник толерантності плазми до гепарину склав 643±6,2 с, 648±5,6 і 552±2,2 с відповідно (р<0,05). Фібриноген в сироватці крові у жінок основної групи відповідав 4,5±0,7 г/л, в групі порівняння-4,4±0,6 г/л, що вірогідно було більше, ніж у жінок в контрольній групіЇ2,8±0,5 г/л (р<0,05). АЧТЧ склав 26,4±3,8, 24,2±4,2 і 26,1±2,4с відповідно (р<0,05). D-димер в основній групі дорівнював 205,4±19,9 мкг/л, в групі порівнянняЇ200,9±16,7 мкг/л, що вірогідно було більше, ніж в контрольній групі 154,8±14,5 мкг/л (р<0,05).

Першу лінію захисту від ВР становлять антиоксидантні ферменти: супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатіонпероксидаза. Активність СОД в крові пацієнток основної групи склала 0,027±0,011 Е/мг білка, в групі порівнянняЇ0,030±0,011 Е/мг білка, що вірогідно було нижче, ніж в контрольній групіЇ0,065±0,011 Е/мг білка (р<0,05).

Нами виявлено статистично значиме зниження активності глутатіону в основній та в групі порівняння до 1,27±2,2 ммоль/л і до 1,20±0,2 ммоль/л відповідно (р<0,05) в порівнянні з групою контролю, де даний показник дорівнював 1,85±0,6 ммоль/л (р<0,05).

Аналіз вмісту в крові жінок б-токоферолу не показав достовірних розходжень між групами, він склав в основній групі-6,78±0,12 мкмоль/л, в групі порівняння-5,70±1,5 мкмоль/л и в контрольній групі-5,68±1,5 мкмоль/л (р<0,05).

У 74,5 % жінок основної та у 69,7 % пацієнток групи порівняння відзначалося значне зниження загальної антиоксидантної активності (ЗАА) до 30,69±0,72 і до 27,87±0,64 % відповідно (р<0,05), що підтверджує глибоку поразку даної системи.

Гіперінсулінемія та ПОЛ приводять до дисліпідемії. Аналіз спектру ліпідів крові виявив перевагу ізольованої гіперхолістеринемії в обох групах незалежно від наявності або відсутності ожиріння. Показник загального холестерину (ЗХ) в межах 6,0±0,05 ммоль/л спостерігався у 31,6 % пацієнток основної групи та у 33,3 %Їгрупи порівняння. При цьому показник ЗХ вірогідно був більше, ніж в групі контролю, де він дорівнював 4,66±0,02 ммоль/л (р<0,05). Гіперхолестерінемія в поєднанні з гіпертригліцеридемією (ТГ) визначалася рідше і також не залежала від ІМТ. Показники ЗХ більше 6,0±0,1 ммоль/л та ТГ більше 2,0±0,3 ммоль/л спостерігалися у 13,2 і у 15,6 % хворих відповідно (р<0,05). Низький рівень ЛПВЩ, підвищення ЛПНЩ, високий коефіцієнт атерогенності (КА) значно частіше виявлявся у пацієнток з ожирінням. Так, у 21,7 % жінкок основної групи ЛПВЩ склали 1,24±0,02 ммоль/л та 1,22±0,02 ммоль/л у 25 % хворих в групі порівняння (р<0,05). Отримані дані вказують на зв'язок дисліпідемії і вираженості підшкірно-жирової клітковини. Високий рівень ЛПНЩ відзначався у 24,5 та у 27,7 % жінок відповідно, де даний показник дорівнював 3,51±0,20 ммоль/л в основній групі та 3,64±0,21 ммоль/л в групі порівняння (р<0,05). У пацієнток з ожирінням виявлен високий коефіцієнт атерогенності. В основній групі КА склав 3,61±0,22 у.о., в групі порівняння 3,50±0,12 у.о., що вірогідно було більше ніж в контрольній групі 2,43±0,11 у.о. (р<0,05).

Результати наших досліджень дали можливість доповнити деякі ланки патогенезу ускладнень вагітності у жінок з СПКЯ на фоні інсулінорезистентності.

Ми припускаємо, що ІР не тільки сприяє розвитку СПКЯ, але є причиною виникнення ускладнень вагітності та пологів. Патогенез цих ускладнень відтворено на рис. 1.

Рис. 1 Схема патогенезу ускладнень вагітності та пологів у жінок із СПКЯ на фоні ІР

З метою оцінки впливу ІС на вуглеводний та ліпідний обміни жінки групи порівняння одержували метформін або піоглітазон. Відповідно ця група була розділена на «М» (33 пацієнтки) та «П» (34 пацієнтки) підгрупи.

Піоглітазон в дозі 30 мкг жінки приймали по 1 таблетці на добу протягом 9 місяців. Метформін в дозі 500 мг приймали по 1 таблетці 3 рази на добу 9 місяців. Пацієнтки обох груп одержували фолієву кислоту 4 мг на добу протягом 3 місяців (з сьомого по дев'ятий місяці лікування ІС). Хворим, у яких на фоні проведеного лікування вільний тестостерон залишався високим, призначали верошпирон 50 мг/добу. Усі пацієнтки застосовували бар'єрні методи контрацепції. Крім цього, пацієнткам основної групи до традиційного методу передгравідарної підготовки була додана сіль емоксипуну й бурштинової кислоти, що інгібує процеси ПОЛ, підвищує активність СОД, глутатіону та ЗАА, поліпшує реологічні показники. Він призначався по 0,25 мг 2 рази на добу 4 тижні (з дев'ятого місяця застосування ІС).

Після 6 місяців лікування у жінок групи порівняння, які одержували метформін, виявлялося зниження маси тіла в середньому на 5 кг, ІМТЇв 1,3 рази, за рахунок зменшення ОТ на 7 %, що супроводжувалося зниженням співвідношення ОТ/ОС на 8 %. У пацієнток, які приймали піоглітазон, відзначалося підвищення маси тіла в середньому на 3 кг, ІМТ на 4,5 %, за рахунок збільшення ОС, що супроводжувалося зниженням коефіцієнта ОТ/ОС на 3,5 %.

У жінок «М» підгрупи відбувалося зниження рівня інсуліну та індексу НОМА в 2,3 рази (р<0,05), ЗХ, ТГ і ЛПНЩЇдо 1,5 разів (р<0,05). У пацієнток «П» підгрупи відзначалося зниження інсуліну та індексу НОМА в 1,7 разів (р<0,05), ЗХ, ТГ, ЛПНЩЇв 1,3 рази (р<0,05). У пацієнток з важкою ІР або з ожирінням III ступеня відсутня нормалізація вуглеводного і ліпідного складу на фоні прийому піоглітазону.

З огляду на те, що на фоні застосування метформіну метаболічні процеси відновлюються краще, від застосування поіглітазону в основній групі ми вирішили відмовитися.

Зміни з боку вуглеводного та ліпідного обмінів в основній групі вірогідно не відрізнялися від «М» підгрупи порівняння.

Після проведеної терапії спостерігалася нормалізація рівня загального тестостерону в основній групі та в групі порівняння, при цьому статистично значимих відхилень від групи контролю не виявлено (показник дорівнював 2,42±0,07; 2,58±0,06 і 2,51±0,12 нмоль/л відповідно (р<0,05)). Також відзначалося достовірне зниження рівня вільного тестостерону після скасування препаратів до 3,18±0,09 пг/ммоль в основній групі і до 2,95±0,10 пг/ммоль в групі порівняння. Але стосовно контрольної групи цей показник залишавсяся високим - 1,5±0,15 пг/ммоль (р<0,05). Показник ДЕГА-С в обох групах вірогідно знизився до 1,88±0,09 та 2,09±0,09 мкг/ммоль відповідно і не відрізнявся від групи контролюЇ1,75±0,12 мкг/ммоль (р<0,05).

Нами виявлено достовірне зниження МДА як в основній групі, так і в групі порівняння до 8,81±0,17 та 12,61±0,34 мкмоль/г білка відповідно. При цьому відзначалося статистично значиме зниження МДА в основній групі стосовно групи порівняння (р<0,05), що доводить ефективність застосування солі емоксипіну й бурштинової кислоти в схемі передгравідарної підготовки. Але всеодно зберігалися достовірні відмінності досліджуваних груп від групи контролю (8,81±0,17; 12,61±0,34 і 6,78±0,12 мкмоль/г білка (р<0,05)). Застосування солі емоксипіну й бурштинової кислоти відновлювало ЗАА на 42 %, активність глутатіону наЇ50 % та СОД наЇ52%, знижує МДАЇв 1,6 разів.

Протягом 3 місяців після закінчення передгравідарної підготовки самостійно вагітність наступила у 25,5 % (п=36) пацієнток. Щоб виявити, які причини вплинули на позитивний результат, нами була розроблена математична модель прогнозування. Жінкам, у яких вагітність самостійно протягом 3 місяців не наступила, проводилася стимуляція овуляції, на фоні, якої зачаття відбулося у 27,1 % (n=20) пацієнток основної групи та у 28,4 % (n=19)Їгрупи порівняння.

Всі вагітні жінки були під спостереженням за місцем проживання відповідно до діючих наказів. Вагітність закінчилася пологами у 100 % жінок в основній В групі та у 91,2 % пацієнток в групі порівняння А. Передчасні пологи мали місце у 5,4 % та у 11,1 % вагітних відповідно. Нами встановлено, що у 10,5 % жінок основної В групи та у 33,4 % пацієнток групи порівняння В пологи закінчилися кесаревим розтином.

Найбільша кількість жінок (62 %) відзначали появу загрози переривання вагітності, яка може закінчуватися мимовільним викиднем. З метою зменшення частоти даного ускладнення була створена математична модель прогнозування. Значимими показниками виявлені вільний тестостерон, ДЕГА-С, інсулін, ЗАА. Чутливість даної моделі склала 76,9 % (95 %ДІ 58,2-91,3 %), специфічністьЇ100 % (95 %ДІ 55,2-100 %).

Нами були виявлені кореляційні зв'язки ускладнень вагітності та пологів із клінічними й метаболічними параметрами до настання зачаття у жінок з вилікуваною безплідністю на фоні СПКЯ з ІР. Найвищий відносний ризик (RR) ускладнень виявлений у жінок з рівнем інсуліну ?14мкОД/ммоль; ІМТ?28,5 у.о.; індексом НОМА?2,8 у.о. та ЗАА?40 %.

Запропонована схема передгравідарної підготовки знижує загрозу переривання вагітності в 1,7 рази, розвиток прееклампсіїЇв 3,2 рази, розвиток ГЦД Їв 6,2 разів, плацентарної дисфункціі в 2,5 разів, затримку внутрішньоутробного розвитку плодаЇв 2,2 рази, дистрес плодаЇв 2,2 рази (р<0,05). Пологи закінчуються кесаревим розтином в 3,2 рази менше (р<0,05).



ВИСНОВКИ

В дисертації запропоновано нове рішення актуального питання в акушерсько-гінекологічній практиці - зменшення ускладнень під час вагітності й пологів у жінок з СПКЯ на фоні інсулінорезистентності шляхом проведення патогенетично обґрунтованої схеми передгравідарної підготовки.

1. У жінок із СПКЯ на фоні ІР в порівнянні з пацієнтками з СПКЯ без ІР в 3,2 рази частіше зустрічались ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду. Найчастіше спостерігалися: загроза переривання вагітностіЇв 2,4 рази, ГГЇв 2,1 раз, прееклампсіяЇв 1,8 разів, ГЦДЇв 3,2 рази, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - в 9,5 разів, передчасні пологиЇв 11,6 разів, затримка внутрішньоутробного розвитку плодаЇв 11,6 разів частіше, дистрес плодаЇв 3,9 рази і макросомія плодаЇв 1,4 рази частіше (р<0,05). Пологи закінчувалися кесаревим розтином в 5,4 рази частіше у жінок з СПКЯ на фоні ІР (р<0,05).

2. Гормональний фон у жінок з СПКЯ та ІР у порівнянні зі здоровими характеризується: підвищенням рівня ЛГ в 3,2 рази, ФСГЇв 1,7 рази, що супроводжується порушенням співвідношення ЛГ/ФСГ?2,5 у.о. (р<0,05). Відзначається підвищення тестостерону вільного в 3,9 рази, тестостерону загальногоЇв 1,4 рази та ДЕГА-СЇв 1,9 рази (р<0,05).

3. У обстежених жінок з СПКЯ на фоні ІР у порівнянні зі здоровими відзначається підвищення рівня інсуліну в 2,5 рази, індексу НОМАЇв 2,7 рази, ЗХЇв 1,2 рази, ТГ і ЛПНЩЇв 1,3 рази (р<0,05); зниження ЛПВЩЇв 1,3 рази, що супроводжується підвищенням КА в 1,5 рази (р<0,05). Абдомінальне ожиріння зустрічається у 62,3 % пацієнток. Виявляється підвищення рівня ПТІ на 15,7 %, фібриногенуЇв 1,6 рази, толерантності плазми до гепаринуЇв 1,2 рази та D-димеруЇв 1,4 рази (р<0,05).

4. У хворих з СПКЯ на фоні ІР у порівнянні зі здоровими спостерігається зниження в крові активності глутатіону в 1,5 рази, СОДЇв 2 рази, ЗААЇв 1,7 рази та підвищення МДА в 2,1 рази, що свідчить про зниження антиоксидантного захисту організму й підвищення ПОЛ (р<0,05).

5. У жінок з СПКЯ на фоні ІР, які одержували метформін, відбувається зниження рівня інсуліну в 2,1 рази, індексу НОМАЇв 2,3 рази, ЗХЇв 1,5 рази, ТГ вЇ1,3 рази, ЛПНЩЇв 1,4 рази (р<0,05). Виявляється зниження ІМТ в 1,2 рази за рахунок зменшення ОТ на 7 %, що супроводжується зниженням співвідношення ОТ/ОС на 8 % (р<0,05).

У пацієнток з СПКЯ на фоні ІР, які приймали піоглітазон, відзначається зниження рівня інсуліну в 1,7 рази, індексу НОМАЇв 1,7 рази, ЗХЇв 1,2 рази, ТГЇв 1,3 рази, ЛПНЩЇв 1,2 рази (р<0,05). Виявляється підвищення ІМТ на 4,5 %, за рахунок збільшення ОС, що супроводжується зниженням коефіцієнту ОТ/ОС на 3,1 % (р<0,05). У пацієнток з тяжкою ІР або з ожирінням III ступеня відсутня нормалізація ліпідного спектру та індексу НОМА.

6. Проведення жінкам з СПКЯ на фоні ІР передгравідарної підготовки із застосуванням солі емоксипіну й бурштинової кислоти відновлює ЗАА на 42 %, активність глутатіонуЇна 50 % і СОДЇна 52 %, знижує рівень МДА в 1,6 рази (р<0,05). Запропонована схема передгравідарної підготовки знижує загрозу переривання вагітності в 1,7 рази, розвиток прееклампсіїЇв 3,2 рази, розвиток ГЦД Їв 6,2 разів, плацентарної дисфункціі в 2,5 разів, затримку внутрішньоутробного розвитку плодаЇв 2,2 рази, дистрес плодаЇв 2,2 рази (р<0,05). Пологи закінчуються кесаревим розтином в 3,2 рази менше (р<0,05).

Практичні рекомендації

1. В жіночих консультаціях необхідно відносити жінок з СПКЯ на фоні ІР до групи високого ризику щодо ускладнень вагітності та пологів.

2. Пацієнткам із СПКЯ для підтвердження ІР необхідно:

· Визначати масово-ростові показники (ІМТ, ОТ, ОС, ОТ/ОС).

· Провести гормональне обстеження з обов'язковим визначенням рівня інсуліну.

· Розрахувати індекс ІР НОМА.

· Провести біохімічне обстеження з обов'язковим визначенням ОХ, ТГ, ЛПВЩ.

· Провести дослідження гемостазіологічних показників

· Рекомендується дослідження ПОЛ і антиоксидантної системи (обов'язкове визначення МДА, ЗАА).

На етапі обстеження пацієнток з безпліддям на фоні СПКЯ з ІР в необхідно звертати увагу на період встановлення МЦ, рівень інсуліну та показник ЗАА до початку передгравідарної підготовки з метою прогнозування настання вагітності після консервативного лікування.

4. Передгравідарну підготовку жінкам з СПКЯ на фоні ІР рекомендується проводити ІС довгостроково (не менше 9 місяців).

· Метформін 500 мг 1 таблетка 1 раз на добуЇперший тиждень, 1 таблетка 2 рази на добуЇдругий тиждень і потім по 1 таблетці 3 рази на добу з третього тижня.

· Піоглітазон 30 мг 1 раз на добу. Пацієнткам з ожирінням III ступеня й/або з тяжкою ІР (індекс НОМА більше 3,6 у.о.) призначати не рекомендується.

· До проведення антиоксидантної терапії, крім фолієвої кислоти 2 - 5 мг на добу та полівітамінів, рекомендується додавати сіль емоксипіну та бурштинової кислоти 0,25 мг 2 рази на добу 4 тижні.

5. Перед зачаттям необхідно повторити гормональне, біохімічне, гемостазіологічне дослідження та показники ПОЛ і ЗАА. З метою профілактики ускладнень вагітності та пологів рекомендується знизити рівень інсуліну?14мкОД/ммоль, індекс НОМА?2,8 у.о., рівень МДА?11 ммоль/л і підвищити ЗАА ? 40%.

6. З метою прогнозування загрози переривання вагітності у пацієнток з вилікуваним безпліддям на фоні СПКЯ з ІР необхідно звертати увагу на регулярність МЦ, рівень вільного тестостерону та ДЕГА-С після закінчення передгравідарної підготовки, рівень інсуліну й показник ЗАА перед зачаттям.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Квашенко В.П. Течение беременности и родов у женщин с излеченным бесплодием на фоне СПКЯ / В.П. Квашенко, И.Н. Сапожак // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохренения - 2008. - Т.144. - С.153-155. (Аналіз літератури, обґрунтувала висновки).

2. Сапожак И.Н. К вопросу об использовании инсулиносинсетайзеров в лечении женщин с инсулинорезистентным синдромом поликистозных яичников / И.Н. Сапожак, В.П. Квашенко, В.В. Оленич, И.Н. Еременко// Медико-социальные проблемы семьи - 2009. Т. 14, №3 - С.249-252. (Провела дискусію, обґрунтувала висновки).

3. Квашенко В.П. Течение беременности и родов у женщин с излеченным бесплодием на фоне инсулинорезистентного и неинсулинорезистентного синдрома поликистозных яичников / В.П. Квашенко, И.Н. Сапожак // Практична медицина - 2009. - Т. XV - С.76-79. (Аналіз літератури, обґрунтувала висновки).

4. Квашенко В.П. Сравнительная характеристика индукции овуляции анастразолом и клостилбегидом у женщин с бесплодием на фоне СПКЯ с инсулинорезистентностью / В.П. Квашенко, И.Н. Сапожак // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохренения - 2009. - Т. 145. - С.148-149. (Провела аналіз літератури, обґрунтувала висновки, узагальнення, підготувала до друку).

5. Сапожак И.Н. Математическая модель прогнозирования наступления беременности после консервативного лечения бесплодия на фоне инсулинорезистентного СПКЯ / И.Н. Сапожак, В.П. Квашенко, И.Ю. Ганжий // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохренения - 2010. - Т. 148. - С.167-170. (Провела дискусію, аналіз літератури, розробила програму дослідження, обґрунтувала висновки, підготувала до друку).

6. Сапожак І.М. Вплив окислювального стресу на результати вагітностей у жінок із СПКЯ на фоні інсулінорезистентності/ І.М. Сапожак, В.П. Квашенко, В.В. Олєніч // Медіко-соціальні проблеми сім'ї - 2010. Т. 15, № 4 - С.20-24. (Провела аналіз літератури, розробила програму дослідження, обґрунтувала висновки, підготувала до друку).

7. Деклараційний патент України на корисну модель №50953А, МПК:А61К 31/565. Спосіб лікування безпліддя у жінок з інсулінорезистентним синдромом полікістозних яєчників/ В.К. Чайка, В.П. Квашенко, І.Н. Сапожак. Заявка № u201000157 від 11.01.2010. Опубл.: Промислова власність.Ї25.06.2010.Ї№ 12. (Розробила ідею винаходу та методику лікування, разом із співавторами оформила заяву на патент).

АНОТАЦІЇ

Сапожак І.М. Передгравидарна підготовка та завершення вагітності у жінок з синдромом полікістозних яєчників на тлі інсулінорезистентності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01Їакушерство й гінекологія.ЇНауково-дослідний інститут медичних проблем сім 'ї Донецького національного медичного університету ім. .М. Горького, Донецьк, 2011.

Дисертація присвячена питанням профілактики ускладнень вагітності й пологів у жінок з СПКЯ на фоні ІР на етапі планування родини. Доведено вплив окислювального стресу на перебіг вагітності й пологів у жінок із СПКЯ на фоні ІР. Запропонована комплексна схема передгравідарної підготовки цим пацієнкам. Доведено позитивний вплив такої підготовки на перебіг вагітності та пологів у жінок з СПКЯ на фоні ІР. Основні результати роботи знайшли клінічне застосування для профілактики ускладнень вагітності та пологів у пацієнток з СПКЯ.

Ключові слова: синдром полікістозних яєчників, інсулінорезистентність, окислювальний стрес, інсуліносинсетайзери, антиоксиданти-антигіпоксанти.

Сапожак И.Н. Прегравидарная подготовка и исходы беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников на фоне инсулинорезистентности. - Рукопис.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк, 2011.

Диссертация посвящена вопросам профилактики осложнений беременности и родов у женщин с СПКЯ на фоне ИР на этапе планирования семьи.

Целью работы явилось снижение числа осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин с СПКЯ на фоне ИР путем разработки и применения научно обоснованной схемы прегравидарной подготовки, для чего были обследовані 141 пациентка с бесплодием на фоне СПКЯ с ИР и 30 практически здоровых женщин. На основании комплексного изучения клинических, эхографических, гормональных и биохимических особенностей дополнена схема патогенеза осложнений беременности и родов. Выявлено, что в развитии ановуляторного бесплодия у женщин с СПКЯ на фоне ИР играет роль эндокринный дисбаланс, который проявляется гонадотропной дисфункцией с увеличением уровня ЛГ в 3,2 раза, ФСГЇв 1,7 раза, что сопровождается нарушением соотношения ЛГ/ФСГ? 2,5 у.е. Отмечается повышение уровня тестостерона свободного в 3,9 раза, тестостерона общегоЇв 1,4 раза и ДЭГА-СЇв 1,9 раза (р<0,05).

У женщин с СПКЯ на фоне ИР отмечаются изменения со стороны углеводного и липидного обменов, которые сопровождаются повышением уровня инсулина в 2,5 раза, индекса НОМАЇв 2,7 раза, ОХЇв 1,2 раза, ТГ и ЛПНПЇв 1,3 раза. Наблюдается снижение уровня ЛПВП в 1,3 раза, что сопровождается повышением КА в 1,5 раза. Абдоминальное ожирение встречается у 62,3% пациенток. Выявляются нарушения и со стороны гемостазиологических показателей. О повышении тромботического статуса пациенток свидетельствует увеличение уровня ПТИ на 15,7 %, фибриногенаЇв 1,6 раз, толерантности плазмы к гепаринуЇв 1,2 раза и D-димераЇв 1,4 раза.

Доказано, что у данной категории женщин возникает дисбаланс со стороны ПОЛ и антиоксидантной защиты организма: отмечается повышение МДА в 2,1 раза и снижение в крови активности глутатиона в 1,5 раз, СОДЇв 2 раза, ОААЇв 1,7 раз.

В работе обоснованы показания для назначения ИС у пациенток с СПКЯ, показано их значение для коррекции нарушений углеводного и липидного обменов, гемостазиологических и гормональных показателей. Доказано слабое влияние пиоглитазона на данные показатели у пациенток с ожирением III степени.

С целью своевременного направления пациенток с бесплодием на стимуляцию овуляции после окончания прегравидарной подготовки впервые была создана модель прогнозирования наступления беременности без применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Проведенные исследования показали тесную взаимосвязь у женщин с СПКЯ и ИР между некоторыми показателями углеводного обмена, а также состоянием антиоксидантной системы и возникновением осложнений беременности и родов. К значимым показателям относят уровень инсулина ? 14 мкЕД/мл, индекс НОМА ? 2,8 у.е., уровень МДА? 11 ммоль/л и ОАА ? 40%.

Доказано, что предложенная схема прегравидарной подготовки воздействует на все звенья патогенеза, приводя к нормализации гормонального фона, углеводного и липидного обменов, гемостазиологических показателей, а также к восстановлению антиоксидантной системы.

Разработанная схема прегравидарной подготовки по сравнению с традиционной позволяет снизить угрозу прерывания беременности в 1,7 раза, развитие преэклампсииЇв 3,2 раза, развитие ГСДЇв 6,2 раза, плацентарную дисфункциюЇв 2,5 раза, задержку внутриутробного развития плодаЇв 2,2 раза, дистресс плодаЇв 2,2 раз (р<0,05). Роды заканчиваются кесаревым сечением в 3,2 раза реже (р<0,05).

Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, инсулинорезистентность, окислительный стресс, инсулиносинсетайзеры, антиоксиданты-антигипоксанты.

Sapozhak I.N. Pregrawidarum preparation and outcomes of pregnancy in women with polycystic ovary syndrome on the background of insulin resistance. - Manuscript.

The thesis on competition of a scientific degree of a candidate of medical sciences on the specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Scientificresearch institute of medical family problems, Donetsk national medical university named after M. Gorky, Donetsk, 2011.

The thesis is devoted to the prevention of complications of pregnancy and labor in women with PCOS in the ER at the planning stage of the family. Proven oxidative stress effect on the occurrence of complications of pregnancy and labor in women with PCOS to the ER. The комплексая scheme pregravidarnoy training data пациенкам. Proved the positive effect of the training on the course of pregnancy and labor in women with PCOS to the ER. The main results of the work have been clinical application with a view to the prevention of complications of pregnancy and labor in patients with PCOS.

Key words: polycystic ovary syndrome, insulin resistance, oxidative stress, antioxidants and antihypoxants.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

АФК - активні форми кисню

ВР - вільні радикали

ГГ - гестаційна гіпертензія

ГЦД - гестаційний цукровий діабет

ДЕГА-С - дігідроепіандростендіону сульфат

ЗАА - загальна антиоксидантна активність

ЗХ - загальний холестерин

ІАП-I - інгібітор активації плазміногену I

ІР - інсулінорезистентність

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

ЛПНЩ - ліпопротеїди низкої щільності

ЛПВЩ - липопротеїди високої щільності

МДА - малоновий діальдегид

МЦ - менструальний цикл

НДІ МПС- науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї

ТГ - тригліцериди

ОС - окислювальний стрес

ОБ - об'єм стегон

ОТ - об'єм талії

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ПТІ - протромбіновий індекс

СОД - супероксиддисмутаза

СПКЯ - синдром полікістозних яєчників

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

УЗД - ультразвуковое дослідження

Размещено на Allbest.ru