Клінічні та електрофізіологічні характеристики діабетичних полінейропатій у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. Шупика

УДК: 616.379-008.64-053.2-06+618.8-053.2

КЛІНІЧНІ ТА ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДІАБЕТИЧНИХ ПОЛІНЕЙРОПАТІЙ У ДІТЕЙ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПЯНТКОВСЬКА НАТАЛІЯ СЕРГІЇВНА

Київ - 2011



Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ткаченко Олена Василівна Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою неврології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Самосюк Іван Захарович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології;

доктор медичних наук, професор Кирилова Людмила Григорівна, ДУ “ІПАГ НАМН України”, керівник відділення психоневрології по вивченню захворювань і реабілітації нервової системи новонароджених та дітей раннього віку;

Захист відбудеться “ 21 ” квітня 2011 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради з 26.613.01 в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112 м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 18 ” березня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Слободін Т.М.



АНОТАЦІЯ

Пянтковська Н.С. - Клінічні та електрофізіологічні характеристики діабетичних полінейропатій у дітей. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

У дисертаційному дослідженні наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової задачі по удосконаленню діагностичної тактики при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу, базуючись на результатах проведення комплексного клінічного, клініко-інструментального та лабораторного обстеження.

В основну групу увійшло 104 дитини хворих на цукровий діабет 1 типу, діабетичну полінейропатію. У віці 10-15 років - 74 (71,2 %) хворих; дівчаток - 39 (52,7 %); хлопчиків - 35 (47,3 %). У віці 16-18 років - 30 (28,8 %) хворих; дівчаток - 15 (50,0 %); хлопчиків - 15 (50,0 %). Взагалі - 54 (51,9 %) дівчинки та 50 (48,1 %) хлопчиків. Середній вік початку захворювання діабетичною полінейропатією склав - 8,5 +- 1,5 років; у дівчат 8,5 років та 9 років у хлопчиків. діабетичний полінейропатія пубертатний

До складу контрольної групи увійшло 60 здорових дітей віком від 10 до 18 років. Дітей віком 10-15 років - 30, 15 дівчат та 15 хлопчиків, дітей віком 16-18 років - 30; 15 дівчат та 15 хлопчиків.

За даними комплексу клінічних, електронейроміографічних, реовазографічних та лабораторних методів дослідження, вивчено клінічні та електрофізіологічні характеристики діабетичних полінейропатій у дітей. Виявлено: більш виражене зниження проведення в дистальних відділах рухових нервів; в більш ранньому віці діабетична полінейропатія розвивалася у дівчаток, але ступінь вираженості клінічних симптомів не залежав від статі; ЕНМГ та РВГ- показники мають прямий кореляційний зв'язок між собою, однак за нашими даними більш ранні зміни реєструються при електронейроміографічному обстеженні; рання поява ЕНМГ змін в рухових волокнах хворих на ЦД 1 типу свідчить про значні метаболічні порушення та незадовільну компенсацію вуглеводного обміну, а вивчення ЕНМГ показників в динаміці дозволяє говорити про важкість патологічного процесу, стадію розвитку та необхідність корекції лікування.

Діагноз діабетична полінейропатія можна встановити лише на підставі попереднього й ретельного клінічного та електронейроміографічного обстеження, при цьому відсутність симптомів не заперечує наявності полінейропатії. Клінічне, електронейроміографічне та реовазографічне співставлення дозволяє виявити діабетичну полінейропатію в дебюті захворювання. Клінічне, електронейроміографічне та реовазографічне співставлення доцільно впровадити як скринінгове щодо групи ризику з діабетичної полінейропатії серед хворих на інсулін-залежний цукровий діабет.

Ключові слова: цукровий діабет, діабетична полінейропатія, електронейроміографія, реовазографія, діти.



АНОТАЦИЯ

Пянтковская Н.С. - Клинические и електрофизиологические характеристики диабетических полинейропатий у детей. Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена изучению клинических и электрофизиологических характеристик диабетических полинейропатий у детей предпубертатного и пубертатного возраста. Обследовано 164 ребенка в возрасте от 10 до 18 лет;

В основную группу вошло 104 ребенка больных сахарным диабетом 1 типа, диабетической полинейропатией. В возрасте 10-15 лет - 74 (71,2 %) больных; девочек - 39 (52,7 %); мальчиков - 35 (47,3 %). В возрасте 16-18 лет - 30 (28,8 %) больных; девочек - 15 (50,0 %); мальчиков - 15 (50,0 %). В общем - 54 (51,9 %) девочки и 50 (48,1 %) мальчиков. Средний возраст начала заболевания ДП составил - 8,5 +- 1,5 лет; у девочек 8,5 лет и 9 лет у мальчиков.

В состав контрольной группы вошло 60 здоровых детей возрастом от 10 до 18 лет. Детей возрастом 10-15 лет - 30, 15 девочек и 15 мальчиков, детей возрастом 16-18 лет - 30; 15 девочек и 15 мальчиков.

По данным комплекса клинических, электронейромиографических, реовазографических и лабораторных методов исследования, изучены клинические и электрофизиологические характеристики диабетических полинейропатий у детей предпубертатного та пубертатного возраста.

Выявлено: более выражено снижение проведения в дистальных отделах двигательных нервов, тяжесть диабетической полинейропатии не имеют зависимости от возраста и пола, зафиксировано отсутствие взаимосвязи ЭНМГ показателей с уровнем гликемии в крови.

Диагноз диабетической полинейропатии можно установить только на основании предварительного и тщательного клинического и электронейромиографического обследования. Клиническое, электронейромиографическое и реовазографическое сопоставление позволяет выявить диабетическую полинейропатию в дебюте заболевания. Клиническое, электронейромиографическое и реовазографическое сопоставление целесообразно ввести как скрининговое для группы риска по диабетической полинейропатии среди больных с инсулин-зависимым сахарным диабетом.

Ключові слова: сахарный диабет, диабетическая полинейропатия, электронейромиография, реовазография, дети.



Annotation

Piantkovska N.S. - Clinical and electrophysiological characteristics of diabetics polyneuropathology in children. Manuscript.

Thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences: specialty 14.01.15 neurology. - P.L. Shupyk National medical academy for postgraduate education, Kiev, 2010.

The dissertation is devoted to the study of the сlinical and electrophysiological characteristics of diabetics polyneuropathology in childrens. 164 childrens aged from 10 to 18 years were examined;

In main group to enter 104 children's patient diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy. Aged from 10-15 years - 74 (71,2 %) patients; girls - 39 (52,7 %); boys - 35 (47,3 %). Aged from 16-18 years - 30 (28,8 %) patients; girls - 15 (50,0 %); boys - 15 (50,0 %). On the whole - 54 (51,9 %) girls and 50 (48,1 %) boys. Average age old duration of disease diabetic polyneuropathy was from - 8,5 +- 1,5 years; by girls 8,5 aged from and 9 years by boys.

In control group to enter 60 healthys childrens aged from 10 to 18 years. Сhildrens aged from 10-15 years - 30, 15 girls and 15 boys, childrens aged from 16-18 years - 30; 15 girls and 15 boys.

According to the data of clinical, electroneuromyographic, reovasographic, and laboratoric examination, study clinical and electrophysiological characteristics of diabetics polyneuropathology in children.

There were discovered: to express lowering smuggle in distals sections movements nerves, diabetic polyneuropathy not correlation from years and from sex, fix to be absent interconnection ENMG indicators off level glicemii in blood.

Diagnosis diabetic polyneuropathy establish on the grounds of preliminary and thorough clinical and electroneuromyographic inspect. Clinical, electroneuromyographic and reovasographic comparison allows detecting diabetic polyneuropathy in the disease debut. It is reasonable to implement clinical, electroneuromyographic and reovasographic comparison as screening considering diabetic polyneuropathy risk group among patients with Insulin-dependant diabetes.

Key words: diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, electroneuromyographic, reovasographic, children.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) це хронічне, потенційно інвалідизуюче захворювання, що викликає тяжкі ускладнення і має велику загрозу для сім'ї (резолюція ООН 61/225, 2006 р.) [Зубкова С.Т., 2010]. Це зумовлюється, зокрема, значним зростанням захворюваності на ЦД 1 типу за останні десятиріччя, інвалідизацією внаслідок цієї патології осіб молодого і середнього віку та пошуками адекватної оптимальної терапевтичної тактики [Новикова О.В., 2007; Паньков В.І., 2008]. Так, згідно з даними Міжнародної федерації діабету (IFD) прогнозована кількість хворих на ЦД у 2025 році становитиме 380 млн. осіб тобто 3-4% населення світу [Дедов И.И., 2003]. У зв'язку з цим актуальною є рання діагностика одного із найбільш частих ускладнень цукрового діабету - діабетичної полінейропатії (ДП), яка також призводить до зниження якості життя, інвалідизації та збільшує смертність [Левин О.С., 2005, 2006; Andreassen C.S. et al. 2006]. Нажаль, в останні роки, в Україні, як і в усьому світі, багато неврологічної патології змінює свою структуру, а деякі патологічні неврологічні стани значно “омолоджуються” і зустрічаються у дітей раннього шкільного віку та стають проблемою не тільки медико-соціального значення але і державного [Кирилова Л.Г., 2009]. Не зважаючи на досягнення сучасної неврології, в ряді випадків ціла низка неврологічних захворювань і синдромів залишається не вивченою [Евтушенко С.К. и соавт., 2007; Ziegler D. et al. 2006]. Є різні точки зору щодо розповсюдженості діабетичної полінейропатії, зокрема її виявлення складає від 10% до 90% [Власова М.С., 2005; Рівіліс І.С., 2005]. До того ж, захворювання уражує з часом, молодші верстви населення, призводячи до зниження й втрати працездатності та завдаючи величезних економічних втрат [Залесский В.Н. і співавт., 2007]. Значне зростання частоти діабетичної полінейропатії дає підставу вважати, що ураження периферичної нервової системи є характерною патофізіологічною особливістю ЦД [Зиновьева О.Е., 2006; Polat M., et al. 2006]. За поширеністю серед хвороб нервової системи, розлади периферичної нервової системи посідають друге місце [Самосюк І.З. і співав., 2007].

Ураження нервової системи може розвиватися задовго до появи клінічних ознак ЦД [Vaughan T.B., 2005.; Dyck P.J. et al., 2006]. Діабетична полінейропатія при ЦД вважається його ускладненням лише умовно, у зв'язку з тим, що порушення функціонування периферичної нервової системи спостерігаються уже в дебюті захворювання, або передують маніфестації інших клінічних проявів цього захворювання [Строков И.А. и соавт., 2010; Дорогой А.П., 2007]. Оскільки діабетична полінейропатія може мати субклінічний перебіг, актуальним є впровадження в клінічну практику додаткових об'єктивних методів ранньої діагностики [Базаев Н.А., Селищев С.В., 2007; Маньковский Б.Н., 2008].

Зважаючи на те, що дані відносно клініко-параклінічних кореляцій при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку не достатньо вивчені, співставлення даних особливостей клінічного перебігу з даними електронейроміографічного

(ЕНМГ) обстеження, є важливими [Мачерет Е.Л., Корж Н.А., 2001; Verrotti А. et al., 2006]. Таким чином удосконалення діагностичних підходів при діабетичній полінейропатії залишається актуальною задачею [Kazem S.S. 2006].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійним, завершеним, комплексним, науковим дослідженням, що виконане в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. № державної реєстрації 0108U000894.

Мета дослідження. Удосконалення діагностичної тактики при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу, базуючись на даних комплексного клініко-електрофізіологічного обстеження.

Завдання дослідження.

Дослідити клінічні особливості перебігу діабетичної полінейропатії при цукровому діабеті 1 типу у дітей передпубертатного та пубертатного віку.

Розробити клініко-електрофізіологічні (ЕНМГ, РВГ) характеристики при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку.

Вивчити зв'язок лабораторних показників вуглеводного обміну (рівень глікемії, показники глікозилірованого гемоглобіну) з електрофізіологічними (ЕНМГ, РВГ) характеристиками при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку.

Проаналізувати особливості клініко-параклінічних взаємовідносин при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку, базуючись на результатах комплексного обстеження.

Визначити діагностичну значущість методу електронейроміографії в комплексному клініко-параклінічному обстеженні дітей передпубертатного та пубертатного віку, з цукровим діабетом 1 типу.

Обґрунтувати та оптимізувати ранню діагностику діабетичної полінейропатії для зменшення частоти інвалідизації у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу.

Об'єкт дослідження - діабетична полінейропатія у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на цукровий діабет 1 типу.

Предмет дослідження - оцінка електрофізіологічних показників та їх співставлення з клінічним перебігом захворювання і лабораторно-біохімічними результатами.

Методи дослідження: загально-клінічні, клініко-неврологічний (детальне обстеження неврологічного статусу), лабораторні (загальний аналіз крові, глюкоза крові, глікемічний профіль, глікозилірований гемоглобін, С-реактивний білок, глюкозуричний профіль і аналіз сечі на ацетон), інструментальні: електрофізіологічні (ЕНМГ, РВГ) методи обстеження та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведене комплексне загально-клінічне, клініко-неврологічне, електрофізіологічне (ЕНМГ, РВГ) та лабораторне (загальний аналіз крові, глюкоза крові, глікемічний профіль, глікозилірований гемоглобін, С-реактивний білок, глюкозуричний профіль і аналіз сечі на ацетон) дослідження у дітей передпубертатного та пубертатного віку, хворих на ЦД 1 типу розроблені клініко-діагностичні критерії раннього виявлення ДП.

Виявлено особливості виникнення, розвитку та клінічного перебігу ЦД 1 типу з діабетичною полінейропатією у дітей передпубертатного та пубертатного віку: більш рано за віковою градацією діабетична полінейропатія розвивалася у дівчаток, але не було достовірної різниці вираженості клінічних симптомів в залежності від статі.

Доведено, що клінічні прояви ДП у обстежених дітей не мали однозначної прямої кореляції з давністю захворювання, однак залежали від рівня глікозильованого гемоглобіну. Високий рівень HbA1с>7,5% супроводжувався більш вираженими електронейроміографічними змінами.

Вперше встановлено, що діабетична полінейропатія у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу з морфо-функціональними змінами в моторних волокнах за показниками ЕНМГ свідчать про значні метаболічні зміни і недостатній компенсації вуглеводного обміну у таких пацієнтів.

Запропоновано проведення ЕНМГ для раннього виявлення електронейроміографічних змін в моторних волокнах (на початку захворювання), яке в подальшому відповідає тяжкому перебігу захворювання з порушенням вуглеводного обміну, що потребує відповідної лікувальної тактики.

Обстеження хворих дітей на ЦД 1 типу з діабетичною полінейропатією з використанням РВГ-методики показало особливості порушень змін гемодинаміки у таких пацієнтів, що залежало від стану компенсації вуглеводного обміну, тяжкості та тривалості захворювання. Показники мікроциркуляторних змін мали прямий кореляційний зв'язок (r=0,57; p<0,05) з показниками ЕНМГ у дітей з діабетичною полінейропатією і зворотній з НвА1с (r=-0,31; p<0,05).

Визначено, що комплексне клініко-електронейрофізіологічне обстеження з використанням ЕНМГ та РВГ методик підвищує діагностичну точність при діабетичній полінейропатії, особливо в субклінічних випадках, а також дозволяє оцінити тяжкість перебігу ЦД 1 типу та ефективність реабілітаційних заходів.

Удосконалено та обгрунтовано доцільність застосування розроблених автором комплексних клініко-параклінічних взаємовідносин при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку, з цукровим діабетом 1 типу.

Клінічне, електронейроміографічне та реовазографічне співставлення доцільно впровадити як скринінговий, щодо групи ризику з діабетичної полінейропатії серед хворих на ЦД 1 типу.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведення комплексного клініко-неврологічного, електронейрофізіологічного та лабораторного дослідження у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу розроблені клініко-діагностичні критерії раннього виявлення ДП. Проведений аналіз використання отриманих результатів досліджень (клінічних, електрофізіологічних) дозволяє удосконалити діагностичну тактику при ДП, з об'єктивним визначенням тяжкості перебігу захворювання.

Встановлено, що морфо-функціональні зміни в рухових волокнах в поєднанні з мікроциркуляторними порушеннями в кінцівках свідчать про незадовільну компенсацію вуглеводного обміну і потребують внесення корективів в реабілітаційну тактику для таких дітей. Використання результатів роботи дозволить підвищити ефективність лікування дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на діабетичну полінейропатію.

Результати наукового пошуку були впроваджені в клінічну практику НДСЛ “ОХМАТДИТ” та ДКЛ №7 Печерського району м. Києва, а також в навчальний процес на кафедрі дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України та на кафедрі неврології №2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Самостійно склала та виконала програму обстеження, проаналізувала та узагальнила дані літератури. На підставі проведеного патентно-інформаційного пошуку та вивчення літератури було визначено актуальність теми роботи, сформульовані мета та завдання. Клінічні обстеження дисертант проводила особисто. Приймала безпосередню участь у проведені РВГ обстеження. Особисто проводила ЕНМГ обстеження.

Самостійно провела аналіз результатів обстежень та їх статистичну обробку, зробила висновки, написала всі розділи дисертації та автореферат. Підготувала публікації до друку. Здійснила впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень доповідались та обговорювались на Х Ювілейному з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Євпаторія, 2009), на науково-практичному симпозіумі та пленумі Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології ” (Київ-Харків, 2009), а також на ХІІІ конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Львів-Київ-Чикаго, 2010).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 5 статі (в тому числі 3 статті одноосібно) в виданнях, які рекомендовані ВАК України та 3 тези.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, обговорення результатів досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Дисертація містить 45 таблиць та 9 рисунків. Список використаних літературних джерел складається із найменувань, в тому числі: кирилицею - 133, латиницею - 113.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи обстеження. Під нашим спостереженням перебувало 104 дитини, які знаходились на лікуванні у відділенні ендокринології НДСЛ “ОХМАТДИТ” з діагнозом: цукровий діабет 1 типу, діабетична полінейропатія. В контрольну групу увійшло 60 практично здорових дітей відповідного віку.

Всі обстежені хворі були розподіленні на дві групи:

- І група - основна, до складу якої увійшло - 104 дитини, віком від 10 до 18 років, з верифікованим діагнозом - цукровий діабет 1 типу, діабетична полінейропатія.

Пацієнти основної групи були розподілені на дві вікові групи: 10 - 15 та 16 - 18 років, та за статевим принципом.

У віці 10-15 років було 74 (71,2 %) дитини, серед них дівчат було 39 (52,7 %), а хлопчиків 35 (47,3 %). У віці 16-18 років було 30 (28,8 %) дітей, серед них було 15 (50,0 %) дівчат та 15 (50,0 %) хлопчиків. Взагалі було 54 (51,9 %) дівчинки та 50 (48,1 %) хлопчиків.

- ІІ група - контрольна, до складу якої увійшло 60 практично здорових дітей віком від 10 до 18 років.

Всі діти контрольної групи також були розподілені на дві вікові групи 10 - 15 та 16 - 18 років, які також були розділені за статтю на дівчат та хлопчиків. Так дітей віком 10 - 15 років було 30 (50,0 %) осіб, серед яких було 15 (50,0 %) дівчаток та 15 (50,0 %) хлопчиків. Дітей віком 16 - 18 років було 30 (50,0 %) осіб, серед них було 15 (50,0 %) дівчаток і 15 (50,0 %) хлопчиків. Сумарно контрольна група за статевим розподілом була рівною. До її складу входило 30 (50,0 %) дівчат та 30 (50,0 %) хлопчиків.

В ході обстеження на кожну дитину заповнювалася спеціальна карта, в яку були внесені фактори ризику в пренатальному періоді, перебіг та ускладнення інтранатального періоду, нервово-фізичний стан в ранньому неонатальному періоді, темпи моторного та психо-мовного розвитку, динаміку та трансформацію патологічних неврологічних симптомів та синдромів. Вивчали: родовід, обтяженість його по цукровому діабету та неврологічний статус на момент проведення обстеження. В карті також було відображено дані параклінічних, електронейроміографічних, реовазографічних та лабораторних характеристик.

Характер перебігу ЦД визначався по наявності схильності, як до кетозу, так і до гіпоглікемічних станів в обстежуваних дітей, та по тому чи рівень глюкози в крові на протязі доби різко мінявся чи ні. За характером перебігу ЦД розділявся на стабільний та лабільний.

Спадкову обтяженість серед обстежених хворих з діагнозом ЦД спостерігали в 30 (28,84%) дітей. При аналізі перебігу вагітності були отримані такі дані: у 86 (82,69%) матерів вагітність протікала без ускладнень. В 1 (0,96%) матері спостерігався токсикоз I половини вагітності, в 2 (1,92%) відмічався токсикоз II половини вагітності, загроза переривання вагітності в першій половині вагітності відмічалася у 5 (4,80%) жінок, загроза переривання вагітності в другій половині відмічалася у 12 (11,53%) матерів. За терміном пологів було отримано такі результати: у 96 (92,3%) матерів, які мають хворих дітей пологи були термінові у 38-40 тижнів, а у 8 (7,7%) - пологи були передчасні на 31-37 тижні вагітності.

Згідно з даними деяких авторів, частота діабетичної полінейропатії коливається від 10 до 90%. За даними інших авторів розповсюдження цієї патології зростає від 7% серед хворих з тривалістю цукрового діабету до 1 року до 50% у хворих з тривалістю цукрового діабету більше 25 років Разом з тим, поширеність діабетичної периферичної полінейропатії в різних географічних регіонах, чинники, що сприяють її розвитку, вивчені недостатньо. У літературі відсутні дані про частоту виявлення уражень нервової системи, чинники ризику розвитку цього ускладнення ЦД в країнах, які характеризуються спільністю соціально-економічних умов і схожих особливостей надання медичної допомоги. Для уточнення частоти діагностування (за клінічними ознаками) ДП у дітей, що знаходилися в відділенні ендокринології НДСЛ “ОХМАТДИТ” нами проведено аналіз даних історій хвороби з 2005 по 2009 роки. За ці роки проліковано 1844 дитини з ЦД 1 типу, у 659 (35,7%) з яких виявлено діабетичну полінейропатію, що свідчить про часте ускладнення цього захворювання і тяжкий його перебіг.

Аналіз й обробка статистичних даних проведених клінічних обстежень проводились на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP.

До клінічних методів дослідження включали: вивчення скарг та їх характеристику; характер перебігу ЦД 1 типу; частоту гіпер- та гіпоглікемічних станів та їх курабельність; генеалогічний анамнез; перинатальний анамнез; оцінку неврологічного статусу.

Всім хворим проводились обстеження: загальний аналіз крові, глюкоза крові, глікозилірований гемоглобін, С-реактивний білок, глікемічний профіль, глюкозуричний профіль і аналіз сечі на ацетон.

Електронейроміографічне обстеження проводилось на базі відділення функціональної діагностики НДСЛ «ОХМАТДИТ» м. Києва, на електронейроміографічному комплексі M-test “DХ System” (Україна, м. Харків). Обстеження проводили методом стимуляційної електронейроміографії з використанням антидромної методики.

Реовазографічне обстеження проводили у відділенні функціональної діагностики поліклінічного відділення НДСЛ «ОХМАТДИТ» м. Києва на багатоканальному електрокардіографі “Хірастар”. При обстеженні використовувалася продольна методика.

Серед обстежених дітей в основній групі тривалість ЦД коливала від вперше виявленого до 14 років. В групі дітей віком від 10 до 15 років - вперше виявлений ЦД був у 6 (8,1%) дітей, з тривалість хвороби до року - 4 (5,4 %) дітей, тривалість від 1 до 5 років - 35 (47,3%) дітей, від 6 до 10 років - 26 (35,15%) дітей, тривалість від 11 до 14 - 3 (4,05%) дітей. Серед дітей віком 16 - 18 років у 7 (23,3%) дітей тривалість хвороби на ЦД була до року, у 12 (40%) дітей - від 1 до 5 років, у 8 (26,7%) дітей - від 6 до 10 років, а у 3 (10%) дітей - від 11 до 14 років. В обстеженій віковій групі 16 - 18 років вперше виявленого ЦД не було.

В групах розподілу за статтю - вперше виявлено ЦД було у 4 (7,40%) дівчаток та у 2 (4%) хлопчиків, ЦД до року був у 7 (12,96%) дівчаток та у 7 (14%) хлопчиків, від 1 до 5 років - 21 (38,88%) дівчинка та 23 (46%) хлопчика, від 6 до 10 років у 19 (35,18%) дівчаток та 14 (28%) хлопчиків, від 11 до 14 років - 3 (5,58%) дівчаток та в 4 (8%) хлопчиків. Найбільше було виявлено дітей з тривалістю хвороби від 1 до 5 років, що склало 44 (42,30%) дитини.

В групах порівняння хворих відмічені статистично достовірні відмінності за давністю ЦД (р<0,001). Так, середня тривалість захворювання на ЦД у дітей віком 10-15 років склала - 4,0+-0,2 роки, у дітей віком 16-18 років - 5,9+-0,1 роки. В групах розподілу за статевими ознаками достовірні відмінності склали (р<0,05). Так, середня тривалість захворювання у дівчат - 5,6+-0,1, а у хлопчиків - 4,9+-0,1, що в свою чергу свідчить про більш ранній розвиток ЦД 1 типу у дівчат.

Стабільний перебіг ЦД 1 типу у віковій групі дітей 10-15 років відмічався в 43 (58,10%) дітей, а лабільний - в 26 (35,1%) дітей. У віковій групі 16-18 років, стабільний перебіг захворювання було зареєстровано в 14 (46,7%) дітей, а лабільний - в 16 (53,3%) дітей. Серед дівчат: 19 (35,2%) мали лабільний перебіг захворювання, а 31 (57,4%) стабільний перебіг. Серед хлопчиків лабільний перебіг захворювання був у 23 (46%) дітей, а стабільний - у 26 (52%) дітей. Враховуючи, що в 5 (4,81%) дітей ЦД був вперше виявлений, то вони не були віднесені ні до жодного типу перебігу.

Серед обстежених дітей віком 10-15 років пред'являли скарги на: біль у кінцівках - 51 (68,9%) дитина; відчуття слабкості в м'язах ніг відмічалося у 44 (59,5%) обстежених; нічні судоми в литках відмічалися у 26 (35,1%) дітей. Серед обстежених дітей віком 16-18 років скарги на біль у кінцівках було виявлено у 25 (83,33%) дітей; відчуття слабкості в м'язах ніг відмічалося у 16 (53,4%) обстежених; на нічні судоми в литках скаржилися 17 (56,7%) дітей.

У дівчат пред'являли скарги на: біль у кінцівках - 43 (79,62%) дитини; відчуття слабкості в м'язах ніг відмічалося у 31 (57,40%) з обстежених; нічні судоми в литках відмічалися у 23 (42,59%) дітей. Скаржилися на прояви розладів чутливості 36 (66,66%) дітей: печія - 7 (12,96%) дітей, парестезії - 13 (24,07%) дітей, оніміння - 16 (29,63%) дітей. Хлопчики пред'являли скарги на: больові прояви в нижніх кінцівках 33 (66%) дитини; відчуття слабкості в м'язах ніг відмічалося у 29 (58%) обстежених; на нічні судоми в литках скаржилися 20 (40%) дітей. У хлопчиків 32 (64%) дітей відмічалися скарги: печія - 5 (10%) дітей, парестезії - 13 (26%) дітей, оніміння - 14 (28%) дітей.

В віковій групі 10-15 років у 52 (70,27%) дітей відмічалися скарги: печія - 7 (9,46%) дітей, парестезії - 21 (28,37%) дитина, оніміння у 24 (32,43%) дітей. Серед вікової групи 16-18 років відмічалися скарги на прояви розладів чутливості у 24 (80%) дітей: печія - 5 (16,66%) дітей, парестезії - 5 (16,66%) дітей, оніміння - 6 (20%) дітей.

Тривалість больового синдрому в нижніх кінцівках серед дівчат: до 1 місяця не відмічалися в жодної дитини; від 1 до 3 місяців - у 21 (38,88%) дитини; від 3 до 6 місяців - у 19 (35182%) дітей; більше 6 місяців - у 3 (5,55%) дітей, а у 11 (20,39%) дітей прояви були відсутні. Серед обстежених хлопчиків, тривалість больового синдрому в нижніх кінцівках: до 1 місяця - у 1 (2%) дитини; від 1 до 3 місяців - у 13 (26%) дітей; від 3 до 6 місяців - у 15 (30%) дітей; більше 6 місяців - у 2 (4%) дітей, а у 19 (38%) дітей проявів взагалі не спостерігалося.

За тривалістю больового синдрому в нижніх кінцівках у дітей вікової групи 10-15 років були отримані такі результати: до 1 місяця - у 1 (2,85%) дитини; від 1 до 3 місяців - у 22 (29,73%) дітей; від 3 до 6 місяців - у 23 (31,08%) дітей; більше 6 місяців - у 4 (5,40%) дітей, та у 24 (30,94%) дітей скарг на прояви больового синдрому взагалі не було. Серед обстежених дітей вікової групи 16-18 років тривалість больового синдрому в нижніх кінцівках: до 1 місяця не була зареєстрована в жодної дитини; від 1 до 3 місяців - у 12 (40%) дітей; від 3 до 6 місяців - у 11 (36,66%) дітей; більше 6 місяців - у 1 (3,33%) дитини, та у 6 (20,01%) дітей проявів больового синдрому не було зареєстровано.

Зміни сухожилкових рефлексів з нижніх кінцівок у віковій групі 10-15 років проявлялися: зниженням колінних рефлексів - 36 (48,64%) дітей; відсутністю колінних рефлексів - 5 (6,75%) дітей, колінні рефлекси збережені - 33 (44,61%) дитини. Ахілові рефлекси: у 29 (39,2%) дітей знижені, у 6 (8,1%) дітей відсутні, у 39 (52,7%) дітей збережені. У віковій групі 16-18 років зниження колінних рефлексів спостерігалося: у 13 (43,3%) дітей, а в решти 17 (56,7%) дітей колінні рефлекси були збережені. У 12 (40%) дітей відмічалося зниження ахілових рефлексів, а в решти 18 (60%) дітей ахілові рефлекси були збережені. Відсутності колінних та ахілових рефлексів при дослідженні неврологічного статусу в даній віковій групі зареєстровано не було.

За статтю зниження колінних рефлексів спостерігалося у 30 (55,55%) дівчаток та у 19 (38%) хлопчиків, у 1 (1,85%) дівчинки та в 4 (8%) хлопчиків колінні рефлекси були відсутні, а в решти 23 (42,6%) дівчаток та 27 (54%) хлопчиків колінні рефлекси були збережені. При дослідженні ахілових рефлексів, були отримані такі дані: у 23 (42,59%) дівчаток та 18 (36%) хлопчиків рефлекси були знижені, у 1 (1,85%) дівчинки та у 5 (10%) хлопчиків були відсутні, та в решти 30 (55,56%) дівчаток та 27 (54%) хлопчиків ахілові рефлекси були збережені.

Зміни чутливості у віковій групі 10-15 років проявлялися: зниженням температурної чутливості - 10 (13,51%) дітей; зниженням больової чутливості - 15 (20,27%) дітей; зниженням тактильної чутливості - 9 (12,16%) дітей; зниженням вібраційної чутливості - 39 (52,70%) дітей. Зміни чутливості у віковій групі 16-18 років: зниження температурної чутливості - 2 (6,66%) дітей; зниження больової чутливості - 1 (3,33%) дитина; зниження тактильної чутливості - 4 (13,33%) дітей; зниження вібраційної чутливості - 17 (56,66%) дітей.

Серед дівчат: зниження температурної чутливості - 7 (12,96%) дітей; зниження больової чутливості - 9 (16,66%) дітей; зниження тактильної чутливості - 7 (12,96%) дітей; зниження вібраційної чутливості - 33 (61,11%) дитини. Серед хлопчиків: зниження температурної чутливості - 5 (10%) дітей; зниження больової чутливості - 7 (14%) хлопчиків; зниження тактильної чутливості - 6 (12%) хлопчиків; зниження вібраційної чутливості - 23 (46%) хлопчиків.

Таким чином встановлено, що клінічні прояви у обстежених дітей не мали однозначної прямої кореляції зі стажем захворювання.

В результаті проведеного обстеження загального аналізу крові у 3 (2,88%) хворих виявлено вторинну анемію всі діти з групи 10-15 років.

Рівень глюкози крові у всіх дітей основної групи був підвищений, що свідчить про значні метаболічні зміни і недостатню компенсацію вуглеводного обміну.

Значних змін показнику С - реактивного білку виявлено не було.

Глюкозу в сечі виявлено у 77 (74,04%) дітей: в групі 10-15 років - 55 (74,32%) дітей, в групі 16-18 років - 22 (73,33%) дітей, дівчата - 34 (62,96%) дитини, хлопчики - 33 (66%) дитини. При аналізі сечі на наявність кетонових тіл позитивна реакція була виявлена у 23 (22,11%) дітей: в групі 10-15 років - 17 (22,97%) дітей, в групі 16-18 років - 6 (20%) дітей, дівчата - 15 (27,77%) дітей, хлопчиків - 8 (16%) дітей.

У 97 (93,27%) дітей показник глікозильованого гемоглобіну був підвищений (неадекватний рівень - більше 7,5): в групі 10-15 років - 70 (94,59%) дітей, в групі 16-18 років - 27 (90%) обстежених. Дівчат - 52 (96,29%), хлопчиків - 45 (90%). В результаті проведеного дослідження встановлено, що клінічні прояви у обстежених дітей залежали від рівню глікозильованого гемоглобіну. Високий рівень глікозильованого гемоглобіну (>7,5%) супроводжувався більш тяжким перебігом захворювання, метаболічними порушеннями, електронейроміографічними змінами в моторних волокнах нервів кінцівок переважно в дистальних відділах (73%).

Аналіз співвідношення змін ЕНМГ показників зокрема: швидкість проведення по нерву, виявив наявність прямої залежності від рівня глікозилірованого гемоглобіну, що показано в таблиці 2. Так, у дітей в яких рівень глікозилірованого гемоглобіну був підвищений (>7,5%), порушення ЕНМГ показників було більш виражене - 97 (90,38%) обстежених, в дітей яких рівень глікозилірованого гемоглобіну був в межах 6 - 7,5 ЕНМГ показники були менш змінені, а при рівні глікозилірованого гемоглобіну 5 - 6 прояви ДП при ЕНМГ обстеженні переважно були початковими. Високий показник глікозилірованого гемоглобіну та виражені прояви ДП за даними ЕНМГ методики, більш часто зустрічались у дітей з тривалістю хвороби від 1 до 5 років - 44 (42,30%) дитини. Серед них переважали діти з тривалістю хвороби від 1 до 2 років, що складало 15 (14,42%) дітей та з тривалістю хвороби від 4 до 5 років, теж 15 (14,42%) дітей.

За даними електронейроміографічного обстеження провідності по руховим нервам отримані такі дані: в групі 10-15 років зареєстровано зниження проведення по руховим нервам і в дистальних і в проксимальних відділах - у 21 (28,37%) дитини, зниження проведення по руховим нервам більш в дистальних відділах - у 53 (71,63%) дітей; в групі 16-18 років зареєстровано зниження проведення по руховим нервам і в дистальних і в проксимальних відділах - у 7 (23,33%) дітей, зниження проведення по руховим нервам більш в дистальних відділах - у 23 (76,67%) дітей; серед дівчат зареєстровано зниження проведення по руховим нервам і в дистальних і в проксимальних відділах - у 17 (31,49 %) дітей, зниження проведення по руховим нервам більш в дистальних відділах - у 37 (68,51 %) дітей; серед хлопчиків зареєстровано зниження проведення по руховим нервам і в дистальних і в проксимальних відділах - у 11 (22,00%) дітей, зниження проведення по руховим нервам більш в дистальних відділах - у 39 (78,00 %) дітей. Зниження проведення по руховим нервам більш в проксимальних відділах не було зареєстровано в жодної дитини. Отримані нами дані співпадають з думкою багатьох авторів, що в більшості хворих ДП має характер дистальної симетричної сенсо-моторної полінейропатії. Більшого ураження по проксимальним відділам при ДП у дітей передпубертатного та пубертатного віку не спостерігалося. Виявлені порушення електронейроміогенезу свідчать про розвиток початкових не зворотних змін з боку периферичного мотонейрону. Рання поява ЕНМГ змін в рухових волокнах (зниження швидкості проведення збудження по руховим волокнам) хворих на ЦД 1 типу свідчить про метаболічні порушення, незадовільну компенсацію вуглеводного обміну та прогресуючу втрату мієлінізованих волокон - сегментарну демієлінізацію і аксональну дегенерацію. Тривалість ЦД 1 типу впливає на стан провідності по нервам, в той час як аксональна функція більш стійка. ЕНМГ та РВГ - показники мають прямий кореляційний зв'язок між собою, однак за нашими даними більш ранні зміни реєструються при електронейроміографічному обстеженні.

При реовазографічному обстеженні, зміни показників кровонаповнення судин нижніх кінцівок в групі 10-15 років відмічалися у 24 дітей (32,43%), в групі 16-18 років - у 10 дітей (33,34%). Зазначені зміни були зареєстровані у 21 (38,89%) дівчини і 13 (26%) хлопчиків. У дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу виявлено ранні зміни судинних реакцій. Мікроциркуляторні зміни мали прямий кореляційний зв'язок (r=0,57; p<0,05) з показниками ЕНМГ і зворотній з НвА1с (r=-0,31; p<0,05). Враховуючи, що в літературі є такі дані, що на початку ДП за показниками гемодинаміки більш виражені мікроциркуляторні порушення, потім страждає венозний кровотік та пізніше наступають порушення в артеріальній системі, що характеризується недостатнім колатеральним кровотоком, дистальним ураженням судин, раннім розвитком окклюзуючих уражень в них, ми вважаємо, що гемодинаміка в кінцівках при ЦД 1 типу у дітей передпубертатного та пубертатного віку за даними РВГ - обстеження має безперечні особливості.

Як бачимо з результатів проведеного обстеження, при ДП наявні симптоми дисфункції як периферичного відділу нервової системи (за даними ЕНМГ), так і периферичного судинного забезпечення (за даними РВГ) у хворих на ЦД 1 типу. Діагноз ДП у дітей передпубертатного та пубертатного віку може бути веріфікований на базі клінічного та електронейроміографічного обстеження. При цьому відсутність характерних симптомів не є фактом, що заперечує наявність ДП. Електронейроміографічний метод обстеження дозволяє об'єктивізувати та прижиттево оцінити стан нервово - м'язевої системи. Актуальність вивчення ДП в передпубертатному та пубертатному віці обумовлена тим, що ДП може розвиватися на ранніх стадіях ЦД 1 типу, ускладнюючи його перебіг, викликаючи тривалий больовий синдром та мікроциркуляторні порушення. Оскільки ДП може мати субклінічний перебіг, актуальним є впровадження додаткових уточнюючих методів ранньої діагностики, зокрема ЕНМГ.



ВИСНОВКИ

1. У дисертаційному дослідженні наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукового завдання по удосконаленню діагностичної тактики при діабетичній полінейропатії у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу, базуючись на результатах проведення комплексного клінічного, клініко-інструментального та лабораторного обстеження.

2. Клінічний перебіг ЦД 1 типу з діабетичною полінейропатією у дітей передпубертатного та пубертатного віку має свої особливості: в більш ранньому віці діабетична полінейропатія розвивається у дівчаток, але ступінь вираженості клінічних симптомів не залежить від статі. При цьому ДП виявляється майже у 40% дітей хворих на ЦД 1 типу, що потребує відповідних діагностичних та лікувальних заходів.

3. Високий рівень глікозилірованого гемоглобіну (>9%) супроводжувався більш тяжким перебігом захворювання з метаболічними порушеннями, електронейроміографічними змінами в моторних волокнах нервів кінцівок, переважно в дистальних відділах (73%) та мікроциркуляторними дисфункціями.

4. Отримані результати підтвердили, що ЕНМГ дозволяє поряд з даними клінічних та біохімічних показників контролювати перебіг неврологічних ускладнень при ЦД 1 типу.

5. Раннє виявлення ЕНМГ змін в рухових волокнах хворих на ЦД 1 типу свідчить про метаболічні порушення та незадовільну компенсацію вуглеводного обміну, а вивчення ЕНМГ показників в динаміці дозволить судити про тяжкість патологічного процесу, стадію розвитку та необхідність корекції лікування.

6. Вивчення гемодинаміки у дітей передпубертатного та пубертатного віку хворих на ЦД 1 типу показало ранні патологічні зміни судинних реакцій.

7. Гемодинаміка в кінцівках при ЦД 1 типу за даними РВГ - обстеження має особливості, що залежать від стану компенсації вуглеводного обміну, тривалості, тяжкості та стадії захворювання. Так мікроциркуляторні зміни мають прямий кореляційний зв'язок (r=0,57; p<0,05) з показниками ЕНМГ і зворотній з НвА1с (r=-0,31; p<0,05).

8. Методом кореляційного аналізу встановлено значущість змін ЕНМГ та РВГ показників з виникненням та перебігом ДП у дітей, однак більш ранні зміни були зареєстровані при ЕНМГ обстеженні.

Практичні рекомендації

Рекомендуємо для своєчасної діагностики ДП, використовувати комплекс клінічних, електронейрофізіологічних (ЕНМГ, РВГ) та лабораторних критеріїв, а саме - при ДП наявність скарг, зміни в неврологічному статусі: зміни колінних та ахіллових рефлексів, порушення тактильної, больової, температурної та вібраційної чутливості; також обов'язково враховувати зміни показників ЕНМГ та РВГ обстежень, та зміни лабораторних показників.

Пропонуємо використання ЕНМГ обстеження, як скринінгового, для диференційної діагностики діабетичної полінейропатії.

При проведенні обстеження хворих на цукровий діабет 1 типу, слід формувати групи ризику розвитку ДП, серед дітей передпубертатного та пубертатного віку з тривалістю захворювання 1-2 та 4-5 років.

Первинна профілактика ДП у дітей передпубертатного та пубертатного віку, повинна включати ретельний контроль за комплексним клініко-інструментальним та лабораторним обстеженням дітей передпубертатного та пубертатного віку, що хворіють на ЦД 1 типу.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Пянтковська Н.С., Ткаченко О.В. Клініко-електроміографічні співставлення у дітей передпубертатного та пубертатного віку, що хворіють на цукровий діабет // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2009. - №2. - С. 616-620. (Автором здійснювався пошук літератури за темою, проведено ЕНМГ обстеження, узагальнення отриманих результатів).

Пянтковська Н.С. Використання комплексу вітамінів групи В для лікування діабетичної полінейропатії у дітей // Ліки України плюс - 2010. - №2. - С. 59-60.

Пянтковська Н.С. Кореляція виявлення до клінічної стадії діабетичної полінейропатії у дітей, хворих на цукровий діабет І типу // Міжнародний неврологічний журнал - 2010. - №4(34). - С. 46-48.

Пянтковська Н.С., Ткаченко О.В. Деякі статеві та вікові аспекти перебігу діабетичної полінейропатії у дітей віком 10-18 років // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2010. - №2. - С. 687-6291. (Автором здійснено огляд літератури, проведено клінічне та ЕНМГ обстеження пацієнтів, оформлення статті).

Пянтковська Н.С. Клініко-параклінічні характеристики у дітей що хворіють на цукровий діабет // Світ медицини та біології - 2011. - №1. - С. 89-91.

Пянтковська Н.С., Ткаченко О.В. Значення електронейроміографічної діагностики як скринінгової у дітей хворих на цукровий діабет передпубертатного та пубертатного віку // Тез. доп. Ювілейного Х з'їзду ВУЛТ, Євпаторія, 24-27 вересня 2009. - С. 217. (Автором проведено ЕНМГ обстеження, оцінка отриманих даних, написання статті).

Пянтковська Н.С. Клініко-електронейроміографічні зіставлення при діабетичній полінейропатії серед дівчат та хлопчиків віком від 10 до 15 років // Тез. доп. Київ-Харків. - 2009. - С. 76-77.

Пянтковська Н.С., Ткаченко О.В. Деякі кореляційні співвідношення клінічного перебігу та ЕНМГ характеристик при діабетичній полінейропатії у дітей віком 10-15 років та 16-18 років // Тез. доп. ХІІІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств, Львів-Київ-Чікаго, 30 вересня - 03 жовтня 2010. - С. 360. (Автором проведено ЕНМГ обстеження, написання статті).

Размещено на Allbest.ru