Патогенетичні механізми формування, прогнозування розвитку та оптимізація терапії дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей із цукровим діабетом першого типу

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Патогенетичні механізми формування, прогнозування розвитку та оптимізація терапії дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей із цукровим діабетом першого типу

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

дискінезія жовчовивідний дитина гопантенат

Актуальність проблеми. Однією з найбiльш значущих проблем сучасної педіатрії є неухильне зростання захворюваності на ЦД 1 типу, тяжкість якого обумовлюється його пізніми ускладненнями (И.И. Дедов и соавт., 2002; Г.Р. Галстян, 2002; Х.М. Торшхоева и соавт., 2005; М.И. Балаболкин, 2007; Е.В Большова и соавт., 2008; В.Г. Майданник, 2009; М.В. Хайтович, 2009). Одним iз вiддалених ускладнень цього патологiчного процесу є дiабетична нейропатiя, за якої можуть розвиватися порушення з боку центральної, периферичної та автономної нервової системи (О.О. Сергiєнко, 2003; Г.Р. Галстян, 2005; Н.В. Болотова, 2007; П.М. Маньковский, 2009). Згiдно з сучасними поглядами, у дiтей з ЦД 1 типу в 70-100% випадкiв зустрiчаються ускладнення з боку травної системи (О.В. Щербак, 2002; С.С.Watkins, 2002). Часто серед таких відзначається ДЖВШ, яка останнiми роками розглядається у хворих із ЦД 1 типу як прояв дiабетичної нейропатiї (О.В. Щербак, 2002; С.М. Ткач, 2004; Т.Л. Можина, 2006). ДЖВШ помітно знижує якість життя пацієнтів, обтяжує перебiг основного захворювання, а з часом може призвести до розвитку холециститу, жовчнокам'яної хвороби, пригнічення печінкових функцій (И.И. Дедов и соавт., 2002; Ф. Фелинг, 2005; В.Ф. Лапшин, 2008; О.Г. Шадрин, 2009; Л.И. Омельченко, 2009; А.М. Запруднов, Л.А. Харитонова, 2010; В.М. Хворостінка, А.К. Журавльова, 2010). За даними низки авторiв, ДЖВШ при ЦД 1 типу у 24-88% хворих сприяє розвитку діабетичної гепатопатiї, яка, внаслiдок значних порушень білкового, вуглеводного, ліпідного, нуклеотидного обмiнiв у печiнцi, процесiв переамінування й дезамінування амінокислот, утворення сечовини, глутатiону, креатину може виявитися у формi хронічного реактивного гепатиту, жирової дистрофії печiнки (М.И. Балаболкин, 2000; В.I. Медведь та співавт., 2004; Е.Г. Егорова, 2005; В.П. Радiонов, 2007).

Сутність патогенезу ДЖВШ нинi зводиться до розбалансування вегетативної регуляції діяльності жовчовидільної системи, яке пов'язується з посиленням симпатичної або парасимпатичної іннервації біліарного тракту. Як наслідок, не забезпечується необхідний, відповідно до потреб організму, рівень функціональної активності органів жовчовиділення (Ю.В. Белоусов, 2006; Л.И. Омельченко, 2009; А.Г.Соломенцева, 2009).

Існуючі концепції патогенезу ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу, базуючись на першорядному значенні дисбалансу сегментарних вегетативних впливів на роботу жовчовидільної системи, не враховують роль і взаємозв'язок надсегментарних рівнів нейровегетативної регуляції функціонального стану біліарного тракту (О.Г. Шадрин, 2007; Ю.В. Белоусов, 2008). Між тим, такі відомості могли б істотно розширити розуміння патогенетичних механізмів дискінетичних розладів з боку жовчовивідних шляхів у дітей, якi страждають на ЦД 1 типу.

Методи профілактики й терапевтичні підходи при ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу, що нині застосовуються, не можуть вважатися досить ефективними через існуючий дефіцит знань, що стосуються вищевикладених аспектів патогенезу ДЖВШ при ЦД 1 типу в дитячому віці (Ю.В. Белоусов, 2008; Ю.Г. Антипкин, 2009). Необхідність ліквідації такого дефіциту й стала приводом для проведення цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано в рамках науково-дослідної теми кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Патогенетична терапевтична корекція, реабілітація, профілактика нейровегетативних та ендокринних порушень у дітей з вегетативними дисфункціями» (номер державної реєстрації 0105U008704, шифр 06.05.01).

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики й терапії ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу на основі вивчення патогенетичних механізмів розвитку моторно-евакуаторних порушень з боку біліарної системи, а також прогнозування їх формування при ЦД 1 типу в дитячому віці.

Завдання дослідження:

1. Уточнити особливості клінічного перебігу ДЖВШ у дітей, якi страждають на ЦД 1 типу.

2. З'ясувати особливості кінетики й тонусу жовчовивідних шляхів, функціональну активність печінки в дітей із ДЖВШ, що розвинулася на фоні ЦД 1 типу.

3. Вивчити характер вегетативного статусу за наявності ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу.

4. Визначити особливості функціонального стану стовбурових структур мозку в разі розвитку ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу.

5. Розробити математичну модель прогнозування та схему терапії, спрямовану на усунення патогенетичних ланок ДЖВШ у дітей з ЦД 1 типу.

Об'єкт дослідження ? ДЖВШ у дітей, якi страждають на ЦД 1 типу.

Предмет дослідження ? клінічна характеристика дітей із ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу, кінетика й тонус сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів, показники внутрішньопечінкового кровотоку, дезінтоксикаційної функції печінки, варіабельності серцевого ритму, параметри КСВП, ефективність включення кальцію гопантенату до комплексу терапії в дітей із ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу.

Методи дослідження ? клініко-анамнестичні, біохімічні, електрофізіологічні, статистичні, математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено особливості клінічної симптоматики й анамнестичних даних при ДЖВШ у дітей на фонi ЦД 1 типу, які полягають у виникненні дискінетичних проявів на фоні вже наявного ЦД 1 типу та їх стійкому збереженні після досягнення компенсації діабетичного процесу, а також відсутності спадкової схильності до захворювань біліарного тракту й патології перинатального періоду. Встановлено найбільш характерний гіпертонічний гіпокінетичний варіант ДЖВШ, який формується під час її розвитку в дітей, які страждають на ЦД 1 типу і сприяє застою жовчі в жовчовидільній системі.

Виявлено пригнічення функціональної активності печінки, яке проявляється зниженням швидкісних показників кровотоку в печінковій артерії та їх підвищенням у портальній вені, а також збільшенням значень АЛТ, АСТ, г-ГТП і тимолової проби при ДЖВШ, що розвинулася на фоні ЦД 1 типу в дитячому віці.

З'ясовано наявність вегетативного дисбалансу з превалюванням симпатикотонії, а також формуванням ейтонії та ваготонії як послідовних стадій зриву адаптації в умовах прогресування патологічного процесу в разі розвитку ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу.

З допомогою методу КСВП у дітей із ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу виявлено порушення надсегментарної регуляції діяльності біліарного тракту, що проявляються пригніченням збудливості та уповільненням провідності в стовбурових структурах мозку.

Розроблено математичну модель прогнозування розвитку ДЖВШ у дітей з інсулінозалежним цукровим діабетом. Встановлено високу ефективність кальцію гопантенату в складі комплексної терапії ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу, що виявилось у зворотному розвитку як клінічного симптомокомплексу дискінетичного процесу, так і в нормалізації лабораторно-інструментальних параметрів, які зберігалися в процесі катамнестичного спостереження.

Практична значущість одержаних результатів. На основі дослідження параметрів КСВП систематизовано й доповнено діагностичні критерії, а також запропоновано критерії ефективності терапії ДЖВШ, яка розвивається на фоні ЦД 1 типу в дитячому віці.

З допомогою математичного аналізу даних клініко-анамнестичного, біохімічного, допплерографічного та електрофізіологічного обстежень одержано можливість прогнозування ймовірності розвитку ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу.

Удосконалено терапію дискінетичних розладів у жовчовивідній системі в дітей із ЦД 1 типу шляхом нормалізації функціональної активності надсегментарних структур, які регулюють роботу біліарного тракту.

Результати проведених досліджень впроваджено в практику роботи лікувально-профілактичних установ м. Донецька, м. Макіївки, м. Києва, м. Дніпропетровська, м. Запоріжжя, м. Івано-Франківська, м. Вінниці.

Крім того, одержано деклараційний патент на винахід №56090, Укр., МПК А61В 5/0205 «Спосiб дiагностики дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей з цукровим діабетом», з-ка №201007885 вiд 24.06.2010, заявник ДонНМУ, опубл. 27.12.2010 р., бюл. №24, видано методичні рекомендації «Оптимізація терапії дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей з цукровим діабетом першого типу (етіопатогенез, клініка, діагностика, прогнозування розвитку)», затверджені МОЗ України 24.09.2010 р.

Основні положення дисертації включено в програму навчання студентів на кафедрах педіатрії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізувала наукову й патентну літературу з досліджуваної проблеми, визначила мету й завдання дисертаційної роботи, провела відбір хворих, сформувала групи підданих обстеженню дітей, визначила методики обстеження. Здобувач самостійно здійснила клініко-лабораторні та інструментальні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз одержаних результатів, написання й набір тексту дисертації, сформулювала висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на IX Міжнародній науково-практичній конференції «Центральні та периферичні механізми вегетативної нервової системи» (Донецьк, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми гігієни та екології» (Донецьк, 2007), IX, XI і XII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій пам'яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М. Сидельникова (Київ, 2007, Запоріжжя, 2009, Донецьк, 2010), VIII і IX Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2009, 2010), VI Конгресі педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (Київ, 2009), XII З'їзді педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (Київ, 2010).

Публікації. Основні положення дисертації викладено в 13 наукових роботах (з них 3 без співавторів), з яких 7 статей (з них 3 без співавторів) опубліковано в спеціалізованих наукових медичних журналах, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 182 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, шести розділів власних спостережень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 250 джерел (з них 189 кирилицею та 61 латиницею) і складає 24 сторінки. Роботу ілюстровано 28 таблицями й 11 рисунками, які займають 20 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 179 дітей (85 хлопчиків і 94 дівчинки) віком від 11 до 14 років, поділених на чотири групи (основну, двi групи порiвняння, одну контрольну). До основної експериментальної групи ввійшли 83 дитини (43 хлопчики й 40 дівчаток), які з 2005 по 2008 рр. перебували в гастроентерологічному відділенні Міської дитячої клінічної лікарні №1 м. Донецька з приводу ЦД 1 типу та ДЖВШ. Першу групу порiвняння склав 31 (9 хлопчиків і 22 дівчинки) хворий на ЦД 1 типу без ускладнень з того ж відділення вищевказаного лікувального закладу. Тривалість перебігу інсулінозалежного цукрового діабету в основній і першій контрольній групах складала 4-5 років (у середньому 4,6±1,2 року). Усі хворі на ЦД 1 типу не менше шести місяців перебували в стані компенсації на фоні терапії біосинтетичними людськими інсулінами дозою від 0,7 до 1,2 ОД/кг/добу. До другої групи порівняння ввійшли 32 (17 хлопчиків і 15 дівчаток) дитини, що перебували на лікуванні в гастроентерологічному відділенні Міської дитячої клінічної лікарні №1 м. Донецька з приводу різних типів ДЖВШ без ЦД 1 типу. Усім дітям із ДЖВШ діагноз встановлювався на основі загальноприйнятих критеріїв (И.И. Дегтярёва, 2004; С.И. Рапопорт, 2005; Ю.В. Белоусов, 2007; В.П. Родіонов, 2007; Н.В. Харченко, 2007; Г.П. Моїсеєнко, 2008; А.М. Запруднов 2008; Ю.В. Марушко, 2009), згідно з Римськими критеріями III [2006], шифром К.82.8 Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду (МКБ-10). Групу контролю склали 33 (16 хлопчиків і 17 дівчаток) практично здорові ровесники, які навчалися в загальноосвітній школі №8 Червоногвардійського району м. Макіївки Донецької області.

Усім дітям проводився комплекс клінічних і лабораторно-інструментальних обстежень, згідно з етичними нормами наукових робіт, на що було одержано дозвіл етичного комітету ДонНМУ ім. М. Горького. Перед початком дослідження всіх дітей та їх батьків було проінформовано про його протокол, обсяг лікування, його можливі побічні ефекти. Батьки дітей давали письмову інформовану згоду на проведення обстеження та лікування.

У хворих дітей проводився аналіз скарг, анамнезу захворювання та життя, об'єктивний огляд. За необхідності дітей консультували ендокринолог, невролог, офтальмолог, отоларинголог, гінеколог (дівчатка).

Морфологічну структуру печінки, жовчного міхура і жовчних ходів, моторно-евакуаторну функцію жовчовивідної системи та характер внутрішньопечінкової гемодинаміки вивчали з допомогою апарата для УЗД Sonoace 6000 CMT (Південна Корея), який працює в режимі реального часу з частотою конвексного датчика 3-7 Мгц, колірною, енергетичною та спектральною допплерівською підтримкою.

Кінетику й тонус жовчовивідних шляхів досліджували методом ехохолецистографії на основі аналізу динаміки вкорочення жовчного міхура після жовчогінного сніданку за загальноприйнятою методикою (Р.М. Ткач, 2004; Л.П. Воробьёв, 2005; І.Д. Лоранська,2006; А. Kennedy, 2000). Кінетику оцінювали за показниками ФВ до жовчогінного сніданку, а також через 15, 30, 40, 60 хвилин після нього. Перевищення нормальних значень фракції вкорочення свідчило про гіперкінетичний, зниження - про гіпокінетичний варіант ДЖВШ. Для одержання відомостей про характер тонусу сфінктерів жовчовивідної системи аналізувався IВ, що являє собою співвідношення максимального та мінімального об'ємів жовчного міхура, які було зафіксовано в ході проведення холекінетичної проби (А.М. Запруднов, 2005; А.М. Запруднов и соавт., 2008; A.L. Kennedy, 2000) У разі підвищення вказаного індексу констатувався гіпотонічний, зниження - гіпертонічний тип дискінезії.

Характер внутрішньопечінкової гемодинаміки з'ясовувався з допомогою спектрального допплера шляхом оцінки напрямку кровотоку, форми спектрограми, розрахунку V_max, V_min, V_mean, ІР, ІП, СДІ в печінковій артерії та портальній вені (Б.А. Тарасюк, М.Ф. Денисова, 2008). Для обчислення ІР використовували формулу:

ІР = Vmax - Vmin / Vmax,

де Vmax ? максимальна швидкість току крові в судині, Vmin ? мінімальна швидкість току крові в судині.

Для визначення ІП користувалися формулою:

ІП = Vmax - Vmin / Vmean,

де Vmax ? максимальна швидкість току крові в судині, Vmin ? мінімальна швидкість току крові в судині, Vmean ? середня швидкість току крові в судині.

CДІ обчислювали за формулою:

СДІ = Vmax / Vmin,

де Vmax ? максимальна швидкість току крові в судині, Vmin ? мінімальна швидкість току крові в судині.

З метою дослідження дезінтоксикаційної функції печінки вивчалися рівні АСТ, АЛТ, г-ГТП у сироватці крові, проводилася тимолова проба (В.С. Камишников, 2003).

Вегетативна регуляція діяльності жовчовивідних шляхів визначалася шляхом дослідження вегетативного статусу, характер якого встановлювався під час холтерівського моніторування ЕКГ у обстежених дітей з допомогою комплексу DX-AKM-03 ArNika (м. Харків). По трьох незалежних каналах (V4,Y,V6) здійснювалася реєстрація біоелектричних потенціалів серця пацієнта у вигляді електрокардіоінтервалів із їх збереженням у пам'яті електрокардіографічного переносного реєстратора протягом 24 годин. Далі, згідно з рекомендаціями Комітету експертів Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології, розраховували часові (SDANN, rMSSD, pNN50) та частотні (VLF, LF, HF, LF/HF) індекси варіабельності ритму серця. За їх результатами в обстежених дітей встановлювався варіант вихiдного вегетативного тонусу (О.В. Капущак, 2000; В.М. Михайлов, 2002; Л.М. Макаров, 2003; В.Г. Майданник, О.В. Суліковська, 2005; Г.В. Рябикіна, 2005; С.В. Грачёв, 2007).

З метою з'ясування ролі стовбурових структур мозку в регуляції моторно-евакуаторної функції жовчовивідної системи в усіх дітей методом КСВП вивчався стан біоелектричної активності вказаних структур (В.В. Гнездицкий, 2007).

Попередньо в кожної дитини з допомогою аудіометра «Gross clinical audiometer» (Німеччина) з'ясовувалася функція органа слуху. В обстеження включались особи тільки зі збереженим слухом. Реєстрацію КСВП у обстежених проводили з допомогою електродіагностичного комплексу «Amplaid MK 15» (Італія). Імпеданс не перевищував 5 кОм. Електроди на поверхні голови розташовувалися згідно з Міжнародною системою 10/20. При уніполярному відведенні активний електрод розміщувався в точці Сz (vertex), референтний - на мочці вуха. Заземляючий електрод містився в точці Fz. Стимуляція проводилася головними телефонами. Звуковий стимул здійснювався клацаннями з інтенсивністю в 100 дБ. Усереднення проводилося за 1000 пред'явлень. Епоха аналізу складала 12 мс. Типовий вигляд нормальної результуючої кривої КСВП характеризується наявністю п'яти основних компонентів: I ? того, який відбиває біоелектричну активність переважно слухового нерва, II ? кохлеарного ядра, III ? оливарного комплексу, IV ? структур латерального лемніска, V - нижніх горбів чотиригорбикового тіла (рис. 1).

За кривими КСВП обчислювалися такі параметри, як A I, АIII і АV, LI, LII, LIII, LIV, LV, M I-III, МIII-V, МI-V (С.Н. Хечинашвили, 1985).

Статистична обробка одержаних результатів проводилася з допомогою пакета прикладних програм «Statistica 5.5» (Statsoft Inc., 1999), MedStat (Ю.Е. Лях, В.Г. Гурьянов, 2004) і Microsoft Office Excel (2003). Дані в тексті й у таблицях наведено у вигляді M±m. Достовірність відмінностей оцінювали з допомогою непараметричних критеріїв Манна - Вітні (Mann-Whitney test).

Рис. 1. Крива КСВП здорових дітей

Для оцінки ступеня зв'язку ознак застосовували кореляційний аналіз рангів Спірмена. Під час вивчення динаміки змін середніх значень показників у обстежених групах (до та після лікування) застосовували Т-критерій Вілкоксона (Wilcoxon test). Критичний рівень значущості під час перевірки статистичних гіпотез брали меншим за 0,05. Під час визначення прогностичних індексів застосовували покроковий дискримінантний аналіз, на основі якого було розроблено математичну модель прогнозування розвитку ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу.

Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до одержаних результатів, провідним клінічним проявом в основній групі дослідження були неінтенсивні болі в животі після їжі з типовим місцем їх локалізації в правому підребер'ї, що зустрічалися в 75,9% хворих. Також частим проявом ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу слід вважати нудоту, відзначену у 83,1% дітей. У 61,5% спостережень у пацієнтів основної групи зустрічалася відрижка, у 53,0% випадків виявлявся метеоризм. На схильність до запорів страждали 51,8% хворих, схильність до проносу ? 18,1% пацієнтів. У 44,6% випадків спостерігався астеновегетативний синдром, який проявлявся нестійким настроєм, млявістю, підвищеною втомлюваністю, зниженням пам'яті. Клінічні ознаки ДЖВШ при ЦД 1 типу відрізнялися від таких за наявності самостійного захворювання тяжчим перебігом, а також стабільністю та стійкістю проявів після досягнення компенсації діабету.

Аналіз анамнезу життя тільки в 10,8% дітей дозволив виявити патологію біліарної системи в родичів. У 40,9% обстеженних виявлялася різна патологія перинатального періоду (у 10,9% спостережень - гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, у 9,7% дітей - недоношеність, у 12,0% випадків - низька маса тіла після народження, у 8,3% хворих - кон'югаційна жовтяниця).

З об'єктивних симптомів ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу слід відзначити у всіх випадках обкладеність язика білим чи біло-жовтим нальотом і болючість при пальпації в правому підребер'ї, а також помірну гепатомегалію (від 1 до 2,5 см нижче від реберної дуги) у 75,9% дітей.

Рис. 2. Типи ДЖВШ у дітей на фоні ЦД 1 типу та без діабету

Вивчення функціонального стану жовчовидільної системи під час проведення ехохолецистографії з жовчогінним сніданком дозволило встановити типову особливість ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу, яка полягає в найбільш частому (у 47% випадків) розвиткові її гіпертонічної гіпокінетичної форми та найбільшою мірою сприяє виникненню застою жовчі в біліарному тракті з подальшим формуванням різних відхилень функціонального й органічного характеру як у жовчовивідній системі, так і в печінковій паренхімі. Порівняльний аналіз кінетики жовчного міхура за наявності ДЖВШ у пацієнтів із діабетом і без нього в першому випадку встановив переважання гіпокінетичних типів біліарної дисфункції, у той час як у дітей без діабету в більшості спостережень відзначалася гіперкінетична форма ДЖВШ (рис. 2).

Під час дослідження внутрішньопечінкової гемодинаміки було встановлено, що в разі розвитку ДЖВШ у дітей, які страждають на ЦД 1 типу, наявне достовірне (р<0,05) зниження швидкісних показників та достовірне (р<0,05) підвищення індексів кровотоку в печінковій артерії, порівняно з такими, встановленими в осіб групи контрольню (Vmax - 959,42±144,22 мм/с і 1292,64 ±110,61 мм/с, Vmin - 186,21±24,07 мм/с і 316,4±27,5 мм/с, Vmean ? 600,02±65,1 мм/с і 824,8±65,1 мм/с, ІР - 0,8±0,02 і 0,75±0,01, ІП - 1,3±0,04 і 1,2±0,01, СДІ - 6,4±0,4 і 4,3±0,1). Також ДЖВШ у хворих основної групи характеризувалася достовірним (р<0,05) збільшенням швидкісних показників та достовірним (р<0,05) зменшенням значень відповідних індексів кровотоку в портальній вені (Vmax - 383,2±38,4 мм/с і 186,3±8,03 мм/с, Vmin - 164,5±22,8 мм/с і 57,5±2,5 мм/с, Vmean - 270,5±29,4 мм/с і 122,6±4,9 мм/с, ІР - 0,6±0,02 і 0,7±0,01, ІП - 0,8±0,04 і 0,6±0,01, СДІ - 2,7±0,2 і 3,3±0,1). Ці зміни, імовірно, можна пояснити пригніченням функціональної активності гепатоцитів при дискінетичних порушеннях у жовчовивідній системі на фоні ЦД 1 типу, що призводить до констрикції печінкової артерії та формування венозних колатералей або венозної дилятації як компенсаторних механізмів в умовах порушеної внутрішньопечінкової гемодинаміки, а також дією закону гідродинаміки Бернуллі, згідно з яким існує обернено пропорційний зв'язок між швидкістю переміщення рідини та її тиском.

На особливу увагу заслуговують виявлені в обстежених пацієнтів із ДЖВШ і ЦД 1 типу прояви пригнічення дезінтоксикаційної функції печінки, які носили субклінічний характер, полягали в достовірному (р<0,05), порівняно з контрольною групою, підвищенні значень АЛТ (0,5±0,02 мкмоль/мл·год. і 0,3±0,02 мкмоль/мл·год.), АСТ (0,4±0,01 мкмоль/мл·год. і 0,2±0,02 мкмоль/мл·год.), г-ГТП (90,8±8,7 Е /л і 33,7±2,74 Е/л), тимолової проби (4,0±0,1 од S-H і 3,36±0,14 од S-H) і пояснювалися явищами холестазу внаслідок моторно-евакуаторних розладів у біліарному тракті.

Аналіз ВРС під час проведення холтерівського моніторування ЕКГ у дітей основної групи виявив вегетативний дисбаланс у вигляді чіткого превалювання симпатичного відділу вегетативної нервової системи (44,8% випадків), який характеризувався достовірним (р<0,05), порівняно зі здоровими дітьми, зниженням часових показників SDANN-i (на 32%; 78,5±3,4 мс і 145,6±1,2 мс), rMSSD (на 24%; 45,6±2,7 мс і 67,2±0,7 мс), pNN50 (на 13%; 21,1±1,5% і 32,8±0,6%) і переважанням потужностей низькочастотних VLF (1959,3±56,1 мс² і 2010,4±459,5 мс²), LF (1761,6±46,2 мс² і 1591,8±72,5 мс²) над високочастотними HF (2009,4±76,9 мс² і 1793,3±94,4 мс²) компонентами загального спектра. У 30% випадків ДЖВШ при ЦД 1 типу сполучалася з ейтонією та у 25,2% спостережень - із ваготонією, за якої спостерігалося достовірне (р<0,05), порівняно зі здоровими дітьми, підвищення SDANN-i на 28%, rMSSD - на 18% і pNN50 - на 16%, зниження значень низькочастотних VLF, LF і збільшення високочастотних HF складових загального спектра.

При цьому, якщо симпатикотонія є компенсаторною реакцією на наявний при діабеті окислювальний стрес, то ейтонію та ваготонію слід розглядати як реакцію поламки після зриву адаптації в умовах прогресування патологічного процесу.

Виявлені особливості вегетативного статусу відбивають функціональну активність усієї вегетативної нервової системи в цілому, що дозволяє їх пов'язати з порушеннями в роботі вищих надсегментарних вегетативних центрів і пояснити формуванням діабетичної нейропатії.

У результаті проведеного дослідження біоелектричної активності стовбурових структур мозку методом КСВП у дітей із ДЖВШ при ЦД 1 типу встановлено достовірне (р<0,05) зниження, порівняно з контрольною групою та групами порівняння, амплiтуд I (у 94% випадків), III (у 89% спостережень) і V (у 80% дітей) компонентів, яке свідчить про пригнічення процесів деполяризації в слуховому нерві, оливарному комплексі, нижніх горбах чотиригорбикового тіла з подальшим порушенням формування в них сумарного потенціалу дії.

Крім того, ДЖВШ у пацієнтів із інсулінозалежним цукровим діабетом характеризується подовженням латентних періодів усіх п'яти аналізованих компонентів (LI в 46,3% випадків, LII - у 60,7% спостережень, LIII - у 42,5% дітей, LIV - у 25,8% хворих, LV - у 61,4% пацієнтів), а також міжпікових інтервалів (МI-III у 58% дітей, МIII-V - у 37,5% спостережень, МI-V - у 47,6% випадків), що пов'язане з уповільненням проходження електричного імпульсу через усі структури слухового аналізатора та пояснюється уповільненням у них реполяризаційних процесів (табл. 1).

Таблиця 1. Показники КСВП у обстежених дітей (М±m)

*р<0,05 - порівняно з практично здоровими дітьми

**р<0,05 - порівняно з дітьми з ЦД 1 типу без ДЖВШ

***р<0,05 - порівняно з дітьми з ДЖВШ без ЦД 1 типу

Проведений кореляційний аналіз встановив визначальну роль порушень збудливості та провідності в стовбурових структурах мозку на зміни функціональної активності вегетативної нервової системи, пригнічення функціонування печінки та розвиток дискінетичних розладів у біліарному тракті пацієнтів із ДЖВШ при ЦД 1 типу (рис. 3).

Рис. 3. Характер кореляційних зв'язків параметрів КСВП з параметрами вегетативного статусу, внутрішньопечінкового кровотоку, дезінтоксикаційної функції печінки, ехохолецистографії у дітей з ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу

Вивчення в дітей із ДЖВШ і ЦД 1 типу з допомогою покрокового дискримінантного аналізу 27 факторних ознак, які відносяться до анамнестичних даних, показників ехохолецистографії, внутрішньопечінкового кровотоку, дезінтоксикаційної функції печінки, а також параметрів вегетативного статусу та біоелектричної активності стовбурових структур мозку дозволило скласти математичну модель прогнозування розвитку біліарної дисфункції в дітей за наявності в них ЦД 1типу.

Одержана модель являє собою формулу:

F = - 1 Ч PNN50 + 100 Ч TSOKR + 76 Ч LI (L) + 66 Ч L(II) L + 113 Ч L(III) L - 8 Ч LIV (L) - 105 Ч МIII-V (L) + 17 Ч МI-V (L) - 289 Ч AI (L) + 393 Ч AIII (L) + 77 Ч AV (L) - 105 Ч LI (R) + 189 Ч LII (R) - 190 Ч LIII (R) + 138 Ч МI-III (R) - 57 Ч AI (R) - 264 Ч AIII (R) + 7 Ч AV (R) - 15 Ч POSD + 210 Ч POPI + 697 Ч PERI - 230 Ч PEPI + 1 Ч FU15 + 2 Ч FU30 - 3 Ч FU40 - 4 Ч SH + 53 Ч VEGST,

де F ? коефіцієнт дискримінантності, виділений після оптимізації порогу прийняття рішень моделі; pNN50 ? процент послідовних інтервалів R?R, різниця між якими перевищує 50 мс; TSOKR ? тип скоротливості жовчного міхура (1 ? нормотонічний, 2 ? гіпертонічний, 3 ? гіпотонічний); LI (R) ? латентний період I компонента кривої КСВП cправа, LI (L) ? латентний період I компонента кривої КСВП зліва; LII (R) - латентний період II компонента кривої КСВП cправа; LII (L) ? латентний період II компонента кривої КСВП зліва; LIII (R) ? латентний період III компонента кривої КСВП справа; LIII (L) ? латентний період III компонента кривої КСВП зліва; LIV (L) ? латентний період IV компонента кривої КСВП зліва; MI-III (R) ? міжпіковий інтервал між I і III компонентами кривої КСВП справа; MIII-V (L) ? міжпіковий інтервал між III і V компонентами кривої КСВП зліва; MI-V (L) ? міжпіковий інтервал між I і V компонентами кривої КСВП зліва; АI (L) ? амплітуда I компонента кривої КСВП зліва; AI (R) ? амплітуда I компонента кривої КСВП справа; AIII (R) ? амплітуда III компонента кривої КСВП справа; AIII (L) ? амплітуда III компонента кривої КСВП зліва; AV (R) ? амплітуда V компонента кривої КСВП справа; AV (L) ? амплітуда V компонента кривої КСВП зліва; PO SD ? cтандартне відхилення від середньої швидкості кровотоку в портальній вені; PO PI ? індекс пульсації в портальній вені; PE RI ? індекс резистентності в печінковій артерії; PE PI ? індекс пульсації в печінковій артерії; FU15 ? фракція вкорочення жовчного міхура на 15 хвилині; FU30 ? фракція вкорочення жовчного міхура на 30 хвилині; FU40 ? фракція вкорочення жовчного міхура на 40 хвилині; SH ? тимолова проба; VEGST ? вегетативний статус (101 ? ейтонія, 102 ? ваготонія, 103 ? симпатикотонія).

Значення F, яке перевищує або дорівнює 16295, одержане після обчислення в рамках цієї формули, у дітей із ЦД 1 типу дозволяє прогнозувати ДЖВШ. Чутливість моделі на навчальній і тестовій множині, склавши 100%, статистично значущо не відрізнялася (р=0,05) при порівнянні за критерієм ч², що свідчило про її адекватність. Специфічність моделі склала 100%. Для зручності її застосування в практичній роботі було розроблено комп'ютерну програму прогнозування ДЖВШ у хворих із ЦД 1 типу.

Крім прогнозування, з урахуванням виявлених патогенетичних механізмів розвитку ми також зробили спробу вдосконалення патогенетичних підходів до терапії ДЖВШ, що вже розвинулася, у пацієнтів із ЦД 1 типу. У зв'язку з цим було проведено порівняльний аналіз ефективності різних видів лікування ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу.

Загальноприйнята терапія проводилася 43 пацієнтам. Для лікування ДЖВШ за гіпокінетичним типом на фоні ЦД 1 типу дітям призначалися режим харчування з частими (5 разів на день) прийомами невеликих кількостей їжі, дієта №5, тонізуючі препарати, холекінетичні засоби, тюбажі за Дем'яновим два рази на тиждень, сульфатно-магнієві мінеральні води високої мінералізації в холодному вигляді, гальванізація жовчного міхура. При ДЖВШ за гіперкінетичним типом хворим пропонувалися седативні препарати, холеретики, гідрохолеретичні засоби, гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві мінеральні води низької мінералізації з низьким вмістом газу в теплому вигляді, холеспазмолітики, фітопрепарати, електрофорез папаверину гідрохлориду курсом 10 процедур. Вказана терапія проводилася протягом чотирьох тижнів зі зміною препаратів через два тижні. У результаті її здійснення відзначалася лише незначна позитивна динаміка відносно наявних клінічних симптомів, відхилень ехохолецистографічних показників, параметрів внутрішньопечінкового кровотоку та дезінтоксикаційної функції печінки, вегетативного статусу, біоелектричної активності стовбурових структур мозку.

У зв'язку з встановленням у процесі дослідження порушення надсегментарної регуляції діяльності біліарного тракту як початкової ланки патогенезу ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу з метою підвищення ефективності лікування в них дискінетичних розладів у комплексі зі стандартними призначеннями застосовувався ноотропний препарат кальцію гопантенат, покликаний усунути вказану початкову патогенетичну ланку. Цей препарат призначався через 15 хвилин після їжі по 0,25 г 3 рази на день 40 дітям з ДЖВШ і ЦД 1 типу. Загальний курс його прийому склав 3 місяці. У результаті проведення вказаної терапії в абсолютній більшості випадків ліквідувалася клінічна симптоматика дискінетичних розладів, що сполучалося з нормалізацією даних ехохолецистографії в 95% випадків (після застосування загальноприйнятої терапії - у 20,9%) (рис. 4).

Рис. 4. Динаміка показників ехохолецистографії в пацієнтів із ДЖВШ при ЦД 1 типу після різних видів терапії

У 97,5% спостережень також прийшли до нормативних величини параметри внутрішнього печінкового кровотоку в печінковій артерії (V max після терапії з включенням кальцію гопантенату дорівнювала 1272,21±113,52 мм/с, у здорових дітей - 1292,6±110,6 мм/с, після традиційної терапії - 991,78±78,78 мм/с; Vmin - 315,81±28,99 мм/с, у здорових дітей - 316,4±27,5 мм/с, після загальноприйнятої терапії - 202,94±18,97 мм/с; V mean ? 815,66±67,21 мм/с, у здорових дітей - 824,8±65,1 мм/с, після традиційної терапії - 616,23±47,12 мм/с, р<0,05) та у 90,% випадків стабілізувалися показники кровотоку в портальній вені (Vmax після терапії з включенням кальцію гопантенату дорівнювала 190,21±8,03 мм/с, у здорових дітей - 186,30±8,03 мм/с, після традиційної терапії - 343,64±31,95 мм/с; Vmin - 60,03±2,82 мм/с, у здорових дітей - 57,47±2,50 мм/с, після загальноприйнятої терапії - 155,66±21,78 мм/с; Vmean ? 125,20±4,88 мм/с, здорові діти - 122,63±4,94 мм/с, після традиційної терапії - 272,83±25,82 мм/с, р<0,05), у всіх дітей констатовано нормалізацію дезінтоксикаційної функції печінки (г-ГТП після терапії з включенням кальцію гопантенату склала 34,41±2,86 Е/л, у здорових дітей - 33,72±2,74 Е/л, після традиційної терапії -82,27±5,26 Е/л; тимолова проба після терапії з включенням кальцію гопантенату дорівнювала 3,38±0,15 од S-H, у здорових дітей - 3,36±0,14 од S-H, після традиційної терапії - 3,83±0,12 од S-H; АСТ після терапії з включенням кальцію гопантенату дорівнювала 0,24±0,01 мкмоль/мл·год., у здорових дітей - 0,24±0,02 мкмоль/мл·год., після загальноприйнятої терапії - 0,35±0,01мкмоль/мл·год.; АЛТ після терапії з включенням кальцію гопантенату склала 0,33±0,01 мкмоль/мл·год., у здорових дітей - 0,33±0,02 мкмоль/мл·год., після загальноприйнятої терапії - 0,42±0,02 мкмоль/мл·год., р<0,05), вегетативного статусу (SDANN-i після традиційної терапії дорівнювала 142,4±1,1 мс, у здорових дітей - 145,6±1,2 мс, після загальноприйнятої терапії - 64,8±2,5 мс; rMSSD після терапії з включенням кальцію гопантенату склала 65,6±0,5 мс, у здорових дітей - 67,2±0,7 мс, після традиційної терапії - 35,6±2,1 мс; pNN50 - 31,8±0,5%, у здорових дітей - 32,8±0,6%, після традиційної терапії - 17,0±1,4%; VLF - 2008,5±445,6 мс², у здорових дітей - 2010,4±459,5 мс², після традиційної терапії - 1874,5±47,7 мс², LF - 1588,7±71,5 мс², у здорових дітей - 1591,7±72,5 мс², після традиційної терапії - 1683,3±60,5 мс²; HF - 1794,8±93,4 мс², у здорових дітей - 1793,3±97,4 мс², після традиційної терапії - 2619,6±82,2 мс², р<0,05). Крім того, нормалізувалися значення КСВП, які відбивають стан біоелектричної активності стовбурових структур мозку, що визначило, у першу чергу, досягнення всіх вищевказаних ефектів (табл. 2).

Таблиця 2. Динаміка значень величин компонентів КСВП у обстежених дітей із ДЖВШ і ЦД 1 типу після терапії з включенням кальцію гопантенату (М±m)

*р<0,05 - порівняно з дітьми з ДЖВШ і ЦД 1 типу

Результати катамнестичного спостереження протягом року за 32 хворими, які одержували лікування з включенням кальцію гопантенату, дозволили констатувати у 81,3% пацієнтiв стійкість клінічних і лабораторно-інструментальних параметрів, що нормалізувалися.

Одержані результати дозволили запропонувати терапію з включенням кальцію гопантенату як терапію вибору ДЖВШ при ЦД 1 типу в дітей, а нормалізацію параметрів КСВП застосовувати як критерії ефективності лікувальних заходів.

Вищевикладене дозволило нам запропонувати алгоритм прогнозування ДЖВШ та визначення терапевтичних заходiв у разi її розвитку та ймовiрності розвитку у хворих з ЦД 1 типу (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм прогнозування ДЖВШ та визначення терапевтичних заходiв у разi її розвитку та ймовiрностi розвитку при ЦД 1 типу

Таким чином, виявлення на доклінічному етапi ризику реалізації ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу, а також застосування в них патогенетично обґрунтованого підходу до лікування дискінетичних розладів у жовчовивідній системі, спрямоване на усунення порушень надсегментарної регуляції діяльності біліарного тракту, є необхідними умовами для підвищення ефективності діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у разі наявності цього захворювання в дитячому віці.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання - підвищення ефективності діагностики й терапії ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу на основі вивчення патогенетичних механізмів розвитку моторно-евакуаторних порушень з боку біліарної системи, а також прогнозування їх формування при ЦД 1 типу в дитячому віці.

1. Особливістю проявів ДЖВШ у дітей, які страждають на ЦД 1 типу, є стійкість клінічних симптомів біліарної дисфункції, їх збереження при досягненнi клініко-лабораторної компенсації захворювання. Найчастіше зустрічаються неінтенсивні болі в животі (у 75,9% випадків), нудота (у 83,1% пацієнтів), відрижка (у 61,5% спостережень), обкладеність язика білим або біло-жовтим нальотом (у 100% випадків), болючість при пальпації в правому підребер'ї (у 100% спостережень), помірна гепатомегалія (у 75,9% дітей).

2. При розвитку в дитячому віці біліарної дисфункції на фоні ЦД 1 типу, як правило (в 46,9% випадків), формується гіпокінетична гіпертонічна форма ДЖВШ, пригнічення функціональної активності печінки, яке проявляється зниженням швидкісних показників кровотоку у печінковій артерії та збільшенням їх у портальній вені, підвищенням значень АЛТ, АСТ, г-ГТП і тимолової проби до рівня верхньої межi норми.

3. Дітям із ДЖВШ, яка сформувалася на фоні ЦД 1 типу притаманний вегетативний дисбаланс, який проявляється у більшості спостережень (44,8% пацієнтів) симпатикотонією, у 30% випадків ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу сполучається з ейтонією та у 25,2% спостережень - з ваготонією, які є послідовними стадіями зриву адаптації в умовах прогресування патологічного процесу.

4. У дітей із ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу з допомогою методу КСВП виявляються істотні порушення біоелектричної активності стовбурових структур мозку у вигляді відсутності достатньої активації нейронів слухового нерва (зниження АI у 94% хворих), оливарного комплексу (зниження АIII у 89% пацієнтів), нижніх горбів чотиригорбикового тіла (зниження АV у 80% випадків), що пов'язане з пригніченням процесів деполяризації у вказаних утвореннях з подальшим порушенням формування в них сумарного потенціалу дії, а також уповільненим проходженням електричних імпульсів через структури слухового аналізатора (подовження LI в 46,3% випадків, LII - у 60,7% спостережень, LIII - у 42,5% хворих, LIV - у 25,8% пацієнтів, LV - у 61,4% дітей, МI-III - у 58% випадків, МIII-V - у 37,5% спостережень, МI-V - у 47,6% пацієнтів), обумовленим пригніченням реполяризаційних процесів в обговорюваних структурах. Формування ДЖВШ на фоні ЦД 1 типу у дітей характеризується визначальною роллю порушень біоелектричної активності стовбурових структур мозку в генезі вегетативного дисбалансу, пригнічення печінкових функцій, дискінетичних порушень у жовчовивідних шляхах.

5. Покроковий дискримінантний аналіз анамнестичних даних, показників ехохолецистографії, дезінтоксикаційної функції печінки, внутрішньопечінкового кровотоку, вегетативного статусу та біоелектричної активності стовбурових структур мозку у дітей із ДЖВШ та ЦД 1 типу дозволяє виділити 27 факторних ознак, які пiсля заключення у формулу створюють математичну модель прогнозування розвитку ДЖВШ у дітей із ЦД 1 типу. Чутливість моделі складає 100%, що свідчить про її адекватність та високу дiагностичну iнформативнiсть.

6. Застосування в комплексі із загальноприйнятою терапією ноотропного препарату кальцію гопантенату дозволяє усунути у дітей із ДЖВШ та ЦД 1 типу порушення біоелектричної активності стовбурових структур мозку, що дає можливість розглядати терапiю з включенням кальцію гопантенату як терапію вибору ДЖВШ при ЦД 1типу у дiтей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дiтям, хворим на ЦД 1 типу, для виявлення прихованих моторно-евакуаторних порушень з боку жовчовидільної системи слід проводити ехохолецистографію.

2. У разі розвитку в дітей ЦД 1 типу, а також формування на фоні ЦД 1 типу ДЖВШ з метою вивчення функціонального стану печінки необхідними є допплерографічне дослідження швидкісних показників внутрішньопечінкового кровотоку, біохімічний аналіз крові для з'ясування вмісту АЛТ, АСТ, г-ГТП і значень тимолової проби, з метою дослідження вегетативного статусу - холтерівське моніторування електрокардіограми з подальшим обчисленням часових і спектральних показників ВРС, з метою вивчення стану біоелектричної активності стовбурових структур мозку - аналіз КСВП.

3. У дітей з ЦД 1 типу за допомогою внесеної до комп'ютерної програми математичної моделі прогнозування ДЖВШ слід оцінювати результати вивчення показників ехохолецистографії, внутрішньопечінкової гемодинаміки, дезінтоксикаційної функції печінки, ВРС і КСВП з подальшим визначенням імовірності розвитку біліарної дисфункції.

4. Дітям із ЦД 1 типу і визначеним з допомогою математичної моделі ризиком розвитку ДЖВШ, а також дітям зі сформованою на фоні ЦД 1 типу ДЖВШ протягом трьох місяців необхідно проводити комплексну терапію з включенням кальцію гопантенату по 0,25 г через 15 хвилин після їжі тричі на день.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Буряк В.Н. Клинико-патогенетические механизмы формирования осложнённого течения сахарного диабета типа 1 у детей ? В.Н. Буряк, Н.И. Шабан // Лікарська справа. Врачебное дело. ? 2007. ? №3. ? С. 24 ? 29. (Здобувач особисто провів огляд вітчизняної та зарубіжної літератури, взяв участь у складанні висновків, підготовував роботу до друку).

2. Буряк В.Н. Особенности стволовой регуляции деятельности жёлчевыделительной системы при дискинезии жёлчевыводящих путей у детей с сахарным диабетом первого типа ? В.Н. Буряк, Н.И. Шабан // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. ? 2007. ? №1?2. ? С.18. (Здобувач провів обґрунтування мети дослідження, провів добір хворих, проаналізував результати).

3. Снегирь А.Г. Акустические стволовые вызванные потенциалы мозга у детей, больных диабетом ? А.Г. Снегить, М.А. Снегирь, В.Н. Буряк, Н.И. Шабан // Нейронауки: теоретичн? та клінічні аспекти. ? 2007. ? Т.3, №1. ? С. 41. (Здобувач провів добір і обстеження пацієнтів, проаналізував і узагальнив показники).

4. Буряк В.Н. Особенности проводимости нервных импульсов по стволовым структурам мозга, оказывающих регулирующее влияние на деятельность жёлчевыводящих путей у детей с сахарным диабетом первого типа ? В.Н. Буряк, Н.И. Шабан, Т.С. Дрыга // Вестник гигиены и эпидемиологии - 2007. ? Т.11, №1. ? С. 86 ? 88. (Здобувач провів обґрунтування мети дослідження, провів добір хворих, проаналізував результати).

5. Буряк В.М. Деякі особливості формування дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей, які хворіють на цукровий діабет I типу / В.М. Буряк, Н.І. Шабан // Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2008. ? №6. ? С. 46 ? 50. (Здобувач провів добір і обстеження хворих, визначив методи, проаналізував і узагальнив результати).

6. Буряк В.Н. Характер внутрипечёночной гемодинамики при дискинезии жёлчевыводящих путей у детей с сахарным диабетом первого типа ? В.Н. Буряк, Н.И. Шабан, Р.Ф. Махмутов // Таврический медико-биологический вестник. ? 2009. ? Т.12, №2 (46). ? С. 112. (Здобувач провів статистичну обробку матеріалу, взяв участь у обґрунтуванні одержаних даних, підготував роботу до друку).

7. Буряк В.М. Особливості внутрішньопечінкового кровоплину при дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей, які хворіють на цукровий діабет 1-го типу / В.М. Буряк, Н.І. Шабан // Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2009. ? Т.71, №3. ? С. 36 ? 39. (Здобувач провів статистичну обробку матеріалу, взяв участь у складанні висновків, підготував роботу до друку).

8. Буряк В.М. Діагностика порушень функціонального стану печінки при дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей з цукровим діабетом першого типу / В.М. Буряк, Н.І. Шабан, Р.Ф. Махмутов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2009. ? Т.71, №5. ? С. 13 ? 14. (Здобувач провів добір і обстеження хворих, визначив методи, проаналізував і узагальнив результати).

9. Шабан Н.І. Особливості дезинтоксикаційної функції печінки при дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей з цукровим діабетом першого типу / Н.І. Шабан // Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2009. ? Т.71, №6. ? С. 16 ? 19. (Виконано самостійно).

10. Шабан Н.І. Аналіз варіабельності ритму серця при добовому моніторуванні електрокардіограми при дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей, які хворіють на цукровий діабет першого типу ? Н.І. Шабан ?? Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2010. ? Т.72, №1. ? С. 24 ? 28. (Виконано самостійно).

11. Буряк В.Н. Особенности вегетативного статуса при дискинезии жёлчевыводящих путей у детей с сахарным диабетом первого типа / В.Н. Буряк, Н.И. Шабан, Р.Ф. Махмутов, Е.С. Штойко // Таврический медико-биологический вестник. ? 2010. ? Т.13, №2. ? С. 94 ? 95. (Здобувач визначив актуальність і мету дослідження, провів статистичну обробку, сформулював висновки).

12. Буряк В.М. Особливості провідності нервових імпульсів по стовбурових структурах мозку у дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів на фоні цукрового діабету I типу ? В.М. Буряк, Н.І. Шабан, Р.Ф. Махмутов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2010. ? Т.72, №4. ? С. 28 ? 29. (Здобувач визначив мету дослідження, провів статистичну обробку, сформулював висновки).

13. Шабан Н.І. Характер функціональної активності стовбурових структур мозку при дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей з цукровим діабетом першого типу ? Н.І. Шабан ?? Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2010. ? Т.72, №5. ? С. 35 ? 40. (Виконано самостійно).

Размещено на Allbest.ru