Оптимізація лікування переломів дистального епіметафізу променевої кістки на основі застосування методу зовнішнього черезкісткового остеосинтезу

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми дослідження. Перелом дистального епіметафізу променевої кістки є поширеною травмою, складаючи до 90% переломів передпліччя (Исам Аль-Али 2003, Е.Г. Ангарская 2008, А.Ю. Копылов 2006), близько 15% переломів серед дорослого контингенту постраждалих з переломами кісток (И.П. Ардашев 2006, Nana Arvind D 2007). Незважаючи на використання різних оперативних і консервативних методик, кількість негативних результатів лікування цієї патології може досягати 10,5-37,9 % (П.Г. Волыков 2008, A. Jayant 2004), що, враховуючи частоту таких травм, обумовлює медичне і соціально-економічне значення проблеми.

Наявність значної кількості методик лікування, яка обумовлена, зокрема, різноманіттям класифікаційних типів переломів даної локалізації (Hans J. Kreder 1996, Fernandez D.L. 1991) ставить питання про необхідність розробки диференційованого підходу до вибору методики лікування у залежності від типу перелому, терміну після травми та інших особливостей клінічної ситуації (С.В.Тимошенко 2010, Nana Arvind D 2007, H. Pichon 2007). Так, консервативне лікування за частотою застосування залишається найбільш поширеним методом, проте не завжди забезпечує позитивні результати, оскільки у 38 % випадків переломи дистального епіметафіза променевої кістки є нестабільними, схильними до вторинного зсуву (Абу Дахер А.А 1998, Мельников В.С. 2008, W.Freund 2007).

У таких випадках широке застосування знайшли оперативні методики, зовнішній черезкістковий остеосинтез (ЧКО), заглибний стабільно-функціональний остеосинтез (СФО). Зокрема, багато робіт присвячені ЧКО. Їх автори звертають увагу на такі переваги методу, як мінімальна інвазивність, можливість розвантаження суглобової поверхні та ін. (О.В. Бейдик 2005, D. Barbu 2007, Jakim I. 1991). ЧКО також вважають методом вибору при відкритих та комбінованих ушкодженнях, наявності ушкоджень м'яких тканин на травмованому передпліччі (В.Ю. Черныш 2007).

Але, незважаючи на кількість робіт, присвячених застосуванню ЧКО при лікуванні переломів дистального епіметафізу променевої кістки, залишається дискусійною проблема співвідношення його з іншими методами лікування, а також вибір оптимального способу ЧКО, оскільки жоден з запропонованих досі варіантів (Jakim I. 1991, G.S Edwards 1991, D. Barbu 2007) не позбавлений певних недоліків. Зокрема, деякі автори вказують на працемісткість спицевих конструкцій, механічну фіксацію м'язів на рівні перехрещення спиць (Бейдик О.В. 2002), що провокує розвиток контрактури відповідних суглобів. З іншого боку (А.Ю. Копылов 2006), звертається увага на обмежену керованість виключно стрижневих апаратів.

Виходячи з наведених даних, вважаємо, що поліпшенню результатів лікування переломів дистального епіметафізу променевої кістки сприятиме розробка науково обґрунтованих принципів вибору конкретної оперативної методики, зокрема, конкретизації показань до застосування зовнішньої черезкісткової фіксації. За наявності показань до застосування ЧКО важливим завданням є розробка оптимального способу його здійснення, що був би позбавлений найбільш вагомих недоліків існуючих методик, забезпечував би підтримку оптимального рівня самообслуговування і якості життя пацієнта в період лікування.

Наявність наведених вище невирішених питань та дискусійних аспектів проблеми лікування переломів дистального епіметафізу променевої кістки обумовили актуальність і стали підставою для проведення даного дослідження.

Мета дослідження: покращити результати лікування постраждалих з переломами дистального епіметафізу променевої кістки шляхом оптимізації методичних підходів та технології застосування методу зовнішнього черезкісткового остеосинтезу.

Для досягнення мети дослідження були встановлені наступні завдання:

1. Проаналізувати результати лікування постраждалих з переломами дистального епіметафізу променевої кістки з застосуванням різних методик та критерії вибору методики лікування у конкретних клінічних ситуаціях.

2. Шляхом математичного моделювання, а також експериментально на підставі методу стендових випробувань виявити закономірності міцносних характеристик фіксації при різних варіантах остеосинтезу переломів дистального епіметафізу променевої кістки.

3. Обґрунтувати показання до застосування методу черезкісткового остеосинтезу, критерії його вибору серед інших варіантів лікування.

4. Розробити оптимізовану методику спице-стрижневої зовнішньої черезкісткової фіксації та варіанти її застосування для лікування основних типів переломів дистального епіметафізу променевої кістки.

5. Проаналізувати клінічну ефективність розробленої методики спице-стрижневої зовнішньої черезкісткової фіксації.

1. Матеріал і методи дослідження

В основу дисертаційної роботи покладено аналіз результатів лікування 116 постраждалих з переломами дистального епіметафізу променевої кістки, які лікувалися у стаціонарних відділеннях ОКТЛ м. Донецька та НДІТО ДонНМУ ім. М. Горького за період 2005 - 2010 рр. Для аналізу відібрані пацієнти, що були госпіталізовані з приводу перелому. Пацієнти, які проходили лікування з приводу наслідків травми, у дослідження, відповідно до його завдань, не включалися. До проаналізованої групи були включені як пацієнти, що були госпіталізовані в ургентному порядку, так і ті, які зверталися для оперативного лікування після невдалого початкового амбулаторного лікування. Середній термін від моменту травми до госпіталізації склав 201,0 + 27,3 години. Серед пацієнтів чоловіків було 50 (43,1%), жінок 66 (56,9%). Середній вік склав 45,7 + 1,4 роки.

Розподіл виявлених ушкоджень здійснювали на основі модифікованої класифікації АО Fernandez D.L. та Geissler W.B., (1991). Але, оскільки ця класифікація є дуже детальною, ми згрупували деякі з позицій у відповідності до ступеня ушкодження суглобової поверхні променевої кістки. Було виділено: 1) позасуглобові переломи (переломи типів А2 та А3), які спостерігалися у 28 (24,1%) осіб; 2) внутрішньосуглобові «прості» з лінійним характером ушкодження суглобової поверхні (переломи типів В, С1, С2), що було діагностовано у 43 (37,1%) постраждалих: 3) внутрішньосуглобові уламкові з наявністю декількох фрагментів власно суглобової поверхні променевої кістки (тип С3 за класифікацією), які були виявлені у 45 (38,8%) пацієнтів.

Загальний масив спостережень був розподілений на групу дослідження та контрольну групу. До групи дослідження увійшли 72 постраждалі, які лікувалися за розробленою у ході дисертаційного дослідження методикою зовнішнього черезкісткового остеосинтезу спице-стрижневими апаратами. У якості контрольної групи були виділені 44 пацієнти, які лікувалися за іншими методиками: методом накісткового остеосинтезу (6 осіб), ЧКО за відомими схемами у спицевому або спице-стрижневому варіанті (28 спостережень), а також шляхом закритої чи відкритої репозиції з фіксацією нестабільних переломів спицями та гіпсовою іммобілізацією (10 осіб). Вибірка пацієнтів контрольної групи - суцільна типологічна у відповідності до діагнозу за 2005-2008 рр.

Результати лікування пацієнтів обох груп оцінювали у відповідності до стандартів оцінки якості лікування ушкоджень та захворювань органів руху та опори, викладених у Наказі МОЗ України №41 від 30.03.1994 року.

Пацієнти з групи дослідження, яких ми лікували особисто і спостерігали до отримання остаточного результату, після завершення лікування були додатково обстежені за значно більш детальною бальною шкалою, розробленою С.Н. Ізмалковим та О.М. Семенкіним (Патент РФ 2309671, 2007). Ця шкала включає наступні позиції: А - суб'єктивна оцінка результату самим постраждалим, а також В - об'єктивна оцінка, яка, у свою чергу, включає 5 критеріїв (I - біль, II - виконання функціональних навантажень, III - оцінювання сили захвату кисті у відсотках від контралатеральної кінцівки, IV - загальний об'єм рухів кисті у відсотках від контралатеральної кінцівки та у градусах, а також V - показники рентгенометрії. Максимально можлива оцінка при повноцінній функції кисті складає 100 балів. Відповідно інтегральними критеріями оцінки є наступні показники: індекс менше 55 балів - функція кисті погана; індекс від 55 до 69 - функція кисті задовільна; індекс від 70 до 89 балів - функція добра; індекс від 90 до 100 - функція кисті відмінна.

З метою виявлення механічних особливостей співвідношень у системі «фіксатор - кістка» при остеосинтезі переломів дистального епіметафізу променевої кістки нами було здійснене математичне моделювання напружено-деформованого стану (НДС) кісткової тканини при застосуванні різних варіантів фіксації. Цей етап дослідження був виконаний у лабораторії біомеханіки Інституту патології хребта і суглобів ім. професора М.І. Ситенка АМН України на базі методу кінцевих елементів (МКЕ).

Для вирішення поставленого завдання було розроблено модель верхньої кінцівки, що включала ліктьову та променеву кістки, пов'язані між собою міжкістковою мембраною, та суглобовий хрящ, за допомогою якого до моделі приєднувалися напівмісячна, тригранна та човноподібна кістки. На елементі променевої кістки моделювали два варіанти перелому: поперечний та Т-подібний. Для цього у дистальному відділі елемента, що моделював променеву кістку, були передбачені два окремі фрагменти. При моделюванні поперечного перелому встановлювали жорстке з'єднання між уламками, при моделюванні Т-подібного перелому уламки роз'єднували.

Відповідно до кожної моделі нами моделювалися 4 види остеосинтезу променевої кістки: спицями (дві спиці із взаємним перехрещенням), накістковою пластиною, апаратом зовнішньої фіксації, зібраним за двома схемами. Перша схема передбачала лише остеосинтез перелому дистального епіметафізу променевої кістки, кисть залишалася вільною. Друга схема включала фіксацію кисті, як це звичайно робиться при внутрішньосуглобових уламкових переломах у розрахунку на використання ефектів лігаментотаксису та розвантаження ушкодженої суглобової поверхні. Для кожної з зазначених моделей остеосинтезу променевої кістки виконувалося моделювання навантаження трьома способами: навантаження на зжаття, згинання - долонна флексія та згинання - абдукція. Розрахунки напружено-деформованого стану моделей під дією навантажень методом кінцевих елементів виконували за допомогою пакета Cosmos.

Метою експериментальних стендових випробувань було вивчити у порівняльному аспекті стабільність фіксації при остеосинтезі переломів дистального епіметафізу променевої кістки різними методами. Цей етап дослідження також було виконано на базі лабораторії біомеханіки Інституту патології хребта і суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України з застосуванням стенду для біомеханічних досліджень. Дослідження виконували на 9 синтетичних муляжах променевої кістки компанії АО, призначених для навчання технології остеосинтезу, які за механічними властивостями наближуються до кісткової тканини. На муляжах шляхом розрізання імітували 3 види переломів дистального епіметафіза променевої кістки: поперечний, Т-подібний та уламковий, по 3 муляжа на кожен вид перелому. Кожен перелом синтезували 3-мя способами: спицями (2 перехрещені спиці), накістковою Т-подібною пластиною і апаратом зовнішньої фіксації. Моделі навантажували різними способами: на долонне згинання та відведення (абдукцію). Кожна модель випробувалася тричі.

Променеву кістку жорстко закріплювали на стенді. До дистального кінця променевої кістки прикладали навантаження, яке поступово збільшували від 0,1Н до отримання ефекта збільшення зміщення уламків без збільшення навантаження (ефект «повзучості»). Значення навантаження вимірювали тензодинамометром CAS CI-2001A. Значення зміщення уламків реєстрували за допомогою індикатора переміщень годинникового типу. Дані, які отримували в результаті експерименту, було оброблено статистично. Розрахунки виконували за допомогою пакета для обробки та аналізу дослідницьких даних SPSS 11.0. Попередня підготовка даних для обробки здійснювалася у пакеті MS Excel 2007. Для визначення статистичних характеристик стабільності фіксації були застосовані стандартні методи статистики: визначення середнього, стандартного відхилення виборки, дисперсія. Для визначення ступеня розбіжностей між варіантами фіксації застосували дисперсійний аналіз з поправкою Бонферроні (для усунення ефекта множинних порівнянь). Тест Шоффе застосовували для пошуку можливих однакових характеристик варіантів остеосинтезу. Порівняння середніх значень показників двох вибірок здійснювали за критеріями Стьюдента (нормальний закон розподілення) або критерієм Вілкоксона (закон розподілення відрізняється від нормального). У всіх випадках достовірними вважали відмінності при рівні значущості р<0,05.

2. Результати власних досліджень

Проведений аналіз результатів лікування 44 постраждалих з переломами дистального епіметафізу променевої кістки дозволив виявити, що переломи дослідженої локалізації є розповсюдженими серед усіх груп населення щодо віку, статевої ознаки та по відношенню до різних видів праці. Типовим механізмом ушкодження було падіння з упором на руку - 22 особи (50,0%), а також падіння з висоти, коли упор також був на кисть відповідної руки (11 осіб або 25,0%).

За досліджений період при лікуванні пацієнтів з переломами дистального епіметафізу променевої кістки у клініках ОКТЛ та НДІТО застосовувалися лише три варіанти остеосинтезу: накістковий остеосинтез, зовнішній черезкістковий остеосинтез, а також остеосинтез спицями після закритого чи відкритого усунення зміщення уламків. Проведений аналіз дозволив виявити, що саме на практиці було підставою до вибору окремих варіантів остеосинтезу.

Так, хоча відкриті переломи даної локалізації складали достатньо незначний відсоток серед групи постраждалих у цілому (6,8%), при їх лікуванні застосовували лише зовнішній черезкістковий остеосинтез. Підставою для такого вибору була можливість стабільної позаосередкової фіксації уламків без введення металоконструкцій до ділянки перелому, що зменшувало ризик інфекційних ускладнень.

Крім того, при найбільш тяжких класифікаційних типах переломів спостерігається тенденція до переважного застосування методу ЧКО як такого, що поєднує мінімальну інвазивність, стабільність фіксації, а також можливість поєднання прямої та тракційної репозиції, що важливо у разі наявності дрібних, але функціонально важливих, уламків суглобової поверхні. Так, при внутрішньосуглобових уламкових переломах із 20 спостережень у 14 (70%) застосовувався саме ЧКО. Інші варіанти остеосинтезу були застосовані лише у 30% спостережень, що свідчить про доцільність застосування ЧКО як при відкритих (як було сказано вище), так і при найбільш складних за класифікаційним типом переломах.

Серед ускладнень у пацієнтів дослідженої групи найбільш часто спостерігали неврит променевого, серединного або ліктьового нервів, які могли бути пояснені як важкістю первинної травми, так і недоліками існуючих технологій (відносно велика травматичність долонного операційного доступу у анатомічно небезпечній зоні при накістковому остеосинтезі; можливість травматизації спицями м'язів та нервів при ЧКО). Вірогідно, також з наявністю значної кількості елементів зв'язку апарата з кісткою у ділянці передпліччя були пов'язані контрактура суглобів кисті та нейротрофічний синдром.

Певний відсоток ускладнень спостерігався при усіх застосованих варіантах лікування, що свідчить про актуальність подальшого удосконалення медичних технологій, яке дозволило б зменшити кількість ускладнень.

Зокрема, постає питання про можливість покращення результатів лікування постраждалих з переломами дистального епіметафізу променевої кістки за рахунок оптимізації застосування методу ЧКО, а саме, конкретизації місця методу серед інших варіантів остеосинтезу, розробки більш досконалої методики його застосування, диференційованого підходу до застосування компоновки апарату зовнішньої фіксації у залежності від типу перелому.

Для вирішення названих проблемних аспектів було визнано за необхідне вирішення наступних питань: 1) порівняльний аналіз стабілізуючих властивостей різних конструкцій для остеосинтезу; 2) обґрунтування показань до застосування ЧКО, окреслення випадків, коли метод має переваги перед іншими варіантами остеосинтезу; 3) розробка гнучкого підходу до вибору компоновки апарату зовнішньої фіксації, яка б відповідала особливостям окремих типів переломів дистального епіметафізу променевої кістки.

З метою виявлення механічних особливостей співвідношень у системі «фіксатор - кістка» при остеосинтезі переломів дистального епіметафізу променевої кістки нами було здійснене математичне моделювання напружено-деформованого стану (НДС) кісткової тканини при застосуванні різних варіантів фіксації на базі методу кінцевих елементів (МКЕ).

Моделювали два варіанти перелому дистального епіметпфізу променевої кістки: поперечний та Т-подібний. Відповідно до кожної моделі нами моделювалися 4 види остеосинтезу променевої кістки: спицями, накістковою пластиною, апаратом зовнішньої фіксації, зібраним за зазначеними вище двома схемами. Для кожної з зазначених моделей остеосинтезу променевої кістки виконувалося моделювання навантаження трьома способами: навантаження на зжаття, згинання - долонна флексія та згинання - абдукція.

Результати математичного моделювання остеосинтезу Т-подібного перелому дистального епіметафізу променевої кістки при різних варіантах навантаження показали, що максимальні навантаження у кістковій тканині серед вивчених моделей виникають при остеосинтезі спицями. При цьому при навантаженні уздовж вісі кістки максимум навантаження виникає у ділянці перелому, а при дії на згинання - у місцях навкруг введення спиць. Останній факт свідчить про загрозу резорбції кістки під дією сил напруження і, відповідно, втрати стабільності остеосинтезу.

Накістковий та зовнішній черезкістковий остеосинтез, на відміну від остеосинтезу спицями, забезпечують розвантаження ділянки перелому, що створює оптимальні умови для відновлювальних процесів при внутрішньосуглобових переломах. У абсолютних показниках найкраще розвантаження забезпечує апарат зовнішньої фіксації за схемою 1 (тобто без фіксації кисті). АЗФ за схемою 2 за ступенем розвантаження кісткових структур у ділянці перелому поступається йому у незначній мірі, але перенесення зовнішньої опори на ділянку кисті значно підвищує рівень напруження у металоконструкціях, що вимагає ретельного додержання як стабільності самого апарату, так і зв'язку апарата з кісткою, особливо при фіксації кисті. При накістковому остеосинтезі наявність високого ступеню напружень на фіксуючі гвинти вимагає введення їх у достатньо великі кісткові уламки для запобігання втрати стабільності за рахунок резорбції кісткової тканини від постійно діючих навантажень. Це відповідає даним аналітичного огляду літератури, з якого видно, що накістковий остеосинтез може вважатися надійним тільки тоді, коли кісткові уламки суглобової поверхні не є занадто малими для введення у них стандартних гвинтів діаметром 3,5 мм.

Зазначені факти мають бути враховані як при виборі методу остеосинтезу при окремих типах переломів, так і при обґрунтуванні оптимальної схеми апарату зовнішньої фіксації. Зокрема, оскільки типовим є використання ЧКО при лікуванні внутрішньосуглобових переломів з фіксацією кисті, а саме при такій схемі конструкція зазнає найбільших напружень, особливу увагу при удосконаленні методики застосування ЧКО при лікуванні переломів дистального епіметафізу променевої кістки слід приділяти забезпеченню міцності зв'язку апарата з кісткою на ділянці кисті. З іншого боку, якщо фіксація кисті не є необхідною (позасуглобові переломи), слід обмежитися компоновкою апарата за схемою 1 («вільна» кисть), оскільки розподіл напружень у системі «фіксатор-кістка» у цьому випадку є більш сприятливим.

Метою експериментальних стендових випробувань було вивчити у порівняльному аспекті стабільність фіксації при остеосинтезі переломів дистального епіметафізу променевої кістки різними методами. Цей етап дослідження також було виконано на базі лабораторії біомеханіки Інституту патології хребта і суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України.

Шляхом розрізання імітували 3 види переломів дистального епіметафіза променевої кістки: поперечний, Т-подібний та уламковий. Кожен перелом синтезували 3-ма способами: спицями (2 перехрещені спиці), накістковою Т-подібною пластиною і апаратом зовнішньої фіксації.

Механічні стендові випробування показали, що стабілізаційні властивості методів ЧКО та накісткового остеосинтезу при лікуванні Т-подібних та внутрішньосуглобових уламкових переломів дистального епіметафізу променевої кістки є дуже близькими, але за наявності певних умов. Так, компоновка апарата зовнішньої фіксації має передбачати просторове перехрещення елементів зв'язку апарата з кісткою, у тому числі, на проксимальному уламку.

Загрозою стабільності накісткового остеосинтезу при внутрішньосуглобових переломах з наявністю декількох уламків суглобової поверхні є виявлений при механічних випробуваннях факт зменшення стабільності остеосинтезу майже у 2 рази, якщо навантаження прикладаються до окремого фрагменту суглобової поверхні. Оскільки у реальних умовах виключити таку вірогідність неможливо, слід обережно встановлювати показання до накісткового остеосинтезу при таких типах переломів.

Результати математичного моделювання і механічних стендових випробувань дали підстави для певних висновків щодо показань до застосування окремих видів остеосинтезу при лікуванні переломів дистального епіметафізу променевої кістки різних типів.

Зокрема, при поперечних позасуглобових переломах можливо застосування усіх випробуваних варіантів остеосинтезу, хоча остеосинтез спицями створює найменший у порівнянні з іншими рівень стабільності. При Т-подібних переломах належний рівень стабільності забезпечують накістковий остеосинтез та ЧКО. При внутрішньосуглобових уламкових переломах з наявністю декількох фрагментів власно суглобової поверхні найбільш обґрунтованим є застосування методу ЧКО.

Отримані на попередніх етапах дослідження дані дозволили встановити, що ЧКО залишається достатньо розповсюдженим методом лікування переломів дистального епіметафізу променевої кістки. Найбільш обґрунтованим, як показала клінічна частина проведених досліджень, його застосування є при відкритих переломах та поєднанні переломів з ушкодженнями м'яких тканин, а також при багатоуламкових внутрішньосуглобових переломах (С3 та ін.). Саме у цих випадках ЧКО має переваги перед, зокрема, накістковим остеосинтезом, які доцільно враховувати при виборі методу лікування.

Але ті ж дослідження показали, що застосування ЧКО відповідно до існуючих методик призводило до достатньо вагомої (14,4%) кількості ускладнень, з яких 3,6% склала контрактура суглобів кисті, а 10,8% - неврити (нейропатії) ліктьового, променевого або серединного нервів та нейротрофічний синдром. Враховуючи дані про типові ускладнення ЧКО при лікуванні переломів дистального епіметафізу променевої кістки та вірогідні причини їх виникнення, ми визначили такі напрямки удосконалення методики застосування ЧКО при переломах даної локалізації.

1. Обґрунтоване зменшення кількості елементів зв'язку апарата з кісткою, які проводяться через функціонуючі м'язові масиви.

2. Розробка диференційованого підходу до вибору компоновки апарата зовнішньої фіксації у залежності від основних типів переломів.

3. Підвищення стабільності зв'язку зовнішньої конструкції з кістками кисті для компенсації підвищених напружень, що виникають в апараті при такій компоновці.

4. Забезпечення можливості ранньої функції променево-зап'ясного суглобу за рахунок введення шарнірних пристроїв.

Враховуючи сформульовані напрямки удосконалення застосування ЧКО, ми розробили спосіб черезкісткового остеосинтезу переломів дистального епіметафізу променевої кістки, який відрізняється від існуючих тим, що гвинт-стрижень вводять в проксимальний епіметафіз ліктьової кістки під кутом 45є, спицю у кільцевій опорі над дистальною ділянкою проксимального відділу променевої кістки проводять до початку дистракції, спицю через п'ясні кістки вводять під кутом 15-20є до подовжньої вісі, після чого вводять додаткову спицю з однобічним кріпленням у II п'ясну кістку.

Такі удосконалення забезпечують підвищення стабільності фіксації кисті, попередження вторинного зміщення, яке може бути викликано нестабільністю зв'язку апарату з кісткою внаслідок значних напружень у зовнішній конструкції та елементах зв'язку апарата з кісткою. Виконання дистракції з опорою на спиці двобічного закріплення в апараті забезпечує більш високу точність та керованість дистракції, попередження деформації вісі на етапі дистракції в апараті. Запропоновані удосконалення, таким чином, були спрямовані і на оптимізацію напружено-деформованого стану у зовнішніх конструкціях, які були виявлені при математичному моделюванні. На даний спосіб лікування отримано Патент на корисну модель № 49475 (опубл. 26.04.10, Бюл. № 8).

Запропоновану конструкцію ми розглядали як базову модель для лікування переломів дистального епіметафізу променевої кістки. Наступним завданням стала розробка на її базі окремих компоновок апарату, адаптованих для різних класифікаційних типів переломів.

Компоновка 1 призначена для постраждалих з позасуглобовими переломами (тип А2, А3). У цьому випадку через дистальний уламок променевої кістки проводили спицю та гвинт-стрижень у напрямку просторового перехрещення з нею. Репозицію в апараті у цьому випадку здійснювали шляхом дії на спицю у проксимальному фрагменті. Кисть залишалася вільною для забезпечення функції у променево-зап'ясному суглобі.

Компоновка 2 призначена для лікування постраждалих з «простими» внутрішньосуглобовими переломами з лінійним характером ушкодження суглобової поверхні (переломи типів В, С1, С2). У цьому випадку значні розміри кісткових уламків суглобової поверхні припускали введення у них окремих спиць або стрижнів. Наявність внутрішньосуглобового ушкодження робила доцільним розвантаження суглобової поверхні, тому вважали обов'язковою фіксацію кисті, як це було описано для базової моделі.

Компоновка 3 призначена для пацієнтів з уламковими переломами суглобової поверхні (тип С3). Як правило, невеликі розміри окремих уламків не припускали введення у них стандартних фіксаторів. Тому компоновка апарату дистальніше від ділянки перелому була обмежена проведенням спиць за п'ясні кістки, як у базовій моделі. Керування уламками суглобової поверхні здійснювалося лише за рахунок зміни напрямку та сили тракції в апараті.

Клінічне впровадження розробленої методики зовнішнього черезкісткового остеосинтезу переломів дистального епіметафіза променевої кістки проведено на базі відділення відновлювальної травматології НДІ травматології та ортопедії ДонНМУ ім. М. Горького при лікуванні 72 постраждалих за період 2005-2010 рр. Показаннями до застосування були уламкові внутрішньосуглобові переломи, відкриті переломи та переломи, що поєднувалися із травмою м'яких тканин, а також показання до застосування ЧКО ставилися у випадках однократної невдалої репозиції або вторинного зміщення при консервативному лікуванні. Серед постраждалих було 27 чоловіків (37,5%) та 45 жінок (62,5%). Середній вік склав 47,4 + 1,7 років, серед вікових груп більшість склали пацієнти від 41 до 60 років (35 осіб, 48,6%).

Розподіл постраждалих за типом переломів і, відповідно, застосуванням розроблених компоновок апарату зовнішньої фіксації, був таким: позасуглобові переломи - 19 осіб (26,4%), «прості» внутрішньосуглобові - 28 (38,9%), внутрішньосуглобові уламкові переломи були у 25 (34,7%) постраждалих. У 6 пацієнтів (8,3%) переломи були відкритими, у інших - закритими.

Порівняння результатів лікування дослідженої групи хворих з контрольною, які лікувалися іншими способами, продемонструвало факт істотного, майже втричі, (p<0,05) зменшення загальної кількості ускладнень у постраждалих, при лікуванні яких була застосована розроблена методика, а саме, з 18,2% до 5,6%, тобто на 12,6% (табл. 1). Зменшення загальної кількості ускладнень було також у порівнянні з групою постраждалих, у яких ЧКО застосовувався за відомими схемами без диференційованого підходу до вибору компоновки зовнішніх конструкцій.

Крім зменшення загальної кількості, слід зазначити і зміну якісного складу ускладнень. Так, у постраждалих з групи дослідження не спостерігали посттравматичні неврити і контрактури суглобів кисті, які були найбільш розповсюдженими у контрольній групі. Ми пояснюємо це зниженням інвазивності втручання як у плані зменшення кількості елементів зв'язку апарата з кісткою, що проводилися на передпліччі крізь м'язові масиви, так і більш обережним дозуванням тракційних зусиль, диференційованим підходом до вибору компоновки апарату зовнішньої фіксації.

Але слід зазначити, що у групі дослідження з'явилося нове ускладнення, яке не спостерігалося у постраждалих контрольних груп, - перелом стрижнів, що спостерігався у двох випадках. Для його попередження ми, відповідно до даних математичного моделювання, вважаємо за необхідне обмежити силові навантаження на передпліччя у період перебування хворого в апараті, а також застосовувати стрижні діаметром не менше 5 мм при введенні їх у проксимальний відділ ліктьової кістки під кутом до неї 30-40 градусів.

Аналіз результатів клінічної апробації дає підстави стверджувати про підвищення якості лікування за рахунок впровадження розробленої методики. Так, добрі результати (повне відновлення анатомії та функції) встановлені у 55 постраждалих (76,4%) проти 31,8% - 35,7% у групах порівняння (p<0,05). Зменшилася до 1,4% кількість незадовільних результатів.

З нашої точки зору, покращення результатів може бути пояснено зменшенням інвазивності втручання та гнучким диференційованим підходом до вибору компоновки апарату. Але обмеженість критеріїв оцінки результатів лікування, що містяться у Наказі № 41, спонукало нас до додаткового застосування при оцінці ефективності впровадження запропонованої методики більш детальної бальної системи оцінки, для чого ми обрали шкалу, розроблену С.Н. Ізмалковим та О.М. Семенкіним (Патент РФ 2309671, 2007).

Результати лікування пацієнтів згідно до обраної шкали були оцінені у термін від 3 до 6 місяців після втручання, але не менш як через 1,5 місяці після зняття апарата після остаточного закінчення відновного лікування. У відповідні терміни було обстежено 42 постраждалі.

Високий рівень відновлення кожного з окремих показників згідно до застосованої бальної шкали дозволив отримати підсумковий загальний показник 91,6 + 1,5, що відповідає відмінному результату у середньому по вивченій групі.

Таким чином, результати клінічного застосування розробленого способу дають підстави стверджувати про його високу ефективність при лікуванні постраждалих з переломами дистального епіметафіза променевої кістки. Як порівняння з контрольною групою на базі критеріїв оцінки якості лікування згідно до Наказу № 41 МОЗ України 1994 р., так і вивчення даних згідно до бальної шкали оцінки, свідчать про можливість покращення результатів лікування постраждалих завдяки застосуванню розробленої методики ЧКО з диференційованим підходом до вибору компоновок апарату зовнішньої фіксації відповідно до класифікаційного типу перелому. А це, у свою чергу, дозволяє стверджувати, що мету даного дисертаційного дослідження досягнуто.

Висновки

епіметафіз променевий черезкістковий

В результаті виконання дисертаційного дослідження отримані нові науково обґрунтовані дані, які дозволили вирішити конкретне завдання, що має прикладне значення для травматології та ортопедії: покращити результати лікування постраждалих з переломами дистального епіметафізу променевої кістки шляхом оптимізації методичних підходів та технології застосування методу зовнішнього черезкісткового остеосинтезу.

1. Ретроспективний аналіз досвіду оперативного лікування групи постраждалих з переломами дистального епіметафізу променевої кістки показав, що позитивні (добрі та завдовільні) результати були у 88,6%, але кількість ускладнень досягала 18,2%, а у 56,8% пацієнтів після завершення лікування зберігалися незначні обмеження функції чи періодичні болі у суглобі (задовільний результат), що може бути наслідком відсутності загальновизнаних критеріїв вибору способу оперативного лікування і у цілому «золотого стандарта» лікування даної патології. Найбільш актуальними серед ускладнень виявилися неврит (нейропатія) променевого, серединного або ліктьового нервів, контрактура суглобів кисті та нейротрофічний синдром.

Зовнішній черезкістковий остеосинтез серед інших методів оперативного лікування найбільш часто був застосований при відкритих переломах (100% спостережень) та при внутрішньосуглобових уламкових переломах (14 (70%) спостережень із 20).

2. Результати математичного моделювання остеосинтезу окремих типів переломів дистального епіметафізу променевої кістки при різних варіантах навантаження показали, що максимальні навантаження у кістковій тканині серед вивчених моделей виникають при остеосинтезі спицями, що свідчить про загрозу резорбції кістки під дією сил напруження і, відповідно, втрати стабільності остеосинтезу. Накістковий та зовнішній черезкістковий остеосинтез, на відміну від остеосинтезу спицями, забезпечують розвантаження ділянки перелому, що створює оптимальні умови для відновлювальних процесів при внутрішньосуглобових переломах. Максимум навантаження спостерігається для накісткового остеосинтезу - на саму пластину та окремі фіксуючі гвинти, а для зовнішнього черезкісткового остеосинтезу - на зовнішні конструкції та елементи зв'язку апарата з кісткою.

3. З точки зору результатів механічних стендових випробувань, при поперечних позасуглобових переломах можливо застосування усіх випробуваних варіантів остеосинтезу, хоча остеосинтез спицями створює найменший у порівнянні з іншими рівень стабільності. При Т-подібних переломах належний рівень стабільності забезпечують накістковий остеосинтез та ЧКО. При внутрішньосуглобових уламкових переломах з наявністю декількох фрагментів власно суглобової поверхні найбільш обґрунтованим є застосування методу ЧКО. Загрозою стабільності накісткового остеосинтезу при внутрішньосуглобових переломах з наявністю декількох уламків суглобової поверхні є виявлений при механічних випробуваннях факт зменшення стабільності остеосинтезу майже у 2 рази, якщо навантаження прикладаються до окремого фрагменту суглобової поверхні.

4. Результати ретроспективного аналізу результатів лікування, дані математичного моделювання і стендових випробувань різних варіантів остеосинтезу переломів дистального епіметафізу променевої кістки дозволили визначити показання до застосування методу ЧКО. Найбільш обґрунтованим його застосування виявилося при відкритих переломах та поєднанні переломів з ушкодженнями м'яких тканин, а також при багатоуламкових внутрішньосуглобових переломах (С3 та ін.), де застосовується можливість поєднання прямої і тракційної репозиції, а також розвантаження суглобової поверхні. Крім того, на етапах лікування лише ЧКО дає можливість отримання дистракційного регенерату у разі необхідності відновлення довжини і вісі кістки.

5. На підставі аналізу недоліків існуючих методик, результатів математичного моделювання і стендових випробувань розроблено спосіб черезкісткового остеосинтезу переломів дистального епіметафізу променевої кістки (патент України на корисну модель № 49475), застосування якого забезпечує зменшення травматизації м'якотканинних масивів передпліччя, підвищення стабільності фіксації кисті, попередження вторинного зміщення, яке може бути викликано нестабільністю зв'язку апарату з кісткою внаслідок значних напружень у зовнішній конструкції та елементах зв'язку апарата з кісткою. Застосування трьох запропонованих варіантів компоновок апарата дозволяє урахувати особливості окремих типів переломів.

6. Клінічне застосування розробленої методики лікування дозволило отримати добрі результати лікування у 76,4% постраждалих проти 31,8% - 35,7% у групах порівняння, зменшити до 1,4% кількість незадовільних результатів. За бальною шкалою оцінки (С.Н. Ізмалков та О.М. Семенкін, 2007) середній бал по вивченій групі склав 91,6 + 1,5, що відповідає відмінному результату і свідчить про високий рівень клінічної ефективності запропонованої методики.

Практичні рекомендації

1. Застосування методу зовнішнього черезкісткового остеосинтезу при переломах дистального епіметафізу променевої кістки є показаним при відкритих переломах та поєднанні переломів з ушкодженнями м'яких тканин, а також при багатоуламкових внутрішньосуглобових переломах, коли метод має найбільш вагомі переваги (використання ефекту лігаментотаксиса, можливість позаосередкового застосування та ін.) перед іншими методиками. В інших випадках ЧКО може розглядатися як один з можливих варіантів.

2. Розроблена методика застосування ЧКО переломів дистального епіметафіза променевої кістки спице-стрижневим апаратом дозволяє покращити результати результати лікування постраждалих, зменшити кількість незадовільних результатів до 1,4%.

3. При лікуванні уламкових внутрішньосуглобових переломів зазначеної локалізації введення в зовнішню конструкцію апарата шарнірних пристроїв дозволяє у терміни 3-4 тижні після операції (у залежності від типу перелому) розпочати рухи у променево-зап'ясному суглобі, за рахунок чого попередити розвиток контрактури і сприяти прискоренню реабілітації постраждалих.

Література

1. Возможности чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом внешней фиксации при лечении оскольчатых переломов дистального эпиметафиза лучевой кости / А.Я. Лобко, В.Ю. Черныш, В.Ю. Чернецкий, В.Д. Приколота, Р.В. Евтеев // Травма. - 2008. - Том 9, №4. - С. 456-458.

2. Евтеев Р.В. Оперативное лечение пострадавших с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости: проблема выбора методики / Р.В. Евтеев // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаева. -2009. - Том 10, №2. - С. 71-75.

3. Стандартизация компоновок аппаратов внешней фиксации при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости методом чрескостного остеосинтеза / В.Ю. Черныш, А.Я. Лобко, Р.В. Евтеев, В.Ю. Чернецкий, А.А. Антонов // Літопис травматології та ортопедії. - 2009. - №1-2. - С. 169-172.

4. Черныш В.Ю. Оценка функции кисти у пострадавших с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости / В.Ю. Черныш, В.Ю. Чернецкий, Р.В. Евтеев // Медицина и … - 2009. - № 3. - С. 40-43.

5. Дифференцированный подход к выбору способа лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости / В.Ю. Черныш, А.Я. Лобко, Р.В. Евтеев, В.Ю. Чернецкий,, В.Д. Приколота // Травма. - 2010. - Т. 11, № 1. - С. 98-101.

6. Математичне моделювання напружено-деформованого стану у системі «кістка-фіксатор» при різних варіантах остеосинтезу переломів дистального епіметафізу променевої кістки / В.Ю. Черниш, Р.В. Євтєєв, М.М. Шпаченко, М.Ю. Карпінський, В.Ю. Чернецький // Український журнал телемедицини та медичної телематики. - 2010. - Т.8, №2. - С. 209-213.

Размещено на Allbest.ru