Прогнозування клінічного перебігу раку передміхурової залози шляхом оцінки поліфокальної біопсії в динаміці

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут урології НАМН України"

УДК: 616.65-006.6-097-08+616.65-006-076

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Прогнозування клінічного перебігу раку передміхурової залози шляхом оцінки поліфокальної біопсії в динаміці

Лисенко Вікторія Володимирівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Одеському національному медичному університеті МОЗ України, м. Одеса.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології та нефрології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Сакало Валерій Севастянович, Державна установа "Інститут урології НАМН України", завідувач відділу онкоурології;

- доктор медичних наук, професор Гарагатий Ігор Анатолійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології, нефрології та андрології.

Захист відбудеться "15" березня 2011 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі "Інститут урології НАМН України" за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Інститут урології НАМН України" за адресою : 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий "14" лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, ст.н.с., к.мед.н. Л.М. Старцева.

Анотація

Лисенко В.В. Прогнозування клінічного перебігу раку передміхурової залози шляхом оцінки поліфокальної біопсії в динаміці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. Державна установа "Інститут урології НАМН України". Київ, 2011.

Дисертація присвячена пошуку нових методів моніторингу та прогнозування клінічного перебігу РПЗ, які базуються на оцінці імунофенотипічних характеристик пухлини і постлікувальних морфологічних змін за даними динамічної поліфокальної біопсії.

В роботі проведено аналіз результатів поліфокальної біопсії простати 102 хворих з вперше виявленим РПЗ різного ступеню поширеності та результатів динамічної поліфокальної біопсії 60 з 102 хворих, відібраних шляхом рандомізації після проведеної променевої, гормональної або гормоно-променевої терапії, яким виконана динамічна трансректальна біопсія простати через 3, 6 і 9 місяців після лікування.

В результаті оцінки закономірностей еспресії ІГХ маркерів встановлено, що висока експресія Kі67, ІGF, PCNA та низька ескпресія AR, E-cadherіn асоційовані з несприятливим прогнозом захворювання (р < 0,001- 0,05), в той час як експресія Р53 не мала істотної закономірності (р = 0,52).

При оцінці даних динамічної трансректальної поліфокальної біопсії простати виявлено, що вже через 6 місяців після проведеної терапії можливо достовірно оцінити ступінь лікувального патоморфозу та динаміку експресії маркерів проліферації і факторів росту. Встановлено, що у 43,3% хворих РПЗ через 6-9 місяців після лікування, незважаючи на нормалізацію показників рівня сироваткового ПСА, ТРУЗД і ПРД в біоптатах динамічної поліфокальної біопсії, cпостерігаються пухлини з ІІ-ІІІ ступенем лікувального патоморфозу, які потенційно мають здібність до проліферативного росту. В то час, структурні зміни в пухлинної тканині, які присутні при ІV cтупеню лікувального патоморфозу, в 100,0% випадків асоциюються з ремісієй захворювання.

У зв?язку з тим, що хворі з ІІІ ступенем лікувального патоморфозу через 6 місяців після лікування мають практично рівні шанси прогресії і ремісії РПЗ (ВШ=1,4), дослідження експресії Kі67, ІGF, PCNA у таких пацієнтів у біоптатах динамічної поліфокальної біопсії простати дозволяє диференціювати хворих, яким необхідно більш активне лікування. Специфічність цих методів моніторингу в оцінці ризику прогресування - 84%, чутливість - 100%.

Динамічна трансректальна поліфокальна біопсія як метод моніторингу і прогнозу захворювання у хворих на РПЗ дозволяє вже через 6 місяців лікування достовірно оцінити ефективність проведеної терапії, а при необхідності - змінити лікувальну тактику, достовірно не супроводжується збільшенням кількості ускладнень та не сприяє дисемінації пухлини (р = 0,87).

Ключові слова: рак передміхурової залози, поліфокальна біопсія простати, імуногістохімічні маркери, моніторинг, фактори прогнозу, лікувальний патоморфоз пухлини.

Аннотация

Лысенко В.В. Прогнозирование клинического течения рака предстательной железы путем оценки полифокальной биопсии в динамике. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. Государственное учреждение "Институт урологии НАМН Украины". Киев, 2011.

Диссертация посвящена разработке новых методов мониторинга и прогнозирования клинического течения РПЖ, которые основаны на оценки иммунофенотипических характеристик опухоли и постлечебных морфологических изменений по данным динамической полифокальной биопсии.

В работе представлен анализ результатов полифокальной биопсии предстательной железі 102 больных с впервые выявленным РПЖ различной степени распространенности и результатов динамической полифокальной биопсии 60 из 102 больных, выбранных путем рандомизации после проведенной терапии, которым выполнена динамическая трансректальная биопсия через 3, 6 и 9 месяцев после лечения.

В результате оценки закономерностей экспрессии ИГХ маркеров у больных РПЖ в зависимости от распространенности заболевания и дифференцировки опухоли по шкале Глисона установлено, что высокая экспрессия Kі67, ІGF, PCNA и низкая эскпрессия AR, E-cadherіn ассоциированы с неблагоприятным прогнозом заболевания (р < 0,001- 0,05), в то время как экспрессия Р53 не имеет существенной закономерности (р = 0,52). В 100% случаев в типичных аденокарциномах простаты отсутствовала экспрессия маркеров нейроэндокринной дифференцировки NSE и СgA, а также не отмечалось экспрессии высокомолекулярного цитокератина 34bE12. Экспрессия тканевого PSA имела тенденцию к снижению частоты высокой экспрессии в опухолях с суммой баллов по шкале Глисона 7-10 баллов (р <0,05).

При изучении динамики лечебного патоморфоза РПЖ после различных методик органосохраняющей терапии выявлено, что наиболее существенные изменения в ткани опухоли, характерные для апоптоза происходили в первые 6 месяцев терапии. При оценке тканевых характеристик опухолей после различных видов лечения отличий в морфологических признаках лечебного патоморфоза не отмечалось. Во всех опухолях имелась тенденция к прогрессирующей атрофии желез и замещение опухолевой ткани фиброзными структурами.

Установлено, что нормализация сывороточного ПСА наступает значительно раньше, чем происходит дегенерация опухоли, особенно это выражено при применении гормональной депривации. Все 16 больных с прогрессией заболевания имели в процессе наблюдения нормализацию уровня сывороточного ПСА, данных ПРИ и ТРУЗИ в течение 6-9 месяцев лечения. Таким образом, стандартные критерии мониторинга оказались неточными при оценке эффективности лечения у 16 из 60 больных (26,6%).

При анализе результатов динамической полифокальной биопсии наиболее информативными для оценки эффективности лечения были биоптаты через 6 месяцев лечения. К этим срокам выявление в опухоли лечебного патоморфоза ІV степени при окрашивании гематоксилином-эозином в 100% случаев ассоциировалось со стойкой ремиссией заболевания. Таких пациентов было 56,7%.

Было установлено, что у 43,3% больных РПЖ через 6-9 месяцев лечения, несмотря на нормализацию показателей уровня сыворотчного ПСА, ТРУЗИ и ПРИ в биоптатах динамической полифокальной биопсии, обнаруживается опухоль с ІІ-ІІІ степенью лечебного патоморфоза, потенциально способная к пролиферативному росту. Пациенты с ІІІ степенью лечебного патоморфоза при дальнейшем наблюдении имели практически равные шансы прогрессии и ремиссии опухолевого процесса (ОШ=1,4). У пациентов с прогрессированием опухолевого процесса при анализе морфологических и ИГХ изменений по данным динамической полифокальной биопсии в аденокарциномах предстательной железы обнаружена достоверно большая частота высокой экспрессии Kі 67 и PCNA (р < 0,005). Кроме того, наличие умеренной или высокой экспрессии ІGF у этих больных в 80,0% случаев ассоциировалось с развитием гормонорезистентности после первоначально успешной гормональной терапии.

Было обнаружено, что к 6 месяцу гормонального лечения только 30,0% аденокарцином предстательной железы сохраняют умеренную экспрессию андрогеновых рецепторов.

В результате проведенного исследования доказано, что определение экспрессии Kі67, ІGF, PCNA у больных РПЖ в биоптатах динамической полифокальной биопсии позволяет дифференцировать больных, склонных к прогрессированию заболевания, развитию гормональной резистентности и нуждающихся в более активном лечении. Специфичность этих методов мониторинга в оценке риска прогрессии составляет 84%, чувствительность - 100%.

Динамическая трансректальная полифокальная биопсия как метод мониторинга и прогноза заболевания у больных РПЖ позволяет уже через 6 месяцев лечения достоверно оценить эффективность проводимой терапии, в случае необходимости изменить лечебную тактику, достоверно не сопровождается увеличением количества осложнений и не приводит к диссеминации опухоли (р = 0,87).

Ключевые слова: рак предстательной железы, полифокальная биопсия простаты, иммуногистохимические маркеры, мониторинг, факторы прогноза, лечебный патоморфоз опухоли.

Annotation

Lysenko V.V. The prognosіs of prostate cancer clіnіcal course by polyfocal prostate bіopsy assessment іn dynamіcs. - A manuscrіpt.

A thesіs for candіdate?s degree іn medіcіne. Specіalіty - 14.01.06. - Urology. The thesіs covers a new method of monіtorіng and prognosіs of the prostate cancer clіnіcal course based on assessment of іmmunohіstochemіcal tumor markers and posttreatment morphologіcal changes іn dynamіc polyfocal bіopsy specіment.

Thіs paper presents the results of morphologіcal examіnatіon of 102 patіents wіth prіmary prostate adenocarcіnoma who had dіfferent clіnіcal stages of the dіsease. 60 of them were randomіzed after radіatіon, hormonal or hormonal-radіatіon therapy and were made the dynamіc transrectal polyfocal prostate bіopsy іn 3, 6 and 9 months after treatment.

Іt was establіshed that hіgh expressіon of Kі67, ІGF, PCNA and low expressіon of AR and E-cadherіn were assocіated wіth a poor prognosіs (p < 0.001- 0.05), but P53 expressіon was not sіgnіfіcant for prostate cancer clіnіcal course (p = 0.52). Іt was found that 43.3% prostate cancer patіents had the potencіally aggressіve tumor іn specіment of dynamіc polyfocal prostate bіopsy іn 6-9 months after treatment despіte normal data of serum PSA, TRUS, DRE. All these patіents had posttreatment pathomorphosіs ІІ or ІІІ degrees. Whіle the structural changers of ІV degree were assocіated wіth remіssіon of the dіsease іn 100% cases. The patіents havіng ІІІ degree of posttreatment pathomorphosіs had a practіcally equal possіbіlіty of prostate cancer progressіon or remіssіon and study of Kі67, ІGF, PCNA expressіon іn dynamіc bіopsy specіment allowed to dіfferentіate the patіents who need more actіve treatment. The specіfіty of thіs monіtorіng method іn assessment of the rіsk of the progressіon іs 84% and the sensіtіvіty - 100%.

The monіtorіng and prognosіs of the prostate cancer dіsease by dynamіc transrectal polyfocal bіopsy іn 6 months оf the treatment allow to assess the effectіveness of the prіmary therapeutіc method, to change the treatment tactіcs іf nessesary and іs not accompanіed by іncreasіng amount of complіcatіon and does not result іn tumor dіssemіnatіon.

Key words: prostate cancer, polyfocal prostate bіopsy, іmmunohіstochemіcal marker, monіtorіng, prognostіc factor, posttreatment tumor pathomorphosіs.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак передміхурової залози (РПЗ) все ще є однією з найважливіших проблем сучасної урології та онкології. Сьогодні можна сказати, що РПЗ найпоширеніша та найбільш ґрунтовно вивчена онкоурологічна патологія [О.Ф. Возіанов,2004; A. Jemal,2007]. Суттєво покращило розуміння особливостей канцерогенезу РПЗ введення для діагностики пухлин цієї локалізації трансректальної поліфокальної біопсії передміхурової залози та можливість використання імуногістохімічних (ІГХ) методів фарбування [Д.Ю. Пушкарь,2003; В.Л. Медведев,2003; А.М. Романенко, 2003, 2004; А.В. Говоров, 2006].

Однак, незважаючи на успіхи ранньої діагностики, удосконалення методик радикального оперативного лікування та появу нових препаратів для медикаментозної терапії, залишається достатня кількість невирішених питань щодо тактики лікування хворих з даною патологією. Перш за все це диференціювання латентних і агресивних форм РПЗ, стандартизація режимів інтермітуючої гормональної терапії (ГТ), лікування пацієнтів з гормонорезистентним раком простати (ГРРП). В нашій країні пацієнти з локальним раком простати (ЛРП) переважно отримують променеву терапію (ПТ), яка вважається альтернативою радикальному оперативному лікуванню або використовують гормональну терапію (ГТ) при поширених стадіях захворювання, як паліативний метод. У зв'язку з цим виникає необхідність більш ретельного спостереження за хворими. З метою контролю за перебігом пухлинного процесу на сучасному етапі використовують пальцеве ректальне дослідження (ПРД), трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД) простати та визначення рівня сироваткового простатичного специфічного антигену (ПСА). Однак застосування цих методів дослідження для моніторингу не завжди дає можливість правильно скласти уявлення про агресивність пухлинного процесу у зв'язку з їхньою недостатньою специфічністю [Urs E. Studer, 2008; В.Б. Матвеев, 2009].

Необхідність пошуку більш достовірних критеріїв для моніторингу хворих на РПЗ після консервативних методів лікування, важливість виділення категорії пацієнтів з агресивним пухлинним процесом та виявлення нечутливості до кастраційної терапії на ранніх етапах її формування зумовили напрямок даних наукових досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Одеського національного медичного університету і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри урології і нефрології "Вплив сучасних техногенних і екологічних факторів на розвиток, клінічний перебіг та реабілітацію захворювань органів сечостатевої і репродуктивної систем людини та шляхи корекції їх" (№ державної реєстрації 0101U007764).

Мета дослідження: підвищити точність прогнозування клінічного перебігу РПЗ шляхом оцінки динамічних поліфокальних біопсій з метою своєчасної зміни лікувальної тактики.

Завдання дослідження:

1. Вивчити експресію імуногістохімічних маркерів раку передміхурової залози в первинно виявлених пухлинах та характер її змін на фоні стандартного лікування.

2. Визначити зв?язок між морфологічними змінами та клінічним перебігом захворювання у хворих на рак передміхурової залози.

3. Визначити ранні морфологічні критерії ремісії захворювання та здатність пухлини до прогресії.

4. Визначити найбільш доцільні терміни динамічних поліфокальних біопсій для достовірної оцінки лікувального патоморфозу залежно від методу лікування.

5. Обґрунтувати критерії прогнозування клінічного перебігу раку передміхурової залози та використання своєчасної зміни лікувальної тактики.

Об'єкт дослідження: хворі з типовими аденокарциномами передміхурової залози.

Предмет дослідження: гістологічні та імуногістохімічні (ІГХ) характеристики РПЗ на момент діагностики і після стандартної органозберігаючої терапії.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше визначено сукупність імуногістохімічних маркерів, яка дозволяє виявити агресивні до перебігу форми раку передміхурової залози та забезпечити індивідуальний підхід до лікування, серед них - висока експресія факторів проліферації (Kі67,PCNA) та фактора росту (ІGF) в сполученні з низькою експресією рецепторів андрогенів (AR) та фактора міжклітинної взаємодії (E-cadherіn). Вперше обґрунтовано поняття "динамічна біопсія передміхурової залози", що визначається як біопсія, виконана по завершенню дегенеративних змін в пухлині на фоні органозберігаючого лікування, та забезпечує об'єктивну оцінку адекватності лікувальної тактики. Науково доведені тканинні критерії стійкої ремісії раку передміхурової залози за умов повного заміщення пухлинних залоз фіброзною тканиною та критерії потенційного прогресування при їх збереженні, незважаючи на атрофію, що характерно для хворих, у яких в біоптатах динамічної поліфокальної біопсії зберігається експресія маркерів Kі67,PCNA,ІGF. Вперше визначено, що висока експресія ІGF при раку передміхурової залози, яка спостерігається на тлі гормональної терапії є свідченням формування гормональної резистентності. Науково обгрунтована безпечність динамічної поліфокальної біопсії у хворих на рак передміхурової залози через відсутність її впливу на дисемінацію пухлинного процесу та неперевищення кількості ускладнень у порівнянні з однократним дослідженням.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведеного дослідження визначена панель імуногістохімічних маркерів раку передміхурової залози, яка дає можливість диференційного підходу до вибору методів терапії хворих. Для оцінки імунофенотипу раку передміхурової залози в клінічній практиці запропоновано оригінальні формули визначення індексу агресивності та ризику прогресування пухлинного процесу. Доведено, що результат оцінки ступеня лікувального патоморфозу раку передміхурової залози через 6 місяців стандартної терапії є об'єктивним критерієм її ефективності та може бути підставою для зміни лікувальної тактики. Обґрунтовані морфологічні та імуногістохімічні ознаки ремісії та потенціальної прогресії раку передміхурової залози після променевого, гормонального і гормоно-променевого лікування, що дає можливість об'єктивно та індивідуально визначати режими інтермітуючої гормональної депривації, моніторингу хворих, а також дозволяє якомога раніше виявити пухлини, що мають здатність до розвитку гормональної або променевої резистентності. Розроблена карта моніторингу хворих на рак передміхурової залози при органозберігаючій терапії.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертації запропонована науковим керівником. Дисертант разом з керівником створили методологічну основу роботи відповідно до мети і завдань дослідження. Автором здійснений аналіз наукової літератури з теми дисертаційної роботи. Дисертант безпосередньо брала участь у відборі первинної документації, в обстеженні та моніторуванні хворих, засвоїла та втілила в практику методику трансректальної поліфокальної біопсії передміхурової залози в хірургічному відділенні Університетської клініки Одеського національного медичного університету та урологічних відділеннях №1 і №2 МКЛ №10. Автором самостійно проведена статистична обробка результатів дослідження за допомогою електронної програми Statіstіca 6, самостійно написані всі розділи дисертації, практичні рекомендації.

Морфологічні дослідження виконані в Південно-західному Одеському обласному патологоанатомічному бюро м. Одеси завідувачем відділення, патологоанатомом Старостіним О.Г., к.мед.н. патологоанатомом Роша Л.Г., патологоанатомом Лєсовою М.В.

Імуногістохімічні дослідження виконані в експериментальній лабораторії молекулярної генетики Одеського національного медичного університету під керівництвом Бубнова В.В.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на ІІІ, ІV и V конгресах Російського товариства онкоурологів (Москва, 2008; 2009; 2010) та обговорювалися на науково-практичній конференції патанатомів "Актуальні проблеми сучасної патоморфології" (Одеса,2010), на з'їзді Асоціації урологів України (Одеса, 2010), апробаційній раді ДУ"Інститут урології НАМН України" (Київ, 2010).

Матеріали дисертаційної роботи практично використовуються в клінічній практиці в Університетській клініці ОНМУ, на кафедрі урології і нефрології ОНМУ, на кафедрі патанатомії ОНМУ, в урологічних відділеннях №1 и №2 МЛ №10 м. Одеси, у відділенні урології обласного онкологічного диспансеру м. Одеси, в роботі Південно-західного Одеського обласного патологоанатомічного бюро.

Публікації. З теми дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 4 статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез в матеріалах конференцій, конгресів і з'їздів. Отримано 2 деклараційних патенти на корисну модель, видані 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках, куди входять 14 таблиць і 36 рисунків, складається із вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", чотирьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, двох додатків, списку використаної літератури, який складається зі 193 джерел (із них 158 зарубіжних).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідження мало двохетапний характер. Спочатку для верифікації РПЗ хворим виконана діагностична трансректальна поліфокальна біопсія простати під контролем ТРУЗД, у процесі якої отримували від 10 до 16 зразків тканини за допомогою автоматичної біопсійної системи MBD-23 пункційної голки 16G з довжиною зрізу 20 мм. Біопсія виконувалася під місцевою анестезією, яка здійснювалася за оригінальною методикою. (Патент на корисну модель №33361, 25.06.2008). Після оцінки препаратів при фарбуванні гематоксиліном та еозином вивчено характер експресії основних ІГХ маркерів РПЗ у 102 хворих з типовими аденокарциномами, а саме Р53 (клон DO-7), Kі67 (клон MІB-1), тканинного PSA (клон ER-PR8), білків андрогенових рецепторів (AR) (клон AR441), цитокератину (Ck) (клон 34 вЕ 12), NSE (клон BBS/ NC/ VІ-H14), хромограніну А (СgA) (клон polyclonal), Е-сadherіn (клон NCH-38), PCNA (клон PC10) и ІGF (клон 34-31).

Для цього пацієнти були розділені на наступні групи: 1 група (n = 21)- хворі з локальним раком простати (ЛРП) і сумою Глісона до 6 балів включно; 2 група (n = 13) - хворі з ЛРП і сумою Глісона 7 балів; 3 група (n = 24) - хворі з місцево поширеним раком простати (МРРП) і сумою Глісона до 6 балів включно; 4 група (n = 38) - хворі з місцево поширеним раком простати (МПРП) і сумою Глісона від 7 до 10 балів; 5 група (n = 6) - хворі з метастатичним раком простати (МРП) і сумою Глісона від 8 до 10 балів. Пацієнти 1 групи відповідно до клінічних факторів мали сприятливий прогноз, пацієнти 2 і 3 груп - проміжний прогноз, пацієнти 4 і 5 груп мали поганий прогноз, враховуючи стадію і ступінь диференціювання.

Після визначення основних ІГХ характеристик РПЗ, залежно від стадії та диференціювання пухлин хворі отримували лікування відповідно сучасним стандартам: пацієнтам з ЛРП (n = 34) був проведений курс променевої терапії (ПТ) на ділянку передміхурової залози СОД до 70 гр. (за 2 етапи - 40+30 Гр.) за разової дози 2,0-2,2 Гр. і на регіонарні тазові лімфовузли СОД 40-44 гр. на апаратах "Агат Р1" і "Терагам". ПТ за радикальною програмою отримали 34 хворих. Пацієнти з МПРП (n = 40) отримали курс променевого лікування у поєднанні з гормонотерапією (ГПТ). Для такого лікування відбиралися хворі, які мали несприятливі фактори прогнозу і не мали протипоказань до ПТ. Гормональну терапію (ГТ) у зв'язку з наявністю МРП та за МПРП і наявності протипоказань до ПТ отримали 28 пацієнтів (n = 28). Для гормональної депривації використовували аналоги лютеїнізуючого гормону рилізинг-гормону (ЛГРГ) та антиандрогени.

Після проведеної терапії із кожної групи хворих шляхом випадкового відбору відібрано по 20 пацієнтів (всього 60 хворих) для моніторингу, яким після оформлення письмової інформованої згоди і ознайомлення з метою та завданнями дослідження через 3, 6 і 9 місяців від початку ГТ або від моменту закінчення ПТ була виконана динамічна трансректальна поліфокальна біопсія передміхурової залози під контролем ТРУЗД, а також дослідження сироваткового ПСА, ПРД, ТРУЗД, а пацієнтам, що отримували ГТ додатково визначали рівень тестостерону в сироватці крові.

Під час динамічного морфологічного дослідження вивчали лікувальний патоморфоз РПЗ, який визначали по атрофії залоз, наявності плоскоклітинної метаплазії та співвідношенню залозистого і стромального компонентів у тканині РПЗ за чотирма ступенями (Краевский А. Н., 1993): від найменших змін при І ступені до повного заміщеня пухлини фіброзною тканиною при ІV ступені. Після чого повторно визначалась експресія Р53, Kі67, тканинного PSA, AR, Ck 34вЕ12, NSE, CgА, Е-cadherіn, PCNA и ІGF.

Морфологічні характеристики лікувального патоморфозу зіставлялися із загальноприйнятими критеріями ефективності протипухлинної терапії: рівнем сироваткового ПСА, даними ПРД і ТРУЗД. Окремо вивчені імунофенотипи та особливості лікувального патоморфозу пухлин хворих, у яких спостерігалася прогресія пухлинного процесу, включаючи і розвиток резистентності до гормональної терапії. Залежно від отриманих результатів дослідження в динаміці здійснювали корекцію терапії або подальше активне динамічне спостереження за пацієнтами.

Для аналізу результатів дослідження та оцінки отриманих даних були використані непараметричні методи медичної статистики, а саме, визначення показника достовірності Фішера та коефіцієнта кореляції Кендалла, а також оцінка відношення шансів (ВШ) за допомогою статистичної комп'ютерної програми Statіstіca 6.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Під час обстеження біоптатів 102 хворих і фарбуванні їх гематоксиліном та еозином лише 6 (5,7%) хворих з ЛРП мали суму балів за шкалою Глісона 4. Найпоширенішою категорією були пухлини передміхурової залози з градацією 5-6 балів за сумою Глісона - 39 хворих (37,1%). Другою за поширеністю в біоптатах зустрічалася аденокарцинома з сумою 7 балів за шкалою Глісона - 31 хворий (30,5%).

В нашому дослідженні за наявності ЛРП не зустрічалося пухлин з градацією 8-10 балів. Аденокарцинома від 8-10 балів за сумою Глісона зустрічалася у 26 (26,7%) хворих.

Пухлини з сумою Глісона від 8 балів і більше на момент діагностики мали місцеву поширеність або характеризувалися наявністю метастазів.

У всіх 102 хворих в біоптатах первинно виявлених аденокарцином простати спостерігалась відсутність експресії Ck 34вЕ12 незалежно від категорії Глісона і стадії захворювання.

Всі пухлини незалежно від стадії захворювання та ступеня диференціювання активно експресували РСNА. У типових аденомокарциномах у досліджуваних хворих не зустрічалася експресія NSE і CgA. Щодо експресії інших маркерів, то вона була варіабельною.

Найчастіші варіанти імунофенотипів РПЗ залежно від клінічної стадії захворювання і градації пухлин за Глісоном наведені на діаграмі (Рис 1).



Рис. 1. Варіанти імунофенотипів РПЗ залежно від клінічної стадії захворювання і градації пухлин за Глісоном.

ЛРП - локальний рак простати

МПРП - місцево-поширений рак простати

МРП - метастатичний рак простати

рак передміхуровий поліфокальний біопсія

Очевидно, що пухлини з несприятливими клінічними факторами прогнозу, тобто з великою поширеністю та з високою сумою балів за шкалою Глісона, мали тенденцію до високої експресії Kі67(р < 0,001), ІGF(р < 0,05) і до зниження експресії AR(р < 0,05), E-cadherіn(р < 0,001). Проте експресія такого відомого і важливого для багатьох пухлин інших локалізацій маркера як Р53, не вирізнялася якоюсь закономірністю залежно від поширеності процесу та диференціювання пухлини. Розбіжності експресії цього маркера за раків зі сприятливим та неспрятливим клінічними прогнозами не були істотними. (р = 0,52). Дане спостереження дозволило нам ввести поняття індексу агресивності пухлини як фактора прогнозу перебігу захворювання, що визначається за ригінальною формулою 1:

де експресія маркерів виражена в балах:

+++ (висока) - 3 бали;

++ (помірна) - 2 бали;

0 - + (відсутність експресії або слабка) - 1 бал.

Найбільший індекс 4,5 відповідає найгіршому прогнозу захворювання, так як демонструє найбільшу схильність до проліферативного росту, метастазування та формування резистентності до кастраційної терапії. Найменший індекс 0,5 відповідає найбільш сприятливому, тобто латентному перебігу захворювання, з хорошою відповіддю на стандартну ГТ.

Знаючи показники експресії вищеозначених маркерів, можна також розрахувати ризик прогресування пухлини в відсотках за оригінальною формулою 2:

де експресія маркерів виражена в балах:

+++ (висока) - 3 бали;

++ (помірна) - 2 бали;

0 - + (відсутність експресії або слабка) - 1 бал.

При цьому ризик ранньої прогресії варіює від 1% за латентного раку до 90% за агресивного РПЗ, який швидко набуває стійкості до гормональної деривації.

Морфологічні структурні ознаки лікувального патоморфозу були незалежні від методу лікування. Але через 9 місяців після ПТ до 10,0% хворих мали лікувальний патоморфоз тільки ІІ ступеню, що можна було розцінювати як променеву резистентність, водночас до 60,0% хворих мали завершений лікувальний патоморфоз ІV ступеню, а при ГПТ таких хворих було до 80,0%. При використанні для лікування тільки ГТ через 9 місяців терапії у хворих переважав лікувальний патоморфоз ІІІ ступеню (до 70,0%), завершений лікувальний патоморфоз ІV ступеню спостерігався тільки у 30,0% хворих. Різниця у співвідношенні ступенів лікувального патоморфозу залежно від методу терапії була статистично значущою (р < 0,003). Таким чином ГПТ приводила до найбільших дегенеративних та структурних змін у пухлинах простати ніж кожен з методів лікування, використаних в монорежимі.

Різниця щодо виразності лікувального патоморфозу через 3 і 6 місяців була достовірна (р= 0,0003), різниці щодо виразності лікувального патоморфозу через 6 і 9 місяців не спостерігалося (р = 0,7). Таким чином вже через 6 місяців піcля лікування можна було достовірно оцінити його остаточну ефективність.

За даними моніторингу з використанням даних динамічної трансректальної біопсії простати 60 хворих завершений лікувальний патоморфоз (ІV cтупеню) мали 34 хворих (56,7%), 2 хворих (3,3%) мали слабкі ознаки патоморфозу (ІІ ступеню), 40% хворих мали незавершений лікувальний патоморфоз (ІІІ ступеню). За даними стандартних методів моніторингу у всіх 60 хворих (100%) через 6 місяців після лікування спостерігалась позитивна динаміка результатів ПРД, ТРУЗД та нормалізація рівня сироваткового ПСА.

В процесі динамічного спостереження в терміни від 12 до 30 місяців у 34 пацієнтів (56,7%), які мали лікувальний патоморфоз ІV ступеня, спостерігалась ремісія захворювання, з 26 хворих (43,3%), які демонстрували незавершений лікувальний патоморфоз ІІ-ІІІ ступеня, у 16 (61,5%) спостерігалась прогресія РПЗ, у 10 (38,5%) - ремісія захворювання. Серед 16 хворих з прогресією 2 мали лікувальний патоморфоз ІІ ступеню, 14 - лікувальний патоморфоз ІІІ ступеню. Таким чином найбільш складно було прогнозувати перебіг пухлинного процесу саме у хворих з ІІІ cтупенем лікувального патоморфозу, томущо відношення шансів прогресії та ремісії у них було практично рівним (ВШ = 1,4).

Аналізуючи динаміку експресії маркерів проліферації та факторів росту, Kі67, PCNA, ІGF виявлено, що у всіх хворих з прогресією була висока експресія цих маркерів за даними динамічної поліфокальної біопсії (Рис. 2), в той час у хворих з ремісією РПЗ експресія Kі67, PCNA, ІGF була присутня тільки в 6,8% випадків (р = 0,00001).

Рис. 2. Хворий Б., 71 рік. Аденокарцинома передміхурової залози, сума 7 балів за шкалою Глісона. А: Висока експресія PCNA в ядрах пухлинних клітин до лікування. Б: Відсутність експресії PCNA в ядрах клітин передміхурової залози того ж хворого через 6 місяців після ПТ. [Імуногістохімічне дослідження]. Авідин-біотиновий метод. Хворий С., 59 років. Аденокарцинома передміхурової залози, сума 9 балів за шкалою Глісона. В: Висока експресія PCNA в ядрах пухлинних клітин до лікування. Г: Збережена експресія PCNA в ядрах пухлинних клітин того ж хворого С. через 6 місяців після ГПТ. [Імуногістохімічне дослідження]. Авідин-біотиновий метод. Ок.х 10. Об. х 40.

Застосовуючи гормональний вплив на пухлину як у монорежимі, так і в поєднанні з ПТ, спостерігали досить швидке виснаження експресії AR у 70,0% хворих вже через 6 місяців лікування (Рис.3).

Використання даних динамічної поліфокальної біопсії простати для прогнозування клінічного перебігу РПЗ та моніторингу хворих після проведеної терапії мало чутливість 100% (відсутність обманно-негативних результатів) і специфічність 84% (3 обманно-позитивні результати з 19), тобто продемонструвало високу інформативність стосовно прогнозу перебігу РПЗ.



Рис. 3. Динаміка високої експресії рецепторів андрогенів залежно від термінів гормональної депривації.

ГТ - гормональна терапія

Процес отримання біоптатів є інвазивним методом дослідження, тому було проаналізовано вплив динамічної біопсії передміхурової залози на стан хворих та на ризик прогресування пухлинного процесу. Кількість малих ускладнень таких, як короткотермінова макрогематурія, гемоспермія, одноразова ректорагія, незначний больовий синдром протягом доби, які не потребували медикаментозної терапії, під час наступних динамічних біопсій була приблизно така ж, як при первинної діагностичної біопсії (75,0% та 73,3% відповідно).Статистично значущої різниці за кількістю ускладнень після обох типів трансректальної біопсії передміхурової залози не відмічалося (р = 0,87). Крім того, із 60 пацієнтів з аденокарциномою простати після проведеної терапії, яким виконана динамічна трансректальна поліфокальна біопсія передміхурової залози, прогресування захворювання у терміни до 30 місяців після лікування спостерігалось у 16 хворих (26,6%), а із 42 хворих на РПЗ, яким не виконувалася динамічна біопсія таких пацієнтів було 12 (28,6%). Різниця у цих показниках також була неістотною (р = 0,87), що підтверджує відсутність впливу динамічної біопсії на прогресування пухлинного процесу.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання, а саме - визначення імунофенотипових характеристик РПЗ та оцінки ступеня лікувального патоморфозу з урахуванням експресії маркерів проліферації і факторів росту, що дозволяє виявити хворих з агресивним РПЗ, які мають високий ризик прогресії при стандартному органозберігаючому лікуванні; запропонований метод моніторингу хворих на РПЗ з використанням динамічної поліфокальної біопсії на тлі проведеної терапії дозволяє об'єктивно прогнозувати перебіг пухлинного процесу і своєчасно змінити тактику лікування, що має суттєве значення для урології.

1. У хворих на рак передміхурової залози з сумою Глісона 7-10 балів за місцево поширеного та генералізованого процесу в 36,8% пухлин відсутня експресія рецепторів андрогенів, в 86,8% - експресія E-cadherіn та підвищена експресія факторів проліферації і росту: Кі67 у 94,6%, ІGF у 88,2% хворих. Такий імунофенотип характерний для найбільш агресивних форм раку передміхурової залози.

2. Відсутність експресії Сk 34вЕ12 відмічається у 100% аденокарцином, експресія Р53 не має залежності ні від стадії захворювання, ні від диференціювання пухлини, тому недоцільно їх використання для прогнозування клінічного перебігу раку передміхурової залози.

3. Гормональна терапія супроводжується зменшенням частоти високої експресії рецепторів андрогенів з 85,3% у первинних пухлинах до 30,0% через 6 місяців лікування, що призводить до зниження ефективності подальшої гормональної депривації.

4. Висока та помірна експресія PCNA і Кі 67 після лікування зберігаються у 100% хворих з продовженим пухлинним ростом. Підвищення експресії ІGF у лікованих пухлинах свідчить у 80,0% випадків про формування резистентності до гормональної терапії. Ознаками завершеного лікувального патоморфозу та ефективності проведеного лікування, крім атрофії залоз, плоскоклітинної метаплазії та фіброзу строми, є відсутність експресії PCNA і Кі67, яка спостерігається у 93,2% хворих без прогресування.

5. Незважаючи на нормалізацію сироваткового ПСA, даних пальцевого ректального дослідження і ТРУЗД у 43,3% хворих на рак передміхурової залози через 6 місяців терапії незалежно від методу лікування морфологічно зберігається пухлина, здатна до проліферативного росту, що визначає терміни і доцільність динамічної поліфокальної біопсії.

6. Виявлення при динамічній поліфокальній біопсії незавершеного лікувального патоморфозу ІІ-ІІІ ступенів і збереження експресії Кі67, PCNA, а також ІGF указують на високий ризик швидкого прогресування раку передміхурової залози або формування гормональної резистентності, що є підставою для зміни лікувальної тактики.

7. Динамічна поліфокальна біопсія передміхурової залози не приводить до збільшення ризику прогресії пухлинного процесу в порівнянні з первинною діагностичною - 26,6% і 28,6% відповідно, а в разі малих ускладнень також зіставна - 73,3% і 75,0% відповідно, тому може бути рекомендована як інформативний і безпечний метод моніторингу хворих на рак передміхурової залози при органозберігаючому лікуванні.

Практичні рекомендації

1. Для визначення агресивних форм раку передміхурової залози доцільно визначення експресії Кі67, PCNA, ІGF, E-cadherіn, AR що дає можливість розрахувати індекс агресивності пухлини та ризик її прогресування, особливо для хворих з сумою балів від 7 та вище за шкалою Глісона.

2. Оцінка ступеня лікувального патоморфозу має важливе клінічне значення у тих випадках, коли пухлина не видаляється повністю, так як його виразність визначає тактику подальшої терапії або режим динамічного спостереження за хворим.

3. Критерієм ефективності обраної тактики лікування слід вважати наявність лікувального патоморфозу ІV ступеня при динамічній поліфокальній біопсії через 6 місяців терапії.

4. Доцільно використовувати імуногістохімічні методи дослідження при наявності незавершеного лікувального патоморфозу ІІІ ступеня. Відсутність експресії PCNA і Kі 67 в таких випадках слід розцінювати як ремісію захворювання та високий ступінь лікувального патоморфозу.

5. Високу експресію PCNA, наявну експресію Kі 67 в динаміці слід розцінювати як недостатній терапевтичний ефект, незважаючи на наявність ознак атрофії в препаратах, зафарбованих гематоксиліном і еозином. Припинення лікування у таких випадках супроводжується прогресуванням пухлинного процесу навіть за сприятливих результатів ПСA, ТРУЗД і ПРД.

6. Вважати високу експресію ІGF при динамічній поліфокальній біопсії через 6 місяців гормональної терапії схильністю до розвитку гормональної резистентності.

7. Причиною неефективності подальшої гормональної терапії є втрата рецепторів андрогенів, яка спостерігається у 70,0% випадків через 6 місяців гормональної депривації.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Костєв Ф.І. Оптимізація трансректальної поліфокальної біопсії передміхурової залози / Ф.І. Костєв, В.В. Лисенко // Шпитальна хірургія. - 2008. - №3. - С. 78-80.

2. Костев Ф.И. Выбор оптимального обезболивания при полифокальной трансректальной биопсии предстательной железы / Ф.И. Костев, В.В. Лысенко // Здоровье мужчины. - 2008. - №1. - С. 70-71.

3. Лысенко В.В. Клиническая значимость оценки иммунофенотипа рака предстательной железы для прогнозирования течения заболевания и выбора лечебной тактики / В.В. Лысенко, Ф.И. Костев // Здоровье мужчины. - 2009. - №2. - С. 196-197.

4. Лысенко В.В. Мониторинг больных раком предстательной железы после органосохраняющей терапии / В.В. Лысенко, Ф.И. Костев, В.М. Ходос [и др.] // Вестник морфологии. - 2009. - №15(2). - С. 444-449.

5. Патент на корисну модель №33361, UA, Україна, МПК А61В 10/00. Спосіб проведення анестезії при поліфокальній трансректальній біопсії передміхурової залози / Ф.І. Костєв, В.В. Лисенко, В.М. Ходос, А.С. Ніколаєв // Опубл. 25.06.2008. Бюл. №12.

6. Патент на корисну модель №33362, UA, Україна, МПК А61В 10/00. Спосіб оцінки ефекту лікування раку передміхурової залози / Ф.І. Костєв, В.В. Лисенко, В.М. Ходос, А.С. Ніколаєв // Опубл. 25.06.2008. Бюл. №12.

7. Оценка экспрессии PCNA как критерия степени лечебного патоморфоза рака предстательной железы / Ф.И. Костев, В.В. Лысенко, А.Г. Саростин [и др.] // Материалы ІІІ Конгресса Российского общества онкоурологов. - Москва, 2008. С. 49.

8. Иммуногистохимические характеристики рака предстательной железы у пациентов с избыточной массой тела / В.В. Лысенко, Ф.И. Костев, А.Г. Саростин [и др.] // Материалы ІV Конгресса Российского общества онкоурологов. - Москва,2009. С. 54-55.

9. Клиническое значение оценки иммунофенотипа рака предстательной железы / В.В. Лысенко, Ф.И. Костев, В.М. Ходос [и др.] // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участтю "Актуальні питання діагностики та лікування раку передміхурової залози". - Київ, 2009. С. 94-99.

10. Морфологические характеристики агрессивного рака предстательной железы / В.В. Лысенко, Ф.И. Костев, А.Г. Старостин [и др.] // Материалы съезда Ассоциации урологов Украины. - Одесса, 2010. С. 18.

11. Підвищення якості знань інтернів-урологів на суміжних дисциплинах / В.В. Лисенко, Ф.І. Костєв, О.Г. Старостін [та інш.] // Матеріали науково-методичної конференції "Проблеми впровадження кридитно-модульної системи організації навчального процесу". - Одеса, 2010. С. 110-111.

12. Безопасность динамической биопсии предстательной железы / В.В. Лысенко, Ф.И. Костев, В.М. Ходос, А.Г. Старостин // Материалы V Конгресса Российского общества онкоурологов. - Москва, 2010. С. 77.

13. Трансректальна поліфокальна біопсія передміхурової залози. Методичні рекомендації / Ф.І. Костєв, В.В. Лисенко, В.М. Ходос, А.С. Ніколаєв [та інш.] // Одесса: Южная типография, 2010. - 51 с.

Размещено на Allbest.ru