Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім.М.Горького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Рак простати: диференційна діагностика за даними трансректальних пункційних біопсій

14.03.02 - патологічна анатомія

Григор'єва ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

Донецьк - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Клінічній лікарні «Феофанія» Державного управління справами.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри патологічної анатомії, гістології і судової медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шлопов Валерій Геннадійович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач відділу патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії;

доктор медичних наук, професор Марковський Володимир Дмитрович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патоморфології

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема захворювань передміхурової залози (ПЗ) є на сьогоднішній день надзвичайно актуальною. Це пов'язано із збільшенням кількості випадків захворювань, в тому числі і злоякісних новоутворень, поширенням патології серед чоловіків молодого віку, труднощами діагностики, особливо на ранніх стадіях, пізнім виявленням, підвищенням смертності. Тому розробка діагностичного алгоритму верифікації патології простати має надзвичайно велике значення.

Рак передміхурової залози (РПЗ) посідає в структурі онкологічних захворювань чоловічого населення друге, а в ряді країн перше місце. Згідно даних National Cancer Institute на сьогоднішній день ця хвороба вийшла в США на друге місце як причина смерті від злоякісних новоутворень у чоловіків.

В Україні захворюваність на РПЗ посідає 4 місце (Григоренко В.М., 2005). За останні роки захворюваність на РПЗ у нашій країні зросла. В зв'язку з недостатнім рівнем діагностики дане захворювання реєструється в Україні часто вже на пізніх стадіях, що обумовлює високий показник летальності (Возіанов О.Ф., 2005; Щербіна О.В., 2007).

Не зважаючи на те, що вивченню патології передміхурової залози приділяється дуже багато уваги, на сьогоднішній день немає чітких критеріїв клініко-морфологічної диференційної діагностики раку простати.

Згідно рекомендацій Європейської асоціації урології та Асоціації урологів України, для діагностики захворювань передміхурової залози обов'язковими є такі методи обстеження: пальцеве ректальне дослідження, визначення рівня простато-специфічного антигену (PSA) в крові, трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД), мультифокальна біопсія під контролем ультразвукового дослідження з подальшою гістологічною оцінкою. В деяких випадках використовуються такі додаткові методи: комп'ютерна томографія, магнітнорезонансна томографія, радіоізотопна сцинтіграфія, позитронна емісійна томографія, допплерівське картування.

Нажаль, на ранніх стадіях захворювання має безсимптомний перебіг, а клінічні прояви з'являються здебільшого в тих випадках, коли радикальне лікування вже неможливе. Саме тому є необхідність проведення скринінгових методів дослідження.

В багатьох розвинених країнах визначення рівня PSA в крові є найбільш широко розповсюдженим скринінговим методом дослідження. Так, чоловіки віком 50 років і старше регулярно проходять обстеження з визначенням рівня PSA в крові. За наявності обтяжливого сімейного анамнезу, обстеження чоловіків розпочинають з 40-45-річного віку (Щербіна О.В., 2007). Деякі протоколи в США рекомендують проведення біопсії простати при рівні PSA в крові 4 нг/мл та вище. Однак на сьогоднішній день цінність цього методу є спірною. Зокрема, причиною підвищення рівня PSA в крові є не тільки РПЗ, але й доброякісна гіперплазія передміхурової залози, простатит, затримка сечі та деякі інші стани. Крім того, в 20-40% випадків РПЗ рівень PSA в крові не перевищує прийняту на даний час норму 4 нг/мл (Левицький Е.О., 2007; Thompson IM, 2004, 2006; Nancy A. Dawson, 2007). Все це свідчить про невисоку специфічність методу.

На сьогоднішній день вирішальне значення в постановці діагнозу має гістологічне заключення. Однак і цього не завжди достатньо для встановлення стадії захворювання, визначення прогнозу та вибору подальшої тактики лікування. Це частково пов'язано з тим, що при виконанні біопсії для гістологічного дослідження беруть обмежену кількість матеріалу, а проведення повторної біопсії в спірних випадках є досить травматичним для пацієнта. Для вирішення цієї проблеми використовують методи імуногістохімічного дослідження. Перелік потенційних біомаркерів, придатних для виявлення раку простати та визначення прогнозу захворювання, дуже широкий. Відомо близько 94 генів та білків, що їх кодують, кожен із яких може мати потенційну роль в розвитку раку простати (Nancy A. Dawson, 2007) або бути використаним для діагностики. Однак в клініці не можливо і не раціонально використовувати всі біомаркери. Тому досить важливим є відбір найбільш оптимальних маркерів.

Відомо, що тканина передміхурової залози складається з епітелію та строми, що містить фібробласти, гладкі м'язові клітини, нерви та кровоносні судини. Епітелій в свою чергу складається з базальних клітин, секреторних призматичних клітин та поодиноких нейроендокринних клітин. Базальні клітини експресують деякі класи цитокератинів та p63 protein. Секреторні клітини експресують рrostate-specific antigen (PSA), prostate-specific membrane antigen (PSMA), prostate-specific acid phosphatase (PAP). Нейроендокринні клітини експресують chromogranin та synaptophysin. Вважається що AMACR, б-methylacyl-CoA racemase (фермент, що відповідає за перетворення R- на S-стереоізомери під час окислення певних ліпідів) є найбільш специфічним для раку простати. AMACR є позитивним у 97-100% аденокарцином простати не залежно від ступеню градації за Глісоном, а також специфічним і для простатичної інтраепітеліальної неоплазії (ПІН) високого ступеня (Yu T, 2007; Rubin MA, 2002).

Враховуючи наведені дані, існує потреба вивчення застосування імуногістохімічного визначення AMACR для диференційної діагностики передпухлинних процесів та раку ПЗ.

В зв'язку з тим, що рівень PSA в крові не завжди відповідає даним клінічного обстеження, існує необхідність співставлення рівня PSA в крові з патоморфологічними особливостями тканини ПЗ при пухлиноподібних, передпухлиних процесах та раку ПЗ з метою розкриття механізмів його підвищення та розробки діагностичного алгоритму верифікації патології простати.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Київського медичного університету УАНМ "Роль біологічно активних речовин в регуляції функціональних можливостей органів та систем організму (експериментально-клінічне дослідження)" (державний реєстраційний № 0104U006047).

Мета роботи - розробити критерії диференційної клініко-морфологічної діагностики раку простати з урахуванням результатів трансректальних пункційних біопсій.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз структури патології простати за даними трансректальних пункційних біопсій, виконаних у КЛ «Феофанія» за 2006-2009 рр.

2. Співставити патоморфологічні особливості біоптатів простати при пухлиноподібних процесах (хронічний простатит, доброякісна гіперплазія, постатрофічна гіперплазія) з клінічними даними та рівнем PSA.

3. Співставити патоморфологічні особливості біоптатів простати при передпухлинних захворюваннях (атипова аденоматозна гіперплазія, простатична інтраепітеліальна неоплазія) з клінічними даними та рівнем PSA.

4. Визначити патоморфологічні особливості раку простати за даними трансректальних пункційних біопсій та співставити їх з результатими клінічних обстежень та рівнем PSA.

5. Визначити роль імуногістохімічного дослідження в диференційній діагностиці передпухлинних захворювань та раку передміхурової залози.

6. Розробити діагностичний алгоритм верифікації патології простати при виконанні трансректальних пункційних біопсій у співставленні з клінічними даними і визначенням рівня PSA в крові.

Об'єкт дослідження - пухлиноподібні, передпухлинні захворювання та рак передміхурової залози.

Предмет дослідження - клініко-морфологічні особливості пухлиноподібних, передпухлинних захворювань та раку передміхурової залози.

Методи дослідження. Ретроспективні клініко-лабораторні (пальцеве ректальне дослідження, визначення простато-специфічного антигену в крові, трансректальне ультразвукове дослідження, трансректальна мультифокальна пункційна біопсія простати під контролем УЗД); гістологічне дослідження за стандартною методикою зафарбовування зрізів гематоксиліном та еозином; гістохімічне дослідження з використанням реакції з Шифф-йодною кислотою (ШИК-реакція) для виявлення глікопротеїдів в тканині ПЗ, імуногістохімічне дослідження з використанням маркерів p63 protein для виявлення базальних клітин, б-methylacyl-CoA racemase (AMACR) для виявлення аденокарциноми ПЗ, prostate-specific antigen для встановлення експресії цього фактора в простаті; морфометричні дослідження; статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів

Розкритий взаємозв'язок рівня PSA в крові з особливостями патоморфологічних змін в простаті при пухлиноподібних станах, передпухлинних процесах та злоякісних новоутвореннях ПЗ.

Вперше встановлено, що підвищення рівня PSA в крові корелює з виразністю гіперплазії залозистого компоненту, високою секреторною активністю, активністю запального процесу та підвищенням проникності базальних мембран епітелію залоз. Низький рівень PSA спостерігається при дистрофічно-дегенеративних змінах ацинарного епітелію та низькій активності трансмембранного всмоктування секрету.

Вивчені особливості експресії PSA в тканині ПЗ при пухлиноподібних станах, передпухлинних процесах та злоякісних новоутвореннях ПЗ. Встановлено, що експресія PSA в тканинах не залежить від ступеня гістологічного диференціювання раку простати за Глісоном, за винятком низькодиференційованої аденокарциноми, при якій пухлинні клітини втрачають специфічні властивості, в тому числі і здатність до синтезу PSA.

В результаті співставлення інтенсивності експресії PSA в тканині при раку простати з різним ступенем градації пухлини за Глісоном встановлено зв'язок показників рівня PSA в крові з прогресією пухлини (інвазивний ріст, метастазування).

Показано доцільність проведення імуногістохімічних досліджень простати щодо виявлення експресії AMACR та р63 в тканинах ПЗ для диференціальної діагностики передпухлинних захворювань та злоякісних новоутворень ПЗ і вивчено їх зв'язок із клінічними даними.

Оцінено інформативність таких клінічних методів обстеження як пальцеве ректальне дослідження та трансректальне УЗД в діагностиці раку простати і проведено співставлення результатів з патоморфологічними змінами та визначенням рівня PSA в крові.

Розроблено алгоритм верифікації патології простати при виконанні трансректальних пункційних біопсій у співставленні з клінічними даними і визначенням рівня PSA в крові.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування комплексної оцінки клінічних та патоморфологічних даних сприяє оптимізації диференційної діагностики захворювань ПЗ, а також допомагає спрогнозувати розповсюдженість та ступінь агресивності патологічних процесів, що в подальшому дозволяє вибрати вірну тактику лікування. Доведено, що існує достовірна кореляція між підвищенням рівня PSA в крові з виразністю гіперплазії залозистого компоненту, високою проліферативною та секреторною активністю ацинарного епітелію, запальною активністю, щільністю мікроциркуляторного русла та підвищенням проникності базальних мембран епітелію залоз. Базуючись на проведених дослідженнях розроблено діагностичний алгоритм верифікації патології простати.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в роботу патологоанатомічного відділення КМКЛ №1, патологоанатомічного відділення Госпіталю ВМУ СБУ, патологоанатомічного відділення Госпіталю Державної прикордонної служби України та в навчальний процес кафедри патологічної анатомії гістології і судової медицини Київського медичного університету Української асоціації народної медицини.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено програму проведення досліджень. Відібрано, узагальнено та проаналізовано архівні матеріали (історії хвороб) пацієнтів з різною патологією передміхурової залози, що проходили обстеження в КЛ "Феофанія" з 2006 по 2009 рр. Особисто проведено збір, обробку та аналіз досліджуваного матеріалу, виконано гістохімічні та імуногістохімічні дослідження, сформульовано основні положення та висновки виконаної роботи. Імуногістохімічні дослідження виконано особисто на базі відділення онкопатології КЗ «Чернігівське обласне патологоанатомічне бюро» (зав. відділенням - к.м.н. Малашок А.А.)

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи представлені на обговорення на: VIII конгресі патологоанатомів України (Полтава, 2008), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Відновна хірургія колоректального раку» (Донецьк, 2009), Науково-практичній конференції патологоанатомів України «Актуальні проблеми сучасної патоморфології» (Одеса, 2010), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми онкоморфології» (Харків, 2011).

Публікації. Основний зміст дисертації викладено в 9 публікаціях, серед яких 5 статей у провідних фахових журналах рекомендованих ВАК України (3 з них - одноосібні), 4 - у матеріалах з'їздів та конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, серед яких 126 сторінок основного тексту. Дисертація написана українською мовою і складається із вступу, 6 розділів, один з яких є оглядом літератури, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 51 малюнком та 10 таблицями. Бібліографічний список містить 219 джерел і викладений на 24 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клінічну групу склали 169 хворих, які протягом 2006-2009 років проходили обстеження в КЛ "Феофанія".

Всі хворі були розподілені на 3 основні групи в залежності від нозології: пухлиноподібні ураження ПЗ, передпухлинні стани ПЗ та злоякісні новоутворення ПЗ (табл. 1)

Таблиця 1

Розподіл хворих по нозології

Нозологія	Кількість випадків
	абсолютна кількість	%
Пухлиноподібні ураження ПЗ, з них	44	26
- Доброякісна нодозна гіперплазія	38	22,5
- Постатрофічна гіперплазія	6	3,5
Передпухлинні стани ПЗ, з них:	28	16,6
- Атипова аденоматозна гіперплазія	10	5,9
- Простатична інтраепітеліальна неоплазія	18	10,6
Злоякісні новоутворення ПЗ, з них:	97	57,4
- сума балів за Глісоном 2-4,	13	7,7
- сума балів за Глісоном 5-7,	60	35,5
- сума балів за Глісоном 8-10,	18	10,7
- різна градація за Глісоном у різних долях	6	3,5
Всього	169	100

Проведенню біопсії передували такі клінічні методи: пальцеве ректальне обстеження ПЗ, трансректальне ультразвукове дослідження, визначення рівня PSA в крові.

Вимірювання рівня PSA в крові відбувалось методом напівкількісного визначення за допомогою тест-систем Immulite та Abbott в КЛ «Феофанія». Згідно даних літератури, за норму були прийняті значення від 0 до 4 нг/мл, 4-10 нг/мл були розцінені як, так звана, "сіра зона", а більше 10 нг/мл - як діагностично значимі (Пушкарь Д.Ю., 2003; Thompson I.M., 2004; Ian M. Thompson, 2007; Левицький Е.О., 2007).

Пункційна біопсія проводились з використанням УЗ апарату HAWK BK “Medical” 2004 року випуску. Застосовувались трансректальний, конвексний 3.5 МГц датчик, з пункційними насадками з використанням автоматичного пістолету та спеціальних голок. При пункції отримували шматочки тканини товщиною 1 мм, довжиною 18 мм, які одразу ж фіксувались в нейтральному 10% формаліні з подальшою проводкою в спиртах на апараті гістологічної проводки карусельного типу АТ-4М та заливкою в парафінові блоки, з яких на санному мікротомі виготовлялись гістологічні зрізи товщиною 4-6 мкм. Після забарвлення препаратів гематоксиліном та еозином вони вивчались за допомогою світлооптичного мікроскопу фірми Оlimpus (CX41RF). Окрім забарвлення препаратів гематоксиліном та еозином були застосовані гістохімічні (ШИК-реакція) та імуногістохімічні методики із використанням PSA та PIN coctail (p63 + AMACR).

Морфометричний аналіз здійснювали за допомогою окулярної вимірювальної сітки Автандилова (Автандилов Г.Г., 1981, 1990, Ташке К., 1980). рак простата пухлиноподібний передміхуровий

Для дослідження використовували поле загальною площею 100 точок. В кожному мікропрепараті прораховували 10 полів сумарною площею 1000 точок. Дослідження проводили при ок. 7 і об. 40. На гістологічних зрізах підраховували:

- площу залозистого та стромального компонентів та визначали їх співвідношення,

- щільність судинного компоненту на одиницю площі та виражали в % співвідношенні,

- кількість клітин лейкоцитарного ряду на одиницю площі,

- мітотичний індекс (кількість фігур мітозів в 10 полях зору при зб.х40).

Статистична обробка даних здійснювалась за допомогою прикладних програм Microsoft Excel з розрахунком середніх арифметичних (М), їх помилок (m) та критерію Стьюдента (Лапач С.Н. та співавт., 2002; Новиков Д.А. та співавт., 2005).

Результати досліджень та їх обговорення. В структурі захворюваності нами було встановлено, що найбільшу частку захворювань складають злоякісні новоутворення передміхурової залози - 57,4%, пухлиноподібні захворювання виявлено в 26% випадків, передпухлинні стани - в 16,6%. Серед злоякісних новоутворень найбільшу частку (35,5%) складають помірнодиференційовані аденокарциноми передміхурової залози (сума балів за Глісоном 5-7), низькодиференційовані виявлені в 18,6% випадків, високодиференційовані (сума балів за Глісоном 2-4) в 13,4%. В 6,2% РПЗ в різних долях було встановлено різний ступінь диференціювання пухлини. Слід зауважити, що в 51,5% випадків аденокарциному було виявлено лише в одній долі простати. В 72% випадків аденокарцинома поєднувалась з доброякісною гіперплазією простати, в 34% випадків - з хронічним простатитом, в 8% - з простатичною інтраепітеліальною гіперплазією, в 6% - з атиповою аденоматозною гіперплазією, в 6% - з нормальною тканиною простати, в 2% - з постатрофічною гіперплазією.

Серед пухлиноподібних захворювань ПЗ ДГПЗ виявлена в 90,9% випадків, постатрофічна гіперплазія в 9,1% випадків. Крім того в 50% випадків пухлиноподібні ураження поєднувались з хронічним неспецифічним простатитом.

Серед передпухлинних захворювань ПЗ ПІН виявлена в 64,3% випадків, ААГ - в 35,7% випадків. В 50% випадків було виявлено хронічне вогнищеве неспецифічне запалення.

Середній вік хворих склав 68,6±0,23 років. Мінімальний вік становив 47 років, максимальний - 87 років. Найбільшу групу склали хворі віком 60-69 років (45%) та віком 70-79 років (36,7%).

Середній вік хворих групи пухлиноподібних станів становив 69,7±0,66 років, групи передпухлинних станів - 66,7±1,2 років, злоякісних новоутворень - 68,6±0,39 років.

При оцінці ПЗ за даними пальцевого ректального обстеження і співставлення цих даних з результатами гістологічного дослідження не виявлено певних закономірних зв'язків. ПЗ в більшості випадків була помірно збільшена, тугоеластична, в окремих випадках ущільнена. В випадках інвазивного раку рухомість слизової оболонки прямої кишки над простатою була обмежена. Все це свідчить про невисоку специфічність методу і можливість його використання лише в комплексній діагностиці.

При оцінці даних ультразвукового дослідження враховувались такі показники як об'єм ПЗ, її форма, контури, ехоструктура, наявність включень. При різних нозологіях були виявлені досить однотипні зміни: ПЗ в переважній кількості випадків збільшена в розмірах, форма та розміщення були типовими, контури рівні, орган часто виступав в просвіт сечового міхура, структура залози була неоднорідна за рахунок включень різної ехогенності, місцями петрифікатів. В окремих випадках РПЗ були виявлені ознаки порушення цілісності капсули. Наші дослідження підтверджують дані літератури про те, що УЗД є цінним, але не вирішальним методом в постановці діагнозу. Так, у всіх випадках порушення цілісності капсули простати, гістологічно було верифіковано РПЗ. Однак в деяких випадках гістологічно підтвердженого РПЗ ехоструктура залози не була змінена.

В ході наших досліджень встановлено, що при пухлиноподібних процесах середній показник PSA в крові дорівнював 9,2 ±0,47 нг/мл. Серед цих же хворих із наявністю ХП середній показник становив 9,4±0,97 нг/мл. У 81,8% хворих рівень PSA був вищим за загальноприйняту норму 4 нг/мл.

При дослідженні хворих із передпухлинними станами встановлено, що середній показник рівня PSA дорівнював 11,68±0,8 нг/мл. Серед хворих із ХП середній показник становив 11,99±1,5 нг/мл. У 71,4% хворих рівень PSA був вищим за загальноприйняту норму 4 нг/мл.

При дослідженні рівня PSA в крові у онкохворих встановлено, що середній показник рівня PSA дорівнював 36,57±2,4 нг/мл. При цьому, при високодиференційованій аденокарциномі 11,19±1,4 нг/мл, при помірнодиференційованій - 32,43±4,2нг/мл, при низькодиференційованій - 46,74±10,1 нг/мл. При наявності раку у всіх долях рівень PSA дорівнював 35,26±3,3 нг/мл, а при наявності раку лише в одній долі рівень PSA складав 20,29±1,7нг/мл. В 73,2% випадків рівень PSA був вищим за загальноприйняту норму 4 нг/мл, в 66,3% випадків вищий за 10нг/мл, в 10,2% випадків - вищий за 100нг/мл. У всіх випадках підвищення PSA вище 100нг/мл при подальшому обстеженні виявлено метастатичне ураження. В залежності від рівня PSA в крові хворі були умовно розподілені на підгрупи: з рівнем PSA < 4 нг/мл, 4-10 нг/мл, 10-100 нг/мл, >100нг/мл (Рис. 1).

Рис.1. Розподіл хворих в залежності від рівня PSA в крові.

Відомо, що рівень PSA у пацієнтів з раком простати зростає пропорційно як із збільшенням об'єму пухлини, так і з ступенем градації за Глісоном. Існують дані про те, що рівень PSA в крові збільшується на 3,5 нг/мл на кожен 1 см³ раку простати (T. Tsurusaki, 1998). В результаті наших досліджень можна припустити, що на рівень PSA в крові впливає не тільки кількість клітин, що продукують PSA, але й всмоктувальна здатність тканини. Так, при гістологічному дослідженні нами виявлено, що рівень PSA підвищується:

- при гіперплазії залозистого компоненту внаслідок збільшення кількості секретуючих клітин на одиницю площі - збільшення співвідношення ацинарного компоненту до стромального в 4,04 рази при пухлиноподібних станах (від 21,3±0,13% при рівні PSA < 4нг/мл до 86,1±0,61% при рівні PSA > 10нг/мл), в 2,1 рази при передпухлинних процесах (від 43,1±0,2% при рівні PSA < 4нг/мл до 91,3±0,43% при рівні PSA > 10нг/мл), в 1,2 рази при злоякісних новоутвореннях (від 79,4±0,26% при рівні PSA < 4нг/мл до 98,4±0,55% при рівні PSA > 10нг/мл),

- вираженій проліферативній активності ацинарного епітелію: підвищення мітотичної активності від 0,64±0,04 при рівні PSA < 4нг/мл до 1,54±0,096 при показниках PSA 10-100 нг/мл (для злоякісних новоутворень) та від 0,032±0,029 при рівні PSA < 4нг/мл до 0,067±0,041 при показниках PSA вище 10 нг/мл при передпухлинних станах (Рис. 2),

Рис. 2. Залежність рівня PSA в крові від мітотичної активності.

- при високій секреторній активності клітин ацинарного епітелію,

- при наявності вогнищ запалення, що сприяє набряку строми, підвищенню проникності клітинних мембран збільшення кількості запальних клітин на одиницю площі в 3,2 рази при пухлиноподібних станах (від 25,2±0,2 при рівні PSA < 4нг/мл до 79,4±0,22 при рівні PSA > 10нг/мл), в 5,7 разів при передпухлинних процесах (від 14,6±0,17 при рівні PSA < 4нг/мл до 83,5±0,43% при рівні PSA > 10нг/мл),

Таблиця 2

Активність запальної реакції при пухлиноподібних та передпухлинних станах ПЗ

Рівень PSA в крові, нг/мл		Пухлиноподібні ураження ПЗ, n=44	Передпухлинні стани ПЗ n=28
< 4		25±0,2	14,6±0,17*
4-10		43±0,23	52,4±0,36*
>10		79±0,22	83,5±0,43*

Примітка: * - р ?0,05 по відношенню до пухлиноподібних уражень

- проліферації судин і, відповідно кращому всмоктуванню секрету в кров: збільшення кількості судин на одиницю площі в 3,3 рази при пухлиноподібних станах (від 8,3±0,11% при рівні PSA < 4нг/мл до 27,1±0,26% при рівні PSA > 10нг/мл), в 2,7 разів при передпухлинних процесах (від 13,7±0,24% при рівні PSA < 4нг/мл до 37,5±0,21% при рівні PSA > 10нг/мл), в 2,9 разів при злоякісних новоутвореннях (від 12,1±0,1% при рівні PSA < 4нг/мл до 35,6±0,32% при рівні PSA > 10нг/мл) (Рис. 3).



Рис. 3. Залежність рівня PSA від судинної щільності.

При злоякісних новоутвореннях рівень PSA збільшується в результаті інвазивного росту пухлини, що сприяє кращому всмоктуванню секрету, та при наявності метастатичного ураження. Рівень PSA знижується при наявності склеротичних процесів в тканині, внаслідок погіршення всмоктування секрету та при наявності дистрофічно-дегенеративних змін в клітинах епітелію внаслідок чого відбувається зниження синтезу та дозрівання глікопротеїнів в клітині.

При постановці гістохімічної реакції з Шифф-йодною кислотою виявлено значне накопичення ШИК-позитивних речовин в цитоплазмі ацинарного епітелію та в стромі ПЗ при пухлиноподібних ураженнях та передпухлинних станах та помірне накопичення ШИК-позитивних речовин в цитоплазмі ацинарного епітелію при злоякісних новоутвореннях.

При проведенні імуногістохімічного дослідження встановлено, що експресію PSA в тканині ПЗ раціонально використовувати лише для встановлення простатичного походження раку в низькодиференційованих пухлинах. Так, нами виявлено однакову інтенсивність експресії при доброякісних та злоякісних новоутвореннях ПЗ.

Однак відомо, що в низькодиференційованій аденокарциномі (за Глісоном 8-10 балів) виявляється значно менше PSA, ніж в доброякісній гіперплазії простати та високодиференційованій аденокарциномі (за Глісоном 2-4 бали) (Neal S. Goldstein, 2002; M Varma, 2004; Левицький Е.О., 2007). Цей факт підтверджено нашими дослідженнями. На нашу думку, це може бути пов'язано із втратою клітинами низькодиференційованої аденокарциноми специфічних властивостей, а саме здатності до синтезу PSA.

AMACR та p63 входять до складу PIN coctail. Наші дослідження підтверджують, що саме одночасне використання цих маркерів є найбільш раціональним для комплексної діагностики захворювань ПЗ. Нами підтверджено, що AMACR є найбільш специфічним маркером для РПЗ, але його експресія може спостерігатись і при ПІН високого ступеню градації. p63 експресується базальними клітинами ПЗ, тому відсутність експресії цього білку завжди свідчить про малігнізацію.

Базуючись на проведених дослідженнях нами запропоновано діагностичний алгоритм верифікації патології простати (Рис.4). При проведенні профілактичного огляду або наявності у хворого перших скарг (затримка сечі, послаблення струменю сечі) необхідно провести пальцеве ректальне дослідження, визначення рівня PSA в крові та ТРУЗД. За відсутності змін за даними цих досліджень проводиться повторний огляд через рік. При підвищенні рівня PSA >4нг/мл, наявності пальпаторних змін та змін ехогенності за даними ТРУЗД рекомендоване проведення пункційної біопсії передміхурової залози. При виявленні у хворого пухлиноподібних змін при відсутності підвищення PSA в крові (<4 нг/мл) рекомендоване повторне визначення рівня PSA в крові через рік. При виявленні у хворого передпухлинних станів та рівня PSA в межах 4-10 нг/мл необхідне більш ретельне спостереження з призначенням повторної біопсії через певний проміжок часу. Для диференційної діагностики передпухлинних станів та раку ПЗ за умови значного підвищення PSA (>10 нг/мл) необхідно проведення імуногістохімічної верифікації, для чого найкраще використовувати поєднання AMACR та p63. При підвищенні рівня PSA в крові та відсутності морфологічного підґрунтя його зростання рекомендовано повторити біопсію. Остаточний діагноз та подальший прогноз можна встановити лише на основі патогістологічного заключення з імуногістохімічною верифікацією.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Діагностичний алгоритм верифікації патології простати.

Таким чином, підсумовуючи результати виконаних досліджень можна із впевненістю стверджувати, що саме комплексний діагностичний підхід у виявленні захворювань ПЗ може забезпечити постановку вірного діагнозу і, як наслідок, вибір адекватного лікування.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі - розробка критеріїв диференційної клініко-морфологічної діагностики раку простати з урахуванням результатів трансректальних пункційних біопсій.

2. При вивченні структури патології простати за даними трансректальних пункційних біопсій, проведених в клінічній лікарні «Феофанія» у 169 хворих за період 2006-2009 рр. встановлено, що найбільшу частку захворювань складають злоякісні новоутворення передміхурової залози - 57,4% (рівень PSA в крові > 4 нг/мл виявлено в 73,2%), пухлиноподібні захворювання виявлено у 26% випадків (рівень PSA в крові > 4 нг/мл виявлено в 81,8%), передпухлинні стани - в 16,6% (рівень PSA в крові > 4 нг/мл виявлено в 71,4%). Серед злоякісних новоутворень найбільшу частку (35,5%) складають помірнодиференційовані аденокарциноми передміхурової залози (сума балів за Глісоном 5-7).

3. Співставлення патогістологічної картини біоптатів простати при пухлиноподібних захворюваннях та передпухлинних станах свідчить про корелятивний зв'язок підвищення рівня PSA та його експресії в тканинах з виразністю гіперплазії залозистого компоненту (збільшення співвідношення ацинарного компоненту до стромального в 4,04 рази - при пухлиноподібних станах, в 2,1 рази - при передпухлинних процесах, в 1,2 рази - при злоякісних новоутвореннях); високого ступеня секреції; активності запального процесу (збільшення активності запалення в 3,16 рази - при пухлиноподібних станах, в 5,9 рази - при передпухлинних процесах) та підвищенням проникності базальних мембран епітелію залоз.

4. Низький рівень PSA спостерігається при дистрофічно-дегенеративних змінах ацинарного епітелію, високій питомій вазі стромального компоненту, склерозі строми та низькій активності трансмембранного всмоктування компонентів секрету.

5. Експресія PSA в тканинах не залежить від ступеня гістологічного диференціювання раку простати за Глісоном, за винятком окремих випадків низькодиференційованої аденокарциноми, при якій пухлинні клітини втрачають специфічні властивості, в тому числі і здатність до синтезу PSA. При низькодиференційованій аденокарциномі простати не виявлено зв'язку між рівнем PSA в крові та ступенем інвазії пухлини, тому рівень PSA в крові в даному випадку не може достовірно свідчити про інфільтративний ріст пухлини.

6. При значній проліферативній активності пухлини (підвищення мітотичної активності 1,65 раз - при передпухлинних процесах, в 2,4 рази - при злоякісних новоутвореннях), інфільтративному її рості в тканинах простати (периневральний ріст, проростання капсули), метастазуванні за умов наявності морфологічних ознак секреторної активності і відсутності значних дистрофічно-дегенеративних процесів рівень експресії PSA в тканинах і рівень PSA в крові значно зростають.

7. Співставлення клінічних особливостей раку простати при пальцевому ректальному дослідженні та ехо-ознак при УЗД з гістологічною картиною та рівнем PSA свідчить про відсутність чіткого зв'язку між цими показниками.

8. Імуногістохімічне визначення експресії онкопротеїну AMACR та білка р63 в біоптатах простати дозволяє диференціювати рак та передпухлинні процеси, що необхідно враховувати при проведенні патоморфологічної діагностики.

9. При високому рівні PSA в крові та відсутності морфологічного підґрунтя його підвищення (виразної гіперплазії залозистого компоненту, запальних процесів, високої мітотичної активності, проліферації капілярного русла, набряку строми та базальних мембран) рекомендоване проведення повторної біопсії.

10. Встановлені основні гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні й морфометричні критерії диференційної клініко-морфологічної діагностики раку простати з урахуванням результатів трансректальних пункційних біопсій можуть бути використані в практиці патологоанатомічних відділень та в спеціалізованих імуногістохімічних лабораторіях для постановки об'єктивного діагнозу.

Список опублікованих праць ЗА темОЮ дисертації

1. Григор'єва Ю.В. Структура патології передміхурової залози за даними трансректальної пункційної біопсії / Ю.В. Григор'єва, С.Г. Гичка, В.М. Рибка // Світ біології та медицини. - 2008. - №2. - С. 94-95. (Здобувач визначила завдання та мету дослідження, брала участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті).

2. Григор'єва Ю.В. Рак передміхурової залози: поширеність, фактори ризику, діагностика, морфологічна характеристика / Ю.В. Григор'єва, С.Г. Гичка // Патологія. - 2009.- Т.6. - № 1. - С. 8-12. (Здобувачем здійснено літературний пошук, аналіз та узагальнення літературних даних, підготовку статті до друку).

3. Григор'єва Ю.В. Використання методу трансректальних біопсій та рівня простатоспецифічного антигену для диференційної діагностики раку передміхурової залози / Ю.В. Григор'єва, С.Г. Гичка // Новоутворення. - 2009.- № 3-4. - С. 262-263. (Здобувач визначила завдання та мету дослідження, брала участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті).

4. Григор'єва Ю.В. Співставлення показників рівня ПСА в крові з патогістологічною картиною при проведенні трансректальних пункційних біопсій простати / Ю.В. Григор'єва // Вісник морфології. - 2010. - Т.4. - № 3. - С. 18-22.

5. Григор'єва Ю.В. Клініко-морфологічне співставлення в діагностиці захворювань передміхурової залози / Ю.В. Григор'єва, С.Г. Гичка // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2010. - № 3 (32). - С. 62-65. (Здобувач визначила завдання та мету дослідження, брала участь проведенні імуногістохімічних досліджень, в аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті).

6. Григор'єва Ю.В. Використання імуногістохімічних маркерів в клініко-морфологічній діагностиці захворювань передміхурової залози / Ю.В. Григор'єва // Морфологія. - 2010. - Т. 4. - № 3. - С. 18-22.

7. Григор'єва Ю.В. Структурні основи механізму підвищення рівня PSA в крові при захворюваннях передміхурової залози / Ю.В. Григор'єва, С.Г. Гичка // Патологія. - 2010. - Т.7. - № 3. - С. 73-76. (Здобувач брала участь у визначенні мети та завдань дослідження, в аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті).

8. Григор'єва Ю.В. Зв'язок рівня ПСА в крові з патогістологічною картиною при проведенні трансректальних пункційних біопсій постати / Ю.В. Григор'єва // Збірник матеріалів науково-практичної конференції патологоанатомів України, 18-19 травня 2010, Одеса - Харків, 2010. - С. 34-35.

9. Гичка С.Г. Залежність підвищення рівня ПСА в крові від виразності гіперплазії залозистого компоненту при захворюваннях передміхурової залози / С.Г.Гичка, Ю.В. Григор'єва // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю та ІІІ Українського дивізіону інтернаціональної академії патології «Актуальні проблеми онкоморфології», Харків, 2011. - С. 13-14

Анотація

Григор'єва Ю.В. Рак простати: диференційна діагностика за даними трансректальних пункційних біопсій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Донецький національний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, 2011.

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі - розробка критеріїв диференційної клініко-морфологічної діагностики раку простати з урахуванням результатів трансректальних пункційних біопсій. В дослідженні приймали участь 169 хворих різних вікових груп з патологією передміхурової залози, яким було проведене визначення простато-специфічного антигену в крові, пальцеве ректальне дослідження, трансректальне ультразвукове дослідження з подальшою біопсією, гістологічною оцінкою та визначенням експресії PSA, онкопротеїну AMACR та білка p63 (PIN coctail).

В результаті проведених досліджень було виявлено зв'язок між рівнем простатоспецифічного антигену в крові та особливостями морфологічних змін в простаті. Рівень PSA підвищувався при гіперплазії залозистого компоненту, високому ступені секреції, активності запального процесу, значній проліферативній активності пухлини, її інфільтративному рості, метастазуванні та при підвищенні проникності базальних мембран епітелію залоз. Рівень PSA знижувався при дистрофічно-дегенеративних змінах ацинарного епітелію, високій питомій вазі стромального компоненту, склерозі строми та низькій активності трансмембранного всмоктування компонентів секрету. Встановлено, що одночасне застосування онкопротеїну AMACR та білка p63 допомагає диференціювати рак та передпухлинні процеси в складних випадках. Базуючись на результатах проведеного дослідження нами розроблено діагностичний алгоритм верифікації патології простати.

Ключові слова: передміхурова залоза, рак передміхурової залози, діагностика, простатоспецифічний антиген, патоморфологія, імуногістохімічні маркери.

Григорьева Ю.В. Рак простаты: дифференциальная диагностика по данным трансректальних пункционных биопсий. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2011.

В диссертации дано теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной задачи - разработка критериев дифференциальной клинико-морфологической диагностики рака простаты с учетом результатов трансректальных пункционных биопсий. В исследовании принимали участие 169 больных разных возрастных групп с патологией предстательной железы, которым было проведено определение простато-специфического антигена в крови, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование с последующей биопсией и гистологической оценкой биоптатов.

В работе применены современные методы морфологических, гистохимических и иммуногистохимических исследований с определением экспрессии PSA, онкопротеина AMACR и белка p63 (PIN coctail) с качественной и количественной оценкой результатов, что позволило получить объективные критерии.

В результате сопоставления была обнаружена связь между уровнем простато-специфического антигена в крови и особенностями морфологических изменений в простате. Уровень PSA повышался при гиперплазии железистого компонента, высокой степени секреции, активности воспалительного процесса, значительной пролиферативной активности опухоли, ее инфильтративном росте, метастазировании и при повышении проницаемости базальных мембран эпителия желез. Уровень PSA понижался при дистрофично-дегенеративных изменениях ацинарного эпителия, высокой удельной части стромального компонента, склерозе стромы и низкой активности трансмембранного всасывания компонентов секрета.

Экспрессия PSA в тканях не зависит от степени гистологического дифференцирования рака простаты по Глиссону, за исключением отдельных случаев низкодифференцированной аденокарциномы, при которой опухолевые клетки теряют специфические свойства, в том числе и способность к синтезу PSA. При низкодифференцированной аденокарциноме простаты не выявлено связи между уровнем PSA в крови и степенью инвазии опухоли, поэтому уровень PSA в крови в данном случае не может достоверно свидетельствовать об инфильтративном росте опухоли.

При значительной пролиферативной активности опухоли (повышение митотической активности 1,65 раз - при предопухолевых процессах, в 2,4 рази - при злокачественных новообразованиях), ее инфильтративном росте в тканинах простаты (периневральный рост, прорастание капсулы), метастазировании при условии наличия морфологических признаков секреторной активности и отсутствии значительных дистрофически-дегенеративных процессов уровень экспрессии PSA в тканях и уровень PSA в крови значительно повышаються.

Сопоставление клинических особенностей рака простаты при пальцевом ректальном исследовании и эхо-признаков при УЗИ с гистологической картиной и уровнем PSA свидетельствуют об отсутствии четкой связи между этими показателями.

AMACR та p63 входят в состав PIN coctail. Наши исследования подтверждают, что именно одновременное использование этих маркеров является наиболее рациональным для комплексной диагностики заболеваний ПЖ. Нами подтверждено, что AMACR является наиболее специфическим маркером для РПЖ, но его экспрессия может наблюдаться и при ПИН высокой степени градации. p63 экспрессируется базальными клетками ПЗ, поэтому отсутствие экспрессии этого белка всегда свидетельствует о малигнизации.

Установлено, что одновременное применение онкопротеина AMACR и белка p63 помогает дифференцировать рак и предопухолевые процессы в сложных случаях.

При высоком уровне PSA в крови и отсутствии морфологической основы его повышения (значительной гиперплазии железистого компонента, воспалительных процессов, высокой митотической активности, пролиферации капиллярного русла, отека стромы и базальных мембран) рекомендуется проведение повторной биопсии.

Окончательный диагноз и дальнейший прогноз можно установить только на основании патогистологического заключения с иммуногистохимической верификацией.

Таким образом, подводя итоги результатов выполненных исследований можно с уверенностью утверждать, что именно комплексный диагностический подход в обнаружении заболеваний ПЖ может обеспечить постановку точного диагноза и, как следствие, выбор адекватного лечения.

Ключевые слова: предстательная железа, рак предстательной железы, диагностика, простато-специфический антиген, патоморфология, иммуногистохимические маркеры.

Grygorieva Yu.V. Prostate cancer: differential diagnostics by data of transrectal biopsy- Manuscript.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.03.02 - pathological anatomy. - Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2011.

In a dissertation the theoretical substantiation and new scientific solution of the actual problem - work out of criteria of differential clinical and morphological diagnostics of a cancer prostate by results transrectal needle biopsies.

There were 169 patients of different age groups with prostate pathology that took part in the investigation. All of them were examined by serum prostate-specific antigen detection, digital rectal examination, transrectal ultrasound examination with transrectal needle biopsies, histological assessment and detection of AMACR and p63 (PIN coctail) expression.

As a result of comparison the correlation between serum prostate specific antigen level and morphological changes in prostate tissue was developed. It was established that simultaneous usage of AMACR and p63 helps to differentiate cancer and pretumor conditions in difficult cases. So, establish a correct diagnose and prognosis of disease it is necessary to use complex diagnostic approach.

Key words: prostate, prostate cancer, diagnostics, prostate-specific antigen, pathomorphology, immunohistochemical markers.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ААГ - атипова аденоматозна гіперплазія

ДГПЗ - доброякісна гіперплазія передміхурової залози

ІГХД - імуногістохімічне дослідження

ПАГ - постатрофічна гіперплазія

ПІН - простатична інтраепітеліальна неоплазія

ПЗ - передміхурова залоза

РПЗ - рак передміхурової залози

ХП - хронічний простатит

AMACR - б-methylacyl-CoA racemase (б-метилацил-КоА рацемаза)

PSA - рrostate-specific antigen (простато-специфічний антиген)

Размещено на Allbest.ru