Внутрішньоартеріальна інфузія носіїв кисню в комплексному лікуванні хворих на облітеруючі захворювання судин кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

УДК 617.58:616.13/.14-007.271 - 085.032.13:089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія

ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА ІНФУЗІЯ НОСІЇВ КИСНЮ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОБЛІТЕРУЮЧІ ЗАХВОРЮВАННЯ СУДИН КІНЦІВОК

Гріневич Віктор Миколайович

Харків 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України».

Науковий керівник - лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, директор ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України», Харківський національний медичний університет, завідувач кафедри хірургії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович, Національний Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України, завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії;

доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології

Захист відбудеться «24» березня 2011р о 1330 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4, тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий «24» лютого 2011р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед усіх облітеруючих захворювань магістральних судин кінцівок відсоток уражень стегново-підколінного сегмента складає 50-60%, з них 30-40 % хворих мають критичну ішемію (Казаков Ю.І., 2003; Савельєв В.С. і співавт., 2010). Навіть у разі проксимального ураження результати реконструктивних операцій залишаються незадовільними (Попов В.Д. і співавт., 1997; Павличенко Л.Н. і співавт., 2000; Коротовський Г.С., 2005). Це зумовлює досить високу частоту первинних ампутацій у зв'язку з відсутністю можливості хірургічної реваскуляризації (Белов Ю.В. та співавт., 1999; Дрюк Н.Ф., 2000; Абалмасов К.Г. і співавт., 2004; Сергеєв Н.А . та співавт., 2006).

Підсумки консервативної терапії також не можна вважати сприятливими: при ізольованій оклюзії відсутність ефекту спостерігається в 38% випадків, а у випадку множинних оклюзій цей показник досягає 50% (Grochowiecki Т., еt. аl., 1992, Івченко О. А. та ін., 2000). Усе вищесказане зумовлює 40-50% летальність серед хворих з облітеруючими захворюваннями судин за десятирічний період (Соссheri S, Раlаrеtі G, 1994; Hart W.М., Guest J.F., 1995; Лосєв Р.З. і співавт., 1999; Покровський А.В. і співавт., 1999). З урахуванням досить високої вартості як консервативного, так і хірургічного лікування хворих з патологією судин, удосконалення лікувальної тактики для цієї категорії хворих зумовлює вирішення не тільки медичної, а й соціальної проблеми (Даценко Б.М., 2002; Покровський А.В. і співавт., 2006).

Основними напрямками консервативної терапії сьогодні вважають: нормалізацію реологічних властивостей крові та системи гемостазу як найбільш ефективного засобу покращення мікроциркуляції, призначення протисклеротичних препаратів з метою покращення метаболізму та підвищення стійкості до гіпоксії; проведення протизапальної терапії при неспецифічному аортоартеріїті, облітеруючому тромбангіїті, хворобі Рейно тощо (Воllіngеr А., Ніllеmаn D.Е., 1998., Кошкін В.М., Геращенко А.Л., 2007).

Через те, що облітеруючі захворювання периферичних артерій характеризуються реґіонарною артеріальною недостатністю, яка призводить до гіпоксії, кисневого дефіциту та проявляється трофічними порушеннями з больовим синдромом, шляхом корекції є як збільшення артеріального притоку зі зменшенням рівня порушень мікроциркуляції, так і ліквідація гіпоксії шляхом збільшення транспорту кисню (Даценко Б.М., 2001; Сухарєв І.І. та співавт., 2003; Богданець Л. І., 2009; Моїсеєв С.В., 2010).

Традиційна медикаментозна терапія передбачає призначення вазоактивних препаратів, які переважно впливають на стан магістральних судин і, в другу чергу, на мікроциркуляцію (Кошкін В.М., 2006; Дрюк Н.Ф., 2008). Починаючи з кінця минулого сторіччя, був відзначений позитивний вплив на мікроциркуляцію низькоенергетичного світлового випромінювання лазерів, які генерують у видимій (червоній) частині спектру (Колесова О.Е. та співавт., 1991; Покровський А.В., Чупін А.В., 2003; Кордашов В.І. та співавт., 2010).

Другим шляхом корекції дефіциту кисню в тканинах є використання нових препаратів, що покращують газообмін та метаболізм і збільшують киснево-транспортну функцію крові, зокрема перфторану (Кравцов Е.А., Гірка Е.І., 2004; Андрейчук К.А., 2007).

Проте в сучасній літературі не зустрічаються посилання на комбіновану цілеспрямовану терапію облітеруючих захворювань із застосуванням препаратів, які покращують газообмін тканин за рахунок кисневого насичення крові, що й зумовило напрямок дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з договором між Військово-медичним клінічним центром Північного реґіону та ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України» в рамках виконання НДР ВН.1. 2002 «Вивчення морфофункціональних змін серцево-судинної системи, стану гомеостазу і вдосконалення лікувальної тактики тромбоемболічної хвороби та її ускладнень» (№ держреєстрації 0102 U003240).

Мета дослідження. Покращення результатів комплексного лікування хворих на облітеруючі захворювання судин кінцівок на базі корекції гіпоксії та порушення мікроциркуляції системного русла шляхом кисневого насичення крові внутрішньоартеріальними інфузіями фотомодифікованих аутоеритроцитів та перфторану.

Для досягнення визначеної мети було поставлено такі завдання:

1. Вивчити стан реґіонарного кровообігу, киснево-лужного стану та кисневого насичення тканин нижніх кінцівок до, під час, та після застосування розробленої програми лікування хворих на облітеруючі захворювання артерій з ураженням периферійного судинного русла.

2. Розробити показання та протипоказання для застосування методів внутрішньоартеріальної інфузії речовинами, що є носіями кисню пацієнтам з дистальними формами захворювань судин кінцівок.

3. Дослідити ультраструктуру тканин в пунктатах литкових м'язів груп хворих, які отримували внутрішньоартеріальну інфузію носіїв кисню.

4. Провести порівняльний аналіз ефективності лікування хворих з облітеруючими захворюваннями судин внутрішньоартеріальними інфузіями фотомодифікованих аутоеритроцитів і перфторану з традиційними методами лікування. судина кінцівка облітеруючий аутоеритроцит

5. Розробити алгоритм лікувальної тактики з урахуванням застосування внутрішньоартеріальної інфузії з використанням фотомодифікованих аутоеритроцитів і перфторану

Об'єкт дослідження - облітеруючі захворювання судин кінцівок.

Предмет дослідження - комплексне лікування хворих при облітеруючих захворюваннях судин кінцівок, внутрішньоартеріальна інфузія носіїв кисню.

Методи дослідження - загальноклінічні, морфологічні, морфометричні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше запропоновано методику лікування хворих з оклюзійними ураженнями дистальних відділів судинного русла нижніх кінцівок, без можливостей для виконання реконструктивних операцій з використанням носіїв кисню (фотомодифіковані еритроцити та перфторан).

Вивчені геодинамічні, мікроциркуляторні, ультраструктурні зміни в литкових м'язах хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок при використанні методики реґіонарної інфузії носіїв кисню у комплексному лікуванні пацієнтів на облітеруючі захворювання судин з дистальними формами уражень.

Уточнено показання та протипоказання розробленої схеми застосування внутрішньоартеріальної інфузії носіїв кисню при комплексному лікуванні хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок.

За допомогою об'єктивних лабораторно-інструментальних критеріїв доведено, що застосування в комплексному лікуванні носіїв кисню (фотомодифіковані еритроцити та перфторан) забезпечує зниження ступеня ішемії тканин, що сприяє поліпшенню результатів лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений алгоритм діагностики при хронічній ішемії тканин дозволяє більш чітко визначити ступінь гіпоксичного ураження та визначити оптимальну тактику лікування.

У результаті проведених досліджень виявилося, що застосування емульсій перфторану та фотомодифікованих аутоеритроцитів в комплексному лікуванні пацієнтів з хронічною ішемією кінцівок активує периферичний кровообіг за рахунок зміни газового складу крові, сприяє зміні ультраструктури литкових м'язів хворих, зменшує кількість «високих» ампутацій.

Оптимізована лікувальна програма допомоги хворим з переважним ураженням дистальних відділів магістральних судин кінцівок з використанням внутрішньоартеріальних інфузій донаторів кисню (фотомодифіковані аутоеритроцити та перфторан) дозволяє поліпшити безпосередні та віддалені результати, перевести пацієнтів з вищого ступеня ішемії в нижчий або зупинити розвиток ішемії тканин кінцівок.

Розроблено спосіб лікування облітеруючих захворювань судин кінцівок (патент України №3830/А.).

Результати досліджень впроваджено в практику роботи хірургічного відділення Військово-медичного клінічного центру Північного реґіону, Запорізького гарнізонного госпіталю, Полтавського гарнізонного госпіталю, Чугуївського гарнізонного госпіталю, Центральної районної лікарні м. Чугуєва.

Особистий внесок дисертанта. Наведені в роботі дані були отримані в результаті самостійно виконаних дисертантом клінічних і функціональних досліджень. Автор виконав самостійно всі інвазійні маніпуляції та більшу частину хірургічних втручань (75%). Самостійно здійснив аналіз отриманих даних, їх статистичне опрацювання, сформулював основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Результати проведених досліджень обговорювалися на засіданнях Харківського наукового товариства хірургів (2009, 2010 рр.), засіданні вченої ради ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України" (2006, 2009 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, отримано 1 патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках тексту комп'ютерного набору; складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Робота ілюстрована 31 таблицею, 34 малюнками. Список літератури нараховує 196 джерел, з них 128 позицій - кирилицею та 68 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота являє собою клінічне дослідження, виконане на базі Військово-медичного клінічного центру Північного реґіону та ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України".

Для виконання поставлених задач дослідження та з метою більш глибокого вивчення проблеми визначення оптимального обсягу лікувальних заходів для хворих з облітеруючими захворюваннями судин кінцівок до групи досліджуваних залучено 148 хворих з хронічною артеріальною ішемією нижніх кінцівок, що перебували на лікуванні в хірургічному відділенні Військово-медичного клінічного центру Північного реґіону. При цьому 127 хворих страждали на облітеруючий атеросклероз, 21 з них було поставлено діагноз - облітеруючий ендартеріїт.

Усі хворі були розподілені на дві групи, залежно від виду здійснюваних лікувальних заходів. Середній вік пацієнтів становив 54,8±6,6 років, всі хворі були чоловічої статі. Першу групу (основну), кількістю 92 особи, склали пацієнти, у яких консервативна терапія була доповнена внутрішньоартеріальною інфузією носіїв кисню та внутрішньоартеріальним уведенням перфторану, з них: внутрішньоартеріальним уведенням аутоеритроцитів, фотомодифікованих лазерним випромінюванням (за допомогою гелій-неонового лазеру АЛОУ-2; довжина хвилі: 0,63 мкм, потужність опромінення на кінці світловоду 2 мВт) - 52 особи (перша підгрупа); внутрішньоартеріальним уведенням перфторану - 35 хворих цієї ж основної групи (друга підгрупа); 5 хворим основної групи проводилося внутрішньоартеріальне введення аутоеритроцитів, насичених перфтораном з опроміненням монохроматичним світлом (третя підгрупа).

Другу групу (порівняння) склали 56 хворих, які отримували традиційну консервативну терапію, а 20 з них було проведене оперативне лікування (реконструктивні операції та симпатектомії). В основній групі пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом - 82 (88%) хворих, з облітеруючим ендартеріїтом - 10 (12%), у групі порівняння, відповідно, 45(82,1%) та 11(17,9%), що свідчить про приблизно однакове співвідношення хворих за нозологічними одиницями.

З II ступенем ішемії, за класифікацією Fontaine et al., 1954, в основній групі було 30 (32,3%) пацієнтів, у групі порівняння - 20 (36,7%), з III, відповідно, 45 (46,9%) та 31 (55,4%) хворий, з IV - 17 (17,7%) та 5 (8,9%) пацієнтів, тобто в основній групі спостерігали більшу кількість хворих на важку ішемію.

Стан системи гемостазу оцінювали за показниками тромбоеластограми (ТЕГ), вмісту фібриногену, за вмістом активатора плазміногену, рівня розчинних комплексів фібрин-мономера, за рівнем сумарної естеразної активності. Крім того, оцінювали активність антипротеазних інгібіторів: антитромбіну ІІІ, альфа 1- антитрипсину, альфа 2- макроглобуліну. Дослідження виконували на 5 та 10 добу лікування.

Активність тромбоцитарної агрегації оцінювали за змінами оптичної щільності на тромбоцитарному агрегометрі Elvi-840 (Італія) з використанням індукуючих агентів - АДФ, серотоніну, адреналіну та тромбіну.

Активність калікреїн-кінінової системи визначали за рівнем сумарної естеразної активності (СЕА), вмісту прекалікреїну (ПК) і активності інгібітору калікреїну (ІК) за методикою Colman і співавт. (1984).

Для дослідження кислотно-лужного стану (КЛС) за допомогою апарату «Мікроаструп» визначалися рН, рО2, рСО2 венозної та артеріальної крові до курсу лікування та після його закінчення. Оцінюваними параметрами були: рН - підсумковий показник стану метаболізму та стану дихальної системи; ВЕ - показник ступеня метаболічного ацидозу або алкалозу; рО2 - напруження кисню в артеріальній і венозній крові, яке відбиває стан оксигенації крові (респіраторний компонент), рСО2 -відображає ступінь екстракції кисню тканинами (метаболічний компонент).

Ступінь насичення периферійної артеріальної крові киснем вивчали за допомогою пульсоксиметра фірми “Simens” SC 8000 Series 2000; датчик установлювався на 1-му пальці ступні ураженої кінцівки.

Застосовувався також спектрофотометричний метод реєстрації кривих дисоціації оксигемоглобіну (КДО). За фізіологічну норму було взято середні величини показників коагулограми призовників (n=12), які вважалися групою здорових осіб.

Реовазографію проводили на тетраканальному реографі РГ-4-OI. Аналіз реограм містив якісні та кількісні характеристики. Кількісний аналіз реограми (РГ) полягав в обчисленні амплітудних тимчасових параметрів кривої (величина калібрувального сигналу 0,1 см). Вивчали кількісні показники: реографічний систолічний індекс (РСІ), час максимального систолічного наповнення (ЧМСН), час розповсюдження пульсової хвилі (ЧРПХ) та реографічний коефіцієнт (РК). Для визначення фізіологічної норми були використані результати обстеження 12 призовників.

Дослідження РВГ здійснювалося на початку та після закінчення курсу лікування одноразово.

Підтвердженням отриманих клініко-лабораторних та функціональних показників став аналіз особливостей перебудов субмікроскопічної архітектоніки пунктатів скелетних м'язів у процесі лікування хворих основних груп. Матеріал для електронно-мікроскопічного дослідження отримували шляхом пункційної біопсії литкових м'язів. Дослідження виконувалося за допомогою електронного мікроскопу ЕМВ - 100БР. Збільшення підбиралось адекватне меті дослідження та коливалося в межах 20000-60000 крат.

Клінічні прояви лікування при використанні висунутої методики оцінювалися згідно з критеріями класифікації Fonteine et аl., 1954: скарги хворого, дистанція безбольової ходи, функціональні проби, трофічні зміни та урахування ефективності лікування в кожній групі пацієнтів.

Внутрішньоартеріальна інфузія розчинів донаторів кисню проводилась апаратом “Lineomat” після пункції голкою стегнової артерії в місці проекції нижче пахвинної зв'язки. У першому випадку (основна група, перша підгрупа), протягом десяти діб проводилася інфузія приготованих заздалегідь відмитих фотомодифікованих аутоеритроцитів у кількості 20 мл протягом однієї години, десяти діб. У другому випадку (основна група, друга підгрупа) за допомогою апарату "Lineomat" через голку, установлену в стегновій артерії вводили перфторан у дозі 2 мл/кг 3 рази з інтервалом 4 доби. Тривалість інфузії складала 6 годин. Протягом інфузії контролювались основні показники центральної гемодинаміки (ЧСС, АТ).

При статистичному опрацюванні отриманих даних використано комп'ютер IBM Pentium 1200 та пакет стандартного програмного забезпечення: Statistica, Excel, Biostat. При виконанні дослідження було застосовано також методи варіаційної статистики з розрахунком середніх значень і похибок абсолютних (м±m) та відносних (р±m) величин, середньоквадратичного відхилення (д) з оціненням достовірності за критерієм Ст'юдента (t) на рівні не менш р<0,05.

Результати дослідження. У процесі дослідження виявлено, що до початку лікування були наявні ознаки гіперкоагуляційного зсуву практично в усіх хворих з облітеруючими захворюваннями судин кінцівок, при цьому більш значні зміни спостерігались у хворих з облітеруючим атеросклерозом.

Ознаками стану гіперкоагуляційного синдрому у хворих на облітеруючі захворювання нижніх кінцівок є збільшення часу згортання, рівня фібриногену, зростання показників толерантності плазми до гепарину, а також високі цифри протромбінового часу на тлі зниження фібринолітичної активності крові (табл. 1)

Таблиця 1 - Показники системи згортання крові до початку лікування

Показники	Норма	Групи дослідження з ІІІ ст. ішемії
		Хворі на ОА	Хворі на ОЕ
Час згортання за Лі-Уайтом (хв.)	8,0±0,8	3,8±0,6*	4,3±0,3*
АЧТЧ активний частковий тромбопластичний час (сек)	30,0±3,0	29,0±2,9	30,0±3,8
Протромбіновий індекс (%)	95,0±5,0	145,0±11,5*	130,0±8,9*
Фібриноген (г/л)	3,50 ±0,16	4,8±1,1*	3,7±0,6
Тромбіновий час (сек)	20,0±3,2	11,0±2,1*	13,0±1,5*
Толерантність плазми до гепарину (хв.)	5,25±0,25	3,5±0,18*	3,6±0,2*
Еуглобуліновий лізис (фібріно-літична активність) (хв.)	190,0±10,0	120,0±11,1*	125,0±10,8*

*- позначені параметри статистично відрізняються від норми (p<0,01)

Отримані дані свідчать про існування більш високої ймовірності розвитку тромботичних ускладнень у хворих на ОА, хоча у хворих на ОЕ умови посилення тромбоутворення також є, але вони компенсуються більш фізіологічним співвідношенням активності інгібіторів. Такі зміни, тільки з більшими проявами, відбувалися у пацієнтів з ІV ступенем ішемії, з меншими у хворих з ІІ ступенем. Найбільш показовими були ці значення в найчисельніших групах пацієнтів з ІІІ ступенем ішемії. Так, високий рівень активатора плазміногену у хворих на ОЕ свідчить про посилення фібринолітичної активності 155,7±10,8 м.м. (р<0,05). У пацієнтів, хворих на ОА, рівень цього показника неістотно відрізняється від норми 134±11,1 м.м. (р>0,1).

При дослідженні динаміки показників згортання крові під впливом лікування з використанням внутрішньоартеріальної інфузії фото-модифікованих аутоеритроцитів відмічалися позитивні зміни.

Так, у хворих на ОА з ІІІ ступенем ішемії R (хв.) зріс з 2,75±0,09 на початку лікування до 4,21±0,08 (р<0,05), S (хв.) - з 14,4±0,8 до 15,7±0,1 (р<0,05), Ма (мм) з 45,6±0,2 знизилася до 42,6±0,5 (р<0,05), фібриноген (г/л) - з 5,1±0,8 до 3,5±0,2 (р<0,05), калікреїн (од/л) - з 85,2±11,2 до 49,1±0,1 (р<0,05). У пацієнтів цієї підгрупи з ОЕ: R (хв.) з 3,47±0,17 зріс до 4,19±0,15 (р<0,05), Ма (мм) з 39,9±1,3 зросла до 42,9±0,02 (р<0,05), Т (хв.) - з 15,9±1,5 до 21,9±0,2 (р<0,05), К (хв.) з 2,96±0,09 знизився до 2,71±0,07 (р<0,05).

Позитивні зміни більш істотного характеру відбувалися при використанні в комплексному лікуванні внутрішньоартеріальної інфузії перфторану у пацієнтів з ОЕ.

Показові корегуючи дії лікування відмічаються при порівнянні вмісту фібриногену. Звертає увагу поступове зниження показників останнього у хворих на ОЕ з 3,5 до 3,12 г/л у першій підгрупі (фотомодифіковані аутоеритроцити) та швидке, з 3,7 до 2,9 г/л, при використанні перфторану (рис1).

Рис.1 Показники фібриногену в процесі лікування з використанням фотомодифікованих еритроцитів та перфторану у хворих на ОЕ з ІІІ ступенем ішемії основної групи.

Так, у хворих на ОА ІІІ ступеня ішемії ІІ підгрупи відмічалися такі зміни: R (хв) зріс з 2,81±0,11 до 4,88±0,68 (р<0,05); К (хв.) - з 2,57±0,03 до 2,71±0,07 (р<0,05); Ма (мм) знизилася з 45,1±0,3 до 44,6±0,2 (р<0,05); фібриноген (г/л) - з 4,8±1,1 до 3,3±0,3 (р<0,05); калікреїн (од/л) - з 83,2±10,8 до 44,9±8,0 (р<0,05).

У пацієнтів, хворих на ОЕ з ІІІ-м ступенем ішемії: R (хв) змінився з 3,55±0,04 до 4,53±0,09 (р<0,05), К (хв.) зріс з 3,01±0,02 до 3,3±0,05 (р<0,05), S (хв.) - з 12,7±0,5 до 15,7±0,2 (р<0,05), Т (хв) -з 16,4±1,2 до 22,0 ±1,0 (р<0,05), калікреїн (од/л) - з 83,2±10,8 до 49,2±8,9 (р<0,05), 1- антитрипсин (UE/л) - з 4,99±0,13 до 3,44±0,15 (р<0,05), 2-макроглобулін, (ИE/мл) - з 31,05±1,9 до 16,05±1,01 (р<0,05).

При аналізі змін кислотно-лужного стану (КЛС) було виявлено, що залежно від способу лікування за запропонованими методами відбувається поліпшення утилізації кисню тканинами, про що свідчить парціальний тиск кисню (pO2) та вуглецю (pCO2) в артеріальній та венозній крові.

Найбільш показові були зміни в найчисельніших групах хворих з ІІІ ступенем ішемії (Табл. 2)

Таблиця 2 - Динаміка газообміну крові у хворих з III ступенем ішемії в залежності від методу лікування

Досліджувана група	Артеріальна кров	Венозна кров
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
Група порівняння	ОА	рО2	86,45±2,3	89,9±1,7	56,45±1,8	52,3±1,5
		рСО2	46,4±0,8	45,3±0,7*	45,5±0,7	48,8±0,9*
	ОЕ	рО2	92,4±1,9	96,2±2,0	43,2±1,2	44,1±1,6
		рСО2	42,45±0,6	41,23±0,3	44,57±0,2	45,2±0,3
Основна група	І підгрупа інфузія фото-модифікованих аутоеритроцитів	ОА	рО2	92,34±1,4	97,40±1,8*	56,40±1,1	52,34±1,3*
			рСО2	43,23±0,4	42,11±0,3	45,67±0,8	47,23±0,9*
		ОЕ	рО2	72,46±1,04	80,65±2,3*	45,89±1,2	39,76±1,1*
			рСО2	45,05±1,1	39,46±1,3*	45,02±2,2	47,21±2,1
	ІІ підгрупа інфузія перфторану	ОА	рО2	89,22±2,0	98,11±1,4*	52,23±0,6	54,67±0,8*
			рСО2	45,6±1,0	43,1±0,4*	47,3±0,7	49,51±0,9
		ОЕ	рО2	91,07±2,4	107,18±3,0*	46,27±2,5	32,34±1,8*
			рСО2	44,21±1,3	38,3±1,4*	47,3±0,2	49,51±1,4*

*- статистично достовірні відмінності p<0,05

Згідно з отриманими даними, у хворих на ОА з ІІІ ст. ішемії під впливом лікування в обох підгрупах основної групи відмічається менший позитивний ефект, ніж у хворих на ОЕ.

У пацієнтів з ОЕ ІІІ ст. ішемії ІІ підгрупи (використання перфторану) отримані значно вищі показники РО2 (р<0,01) в артеріальній крові, ніж у першій підгрупі (р<0,05).

У групі пацієнтів, які отримували стандартну консервативну терапію, істотних змін КЛС не спостерігалось. Достовірних змін РО2 після лікування не відбулося (р>0,1).

Наступним критерієм оцінювання ефективності стандартного або модифікованого методів лікування було вивчення динаміки змін РВГ.

У хворих на ОЕ І та ІІ підгруп з різними ступенями ішемії були наявні статично достовірні зміни (рис 2).

Рис. 2 Динаміка показників РВГ у хворих груп дослідження

У хворих на ОА при застосуванні в комплексному лікуванні перфторану та фотомодифікованих аутоеритроцитів відбувалися аналогічні зміни, більшою мірою в ІІ підгрупі з ІІ та ІІІ ступенями ішемії. Так, у пацієнтів з ІІІ ступенем ішемії позитивні зміни відбулися за показниками PCІ (р<0,01), ЧМСН (р<0,01), РК (р<0,01).

При порівнянні результатів дослідження пацієнтів, на ОА та ОЕ: в останніх зафіксована більша кількість позитивно-достовірних змін показників РВГ, особливо при використанні перфторану, що свідчить про покращення локальної мікроциркуляції на тлі збереження магістрального кровотоку.

У хворих основної групи з IV ступенем ішемії тканин динаміка більшості показників РВГ, зокрема РСІ пацієнтів з ОА І підгрупи (р<0,05), після лікування розробленою методикою була статистично недостовірна, (р>0,1) що говорить про глибокі морфологічні зміни у пацієнтів цієї групи.

У хворих групи порівняння з II, III та IV ступенями ішемії більшість показників РВГ не мали достовірної позитивної динаміки (р>0,05), що свідчить про відсутність корекції мікроциркуляції.

Матеріал, наданий для електронно-мікроскопічного дослідження, було розбито на п'ять груп.

Першу групу (М1)склали мікропрепарати з біоптатів литкової м'язової тканини кінцівки у хворих на облітеруючі захворювання судин кінцівок до початку лікування; серед цих пацієнтів з ОА було 20, з ОЕ - 7.

Другу групу (М2) склали мікропрепарати з біоптатів у хворих, яким проводилося комплексне лікування з використанням внутрішньоартеріальної інфузії аутоеритроцитів, фотомодифікованих лазерним випроміненням; серед цих пацієнтів з ОА було 21, з ОЕ - 3.

Третю групу (М3) склали мікропрепарати з біоптатів м'язів, отриманих у хворих, комплексне лікування яких було розширено шляхом залучення до нього введення перфторану; серед цих пацієнтів з ОА було 16, з ОЕ - 3.

Четверту групу (М4) склали мікропрепарати з біоптатів скелетних м'язів у хворих групи порівняння після проведення їм курсу стандартної комплексної терапії; серед цих пацієнтів з ОА було 16, з ОЕ - 3.

П'яту групу (М5) склали мікропрепарати пацієнтів, для яких у комплексному лікуванні були використані перфторан та фотомодифіковані аутоеритроцити одночасно. У зв'язку з малою кількістю, лабораторні, функціональні показники цієї групі не досліджувалися, аналізу підлягав тільки біопсійний матеріал.

Зміни мікроскопічної картини у хворих першої групи (М1) свідчили про порушення біоенергетичних внутрішньоклітинних процесів та окислювально-відновлювальних реакцій, що структурно відображалося в різкому зменшенні крист мітохондрій та зниженні електронної густоти їхнього матриксу. Наслідком цих порушень є зниження скорочувальної функції міосимпласту, пучки міофібрил якого оточені невеликою кількістю рибосом та гранул глікогену. У пацієнтів з ОЕ домінували дистрофічні зміни ультраструктури, а у хворих на ОА - деструктивні порушення. Треба відзначити, що у хворих з ІІ і ІІІ ступенями ішемії кінцівок, виявлені зміни міосимпластів перебували ще в межах фізіологічної компенсації та були зворотними. У групі хворих (М2), що отримували інфузію фотомодифікованих аутоеритроцитів на початку лікування, були, як і в першій групі (М1), порушення подвійного характеру. Значна кількість міосимпластів мала дистрофічні порушення органел. Наприкінці лікування ядра міосимпластів зберігали свою звичну локалізацію в міосимпласті та форму, мали дещо просвітлений матрикс. Однак перинуклеарні простори були помірно та рівномірно розширені, ядерна мембрана чітко контурована, осередки її деструкції відсутні. Відзначалася помірна конденсація гранул хроматину на внутрішній мембрані ядерної оболонки. Ступінь набухання мітохондрій був істотно зменшеним відносно попередньої групи хворих.

Таким чином, уведення фотомодифікованих аутоеритроцитів, викликає істотну активацію метаболічних процесів у більшості хворих, які лікувалися, що структурно проявляється зниженням кількості осередків деструкції мембран ядра, мітохондрій та їхніх крист, а також мембран саркоплазматичної мережі.

У групі хворих (М3) з атеросклеротичним ураженням магістральних судин нижніх кінцівок після проведення курсу внутрішньоартеріального введення перфторану в ультраструктурній організації міосимпластів спостерігалися певні позитивні субмікроскопічні перебудови.

Ядра міосимпласту набували більш типової будови. Хроматин ядра дифузно розподілявся площею середовища. Ядерна мембрана чітко контурувалася. Зберігалось невелике розширення перінуклеарного простору. Збільшувалася кількість органел загального призначення, вільно розташованих рибосом, полісом та гранул глікогену. Стало більше мітохондрій, матрикс яких набував середньої електронної густини та дрібнозернинної структури, кристи набували типової орієнтації. Деструкції крист та зовнішніх мембран не виявлені. У хворих IV ступеня ішемії значних змін в мікроструктурі міосимпластів не відзначалося.

Курс стандартної консервативної терапії (М4), проведений пацієнтам з облітеруючими захворюваннями судин нижніх кінцівок (ОЕ або ОА), значно не вплинув на характер і глибину ультраструктурних порушень у міосимпласті, які були до початку лікування. Залишилися практично без змін порушення дистрофічного та деструктивного (здебільшого у пацієнтів з ОА) характеру.

У п'ятій групі (М5) препаратів у пацієнтів, хворих на ОА та ОЕ, ультраструктурна організація набувала позитивних змін. У саркоплазмі були наявні добре розвинуті мітохондрії з великою кількістю крист, мембрани саркоплазматичного ретикулуму та Т-системи. Це все свідчить про зростання активності внутрішньоклітинних структур, насамперед мітохондрій як структур, що забезпечують біоенергетику.

Таким чином, результати електронної мікроскопії також підтвердили позитивний ефект застосування внутрішньоартеріальної інфузії середовищ-носіїв кисню як альтернативних та/або допоміжних методик у лікуванні облітеруючої патології магістральних судин кінцівок.

Результати дослідження лікування пацієнтів основної групи, яке враховувало збільшення дистанції безбольової ходи, наявність позитивного симптому Панченка, динаміку трофічних змін, виявлених у пацієнтів з ІІІ ступенем ішемії в І підгрупі, збільшення дистанції безбольової ходи в 11 хворих на ОА з 21 (52,3%). Відзначалося зникнення позитивного симптому Панченка у 12 хворих (57,1%), зниження трофічних порушень у 11 пацієнтів (52,3%). У ІІ підгрупі зміни були більш значними. Негативний симптом Панченка, збільшення дистанції безбольової ходи, зниження трофічних порушень відмічалися в 11 пацієнтів з 16 (68,7%). У хворих на ОЕ негативний симптом Панченка в І та ІІ підгрупі проявився в 55,3% та 67,3% відповідно (рис 3).



Рис. 3. Результати лікування хворих

При вивченні безпосередніх результатів лікування пацієнтів з ОА в групі порівняння з ІІІ ступенем ішемії тканин було виявлено, що при традиційному методі лікування збільшення дистанції безбольової ходи, негативний симптом Панченка та позитивні трофічні зміни спостерігалися в 11 з 27 хворих, тобто клінічна ефективність становила 40,8%. У хворих на ОЕ з ІІІ ступенем ішемії тканин цей показник дорівнював 50%.

При цьому слід додати, що більший клінічний ефект в основній групі спостерігався в пацієнтів з облітеруючим ендартеріїтом, котрим проводились інфузії перфторану (ІІ підгрупа).

При IV ступені ішемії тканин хворих на ОА ефект проведеного лікування був менш виражений: трофічні порушення, нічні болі, позитивний симптом Панченка відзначався в 70% пацієнтів І підгрупи основної групи, у 66 % хворих ІІ підгрупи, у ІІ групі (консервативна терапія) - у 83,5%. Проте не слід очікувати повного загоєння некрозів і трофічних виразок, якими характеризувався IV-й ступень ішемії, за 12-15 днів.

У той самий час ефективність консервативної терапії істотно залежала від ступеня ішемії та виду проведеного лікування. Так, в основній групі при II-му ступені ішемії «зниження» її ступеня спостерігалося у 16 з 30 (53,3%) пацієнтів основної групи, при III-му - у 35 з 45 (77,8%), а при IV-му - у 8 з 17 (47,1 %). У групі порівняння ці показники становили 45,0%, 38,8% и 0% відповідно.

В усіх пацієнтів ІІІ підгрупи основної групи, де на тлі базової терапії проводили інфузію як фотомодифікованих аутоеритроцитів, так і введення перфторану, спостерігалися найбільш позитивні морфологічні зміни (електронна мікроскопія), які дозволили «перевести» рівень ішемії на нижчий ступінь.

Зниження ступеня ішемії спостерігалося у 21 з 56 (37,5%) пацієнтів групи порівняння, у І підгрупі - у 27 з 52 (51,9%), у 2-й підгрупі - у 27 з 35 (77,1%) та в усіх пацієнтів 3 підгрупи.

При аналізі оперативних втручань, що були виконані пацієнтам основної та групи порівняння, було виявлено, що в результаті проведення лікування з використанням внутрішньоартеріальної інфузії носіїв кисню у частини пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок з'являється можливість виконання «економних» ампутацій. У І групі пацієнтів (n=92) до кінця лікування виконано 5 ампутацій (5,4±2,3) % серед них, 1 висока (20%) та 4 «економні». У ІІ групі хворих (n=56) виконано 6 ампутацій (10,7±1,2) % та серед них 3 «високі» ампутації (50%).

При порівнянні випадків ампутацій у групах, можна сказати, що використання внутрішньоартеріальної інфузії носіїв кисню (перфторан та фотомодифіковані аутоеритроцити) дозволило зменшити відсоток ампутацій нижніх кінцівок з 10,7% до 5,4% (р<0,01), серед них зменшити відсоток високих ампутацій з 50% до 20%, підвищити ефективність лікування з 35,71% у контрольній групі до 57,6% в основній.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуального завдання комплексного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок з ураженням периферійного судинного русла на основі покращення мікроциркуляції та транспортної функції крові з переносу кисню шляхом використання внутришньоартеріальної інфузії носіїв кисню.

1. В усіх хворих з облітеруючими захворюваннями судин нижніх кінцівок наявні стійкі негативні зміни РВГ, відзначається гіперкоагуляція, збільшення вмісту калікреїну, 1- антитрипсину та 2-макроглобуліну. Стан КЛС визначається зменшенням різниці в насиченні артеріальної та венозної крові киснем та вуглецем. Усі ці показники нормалізуються під час та після проведення лікування з застосуванням інфузій перфторану та фотомодифікованих аутоеритроцитів.

2. Пацієнтам з дистальними формами порушення прохідності артерій нижніх кінцівок з ІІ та ІІІ ступенями ішемії обґрунтоване використання в комплексному лікуванні внутрішньоартеріальної інфузії речовин, які є носіями кисню.

3. Зміни електронномікроскопічної картини у хворих з облітеруючими ураженнями судин нижніх кінцівок свідчать про порушення, перш за все, біоенергетичних внутрішньоклітинних процесів та окислювально-відновлювальних реакцій, що структурно виражається в різкому зменшенні крист, мітохондрій та зниженні електронної густини їхнього матриксу. Уведення відмитих аутоеритроцитів, опромінених низькоінтенсивним лазерним випромінюванням та перфторану, викликає істотну активацію метаболічних процесів у більшості хворих, які лікувалися, що структурно проявляється зниженням кількості осередків деструкції мембран ядра, мітохондрій та їхніх крист, а також мембран саркоплазматичної мережі. Цей ефект більш виражений у пацієнтів з ОЕ при внутрішньоартеріальній інфузії перфторану.

4. Залучення до комплексу лікувальних заходів у хворих з облітеруючими захворюваннями внутрішньоартеріальних інфузій фотомодіфікованих аутоеритроцитів та перфторану дозволило зменшити відсоток ампутацій нижніх кінцівок з 10,7% в групі порівняння до 5,4% в основній, підвищити ефективність лікування з 35,71% у контрольній групі до 57,6% в основній. 5. Для пацієнтів з дистальними формами порушення прохідності артерій нижніх кінцівок при ІІ ступені ішемії тканин обґрунтоване використання інфузії фотомодифікованих аутоеритроцитів, хворим з ІІІ ступенем ішемії - інфузії перфторану (позитивний ефект лікування у 83% хворих). При використанні фотомодифікованих аутоеритроцитів позитивний ефект - у 45% випадків. Пацієнтам з ІV ступенем ішемії в комплексному лікуванні показано використання хірургічних заходів. Стійких позитивних змін при використанні інфузії фотомодифікованих аутоеритроцитів та перфторану не відзначалося.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Розроблений для клінічного застосування алгоритм діагностики уражень артерій нижніх кінцівок дає можливість обґрунтовано встановити діагноз ОЕ або ОА, після чого адекватне призначення комплексного медикаментозного лікування забезпечує отримання позитивних результатів. 2. Для покращення результатів лікування пацієнтів з дистальними формами оклюзійного ураження артерій нижніх кінцівок доцільно доповнити стандартну терапію внутрішньоартеріальною інфузією носіїв кисню - перфторану та фотомодифікованих еритроцитів. 3. Розроблені методи досить прості у використанні та полягають у пункції стегнової артерії з інфузією в судинне русло лікувальних розчинів (фотомодифіковані еритроцити та перфторан) за допомогою інфузіомату. 4. У хворих на ОА з дистальним типом оклюзійного ураження порівняно кращі результати внутрішньоартеріальної інфузії можуть бути отримані при лікуванні перфтораном, що зумовлено його позитивним ефектом на мікроциркуляторне русло.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бойко В.В. Перший досвід застосування фотомодифікованих еритроцитів для лікування синдрому хронічної артеріальної ішемії / Бойко В.В., Гріневич В.М., Лодяна І.М. // Клінічна хірургія. - 2000. - № 11. - С. 8-10. (Здобувач зробив огляд літератури, набір клінічного матеріалу).

2. Бойко В.В. Застосування перфторану для лікування синдрому хронічної артеріальної ішемії: перший досвід /Бойко В.В., Гріневич В.М., Лодяна І.М.// Харківська хірургічна школа. - 2003. - № З. - С. 4-7. (Здобувач зробив огляд літератури, набір клінічного матеріалу).

3. Дуденко В.Г. Применение внутриартериальной инфузии носителей кислорода в хирургическом лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей / Дуденко В.Г., Гриневич В.М. // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №4 - C.41-44 (Здобувач зробив огляд літератури, набір клінічного матеріалу).

4. Деклараційний патент на винахід №38301А Україна. МПК 7 А61N5/00 A61P/00. Спосіб лікування облітеруючих захворювань судин кінцівок / Бойко В.В., Гріневич В.М., Лодяна І.М.; Заявлено 15.09.2001, Бюл. №4.



АНОТАЦІЯ

Гріневич В.М. Внутрішньоартеріальна інфузія носіїв кисню в хірургічному лікуванні хворих на облітеруючі захворювання судин кінцівок - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія - Харківський національний медичний університет, Харків, 2011.

Дисертація присвячена пошуку методів покращення результатів лікування хворих з периферичною формою облітеруючих захворювань судин кінцівок за відсутності умов для реконструктивних та відновлювальних операцій. Визначено, що насичення тканин киснем, яке відіграє провідну роль в патогенезі больового синдрому при облітеруючих захворюваннях кінцівок і призводить до некротичних проявів, може досить успішно корегуватися внутрішньоартеріальною інфузією. Розроблено принципово нові методи консервативного лікування хворих з використанням внутрішньоартеріальної перфузії, що несе кисень. Для цього запропоновано оригінальний метод фотомодифікації консервованих еритроцитів у процесі їхньої інфузії в артеріальне русло. Обґрунтовано застосування носіїв кисню як самостійного засобу консервативної терапії, так і в ролі доповнення до хірургічного лікування. Розроблено алгоритм лікувальної тактики з урахуванням можливостей внутрішньоартеріальної перфузії, що несе кисень, у хворих з облітеруючими захворюваннями магістральних судин кінцівок за наявності сумнівних умов для реконструктивної операції.

Результати електронномікроскопічного дослідження пунктатів литкових м'язів до та після лікування свідчать про позитивну перебудову ультраструктури міосимпластів під впливом інфузії носіїв кисню.

Найбільш переконливий результат отримано при внутрішньо-артеріальній інфузії перфторану у хворих з облітеруючим ендартеріїтом за рахунок корекції мікроциркуляторного русла.

Уперше розглянуто альтернативні напрямки в лікуванні хворих на облітеруючі захворювання судин кінцівок з переважним ураженням дистальних сегментів.

Розроблена методика проста в технічному виконанні, може використовуватися досить широким колом хірургів, оскільки практично не містить у собі потенційної загрози ускладнень.

Ключові слова: облітеруючий атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт, перфторан, внутрішньоартеріальні інфузії.



АННОТАЦИЯ

Гриневич В.Н. Внутриартериальная инфузия носителей кислорода в хирургическом лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2011.

Работа носит клинический характер и основана на многофакторном изучении данных 148 больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

В работе применялось комплексное лабораторное обследование. Систему гемостаза оценивали по показателям тромбоэластограммы, содержанию фибриногена. Кроме того оценивали активность антипротеазных ингибиторов: антитромбина ІІІ, альфа 1 антитрипсина, альфа 2 макроглобулина. Также оценивали активность тромбоцитарной агрегации. Активность каликреин-кининовой системы определяли по уровню суммарной эстеразной активности, содержанию прекаликреина, активности ингибитора каликреина. При изучении кислотно-основного состояния определяли Рh, РО2, РСО2, венозной и артериальной крови. Всем пациентам проводили реовазографию. Оценку полученных клинико-лабораторных и функциональных показателей проводили при изучении особенностей перестройки субмикроскопической архитектоники пунктатов икроножных мышц. Диссертация посвящена поиску методов улучшения результатов лечения больных с периферической формой облитерирующих заболеваний сосудов конечностей при отсутствии условий для реконструктивных и восстановительных операций. Установлено, что насыщение тканей кислородом, играющее ведущую роль в патогенезе болевого синдрома при облитерирующих заболеваниях конечностей и ведущее к некротическим проявлениям, может достаточно успешно корректироваться внутриартериальной инфузией. Разработаны принципиально новые методы консервативного лечения больных с использованием внутриартериальной кислороднесущей перфузии. Для этого предложен оригинальный метод фотомодификации аутоэритроцитов в процессе их инфузии в артериальное русло. Обосновано применение носителей кислорода как самостоятельного средства консервативной терапии, так и в качестве дополнения к хирургическому лечению. Разработан алгоритм лечебной тактики с учетом возможностей кислороднесущей внутриартериальной перфузии у больных с облитерирующими заболеваниями магистральных сосудов конечностей при наличии сомнительных условий для реконструктивной операции.

Результаты электронномикроскопического исследования пунктатов икроножных мышц до и после лечения свидетельствуют о положительной перестройке ультраструктуры миосимпластов под влиянием инфузии носителей кислорода.

Наиболее убедительный результат получен при внутриартериальной инфузии перфторана у больных с облитерирующим эндартериитом за счет коррекции микроциркуляторного русла. Впервые рассмотрены альтернативные направления в лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей с преимущественным поражением дистальных сегментов.

Разработанная методика проста в техническом исполнении, может использоваться достаточно широким кругом хирургов, поскольку практически не содержит потенциальной угрозы осложнений.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, перфторан, внутриартериальные инфузии.



ABSTRACT

Grinevich V.M. Intraarterial infusion of carriers of Oxygenium in surgical treatment of the patients with peripheral arterial diseases of vessels of extremities. - Manuscript .

Thesis for medical science candidate's of degree by specialty 14.01.03 - surgery.- Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2011.

The dissertation is devoted to search for methods of treatment results improvement for the patients with the peripheral arterial diseases in case, when conditions for reconstruction and plastic operations are absence. Fixed, that the saturation of tissues by Oxygenium playing a conducting role in a pathogenic of a pain as a symptoms of occlusion arterial diseases and conducting to necrotic display. This situation cans successfully treating by intra-arterial infusion. The essentially new methods of conservative treatment of the patients with use oxygen donation perfusion are developed. For this purpose the original method of photo updating of donors erythrocytes is offered during their infusion in an arterial channel. The application of carriers of Oxygenium as independent agent of conservative therapy is proved and as addition to surgical treatment. The algorithm of medical tactics is developed in view of opportunities oxygen donation intra-arterial perfusion at the patients with peripheral arterial diseases at presence of doubtful conditions for reconstruction surgery.

The most convincing result is received from intraarterial infusion of perftoran in patients with obliterating endarteritis at the expense of microcirculation correction and immune status correction. Alternative directions in treatment of the peripheral arterial diseases discussed the first time are considered.

The developed technique is simple in workmanship, can be used by a wide enough circle by the surgeon, practically not carrying in itself of potential threat of complications.

Key words: obliterating atherosclerosis, intraarterial infusion, obliterating endarteritis, perftoran.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АЧТЧ - активний частковий тромбопластичний час

ЧМСН - час максимального систолічного напруження

ЧРПХ - час поширення пульсової хвилі

ГНЛ - гелій неоновий лазер

КДО - крива дисоціації оксигемоглобіну

КЛС - кислотно-лужний стан

ОА - облітеруючий атеросклероз

ОЕ - облітеруючий ендартеріїт

РВГ - реовазограма

РІ - реографічний індекс

РСІ - реографічний систолічний індекс

ТЕГ - тромбоеластограми

МА - максимальна амплітуда

R - час реакції

S - константа синерезиса

Т - константа тотального згортання

Размещено на Allbest.ru