Размещено на http://www.allbest.ru/

Національна академія медичних наук України

Державна установа «Інститут епідеміології Та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського Академії медичних наук України»

УДК 616 - 0.97.616.15.576.858

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості ферокінетики у хворих на хронічний гепатит С в динаміці противірусної терапії

14.01.13 - інфекційні хвороби

Іпатова Домнікія Петрівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Мороз Лариса Василівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб з курсом епідеміології, Заслужений лікар України.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Дубинська Галина Михайлівна, ВДНЗ України «Українська стоматологічна медична академія» МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології;

- кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Боброва Ірина Анатоліївна, ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», завідувач консультативною поліклінікою.

Захист відбудеться «_17_» листопада 2011 р. о «11» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України» за адресою: 03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України» за адресою: 03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5.

Автореферат розісланий «15» жовтня 2011 р

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук О.Л. Панасюк

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хронічний гепатит С (ХГС) залишається складною та невирішеною проблемою світової гепатології, що, в першу чергу, пов'язано з низькою ефективністю противірусної терапії (ПВТ), що складає 50-60% у пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом вірусу (Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., 2007; Возіанова Ж.І., 2008).

Не зважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні, не до кінця зрозумілими є питання пошуку предикторів його успішності, одним з перспективних напрямків вважається визначення впливу змін в метаболізмі заліза. Відомо, що у більшої половини хворих на ХГС спостерігається підвищення рівнів заліза та феритину в сироватці крові, що має тенденцію до нормалізації на фоні ПВТ (Жданов К.В. и соавт., 2009; Deugenier Y. et al., 2006). Існують повідомлення щодо зниження ефективності інтерферону під впливом високих концентрацій сироваткового заліза та феритину (Fillebeen C. еt al., 2007; Bartenschlager R. et al., 2010; Dimova R.B. et al., 2010) інші дослідники, навпаки, вказують на відсутність впливу порушень метаболізму заліза на результати ПВТ, та, навіть, інгібуючу дію заліза на репликативну активність вірусу (Souza R. M. et al., 2006; Bengsch B. et al. 2010; Tsugiko Oze et al., 2011).

Залишаються остаточно не з'ясованими молекулярні механізми, що ведуть до акумуляції заліза при хронічній ВГС інфекції. Встановлено, що активні форми кисню (АФК) не тільки впливають на токсичність заліза, але можуть приводити до його внутришньоклітинної акумуляції через активацію регулюючого залізо протеину 1, супресію гепцидину, або пряму трансляційну активацію рецептора 1 трансферину (Andriopoulos B. et al., 2007; Miura K. et al., 2008; Mueller S., 2010). Ця концепція передбачає, що гепатоцити активно акумулюють залізо за рахунок специфічних АФК індукованих механізмів в якості частини їх вродженого противірусного імунітету, в той час як вірус знайшов еволюційні стратегії для супресії акумуляції заліза через все ще невідомі механізми. Потребують подальшого вивчення детальні молекулярні механізми акумуляції заліза та АФК генерування під час ВГС інфекції. Пояснення, де протективна акумуляція заліза перетворюється в шкідливе перевантаження заліза залишається одним з перспективних завдань на майбутнє, що допоможе застосовувати моделювання метаболізму заліза в покращенні противірусної терапії.

Результати чисельних досліджень, що присвячені вивченню змін метаболізму заліза при ХГС, мають багато протиріч, особливо в висновках стосовно чинників перевантаження залізом, впливу вірусу гепатиту С на обмін останнього та навпаки. Недостатньо вивчені особливості змін основних показників ферокінетики під час проведення комбінованої ПВТ, їх діагностичне та прогностичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України і була фрагментом наукової роботи кафедри інфекційних хвороб "Вивчення взаємозв'язку вірусних, метаболічних та генетичних факторів з особливостями перебігу хронічних вірусних гепатитів В та С", № державної реєстрації 0104V003552.

Мета дослідження: оцінити ефективність комбінованої противірусної терапії у хворих на хронічний гепатит С шляхом визначення у них динаміки показників обміну заліза та рівня ендогенного еритропоетину.

Завдання дослідження:

Визначити частоту і характер змін показників ферокінетики у хворих на ХГС в залежності від віку, статі, важкості захворювання та величини вірусного навантаження.

Встановити динаміку показників обміну заліза під впливом комбінованої противірусної терапії у хворих на ХГС.

Визначити діагностичну цінність окремих показників ферокінетики та рівня ендогенного еритропоетину у хворих на ХГС, як предикторів ефективності противірусної терапії.

Оцінити ступінь морфологічних змін в печінці у хворих на ХГС при наявності змін показників ферокінетики.

Визначення факторів прогнозування ефективності комбінованої противірусної терапії у хворих на ХГС при порушенні обміну заліза.

Об'єкт дослідження - хронічний вірусний гепатит С у хворих з 1-м генотипом.

Предмет дослідження - клініко-біохімічні показники, серологічні та вірусологічні тести, показники ферокінетики, морфологічні зміни в печінці у хворих на ХГС.

Методи дослідження: в роботі використані клінічні, біохімічні, серологічні, інструментальні, морфологічні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що у хворих на ХГС спостерігались зміни показників метаболізму заліза, серед яких найбільш істотним було зростання рівня сироваткового феритину, що особливо підвищувався у випадках високої біохімічної активності та високого вірусного навантаження. Доведено, що рівень ендогенного еритропоетину у хворих на ХГС втричі перевищував нормальні показники, в той час, як вміст розчинних рецепторів трансферину (РРТ) був в 1,2 рази нижчим в порівнянні зі здоровими людьми.

Вперше визначені частота та характер змін ферокінетики у хворих на хронічний гепатит С під впливом проведення комбінованої ПВТ.

Встановлено, що під впливом комбінованої ПВТ відбувалось зниження рівня сироваткового заліза та зростання вмісту феритину. Вперше виявлено зростання рівня ендогенного еритропоетину незалежно від відповіді на терапію та зростання вмісту РРТ у хворих, які відповіли на терапію.

Вперше встановлено поступове зростання рівня сироваткового заліза у хворих на ХГС в залежності від активності запального процесу в печінці та збільшення вмісту феритину відповідно прогресуванню фіброзу печінки. Виявлено різницю в наявності депозитів заліза в тканині печінки в залежності від відповіді на проведену комбіновану ПВТ. Ознаки перевантаження печінки залізом при морфологічному дослідженні вдвічі частіше виявлялись і у хворих нон-респондерів.

Практичне значення роботи. В результаті проведеного дослідження отримані дані щодо особливостей ураження печінки у хворих на ХГС, які отримували ПВТ, при порушенні обміну заліза, в залежності від віку, статі, важкості захворювання.

По завершенні даного дослідження будуть внесені доповнення та уточнення відносно клініко-лабораторних та морфологічних особливостей ураження печінки при порушеннях обміну заліза у хворих на ХГС при застосуванні противірусної терапії; для покращення профілактичної, протиепідемічної, діагностичної, лікувальної, диспансерної та медико-експертної роботи, а також для перспективних наукових досліджень.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи Вінницького міського гепатологічного центру МКЛ №1, гастроентерологічного відділення Вінницької клінічної обласної лікарні ім. М.І. Пирогова, інфекційного відділення Хмільницької районної лікарні, обласної інфекційної лікарні м. Хмельницького.

Наукові за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр інфекційних хвороб та дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана на кафедрі інфекційних хвороб з курсом епідеміології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України. Автором персонально проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми, проведений патентно-інформаційний пошук. Розроблено реєстраційну карту хворих Запорізького гепатологічного центру. Автором проведений комплексний аналіз, систематизація, інтерпретація отриманих результатів дослідження та їх статис-тична обробка, проаналізовані дані лабораторних та інструментальних дослід-жень, написані всі розділи роботи. Дисертант оволоділа методиками і приймала участь в проведенні клінічних та біохімічних досліджень, що проводились в лабораторії кафедри інфекційних хвороб ВНМУ ім. М.І. Пирогова.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені на: наукових засіданнях кафедри інфекційних хвороб (Вінниця, 2008, 2009, 2010); національному конгресі «Дні гастроентерології в Києві (Київ, 2008); моноконференции «Современные подходы к диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов» (Одеса, 2008); научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению хронических гепатитов» (Кам'янець-Подільський, 2009); конгресі до 122-річчя від народження академіка Л.В. Громашевського «Поєднані інфекційні та паразитарні хвороби» (Чернівці, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових роботах, з них 5 в фахових журналах, затверджених ВАК України та 3 в збірниках матеріалів науково-практичних конференцій та з'їздів.

Об'єм та структура дисертації. Роботу виконано за загальноприйнятою формою на 143 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Матеріали та методи», 3-х розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Список використаних джерел викладено на 26 сторінках та включає 206 джерел, з них - 35 вітчизняних та 171 зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 29 таблицями та 27 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Нами було обстежено 110 хворих на ХГС з 1-м генотипом вірусу, які перебували на диспансерному обліку у Запорізькому обласному, Вінницькому міському гепатологічних центрах та гепатологічному відділенні Київської міської лікарні №5 протягом 2005-2009 років. Серед обстежених пацієнтів переважали чоловіки - 70 (63,64%) осіб, середній вік хворих склав 36,49 ±9,95 років. Обстежені хворі склали основну групу. Матеріалом для дослідження були амбулаторні карти та історії хвороб пацієнтів з ХГС. В контрольну групу увійшла 31 практично здорова особа. За віковою та статевою приналежністю порівнювані групи були ідентичні. Всім хворим на ХГС основної групи призначалась комбінована ПВТ з застосуванням пегельованого інтерферону альфа-2а в дозуванні 180 мкг підшкірно один раз на тиждень та рибавірину згідно маси тіла щоденно за міжнародними консенсусами. При проведенні ПВТ відповідь на терапію на 12 тижні лікування спостерігалась у 64,55% пацієнтів з ХГС.

Діагноз ХГС був підтверджений виявленням HCV-RNA в сироватці крові хворих на тест-системах фірми АмплиСенс (Росія). Всім хворим на ХГС проводилось дослідження вірусного навантаження (низьке вірусне навантаження ?600000 МЕ/мл, високе вірусне навантаження - >600000 МЕ/мл) на початку та на 12-му тижні ПВТ, на діагностичних тест-системах НПФ «ДНК-Технология» (Росія). Дослідження здійснювались в Українському лікувально-діагностичному центрі (м. Київ).

У всіх хворих проводилась оцінка основних біохімічних синдромів: цитолізу, холестазу, печінково-клітинної недостатності загальноприйнятими методами. Визначення рівнів сироваткового заліза, феритину та трансферину виконувалось на модульно-аналітичній системі закритого типу Cobas (i 501, e 601) з застосуванням тест-систем виробництва Roche Diagnostics (Швейцарія) та Siemens (Німеччина). Дослідження проводились в лабораторіях «Синєво»
(м. Київ) та « Діасервіс» (м. Запоріжжя). Жоден з хворих перед обстеженням не отримував препарати заліза, не вживав їжу напередодні протягом 12 годин. Загальна та латентна залізозв'язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС та ЛЗЗС) визначались на аналізаторі OLYMPUS колориметричним фотометричним тестом. Рівень ендогенного еритропоетину визначався методом ІФА на IMMULITE 2000 аналізаторі. Оскільки рівень ендогенного еритропоетину підтверджений значним варіаціям протягом доби, забір крові на дослідження проводився в інтервалі з 7.30 до 12.00 годин. Рівень РРТ визначали імуноферментним методом ELISA за наборами фірм „UBI MAGIWEL” та „BioVendor Laboratory Medicine”.

Черезшкірна пункційна біопсія печінки під контролем УЗД з подальшим морфологічним дослідженням гепатобіоптатів була проведена 94 (85,45 %) хворим на ХГС. Морфологічні зміни структури печінки оцінювались за шкалою METAVIR (Франція, 1994), що враховувала важкість запального і фіброзного компонентів. на кафедрах патологічної анатомії Вінницького національного ім. М.І. Пирогова та Запорізького державного медичних університетів. Для визначення відкладень гемосидерину застосовували фарбування за Перлсом.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою пакету програми «STATISTICA 5,5» з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів (останній належить ЦНІТ ім. М.І. Пирогова, ліцензійний № АХХR910A374605FA) та в середовищі пакету Mathcad 2000 Professional s/n EN902006DS2125B (персональна версія, ліцензована Dan Kirshner & Oleksandr Ocheredko, US). Аналіз отриманих даних здійснено за допомогою SAS 9.1 Level 1M3 XP Home platform, S/N 882876, Site #12300001 licensed to Ocheredko Oleksandr. Модель прогнозу успішності лікування була створена за допомогою логістичної регресії.

Результати досліджень та їх обговорення. У хворих на ХГС спостерігались зміни рівнів основних показників обміну заліза, незалежно від статі, виявлялось підвищення рівнів сироваткового заліза та феритину, вміст заліза в сироватці крові чоловіків та жінок, хворих на ХГС з 1-м генотипом вірусу, зростав в 1,2 рази порівняно зі здоровими. У чоловіків та жінок рівень феритину перевищував подібний у здорових людей в 5,3 та 3,8 рази, відповідно.

У хворих на ХГС спостерігалось зниження ЗЗЗС та ЛЗЗС та відповідне зростання коефіцієнту насичення трансферину (КНТ) порівняно з групою здорових людей, причому вікових відмінностей в рівнях основних показників ферокинетики у хворих на ХГС не було виявлено. За результатами проведеного аналізу встановлено, що підвищені рівні сироваткового заліза виявлялися у 25,71% чоловіків та 27,50 жінок. Відхилення рівня феритину від референтного інтервалу було зафіксовано у 37,15% чоловіків та 35,00% жінок, хворих на ХГС. У цілому перевантаження залізом, тобто одночасне виявлення гіперферемії та гіперферетинемії, спостерігалось у 28,18 % обстежених хворих. Підвищені рівні трансферину були зафіксовані у 10% пацієнтів з ХГС, у 17,27% визначався підвищений КНТ.

Рівень ендогенного еритропоетину в сироватці крові у хворих на ХГС втричі перевищував аналогічний показник групи здорових людей та був підвищений у 81,82% з обстежених. У жодного хворого на початку лікування не спостерігалося зниження рівня ендогенного еритропоетину в сироватці крові, в той же час рівень РРТ в цілому у обстежених пацієнтів був в 1,2 рази нижчим, ніж у здорових (табл. 1).

Таблиця 1. Рівні ендогенного еретропоетину та розчинного рецептора трансферину у хворих на ХГС

Примітка. р=0 - різниця між групами здорових та хворих на ХГС.

Достовірність вираховувалася за допомогою пакету програми «STATISTICA 5,5» з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів.

Відповідно до біохімічної активності патологічного процесу при ХГС, нами виявлено в 1,2 рази більші рівні феритину у хворих з підвищеним вмістом АЛТ в сироватці крові в порівнянні з пацієнтами з нормальним вмістом цього показника. У даної групи хворих спостерігався також достовірно вищий рівень ендогенного еритропоетину. Аналіз залежності реплікативної активності вірусу від особливостей метаболізму заліза у хворих на ХГС встановив, що в групі пацієнтів з високим вірусним навантаженням рівень сироваткового заліза був в 1,3 рази меншим в порівнянні з аналогічним показником у осіб з низьким рівнем вірусної РНК. Протилежна картина спостерігалась відносно вмісту феритину в сироватці крові, що в 1,4 рази вищим був у хворих на ХГС з високим вірусним навантаженням. Були виявлені також достовірно вищі рівні трансферину, КНТ та ендогенного еритропоетину в групі пацієнтів з високим вірусним навантаженням.

Було встановлено, що рівень сироваткового заліза у хворих на ХГС на 12 тижні лікування знижувався та практично не відрізнявся від рівню здорових людей. Не спостерігалося також суттєвих змін в рівнях ЗЗЗС та ЛЗЗС. В той же час вміст феритину різко зростав та в 9,8 разів перевищував даний показник в групі здорових. Аналогічна картина відбувалась стосовно рівню трансферину та КНТ, що зростали у хворих на ХГС під впливом ПВТ порівняно зі здоровими в 1,1 та 1,3 рази відповідно. Вміст ендогенного еритропоетину на 12 тижні терапії в 3,7 разів перевищував показник серед здорових людей, а РРТ, відповідно, в 1,1 рази.

Нами виявлено різницю щодо динаміки рівнів заліза та феритину в сироватці крові хворих на ХГС в залежності від відповіді на ПВТ (рис. 1). Так, помічено достовірне (на 12,1 %) зниження рівня заліза на 12-му тижні лікування порівняно з початковим показником в цілому в групі хворих, а також в 1,2 рази у пацієнтів, які відповіли на терапію.

Серед пацієнтів нон-респондерів дані зміни спостерігались на рівні тенденції. Протилежна картина відбувалась з рівнем сироваткового феритину, що зростав в групі хворих на ХГС під впливом ПВТ на 12 тижні лікування в 1,9 рази, порівняно з початковим рівнем незалежно від відповіді на терапію та статі.

У хворих респондерів спостерігався дещо вищий початковий рівень сироваткового заліза порівняно з групою нон-респондерів, аналогічна ситуація зберігалась і на 12-му тижні лікування. Навпаки, рівень феритину в сироватці крові на початку терапії у респондерів був вірогідно в 1,5 разу нижчим, ніж у нон-респондерів. Зростання вмісту феритину протягом ПВТ було в 2,2 та 1,7 рази відповідно в групах хворих, які відповіли або не відповіли на лікування. Різниці щодо рівня феритину на 12-му тижні терапії між групами залежно від відповіді на лікування не виявлено.

Рис. 1. Динаміка рівня феритину у хворих на ХГС в залежності від відповіді на ПВТ.

Примітка. * _ p>0,01 різниця між показниками до лікування та через 12 тижнів.

Нами було встановлено, що у 23,94 % респондерів та у 30,77% нон-респондерів реєструвалось відхилення рівня сироваткового заліза від референтного інтервалу контролю. Більш істотна різниця в залежності від відповіді на терапію частоти відхилень референтного інтервалу була зафіксована стосовно вмісту феритину сироватки крові, що спостерігалася в 2,4 рази частіше серед хворих нон-респондерів (23,94 % проти 56,41%). На 12 тижні ПВТ спостерігалося зростання рівня РРТ в 1,4 рази у хворих респондерів та в 1,3 рази у нон-респондерів.

Під впливом проведеної терапії на 12 тижні у 19,09 % хворого на ХГС були виявлені ознаки анемії у вигляді незначного зниження рівнів гемоглобіну та кількості еритроцитів. Було встановлено, що до початку лікування в групі пацієнтів з відсутністю розвитку анемії рівень сироваткового заліза був майже в два рази (1,9) вищий в порівнянні з хворими з розвитком анемії.

Звертає на себе увагу, що в групі хворих з відсутністю лабораторних ознак анемії зниження рівня ендогенного еритропоетину на 12 тижні терапії було зафіксовано у 26,6 % пацієнтів, нормальні показники - у 18,2%, а підвищений рівень - у 55,2% пацієнтів. У жодного хворого з анемією не спостерігалося нормальних рівнів ендогенного еритропоетину, переважна більшість пацієнтів (75%) мала підвищений вміст даного показника в сироватці крові, у 25% хворих виявлялися його зниження.

Проведене гістологічне дослідження печінки хворих на ХВГС дозволило встановило різницю в наявності депозитів заліза в тканині печінки в залежності від відповіді на проведену комбіновану ПВТ. Так, ознаки перевантаження печінки залізом при морфологічному дослідженні виявлені у 65,38 % хворих нон-респондерів, що достовірно вдвічі частіше, ніж в групі респондерів, серед яких дана ознака спостерігалась у 30,88 % осіб (рис. 2). Переважна кількість хворих з групи нон-респондерів(70,59 %) мала виражений гемосидероз III- IV ступенів, тоді як у пацієнтів респондерів гемосидероз III- IV ступенів зустрічався лише в 23,81% випадків.

Рис. 2. Наявність депозитів заліза в біоптатах печінки у хворих на ХГС в залежності від відповіді на ПВТ.

Забарвлення гепатобіоптатів хворих на ХГС за реакцією Перлса при наявності біохімічних ознак порушення метаболізму заліза показало, що депозити заліза в клітинах Купфера було виявлено у73,68 % випадків. Гемосидерин виявлявся при фарбуванні тканини печінки гематоксилін-еозіном у вигляді зерен бурого кольору та у вигляді глибок чи пилоподібних включень при забарвленні за реакцією Перлса. В макрофагах та гепатоцитах залізо визначали в 52,63 % випадків. В даному випадку депозити заліза виявлялися у вигляді незначних пилоподібних включень в цитоплазмі окремих клітин печінки переважно в перипортальних ділянках часточок, при цьому в ділянках тканини печінки з ознаками гідропічної дистрофії скупчення заліза не виявлялись. В гепатоцитах, макрофагах та клітинах запального інфільтрату портальних трактів залізо верифікували у18,42 % хворих. При виявленні морфологічних ознак активності запального процесу А2-А3, що підтверджувалось наявністю гідропічної дистрофії та некрозу гепатоцитів, що найбільш постійно зустрічалися в перипортальних ділянках часточок, спостерігались як поодинокі, так і скупчення набухлих клітин Купфера з наявністю в цитоплазмі крупних розмірів глибок гемосидерину синього кольору при забарвлені за реакцією Перлса.

Під час гістологічного дослідження біоптатів печінки всіх хворих на ХГС констатовано, що характерними ознаками ураження тканини печінки були білкова зерниста гідропічна аж до ступеня «балонної» та осередки крупно- та дрібнокрапельної жирової дистрофії гепатоцитів дифузного та осередкового розповсюдження, щільне розміщення з агрегацією лімфоїдних клітин в портальних трактах та з утворенням в частині випадків лімфоїдних фолікулів (з герментативними центрами, або без них) це є типовою ознакою ХВГС. При цьому клітинна інфільтрація перипортальної зони часточок спостерігалась часто, однак мостоподібні некрози виявлялись не постійно.

Навіть на фоні інтенсивної регенерації гепатоцитів в перипортальних ділянках часточок тканини печінки у хворих на ХГС, спостерігались поодинокі, а іноді і скупчення макрофагів, що давали позитивну реакцію Перлса на залізо.

Гістологічні ознаки перевантаження залізом тканини печінки були виявлені у 40,43% хворих. Ступінь активності запального процесу в печінці достовірно вищою була у пацієнтів з ХГС, в біоптатах яких виявлялось залізо, в порівнянні з хворими, у яких даний мікроелемент в тканині органу не визначався. Так, середній ступінь активності при наявності ознак гемосидерозу становив (2,58± 0,63) балів проти (1,98 ±0,52) балів в групі хворих з відсутністю депозитів заліза в біоптатах (рис. 3).

За стадією хвороби були отримані подібні результати. У пацієнтів, гепатобіоптати яких мали позитивне забарвлення за Перлсом, фіброз печінки був достовірно більш виражений, ніж у хворих, у яких не спостерігався гемосидероз та складав (2,76±0,98) балів проти (1,84± 0,94) балів, відповідно. При визначенні змін рівнів показників метаболізму заліза у хворих на ХГС з наявністю та відсутністю ознак перевантаження тканини печінки залізом були встановлені певні особливості. Так, у хворих з наявністю депозитів заліза переважно в клітинах Купфера вищими були показники заліза, феритину. сироватки крові, активності АЛТ, ГГТ та лужної фосфатази (ЛФ). При цьому рівень заліза у хворих з ознаками гемосидерозу в 1,4 рази перевищував аналогічний показник у пацієнтів при наявності негативної реакції Перлса в гепатобіоптатах. Основні біохімічні показники холестазу в 1,2 рази були вищими в групі хворих з ознаками перевантаження залізом. В 1,5 разів вищими були зареєстровані рівні сироваткових трансаміназ (АЛТ). Найвища різниця спостерігалась в рівнях феритину сироватки крові, що вдвічі вищим був у пацієнтів з наявністю депозитів заліза в тканині печінки.

Рис. 3. Ступінь гістологічної активності та стадії фіброзу у хворих на ХГС в залежності від наявності та відсутності гемо сидерозу.

Нами було встановлено поступове зростання рівня сироваткового заліза у хворих на ХГС в залежності від активності запального процесу в печінці. Так, найбільш істотна різниця спостерігалась між групами пацієнтів з мінімальною (А1) та високою (А3) активністю, що достовірно зростала в 1,3 рази. Практично не виявлено істотних змін в рівні заліза сироватки крові при наростанні фібротичних змін в тканині печінці. В той же час вміст феритину зростав відповідно прогресуванню фіброзу печінки. Так, вже при морфологічних ознаках помірного фіброзу (F2) рівень сироваткового феритину в 1,3 рази перевищував аналогічний показник в групі хворих з відсутністю фіброзу (F0). Феритин сироватки крові при фіброзі F3 був вищий вже в 1,6 разів, при цирозі печінки (F4) спостерігалися найвищі значення даного показника, що в 2,1 рази перевищували рівні сироваткового феритину при F0. ферокінетика хронічний гепатит противовірусний

Для прогнозуванні успішності противірусної терапії ХГС за допомогою логістичної регресії показано, що середній рівень феритину на початку лікування вірогідно перевищував його у пацієнтів з неуспішним лікуванням (310,04 проти 202,58 з t=3,17). Середній рівень трансферину також на початку лікування вірогідно перевищував у пацієнтів з неуспішним лікуванням (3,90 проти 2,77 з t=3,09). Середній рівень АЛТ на початку лікування навпаки вірогідно зменшений у пацієнтів з неуспішним лікуванням (1,90 проти 2,02 з t=9,65). Середній рівень АСТ на початку лікування вірогідно зменшений у пацієнтів з неуспішним лікуванням (0,84 проти 0,96 з t=2,78). Середній рівень РРТ на початку лікування вірогідно зменшений у пацієнтів з неуспішним лікуванням (2,11 проти 2,22 з t=3,12). Середній рівень ЛФ на початку лікування вірогідно перевищував у пацієнтів з неуспішним лікуванням (141,31 проти 132,09 з t=2,68). Середній рівень ГГТ на початку лікування вірогідно перевищував у пацієнтів з неуспішним лікуванням (74,59 проти 58,94 з t=13,66). Середній рівень альфафетопротеїну (АФП) на початку лікування вірогідно перевищував у пацієнтів з неуспішним лікуванням (6,33 проти 4,67 з t=7,74).

Щодо змін рівнів предикторів на початку лікування (перші 12 тижнів), то середнє падіння АЛТ (dАЛТ) вірогідно більш виражене у пацієнтів з неуспішним лікуванням (-1,19 проти -0,25з t=11,13), тоді як середнє падіння АСТ (dАСТ) навпаки, вірогідно більш виражене у пацієнтів з успішним лікуванням (-0,24проти -0,33з t=2,26). Середній ріст рівнів РРТ (dРРТ) вірогідно більш виражений у пацієнтів з успішним лікуванням (0,56 проти 0,81 з t=7,55). Середнє падіння рівнів ЛФ (dЛФ) вірогідно більш виражене у пацієнтів з успішним лікуванням (-4,64 проти -7,77 з t=4,15). Середнє падіння рівнів ГГТ (dГГТ) теж вірогідно більш виражене у пацієнтів з успішним лікуванням (-2,38 проти -4,32 з t=6,54). Середнє падіння рівнів АФП (dАФП) також вірогідно більш виражене у пацієнтів з успішним лікуванням (-0,21 проти -0,26 з t=1,79). Встановлено, що вірогідність неуспішного лікування зростає з відсутністю зниження в процесі лікування рівнів АЛТ, ЛФ, ГГТ, АФП. Доведено, що вірогідність успішного лікування зростає із позитивною динамікою (ростом) в процесі лікування рівнів РРТ (розчинних рецепторів трансферину). Математично доведено, що обґрунтована на основі логістичної регресії модель прогнозу успішності лікування показала високу ефективність, зокрема за показниками чутливості і специфічності за різного порогу.

Висновки

У дисертації визначено особливості обміну заліза у хворих на ХГС в динаміці комбінованої противірусної терапії та із залученням широкого комплексу біохімічних і морфологічних досліджень вирішено завдання визначення окремих предикторів ефективності лікування.

1. У хворих на ХГС з 1-м генотипом вірусу виявлено підвищення рівнів сироваткового заліза та феритину в 1,2-5,8 рази, в більшій мірі у осіб чоловічої статі, причому вміст феритину збільшувався паралельно підвищенню активності трансаміназ та величини вірусного навантаження (в 1,2-1,4 рази, відповідно), в той час коли рівень сироваткового заліза в групі пацієнтів з високим вірусним навантаженням був в 1,3 рази меншим в порівнянні з аналогічним показником у осіб з низьким рівнем вірусної РНК.

2. На період ранньої вірусологічної відповіді у хворих на ХГС рівень сироваткового заліза знижувався та практично не відрізнявся від рівня здорових людей, той час коли вміст феритину та КНТ під впливом противірусної терапії зростали (в 1,9 та 1,3 рази, відповідно), в більшій мірі у пацієнтів, які відповіли на лікування. Окрім того, в групі хворих респондерів вміст феритину на початку терапії був в 1,5 рази нижчим, ніж у нонреспондерів.

3. Вміст розчинних рецепторів трансферину в сироватці крові хворих на ХГС в 1,2 рази був меншим порівняно із здоровими людьми, однак на 12 тижні противірусної терапії відмічалось його зростання в 1,3-1,4 рази, в більшій мірі у пацієнтів, котрі відповіли на лікування. Що стосується рівня ендогенного еритропоетину у хворих на ХГС, то він не залежав від відповіді на противірусну терапію, однак спостерігалось його збільшення (в 3,7 рази) порівняно із здоровими людьми.

4. Гістологічні ознаки перевантаження залізом тканини печінки були виявлені у 38 (40,43%) хворих. При цьому депозити заліза виявлялись в клітинах Купфера, макрофагах, гепатоцитах та клітинах запального інфільтрату портального тракту. Середній ступінь активності запального процесу в печінці та фіброзу при наявності ознак гемосидерозу був в 1,3 та 1,5 рази, відповідно, вищий у порівнянні з пацієнтами з відсутністю депозитів заліза в біоптатах. У хворих з ознаками перевантаження тканини печінки залізом паралельно спостерігалось підвищення вмісту в сироватці крові заліза та феритину (в 1,4 і 2 рази, відповідно). Окрім того, в групі хворих з ознаками гемосидерозу біохімічні показники холестазу та цитолізу в 1,2-1,5 рази перевищували подібні при його відсутності.

5. Визначення факторів прогнозування ефективності комбінованої противірусної терапії у хворих на ХГС при порушенні обміну заліза шляхом логистичної регресії встановило, що вірогідність успішного лікування зростає при підвищенні в процесі терапії вмісту розчинних рецепторів трансферину в сироватці крові. При цьому середній рівень розчинних рецепторів трансферину на початку лікування був вірогідно зменшений у пацієнтів нонреспондерів (2,11 проти 2,22 з t=3,12). Середній ріст рівнів розчинних рецепторів трансферину (dРРТ) вірогідно виразніший у пацієнтів респондерів (0,56 проти 0,81 з t=7,55), що свідчить про їх можливість вважатись предикторами ефективності відповіді на лікування.

Практичні рекомендації

1. В практичній діяльності лікаря-інфекціоніста та гастроентеролога слід враховувати, що ХГС у частини хворих може супроводжуватись змінами з боку ферокінетики, котрі істотно впливають не лише на перебіг захворювання, але й на ефективність комбінованої противірусної терапії.

2. Комплекс лабораторних тестів у хворих на ХГС повинен включати визначення вмісту заліза, феритину та розчинних рецепторів трансферину в сироватці крові в якості маркерів порушення обміну заліза та предикторів відповіді на фармакотерапію.

Перелік умовних скорочень

ANA - антинуклеарні антитіла

HCV - вірус гепатиту С

HCV-RNA - рибонуклеїнова кислота вірусу гепатиту С

АлТ- аланінамінотрансфераза

АсАт - аспартатамінотрансфераза

ГГТ - гамаглутамілтрансфераза

ІФА - імуноферментний аналіз

ЛФ- лужна фосфатаза

ПБП - пункційна біопсія печінки

ПЛР- полімеразна ланцюгова реакція

ПВТ- противірусна терапія

РНК - рибонуклеїнова кислота

УЗД - ультразвукове дослідження

РРТ- розчинні рецептори трансферину

АФП- альфафетопротеїн

ЗЗЗС - загальна залізозв'язуюча здатність сироватки

ЛЗЗЗС- латентна залізозв'язуюча здатність сироватки

КНТ- коефіцієнт насичення трансферином

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Рябоконь О. В. Ефективність противірусної терапії у хворих на хронічний гепатит С / О. В. Рябоконь, Ю. М. Колесник, Д. П. Іпатова // Інфекційні хвороби. - 2003. - № 3. - С. 15-20. (Особистий внесок - зібрання матеріалу по даній темі, опрацювання та узагальнення результатів обстеження хворих, підготовка статті до друку).

2. Колесник Ю. М. Показатели иммуно - нейрон-эндокринного статуса у больных хроническим гепатитом С и их динамика на фоне противирусного лечения / Ю. М. Колесник, Е. В. Рябоконь, Д. П. Ипатова// Запорожский медицинский журнал. - 2005. - №3(30). - С. 58-60. (Особистий внесок - пошук літератури, опрацювання та узагальнення результатів, статистична обробка отриманих результаті. підготовка роботи до друку).

3. Рябоконь Е. В. Применение препарата б-липоевой кислоты («Берлитион») в комплексной патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С / Е. В. Рябоконь, Д. П. Ипатова // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 2(35). - С. 174-175. (Особистий внесок - зібрання матеріалу по даній темі, опрацювання та узагальнення результатів обстеження хворих, підготовка статті до друку).

4. HBV - і HCV - асоційована гепатоцелюлярна карцинома (механізми розвитку, особливості діагностики, клінічні спостереження) / О. В. Рябоконь, В. О. Туманський, Д. П. Іпатова, Ю. Ю. Рябоконь, В. В. Ізбицький // Сучасні інфекції. - 2009. - № 2. - С. 29-36. (Особистий внесок - статистична обробка отриманих результатів. Підготовка роботи до друку).

5. Мороз Л.В. Гемосидероз печінки у хворих на хронічний гепатит С / // Л. В. Мороз, О.Ф. Турський, О. А. Оліпер, Д.П. Іпатова // Вісник морфології. - 2009. - №15 (1).- С. 107-110. (Особистий внесок - зібрання матеріалу щодо даної теми. Підготовка роботи до друку).

6. Мороз Л. В. Показники ферокінетики у хворих на хронічний гепатит С / Л. В. Мороз, О. Ф. Турський, Д. П. Іпатова // Новости медицины и фармации. - 2009. - № 281. - С. 21-22. (Особистий внесок - зібрання матеріалу щодо даної теми, статистичне опрацювання динаміки змін показників ферокінетики).

7. Характеристика циррозов печени вирусной этиологии / Л. В. Живица, Д. П. Ипатова, Д. Г. Живица, Е. В. Царева // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на до госпітальному та госпітальному етапах : матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 27-28 бер. 2008 р. - Харків, 2008. - С. 128-129. (Особистий внесок - пошук літератури, опрацювання та узагальнення результатів, статистична обробка отриманих результаті. підготовка роботи до друку).

8. Мороз Л. В. Показники ферокінетики у хворих на хронічний гепатит С / Л. В. Мороз, О. Ф. Турський, Д. П. Іпатова // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики : зб. наук. статей. - Запоріжжя, 2009. - Вип. ХХХІІ, Т. 1 (клінічна медицина). - С. 97-98. (Особистий внесок - зібрання матеріалу щодо даної теми. Підготовка роботи до друку).

Анотація

Іпатова Д.П. Особливості ферокінетики у хворих на хронічний гепатит С в динаміці противірусної терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», Київ, 2011.

Дисертація присвячена визначенню особливостей метаболізму заліза, змін рівнів ендогенного еритропоетину та розчинних рецепторів трансферину у хворих на ХГС під впливом комбінованої противірусної терапії.

Встановлено, що у хворих на ХГС вміст заліза в сироватці крові зростав в 1,2 рази порівняно зі здоровими, а рівень феритину перевищував аналогічний показник в 5,3 та 3,8 рази у чоловіків та жінок відповідно.

Виявлено, що під впливом комбінованої ПВТ на 12-му тижні рівень сироваткового заліза у хворих на ХГС знижувався та практично не відрізнявся від рівню у здорових людей,в той же час рівень сироваткового феритину зростав в 1,9 рази порівняно з початковим рівнем незалежно від відповіді на терапію.

Показано, що на 12-у тижні ПВТ спостерігалося зростання рівню РРТ в 1,4 рази у хворих респондерів та в 1,3 рази у нон-респондерів.

Ключові слова: хронічний гепатит С, метаболізм заліза, розчинні рецептори трансферину.

Аннотация

Summary

Ipatova D.P. Ferokinetic features in patients with chronic hepatitis C in the dynamics of antiviral therapy. - Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences, specialty 14.01.13 - Infectious Diseases. - SI "The L.V. Gromashevsky Institute of epidemiology and Infectious Diseases of NAMS Ukraine", Kyiv, 2011.

The thesis is devoted to defining features of iron metabolism, changes in levels of endogenous erythropoietin and soluble transferrin receptor in patients with CHC under the influence of combination antiviral therapy.

It was found that in patients with CHC serum iron levels were increased in 1.2 times compared with healthy controls and ferritin levels exceeded the same index in 5.3 and 3.8 times in males and females, respectively.

It was revealed that under the influence of combined antiviral therapy the level of serum iron in patients with CHC was reduced at the 12th week, and at the same time there was no difference between the levels in healthy people, while the levels of serum ferritin increased in 1.9 times compared to initial level regardless of the answer to therapy. It was shown that increasing of sTfR levels in 1.4 times in responders and in 1.3 times in non-responders at 12th week of AVT were observed.

Key words: chronic hepatitis C, iron metabolism, soluble transferrin receptors.

Размещено на Allbest.ru