Патологічна анатомія серця при затримці внутрішньоутробного розвитку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

УДК: 616.12-007.12-053.13-091

14.03.02 - патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Патологічна анатомія серця при затримці внутрішньоутробного розвитку

Мирошниченко Михайло Сергійович

Харків-2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Гаргін Віталій Віталійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патоморфології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Якимова Тамара Петрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри клінічної лабораторної діагностики;

доктор медичних наук, професор Задорожна Тамара Данилівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», м. Київ, завідувач лабораторії патоморфології.

Захист відбудеться “09” червня 2011 р. о 13.30. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “04” 05. 2011 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, В.В. Лазуренко доктор медичних наук, професор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з тенденцій сучасної демографії є збільшення кількості дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), частота якої в різних країнах світу становить від 3 до 24% серед доношених і від 18 до 46% серед недоношених дітей (А.Т. Бунін, 1988; Т.Н. Дьоміна, 2000; Є.В. Флоренсова, 2004). Перинатальна смертність серед дітей зі ЗВУР в 4-8 разів вища порівняно з дітьми, антропометричні показники яких відповідають терміну гестації (С.О. Мокія, 2001; О.В. Макаров, 2003).

ЗВУР плоду або новонародженого є найбільш характерним проявом перенесеної хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, яка зумовлена материнськими, плацентарними та плодовими факторами (О.В. Макаров, 2003; Н.П. Шабалов, 2006; Є.С. Філіппов, 2007). Вплив на плід такого ушкоджувального фактора як хронічна гіпоксія призводить до виснаження резервних можливостей організму дитини, що спричиняє порушення адаптаційних процесів як в антенатальному, так і в постнатальному періоді (В.Д. Марковський, 1992; А.Ф. Яковцова, 2003; Н.В. Гольєва, 2004; В.В. Гаргін, 2004), що характеризується морфофункціональними змінами фетоплацентарної системи (О.В. Найдьонова, 2002; О.С. Решетникова, 2003 - 2007; В.О. Ситникова, 2008), імунної системи (І.В. Сорокіна, 2004 - 2010), головного мозку (Г.І. Губіна-Вакулик, 2004), легенів (О.К. Загорулько, 2006), нирок (О.П. Сисоєнко, 2003), епіфізу (О.В. Кіхтенко, 2005), щитоподібної залози (В.В. Гаргін, 2001).

Одним з найбільш об'єктивних показників, що відображає внутрішньоутробний стан плоду, є його серцева діяльність, яка дуже чутливо відбиває порушення матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровообігу. Під впливом шкідливих факторів в організмі плоду спостерігаються патологічні зміни, зокрема порушується розвиток і дозрівання різних елементів міокарда, що може призвести до порушення перебудови серцево-судинної системи в ранньому адаптаційному періоді після народження дитини (В.Б. Буракова, 1976; В.В. Дашичев, 2004).

Недостатня маса тіла при народженні є фактором ризику у формуванні кардіо-васкулярної патології в подальшому житті. Відомо, що дефіцит маси тіла при народженні супроводжується зниженням кількості кардіоміоцитів. У дорослих, які народилися з малою масою тіла, діагностують більш високі цифри систолічного й діастолічного артеріального тиску (І.А. Кельмансон, 1999).

ЗВУР несе в собі ризик більш раннього й вираженого прояву тих захворювань і патологічних станів, які безпосередньо пов'язані з процесом старіння та інволюції. Серед останніх - артеріальна гіпертензія, атеросклероз, ішемічна хвороба серця та ін. (І.А. Кельмансон, 1999; Benya Jiang, 2006; E.F. Jane, 2006; Anusha H. Hemachandr, 2006; K. Makikallio, 2008).

Н.Ю. Калініна (2010) відмічає наявність у новонароджених зі ЗВУР тривалої гемодинамічної адаптації, легеневої гіпертензії, клапанної недостатності, зниження контрактильних властивостей, більш тривалого функціонування фетальних комунікацій, підвищення активності кардіоспецифічних ферментів МВ-креатинфосфокінази і Т-тропоніну.

Зміна ритму серця - універсальна оперативна реакція цілісного організму у відповідь на будь-який вплив зовнішнього середовища (Є.Г. Цой, 2000; О.В. Іванова, 2008). Проведені клінічні дослідження свідчать про наявність у дітей зі ЗВУР різних дисритмій (Н.П. Котлукова, 2003).

Слід зазначити, що дані щодо серцево-судинної системи в дітей зі ЗВУР поодинокі й несистематизовані, мають клінічну спрямованість і не підтверджені морфологічно. Крім того, взагалі відсутні дані про серцево-судинну систему в дітей з синдромом ЗВУР, ураховуючи не нозологічне його походження з точки зору патології матері, а варіант ЗВУР - симетричний (сЗВУР) або асиметричний (асЗВУР). А саме такий підхід до вивчення ЗВУР як до синдрому, який може мати перебіг за двома основними варіантами, переважає у сучасній літературі, відповідає вимогам неонатологів та педіатрів (Н.П. Шабалов, 2006). Відсутні комплексні дослідження, що не дозволяє одержати повного уявлення про морфологічні зміни, компенсаторні можливості серця плодів і новонароджених із різними варіантами ЗВУР, провести патогенетично обґрунтовані профілактичні заходи.

Таким чином, актуальність даної проблеми й відсутність комплексних морфологічних досліджень серця дітей зі ЗВУР стали основою для проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри патоморфології Харківського національного медичного університету «Патологічна анатомія окремих систем плоду й новонародженого від матерів з ускладненою вагітністю» (номер державної реєстрації 0105U002760). У рамках цієї теми автором особисто виконано фрагмент роботи, який присвячений вивченню патологічної анатомії серця плодів та новонароджених з затримкою внутрішньоутробного розвитку.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - розробка патогенетично-обґрунтованого підходу до морфофункціональної характеристики патологічних змін серця плодів та новонароджених з затримкою внутрішньоутробного розвитку для обґрунтування профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність синдрому ЗВУР у Харківській області та виявити фактори, що сприяють виникненню даного синдрому, за матеріалами протоколів розтинів і реєстраційних талонів випадків мертвонародження й смерті дітей протягом першого року життя.

2. Провести аналіз динаміки змін органометричних, мікроскопічних і морфометричних показників серця середньовагових плодів і новонароджених, з сЗВУР та асЗВУР у терміні гестації 21-41 тиждень.

3. Розробити новий і доступний спосіб визначення маси серця у плодів і новонароджених зі ЗВУР.

4. Дослідити взаємозв'язок між органометричними та морфометричними параметрами серця плодів і новонароджених із різними варіантами ЗВУР.

5. Обґрунтувати проведення профілактичних заходів розвитку серцево-судинної патології у дітей зі ЗВУР на подальших етапах онтогенезу.

Об'єкт дослідження: серце плодів і новонароджених.

Предмет дослідження: органометричні, мікроскопічні, морфометричні особливості серця плодів і новонароджених зі ЗВУР у терміні гестації 21-41 тиждень. морфофункціональний серце новонароджений затримка

Методи дослідження: антропометричний, органометричний, гістологічний, гістохімічний, імуногістохімічний, морфометричний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведена робота ґрунтується на вперше застосованому розподілі дітей зі ЗВУР на симетричний та асиметричний варіанти, що дозволило одержати нові дані про морфофункціональні особливості серця плодів і новонароджених у терміні гестації 21-41 тиждень.

Уперше визначено, що у плодів і новонароджених зі ЗВУР діагностується дефіцит маси тіла, індексу Кетле, маси серця, товщини стінки шлуночків серця, причому у дітей з асЗВУР цей дефіцит більш виражений порівняно з дітьми зі сЗВУР. Виявлено, що у плодів і новонароджених зі сЗВУР є достовірна перевага показників маси тіла у хлопчиків, при асЗВУР гендерні відмінності відсутні.

Уперше з'ясовано, що ступінь вираженості морфофункціональних змін у серці плодів і новонароджених зі ЗВУР залежить від локалізації, варіанта даного синдрому, терміну гестації. Відмічено, що максимальні морфофункціональні зміни виявляються в серці плодів і новонароджених з асЗВУР порівняно зі сЗВУР, при цьому у плодів морфофункціональні зміни більш виражені в стінці правого шлуночка (ПШ) серця, а у новонароджених - у стінці лівого шлуночка (ЛШ) серця. У плодів і новонароджених зі ЗВУР ступінь вираженості виявлених морфофункціональних змін в серці збільшується зі зростанням терміну гестації.

Уперше виявлено різні мікроскопічні зміни у серці плодів і новонароджених зі ЗВУР, представлені нерівномірно вираженою поперековою посмугованістю, великими ділянками хвилеподібної деформації м'язових волокон, контрактурними змінами кардіоміоцитів, фрагментацією м'язових волокон з ознаками некрозу, внутрішньоклітинним міоцитолізом, глибчастим розпадом міофібрил, ознаками жирової дистрофії; дисциркуляторними змінами, які проявляються парезом більшості судин, формуванням крововиливів, ознаками стромального й периваскулярного набряків, наявністю в судинах дрібних тромбів з ознаками організації, набряканням ендотеліальних клітин і злущуванням їх у просвіт судин; склеротичними змінами, високим ступенем активності апоптотичних процесів, високими показниками питомого об'єму ішемізованої тканини.

Уперше встановлено, що в серці дітей зі ЗВУР відзначаються ознаки ендотеліальної дисфункції, що характеризується пригніченням ендотеліальної фракції синтази окису азоту (eNOs) безпосередньо в ендотелії судин на фоні деякої активації її в периваскулярному просторі, а також активація індуцибельної фракції синтази окису азоту (iNOs) в стінках судин і на ділянках, віддалених від судин.

Уперше з'ясовано, що серце плодів і новонароджених зі ЗВУР характеризується диспропорціональністю структурної будови, що проявляється у вигляді підвищення питомого об'єму сполучної тканини, ендомізію і зниження питомого об'єму кардіоміоцитів, судин, і, як наслідок, зниження трофічного індексу. Крім того, у плодів і новонароджених зі сЗВУР і особливо з асЗВУР відзначені вірогідно знижені порівняно з середньоваговими плодами та новонародженими показники товщини кардіоміоцита, площі й периметра ядра в шлуночках серця.

Виходячи з одержаних даних про макроскопічні, мікроскопічні, морфометричні зміни в серці плодів і новонароджених з сЗВУР і асЗВУР, нами зроблено припущення про те, що вищезазначені зміни можуть бути пусковою ланкою в механізмі розвитку патології серця у таких дітей на подальших етапах онтогенезу.

Практичне значення одержаних результатів. Дані про частоту поширеності синдрому ЗВУР у Харківській області та фактори, що сприяють розвиткові даного синдрому, можуть бути основою для розроблення методів профілактики, дозволять лікарям практичної охорони здоров'я звернути особливу увагу на своєчасну профілактику, діагностику й лікування даного стану.

Одержані дані про морфофункціональні особливості серця середньовагових плодів і новонароджених в терміні гестації 21-41 тиждень доповнюють та розширюють інформаційну базу кардіоморфології про розвиток і особливості будови шлуночків серця плодів і новонароджених та можуть бути використані патологоанатомами, гістологами та іншими спеціалістами як науково обґрунтовані нормативні дані у практичній діяльності.

Одержані макроскопічні, мікроскопічні та морфометричні особливості серця плодів і новонароджених з різними варіантами ЗВУР можна взяти за основу для об'єктивізації і поліпшення діагностики патологічних станів серця таких дітей у роботі лікаря-патологоанатома.

На підставі одержаних даних розроблено й впроваджено у практичну роботу лікарів простий та доступний спосіб визначення маси серця плодів і новонароджених зі ЗВУР.

У педіатричній практиці доведено необхідність диференційованого підходу до проведення диспансеризації дітей з урахуванням маси тіла при народженні: необхідно виділити дітей, що народилися зі ЗВУР, у групу підвищеного ризику розвитку у них патології серця на подальших етапах онтогенезу.

Матеріали проведеного морфологічного дослідження можуть бути використані з навчальною метою при проведенні практичних занять та лекцій на кафедрах гістології, цитології і ембріології, патоморфології, акушерства і гінекології, неонатології, педіатрії.

Основні положення та висновки дисертаційної роботи впроваджено в практичну діяльність Полтавського обласного патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного відділення Комунальної установи охорони здоров'я «Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги і медицини катастроф» міста Харкова, міського перинатального патологоанатомічного центру спеціалізованого міського клінічного пологового будинку № 5 міста Харкова, у навчальний процес кафедри патоморфології Харківського національного медичного університету, кафедри патоморфології Одеського державного медичного університету, кафедри патоморфології з біопсійно-секційним курсом Івано-Франківського національного медичного університету, кафедри патологічної анатомії і судової медицини Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедри патологічної анатомії і судової медицини з основами права Запорізького державного медичного університету, кафедри патоморфології з курсом судової медицини, гістології, цитології і ембріології Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно зібрано матеріал, проведено антропометричне, органометричне, морфометричне, гістологічне, гістохімічне, імуногістохімічне, морфометричне дослідження серця плодів та новонароджених. Особисто проведено аналіз архівного матеріалу: протоколів розтину і реєстраційних талонів випадків мертвонародження й смерті дітей протягом першого року життя. Автором також виконано статистичну обробку матеріалу, аналіз і узагальнення одержаних результатів, які дозволили сформулювати наукові положення й зробити висновки.

Апробація результатів дослідження. Основні результати роботи доповідалися й обговорювалися на симпозіумах, конференціях, з'їздах, у тому числі на міжвузівській конференції молодих вчених і студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 16-17 січня 2007 р.; 19-20 січня 2010 р.; 18-19 січня 2011 р.); на науково-практичній конференції «Гендер. Екологія. Здоров'я» (Харків, 22-23 жовтня 2008 р.); на II міжнародному науковому конгресі молодих вчених та студентів (Харків, 8-10 квітня 2009 р.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблемні питання ендокринології у віковому аспекті» (Харків, 29-30 жовтня 2009 р.); на Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 13-15 квітня 2010 р.); на науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю заслуженого діяча науки і техніки України, професора Я.І. Федонюка (Тернопіль, 16-17 квітня 2010 р.); на Міжнародному конгресі «Кардиология на перекрестке наук» спільно з V Міжнародним симпозіумом з ехокардіографії і судинного ультразвуку, XVII щорічною науково-практичною конференцією «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 19-21 травня 2010 р.); на VI Всеросійському конгресі «Детская кардиология 2010» (Москва, 1-3 липня 2010 р.); на XII конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Львів-Київ-Чикаго, 30 вересня-3 жовтня 2010 р.); на засіданнях Харківського наукового товариства патологоанатомів (Харків, 2009, 2010 рр.). Апробацію роботи проведено на засіданні апробаційної ради з морфології Харківського національного медичного університету (Харків, 2011 р.).

Частина досліджень, що виконана в рамках дисертаційної роботи, підтримана грантом Президента України для обдарованої молоді (розпорядження Президента України «Про призначення грантів Президента України для обдарованої молоді на 2010 рік» від 16 грудня 2009 р. №263/ 2009-рп).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, з них 1 монографія, 9 статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України для публікації результатів дисертаційних робіт (у тому числі 2 без співавторів), 8 робіт у вигляді тез доповідей у матеріалах конференцій (у тому числі 3 без співавторів), одержано 1 патент на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів за матеріалами власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що включає 221 джерело, із них 179 вітчизняних та російськомовних і 42 закордонних (обсягом 25 сторінок) і додатка (обсягом 50 сторінок). Робота ілюстрована 43 таблицями (обсягом 29 сторінок) і 66 рисунками (обсягом 32 сторінки), у тому числі 35 мікрофотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі використано секційний і архівний матеріал.

Як секційний матеріал вивчено серце 84 плодів та новонароджених у терміні гестації 21-41 тиждень. Матеріал одержаний під час секційних досліджень, зроблених на базі міського перинатального патологоанатомічного центру спеціалізованого міського клінічного пологового будинку № 5 міста Харкова. Забір секційного матеріалу проводився не пізніше 6 годин після смерті плоду або новонародженого.

У ході проведеного дослідження весь секційний матеріал був розподілений на три групи: 1-у групу (34 випадки) склали середньовагові плоди та новонароджені з антропометричними показниками, що відповідають терміну гестації, і загиблі від причин, не пов'язаних із захворюваннями серцево-судинної системи, інфекційною патологією; 2-у групу (27 випадків) - плоди та новонароджені зі сЗВУР; 3-ю групу (23 випадки) - плоди та новонароджені з асЗВУР. Усі досліджувані групи залежно від терміну гестації були розділені на підгрупи: 21-26, 27-35, 36-41 тиждень.

Для діагностики ЗВУР і розподілу як секційного, так і в подальшому архівного матеріалу на досліджувані групи використовували перцентильні таблиці, які наведені в наказі Міністерства охорони здоров'я України № 584 від 29.08.2006 року «Про затвердження протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні».

Під час секційних досліджень плодів і новонароджених вимірювали масу й довжину тіла. Після розтину й звільнення від крові за допомогою електронних вагів визначалася маса серця. Товщину шлуночків серця визначали за допомогою штангенциркуля на поперекових зрізах, проведених на рівні середини відстані між верхівкою серця і вінцевою борозною. Після визначення товщини стінки з середньої третини кожного шлуночка серця вирізався один шматочок розміром 1,0х0,5 см для подальшого морфологічного дослідження.

Одержаний матеріал фіксувався в 10% розчині формаліну. Після рутинної обробки виготовляли блоки, з яких готувалися серійні зрізи завтовшки 5х10-6 м.

Для вивчення морфологічних особливостей серця використовувалися такі гістологічні й гістохімічні методики: забарвлення гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, залізним фуксиліном методом Рего, Лі, ставилася PAS-реакція. Рибонуклеїнову кислоту (РНК) визначали за реакцією Браше, дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК) - за допомогою реакції Фельгена-Россенбека.

Для вивчення апоптотичної активності й особливостей обміну окису азоту проводилося імуногістохімічне дослідження - ставилася пероксидазна реакція з поліклональними антитілами до каспази-3, eNOs та iNOs (DAKO (Данія)).

Мікропрепарати вивчали на мікроскопі ”Olympus ВХ-41” з наступною обробкою з використанням програми “Olympus DP-soft version 3.1”, за допомогою якої проводилася кількісна оцінка оптичної щільності забарвлених препаратів за Браше і Фельгеном-Россенбеком в синьому спектрі світла шляхом відеомікроскопічної цитофометрії. Крім того, за допомогою зазначеної програми проводилося визначення таких морфометричних параметрів: товщини кардіоміоцита, площі й периметра ядра; питомого об'єму кардіоміоцитів, судин, сполучнотканинного компоненту, ендомізію.

Мікропрепарати, забарвлені за Рего, використовувалися для вимірювання питомого об'єму ішемізованої тканини.

Під час проведення вимірювання площі й периметра ядра та аналізу отриманих результатів, нами був виведений коефіцієнт функціональної активності К як співвідношення площі ядра до його периметра, на підставі якого ми судили про морфофункціональну активність кардіоміоцитів.

Стан трофіки тканини оцінювався шляхом обчислення трофічного індексу (Г.Г. Автанділов, 1990) як відношення питомого об'єму судин до питомого об'єму кардіоміоцитів.

У кожному випадку при підрахунку товщини кардіоміоцита, площі й периметра ядра вивчалося 10 випадково обраних полів зору, а в кожному полі зору проводилося по 30 вимірювань; при підрахунку питомих об'ємів у кожному випадку скло вимірювалося по 30 разів, однак, якщо у досліджуваній групі менше 5 випадків, то кожне скло вимірювалося по 50 разів.

Крім секційного матеріалу, нами проводилося вивчення архівного матеріалу, який був одержаний з двох джерел.

Першим джерелом для проведення аналізу архівного матеріалу були реєстраційні талони інформаційно-аналітичного відділу здоров'я матері та дитини обласної дитячої клінічної лікарні № 1 міста Харкова. Вивчено 1995 реєстраційних талонів випадків мертвонародження та дитячої смертності протягом першого року життя за період з 1 січня 2005 до 31 грудня 2009 року по Харківській області, з них 1125 випадків смерті дітей протягом першого року життя і 870 випадків мертвонародження. У ході аналізу всі досліджувані випадки розподілені на три групи: середньовагові плоди і новонароджені, плоди і новонароджені зі сЗВУР та асЗВУР. Проводилося вивчення частоти поширеності ЗВУР і її динаміка у Харківській області; частоти поширеності різних варіантів ЗВУР; гендерних особливостей синдрому ЗВУР; аналізувався вік жінок, їхнє місце проживання; вивчалася своєчасність постановки жінки на облік по вагітності в жіночій консультації за місцем проживання; проведення вагітній жінці ультразвукового дослідження (УЗД); кількість абортів в анамнезі у жінки; ускладнення, що виникали під час вагітності та пологів. У досліджуваних групах звертали увагу на кількість фізіологічних і патологічних пологів; аналізувався стан новонароджених на 1-й і 5-й хвилині життя; вивчалася патологія матері; патологоанатомічні діагнози.

Другим джерелом для проведення аналізу архівного матеріалу були протоколи 1553 випадків розтинів плодів, які загинули в терміні гестації 21-42 тижні та 776 випадків загибелі новонароджених (усього 2329 спостережень), проведених на базі міського перинатального патологоанатомічного центру спеціалізованого міського клінічного пологового будинку № 5 міста Харкова за період з 1997 до 2007 року. Було відібрано 350 плодів і новонароджених зі ЗВУР, які в подальшому були розподілені на дві групи: сЗВУР і асЗВУР. При обробці архівного матеріалу серед плодів і новонароджених зі сЗВУР і асЗВУР аналізувалися такі дані: гендерні відмінності синдрому ЗВУР; тривалість життя і гестаційний вік новонароджених зі ЗВУР; синдром ЗВУР залежно від варіанта й ступеня тяжкості; причини смерті дітей зі ЗВУР; родинний стан і житлові умови жінок, що народили дітей зі ЗВУР; акушерський, гінекологічний анамнези та патологія жінок.

При вивченні протоколів розтину аналізували масу і довжину тіла, масу серця дітей з різними варіантами ЗВУР. Проводилося обчислення індексу Кетле як відношення маси тіла в кілограмах до квадрата довжини тіла в метрах (В.С. Забор, 2002). Контрольними при дослідженні маси, довжини тіла, індексу Кетле, маси серця були дані В.В. Юр'єва (2003), Н.Г. Глуховца і Б.І. Глуховца (1995), І.А. Кирилова (1990), Г.М. Дементьєвої (1981), К.Л. Волченка (1971).

Увесь цифровий масив даних, одержаний в результаті проведеного дослідження, оброблявся за допомогою методів математичної статистики з використанням варіаційного, альтернативного й кореляційного аналізів. Математичний аналіз одержаних даних проводили на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм фірми Microsoft «EXEL-5.0».

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі проведеного нами аналізу реєстраційних талонів випадків мертвонародження й смерті дітей протягом першого року життя виявлено, що частота поширеності синдрому ЗВУР у Харківській області за період з 1 січня 2005 до 31 грудня 2009 року досить стабільна і становить 16,7%; за даними аналізу протоколів розтину за період з 1997 до 2007 року - 15,0%. У ході аналізу реєстраційних талонів встановлена відсутність вірогідних відмінностей між частотою поширеності синдрому ЗВУР серед плодів і новонароджених, однак при аналізі протоколів розтинів відзначене переважання синдрому ЗВУР серед плодів. При вивченні реєстраційних талонів серед новонароджених нами відмічено переважання асЗВУР над сЗВУР, а серед плодів вірогідних відмінностей у варіантах ЗВУР не виявлено. Серед усіх протоколів розтинів відзначене вірогідне переважання асЗВУР над сЗВУР.

Результати проведеного нами аналізу реєстраційних талонів свідчать про те, що серед 322 випадків дітей зі ЗВУР відсутня вірогідна різниця за статевою ознакою (дівчаток - 165 випадків (51,2±2,8%), хлопчиків - 157 випадків (48,8±2,8%)). Відзначається вірогідне переважання дівчаток над хлопчиками зі сЗВУР серед мертвонароджених. Серед асЗВУР випадків мертвонародження, сЗВУР і асЗВУР випадків смерті дітей протягом першого року життя відсутня вірогідна різниця за статевою ознакою. Однак при аналізі протоколів розтинів за статевою ознакою серед плодів і новонароджених зі ЗВУР відзначається вірогідне переважання дівчаток (199 випадків, 56,9±2,6%) над хлопчиками (151 випадок, 43,1±2,6%).

У загиблих новонароджених зі ЗВУР спостерігається більша тривалість життя при збільшенні їх гестаційного віку.

У ході дослідження архівного матеріалу з'ясовано, що в більшості випадків синдром ЗВУР серед плодів і новонароджених відзначається у жінок віком від 19 до 30 років, що є найбільш активним репродуктивним періодом. Більшість жінок, діти яких зі ЗВУР, проживає у місті, квартирі, офіційно зареєстрованому шлюбі (54,3±2,7% жінок (190 випадків) проживає в офіційно зареєстрованому шлюбі, 44,0±2,7% жінок (154 випадки) перебуває у цивільному шлюбі, 6 жінок (1,7±0,7%) є матерями-одиначками).

Під час аналізу архівного матеріалу нами виявлено у матерів, діти яких зі ЗВУР, несприятливі анамнестичні фактори: вірогідно частіше відмічається несвоєчасна постановка на облік по вагітності (серед випадків мертвонародження у середньовагових дітей - 79 жінок (11,0±1,2%), при сЗВУР - 15 (22,1±5,0%), при асЗВУР - 26 (31,3±5,1%); серед випадків смерті дітей протягом першого року життя у середньовагових дітей - 162 жінки (17,0±1,2%), при сЗВУР - 21 (28,8±5,3%), при асЗВУР -32 (32,7±4,7%)); вірогідно більша кількість абортів (серед випадків мертвонародження аборти в анамнезі у жінок з середньоваговими дітьми відзначені у 250 жінок (34,8±1,8%), при сЗВУР - у 30 (44,1±6,0%), при асЗВУР - у 43 (50,0±6,2%); серед випадків смерті дітей протягом першого року життя у середньовагових дітей - у 236 жінок (24,7±1,4%), при сЗВУР - у 31 (42,5±5,8%), при асЗВУР - у 45 (45,9±5,0%)); вірогідно більша частота поширеності ускладнень під час вагітності (загроза переривання вагітності, фетоплацентарна недостатність (ФПН), прееклампсія, материнсько-плодова інфекція, анемія) (серед випадків мертвонародження у середньовагових дітей - у 466 жінок (64,8±1,8%), при сЗВУР - у 58 (85,3±4,3%), при асЗВУР - у 73 (88,0±3,6%); серед випадків смерті дітей протягом першого року життя у середньовагових дітей - у 402 жінок (42,1±1,6%), при сЗВУР - у 44 (60,3±5,7%), при асЗВУР - у 58 (59,2±5,0%)) і пологів (відшарування нормально розташованої плаценти, кровотеча, розриви промежини) (серед випадків мертвонародження у середньовагових дітей - у 280 жінок (38,9±1,8%), при сЗВУР - у 44 (64,7±5,8%), при асЗВУР - у 42 жінок (50,6±5,5%); серед випадків смерті дітей протягом першого року життя у середньовагових дітей - у 314 жінок (32,9±1,5%), при сЗВУР - у 34 (46,6±5,8%), при асЗВУР - у 55 (56,1±5,0%)); обтяжений гінекологічний анамнез (високий рівень венеричних, запальних захворювань жіночих статевих органів (сифіліс, гонорея, мікоплазмоз, хламідіоз, трихомоніаз), порушень менструального циклу). Частота патології у жінок, яка представлена патологією серцево-судинної, ендокринної, жіночої статевої систем, інфекційною патологією, хворобами крові, не має вірогідної різниці між жінками з середньоваговими дітьми та зі ЗВУР (серед випадків мертвонародження у середньовагових дітей - у 310 жінок (43,1±1,8%), при сЗВУР - у 36 (52,9±6,1%), при асЗВУР - у 39 (47,0±5,5%); серед випадків смерті дітей протягом першого року життя у середньовагових дітей - у 347 жінок (36,4±1,6%), при сЗВУР - у 31 (42,5±5,8%), при асЗВУР - у 42 (42,9±5,0%)).

У всіх жінок серед випадків мертвонародження та смерті дітей протягом першого року життя значна питома вага припадає на нормальні, фізіологічні пологи. Однак у жінок, плоди і новонароджені яких зі ЗВУР, відзначається вірогідно більша кількість патологічних пологів, проведених шляхом оперативних втручань.

Одним із важливих прогностичних критеріїв є стан дитини при народженні й оцінка за шкалою Апгар. У нашому дослідженні діти зі ЗВУР народжувалися у тяжкому стані, при цьому тяжкість стану у дітей з асЗВУР при народженні виражена більшою мірою.

При аналізі патологоанатомічних діагнозів серед плодів зі ЗВУР значна питома вага припадає на асфіксію, множинні вроджені вади розвитку, крововилив у головний мозок; серед дітей зі ЗВУР, які померли протягом першого року життя - множинні вроджені вади розвитку, асфіксію, крововилив у головний мозок, ішемічно-гіпоксичне ушкодження центральної нервової системи, інфекцію та ін.

Аналізуючи вираженість і спрямованість змін середніх показників маси тіла, індексу Кетле, маси серця у дітей зі ЗВУР залежно від варіанта даного синдрому, можна говорити про неоднозначність змін вищезазначених параметрів. Так, у ході проведеного нами аналізу протоколів розтину встановлено вірогідно знижені показники маси тіла, індексу Кетле, маси серця у дітей зі ЗВУР порівняно з середньоваговими дітьми, причому у плодів і новонароджених з асЗВУР відзначається більш виражений дефіцит вище зазначених показників порівняно з дітьми з сЗВУР. Нами відмічено, що у плодів і новонароджених з сЗВУР у терміні гестації 21-42 тижні діагностується вірогідне переважання показників маси тіла у хлопчиків, при асЗВУР достовірних статевих відмінностей не виявлено.

Проводячи розтин плодів і новонароджених досліджуваних груп і вивчаючи масу серця, товщину стінки лівого шлуночка (ТСЛШ) і товщину стінки правого шлуночка (ТСПШ), ми виявили загальну закономірність, що характеризується зростанням даних показників зі збільшенням терміну гестації. У плодів і новонароджених зі сЗВУР і особливо з асЗВУР показники маси серця, ТСЛШ, ТСПШ серця у більшості випадків вірогідно знижені порівняно з середньоваговими дітьми. У середньовагових дітей, зі сЗВУР, асЗВУР у терміні гестації 21-26 тижнів вірогідної різниці в значеннях ТСЛШ і ТСПШ не виявлено, однак у терміні гестації 27-35, 36-41 тиждень у більшості випадків відмічається вірогідне переважання ТСПШ над ТСЛШ у плодів і ТСЛШ над ТСПШ у новонароджених, що можна пояснити неоднаковою функціональною активністю різних частин серця на етапах онтогенезу.

При мікроскопічному дослідженні в серці у дітей зі ЗВУР нами виявлено різні морфологічні зміни, що варіюють за поширеністю і ступенем виразності ушкоджень. Необхідно відзначити, що в середньовагових дітей морфофункціональні зміни строми й паренхіми серця виражені помірно й зменшуються зі збільшенням терміну гестації, а у плодів і новонароджених зі сЗВУР і особливо з асЗВУР ступінь вираженості морфофункціональних змін у серці збільшується зі зростанням терміну гестації. У серці дітей зі ЗВУР морфологічні зміни більш виражені в стінці ПШ у плодів і ЛШ у новонароджених, що, очевидно, пов'язано з їх більшим функціональним навантаженням на етапах онтогенезу. Крім того, ступінь вираженості морфофункціональних змін у серці залежить від варіанта ЗВУР. Так, максимальні морфофункціональні зміни у серці відмічаються у плодів і новонароджених з асЗВУР у порівнянні з сЗВУР.

При мікроскопічному дослідженні серця відмічено, що поряд із нормальними м'язовими волокнами зустрічаються ділянки з нерівномірною гіпертрофією та атрофією окремих волокон серцевого м'яза. У середньовагових дітей кількість гіпертрофованих м'язових волокон переважає у ПШ серця у плодів і в ЛШ - у новонароджених, що добре підтверджується при вимірюванні товщини кардіоміоцита у шлуночках серця. Вірогідні відмінності в переважанні товщини кардіоміоцита у ПШ серця у плодів і у ЛШ у новонароджених відзначаються при сЗВУР у терміні гестації 21-26 тижнів, у терміні гестації 36-41 тиждень у плодів і новонароджених з сЗВУР і асЗВУР. Товщина кардіоміоцита у серці в усіх групах має характерну вікову динаміку. У дітей зі сЗВУР і особливо з асЗВУР відмічається вірогідне зменшення товщини кардіоміоцита порівняно з середньоваговими дітьми. Мікроскопічні особливості серця плодів і новонароджених зі ЗВУР проявляються у наявності нерівномірно вираженої поперекової посмугованості, великих ділянок хвилеподібної деформації м'язових волокон, контрактурних змін кардіоміоцитів, фрагментації м'язових волокон з ознаками некрозу, внутрішньоклітинного міоцитолізу, глибчастого розпаду міофібрил, ознак жирової дистрофії.

У плодів і новонароджених з різними варіантами ЗВУР відмічається збільшення ішемічно змінених ділянок міокарда зі зростанням терміну гестації, що добре виявляється при забарвленні мікропрепаратів методом Лі, Рего, при вимірюванні питомого об'єму ішемізованої тканини в шлуночках серця. У більшості випадків при асЗВУР відзначаються вірогідно більші показники питомого об'єму ішемізованої тканини порівняно зі сЗВУР.

Ядра в кардіоміоцитах переважно округло-овальної форми, у клітинах мають центральне розташування. У більшості спостережень ядерний хроматин розташовується по периферії ядра. У дітей зі ЗВУР відмічається вірогідне зниження порівняно з середньоваговими дітьми площі й периметра ядра кардіоміоцита у шлуночках серця.

У серці плодів і новонароджених зі ЗВУР відзначаються ознаки активації морфофункціонального стану кардіоміоцитів до 35 тижнів гестації, про що свідчить активізація ДНК-синтетичної, РНК-синтетичної активності, вірогідне збільшення площі, периметра ядра кардіоміоцита, коефіцієнта функціональної активності К, а з 36-го тижня гестації пригнічення даного стану, про що свідчить вірогідне зменшення площі й периметра ядра кардіоміоцита, зниження ДНК-синтетичної і РНК-синтетичної активності; коефіцієнт функціональної активності К вірогідно не змінюється.

У серці дітей зі ЗВУР відмічаються дисциркуляторні зміни, що характеризуються парезом більшості судин, формуванням крововиливів, ознаками стромального і периваскулярного набряків, наявністю у судинах дрібних тромбів на різній стадії організації, набряканням ендотеліальних клітин і злущуванням їх у просвіт судин.

Вивчаючи особливості обміну окису азоту в серцях дітей зі ЗВУР, при постановці пероксидазної реакції до eNOs відмічається менш виражене забарвлення судинних структур при одночасному посиленні позасудинного синтезу. Досить часто в досліджуваних групах ендотелій забарвлюється хоч і інтенсивніше, ніж навколишня тканина, але чіткого, практично лінійного коричнюватого забарвлення не спостерігається, тобто відбувається пригнічення eNOs безпосередньо в ендотелії на фоні деякої активації в периваскулярному просторі. У серці дітей зі ЗВУР при постановці пероксидазної реакції до iNOs відзначається поява позитивно забарвлених структур досить високого ступеня інтенсивності. Виявлені ознаки ендотеліальної дисфункції більш виражені у дітей з асЗВУР.

У серці дітей зі сЗВУР і особливо з асЗВУР відмічається збільшення кількості клітин у стані апоптозу, що є не тільки наслідком перебудови серця, але й наслідком його ушкодження.

Проведене морфометричне дослідження показало, що серце плодів і новонароджених зі сЗВУР, асЗВУР характеризується порівняно з серцем середньовагових дітей диспропорціональністю структурної будови, що проявляється у вигляді підвищення питомого об'єму сполучної тканини, ендомізію і зниження питомого об'єму кардіоміоцитів, судин, і, як наслідок, зниження трофічного індексу. Неадекватна васкуляризація міокарда, яка виникає, супроводжується прогресуванням кардіосклерозу й розвитком дистрофічних змін.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нові дані про формування патологічних змін у серці при затримці внутрішньоутробного розвитку й вирішення науково-практичного завдання патоморфології для обґрунтування профілактичних заходів шляхом виявлення морфофункціональних особливостей серця плодів і новонароджених із симетричним та асиметричним варіантами ЗВУР.

1. У Харківській області частота синдрому ЗВУР досить стабільна й становить 16,7%. Виявлено відсутність вірогідних відмінностей між частотою поширеності синдрому ЗВУР серед плодів і новонароджених, а також вірогідне переважання асЗВУР над сЗВУР. У плодів зі сЗВУР кількість дівчаток вірогідно перевищує кількість хлопчиків. У плодів з асЗВУР, новонароджених з сЗВУР і асЗВУР вірогідних гендерних відмінностей не виявлено.

2. У матерів дітей зі ЗВУР виявлені несприятливі анамнестичні фактори: вірогідне збільшення кількості абортів серед випадків мертвонародження при сЗВУР у 1,3 раза, при асЗВУР у 1,4 раза; серед випадків смерті дітей протягом першого року життя при сЗВУР у 1,7 раза, при асЗВУР у 1,9 раза; обтяжений гінекологічний анамнез; вірогідне збільшення кількості випадків несвоєчасної постановки на облік по вагітності серед випадків мертвонародження при сЗВУР у 2 рази, при асЗВУР у 2,8 раза; серед випадків смерті дітей протягом першого року життя при сЗВУР у 1,7 раза, при асЗВУР у 1,9 раза; вірогідне збільшення частоти поширеності ускладнень під час вагітності серед випадків мертвонародження при сЗВУР у 1,3 раза, при асЗВУР у 1,4 раза; серед випадків смерті дітей протягом першого року життя при сЗВУР і асЗВУР у 1,4 раза; вірогідне збільшення частоти поширеності ускладнень під час пологів серед випадків мертвонародження при сЗВУР у 1,7 раза, при асЗВУР у 1,3 раза; серед випадків смерті дітей протягом першого року життя при сЗВУР у 1,4 раза, при асЗВУР у 1,7 раза; більш висока частота оперативних втручань під час пологів. Частота патології у жінок, яка представлена патологією серцево-судинної, ендокринної, жіночої статевої систем, інфекційною патологією, хворобами крові, не має вірогідної різниці між жінками із середньоваговими дітьми та зі ЗВУР.

3. У плодів і новонароджених зі ЗВУР відмічається порівняно з середньоваговими дітьми вірогідний дефіцит маси тіла, індексу Кетле, маси серця, товщини стінки ЛШ і ПШ серця, причому у дітей з асЗВУР дефіцит даних показників більш виражений порівняно з дітьми з сЗВУР. У плодів і новонароджених зі сЗВУР спостерігається більш виражене зниження маси тіла у дівчаток порівняно з хлопчиками; при асЗВУР достовірних статевих відмінностей не виявлено.

4. У плодів і новонароджених зі сЗВУР і асЗВУР в серці виявляються морфофункціональні зміни, ступінь вираженості яких залежить від локалізації, варіанта синдрому ЗВУР, терміну гестації. Найбільш виражені морфофункціональні зміни відзначені в серці у плодів і новонароджених з асЗВУР у порівнянні зі сЗВУР, при цьому у плодів морфофункціональні зміни більш виражені у стінці ПШ серця, а у новонароджених - у стінці ЛШ. У плодів і новонароджених зі ЗВУР ступінь вираженості виявлених морфофункціональних змін у серці зростає зі збільшенням терміну гестації.

5. Мікроскопічні особливості серця плодів і новонароджених зі ЗВУР проявляються у наявності нерівномірно вираженої поперекової посмугованості, великих ділянок хвилеподібної деформації м'язових волокон, контрактурних змін кардіоміоцитів, фрагментації м'язових волокон з ознаками некрозу, внутрішньоклітинного міоцитолізу, глибчастого розпаду міофібрил, ознак жирової дистрофії; дисциркуляторних змін, що характеризуються парезом більшості судин, формуванням крововиливів, ознаками стромального й периваскулярного набряків, наявністю в судинах дрібних тромбів на різній стадії організації, набряканням ендотеліальних клітин і злущуванням їх у просвіт судин; склеротичних змін, великої кількості клітин у стані апоптозу, вірогідно високих показників, у порівнянні з середньоваговими дітьми, питомого об'єму ішемізованої тканини; ознак ендотеліальної дисфункції, що характеризується пригніченням eNOs і активацією iNOs.

6. Результати морфометричного дослідження серця при сЗВУР і особливо при асЗВУР свідчать про вірогідне зниження порівняно з середньоваговими дітьми товщини кардіоміоцита, площі й периметра ядра кардіоміоцита у шлуночках серця. Серце плодів і новонароджених зі ЗВУР характеризується диспропорціональністю структурної будови, що проявляється підвищенням питомого об'єму сполучної тканини, ендомізію і зниженням питомого об'єму кардіоміоцитів, судин, і, як наслідок, зниженням трофічного індексу.

7. У серці плодів і новонароджених зі ЗВУР відзначаються ознаки активації морфофункціонального стану кардіоміоцитів до 35 тижнів гестації, про що свідчить активізація ДНК-синтетичної, РНК-синтетичної активності, достовірне збільшення площі, периметра ядра кардіоміоцита, коефіцієнта функціональної активності К, а з 36 тижнів гестації пригнічення даного стану, про що свідчить вірогідне зменшення площі й периметра ядра кардіоміоцита, зниження ДНК-синтетичної і РНК-синтетичної активності; коефіцієнт функціональної активності К вірогідно не змінюється.

8. Виявлені морфофункціональні зміни строми та паренхіми серця плодів і новонароджених зі сЗВУР і особливо з асЗВУР створюють передумови для формування патологічних станів серця на подальших етапах онтогенезу та вимагають проведення профілактичних заходів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дані про частоту поширеності ЗВУР у Харківській області та фактори, що сприяють виникненню даного синдрому, можуть бути використані для розроблення методів профілактики та застосовані лікарями практичної охорони здоров'я для своєчасної діагностики і лікування даного стану.

2. Одержані дані про морфофункціональні особливості серця середньовагових плодів і новонароджених, зі сЗВУР та асЗВУР у терміні гестації 21-41 тиждень розширюють інформаційну базу кардіоморфології про розвиток і будову шлуночків серця і можуть бути використані патологоанатомами, гістологами та іншими спеціалістами як науково обґрунтовані нормативні дані у практичній діяльності для об'єктивізації, поліпшення діагностики, прогнозування патологічних станів серця у дітей.

3. Рекомендується використовувати в практичній роботі лікаря розроблений нами спосіб визначення маси серця плодів і новонароджених зі ЗВУР.

4. У педіатричній практиці диспансеризація дітей повинна проводитися з урахуванням маси тіла при народженні: необхідно виділити дітей, що народилися зі ЗВУР, у групу підвищеного ризику розвитку в них патології серця на подальших етапах онтогенезу, при цьому особливу увагу варто приділяти дітям з асЗВУР.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мирошниченко М. С. Патологическая анатомия сердца при задержке внутриутробного развития : [монография] / Марковский В. Д., Гаргин В. В., Мирошниченко М. С. - Харьков: Финарт, 2010. - 158 с. (Дисертантом самостійно зібраний матеріал, проведено органометричне і морфологічне дослідження, обговорення отриманих результатів, зроблені висновки).

2. Мирошниченко М. С. Хроническая внутриутробная гипоксия плода как основной этиологический фактор синдрома задержки внутриутробного развития / В. В. Гаргин, Е. В. Кихтенко, М. С. Мирошниченко // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 6.- С. 44-48. (Дисертантом самостійно зібраний і проведений аналіз архівного матеріалу з подальшою статистичною обробкою отриманих результатів, зроблені висновки).

3. Мирошниченко М. С. Аутопсийный анализ случаев задержки внутриутробного развития / Е. В. Кихтенко, М. С. Мирошниченко, В. В. Гаргин, В. Н. Закревский // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - № 4 (24). - С. 93-95. (Дисертантом самостійно зібраний матеріал, проведена статистична обробка результатів, зроблені висновки).

4. Мирошниченко М. С. Динамика массо-ростовых показателей и массы сердца у плодов и новорожденных с задержкой внутриутробного развития / В. В. Гаргин, М. С. Мирошниченко, В. Н. Закревский // Вісник морфології. - 2009. - № 15 (1). - С. 138-144. (Дисертантом самостійно зібраний матеріал, проведено антропометричне та органометричне дослідження, проведена статистична обробка результатів, зроблені висновки).

5. Мирошниченко М. С. Антропометрические показатели и масса сердца плодов и новорожденных при симметричном и асимметричном вариантах задержки внутриутробного развития / В. В. Гаргин, М. С. Мирошниченко, В. Н. Закревский // Одеський медичний журнал. - 2009. - № 4 (114). - С. 18-21. (Дисертантом самостійно проведено обговорення та узагальнення отриманих результатів з формулюванням висновків).

6. Мирошниченко М. С. Анализ смертности при задержке внутриутробного развития плода в Харьковской области / М. С. Мирошниченко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2010. - № 1. - С. 155-159.

7. Мирошниченко М. С. Осложнения беременности и родов, экстрагенитальная патология матери как факторы, способствующие возникновению синдрома задержки внутриутробного развития / М. С. Мирошниченко // Медицина сегодня и завтра. - 2010. - № 1 (46). - С. 137-141.

8. Мирошниченко М. С. Порівняльна морфологія сердець при симетричному та асиметричному варіантах затримки внутрішньоутробного розвитку у ранні терміни гестації / В. В. Гаргін, М. С. Мирошниченко // Вісник морфології. - 2010. - № 16 (1). - С. 93-95. (Дисертантом самостійно проведено морфологічне дослідження сердець, зроблені висновки).

9. Мирошниченко М. С. Морфофункциональные особенности сердец у плодов и новорожденных с задержкой внутриутробного развития в сроке гестации 27-35 недель / В. В. Гаргин, М. С. Мирошниченко // Перинатология и педиатрия. - 2010. - № 2 (42). - С. 130-132. (Дисертантом самостійно проведено обговорення отриманих результатів та формулювання висновків).

10. Мирошниченко М. С. Макроскопические и микроскопические особенности сердец плодов и новорожденных с задержкой внутриутробного развития в сроке гестации 36-41 недель / В. Д. Марковский, В. В. Гаргин, М. С. Мирошниченко // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2010. - № 1. - С. 77-80. (Дисертантом самостійно зібраний матеріал, проведено макроскопічне та мікроскопічне дослідження серця, проведена статистична обробка отриманих результатів, зроблені висновки).

11. Патент № 42682, UA, МПК А61В 10/00. Спосіб визначення маси серця плодів та новонароджених із внутрішньоутробною затримкою розвитку / Яковцова А. Ф., Гаргін В. В., Мирошниченко М. С., Кихтенко О. В, Закревський В. М.; заявник та патентовласник Харківський національний медичний університет. - № u200903266; заявл. 06.04.2009 ; опубл. 10.07.2009, Бюл. № 13. (Дисертантом проведено визначення напрямків дослідження, розробка теоретичних питань).

12. Мирошниченко М. С. Анализ летальности плодов и новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития / В. В. Гаргин, Е. В. Кихтенко, М. С. Мирошниченко // Медицина третього тисячоліття : міжвузівська конференція молодих вчених, 16-17 січня 2007 р. : збірник тез. - Харків, 2007. - С. 5-6. (Дисертантом самостійно зібраний матеріал, проведений аналіз протоколів розтину з подальшою статистичною обробкою отриманих результатів, зроблені висновки).

13. Myroshnychenko M. S. Dynamics of weight indexes at symmetrical and asymmetrical types of intrauterine growth retardation / M. S. Myroshnychenko // The second international scientific interdisciplinary congress for medical students and young doctors, 8-10 april 2009 у. : аbstract book. - Кharkiv, 2009. - P. 37-38.

14. Мирошниченко М. С. Макроскопические особенности сердец у плодов и новорожденных с задержкой внутриутробного развития в сроке гестации 27-35 недель / В. В. Гаргин, М. С. Мирошниченко, Т. И. Ефименко // Актуальні проблеми морфології : науково-практична конференція, присвячена 70-річчю заслуженого діяча науки і техніки України, професора Я.І. Федонюка, 16-17 квітня 2010 р. : матеріали конференції. - Тернопіль, 2010. - С. 36-38. (Дисертантом самостійно зібраний матеріал, проведено морфологічне дослідження та статистична обробка результатів, зроблені висновки).

15. Мирошниченко М. С. Особенности морфофункционального состояния сердец у детей с задержкой внутриутробного развития в сроке гестации 21-26 недель / В. В. Гаргин, М. С. Мирошниченко, Т. И. Ефименко // Кардиология на перекрестке наук совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» : международный конгресс, 19-21 мая 2010 г. : материалы конгресса. - Тюмень, 2010. - С. 83-84. (Дисертантом проведено обговорення та узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

16. Мирошниченко М. С. Синдром ЗВУР как фактор риска развития патологии сердца у детей / В. Д. Марковский, В. В. Гаргин, М. С. Мирошниченко // Детская кардиология 2010 : 6 Всероссийский конгресс, 1-3 июля 2010 г. : тезисы конгресса. - Москва, 2010. - С. 441-443. (Дисертантом самостійно зібраний матеріал, проведено обговорення отриманих результатів та формулювання висновків).

17. Мирошниченко М. С. Макроскопічні особливості сердець у дітей зі ЗВУР / М. С. Мирошниченко // 13 Конгрес світової федерації українських лікарських товариств, 30 вересня-3 жовтня 2010 р. : матеріали конгресу. - Львів, 2010. - С. 682.

18. Мирошниченко М. С. Микроскопические и морфометрические особенности сердец у новорожденных с асимметричным вариантом ЗВУР в сроке гестации 36-41 неделя / М. С. Мирошниченко // Медицина третього тисячоліття : міжвузівська конференція молодих вчених та студентів, 18-19 січня 2011 р. : збірник тез. - Харків, 2011. - С. 14-15.

19. Мирошниченко М. С. Распределение эндотелиальной и индуцибельной фракций NO-синтаз в сердцах плодов и новорожденных с задержкой внутриутробного развития / М. С. Мирошниченко, Р. А. Сурманидзе // Медицина третього тисячоліття : міжвузівська конференція молодих вчених та студентів, 18-19 січня 2011 р. : збірник тез. - Харків, 2011. - С. 15. (Дисертантом зібраний матеріал, проведено імуногістохімічне дослідження, зроблені висновки).