Медико-соціальні аспекти порушень природного вигодовування новонароджених з перинатальною патологією

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 616-053.31-07-092:618.63

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Медико-соціальні аспекти порушень природного вигодовування новонароджених з перинатальною патологією

14.01.10 - педіатрія

Карапетян Ольга Юріївна

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор КЛИМЕНКО ТЕТЯНА МИХАЙЛІВНА Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор РУЧКО АНАТОЛІЙ ФЕДОРОВИЧ, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри педіатрії №2 новонароджений перинатальний соціальний

доктор медичних наук, професор ШУНЬКО ЄЛИЗАВЕТА ЄВГЕНІЇВНА, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика завідувач кафедри неонатології

Захист дисертації відбудеться «06» квітня 2011 року о 12.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий «03» березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент В. М. Савво

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема вигодовування дітей розглядається як важлива складова частина охорони здоров'я, що має першорядне значення для формування здорового покоління людей з раннього періоду їх життя (Моісеєнко Р.О. з соавт., 2010; Антіпкін Ю.Г. з соавт., 2010). Природне вигодовування немовлят необхідно для їх правильного фізичного і психоемоційного розвитку, профілактики багатьох інфекційних та неінфекційних захворювань, а також аліментарно залежних захворювань дорослих (Отт В.Д., 2007; Шунько Є.Є., 2008; Коржинський Ю.С., 2010).

З метою поліпшення ситуації, що стосується природного вигодовування, в Україні в 1996 році була прийнята перша, а в 2000 році - друга програма «Підтримки грудного вигодовування дітей в Україні». Основним в цих програмах було впровадження в пологових стаціонарах «Десяти принципів успішного грудного вигодовування», а саме Ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини», впровадження якої привело до змінення роботи лікувальних установ відповідно зміни підходу до природного вигодовування (Шунько Є.Є., 2007; Майданник В.Г., 2009). Програмою «Репродуктивне здоров'я нації» на період до 2015 року планується збільшення частоти природного вигодовування в віці 6 місяців до 60%. Програми, що перелічені вище, орієнтовані переважно на здорового новонародженого. Зараз в неонатології впроваджуються нові сучасні методи надання медичної допомоги новонародженим з тяжкою перинатальною патологією та недоношеним дітям з дуже низькою й екстремально низькою масою тіла (Знаменська Т.К., 2006; Кулаков В.І., Барашнев Ю.І., 2006; Клименко Т.М., 2008). Проте, до кінця не вирішена проблема вигодовування дітей з перинатальною патологією, продовжуються дискусії з приводу термінів початку та методів вигодовування недоношених, особливо з екстремально низькою масою тіла.

За останні роки у вітчизняній та зарубіжній літературі з'явилися дані про вивчення етіопатогенетичних особливостей, які призводять до порушень природного вигодовування. Але ці роботи не враховують комплексний характер чинників, що впливають на новонародженого з перинатальною патологією, в т.ч. недоношеного (Суліма О.Г. з соавт., 2008; Траверсе Г.М. з соавт. 2008; Freeman K., 2008).

Все вищевикладене свідчить про актуальність вибраного наукового напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. Дисертація виконана в межах фрагменту науково-дослідної роботи кафедри неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України «Вивчення стану здоров'я новонароджених східного регіону України в сучасних умовах розвитку перинатальної допомоги» (№ держ. реєстрації: 0110U002437).

Мета дослідження. Підвищити частоту та тривалість грудного вигодовування, оптимізувати виходжування новонароджених з перинатальною патологією в умовах перинатального центру шляхом вдосконалення сучасних принципів підтримки грудного вигодовування на підставі комплексного клінічного та медико-соціального моніторингу.

Задачі дослідження:

1. Визначити поширеність природного вигодовування дітей різного терміну гестації з перинатальною патологією в умовах перинатального центру в періоді новонародженості й в катамнезі до 3-х місяців до та після впровадження сучасних принципів підтримки грудного вигодовування.

2. Виділити чинники, що детермінують відсутність природного вигодовування у новонароджених з перинатальною патологією різного терміну гестації з позицій системного клініко-епідеміологічного аналізу.

3. Встановити поширеність та причини штучного вигодовування у дітей з перинатальною патологією в катамнезі, з урахуванням впровадження сучасного ведення лактації та грудного вигодовування в періоді новонародженості.

4. Вивчити спектр бактеріальної флори та лідерів колонізації біотопів новонароджених різних термінів гестації з перинатальной патологією залежно від виду вигодовування до та після впровадження ініціативи підтримки лактації та грудного вигодовування.

5. Представити характеристику клініко-епідеміологічних порушень грудного вигодовування у доношених і недоношених новонароджених з перинатальною патологією на основі факторного і кореляційного аналізів.

6. Обґрунтувати, розробити та впровадити комплекс заходів щодо вдосконалення виходжування та моніторингу впровадження сучасних принципів ведення лактації та підтримки грудного вигодовування у новонароджених різних термінів гестації в умовах перинатального центру.

Об'єкт дослідження - чинники, що визначають частоту та тривалість грудного вигодовування новонароджених з перинатальною патологією в умовах перинатального центру.

Предмет дослідження - патологічні стани неонатального періоду, що впливають на тривалість природного вигодовування, колонізація новонароджених умовно-патогенною мікрофлорою до та після впровадження сучасних принципів грудного вигодовування.

Методи дослідження: клінічне спостереження, збір архівної інформації, системний і математичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше виявлені чинники, які впливають на частоту та тривалість, а також детермінують відсутність природного вигодовування у новонароджених різних термінів гестації з перинатальною патологією в умовах впровадження сучасних перинатальних технологій.

Доведено, що впровадження Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» на всіх етапах роботи перинатального центру покращує показники природного вигодовування дітей з перинатальною патологією за рахунок безпосереднього забезпечення становлення нормальної лактації в ранньому післяродовому періоді та формування перспективи правильного відношення жінки до грудного вигодовування своєї дитини.

Вперше встановлений ступінь значущості принципів Ініціативи в поширеності природного вигодовування серед недоношених дітей залежно від терміну гестації та тяжкості перинатальної патології.

На підставі факторного аналізу та за допомогою методу кореляційних структур представлена клініко-епідеміологічна характеристика порушень природного вигодовування з урахуванням терміну гестації новонародженого, характеру перинатальної патології, перебігу вагітності і пологів, соматичного і соціального статусу матери.

Був вивчений спектр бактеріальної флори та встановлені лідери бактеріальної колонізації біотопів новонароджених з перинатальною патологією, впродовж неонатального періоду при штучному, природному та змішаному вигодовуванні.

Вперше обґрунтовано вдосконалення та розроблений комплекс заходів щодо виходжування та моніторингу впровадження сучасних принципів ведення лактації та підтримки грудного вигодовування новонароджених різного терміну гестації в умовах перинатального центру. Розроблені комп'ютерна програма «Розрахунок ступеня ризику раннього переводу дитини з перинатальною патологією на штучне вигодовування», шкали для прогнозування порушень природного вигодовування, які впроваджені на етапах спостереження вагітної жінки та новонародженого з перинатальною патологією.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження виявлено, що повне впровадження комплексу принципів грудного вигодовування в пологових стаціонарах позитивно впливає на тривалість природного вигодовування. Це доводить необхідність упровадження в усіх родовспоміжних установах принципів Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» з метою підвищення частоти та тривалості природного вигодовування і, завдяки цьому, до зменшення захворюваності новонароджених та дітей раннього віку.

Визначені основні чинники, що детермінують відсутність природного вигодовування у новонароджених з перинатальною патологією, різного терміну гестації в умовах перинатального центру, які слід враховувати при проведенні моніторингу комплексу заходів Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» на всіх етапах роботи перинатального центру.

Проведення бактеріального моніторингу з різних біотопів новонароджених з перинатальною патологією дозволяє обґрунтовано виконувати правила санітарно-проепідеміологічного режиму та виключити колонізацію стійкою госпітальною мікрофлорою в умовах упровадження інноваційних технологій виходжування та терапії.

Запропонований новий науково обґрунтований підхід до вдосконалення комплексу виходжування новонароджених з перинатальною патологією та моніторингу впровадження сучасних принципів ведення лактації та підтримки грудного вигодовування.

Розроблені та впроваджені комп'ютерна програма «Розрахунок ступеня ризику раннього переводу дитини з перинатальною патологією на штучне вигодовування», «Шкала для прогнозування порушень природного вигодовування на етапі спостереження вагітної» та «Шкала для прогнозування порушень природного вигодовування на етапі спостереження дитини з перинатальною патологією».

Результати дисертаційної роботи використовуються в роботі обласного та міського центрів підтримки грудного вигодовування, міському клінічному пологовому будинку з неонатологічним стаціонаром м. Харкова (МКПБ із НС), впроваджені в навчальний процес кафедри неонатології ХМАПО, кафедри педіатрії ХМАПО і поліклінічній педіатрії ХМАПО.

Особистий внесок претендента. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором вибрана та обґрунтована тема, проаналізована вітчизняна та закордонна література, позначена мета, завдання, об'єкт та методи досліджень. Особисто проаналізовані дані спостережень за 6567 дітьми, що знаходилися на лікуванні в 2003 - 2008 роках МКПБ із НС, який виконує функцію перинатального центру. Визначена ефективність прийнятої Ініціативи, направленої на охорону, підтримку та заохочення грудного вигодовування новонароджених залежно від терміну гестації в умовах перинатального центру. Проведений аналіз і статистична обробка отриманих результатів, узагальнення отриманих даних, сформульовані всі наукові положення, практичні рекомендації та виводи дисертації, підготовлені до друку наукові роботи, виступи. Впроваджені в неонатологічну практику запропоновані результати по оптимізації природного вигодовування у новонароджених з перинатальною патологією.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися та обговорювалися на Українській науково-практичній конференції, присвяченій 115-річчю заснування кафедри педіатрії ХДМУ «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи» (м. Харків, 2007 р.); на I-му з'їзді неонатологів України (м. Одеса, 2007 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 85-річчю ХМАПО та 30-річчю заснування кафедри неонатології «Проблеми та преспективи розвитку допомоги новонародженим в Україні» (м. Харків, 2008 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасна нутриціологія в педіатрії: фундаментальні та прикладні аспекти" (м. Полтава, 2008 р.); на Міжнародній науковій медичній конференції «Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної та практичної медицини» (м. Харків, 2009 р.); на V-му Конгресі неонатологів України з міжнародною участю «Актуальні питання неонатології» (м. Київ, 2010 р.); на Міжнародній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (м. Судак, 2010 р.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Педіатрична гастроентерологія та нутриціологія» (м. Харків, 2010 р.); на засіданнях асоціації неонатологів м. Харкова і Харківської області (2008, 2009 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць (з них 4 - у фахових виданнях, визнаних ВАК України).

Структура та об'єм дисертації. Об'єм дисертації становить 189 сторінок. Дисертація містить вступ, огляд літератури, об'єкт та методи дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації та список використаної літератури, який включає 229 праць (113 - вітчизняних та країн СНД та 116 - зарубіжних авторів), що складає 26 сторінок. Робота ілюстрована 56 таблицями та 6 малюнками.

Основний зміст роботи

Об'єкт та методи досліджень. В роботі представлений аналіз результатів обстеження 6567 дітей (5886 новонароджених та 681 грудних в віці 2,5 - 3 місяців життя), які лікувалися в МКПБ із НС у 2003 - 2008 роках. Дослідження проводилось в три етапи. На першому етапі визначена частота природного вигодовування (ПВ) дітей різного терміну гестації з перинатальною патологією в умовах перинатального центру в періоді новонародженості та в віці 2,5 - 3 місяців до та після впровадження Ініціативи підтримки грудного вигодування (ІПГВ) та виділені чинники, що детермінують відсутність ПВ з позицій системного клініко-епідеміологічного аналізу. Другим етапом був вивчений спектр бактерійної флори й лідери бактеріальної колонізації біотопів новонароджених різних термінів гестації (ТГ) з перинатальною патологією залежно від вигляду і характеру вигодовування до та після впровадження ІПГВ. Третім етапом був науково обґрунтований, розроблений й впроваджений комплекс заходів щодо вдосконалення виходжування і моніторингу впровадження сучасних принципів ведення лактації та підтримки грудного вигодовування у новонароджених різних ТГ в умовах перинатального центру.

Обстежувані хворі були розділені на групи з урахуванням часового принципу впровадження ІПГВ та терміну гестації. Діти, що знаходилися в стаціонарі до впровадження ІПГВ 2003-04 гг.: недоношені новонароджені (826 дітей) склали групу Н-1, доношені (1907 дітей) - групу Д-1, групу катамнезу К-1 (270 дітей). Після впровадження ІПГВ 2005-08 рр.: недоношені (906 дітей) - групу Н-2, доношені (2247 дітей), - групу Д-2 групу катамнезу К-2 - 411 дітей. Вид вигодовування (ВВ) новонародженого оцінювався на момент виписки дитини із стаціонару - в середньому 18,3±2,3 днів життя.

Всім дітям, що знаходилися на лікуванні в МКПБ із НС, було проведено комплексне обстеження, яке включало клінічний огляд, клініко-лабораторні, рентгенологічні, функціональні і біохімічні дослідження залежно від патології дитини. Аналізувався стан дітей при народженні, об'єм допомоги, наданої в пологовій залі, динаміка стану з перших годин життя. Ведення хворих новонароджених відповідав ІІІ-му рівню надання лікувально-профілактичної допомоги. Мікробіологічні дослідження біотопів новонароджених (шкіра, зів, ніс, трахея) проводилися відповідно додатку до наказу МОЗ України № 234 від 10.05.07. «Інструкція з організації роботи бактеріологічних лабораторій в системі інфекційного контролю в акушерських стаціонарах» бактеріологічної лабораторії МКПБ із НС. Ідентифікація культур проводилася на мікробіологічному мікроаналізаторі «BBL Crystal» фірми «Becton Dickinson» (США) з використанням стандартних стрипів. Аналіз результатів здійснювався з використанням комп'ютерної програми WHONET 5.4.

Статистична обробка результатів проводилася за допомогою пакету програм STATISTICA for Windows 6.0 і Statgrafcs Plus 5.0 (StatSoft, USA). Проводилися розрахунки узагальнюючих числових характеристик, обчислювалися t-критерій Ст'юдента, точне обчислення значущості відмінностей відсотків по методу up (кутового перетворення Фішера) при довірчому інтервалі 95 - 99%. Для проведення статистичної обробки мікробіологічних досліджень кількісний показник для виділених бактерій перераховували як десятковий логарифм від значень колоніє утворюючих одиниць (КУО). Для знаходження таких комплексних чинників, які найповніше пояснюють спостережувані зв'язки між змінними, що є в наявності, використовувався один з методів факторного аналізу - метод головних компонент. Для оцінки функціонального стану груп, що вивчаються, застосовувався метод кореляційних структур В.П.Терент'єва в модифікації А.Н.Зосимова (2005 р). Для візуального зображення відмінностей кореляційних структур застосовувався метод максимального кореляційного шляху (МКШ).

Результати власних досліджень та їх обговорення.

В результаті впровадження ІПГВ виявлено, що серед доношених дітей частота ПВ збільшилася в 1,3 рази з 35,9% до 47,0% (р<0,001) при зниженні штучного вигодовування (ШВ) з 34,4% до 26,7% (р<0,001). та змішаного вигодовування (ЗВ) з 29,7% до 26,4% (p<0,05). Серед недоношених новонароджених отримані аналогічні результати: поширеність ПВ зросла з 39,8% до 43,8% (р<0,05), ЗВ з 13,1% до 16,2% (р<0,05), а частота ШВ зменшилася з 47,1% до 40,0% (р<0,01). Серед дітей в віці 2,5 - 3 місяців поширеність ПВ збільшилася з 28,9% до 41,9% (p<0,001), а частота ШВ знизилася з 55,2% до 40,1% (p<0,001), що свідчить про ефективність ІПГВ в збільшенні частоти і тривалості ПВ.

Ретельний аналіз залежності ВВ від акушерського анамнезу матері показав, що у групі доношених дітей незалежно від акушерського анамнезу матері після введення ІПГВ отримано збільшення частоти ПВ: у першовагітних жінок з 19,3% до 23,8% (p<0,001), при повторній вагітності - з 8,7% до 11,7% (p<0,001), при 3-й та більше вагітностях - з 7,9% до 11,5% (p<0,001). При перших пологах жінок збільшилась частота ПВ з 28,1% до 33,7% (p<0,001) та відповідне цьому зниження частоти ШВ з 21,8% до 16,8% (p<0,001). Серед жінок, що народжували вдруге, відмічено збільшення частоти ПВ з 6,8% до 11,0% (p<0,001). При третіх та більше пологах виявлено збільшення частоти ПВ з 1,0% до 2,4% (p<0,001) і зменшення частоти ШВ з 5,1% до 2,9% (p<0,001).

В групі недоношених дітей зміни ВВ після впровадження ІПГВ залежно від акушерського анамнезу матери інші. Серед жінок з 1-ю вагітністю виявлено підвищення частоти ПВ з 17,3% до 20,2% (p<0,05) та зниження частоти ШВ з 18,3% до 14,9% (p<0,05). При 1-х пологах відмічено підвищення частоти ПВ з 21,5% до 26,0% (p<0,05) та зменшення частоти ШВ з 26,4% і 22,0% (p<0,05). Проте, серед жінок, що мали, 3-і та більше пологи відмічено зниження частоти ПВ після впровадження ІПГВ з 8,0% до 6,0% (p<0,05). Це пояснюється тим, що ці жінки мали свій, часто негативний, досвід годування дітей до впровадження ІПГВ та підтверджує необхідність подальшого введення принципів підтримки грудного вигодовування.

В групах катамнезу дані аналогічні групі доношених новонароджених.

Проведений аналіз перебігу поточної вагітності показав, що у разі фізіологічного перебігу вагітності та народженні доношеної дитини введення ІПГВ дозволило збільшити частоту ПВ в 1,7 разів з 5,8% до 9,8% (p<0,001), серед недоношених дітей з 1,0% до 3,8% (p<0,001), а в групах катамнезу - з 2,6% до 5,6% (p<0,05).

Серед недоношених дітей за наявності патології вагітності введення ІПГВ не дозволило збільшити частоту ПВ, а при загрозі переривання вагітності (ЗПВ), материнсько-плодовій інфекції (МПІ), фето-плацентарній недостатності (ФПН) та відсутності спостереження вагітної навіть достовірно знизилася. Серед доношених дітей впровадження ІПГВ дозволило збільшити частоту ПВ при ЗПВ з 12,3% до 15,2% (p<0,01), гестозі - з 1,3% до 2,0% (p<0,05), а також понизити частоту ШВ за відсутності спостереження вагітної з 10,2% до 6,8% (p<0,001), ФПН - з 8,9% до 6,1% (p<0,001), кольпіті - з 4,7% до 2,7% (p<0,001), носійстві стафілококу- з 2,5% до 0,7% (p<0,001), ЗПВ - з 9,1% до 7,3% (p<0,05), гестозі - з 2,8% до 1,8% (p<0,05), багатоплідній вагітності - з 1,0% до 0,5% (p<0,05). В групах катамнезу підвищення частоти ПВ відмічено тільки при пієлонефриті з 0,7% до 2,2% (p<0,05) та багатоплідній вагітності з 0,4% до 2,0% (p<0,05).

Вивчався вплив операції кесарева розтину на поширеність ПВ. Серед недоношених дітей, народжених шляхом кесарева розтину, відмічено зниження частоти ШВ з 52,4% до 43,8% (p<0,001) при збільшенні частоти ЗВ з 14,0% до 22,5% (p<0,001), серед доношених - збільшилась частота ПВ з 25,2% до 41,3% (р<0,001) при зниженні частоти ШВ з 38,0% до 24,8% (р<0,001), а в групах катамнезу частота ПВ підвищилася з 4,4% до 10,5% (p<0,01).

В групі недоношених дітей за окремими показаннями до кесарева розтину впровадження ІПГВ частота ПВ знизилась при прогресуванні гестозу з 11,1% до 5,5% (p<0,05), соматичній патології матері з 11,1% до 6,7% (p<0,05), дистресі плоду з 10,7% до 6,7% (p<0,05). Серед доношених дітей підвищення частоти ПВ відмічено при дистресі плоду з 6,2% до 10,1% (p<0,05), слабкості пологової діяльності - з 1,6% до 4,3% (p<0,05), зниження частоти ШВ при неспроможності післяопераційного рубця на матці з 8,1% до 4,3% (p<0,05). В групах катамнезу збільшення частоти ПВ з 3,9% до 12,7% (р<0,05) та зниження частоти ШВ з 9,8% до 3,6% (р<0,05) виявлено тільки при неспроможності післяопераційного рубця.

Народження дитини з перинатальною патологією, особливо недоношеного, необхідність надання невідкладної допомоги, перебування дитини в відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) сприяє контамінації організму дитини не материнською мікрофлорою (Марушко Т.Л., 2003; Feber S. G. 2004; Moore E.R., Anderson G.C., 2007). В даній роботі проведений аналіз зміни колонізації біотопів новонароджених та її ступеня до та після впровадження ІПГВ при дотриманні сучасних принципів виходжування і впровадження сучасних перинатальних технологій.

Спектр мікроорганізмів у недоношених і доношених до і після введення ІПГВ характеризувався вираженою видовою різноманітністю з перевагою гемолітичного стафілокока: до введення ІПГВ серед недоношених склала 23,0%, а після - 18,0% (р<0,05), серед доношених - 18,2% і 14,6% (р<0,05) відповідно. Другий і третій рангові місця серед недоношених і доношених новонароджених займали E. faecalis та E. сoli. S. epidermidis, S. рyogenes, C. аlbicans і P. аureginosae в групах недоношених і доношених дітей займали різні рангові місця, але їх поширеність після введення ІПГВ знизилася.

Заслуговують на увагу дані про ступінь мікробної колонізації новонароджених. У групі недоношених новонароджених до впровадження ІПГВ ступінь колонізації складав 4,6 - 5,3 lg КУО, серед доношених - 4,2 - 5,1 lg КУО. Після введення ІПГВ ступінь мікробної колонізації новонароджених знизилася до 2,9 - 3,9 lg КУО серед недоношених та до 2,7 - 3,7 lg КУО серед доношених з достовірністю р<0,001 по двосторонньому критерію Ст'юдента.

Вивчена залежність колонізації біотопів новонароджених від ВВ: після впровадження ІПГВ виявлено достовірне (p<0,05) переважання поширеності мікрофлори серед новонароджених, що отримували ШВ.

Факторний аналіз показав, що в групі недоношених дітей до ухвалення ІПГВ до 1-го чинника, який визначає 26,7% загальній дисперсії, відносилися показники ліжко-день (л\д) з кореляцією 0,83, ТГ - (-0,73), маса тіла (-0,69), оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя (А) (-0,63), кількість ліжко-днів в ВІТ (л\д ВІТ) (0,56). Ці ознаки характеризують тяжкість стану недоношеної дитини. До другого чинника, який визначає 18,2% загальній дисперсії, відносилися показники, що характеризують матір: кількість вагітностей (В) та пологів (П), з кореляцією - 0,82 та вік матері (-0,67). Результати факторного аналізу групи Н-2 аналогічні групі Н-1 тільки показник л\д ВІТ втратив свою значущість.

Результати факторного аналізу груп доношених дітей принципово відрізняються від недоношених. В групі Д-1 до 1-го чинника, що визначає 24,7% загальній дисперсії, відносилися термін перебування матери з дитиною в стаціонарі (ПМ) з кореляцією 0,72, термін прикладання дитини до грудей матери в пологовому будинку (ПГ) - (0,67) та ВВ - (0,64). До 2-го чинника, що визначає 16,5% загальній дисперсії, відносяться ознаки, що характеризують матір: номер вагітності (В) (-0,71) та пологів (П) (-0,65), вік матери (-0,65). Після введення ІПГВ серед доношених дітей до 1-го чинника, що визначає 25,5% загальній дисперсії, відносилися ПГ з кореляцією 0,81 та термін сумісного перебування матері та дитини в пологовому будинку (СП) 0,76. До 2-го чинника, що визначає 17,2% загальній дисперсії, відносяться ознаки, що характеризують матір: номер вагітності (-0,81) та пологів (-0,79), вік матери (-0,65).

До груп катамнезу увійшли діти без урахування терміну гестації. В групі К-1 недоношені діти склали 26,7%, а в групі К-2 - 35,3%. Тому результат факторного аналізу груп катамнезу займає проміжний стан між групами доношених та недоношених дітей. В групі К-1 до 1-го чинника, що визначає 22,0% загальній дисперсії, відносяться показники ТГ з кореляційним показником 0,68, ПГ - (-0,59), номер вагітності (-0,57) і пологів (-0,52) та СП - (-0,52). До 2-го чинника, що визначає 18,1% загальній дисперсії, відносилися показники, що характеризують організм матери: номер пологів з кореляцією -0,73, вагітність (-0,63), вік матери (-0,52). В групі К-2 до 1-го чинника, що визначає 24,8% загальній дисперсії, відносились показники, що характеризують взаємини в системі «мати»-«дитина»: ПГ - (-0,85) й СП - (-0,80) та показники, що побічно характеризують тяжкість стану дитини при народженні: ТГ - (0,76), маса (0,73) та А - (0,65). До 2-го чинника, що визначає 17,8% загальній дисперсії, відносилися показники, що характеризують матір: В - (0,86), П - (0,85), ВМ - (0,80). Таким чином, факторний аналіз показав, що взаємини в системі «мати»-«дитина» серед доношених та недоношених новонароджених різні. Відповідно дії однакових заходів (наприклад, введення ІПГВ) на взаємини в різних системах відрізнятимуться.

В кореляційних структурах груп Н-1 та Н-2 коефіцієнт лабілізації (КЛ0) після введення ІПГВ виріс з 47,0% до 56,1%, що свідчить про підвищення ступеня інтеграції системи в цілому. Внутрісистемні (КЛв виріс з 42,9% до 51,1%) та міжсистемних зв'язків (КЛм - з 34,3% до 42,9%) посилилися, що підтверджує переважно функціональні порушення усередині системи «мати»-«недоношена дитина». Незначне зростання коефіцієнта інтеграції (КІ) в групах недоношених дітей з 1,25 до 1,3 свідчить про сприятливі функціональні зміни в результаті введення ІПГВ, проте система «мати»-«недоношена дитина» залишається субкомпенсованою. Показник кореляційних відмінностей (ПКВ) склав 21,1%, що свідчить про значущі якісні зміни в групах недоношених дітей в результаті введення ІПГВ. Показник системоутворювання (ПСУ) в групах Н-1 і Н-2 - показник койко-днів, проведених в стаціонарі, що відображає тяжкість стану недоношеної дитини. Максимальний кореляційний шлях (МКШ) в групі Н-1 представлений ознаками л\д>А>ТГ>ПГ>М>л\д ВІТ, тобто об'єднує внутрісистемні ознаки, що характеризують стан організму дитини та лише один показник ПГ, що відноситься до характеристики системи «мати»-«дитина». В групі Н-2 МКШ змістився у бік міжсистемних зв'язків: л\д>ПГ>ТГ>М>СП>А, що гармонізує стан системи «мати»-«дитина».

КЛ0 серед доношених дітей після введення ІПГВ незначно виріс з 60,6% до 62,1%, що означає не великі кількісні зміни ступеню інтеграції системи в цілому. КЛв посилився з 76,2% до 80,9%, КЛм знизився з 51,4% до 42,9%, КІ збільшився з 1,5 до 1,9, що свідчить про нормалізацію функціональної системи «мати»-«дитина» в результаті введення ІПГВ. ПКВ склав 15,9%. ПСУ в групах Д-1 та Д-2 є термін ПГ, що інтегрально відображає стан системи «мати»-«дитина».

МКШ групи Д-1 ПГ>л\д>ПМ>ВВ>В>П>СП включає міжсистемні зв'язки та показники, що характеризують стан організму матери і дитини. В групі Д-2 знизився вплив показників, що характеризують стан організму матери ПГ>л\д>СП>ПМ>П>ВВ. Таким чином, доведено, що серед доношених найбільш могутнім чинником, що гармонізує систему «мати»-«дитина» та сприяє збільшенню частоти ПВ новонародженої дитини, є термін прикладення дитини до грудей матери.

В групах катамнезу виявлені значні якісні зміни в результаті введення ІПГВ: КЛ0 збільшився з 45,5% до 51,1%, КЛв - з 33,3% до 60,0% та знизився КЛм - з 42,9% до 31,4%. КІ виріс з 0,8 до 1,9, що підтверджує нормалізацію взаємин в системі «мати»-«дитина» в результаті впровадження ІПГВ. ПКВ склав 54,5%, що свідчить про значущі якісні зміни, що відбулися в групах катамнезу в результаті введення ІПГВ. ПСУ в групі К-2 став показник ПГ, на відміну від групи К-1 - ТГ, що говорить про гармонізацію взаємин в системі «мати»-«дитина» у зв'язку з впровадженням ІПГВ.

МКШ в групі К-1 представлений ознаками ТГ>М>ПГ>л\д>А - об'єднує внутрішньосистемні ознаки, які характеризують стан організму дитини та лише один показник ПГ, що характеризує систему «мати»-«дитина», аналогічно групі Н-1. МКШ в групі К-2 представлений ознаками ПГ>ТГ>СП>М>А при високій значущості внутрісистемних ознак змістився у бік міжсистемних зв'язків, що гармонізують стан системи «мати»-«дитина», що аналогічно групі Н-2.

Проаналізовані причини переводу дітей на ШВ в віці 2,5 - 3 місяців. Для цього з груп катамнезу відібрані діти на ШВ, які при першому перебуванні з МКПБ із НС, отримували природне або змішане вигодовування. Таких дітей в групі К-1 опинилося 60 (22,1%), а в групі К-2 - 67 (16,3%).

У віці 2,5 - 3 місяців діти переводились на ШВ по причинам з боку матери, дитини та соціальним причинам. В результаті введення ІПГВ суттєвих змін частоти переводу дитини на ШВ із причині з боку матери (хронічна соматична патологія, ускладнення вагітності та пологів) та соціальних причин (асоціальна поведінка матери) не зазнало. Це підтверджує, що для підвищення частоти та тривалості ПВ необхідна підготовка вагітної, своєчасний початок грудного вигодовування, його адекватна підтримка в період становлення лактації та ефективний супровід.

Висновки

У дисертації науково обґрунтовані пропозиції з потреби вдосконалення комплексних заходів та медико-соціальному моніторингу впровадження сучасних принципів ведення лактації та підтримки грудного вигодовування при виходжуванні новонароджених дітей з перинатальною патологією в умовах впровадження сучасних перинатальних технологій.

1. Впровадження Ініціативи підтримки грудного вигодовування в умовах перинатального центру збільшує поширеність природного вигодовування серед доношених новонароджених з перинатальною патологією з 35,9% до 47,0%, а серед недоношених з 39,8% до 42,6%, а у віці 3-х місяців з 28,9% до 41,9% незалежно від терміну гестації та патології перинатального періоду новонародженого.

2. До чинників, що детермінують відсутність природного вигодовування, як в періоді новонародженості, так і в катамнезі, відносяться: наявність у матери власного негативного досвіду вигодовування в попередніх пологах; патологія вагітності (материнсько-плодова інфекція, фетоплацентарна недостатність, гестоз, гестаційний пієлонефрит, багатоплідна вагітність), відсутність спостереження жінки під час вагітності; розродження шляхом кесарева розтину з приводу передчасного відшарування плаценти, гестозу, а у разі народження недоношеної дитини ще й з приводу слабкості пологової діяльності, соматичної патології матері; перинатальна патологія у дитини: природжена патологія розвитку, родова травма; соціальні причини: відмова від виховання дитини, соціальна дезадаптованість сім'ї, асоціальна поведінка матері.

3. Найбільшу бактерійну колонізацію біотопів новонароджених до введення Ініціативи підтримки грудного вигодовування мали S. haemolyticus серед доношених 18,2% із ступенем колонізації 4,3 lg КУО, серед недоношених - 23,0% із ступенем колонізації 4,8 lg КУО та Е. faecalis серед доношених 12,3% із ступенем колонізації 4,3 lg КУО, серед недоношених - 13,8% зі ступенем колонізації 4,7 lg КУО. Після впровадження Ініціативи підтримки грудного вигодовування поширеність S. haemolyticus знизилася: серед доношених до 14,6% (p<0,05), серед недоношених - до 18,0% (p<0,05).

4. Моніторинг бактерійної флори біотопів новонароджених з перинатальною патологією довів раціональність введення Ініціативи підтримки грудного вигодовування, що вплинуло на зниження ступеня колонізації найбільш поширених мікроорганізмів з достовірністю р<0,001: у групі недоношених новонароджених з 4,6 - 5,3 lg КУО до до 2,9 - 3,9 lg КУО, серед доношених - з 4,2 - 5,1 lg КУО до 2,7 - 3,7 lg КУО.

5. Впровадження Ініціативи підтримки грудного вигодовування призвело до зміни залежності поширеності мікрофлори від виду вигодовування серед новонароджених різного терміну гестації: колонізація мікрофлори вища у дітей, які одержують штучне вигодовування, що свідчить про позитивний уплив сучасних методів виходжування.

6. Показник системоутворювання серед недоношених новонароджених - кількість ліжко-днів, проведених в стаціонарі, що відображає тяжкість стану недоношеної дитини (термін гестації, масу тіла, перинатальну патологію), а серед доношених та дітей в віці 2,5 - 3 місяців - термін прикладання дитини до грудей матері в пологовому будинку, який інтегрально відображає та гармонізує стан системи «мати»-«дитина».

7. Результати роботи свідчать про недостатню ефективність розроблених раніше засобів з підтримки грудного вигодовування серед дітей з перинатальною патологією, особливо недоношених з низькою та екстремально низькою масою тіла. Науково обґрунтовані, розроблені та впроваджені авторська комп'ютерна програма «Розрахунок ступеня ризику раннього переводу дитини з перинатальною патологією на штучне вигодовування», «Шкала для прогнозування порушень природного вигодовування на етапі спостереження вагітної» та «Шкала для прогнозування порушень природного вигодовування на етапі спостереження дитини з перинатальною патологією» в комплекс заходів щодо вдосконалення виходжування та моніторингу сучасних правил ведення лактації та підтримки грудного вигодовування новонароджених різних термінів гестації в умовах сучасних перинатальних технологій з можливістю інтерпретації розроблених заходів на всі етапи спостереження дитини.

Практичні рекомендації:

1. Для підвищення ефективності виходжування новонароджених з перинатальною патологією, що вимагають проведення інтенсивної терапії та транспортування, слід додавати комплексний клінічний і медико-соціальний моніторинг та аудит для прогнозування порушень природного вигодовування.

2. На етапі спостереження вагітної жінки рекомендується використання «Шкали для прогнозування порушень природного вигодовування на етапі спостереження вагітної», яка включає п'ять ознак: акушерський та соматичний анамнези жінки, номер справжньої вагітності та майбутніх пологів, патологію поточної вагітності та 66 діапазонів. При результаті - «Природне вигодовування» вагітна жінка отримує звичайну консультацію по підтримці грудного вигодовування. При отриманні результату «Штучне» або «Змішане вигодовування» жінку слід проконсультувати спеціально підготовленим психологом в Центрі підтримки грудного вигодовування або психопрофілактики при перинатальному центрі.

3. На етапі спостереження дитини рекомендується використання «Шкали для прогнозування порушень природного вигодовування на етапі спостереження дитини», яка включає 13 ознак (117 діапазонів). При результаті - «Природне вигодовування» вагітна жінка отримує звичайну консультацію по підтримці грудного вигодовування. У випадку отримання результату «Штучне» або «Змішане вигодовування» жінку консультують з питання підтримки грудного вигодовування фахівці відділень або спеціально підготовлений психолог в центрі підтримки грудного вигодовування (психопрофілактики) при перинатальному центрі.

4. У новонароджених з перинатальною патологією рекомендується проведення бактеріологічного моніторингу різних біотопів, що дозволяє обґрунтовано та раціонально оптимізувати грудне вигодовування, виконання правил санітарно-протиепідемиологічного режиму та виключити контамінацію стійкою госпітальною мікрофлорою в умовах впровадження інноваційних технологій виходжування та терапії.

5. Для новонароджених з перинатальною патологією в умовах перинатального центру доцільно доповнити глобальні критерії «Політики підтримки грудного вигодовування»:

КРОК	Доповнення до програми
Крок №2	• Навчати персонал оцінювати ризик розвитку порушень ПВ виходячи з анамнезу жінки (екстрагенітальна патологія, патологія вагітності і пологів). • Додати 2 години для навчання персоналу в умовах перинатального центру оцінці ризику порушень ПВ з урахуванням анамнезу жінки, екстрагенітальної патології, патології вагітності і пологів. Кожні 6 місяців необхідно проводити повторний інструктаж медперсоналу, направлений на вдосконалення знань та умінь відповідно до змін технологій виходжування новонароджених з перинатальною патологією.
Крок №3	• Вивчати анамнез вагітної жінки на предмет ПВ і його порушень у попередніх пологах, якщо такі були. • Проводити для кожної вагітної жінки аудит ризику порушень ПВ та вести план профілактичних заходів.
Крок №5	• Щоденна робота з підтримки грудного вигодовування в умовах перинатального центру повинна проводитися спільно з центром психопрофілактики (або спеціально підготовленого психолога), особливо на етапі роздільного перебування матері та дитини з перинатальною патологією (перебування дитини ВІТ), для підтримки її психоемоційного настрою на її допомогу дитині шляхом збереження ефективної лактації.
Крок №6	• Для дітей з перинатальною патологією при необхідності введення рідини per os (лікарські засоби та суміші) використовувати за відсутності ковтального рефлексу, бульбарних порушень назогастральний (або орогастральний) зонд, а за наявності ковтального рефлексу - шприц, піпетку, чашку, ложку.
Крок №7	• При тривалому відокремленні матері та дитини (ВІТ), для збереження її психоемоційного стану, практикувати можливість цілодобового відвідання дитини мамою та, за можливістю, залучення її до догляду за дитиною.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Клименко Т. М. Особенности грудного вскармливания грудних детей с перинатальной патологией / Т.М. Клименко, О.Ю. Карапетян // «Проблемі сучасної медичної науки та освіти». - 2010.- №4. - С. 28-30. (Здобувачем nроведено вiдбiр, клiнiчне обстеження хворих, аналiз матерiалу, niдготовлено матерiал до друку).

2. Клименко Т. М. До питання про порушення грудного вигодовування у новонароджених з перинатальною патологією / Т.М. Клименко, О.Ю. Карапетян // «Педіатрія, акушерство і гінекологія». - 2010.- №5. - С.20-24. (Здобувачем nроведено вiдбiр, клiнiчне обстеження хворих, аналiз матерiалу, niдготовлено матерiал до друку).

3. Клименко Т. М. Акушерско-эпидемиологические аспекты нарушений естественного вскармливания в современных условиях развития перинатальных технологий / Т.М. Клименко, О.Ю. Карапетян // Матеріали V Конгресу неонатологів України з міжнародною участю «Актуальні питання неонатології» (м. Київ, 11-12 березня 2010 р.) - С.131-137. (Здобувачем nроведено вiдбiр, клiнiчне обстеження хворих, аналiз матерiалу, niдготовлено матерiал до друку).

4. Клименко Т. М. Особенности микробиоценоза биотопов новорожденных до и после внедрения инициативы поддержки грудного вскармливания в условиях перинатального центра / Т.М. Клименко, О.Ю. Карапетян // Здоровье ребенка.- 2010.- №4. - С.128-131. (Здобувачем nроведено вiдбiр, клiнiчне обстеження хворих, аналiз матерiалу, niдготовлено матерiал до друку).

5. Клименко Т. М. Вскармливание недоношенных в отделении недоношенных новорожденных в отделении интенсивной терапии. Успехи и проблемы / Т.М. Клименко, О.Ю. Карапетян // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - т.8, - С.16-19. (Здобувачем nроведено вiдбiр, клiнiчне обстеження хворих, аналiз матерiалу, niдготовлено матерiал до друку).

6. Карапетян О. Ю. Особенности микробиоценоза новорожденных до и после введения инициативы поддержки грудного вскармливания / О.Ю. Карапетян // Матеріали Української науково-практичної конференції, присвяченої 115-річчю заснування кафедри педіатрії ХГМУ «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи». - Харків, 2007. - С.91-92. (Здобувачем nроведено вiдбiр, клiнiчне обстеження хворих, аналiз матерiалу, niдготовлено матерiал до друку).

Анотація

Карапетян О. Ю. Медіко-соціальні аспекти порушень природного вигодовування новонароджених з перинатальною патологією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.10 - педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2011.

Результати дослідження дозволили доповнити глобальні критерії «Політики підтримки грудного вигодовування» для збільшення поширеності та тривалості природного вигодовування новонароджених з перинатальною патологією в тому числі недоношених, розробити способи прогнозування його порушень на етапах спостереження вагітної й новонародженого. Виявлено, що до чинників, які детермінують відсутність природного вигодовування відносяться: патологія вагітності, відсутність спостереження жінки під час вагітності, оперативне розродження, передчасні пологи, наявність у матері власного негативного досвіду вигодовування в анамнезі, а також соціальні причини. Для підвищення частоти та тривалості природного вигодовування необхідна підготовка вагітної, своєчасний початок природного вигодовування, його адекватна підтримка в період становлення лактації та ефективний супровід.

Ключові слова: порушення природного вигодовування, новонароджений, недоношений, перинатальна патологія.

Аннотация

Карапетян О. Ю. Медико-социальные аспекты нарушений естественного вскармливания новорожденных с перинатальной патологией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2011.

Диссертационная работа посвящена повышению частоты и продолжительности ЕВ детей с перинатальной патологией путем совершенствования современных принципов поддержки грудного вскармливания на основании комплексного клинического и медико-социального мониторинга.

Результаты исследования позволили дополнить глобальные критерии «Политики поддержки грудного выкармливания» для увеличения распространенности и продолжительности естественного вскармливания новорожденных с перинатальной патологией в том числе недоношених, разработать способы прогнозирования его нарушений на этапах наблюдения беременной и новорожденного. К факторам, детерминирующим отсутствие естественного вскармливания, относятся: патология беременности, отсутствие наблюдения женщины во время беременности, оперативное родоразрешение, преждевременные роды, наличие у матери собственного негативного опыта вскармливания в анамнезе, а так же социальные причины. Для повышения частоты и продолжительности ЕВ необходима подготовка беременной, своевременное начало ЕВ, его адекватная поддержка вовремя становления лактации и эффективное сопровождение. Среди доношенных новорожденных с перинатальной патологией частота естественного вскармливания увеличилась на 11% (с 35,9% до 47,0%), среди недоношенных - на 3% (с 39,8% до 42,6%), а в 3-х месячном возрасте - на 13% (с 28,9% до 41,9%).

Микробиологический мониторинг биотопов новорожденных показал, что введение ИПГВ снижает распространенность и степень колонизации микрофлоры в зависимости от вида вкармливания.

Результаты исследования позволили разработать и внедрить авторскую компьютерную программу «Расчет риска раннего перевода новорожденного с перинатальной патологией на искусственное вскармливание». Для оптимизации поддержки грудного вскармливания предложены формализованные бланки: «Шкала для прогнозирования нарушений естественного вскармливания на этапе наблюдения беременной» и «Шкала для прогнозирования нарушений естественного вскармливания новорожденного с перинатальной патологией».

Ключевые слова: нарушения естественного вскармливания, новорожденный, недоношенный, перинатальная патология.

Summary

Karapetyan O.U. Medical and social aspects of breast feeding disorders of newborns with perinatal pathology.

Dissertation on the competition of scientific degree of candidate of medical sciences on the speciality 14.01.10 - Pediatrics. Kharkiv Medical Postgraduate Academy Ministry of health of Ukraine, Kharkiv, 2011.

Results of dissertation allowed to complement the global criteria of the Initianive of support of the breast feeding for the increase of prevalence and duration of the breast feeding of newborns with perinatal pathology in a that number of prematurely borns, to develop the methods of prognostication of his disorders on the stages of supervision of pregnant and newborns. It is discovered that to the factors which determine the absence of the breast feeding belong: pathology of pregnancy, absence of supervision of woman during pregnancy, operative delivery, premature births, presence for the mother of own negative experience of rearing, is in anamnesis, and also social reasons. It is proved that for raising frequency and continuance of the breast feeding medical man has to prepare the pregnant woman, begin feeding by her breast in time, support in the making lactation and accompany effectively.

Keywords: breast feeding disorders, newborn, prematurely born, perinatal pathology.

Список скорочень

А - оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя;

В - номер теперішньої вагітності;

ВВ - вид вигодовування;

ВІТ - відділення інтенсивної терапії;

ЗВ - змішане вигодовування;

ЗПВ - загроза переривання вагітності;

ІПГВ - Ініціатива підтримки грудного вигодування;

КІ - коефіцієнт інтеграціі;

КЛ0 - коефіцієнт лабілізації;

КЛв - внутрішньосистемний коефіцієнт лабілізації;

КЛм - міжсистемний коефіцієнт лабілізації;

КОО - колонієобразуючі одиниці;

л\д - кількість ліжко-днів перебування в стаціонарі;

л\д ВІТ - кількість ліжко-днів перебування у відділенні інтенсивної терапії;

МКПБ із НС - міський клінічний пологовий будинок з неонатологічним стаціонаром м. Харкова;

МКШ - максимальний кореляційний шлях;

МПІ - материнсько-плодова інфекція;

П - номер теперішних пологів;

ПВ - природне вигодовування;

ПГ - термін прикладання дитини до грудей в пологовому будинку;

ПМ - термін перебування з мамою в стаціонарі;

ПСУ - показник системоутворювання;

СП - термін сумісного перебування матери та дитини в пологовому будинку;

ТГ - термін гестації;

ФПН - фето-плацентарна недостатність;

ШВ - штучне вигодовування.

Размещено на Allbest.ru