Клінічна діагностика, ортопедичне лікування та профілактика оклюзійних порушень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Клінічна діагностика, ортопедичне лікування та профілактика оклюзійних порушень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів

14.01.22 - стоматологія

Костюк ТЕТЯНА МИХАЙЛІВНА

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Неспрядько Валерій Петрович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор Кльомін Володимир Анатолійович, Донецький національний медичний університет імені М. Горького, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема раціонального лікування оклюзійних порушень, які виникли внаслідок утрудненого прорізування третіх молярів (ТМ), залишається актуальною у сучасній стоматології. За даними вітчизняної та зарубіжної літератури частота звернення хворих з цією патологією становить до 54,6 % [А. Р. Андреищев, 2005; Thomas B. Dodson, 2007].

Перебудова зубо-щелепного апарату, що відбувається при прорізуванні третіх молярів та йде одночасно з ростом альвеолярного паростка [И. И. Демидова, 2002; А. А. Тимофєєв, 2004], відображає його компенсаторні можливості. Формування та становлення нового оклюзійного контакту(ОК) вимагає перебудови звичних оклюзійних співвідношень зубів та адаптаційної зміни функціонального навантаження жувальних м'язів (ЖМ), зміщення нижньої щелепи (НЩ) в звичну оклюзію, спрямовану на уникнення оклюзійної перешкоди [В. А. Хватова, 2005]. Виникає перепрограмування рухів нижньої щелепи, порушення гемодинаміки тканин скронево-нижньощелепного суглобу (СНЩС) [В. А. Хватова, 2010].

Відомі натепер методики прогнозування кінцевого результату процесу прорізування ТМ [В. Н. Трезубов, 2001; К. Б. Гришина, 2004; А. Р. Андреищев, 2005], не враховують можливості розвитку порушень оклюзії та дисфункційних станів СНЩС. А дані вчених щодо доцільності збереження ТМ не мають чітких клініко-діагностичних критеріїв [А. Р. Андреищев, 2005; Ю. Ю. Ахмедханов, 2005; А. В. Светлов, О. Б. Зыбин, 2003].

Зростання кількості стоматологічних хворих з проявами порушень функціональної оклюзії, спричинених патологічним прорізуванням третіх молярів потребує поглибленого вивчення методів діагностики й прогнозування, обґрунтування ефективних заходів профілактики та комплексу лікувальних заходів з метою попередження розвитку дисфункції СНЩС. Все це обумовлює актуальність наших досліджень, обґрунтованість теми та поставлених завдань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця «Етіологія, ортопедичне лікування і профілактика оклюзійних порушень зубо-щелепного апарату» (Державний реєстраційний номер 0106U002347). Дисертант є безпосереднім співвиконавцем фрагменту даної роботи.

Мета і завдання дослідження. Підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з порушеннями оклюзійної рівноваги зубо-щелепного апарату, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів, шляхом удосконалення діагностики та прогнозування процесу прорізування з метою профілактики розвитку дисфункційних станів СНЩС.

Для досягнення мети визначено наступні завдання:

1. Охарактеризувати клінічні особливості порушень оклюзійних співвідношень, що виникли внаслідок прорізування третіх молярів.

2. Визначити динаміку формування оклюзійних порушень відповідно до ступеню прорізування третіх молярів.

3. Дослідити зміну м'язової рівноваги жувальних м'язів при прорізуванні третіх молярів.

4. На підставі результатів комплексного аналізу положення третіх молярів в щелепній кістці виявити прогностичні ознаки з метою попередження розвитку дисфункційних станів СНЩС.

5. Розробити та впровадити в практичне застосування алгоритми лікувально-профілактичних заходів у хворих різних клінічних груп з порушеннями оклюзійних співвідношень, пов'язаних з прорізуванням третіх молярів.

Об'єкт дослідження: оклюзійні порушення в зубо-щелепному апараті, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів.

Предмет дослідження: морфологічні та функціональні зміни, що відбуваються в зубо-щелепному апараті відповідно до етапності процесу прорізування третіх молярів, прогностичні ознаки, діагностичні критерії та способи лікування хворих з морфо-функціональними порушеннями зубо-щелепного апарату.

Методи дослідження: при виконанні роботи застосовано загально клінічні (обстеження ротової порожнини, пальпація СНЩС та ЖМ, оклюзографія), додаткові (аналіз діагностичних моделей щелеп в артикуляторі, комп'ютеризований прецизійний аналіз оклюзії, глобальна та стимуляційна ЕМГ ЖМ, комп'ютерна ортопантомографія та томографія СНЩС, аксіографія) та статистичні методи досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених досліджень вперше уточнені етіологічні та скореговано патогенетичні механізми розвитку оклюзійних порушень, які спричинені процесом прорізування ТМ. Досліджено взаємообумовленість морфологічних та функціональних компенсаційно-пристосувальних змін ЗЩА відповідно до етапності прорізування третіх молярів.

Запропонована та науково обґрунтована систематизація, яка характеризує клінічний стан прорізування ТМ. За даними комп'ютерної ЕМГ вивчені відхилення у функціональному стані м'язів ЗЩА відповідно етапам прорізування ТМ порівняно з нормою.

Доведено доцільність збереження ТМ в зубній дузі та відокремлені клінічні ситуації, що потребують обов'язкового видалення ТМ. Розроблено та впроваджено в практичне застосування алгоритми лікувально-профілактичних заходів у хворих різних клінічних груп з порушеннями оклюзійних співвідношень, пов'язаних з прорізуванням ТМ.

Наукова новизна отриманих результатів захищена трьома Деклараційними патентами України на винаходи, внесеними до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів комплексного дослідження стоматологічного статусу пацієнтів з оклюзійними порушеннями, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів, розроблені методи діагностики та ортопедичного лікування, об'єднані в комплексну ортопедичну діагностику та лікування для профілактики виникнення дисфункції СНЩС.

Обґрунтовано показання до вибору способу лікування оклюзійних порушень співвідношень зубних рядів в залежності від характеру виявлених морфологічних змін ЗЩА. оклюзійний м'язовий моляр жувальний

Вдосконалено метод дослідження стану жувальних м'язів пацієнтів (Деклараційний патент України на корисну модель № 15958 від 17.07.2006, Деклараційний патент України на корисну модель № 26484 від 25.09.2007)

Запропоновано конструкцію ортопедичної лікувальної шини для балансування (релаксації) та стабілізації положення нижньої щелепи при порушенні оклюзійних співвідношень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів (Деклараційний патент України на корисну модель № 57220 від 10.02.2011)

Результати дослідження впроваджені в педагогічний та лікувальний процес на кафедрах ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, відділеннях ЦРЛ м. Васильків Київської області, в стоматологічному медичному центрі Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з обраної проблеми, спільно з науковим керівником визначено мету і завдання дослідження, обґрунтовано висновки і рекомендації, проаналізовано та узагальнено отримані результати. Пошукачу належить безпосереднє виконання клінічних та параклінічних досліджень, створення та практичне застосування лікувально-профілактичних алгоритмів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладені у дисертаційній роботі, доповідались та обговорювались на: Х конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2004 р.), Х конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтава, 2005 р.), ХІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтава, 2006 р.), Науково-практичній конференції «Сучасна стоматологія та щелепно-лицьова хірургія» (м. Київ, 2008 р.), науково-практичній конференції «Інновації в стоматології» (м. Київ, 2008 р.), XII конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Івано-Франківськ, 2008 р.), ІІІ (X) з'їзді Асоціації стоматологів України «Інноваційні технології - в стоматологічну практику» (м. Полтава, 2008 р.), XIІІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Львів, 2010 р.).

Дисертаційна робота апробована на засіданні апробаційної ради «Стоматологія» Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Публікації. За темою основного змісту дисертації надруковано 17 наукових робіт, з яких - 5 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 - деклараційні патенти на винахід та 9 тез у матеріалах науково-практичних конференцій та з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках комп'ютерного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 35 малюнками, 58 таблицями, 2 діаграмами. Літературний показник нараховує 218 джерел, з них вітчизняної літератури - 98, зарубіжної -120.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було обстежено та взято на лікування 124 особи віком від 14 до 25 років, у яких були діагностовані порушення функціональної оклюзії, що виникли внаслідок процесу прорізування ТМ. Серед обстежених було 85 (68,4 %) жінок та 39 (31,6 %) чоловіків. На підставі анамнезу визначали: термін прорізування ТМ, наявність болісних чи дискомфортних відчуттів у ЖМ, мімічних м'язах(ММ), СНЩС, ділянці щелепи, що відповідає процесу прорізування ТМ.

При об'єктивному обстеженні проводили: огляд обличчя та порожнини рота, пальпацію ЖМ та СНЩС, оцінку характеру та вимірювання амплітуди вільних рухів НЩ. В порожнині рота оцінювали наявність та характер оклюзійних співвідношень зубних рядів. ОК маркували артикуляційним папером Progress (200мкм) та артикуляційною фольгою Arti-fol (8мкм) фірми Bauch. За допомогою комп'ютеризованого прецизійного аналізу оклюзії (система T-Scan III) реєстрували та оцінювали послідовність виникнення ОК в центричній та ексцентричній оклюзіях, їх інтенсивність та площу.

В артикуляторі «Artex Type AR» (Girrbach Dental, Germany) на діагностичних моделях вивчали співвідношення та ОК зубних рядів. Для оцінки наявного місця для прорізування ТМ проводили біометричні виміри діагностичних моделей щелеп за методиками A.Pont, Bolton та Fuss.

Визначення величини ретромолярної та туберальної відстаней з метою прогнозування процесу прорізування третього моляру із щелепної кістки проводилося за методикою Turley-Ахмедханова (2005) та Руденко (1971).

Стан СНЩС досліджували за допомогою комп'ютерної томографії з використанням рентгенівського ортопантомографа «Orthphos DS» (Sirona Germany). Аналіз функції СНЩС та ЖМ проводили за допомогою клінічного індексу дисфункції СНЩС Helkimo (1972); оцінку характеру оклюзійних співвідношень - за класифікацією типу оклюзії в залежності від розташування структурних елементів СНЩС.

З метою дослідження зміни біоелектричної активності жувальних та мімічних м'язів під час процесу прорізування ТМ нами було застосовано електроміографічне (ЕМГ) дослідження м'язів, яке проводили за допомогою сучасного комп'ютерного чотирьохканального комплексу для електронейроміографії «REPORTER» («ESAOTEBIOMEDIKA», Італія).

Статистичну обробку та аналіз результатів досліджень проводили загальноприйнятими методами за допомогою пакета програм StatSoft Statistica 6.0 Microsoft Exel 2003. Застосовували ПК типу IBM (Pentium-IV) із використанням програмних продуктів фірми Microsoft: операційної системи Microsoft Windows XP Professional.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати стоматологічного обстеження хворих свідчать про те, що в загальній структурі скарг пацієнта питому вагу займає біль в ділянці прорізування ТМ чи всієї щелепи (23,4 %), біль в ділянці СНЩС та ЖМ (17,7 %), клацання та скутість СНЩС (7,3 %), обмеження можливості повноцінного відкривання рота (4,8 %), відчуття дискомфорту при активному змиканні щелеп під час жування (9,6 %), відчуття дискомфорту у стані спокою (8,3 %).

Базуючись на даних первинного комплексу клінічного обстеження та аналізу даних комп'ютерної ортопантомографії, всі пацієнти були розподілені нами на три основні групи за ознакою стадії прорізування ТМ (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів відповідно стадіям прорізування третіх молярів

Клінічна група	Абс.	%
1. Пацієнти з внутрішньощелепним етапом розвитку третього моляру.	А) внутрішньощелепна стадія фолікула третього моляру, що продовжує ріст і розвиток	12	9,68
	Б) повністю сформований зуб (стійка ретенція)	11	8,87
2.Часткове прорізування третього моляру.	А) Наявність контакту із зубами-антагоністами	12	9,68
	Б) Зуб займає дизоклюзійне положення.	54	43,54
3. Повне прорізування коронки третього моляру.	А) Встановлені чіткі контакти із зубами-антагоністами	24	19,35
	Б) Зуб займає дизоклюзійне положення.	11	8,87

Перевагою створеної нами систематизації є можливість одночасного поєднання оцінки стадії внутрішньо щелепного розвитку ТМ із його оклюзійними співвідношеннями.

Пацієнти з внутрішньощелепним етапом розвитку третього моляру за результатами клінічного аналізу індексу Helkimo мали легкий (0-І) ступінь дисфункційних змін у СНЩС. КТ СНЩС пацієнтів даної клінічної групи у 22 (95,7 %) випадках виявила центральне симетричне положення суглобових голівок, асиметричне положення суглобових голівок в рентгенологічній адаптації кісткових структур діагностовано у 2 (0,8 %) пацієнтів.

У 2 пацієнтів (14,3 %) ІА та у 2 пацієнтів (18,2 %) ІБ підгруп виявлено асиметрію форми зубних рядів. Визначені асиметричні контакти на зубах правої (відповідно 6; 42,9 % та 5; 45,5 %) та лівої ( 4;28,6 % та 4;36,4 %) сторін при відповідній боковій оклюзії. У пацієнтів ІА підгрупи виявлено зменшення амплітуди рухів НЩ та її траєкторії при відкриванні рота (6; 42,9 %), що обумовлено локальним процесом запалення в ділянці прорізування ТМ. 19 (76 %) пацієнтів І клінічної групи, мали дефіцит місця для прорізування ТМ.

Переважна більшість ПК у пацієнтів І групи розташована на оклюзійній поверхні ІІ молярів (30,9 % у ІА та 25 % у ІБ клінічних підгрупах). Це підтверджує, що найбільшого навантаження під час процесу прорізування ТМ зазнають другі моляри. На долю первинних контактів центрального співвідношення, зареєстрованих на І молярах припадає 8,8 % контактів у ІА підгрупі та відповідно 10,3 % у ІБ підгрупі. Рівномірні за площиною та тиском ОК зареєстровані лише у 8 (5,8 %) пацієнтів ІА та 15(10,9 %) пацієнтів ІБ клінічної підгрупи. Силове перенавантаження при ОС в положенні ЦО зареєстровано у 12(8,8 %) пацієнтів ІА та у 23(16,8 %) пацієнтів ІБ клінічних підгруп. При зміщенні НЩ з положення ЦО в бічну оклюзію за силовою характеристикою було виявлено контакти-перешкоди у 7(5,1 %) пацієнтів ІА та у 14(10,2 %) пацієнтів ІБ клінічних підгруп. Загалом, у пацієнтів із внутрішньо щелепним розвитком ТМ наявність контактів-перешкод діагностовано у положенні ЦО - 8 (32 %), у положенні бічної оклюзії - 6 (24 %). Баланс оклюзії всіх обстежених пацієнтів І клінічної групи був відхилявся від нормативних параметрів в межах 1-2 % та знаходився в межах 48-52 % для кожної окремої сторони змикання.

Дані ЕМГ свідчать про те, що у всіх пацієнтів І клінічної групи (100 %) спостерігалося порушення м'язової рівноваги, які проявлялися у вигляді спонтанної активності м'язів при фізіологічному спокої - 21 (84 %), порушення співвідношення фаз біоелектричного спокою та активності - 24 (96 %), гальмування активності під час вольового стискування щелеп - 4 (16 %), порушення рефлекторної діяльності ЖМ - 2 (8 %).

Пацієнти із частковим прорізуванням третього моляру в порожнину рота мали легкий та середній (1-4) ступінь дисфункції за Helkimo. При цьому у 53 (77,9 %) пацієнтів ІІ клінічної групи положення суглобових голівок у суглобових западинах було центральним, у 15 (22,1 %) спостерігвлось не центральне положення. Наявність органічних змін у структурі СНЩС зареєстрована у 7 (10,3 %) пацієнтів, при чому симетричні зміни спостерігалися у 3 (4,4 %) пацієнтів, асиметричні - 4 (5,9 %).

8 (66,7 %) пацієнтів ІІА та 39 (69,6 %) пацієнтів ІІБ підгруп мали недостатню кількість місця для прорізування ТМ НЩ. 9 (75,0 %) пацієнтів ІІА та 41 (73,2 %) пацієнт ІІБ клінічних підгруп мали недостатню кількість місця для прорізування ТМ ВЩ. 2 (16,7 %) пацієнта ІІА та 11 (19,6 %) пацієнтів ІІБ клінічних підгруп мали асиметрію форми зубних рядів, передчасні ОК на НТМ (відповідно - 1; 8,3 % та 0). Асиметричні ОК на зубах правої (2; 6,7 % та 9;16,1 %) та лівої (1; 8,3 % та 10; 7,8 %) сторін при відповідній бічній оклюзії. Зменшення амплітуди рухів НЩ та її траєкторії при відкриванні рота у пацієнтів ІІА підгрупи -1 (8,3%), у пацієнтів ІІБ підгрупи - 9(16,1%). Наявність контактів-перешкод виявлено у 16 (23,5 %) пацієнтів в положенні ЦО, у положенні бічної оклюзії - 13 (19,1 %). Рівномірні за силовим навантаженням ОК зареєстровані у 6 пацієнтів (10,6 %) ІІА та у 3 (20,6 %) пацієнтів ІІБ підгруп. Переважало розташування ОК на оклюзійній поверхні ІІ молярів (6,3 % та 30,5 % всіх зареєстрованих контактів у ІІАта ІІБ підгрупах). КПЦС, зареєстровані на І молярах - 2,1 % контактів у ІІА та 24,1 % у ІІБ підгрупах. Первинний контакт на ТМ мав місце у 4,2 % пацієнтів ІІА підгрупи.

ЕМГ пацієнтів ІІ групи свідчить про перенавантаження ЖМ сторони, протилежної причинній, що є наслідком вже сформованого компенсаторного одностороннього жування. Порушення м'язової рівноваги виявлялися у вигляді спонтанної активності м'язів при фізіологічному спокої - 39 (57,4 %), порушення співвідношення фаз біоелектричного спокою та активності - 65 (95,6 %), гальмування активності під час вольового стиснення щелеп - 29 (38,2 %), порушення рефлекторної діяльності ЖМ-1 (16,2 %).

У пацієнтів із повним прорізуванням коронки третіх молярів в порожнину рота діагностовано високий ступінь (5-25) дисфункційних змін у СНЩС. В структурі СНЩС пацієнтів ІІІ групи наявні органічні зміни у структурі суглобових голівок як симетричні - 1 (2,9 %), так і несиметричні - 2 (5,7 %). Недостатня кількість місця для прорізування ТМ та скупченість зубів фронтальної ділянки НЩ у 11 (45,8 %) пацієнтів ІІІА та 7 (63,6 %) ІІІБ підгруп; скупченість зубів фронтальної ділянки ВЩ - відповідно 7 (29,2 %) та 5 (45,5 %). Недостатня кількість місця для прорізування ТМ та скупченість зубів бічної ділянки НЩ виявлена у 3 (12,5 %) та 2 (18,2 %), скупченість зубів бічної ділянки ВЩ - відповідно 5 (20,8 %) та 3 (27,3 %).

Більшість досліджених первинних контактів центрального співвідношення розташована на оклюзійній поверхні ІІ молярів(28,4 % контактів у ІІІА та 14,1 % у ІІІБ підгрупі). На І молярах відповідно: 10 % та 10 %. ПКЦС на ТМ-4 (15,5 %). Рівномірні за площиною та тиском ОК зареєстровані у 11 (21,6 %) ІІІА та 3 (5,9 %) пацієнтів ІІІБ підгрупи. Силове перенавантаження при оклюзійних співвідношеннях в положенні ЦО зареєстровано відповідно: 6 (11,8 %) та 4 (7,8 %). При зміщенні НЩ з положення ЦО в бічну оклюзію за силовою характеристикою виявлено контакти-перешкоди у 11 (21,6 %) пацієнтів ІІІА та у 2 (3,9 %) пацієнтів ІІІБ підгруп.

Зміни на ЕМГ ЖМ у 52 (76,5 %) свідчать про наявність сформованих стійких пристосувальних змін, що проявляються у вигляді м'язевої парафункції ЖМ ІІ-ІІІ ступеню (за Гавриловим); 54 (79,4 %) пацієнта ІІІА підгрупи мали сформоване звичне одностороннє жування, передчасні ОК-перешкоди у пацієнтів даної клінічної групи мали чітку сталу за положенням та площею локалізацію та реєструвалися в положенні ЦО - 14 (53,8 %), бічної оклюзії - 13 (50 %), баланс оклюзії пацієнтів ІІІ клінічної групи відхилявся від нормативних параметрів в межах 6-9 % та знаходився в межах 42-58 % для кожної окремої сторони змикання. Сталі зміни в нейро-м'язовому апараті, виявлені у пацієнтів ІІІ клінічної групи, є найбільш складними для лікування.

Лікування пацієнтів з оклюзійними порушеннями, які виникли внаслідок прорізування ТМ, проводилося в межах одного лікувального алгоритму, проте мало індивідуальні відмінності в кожній клінічній групі. В таблиці 2 наведено загальні дані щодо застосування лікувальних заходів у пацієнтів відповідних клінічних груп.

Таблиця 2

Застосування лікувальних заходів відповідно клінічних груп

Лікувальний захід Клінічна підгрупа	Вибіркове пришліфову-вання	Шин оте-рапія	Відновлення рельєфу оклюзійної поверхні	Видалення третіх молярів
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
І А клінічна підгрупа	6	4,8	1	0,8	0	0	8	6,5
І Б клінічна підгрупа	0	0	10	8,0	0	0	10	8,1
ІІ А клінічна підгрупа	1	0,8	11	8,9	0	0	9	7,3
ІІ Б клінічна підгрупа	1	0,8	44	35,5	1	0,8	19	15,3
ІІІ А клінічна підгрупа	7	5,6	19	15,3	1	0,8	10	8,1
ІІІ Б клінічна підгрупа	9	7,3	11	8,9	2	1,6	9	7,3

Лікування пацієнтів І клінічної групи насамперед мало мету ліквідації больового симптому, усунення елементів запального процесу (для пацієнтів 1А підгрупи), нормалізації співвідношення внутрішньо суглобових елементів та усунення дисбалансу ЖМ для запобігання поглибленню патології прорізування та подальшого розвитку дисфункції СНЩС.

У 6 пацієнтів (42,9 %) 1А клінічної підгрупи проведене вибіркове пришліфовування зубів та відмічена відсутність стану дискомфорту вже після першого сеансу пришліфовування. Зважаючи на те, що у даних пацієнтів ще відбувається активний ріст щелеп, втручання в процес повинно носити м'яку корегуючу та направляючу дію. Для усунення м'язового дисбалансу у 7 (58,3 %) пацієнтів 1А підгрупи в якості первинного методу лікування застосована шинонтерапія. Застосована шина є авторською модифікацією і дія її має не лише депрограмаційно-релаксаційний напрям, а й спрямована на поступове нівелювання вектору мезіальної напруженості в зубному ряду, що супроводжує прорізування третього моляру.

Пацієнти 1Б клінічної підгрупи мали сформований прикус, сталі ОК та завершення активного росту щелеп. Реверсування сталої самодаптації гнатофізіологічної системи у пацієнтів 1Б підгрупи можливе за умови створення нового оклюзійно-м'язевого дисбалансу з послідуючим корелятивним балансуванням оклюзійних співвідношень та гармонізацією м'язевого тонусу. Застосування оклюзійної шини у пацієнтів 1Б підгрупи й було саме тим стресом для гнатофізіологічної системи, який призводив до реверсу сталої адаптації. Суб'єктивні відчуття пацієнтів нормалізувалися на 4-7 тижнів пізніше, порівняно із аналогічним застосуванням шинотерапії у пацієнтів 1А клінічної підгрупи.

ЗЩА пацієнтів ІІА та ІІБ клінічних підгруп характеризується присутністю хронічного запалення ділянки прорізування, що періодично загострюється, а процес прорізування ТМ періодично активується. Невідповідність між процесом росту щелепної кістки та процесом прорізування ТМ є причиною того, що одним з перших необхідних кроків у лікуванні пацієнтів даної клінічної групи було видалення третіх молярів - 31 (47 %). Лише у 2 (2,9 %) пацієнтів ми задовольнилися пришліфовуванням зубів. Решта лікувальних заходів пацієнтів було комплексним - 65 (98,5 %) та полягало у застосуванні вибіркового пришліфовування зубів - 2 (3 %), шинотерапіїї - 55 (83,3 %) та комплексу міогімнастики - 66 (100 %), спрямованої на стабілізацію відновленої м'язової рівноваги. Ортопедичне лікування було спрямоване на урівноваження нейро-м'язевих співвідношень.

Пацієнти ІІІА клінічної підгрупи мали ЗЩА, що завершив свій ріст, ОК сформовані та чіткі. Лікування пацієнтів переважно розпочиналося з усунення больової симптоматики. Больовий компонент в даному випадку мав нейро-м'язеву природу що потребувало виготовлення релаксуючої шини, яка була застосована нами у 13 (54,3 %) пацієнтів. Відмінність пацієнтів ІІІБ клінічної підгрупи полягає у відсутності ОК на ТМ. У 7 (63,6 %) пацієнтів даної підгрупи, окрім оклюзійних порушень та дисфункційних проявів, мало місце травматичне запалення слизової оболонки навколо ТМ. Лікування пацієнтів ІІІБ підгрупи також розпочиналося з використання релаксуючої шини. Вибірковове пришліфовування зубів у пацієнтів було проведене нами не раніше 6 місяців після початку шинотерапії та зникнення суб'єктивного відчуття дискомфорту. Якщо у пацієнтів ІА клінічної підгрупи досить лише самого видалення ТМ чи пришліфовування зубів, то пацієнти ІІІА та ІІІБ підгруп потребували обов'язкового поєднання цих заходів. Загалом в ІІІ клінічній групі застосоване переважно - 34 (97,1 %) комплексне лікування, яке поєднувало шинотерапію -7 (19,0 %), вибіркове пришліфовування зубів - 16 (45,7 %), видалення ТМ -19 (54,8 %), та міогімнастику - 35 (100 %). Відновлення рельєфу оклюзійної поверхні, як необхідний кінцевий етап лікування потребували 4 (11,4 %). Подальше лікування пацієнтів з метою нормалізації естетики у пацієнта та стабілізації отриманих нами оклюзійних співвідношень проводилося разом з лікарем ортодонтом під контролем положення нижньої щелепи та функції жувальних м'язів.

Обстеження пацієнтів після завершення лікування проводилося через 12 місяців з метою аналізу підтриманого результату, запобігання рецидиву оклюзійних порушень та формування дисфункції СНЩС. За результатами аналізу обстеження пацієнтів в після лікувальний термін 12 міс. виявлено, що у пацієнтів, яким було проведене комплексне лікування з видаленням комплекту третіх молярів в рецидиву не відбулося, а клінічний стан був задовільним. У пацієнтів, лікування яких обмежилося лише застосуванням вибіркового пришліфовування спостерігався рецидив у 2 (8,3 %). Пацієнти, яким було застосовано комплексне лікування без видалення третіх молярів, мали рецидив в ІІІА клінічній підгрупі -1 (2,9 %), в ІІІБ клінічній підгрупі - 2 (5,7 %), В ІІБ клінічній підгрупі - 2 (3,7 %) клінічних випадках, тобто в тих підгрупах, де втручання відбувалось в уже сталу систему. У решти пацієнтів рецидивів оклюзійних порушень та проявів дисфункції СНЩС не відмічено.

Таким чином, встановлено, що процес прорізування ТМ може провокувати розвиток ряду патологічних змін у ЗЩА. Проте завдяки високим компенсаторним можливостям організму людини, при цьому часто відсутня клінічна симптоматика, що з часом призводить до збільшення ступеню тяжкості ускладнень та їх клінічних проявів. Ортопедичне лікування необхідно спрямувати на нормалізацію оклюзійної поверхні та співвідношень зубних рядів та відновлення оклюзійно-м'язової рівноваги ЗЩА. Дані вимоги є основою успішного комплексного лікування пацієнтів з оклюзійними порушеннями, які виникли внаслідок прорізування ТМ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено вирішення актуальної проблеми сучасної стоматології - підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з порушеннями оклюзійної рівноваги ЗЩА, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів, шляхом удосконалення діагностики та прогнозування процесу прорізування з метою профілактики розвитку дисфункційних станів СНЩС.

1. На підставі дослідження 124 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні з приводу наявності оклюзійних порушень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів, встановлено основні особливості клінічного перебігу прояву даної патології: біль в ділянці прорізування ТМ (23,4 %), біль в ділянці СНЩС та ЖМ (17,7 %), хрускіт і скутість СНЩС (7,3 %), обмеження відкривання рота (4,8 %), відчуття дискомфорту при змиканні щелеп під час жування (9,6 %), відчуття дискомфорту у стані спокою (8,3 %).

2. За ознакою стадії прорізування третіх молярів запропоновано систематизацію. Перша група - пацієнти із внутрішньо щелепним розвитком ТМ (23;18,5 %) (А - внутрішньощелепна стадія фолікула ТМ, що продовжує ріст і розвиток; Б - стійка ретенція ТМ). Друга група-пацієнти з частковим прорізуванням ТМ в порожнину рота (66; 53,2 %)(А - наявні ОК напівретенованого ТМ із зубами-антагоністами; Б - напівретенований ТМ займає дизоклюзійне положення). Третю групу склали пацієнти з повним прорізуванням коронки ТМ в порожнину рота (35; 28,2 %) (А - ТМ мають чіткі ОК із зубами-антагоністами, Б - ТМ займає дизоклюзійне положення).

3. Вивчено та детально проаналізовано послідовну зміну оклюзійних співвідношень щелеп, що відбувається під впливом механізмів прорізування ТМ та досліджено вплив даної гнатологічної трансформації на статичні та динамічні структури ЗЩА (зміна оклюзійних співвідношень ІІ молярів - 106 (82,6 %), І молярів - 61 (47,7 %), І премоляру - 23 (8,9 %), ІІ премоляру - 19 (14,8 %), фронтальної групи зубів - 7 (5,46 %). Дисбаланс оклюзійних співвідношень щелеп спостерігався у 123 пацієнтів (99,2 %).

4. У 123 (99,2 %) пацієнтів діагностовано ознаки порушення функції СНЩС та ЖМ. Згідно клінічного індексу Хелькімо, синдром дисфункції СНЩС легкого ступеню діагностовано у 25 пацієнтів (20,2 %), середнього ступеню - у 76 (59,3 %), тяжкого ступеню - у 16 (12,5 %) пацієнтів з оклюзійними порушеннями, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів.

5. Доведено за результатами ЕМГ дослідження порушення м'язової рівноваги жувальних м'язів у пацієнтів - 124 (100 %). Серед яких у 92 (74,2 %) у стані функціонального спокою та фізіологічного навантаження визначалася довільна активність та порушення співвідношення процесів активності та спокою у скроневих м'язах; у 86 (67,2 %) - порушення нормативних біоелектричних даних у власне жувальних м'язах; ЕМГ-показники колового м'язу рота 105 (84,7 %)пацієнтів свідчить про функціональне перенавантаження даного м'язу. «Період мовчання» пацієнтів у 72 (58,3%) доводить дисбаланс процесів скорочення та розслаблення жувальних м'язів внаслідок порушення гальмівних механізмів.

6. Розроблено алгоритм лікувально-профілактичних заходів пацієнтів відповідно до запропонованої нами систематизації. У 19 пацієнтів (15,3 %) ми обмежилися вибірковим пришліфовуванням зубів. У 75 (60,4 %) пацієнтів застосована шинотерапія, яка у 62 (82,7 %) випадках мала позитивну динаміку через 3 місяці після початку лікування. Оптимальний термін застосування запропонованої нами шини є термін в 6 місяців.

7. Визначено клінічні ситуації що потребують обов'язкового видалення нижніх та верхніх ТМ. Згідно даного алгоритму лікування 53 пацієнтів (42,7 %) потребували обов'язкового видалення повного комплекту третіх молярів.

З метою запобігання рецидиву та попередження подальшого розвитку дисфункційних станів профілактичними заходами було підтримання досягнутого стабільного результату.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Після формування постійного прикусу та прорізування других молярів необхідно проводити рентгенологічне дослідження ЗЩА пацієнта з метою оцінки положення третіх молярів.

2. При ознаках формування порушень оклюзійних співвідношень чи м'язової рівноваги необхідно проводити гнатологічну корекцію звичних оклюзійних співвідношень. Слід застосовувати еластичні та жорсткі (за умови необхідної перебудови сформованих ОК) шини. Застосування вибіркового пришліфовування зубних рядів у пацієнтів з оклюзійними порушеннями проводити після завершення активного росту щелеп пацієнта.

3. Видаляти зачатки ТМ слід по досягненню ними 5-6 стадії розвитку та завершенні росту щелеп в дистальних відділах. Видалення ТМ слід проводити симетрично на обох сторонах щелепи(період між видаленнями зубів лівої та правої сторін не повинен перевищувати 4 тижні). У пацієнтів, які мають зміщення НЩ, дисфункцію СНЩС, парафункцію ЖМ, видалення ТМ слід проводити після купування проявів больового симптому.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Неспрядько В. П. Особливості клінічної діагностики оклюзійних порушень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів / В. П. Неспрядько, Т. М. Костюк// Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2005. - №3-4. - С. 33-36. Дисертантові належать збір клінічного матеріалу, проведення досліджень, аналіз та узагальнення матеріалу, написання статті.

2. Неспрядько В. П. Електроміографічне дослідження нейро-м'язевих розладів у пацієнтів з оклюзійними порушеннями, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів / В. П. Неспрядько, Т. М. Костюк // Український медичний альманах журнал. - 2007. - №3-4. - С. 140-145. Дисертантові належать збір клінічного матеріалу, проведення досліджень, аналіз та узагальнення матеріалу, написання статті.

3. Костюк Т. М. Лікування оклюзійних порушень щелеп, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів / Т. М. Костюк // Современная стоматология. - 2008. - № 2. - С. 149-153.

4. Костюк Т. М. Електроміографічне обґрунтування застосування релаксаційних шин у пацієнтів з парафункцією жувальних м'язів / Т. М. Костюк, І. А. Шинчуковський, Тан Ці // Вісник стоматології. - 2009. - №3. - С. 78-82. Дисертантові належать збір клінічного матеріалу, проведення досліджень, аналіз та узагальнення матеріалу, написання статті.

5. Маланчук В. О. Аналіз результатів ранньої ЕМГ-діагностики у пацієнтів із оклюзійними порушеннями, які виникли внаслідок порушення прорізування третіх молярів / В. О. Маланчук, Т. М. Костюк, Н. М. Тімощенко // Вісник стоматології. - 2008. - № 1. - С. 141-143. Дисертантові належать збір клінічного матеріалу, проведення досліджень, аналіз та узагальнення матеріалу, написання статті.

6. Динаміка зміни електроміографічних показників жувальних і скроневих м'язів при прорізуванні восьмих зубів: зб. тез Х конгресу світової федерації українських лікарських товариств, (Чернівці, 2004 р.). - Чернівці, 2004 - С. 549-550.

7. Зміни електроміографічних показників жувальних і скроневих м'язів, восьмі зуби : зб. тез Х конгресу світової федерації українських лікарських товариств, (Полтава, 2005 р.). - Полтава : Дивосвіт, 2004. - С. 343.

8. Особливості діагностики оклюзійних порушень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів : зб. тез ХІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств, (Полтава, 2005 р.). - Полтава : Дивосвіт, 2004. - С. 373.

9. Вивчення нейро-м'язевих порушень у пацієнтів із дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба, яка ускладнена пара функціями жувальних м'язів : зб. тез Всеукр. наук.-практ. конф. [«Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії»], (Харків, 2006 р.). - Харків, 2006. - С. 153-154.

10. Профілактика розвитку та лікування оклюзійних порушень щелеп, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів : зб. тез XII конгресу світової федерації українських лікарських товариств, (Івано-Франківськ, 2006 р.). - Івано-Франківськ, 2006. - С. 261.

11. Лікування дисфункції СНЩС, яка виникла на фоні прорізування третіх молярів : зб. тез ІІІ (X) з'їзду Асоціації стоматологів України [«Інноваційні технології - в стоматологічну практику»], (Полтава, 2008 р.). - Полтава : Дивосвіт, 2008. - С. 151-152.

12. Особливості лікування оклюзійних порушень щелеп, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів : зб. тез наук.-практ. конф. [«Інновації в стоматології»], (Київ, 2008 р.). - К., 2008. - С. 27.

13. Видалення ретенованих третіх молярів як один з етапів лікування та профілактики виникнення оклюзійних порушень щелеп та больової дисфункції СНЩС : зб.тез наук.-практ. конф. [«Сучасна стоматологія та щелепно-лицьова хірургія»], (Київ, 2008 р.). - К., 2008. - С. 364

14. Клініко-рентгенологічні особливості діагностики оклюзійно-артикуляційного синдрому скронево-нижньощелепного суглобу у пацієнтів 12-25 років : зб. тез XIІІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств, (Львів, 2010 р.). - Львів, 2010. - С. 563.

15. Деклараційний патент на корисну модель № 15958, Україна МПК А61В 5/0488. Спосіб реєстрації біоелектричних потенціалів та положення моторної точки поверхневих жувальних м'язів / Костюк Т. М., Жегулович З. Є. -№ 200601357 ; заявл. 10.02.06; опубл. 17.07.06, Бюл. № 7. (Дисертант здійснив патентно-інформаційний пошук, розробив методику, викладення публікації).

16. Деклараційний патент на корисну модель № 26484 Україна, МПК А61С 19/04. Пристрій для позиціонування діагностичної апаратури на обличчі / Маланчук В. О., Воловар О. С., Костюк Т. М., Литовченко Н.М. - № u200705008 ; заявл. 07.05.07 ; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.( Дисертант здійснив патентно-інформаційний пошук, розробив методику, викладення публікації).

17. Деклараційний патент на корисну модель № 57220, Україна, МПК А61С 7/00. Пристрій для балансування (релаксації) та стабілізації положення нижньої щелепи при порушенні оклюзійних співвідношень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів / Костюк Т. М. - № 201012836, заявл. 29.10.10 ; опубл. 10.02.11, Бюл. № 2.

АНОТАЦІЯ

Костюк Т. М. Клінічна діагностика, ортопедичне лікування та профілактика оклюзійних порушень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена підвищенню якості ортопедичної діагностики та лікування оклюзійних порушень, які виникли внаслідок прорізування третіх молярів з метою профілактики виникнення дисфункційних станів СНЩС.

Комплексом сучасних клінічних та лабораторних досліджень встановлено, що прорізування третіх молярів призводить до формування та розвитку порушень оклюзійних співвідношень зубних рядів, порушення нейро-м'язової рівноваги, зміни функції СНЩС та жувальних м'язів. Вираженість ускладнень прямо залежна від величини недостатньої кількості місця для прорізування третього моляру та терміну прорізування. Доведено, що нормалізація функціонального стану зубо-щелепного апарату забезпечується нормалізацією структури оклюзійної поверхні та співвідношень зубних рядів, яка може бути здійснена шляхом вибіркового пришліфовування чи відновлення рельєфу оклюзійної поверхні, застосування оклюзійних шин, видалення третіх молярів.

Ключові слова: треті моляри, оклюзійні співвідношення, дисфункція скронево-нижньощелепного суглобу.

Kostiuk T. M. Clinical diagnostic, prosthetic treatment and prophylaxis of the occlusal disorders which have resulted from a dentition of the third molars. - Manuscript.

Dissertation for degree of the Candidate of Medical sciences, specialty 14.01.22 - Stomatology. - National Medical University named after O. O. Bogomolets of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, 2011.

Dissertation is devoted to the improvement of quality of the prosthetic diagnostic and treatment of the occlusal disorders which have resulted from a dentition of the third molars for the purpose of occurrence preventive maintenance of the dysfunction of temporomandibular joint conditions.

The complex of modern clinical and paraclinical investigations have established that the dentition of the third molars is the reason of formation and development of the disorders of the occlusal adjustments, neuro-muscular balance's infringement, temporomandibular joint and masticatory muscles function's changes. Expressiveness of complications is dependent on the size of a lack of a place for third molar's dentition and its term of dentition. It is proved that normalization of the dentoalveolar device condition is provided with the normalization of the occlusal surface and tooth alignment, which can be created by selective grinding or occlusal surface relief updating, using occlusal splints, third molars removing.

Key words: third molars, occlusal adjustments, temporomandibular joint dysfunction syndrome.

Костюк Т. М. Клиническая диагностика, ортопедическое лечение и профилактика окклюзионных нарушений, которые возникли вследствие прорезывания третьих моляров. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2011.

Диссертация посвящена повышению качества ортопедической диагностики и лечения окклюзионных нарушений, которые возникли вследствие прорезывания третьих моляров, с целью профилактики возникновения дисфункциональных состояний ВНЧС.

Используя современные клинические и лабораторные исследования установили, что прорезывание третьих моляров ведёт к формированию и развитию нарушений окклюзионных соотношений зубных рядов, нарушению нейро-мышечного равновесия, изменению функции ВНЧС и жевательных мышц. Выраженность и глубина этих осложнений напрямую зависит от величины дефицита места в зубном ряду для прорезывания третьего моляра и собственно временного параметра прорезывания.

По признаку стадии прорезывания третьих моляров предложена систематизация. Первая группа - пациенты с внутричелюстной локализацией третьих моляров (А- стадия ростущего фолликула; Б - стойкая ретенция). Вторая группа - пациенты с частичным прорезыванием ТМ в полость рта (А- наличие ОК полуретенированного ТМ и зубов-антагонистов; Б - полуретенированный ТМ занимает дизокклюзионное положение). Третью группу составили пациенты с полным прорезыванием коронки ТМ в полость рта(А - ТМ имеют четкие ОК с зубами-антагонистами, Б - ТМ в дизокклюзионном положении).

Изучена последовательность изменения окклюзионных соотношений челюстей, которые происходят под влиянием механизмов прорезывания ТМ и проанализировано влияние данной гнатологической трансформации на статистические и динамические структуры зубо-челюстного аппарата (изменение окклюзионных соотношений ІІ моляров, І моляров, І премоляра, ІІ премоляра). Дисбаланс окклюзионных соотношений челюстей отмечен у 99,2 % исследуемых пациентов.

ЭМГ-исследования показали, что нарушения мышечного равновесия жевательных мышц у 100% пациентов. Среди которых у 74,2 % в состоянии функционального покоя и физиологической нагрузки определялась произвольная активность и нарушения соотношений процессов активность-покой в височных мышцах; нарушение нормативных биоэлектрических данных собственно жевательных мышц; круговая мышца рта при этом перегружена в 84,7 % случаях. «Период молчания» пациентов в 58,3 % случаях доказывает дисбаланс процессов сокращения и релаксации жевательных мышц.

Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для пациентов соответственно предложенной нами систематизации. У 15,3 % пациентов было применено избирательное пришлифовывание зубов. У 60,4 % пациентов - шинотерапия, которая в 82,7 % случаях имела положительную динамику через 3 месяца после начала лечения Оптимальный срок для применения предложенной нами шины - 6 месяцев.

Определены клинические ситуации, требующие обязательного удаления третьих моляров. Согласно этому алгоритму лечение 42,7 % пациентов требовало обязательного удаления полного комплекта третьих моляров.

Доказано, что нормализация функционального состояния зубочелюстного аппарата обеспечивается нормализацией структуры оклюзионной поверхности и соотношений зубных рядов, которые могут быть достигнуты путём избирательного пришлифовывания или восстановления рельефа окклюзионной поверхности, использования окклюзионных шин, удаления комплекта третьих моляров.

Ключевые слова: третьи моляры, оклюзионные соотношения, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВЩ - верхня щелепа

ЕМГ - електроміографія

ЗЩА - зубо-щелепний апарат

ОК - оклюзійний контакт

НЩ - нижня щелепа

СНЩС - скронево-нижньощелепний суглоб

ТМ - треті моляри

ЦО - центральна оклюзія

ЦС - центральне співвідношення

Размещено на Allbest.ru