Курація хворих на бронхіальну астму за супутніх соматопсихічних станів з урахуванням фармакоекономічних показників та параметрів якості життя

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.27 - пульмонологія

Курація хворих на бронхіальну астму за супутніх соматопсихічних станів з урахуванням фармакоекономічних показників та параметрів якості життя

Константинович Тетяна Володимирівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті імені М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Мостовой Юрій Михайлович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України», завідувач відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

Анотація

лікування бронхіальний астма

Константинович Т.В. Курація хворих на бронхіальну астму за супутніх соматопсихічних станів з урахуванням фармакоекономічних показників та параметрів якості життя. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України», Київ, 2011.

Робота присвячена проблемі удосконалення діагностики та лікування хворих на бронхіальну астму (БА) за наявності супутніх соматопсихічних станів (СПС). На підставі комплексного клініко-інструментального, психологічного та фармакоекономічного обстежень 207 хворих на БА визначена поширеність тривожних, невротичних, депресивних станів та соматопсихічних акцентуацій, описані особливості клінічного перебігу БА, стан зовнішнього дихання та показники якості. Фармакоекономічний аналіз виявив збільшення загальних витрат на лікування у хворих на БА за поєднання із високими рівнями супутніх СПС порівняно з пацієнтами із граничними змінами психіки. Доведена клінічна та економічна ефективність застосування комбінованих режимів терапії із включенням препаратів психотропної дії на фоні базисного лікування.

Ключові слова: бронхіальна астма, соматопсихічні стани, якість життя, фармакоекономічні показники.

Annotation

Konstantinovich T.V. Management of the patients with bronchial asthma in the concomitant somatopsychоlogical states using pharmacoeсonomical indexes and quality of life parameters. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of Doctor of Medical Sciences in Speciality 14.01.27 - Pulmonology. - State Organization «National Institute of Phthisiology and Pulmonology named after F.G. Yanovsky, Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kiev, 2011.

The investigation is devoted to the problem of improvement of diagnostics and treatment of the bronchial asthma (BA) patients with the somatopsychоlogical states (SPS). On the basis of complex clinical-instrumental, psychological, pharmacoeconomical inspections of 207 BA-patients there was detected a certain prevalence of the anxious, neurotic, depressed states and somatopsychological accentuations, described features of clinical course of BA, lung functional parameters and quality of life indexes in patients with the pathologically changed somatopsychological descriptions. The pharmacoeconomical analysis exposed the increase of general expenditures for the treatment of BA-patients with the high levels of SPS in comparison with patients with the minimum changes of psyche. The clinical and economic effectiveness of using of the combined modes of therapy including preparations of psychotropic action along with the base treatment was proved.

Key words: bronchial asthma, somatopsychоlogical states, quality of life, pharmacoeconomical indexes.

Аннотация

Константинович Т.В. Курация больных бронхиальной астмой при сопутствующих соматопсихических состояниях с учетом фармакоэкономических показателей и параметров качества жизни. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины», Киев, 2011.

Работа посвящена оптимизации диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) с сопутствующими соматопсихическими состояниями (СПС) с учетом показателей качества жизни и фармакоэкономического анализа. Актуальность проблемы определяется необходимостью поиска причин, вызывающих рост заболеваемости и инвалидизации пациентов вследствие БА, сохранения низкого контроля, несмотря на успехи, достигнутые в вопросах патогенетического лечения этого заболевания. Проведено комплексное клиническое, функциональное, психологическое обследование 207 больных БА разной степени тяжести на амбулаторном и стационарном этапах курации с учетом оценки показателей качества жизни и проведения фармакоэкономического анализа. Исследование показало, что в процессе развития БА у 39,1 % больных формируется клинический симптомокомплекс соматопсихической дисфункции, который представлен высоким уровнем реактивной тревоги у 20,3 %, высоким уровнем личностной тревоги - у 75,8 %, высоким уровнем невротизации - у 41,5 %, легкими депрессивными состояниями - у 25,2 %, что свидетельствует об его соматогенной обусловленности по отношению к основному заболеванию. У больных БА диагностирован специфический личностный профиль, который складывался для 18,4 % пациентов из комбинаций 4 основных видов соматопсихических акцентуаций по шкалам педантизма, циклотимности, дистимичности и эмотивности. Было отмечено, что при тяжелой и среднетяжелой БА при сочетании с высокими уровнями тревожности, невротизации и легкими депрессивными состояниями имеет место преобладание парасимпатической направленности вегетативной регуляции, что имеет отрицательное влияние на состояние дыхательной функции и бронхиальной проходимости.

Динамическое наблюдение за пациентами показало негативное влияние сочетания БА с клинически значимыми соматопсихическими расстройствами на течение заболевания, функцию внешнего дыхания, качество жизни и общие расходы на оказание помощи. Установлено, что такая комбинация сопровождается достоверным увеличением суточной и ночной частоты эпизодов астмы, что влечет за собой неконтролируемое увеличение объема ингаляционной терапии по требованию, интенсифицирует кашель и одышку, продлевает сроки лечения в стационаре. Наличие у больных БА высоких уровней тревоги, невротизации и легких депрессивных расстройств соматопсихических состояний приводит к снижению функциональных параметров внешнего дыхания, особенно среднего форсированного экспираторного потока (FEF_25-75), как наиболее специфичного для данной категории пациентов. Сочетание БА с высокими уровнями СПС в 1,7 раза снижает параметры физического и психического статусов, а также общий уровень их жизнеспособности, в 2,7 раза ограничивает показатель общего здоровья, приводя к ежегодной редукции здоровья в 1,4 раза по сравнению с пациентами, имеющими невысокие уровни СПС. Наибольшее негативное влияние при этом испытывают показатели «роли эмоциональных и физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «психическое здоровье», «жизнеспособность», «общее здоровье».

Фармакоэкономический анализ показал, что суммарные средние годовые расходы на лечение одного больного БА при сочетании с высокими уровнями СПС в 2,4 разa превышают расходы на лечение одного пациента при минимальных или умеренных изменениях в эмоционально-психическом статусе, что связано с удлинением сроков стационарного лечения, увеличением объема терапии и частоты госпитализаций в год, достоверным повышением непрямых медицинских расходов на оказание неотложной помощи и немедицинских расходов вследствие временной нетрудоспособности.

Показано, что присоединение к базисной терапии препаратов психотропного действия (антитревожного препарата афобазола и ноотропного препарата пирацетама/тиотриазолина) имеет клинические и экономические преимущества по сравнению с традиционной ингаляционной терапией, что достоверно проявляется уменьшением ночных и дневных симптомов БА, кашля, одышки, суммарного астма-индекса, снижением потребления быстродействующих бронхолитиков, увеличением показателей бронхиальной проходимости, критериев качества жизни, что подтверждается повышением физического, психического статусов и общего показателя здоровья на этапе завершения терапии. Показано, что режимы терапии, предусматривающие применение средств с антитревожной (афобазол) и ноотропной (пирацетам/тиотриазолин) активностью на фоне базисных препаратов характеризуются более высокой клинико-функциональной эффективностью в отношении достижения контроля над заболеванием (соответственно 58,6 % и 42,9 % против 32,1 %, p<0,05) и в среднем в 1,35 раза экономнее по сравнению с режимом традиционной терапии.

Ключевые слова: бронхиальная астма, соматопсихические состояния, качество жизни, фармакоэкономические показатели.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є тією патологією органів дихання, що веде до зростання тимчасової та стійкої втрати працездатності та значних економічних витрат, в тому числі і в Україні [Фещенко Ю.І., Марков О.С., 2009, Яшина Л.О. та ін., 2009]. За даними Центру медичної статистики МОЗ України, первинна захворюваність на БА станом на 2009 р. зменшилась на 0,4 % порівняно із 2008 р. і становила 29,2 на 100 тис. дорослого населення нашої держави. В першу чергу це пов'язується з активним впровадженнями в клінічну практику охорони здоров'я державних узгоджувальних документів - Наказів МОЗ України № 311 (1999), № 499 (2003) та № 128 (2007), виконання яких здатне забезпечити своєчасну діагностику, оптимальне лікування та максимальний контроль [Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., 2008]. Позитивні тенденції, що намітились стосовно діагностики та лікування БА, не зменшують актуальності БА як захворювання, що спричиняє виражене порушення якості життя (ЯЖ) [Перцева Т.О. та ін., 2005, Taylor D.R. et al., 2008, Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., 2009]. При цьому 82,0 % хворих на БА в Європі та 75,0 % у США мають неконтрольований перебіг захворювання [Ненашева Н.М., 2008, Chapman R. R. et al., 2008]. Тому актуальним є пошук причин, які викликають прогресування БА, знижують ЯЖ та рівень контролю над захворюванням.

БА розглядається як гетерогенне захворювання, що викликається комплексною взаємодією конституційних, генетичних, зовнішніх факторів середовища [Горовенко Н.Г., 2009, Черкашина І.І. та ін., 2009]. Визнано, що нейрогенні фактори є важливими компонентами патогенетичного комплексу, що визначає перебіг та прогноз при БА [Коркушко О.В. та ін., 2009, Радченко О.М., 2009, Boulet P., 2009]. Поряд з цим, дослідження останніх років підтверджують чітку тенденцію до збільшення частки хворих за поєднаної патології соматичної та психічної сфер, яка, за даними різних авторів, коливається від 15 % до 50 % [Смулевич А.Б., Волель Б.А., 2008, Чабан О.С. та ін., 2009]. В ряді міжнародних узгоджень з проблем БА активно обговорюється проблема подальшого вивчення психологічних особливостей в їх органічному взаємозв'язку з перебігом захворювання, оскільки в багатьох випадках саме емоційно-психічними факторами пояснюють зниження рівня комплаєнсу хворих і контролю БА [Данилов Д.С., Ненашева Н.М., 2008, Brussels Decraration on Asthma, 2008, GINA, 2009].

Як хронічне захворювання, БА є одним із найбільш економічно витратних станів, особливо за умов важкого перебігу [Дзюблик О.Я. та ін., 2007, Мостовой Ю.М., Овчарук М.В., 2009, Фещенко Ю.І. та ін., 2010, Bateman E.D. et al., 2008]. Проведення аналізу грошових витрат на БА, спрямованого на оцінку реальної ситуації з метою подальшої корекції згідно вимог інструктивних документів і економічної логіки по відношенню до використання медикаментів інших груп, є цілком виправданим, особливо в умовах, коли виникає потреба у курації коморбідних БА патологічних станів. Комплексні дослідження, присвячені уточненню характеру взаємодії між соматичною та емоційно-психічною складовими в розвитку БА з урахуванням параметрів ЯЖ, висвітлені недостатньо. Існують різнобічні погляди на проблему лікування цієї категорії пацієнтів. Важливим доповненням до базисної терапії хворих на БА може стати використання засобів психологічної корекції, адаптованих до стану пацієнтів, що підкріплюється економічною рентабельністю обраних терапевтичних режимів. Все вищенаведене обумовило актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова “Особливості надання медичної допомоги хворим на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування за розповсюджених захворювань внутрішніх органів з урахуванням параметрів якості життя та фармакоекономічних показників” (№ державної реєстрації 0103U000201).

Мета дослідження: у хворих на БА удосконалити діагностику супутніх соматопсихічних станів та підвищити ефективність лікування захворювання шляхом медикаментозної корекції фіксованих розладів емоційно-психічної сфери з урахуванням параметрів якості життя та фармакоекономічних показників.

Задачі дослідження:

1. Встановити поширеність та структуру супутніх соматопсихічних станів у хворих на БА, визначити їх виразність в залежності від віку, статі пацієнтів, важкості перебігу та тривалості захворювання.

2. Визначити особливості вегетативної регуляції та типи акцентуацій рис особистості залежно від виду та важкості супутніх соматопсихічних станів у хворих на БА.

3. Дослідити особливості клінічного перебігу БА та функціональні параметри зовнішнього дихання у хворих за різних типів супутніх соматопсихічних станів, встановити їх співвідношення в залежності від віку, статі пацієнтів, тривалості та важкості перебігу захворювання.

4. Визначити параметри якості життя хворих на БА за наявності супутніх соматопсихічних станів та за їх відсутності, оцінити рівень їх взаємного впливу.

5. Виконати порівняльний фармакоекономічний аналіз лікування хворих на БА за наявності супутніх соматопсихічних станів та за їх відсутності.

6. Провести програми лікування хворим на БА з включенням препаратів психотропної дії, оцінити їх вплив на клініко-функціональний перебіг та рівень контролю захворювання, оцінити клінічну та економічну ефективність режимів терапії.

7. Розробити заходи з курації хворих на БА з урахуванням соматопсихічних характеристик пацієнтів, параметрів якості життя та фармакоекономічних показників, впровадити їх в практичну охорону здоров'я.

Об'єкт дослідження: бронхіальна астма.

Предмет дослідження: клінічні та функціональні характеристики перебігу БА, показники якості життя, параметри фармакоекономічного аналізу лікування хворих за діагностованих змін соматопсихічного статусу та їх динаміка під впливом режимів терапії із включенням препаратів психотропної дії.

Методи дослідження: загальноклінічні та інструментальні методи обстеження хворих БА в рамках Наказу МОЗ України № 128 (2007); визначення рівня контролю БА згідно Asthma Control Test; анкетні методи психологічного тестування; фармакоекономічні методи дослідження; оцінка параметрів ЯЖ за української версії міжнародного опитувальника MOS SF-36 (Фещенко Ю.І. та ін., 2003); статистичні методи аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що у хворих на БА в 39,1 % випадків формується синдром соматопсихічної дисфункції, представлений тривожними, астено-невротичними та депресивними станами. Визначена їх типологія залежно від статево-вікових характеристик пацієнтів, перебігу захворювання. Визначено специфічний профіль особистості хворих на БА, який виражається комбінацією рис педантизму, емотивності, циклотимності та дистимічності, виразність та поширеність якого вірогідно зростають за прогресування захворювання.

Встановлений взаємозв'язок між перебігом БА та типологією супутніх соматопсихічних станів (СПС). Показано, що хворі молодого віку за легкого перебігу БА характеризуються високими рівнями соматопсихічних акцентуацій та відсутністю значущих розладів емоційно-психічної сфери, що є наслідком посилення особистісних рис пацієнтів під впливом захворювання і не вимагає медикаментозної корекції. Хворі старших вікових груп за середньоважкого та важкого перебігу БА характеризуються поєднанням високих рівнів СПС на фоні акцентуйованих ознак, що свідчить про формування функціональної енцефалопатії і потребує корекції в структурі лікування.

Визначені особливості клініко-функціонального перебігу БА залежно від типу та виразності супутніх СПС. Встановлені критерії з боку емоційно-психічної складової БА, які впливають на клінічний стан хворих. Виділено клінічний варіант захворювання, коли БА поєднується із соматопсихічною дисфункцією. Показано, що середньоважкий та важкий перебіг БА за поєднання з високими рівнями СПС веде до вірогідної інтенсифікації симптомів захворювання, обмеження функції зовнішнього дихання (ФЗД), рівнів психічного та загального здоров'я як складових ЯЖ, що в сукупності знижує рівень контролю БА.

Встановлено зв'язок між показниками ЯЖ, з одного боку, та соматогенно обумовленими СПС тривоги, невротизації та депресії у хворих на БА. Показано, що ЯЖ прогресивно знижується не лише завдяки зростанню важкості, але й підлягає негативним впливам супутніх розладів емоційної сфери. Найсильніше вражаються показники «роль фізичних та емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності», «психічне» та «загальне здоров'я», рівень зниження яких набуває критичних значень у хворих на важку персистуючу БА.

Отримані нові дані щодо залежності між особливостями надання стаціонарної та амбулаторної допомоги, емоційно-психічним станом хворих та загальною вартістю лікування БА. Встановлено, що середні річні витрати на лікування одного хворого на БА за поєднання із високими рівнями СПС у середньому в 2,4 рази перевищують відповідні витрати за відсутності супутньої соматопсихічної дисфункції.

Показано, що включення препаратів психотропної дії до базисного лікування БА, крім задовільного психокоригуючого ефекту, призводять до поліпшення клінічного перебігу БА, вірогідно позитивно впливають на усі складові ЯЖ, підвищують рівень контролю захворювання, характеризуються оптимальним вартісно-ефективним коефіцієнтом.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано комплекс інформативних методик, які здатні з високим ступенем вірогідності визначити супутні СПС та структуру особистості, оцінити їх важкість та вплив на перебіг БА, використання яких дозволяє своєчасно діагностувати СПС, встановити їх рівень та визначити контингент пацієнтів, які потребують проведення диференційованої терапії з використанням психотропних засобів.

Оптимізовано диференційоване лікування хворих на БА за зміненого емоційно-психічного стану. Доведено, що призначення антитривожного засобу (афобазолу) на фоні базисної терапії за поєднання БА з тривожними та астено-невротичними станами має вірогідно кращий вплив на перебіг захворювання, що визначається підвищенням сумарного показника ЯЖ у середньому на 40,4 %, регресом клінічних симптомів, поліпшенням зовнішнього дихання, підвищенням загального астма-рахунку у середньому на 31,7 % та характеризується найнижчою вартістю на одиницю ефективності, порівняно з традиційною терапією. Показано, що за поєднання БА з легкими депресивними станами та астено-невротичними розладами, кращий вплив мають препарати з ноотропною дією (пірацетам/тіотриазолін), що на фоні використання базисних засобів веде до підвищення сумарного показника ЯЖ на 39,3 %, зростання рівня контролю у середньому на 30,7 % та в 1,3 рази економніше порівняно з традиційною терапію за кожний отриманий випадок клініко-функціональної ефективності.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації впроваджені в практичну діяльність пульмонологічного та терапевтичного відділень МКЛ № 1 м. Вінниці, терапевтичних відділень МКЛ № 3 та міської лікарні «Швидкої медичної допомоги» м. Вінниці, пульмонологічного відділення обласної клінічної лікарні та пульмонологічного відділення міської лікарні № 1 м. Полтава, терапевтичної служби міської поліклініки № 5 та терапевтичного відділення МКЛ № 1 м. Миколаїв, Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ», пульмонологічного відділення Донецького обласного теріторіально-медичного об'єднання. Результати дослідження запропоновані до використання в науково-педагогічному процесі кафедр пропедевтики внутрішньої медицини, внутрішньої медицини № 2, № 3 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедри внутрішньої медицини № 1 Донецького національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора, якій належить розробка плану роботи, визначення мети, завдань дослідження, опанування та впровадження методик обстеження хворих на БА, специфіки психологічного тестування, дослідження показників ЯЖ та фармакоекономічного аналізу (ФЕК-аналізу). Автором самостійно виконаний відбір, обстеження тематичних хворих, осіб контрольної групи, аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оглядових та оригінальних статей, оформлення дисертаційної роботи та автореферату, інформаційних листків. Підготовка та видання методичних рекомендацій та навчального посібника здійснені у співавторстві.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були висвітлені в доповідях та обговорювались на І з'їзді алергологів України (Київ, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” (Вінниця, 2003), Х Ювілейній науково-практичній конференції „Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2003), обласній науково-практичній конференції „Депресивні розлади в практиці дільничного та сімейного лікаря” (Вінниця, 2003), науково-практичній конференції „Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) - актуальна проблема медицини (епідеміологія, лікування, організаційні питання, навчальні програми)” (Київ, Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб», (Вінниця, 2004), Х Конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2004), науково-практичній конференції «Терапія-2004: досягнення та перспективи», (Вінниця, 2004), науково-практичній конференції «Мультидисциплінарний підхід у лікуванні психічних і поведінкових розладів у дітей та підлітків», (Вінниця, 2004), XIV Європейському Респіраторному Конгресі (Глазго, Велика Британія, 2004), обласній науково-практичній конференції «Психосоматика: вегетативні розлади (мультидисциплінарний підхід)», (Вінниця, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми терапії», (Вінниця, 2005), науковому симпозіумі «Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології» (Тернопіль, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми терапії: від гіпотез до фактів», (Вінниця, 2005), науково-практичній конференції «Терапія-2006: досягнення та перспективи», (Вінниця, 2006), ХІ Конгресі СФУЛТ (Полтава, 2006), І Національному Астма-Конгресі (Київ, 2007), науково-практичному симпозіумі «Хронічне обструктивне захворювання легень - поєднання патології органів дихання з системними наслідками» (Київ, Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України, 2007), І міждисциплінарному симпозіумі з проблем хронічних обструктивних захворювань легень (Київ, Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України, 2007), VI Київській щорічній конференції «Актуальні питання алергології для практикуючих лікарів», (Київ, 2007), XVII Європейському Респіраторному Конгресі (Стокгольм, Швеція, 2007), V Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю з клінічної фармакології «Досягнення та перспективи клінічної фармакології», (Вінниця, 2008), науково-практичній конференції «Терапія-2008: досягнення та перспективи», (Вінниця, 2008), IV з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України, ІІ Національному Астма-Конгресі (Київ, 2008), науково-практичній конференції ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України» «Бронхіальна астма: вирок? діагноз? висока якість життя?», (Київ, 2009), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання сімейної медицини в Україні: шляхи до високої якості», (Київ, 2009), науково-практичній конференції «Принципи діагностики та лікування захворювань бронхо-легеневої системи», (Донецьк, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 27 статей, з них 22 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (17 - одноосібних, 5 - у співавторстві), та 31 тезу в збірниках матеріалів з'їздів, конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій. Видано навчальний посібник «Фармакоепідеміологічні та фармакоекономічні дослідження у медицині», (МОЗ України, Вінниця, 2003), методичні рекомендації «Соматопсихічні розлади в клініці внутрішніх хвороб: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування. Бронхіальна астма як модель соматопсихіатрії», (Вінниця, 2009), 2 інформаційних листи про нововведення в систему охорони здоров'я: «Поширення соматопсихічної дисфункції у хворих на бронхіальну астму» (МОЗ України, Київ, 2009), «Спосіб оптимізації діагностики та лікування бронхіальної астми шляхом визначення параметрів психоемоційного статусу та їх фармакологічної корекції» (МОЗ України, Київ, 2009).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 302 сторінках машинопису, містить 95 таблиць, ілюстрована 14 малюнками. Складається зі змісту, переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, розділу «Об'єкти та методи дослідження», 5 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що налічує 463 найменування (315 кирилицею, 148 латиницею), 13 додатків на 30 сторінках.

2. Основний зміст роботи

Об'єкти та методи дослідження. В основу роботи покладено спостереження за 207 хворими на БА, які лікувались протягом 2001-2006 рр. в пульмонологічному відділенні МКЛ № 1 та підлягали нагляду на амбулаторному етапі в умовах міської поліклініки № 1 м. Вінниці. Серед них було 80 (38,6 %) чоловіків та 127 (61,4 %) жінок у віці від 18 до 69 років, середній вік - (42,1+0,9) роки. Важкість перебігу БА визначали відповідно Наказам МОЗ України № 499 (2003) та № 128 (2007). Легкий персистуючий перебіг діагностовано у 26 (12,5 %), середньоважкий - у 95 (45,9 %), важкий - у 86 (41,5 %). Середня тривалість БА складала (12,5+8,6) років. Супутні захворювання у хворих на БА знаходились в стадії повної клінічної та функціональної компенсації протягом не менше 0,5 року до моменту обстеження. Контрольну групу склали 82 особи (27 (32,9 %) чоловіків, 55 (67,1 %) жінок), які були репрезентативні основній групі за віком, соціально-економічним статусом, поширеністю супутньої патології.

Хворі на БА були обстежені за спеціально розробленою оригінальною картою з інформацією щодо статі, віку, антропометричних даних, соціально-економічного статусу, частоти та виразності симптомів БА, показників життєдіяльності, даних фізикального, лабораторно-інструментального та консультативного обстежень на стаціонарному та амбулаторному етапах, проведеного лікування. Рівень контролю визначали за допомогою АСТ-тесту (Asthma Control Test, Quality Metric Incorporated, 2002). На момент обстеження пацієнти лікувалися стаціонарно та мали неконтрольований перебіг захворювання внаслідок загострення. Ступінь вентиляційної недостатності визначали на комп'ютерному спірографі “MasterScopePC” (Erich Jaeger, Німеччина). Функціональний стан респіраторної системи визначали згідно Європейських рекомендацій (Miller M.R., Hunkinson J., Brusasco V. et al., 2005). За граничне нормальне значення параметрів ФЗД приймали показник 80 % від належних, розрахованих відповідно вікових, статевих та антропометричних даних пацієнтів.

На І етапі дослідження всім респондентам була проведена діагностика СПС, базуючись на клініко-експериментальному підході, що включав: орієнтовну діагностичну співбесіду, визначення типів акцентуації особистості за методикою К. Леонгарда - Х. Шмішека (2002), діагностику супутніх СПС з встановленням їх типу та важкості. Рівень реактивної (РТ) та особистісної (ОТ) тривоги визначали в балах за Ч.Д. Спілбергом - Ю.Л. Ханіним (2002). Рівень невротизації (РН) визначали у відсотках (%) за Л.І. Вассерманом (2002). Діагностику депресивних станів (ДС) здійснювали в балах за Зунгом (1971) в адаптації за Т.І. Балашовою (2002). Стан вегетативної регуляції досліджували методом інтегральної табличної оцінки за суб'єктивною та об'єктивною шкалами за А.М. Вейном та ін. (1998). Аналіз СПС проводили залежно від статево-вікових параметрів пацієнтів, важкості перебігу, характеру загострень БА.

Параметри ЯЖ в групах порівняння досліджували за Українською версією Міжнародного опитувальника з ЯЖ Medical Outcomes Study Short Form (MOS SF-36) (Фещенко Ю.І. та ін., 2003), що забезпечує кількісне визначення ступеня суб'єктивного задоволення респондентами своєю ЯЖ (в межах від 0 до 100 балів) за шкалами фізичного та психічного статусів, загального здоров'я, життєздатності та дає змогу порівняти показники ЯЖ з попереднім роком.

ФЕК-аналіз включав визначення об'єму та вартості діагностики і лікування БА на стаціонарному та амбулаторному етапах з вивченням історій хвороб та листків призначень стаціонарних хворих, амбулаторних карток з визначенням кількості та виду виконаних консультацій, діагностичних обстежень, проведеного лікування. Встановлювали вартість курсу лікування залежно від важкості перебігу БА, при цьому врахували характер супутніх СПС. Нематеріальні витрати для працюючих хворих визначали за кількістю днів тимчасової непрацездатності за лікарняними листами, для непрацюючих - за кількістю днів навчання, що пропущені за рік у зв'язку з БА. Показники середньої вартості діагностичних обстежень на стаціонарному етапі та середні витрати на надання невідкладної допомоги розраховані відповідно до даних, що надані планово-економічними відділами МКЛ № 1 та станції швидкої допомоги м. Вінниці станом на 2006 р. Вартість медикаментозного лікування обчислена з використанням середніх закупівельних цін на препарати станом на 2006 р.

На ІІ етапі дослідження сформували вибірку з 78 амбулаторних хворих (легка БА - 8, середньоважка БА - 40, важка БА - 30) для визначення клініко-функціональної та економічної ефективності використання препаратів психотропної дії в комплексному лікуванні БА. Критеріями включення до дослідження були: погодження пацієнтів, вік старший 18 років, верифікований діагноз БА, спроможність пацієнтів виконувати запропоновані процедури лікування та обстеження. Пацієнтів не включали в дослідження за наявності іншого, ніж БА, захворювання органів дихання, клініко-функціональної декомпенсації БА та супутнього соматичного захворювання, наявності психіатричної патології, вагітності та годування груддю, індивідуальної непереносимості препаратів психотропної дії в минулому. При обранні психотропних ліків керувались критеріями їх відповідності специфіці хворих БА, власне: можливістю здійснення лікування без потреби контролю з боку психіатрів; використання психотропного засобу в монотерапії; перевага надавалась лікам із багатопрофільністю ефектів фармакологічного впливу, їх задовільної інтеракції з базисними препаратами, мінімальної поведінкової токсичності та потреби у титруванні за відсутності ефектів бронхоконстрикції, гальмування дихального центру та процесів фізіологічного дренування бронхіального дерева, економічної доступності. Пацієнти були розподілені в три клінічні групи шляхом випадкової вибірки. На проведення досліджень отримано інформовану згоду пацієнтів.

Перший режим терапії передбачав використання лише препаратів базисного лікування БА згідно діючим Наказам МОЗ України № 499 (2003) та № 128 (2007) - інгаляційний ГКС (бекламетазону дипропіонат) у відповідній до важкості перебігу захворювання дозі, в₂-агоніст тривалої дії сальметерол та в₂-агоніст сальбутамол за вимогою. За другого режиму - пацієнти були розподілені на 2 підгрупи: ІІ-А - хворі, які приймали антитривожний засіб 5-этокси-2-[2-(морфоліно)-етілтіо] бензимідазолу дигідрохлорид (афобазол) (АФ), (ВАТ «Щолківський вітамінний завод», Росія) по 0,01 г тричі на добу, ІІ-Б - ті, що приймали ноотропний засіб пірацетам/тіотриазолін (ПТ), («Галичфарм», Україна) в дозі 0,4/0,1 г тричі на добу. Середній строк лікування склав (30+2) доби. До та після лікування проводили оцінку клінічних симптомів БА, параметрів ФЗД, показників ЯЖ, результатів АСТ-тесту, динаміку СПС, визначали побічні ефекти, переносимість та самооцінку режимів лікування. За показник клініко-функціональної ефективності прийняли відсоток хворих (%), які досягли стану повного або задовільного контролю за АСТ-тестом. Для визначення рентабельності режимів терапії використали метод аналізу ефективності витрат з обчисленням коефіцієнту «вартість-ефективність» (Ef).

Статистичну обробку отриманих результатів виконали на персональному комп'ютері за допомогою пакету статистичних програм SPSS 12.0 для Windows (Ліцензійна версія «Grand Pack», Serial Number 9593869). Вірогідними вважали результати порівнянь при значенні ймовірності похибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

І. Структура та поширеність соматопсихічних станів у хворих на БА.

Психічний стан хворих на БА відрізнявся вірогідними зсувами в гірший бік порівняно з групою контролю як за поширеністю, так і за важкістю, що свідчить про вторинність супутніх СПС та їх соматогенну обумовленість.

На основі комплексного обстеження хворих на БА, систематизації СПС, їх сукупності встановлена поширеність супутніх СПС відповідно до ступеню їх виразності (рис. 1).

Високий РН визначався у 86 (41,5 %) хворих проти 9 (11,0 %) в групі контролю (р<0,001), високий рівень РТ - у 42 (20,3 %) хворих, у той час коли в осіб контрольної групи він зовсім не спостерігався (р<0,001), високий рівень ОТ - у 157 (75,8 %) хворих на БА проти 38 (46,3 %) серед групи контролю (р<0,001), ДС спостерігалися в цілому у 52 (25,2 %) хворих на БА і проявлявся депресією легкого ступеня у 44 (21,3 %), субдепресивним станом - у 8 (3,9 %), в той час коли серед осіб контрольної групи діагностований лише 1 (1,2 %) випадок субдепресивного стану (р<0,001). У 81 ((39,1+0,034) %) хворих на БА в процесі розвитку БА сформувався симптомокомплекс клінічно значущої соматопсихічної дисфункції (СПД) у вигляді поєднання високих рівнів тривоги, невротизації та депресивних станів у одного пацієнта, що вірогідно вище поширеності серед групи контролю, для яких цей показник склав лише 5 (6,1+0,037) %, р<0,001.

A) Хворі на БА (n=207)

Б) Контрольна група (n=82)

Рис. 1. Структура та поширеність (%) соматопсихічних станів у хворих на БА та у осіб контрольної групи (РТ - реактивна тривога, ОТ - особистісна тривога, РН - рівень невротизації, РД - рівень депресії)

Встановлено статеві та вікові особливості розповсюдження супутніх СПС при БА. У жінок високий рівень РТ визначено у 37 (29,1 %), ОТ - у 103 (81,1 %), ДС - у 40 (31,5 %) у вигляді легкої депресії - у 32 (25,2 %) та субдепресивного стану - у 8 (6,3 %), РН - у 63 (49,0 %). У групі чоловіків аналіз показав вірогідно нижчу поширеність СПС - високий рівень РТ визначався у 5 (6,3 %), (р<0,001), ОТ - у 54 (67,5 %),(р=0,026), ДС легкого рівня - у 12 (15,0 %), (р=0,010), РН - у 23 (28,8 %), (р=0,003). У жінок визначено більшу поширеність комбінації трьох СПС високих рівнів порівняно з чоловіками. Поширеність супутніх СПС мала хвилеподібний характер за усіма діагностичними шкалами, з мінімальним розвитком у молодому віці, до 25 років, із досягненням максимального значення у 50-60 років та наступним зниженням у хворих старших вікових груп. Аналіз відповідних даних серед осіб контрольної групи не виявив закономірностей в розвитку СПС залежно від віку.

По мірі прогресування БА показники поширеності та важкості окремо взятих СПС зростали. Високий рівень РТ у хворих із важким перебігом захворювання спостерігався у 23,3 % проти 13,6 % пацієнтів при легкій БА, (р=0,030), ОТ - у 84,9 % проти 50,0 %, (р<0,001), РН - у 46,5 % проти 13,6 %, (р=0,007), ДС - у 29,1 % за відсутності ознак депресії при легкій БА, (р=0,034). Наявність важкої персистуючої БА у пацієнтів супроводжувалася поєднанням трьох синдромів із критичними рівнями виразності у 44,2 % проти 22,7 % за легкої персистуючої БА (р=0,03).

У хворих на БА визначались вірогідно вищі значення середніх показників важкості СПС порівняно з контрольною групою. Крім того, жінки характеризувалися вірогідно вищими показниками за усіма шкалами психологічного тестування від групи хворих чоловіків (p=0,001-0,011). Встановлено, що з віком важкість емоційно-психічних розладів збільшувалася, максимальне значення спостерігалось у віці 50-60 років.

Хворі на БА відрізнялися від групи контролю вірогідно вищими значеннями акцентуацій і вважаються акцентуйованими за шкалами педантичності, емотивності, тривожності, збудливості, циклотимності та дистимічності. При легкому перебігу БА знайдено позитивні кореляційні зв'язки із виразністю рис за шкалами збудливості (r=0,547, p=0,004) та дистимії (r=0,58, p=0,002), що свідчить про мінімальні впливи на риси особистості та про наявність переважно іритативних фонових змін емоційно-психічного статусу. За середньоважкого перебігу БА наявність супутніх СПС позитивно корелювала із виразністю акцентуацій за шкалами емотивності (r=0,270, p=0,008), педантизму (r=0,325, p=0,001), тривоги (r=0,517, p<0,001) та циклотимності (r=0,296, p=0,004).

У хворих із важким перебігом БА виявлені позитивні кореляційні зв'язки зі шкалами емотивності (r=0,413, p<0,001) та дистимічності (r=0,240, p=0,026) та негативний зв'язок зі шкалою збудливості (r=-0,240, p=0,032), що свідчить про виснаження та розвиток гальмівного типу емоційного фону цих пацієнтів. Жінки були більш акцентуйованими порівняно із чоловіками за шкалами емотивності та екзальтації.

Вивчення асоціативних зв'язків поєднання рис акцентуацій серед хворих на БА дозволило визначити комбінацію рис, яка найчастіше зустрічалась, і проявилась поєднанням рис педантизму, емотивності, циклотимності та дистимічності у 38 ((18,4+0,034) %) пацієнтів. Наявність цього профілю особистості позитивно корелювала із важкістю БА (r=0,198, р=0,004), що свідчить про існування впливу важкого перебігу захворювання на формування структури особистості. Встановлено поступове зростання поширеності профілю акцентуацій по мірі зростання важкості перебігу БА: з 1 (2,6 %) випадків - за легкого, до 16 (42,1 %) - за середньоважкого та 21 (55,3 %) - за важкого перебігу захворювання.

ІІ. Особливості клінічного перебігу БА у хворих за супутніх соматопсихічних станів. Було проведено аналіз показників перебігу БА, параметрів ЯЖ, ФЕК-аналіз у групах пацієнтів відповідно до важкості захворювання, з одного боку, та залежно від рівня супутніх СПС, з іншого. При цьому в межах груп пацієнтів з однаковою важкістю виділили осіб із високими клінічно значущими рівнями СПС та пацієнтів із помірними або низькими рівнями СПС, що класифікували як клінічно незначущі зміни в емоційно-психічній сфері. В структурі легкої БА спостерігали 21 хворого із невисоким рівнем СПС та 5 хворих із високим рівнем СПС. В структурі середньоважкої БА - 57 хворих із невисоким рівнем та 38 хворих за високого рівня СПС. В структурі БА важкого перебігу невисокий рівень СПС визначався у 48 хворих та високий - у 38.

У хворих за легкої неконтрольованої БА не було знайдено вірогідних відмінностей за частотою та важкістю виникнення симптомів БА (р>0,05), хоча абсолютні значення параметрів, що визначають характер перебігу, за наявності СПС високого рівня були більш вираженими. Хворі цієї групи характеризувалися найменшою тривалістю БА (ушкоджуючі фактори мали мінімальний вплив на пацієнтів) та молодим віком (що не передбачав розвиток фізіологічних змін у мозку).

За середньоважкого неконтрольованого перебігу БА, що поєднувалась із високим рівнем СПС виявлені позитивні кореляційні зв'язки між рівнем супутніх СПС та частотою і виразністю симптомів. Спостерігалось підвищення добової частоти нападів ((7,2+0,8) рази проти (5,1+0,4) рази, (r=0,242, р=0,018), переважання частоти нічних пробуджень - ((3,5+0,4) рази проти (2,1+0,3) рази, (r=0,286, р=0,005), використання в₂-агоністів за вимогою (r=0,210, p=0,041), середня частота прийому яких складала (12,1+1,6) рази/добу проти (8,7+0,7) рази/добу та виразністю кашлю (r=0,248, p=0,015), важкість якого в міжнападному періоді оцінювалася в (2,4+0,1) бали проти (1,6+0,1) бали в групі порівняння. Жінки мали тенденцією до важчого, порівняно із чоловіками, перебігу БА (0,05<р<0,10), характеризувалися вірогідним зловживанням «швидких» в₂-агонистів, показник застосування яких в 2,4 рази перевищував відповідний у чоловіків, (р=0,018), що за умов встановлених однакових показників ФЗД свідчить про формування «синдрому тривоги очікування», на фоні високої емоційної лабільності жінок.

Аналіз клінічних симптомів перебігу БА, проведений в групі пацієнтів за важкого неконтрольованого перебігу БА, не виявив їх вірогідних розбіжностей залежно від СПC, окрім важкості кашлю, середнє значення якого слабко позитивно корелювало з емоційною дисфункцією (r=0,221, p=0,041). З нашої точки зору, це може свідчити про те, що в умовах важкого перебігу БА негативний вплив супутніх СПС нівелюється постійно діючими ушкоджуючими факторами, до яких відносяться прогресуюча гіпоксія, оксидантний стрес, дисциркуляторні розлади на рівні бронхів та легень та інше. Результатом цього процесу є ремоделювання органів дихання та поступового стирання клінічних відмінностей по мірі збільшення важкості захворювання. У зв'язку з цим ми можемо до існуючих клінічних фенотипів БА додати стан, коли БА сполучається з клінічно значущими СПС, що вимагає додаткових профілактичних, діагностичних та лікувальних заходів для стабілізації клінічного стану пацієнтів та підвищення рівня контролю над захворюванням.

Виявлена залежність між значенням показників ФЗД та віком пацієнтів (мінімальні значення за усіма параметрами спірограми мали пацієнти ІІ зрілого віку (старші за 50 років)), тривалістю та важкістю перебігу БА. Було встановлено, що окрім важкості перебігу, поєднання БА із розвитком супутніх СПС високого рівня негативно впливає на ФЗД (рис. 2). Найбільш чутливим виявився FEF_25-75, що був вірогідно нижчим за зміненого емоційно-психічного стану і склав (43,7+3,9) % від належних проти (53,7+3,1) %, (р=0,039), у той час як значення інших показників ФЗД не виявили вірогідної різниці між пацієнтами.

Рис. 2. Параметри зовнішнього дихання хворих на БА середньої важкості залежно від соматопсихічних станів, (% від належних величин)

ІІІ. Якість життя та фармакоекономічний аналіз лікування хворих на БА за супутніх соматопсихічних станів. В групі хворих на БА загальний рівень усіх показників за усіма шкалами параметрів ЯЖ був вірогідно нижчим, аніж у контрольній. При цьому найгіршого впливу зазнали рівень загального здоров'я (ЗЗ) (13,6+1,2) бали, ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (РФ) (17,3+1,9) бали та показники, що характеризують психічний статус (ПС) - роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності (РЕ) (25,9+2,6) бали та психічне здоров'я (ПЗ) (26,9+1,2) бали, найвищим був показник соціальної активності (СА) - (58,8+1,8) бали. При цьому ЯЖ негативно корелювала з віком хворих (-0,139<r<-0,391, 0,001<p<0,046). Показано вікове зниження параметрів фізичної активності (ФА), РФ, фізичного болю (ФБ) та ЗЗ у хворих старших 50 років та вікове підвищення параметру РЕ, що свідчить про виражений емоційно-психічний дисбаланс та лабільну психіку в молодому віці. Для хворих на БА була відзначена статева відмінність середніх значень ЯЖ, що не спостерігалась в групі контролю. Жінки характеризувались нижчими значеннями параметрів ЯЖ порівняно з чоловіками за шкалами ФА (р=0,001), ФБ (р=0,004), СА (р=0,039) та життєздатності (ЖЗ) (р=0,001), що свідчить про більшу вразливість жінок на фоні БА.

Спостерігалися негативні взаємозв'язки між усіма шкалами ЯЖ, з одного боку, та важкістю перебігу БА (-0,158<r<-0,345; 0,001<p<0,023), частотою нападів (-0,149<r<-0,233; 0,001<p<0,035), виразністю симптомів між нападами, з іншого.

В групі хворих із легким перебігом БА виявлені різноспрямовані значення ЯЖ (рис. 3/А). За високих рівнів СПС встановлено вірогідне зниження рівня ФА (р=0,009), ФБ (р=0,017), СА (р=0,007), РЕ (р=0,004), ЖЗ (р=0,003). Максимального негативного впливу при цьому зазнали РЕ та ЖЗ пацієнтів. Рівень виразності супутніх СПС мав зворотній вплив на показники ЯЖ, при цьому вірогідно знижувалась фізична активність (r=-0,0399, p=0,044), соціальне функціонування (r=-0,439, p=0,025), пацієнти зазнавали негативного впливу від фізичного болю (r= -0,458, p=0,019), найнижчим був показник життєздатності хворих (r=-0,515, p=0,007).

Для хворих із середньоважким перебігом БА встановлено (0,001<p<0,014), що наявність високих рівнів СПС обтяжувала усі складові ЯЖ, призводячи до критичного зниження значення показника РФ та РЕ (рис. 3/Б). Показаний негативний зв'язок між психічним станом та усіма значеннями шкал ЯЖ (r коливався в межах від (-0,213) до (-0,482), (р=0,038-0,001). Рівень ЖЗ мав найгіршу негативну динаміку (r=-0,599, p<0,001). Жінки при цьому відрізнялися від чоловіків нижчими значеннями показників ЯЖ за шкалами ФА (р=0,001) та ЗЗ (р=0,012). З віком у хворих за поєднання зі значущими СПС спостерігалося прогресивне зниження параметрів ЯЖ, порівняно із хворими тієї ж важкості за відсутності клінічно значущих СПС за шкалами ФА (р<0,001), РФ (р=0,038), ФБ (р<0,001) та ЗЗ (р<0,001). Критичного рівня за цих умов досягали показники ЗЗ та РФ, значення яких складали менше 10 балів зі 100 можливих. Параметри ЯЖ хворих за важкого перебігу характеризувались найменшими серед усіх пацієнтів середніми значеннями (рис. 3/В). При цьому хворі на БА із високими значеннями СПС мали вірогідно низький рівень ЯЖ за усіма діагностичними шкалами (0,001<p<0,017). Для них визначено критичний рівень РФ (7,9+2,8) бали, р=0,017, РЕ (11,4+4,2) бали, р=0,013 та ЗЗ (4,6+1,6) бали, (р<0,001).

А) Легкий перебіг БА

Б) Середньоважкий перебіг БА

В) Важкий перебіг БА

Рис. 3. Показники якості життя у хворих залежно від важкості перебігу БА та рівня соматопсихічних станів (ФА - фізична активність, РФ - роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності, ФБ - фізичний біль, СА - соціальна активність, РЕ - роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності, ПЗ - психічне здоров'я, ЖЗ - життєздатність, ЗЗ - загальне здоров'я, ПС - порівняння здоров'я з попереднім роком)

Розлади психіки зворотно корелювали із значеннями усіх показників ЯЖ (r коливався в межах від (-0,250, р=0,020) до (-0,469, р=0,001). Це вказує на вірогідно більший негативний вплив важкої БА за супутніх СПС на ЯЖ пацієнтів порівняно із групою хворих того ж ступеня за відсутності означених розладів психіки. З віком у цих пацієнтів виявлялося прогресивне зниження ФА (р=0,031) та СА (р=0,005), що не спостерігалось у пацієнтів за незміненого емоційно-психічного стану.

Встановлена залежність між клініко-функціональним перебігом БА та емоційно-психічним станом хворих обумовила необхідність проведення ФЕК-аналізу лікування захворювання з порівнянням витрат, які йдуть на лікування БА у хворих за наявності значущих СПС та за їх відсутності. Встановлено, що найвищими витратами характеризуються хворі важкого перебігу БА - (3857,37+35,27) грн./рік, що в 2,5 рази вище порівняно із хворими за легкого та в 1,7 рази більше порівняно із хворими за середньоважкого перебігу. Ситуація пояснюється зростанням тривалості ліжко-дня, частоти госпіталізацій на рік та витрат на надання невідкладної допомоги, яка була вищою у 1,8 та в 3,8 рази відповідно для пацієнтів із середньоважкою та важкою БА порівняно із витратами в групі легкого перебігу захворювання.

Проведення ФЕК-аналізу в групах пацієнтів з однією важкістю виявило позитивні кореляційні зв'язки між виразністю СПС та показників, що впливають на вартість лікування. При легкій БА за значущих СПС тривалість ліжко-дня склала у середньому (16,0+1,6) дні проти (10,9+0,9) дні порівняно із хворими за незначущих СПС (r=0,490, р=0,011), річна частота госпіталізацій -(2,4+0,4) рази проти (1,0+0,1) рази, (r=0,732, p<0,001). За середньоважкої БА тривалість ліжко-дня для осіб із високим рівнем СПС склала у середньому (15,9+0,6) дні проти (12,4+0,6) дні для групи порівняння (r=0,390, p<0,001), річна частота госпіталізацій - (2,6+0,2) рази проти (1,5+0,2) рази (r=0,604, p<0,001). При важкій БА визначалися найтриваліші строки стаціонарного лікування - (16,7+0,7) дні проти (14,2+0,6) дні та збільшення частоти річних госпіталізацій - (3,2+0,3) рази проти (2,1+0,2) рази, які позитивно корелювали із рівнем супутніх СПС ((r=0,254, p=0,018) та (r=0,404, p<0,001) відповідно). Ця ситуація зумовила збільшення витрат на стаціонарному етапі завдяки підвищенню об'єму терапії, діагностики, «готельних послуг» для хворих БА усіх ступенів важкості за СПС.

Для хворих на БА за високих рівнів СПС аналіз показав різке підвищення розміру амбулаторних витрат на невідкладну допомогу (47,0 % проти 9,0 % в структурі витрат для групи порівняння, р<0,01) при зниженні витрат на закупівлю базисних медикаментів (31,2 % проти 58,4 % відповідно, p<0,05). Поєднання легкої БА із СПС високого рівню позитивно корелювало із частотою викликів «швидкої допомоги» (r=0,502, p=0,009) і склала (7,0+3,1) рази на рік. Ця група пацієнтів користувалася лікарняними листками (3,2+1,1) рази на рік, що в 3,4 рази частіше, аніж пацієнти групи порівняння (r=0,398, p=0,044) при цьому кількість пропущених робочих днів становила (48,4+18,0) дні/рік (r=0,466, p=0,016). Амбулаторний етап лікування для хворих із середньоважкою БА виявив кореляційні зв'язки між СПС та показниками надання невідкладної допомоги (r=0,437, p<0,001). Середня частота викликів «швидкої допомоги» склала при цьому (10,3+2,1) рази/рік проти (2,9+1,2) рази/рік в групі порівняння, річна кількість пропущених робочих днів - (31,9+5,8) дні проти (14,0+2,5) дні для групи порівняння без клінічно значущих розладів психіки, (r=0,312, p=0,002). Для поєднаного середньоважкого перебігу БА з СПС на амбулаторному етапі встановлено збільшення витрат (1453,11+21,63) грн. проти (687,25+40,19) грн., (p<0,05) за рахунок діагностичного та консультативного навантаження та вартості послуг швидкої допомоги - 52,7 % усіх витрат, у той час, як на долю закупівлі препаратів для базисного лікування астми витрачалося лише 33,3 % проти 55,7 % для пацієнтів з контрольованим станом психіки. Для хворих із важкою БА встановлено вірогідне підвищення частки витрат на невідкладну допомогу (55,9 % проти 35,2 %) внаслідок зростання річної кількості викликів до (21,8+5,8) рази проти (5,9+1,8) рази, (р=0,005). Це дає підставу вважати, що за БА у частки хворих виникають певні мотиваційні чинники, які спонукають користуватися послугами «швидкої допомоги» не тільки у випадках, пов'язаних, із загостренням, але й обумовлені психічним станом пацієнтів, що підтверджується і позитивною кореляцію в межах групи (r=0,456, p<0,001). Для цих пацієнтів визначалася негативна тенденція до зменшення витрат на закупівлю препаратів базисного ряду до 35,2 %, у той час як на цю ланку витрат в групі порівняння приходилося 56,8 %. Виявлені позитивні зв'язки між рівнем СПС та кількістю днів, пропущених у зв'язку з БА (r=0,976, p<0,001) - (24,5+4,6) дні порівняно з (10,5+3,6) днями за відсутності значущих СПС.