Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К.ГУСАКА АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.5-003.829-006.03-053.3/.6-089.16-089.844

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

СУЧАСНІ РЕКОНСТРУКЦІЙНО-ПЛАСТИЧНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ДОБРОЯКІСНИХ ПІГМЕНТНИХПУХЛИН ШКІРИ У ДІТЕЙ

14.01.09 - дитяча хірургія

ГИЖА ЛІЛІЯ ЮРІЇВНА

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті іменіД. Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Борова Оксана Євгенівна, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Грона Василь Миколайович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Давиденко В'ячеслав Борисович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії та дитячої анестезіології.

Захист відбудеться «16» червня 2010 року о 14.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47).

Автореферат розісланий «14» травня 2010 року.

Вчений секретар спецiалiзованoї вченої ради, д.мед.н., професорО.А. ШТУТІН

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Естетична хірургія - це єдиний розділ хірургії, де лікувальна процедура скерована не тільки на усунення самого патологічного процесу, а, першочергово, на ліквідацію зовнішнього недоліку, який негативно відбивається на психоемоційному статусі людини протягом всього життя та в певних випадках викликає болючі емоційні стани, не менш значимі аніж тілесні. Питання покращення своєї зовнішності особливо актуальним постає у людей, зокрема дітей та підлітків з наявними великими потворними пігментованими плямами на шкірі, що в переважній більшості густо вкриті волоссям та, в основному, локалізовані в ділянках лиця та шиї. Такі гігантські пігментні невуси часто спричиняють психоемоційні розлади у вигляді тривоги, депресії, відчуття відчаю та відлюдності та знижують соціальну адаптацію дітей та підлітків.

Наявність вроджених пігментних невусів є також вагомим фактором ризику у відношенні можливості розвитку злоякісної меланоми. В середньому малігнізується 1 з 10 000 невусів. Ймовірність виникнення меланоми прямо пропорційна загальній кількості невусів та їх величині. Майже у 70% хворих меланома виникає з вродженого невусу, у 30% - з набутого протягом життя (В.В. Анисимов, А.С. Горделадзе, А.С. Барчук, 1999). Усунення цих, так званих, родинних плям значних розмірів є важливим актуальним завданням в пластичній хірургії.

Хірургічне видалення великих пігментних невусів у дітей завжди складає певні труднощі, у зв'язку із значним післяопераційним дефектом, що вимагає шкірної пластики. Складність цієї задачі обумовлено величиною, різноманіттям форм та локалізацій пігментних невусів; глибиною ураження невусних клітин; обмеженими площами здорової шкіри, придатної для виконання реконструктивних втручань.

При використанні різних методів шкірної пластики не завжди вдається досягти відновлення повноцінного шкірного покриву та й застосування кожного з них має ряд недоліків. Так, місцевопластичні операції мають значно обмежений донорський резерв та часті виникнення післяопераційної ретракції клаптя; пластика плескатою стеблиною призводить до отримання пластичного матеріалу низької якості та тривалого вимушеного положення, що є особливо неприйнятним у дитячому віці; пластика вільним розщепленим клаптем не дозволяє відтворити повноцінний у анатомо-фізіологічному розумінні шкірний покрив; повношаровий клапоть - обмежений в розмірах; шкірні клапті на мікросудинних анастомозах є обмежені у застосуванні технічними складностями, утворенням великого вторинного дефекту та ризиком тромбування анастомозів. Пластика тканинами з віддалених частин тіла є недоцільна, адже різні ділянки тіла відрізняються за кольором, товщиною, текстурою, еластичністю шкіри та типом оволосіння. Також, жодним з вище перерахованих методів не вдається закрити післяопераційний дефект при видаленні гігантських (більше 10 см) пігментних невусів у дітей.

Метод експандерної дермотензії, який дозволяє збільшити площу здорової донорської шкіри, розташованої поряд з дефектом, є потенційно перспективним у хірургічному лікуванні дітей з пігментними невусами великих розмірів. Проте, в літературних джерелах недостатньо висвітлені підходи до застосування цієї методики у дітей. Не вивчались питання тривалості дермотензії, профілактики післяопераційних ускладнень та клінічної результативності експандерної дермотензії у лікуванні пігментних невусів. В доступній літературі відсутні дані про морфологічні властивості шкіри, розтягнутої за допомогою експандера та шкіри, що межує безпосередньо з невусом, а також шкіри, яка підлягала дермотензії у віддаленому післяопераційному періоді.

Також, в даний час, не має чітко висвітлених алгоритмів лікування та рекомендацій щодо вибору методу шкірної пластики при висіченні великих та гігантських пігментних невусів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана у відповідності до плану НДР кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України, є комплексним клінічним дослідженням та фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії „Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень в хірургії новонароджених та дітей раннього віку” (№ державної реєстрації 0106U012670, шифр роботи ІН 19.00.0001.06).

Мета: покращення ефективності лікування дітей з доброякісними невусами шкіри шляхом оптимізації різноманітних методів шкірної пластики, включаючи експандерну дермотензію.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз морфологічного дослідження великих пігментних невусів у дітей; розтягнутої шкіри, що межує безпосередньо з невусом, після застосування силіконових експандерів; післяопераційної ділянки у віддаленому періоді.

2. Вивчити пластичну здатність та можливість клінічного використання методу дермотензії у відновній хірургії дітей з пігментними невусами та вивчити можливі ускладнення при застосуванні силіконових експандерів.

3. Провести аналіз лікування дітей з великими пігментними невусами при застосуванні різних методів дермопластики.

4. Розробити алгоритм профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень.

5. Оцінити і порівняти віддалені естетичні результати після застосування традиційних методів шкірної пластики та після використання ендоекспандера.

Об'єкт дослідження - пігментні невуси середніх, великих та гігантських розмірів у дітей.

Предмет дослідження - доброякісні пігментні пухлини шкіри у дітей діаметром більше 1,0 см, методи хірургічного лікування, ранні та віддалені наслідки операційного втручання.

Методи дослідження - для досягнення поставленої мети в роботі використовувались: гістологічні методи дослідження (визначення морфологічних типів невусів з метою встановлення взаємозв'язку між глибиною залягання невусних клітин та макроскоповою характеристикою новоутвору; вивчення структури шкіри після експандерної дермотензії, розташованої біля пігментного невуса - для вивчення морфо-функціонального стану розтягнутого клаптя відразу після дермотензії та у віддаленому післяопераційному періоді). Клінічні методи застосовувались з метою визначення та оптимізації методів хірургічного лікування, і включали наступні параметри: зовнішні дані невуса; можливі площі пластичного матеріалу; повноту усунення дефекту; кількість етапів та загальна тривалість лікування; наявність вторинного донорського дефекту; ймовірний косметичний результат пластики; якісну відповідність донорської шкіри втраченій оригінальній.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено гістологічні дослідження пігментних невусів великих розмірів у дітей, вивчена пошарова будова розтягнутого клаптя локалізованого безпосередньо біля невуса під час проведення реконструктивного втручання та у віддаленому періоді (12-18 місяців). Шляхом вивчення морфологічних особливостей невоїдних новоутворів вперше встановлено можливість визначення лікувальної тактики в залежності від глибини залягання невусних клітин та систематизовано сучасні реконструкційно-пластичні технології при лікуванні пігментних пухлин шкіри великих розмірів у дітей, в залежності від їх площі, конфігурації та локалізації. Вперше науково розроблено, обґрунтовано і впроваджено новий метод комбінованого лікування, поєднуючи тангенціальне висічення невуса і лазерну обробку ранової поверхні з досягненням доброго косметичного результату, доведено ефективність його застосування. Пріоритет підтверджено Деклараційним патентом України на корисну модель № 44719 (Спосіб тангенціального висічення пігментних невусів за Могиляком О.І., 2009). Вперше доведено позитивний косметичний ефект при застосуванні вільних дермотензійних клаптів, отриманих на споріднених, стосовно ураженої, ділянках тіла. Встановлено та доведено клінічну ефективність при застосуванні дворядного підшкірного шва із зануренням вузлів в середину рани. Вперше вивчена ефективність і оптимізовано застосування різних способів заміщення великих дефектів шкіри у дітей та доведено перевагу методу експандерної дермотензії в хірургічному лікуванні пігментних невусів у дітей. Пріоритет підтверджено Деклараційним патентом України на корисну модель №43726 (Спосіб пластики шкіри після видалення великих пігментних невусів за допомогою тканинного експандера, 2009).

Практичне значення отриманих результатів

Визначення показів до застосування різних методів операційних втручань дозволило застосовувати їх згідно з огляду на розмір, локалізацію та тип невуса. Клінічно доведена ефективність застосування експандерної дермотензії при обширних пігментних невусах у дітей від 8 місячного віку.

Одномоментна чи поступова імплантація кількох експандерів дає можливість закрити дефект будь-якого розміру, застосовуючи кілька разів одну і ту ж ділянку шкіри для розтягнення, без порушення її морфо-функціональних властивостей. Розроблені та впроваджені принципи імплантації експандерів, формування дермотензійних клаптів, профілактики та лікування можливих ускладнень при експандерній дермотензії у пацієнтів з великими та гігантськими пігментними невусами значно покращили результати лікування. Результати дослідження впроваджені у клінічну практику Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні та Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ», а також в навчальний процес кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Д. Галицького (отримано відповідні акти впровадження). Особистий внесок здобувача

Робота виконана особисто автором. Проведено аналіз літератури та інформаційний пошук. Здійснено розробку практичних та морфологічних дослідження. Автором особисто проліковано і прооперовано більше 50% хворих. Самостійно проведено клінічні та спеціальні дослідження, обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Висвітлено висновки, які виливаються в алгоритми лікування дітей з великими пігментними невусами. В друкованих працях дисертанту належать провідні думки, розбір практичного матеріал та узагальнення здобутих результатів.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації оприлюднені на І конгресі дитячих хірургів України з міжнародною участю “Сучасні лікувально-діагностичні технології в дитячій хірургії” (Вінниця, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хірургічні аспекти дитячої онкології” (Київ, 2007); 11-му міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2007); науково-практичній конференції „Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2008); науково-практичній конференції молодих учених „Медична наука - 2008” (Полтава, 2008).

Дисертація апробована на спільному засіданні кафедри дитячої хірургії, кафедри педіатрії і неонатології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та колективу хірургів, анестезіологів, педіатрів та онкологів Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького (2009).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з яких 3 - у фахових видання, рекомендованих ВАК України. Отримано свідоцтво про реєстрацію авторського права та 2 патенти України на корисну модель, один з яких подано до реєстру галузевих нововведень 2009 року.

Структура й обсяг дисертації

Дисертація складається із змісту, переліку умовних скорочень, вступу, аналітичного огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, результатів власних досліджень, підсумків, висновків, списку використаних джерел.

Повний обсяг дисертації складає 166 сторінки. Робота ілюстрована 31 таблицею, 52 рисунками. У списку літератури наведено 162 джерела інформації, в тому числі 112 джерел опубліковані кирилицею і 50 робіт - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

хірургія пігментний невус дермотензія

Матеріали й методи дослідження. Об'єктом нашого дослідження стали 127 дітей із ПН середніх, великих та гігантських розмірів, які за період з 1998 по 2008 рр. знаходились на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні (ЛОДСКЛ). Під спостереженням були діти з невусами, видалення яких вимагало застосування певних пластичних втручань для закриття післяопераційного дефекту (від 1 см).

Серед хворих, які знаходились під спостереженням, хлопчиків було 44 (34,6 %), дівчаток - 83 (65,4 %). Вік пацієнтів варіював від 8 місяців до 18 років.

Кількість невусів в однієї дитини була різною. В більшості дітей (92,9%) нараховувалось по одному пігментному новоутвору середніх та великих розмірів. В 9 (7,1%) дітей відмічалось по 2 і більше ПН, розмір яких в найменшому діаметрі перевищував 1 см. Отже, хірургічному лікуванню загалом підлягали 150 пігментних невусів.

Локалізація ПН була різноманітною. Найбільша їх кількість розташовувалась в ділянці голови та шиї - 64 (42,67%), причому більше третини з них здійснювали в ділянці щік. Дещо менше в ділянці тулуба - 48 (32%) і найменше в ділянці верхніх та нижніх кінцівок - 38 (25,33%).

У дітей, що мали по одному невусу, більшість утворів 101 (85,59%) займали одну анатомічну ділянку.

Під час виконання роботи застосовувались наступні методи дослідження: морфологічні, клінічні та ретроспективний аналіз.

Матеріалом для морфологічних досліджень були 52 біоптати, які включали 3 етапи дослідження: вивчення будови великих пігментних невувсів у дітей різних вікових груп (43 випадки), вивчення структури розтягнутої шкіри, локалізованої безпосередньо на межі з пігментним невусом, відразу після тривалої експандерної дермотензії, (12 випадків) та в терміні 12-18 місяців після дермопластики (7 випадків).

Весь матеріал досліджувався в спеціалізованій сертифікованій діагностичній лабораторії «БІОПТАТ» при кафедрі патологічної анатомії Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького. Препарати оглядались та аналізувались за допомогою мікроскопа Olimpus BX - 41.

При клінічному огляді вивчались зовнішні дані невуса: розмір, форма, локалізація, рельєф поверхні та наявність атипових змін. Також враховувались: можливі площі пластичного матеріалу, отриманого певним методом дермопластики; якісна відповідність донорської шкіри втраченій оригінальній (колір, товщина, текстура, волосяний покрив); повнота усунення дефекту; кількість етапів та загальна тривалість лікування; наявність вторинного донорського дефекту; ймовірний косметичний результат пластики; можливість виникнення ускладнень.

При застосуванні експандерної дермотензії брались до уваги: оптимальні ділянки для імплантації розширювачів; форма і об'єм експандера та прогнозована кількість розтягнутої шкіри; можливість і доцільність одночасної імплантації декількох експандерів; критерії максимального разового наповнення балона; чинники ризику виникнення ускладнень у процесі експандерної дермотензії.

При оцінюванні косметичних результатів лікування в усіх клінічних групах ми застосовували єдину робочу шкалу (авторська класифікація), яка враховувала рівень усунення пігменту (для поверхневих методів лікування невусів) та якість післяопераційного рубця і донорських тканин після дермопластики. Отримані результати градуювали по 4 бальній системі, де:

незадовільно - повне відновлення невусних клітин, грубий келоїдний рубець, деформація донорської ділянки шкіри, що потребує корегуючого втручання;

задовільно - часткове відновлення пігменту, виражений післяопераційний рубець, донорські тканини відрізняються від оточуючих;

добре - острівцеві залишки пігменту по периферії, незначний післяопераційний рубець;

відмінно - відсутність пігменту та вираженого післяопераційного рубця, донорські тканини ідентичні з навколишніми.

Для статистичного аналізу використано програмний пакет Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, USA). Параметричні дані (вік, розмір невуса тощо) подавали як M±s, і порівнювали з допомогою непараметричного критерію Манн-Вітні, оскільки розподіл їх у групах не відповідав закону нормальності (перевірка з допомогою критерію Шапіро-Вілкса). Оцінку таблиць частот проводили з допомогою точного критерію Фішера для таблиць 2х2 і ч2 - для більших таблиць. Різницю між порівнювальними величинами вважали достовірною при р < 0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Гістологічне дослідження невусів великих розмірів у дітей, показало, що в них набагато частіше зустрічаються клітини з ознаками педжетоїдної трансформації та багатоядерні гігантські клітини; ділянки ангіоматозу навпаки виявляються крайнє рідко, а по ступеню інвазії невусних клітин, в переважній більшості спостерігаються інтрадермальні невуси. На основі аналізу морфологічних досліджень новоутворів, нами була вироблена певна лікувальна тактика в залежності від їхнього макроскопічного вигляду. В наслідок чого пацієнти були поділені на п'ять клінічних груп із застосуванням різних методів хірургічного втручання. Дітям першої клінічної групи (19) проведено 58 лазерних деструкцій з приводу 42 пігментними невусів. Це дозволило зробити висновок, що за допомогою даного методу втручання вдається усунути новоутвори будь-яких розмірів з поверхневим розташуванням невусних клітин. В наших випадках максимальна площа одномоментного усунення становила 6 смІ за 1-2 сеанси, отримуючи при цьому відмінний косметичний ефект у 81,25% та добрий в 18,75%. Використання лазеру для лікування невусів з більшою площею, на нашу думку, є абсолютно реальним, проте через коштовність криптонової лампи лазерного апарату, використання її ресурсів у таких випадках є недоцільним, коли є можливість застосувати інший прийнятний метод. Якщо ці способи лікування мали меншу результативність аніж лазерна деструкція, як у випадку з лінійним невусом правої половини тіла, тоді ми застосовували лазерну хірургію, усуваючи за сеанс до 16 смІ пігментного невуса.

Отже, на користь проведення лазерної хірургії пігментних невусів виступають наступні аргументи: поверхневе розташування невусних клітин; величина найбільшого лінійного розміру невуса < 2,5 см; відсутність можливостей провести інші хірургічні методи лікування через їх неефективність або технічні труднощі та відсутність візуальних клінічних ознак дисплазії пігментного новоутвору.

Ускладнення спостерігались тільки в 10,34% у вигляді порушення пігментації та гіпертрофічного рубця. Гіпопігментація і гіперпігментація виникли внаслідок порушення дисциплінарного режиму з-за інсоляції ділянки лікування, а рубець виникнув внаслідок гіперергічної реакції організму, так як ЛХ здійснювалась під час інкубаційного періоду вітряної віспи.

Пацієнтам другої клінічної групи яка складалася з 16 дітей із новоутворами в діаметрі до 1,5 см, що виступали над поверхнею шкіри та одним великим лінійним невусом правої половини тіла, здійснювали тангенціальне висічення. Результат лікування дітей даної групи розцінювався як відмінний у 75%, добрий - у 12,5%, задовільний - у 6,25% та незадовільний - у 6,25%.

Встановлено, що перевагами даного методу є: відсутність швів та грубих рубців, завдяки зрізанню невуса в верхній або середній третині дерми; можливість проведення гістологічного дослідження новоутвору після його видалення; застосування лазера, для обробки рани після тангенціального висічення для усунення невусних клітини, які локалізуються у глибоких шарах дерми. Діапазон лікувальних можливостей тангенціального висічення обмежується площею 2,5смІ.

Третя клінічна група підлягала видаленню невусів із застосуванням місцевої пластики шкіри для закриття післяопераційного дефекту. В дану групу ввійшло 27 дітей з новоутворами від 1,5 см в найменшому до 6 см в найбільшому діаметрі.

Серед усіх місцевопластичних операцій у 14 випадках (51,9 %) було проведено закриття післяопераційного дефекту за допомогою мобілізації країв рани, зміни форми дефекту та витягуванням його країв за допомогою відповідних розрізів. В основному, при проведенні одномоментного висікання невуса та пластики шкіри місцевими тканинами, ми старались дотримуватись здійснення розрізу шкіри у вигляді „ока” (S-пластика), враховуючи лінії натягу шкіри. Як показали наші результати, при цій тактиці рубець виглядав найприйнятнішим тому, що лінія розрізу, особливо при округлих невусах, могла перевищувати діаметр новоутвору в три рази, проте рубець мав вигляд ледь помітної тонкої лінії, завдяки відсутності при закритті рани шкірних складок („собачих вух”). Цей спосіб видалення найкраще підходив для овальних та подовгастих невусів.

У 13 дітей (48,1 %) ми застосовували додаткові розрізи, формуючи місцеві клапті на ніжці. За допомогою посунутих клаптів, у вигляді прямокутного витягнутого та V-Y клаптів, ми провели пластику після видалення 5 невусів діаметром до 2 см. Ротаційними клаптями (прямокутним по Лімбергу, трапецієвидним та тридольчатим) нами було закрито післяопераційні дефекти у 4 випадках, де кут повороту клаптів становив 45-90°. Ці методи застосовувались здебільшого при округлих невусах. А ось варіант транспозиційної пластики, при використанні Z - пластики (4 випадки), мав перевагу застосовування при вузьких подовгастих невусах, зокрема в ділянках підвищеної рухомості (шия, коліно). В усіх випадках формувались повношарові клапті зі співвідношенням ширини до довжини 1:1-1:2,5.

Застосовуючи спосіб дермопластики післяопераційного дефекту місцевими тканинами, максимальна площа невуса, що нам вдалось видалити становила 12см.

Аналізуючи результати лікування дітей даної клінічної групи, відмінний отримано у 81,48% і добрий у 18,52%, при цьому усі результати, що оцінені як „добрі” відносились до підгрупи із використанням пластики клаптем на ніжці. Слід відзначити, що серед місцевопластичних операцій, на нашу думку, заслуговує уваги лише метод видовження чи зміна конфігурації рани з мобілізацією її країв, який найоптимальніше застосовувати при подовгастих новоутворах. При дермопластиці посунутими, ротаційними та транспозиційними клаптями відмічався гірший загальний косметичний результат, через те що при викроюванні клаптя за рахунок додаткових розрізів утворюються зайві лінії рубців та формуються вторинні донорські дефекти.

Четверту клінічну групу склали 34 дитини, яким проводили парціальне висічення невусів. Дані новоутвори характеризувались розмірами від 2 см в поперечному до 8 см в повздовжньому напрямку, в більшості з нечіткими контурами (79,41 %), частина підвищувалася над поверхнею шкіри (26,47 %). В 67,65% відмічався гіпертріхоз.

Парціальне висічення невусів мало перевагу при локалізації на ділянках з доброю мобільністю шкіри. Найчастішими місцями ураження були: підборіддя - 14,71 %, щока - 11,76 %, спина - 11,76 % та плече - 11,76 %.

Серед дітей даної групи у 27 випадках невуси було видалено цілком після двох етапів парціальної резекції, а у 7 випадках проводилось видалення новоутвору в три етапи. Таким чином загальна кількість операційних втручань становила 75.

Як показав досвід, при можливості, на першому етапі бажано видаляти 2/3 новоутвору, висікаючи при цьому середню його частину. Це по-перше дозволяє з'єднувати краї рани навіть з сильним натягом без загрози погіршення косметичного результату, так як рубець залишався в середині невуса і при повторному операційному втручанні видалявся разом з залишковою частиною невуса; по-друге - при висіканні невуса на проміжних етапах разом із новоутвором не захоплювалась оточуюча здорова ділянка шкіри і в рубець входили лише уражені тканини. Так, при першому етапі максимальна площа висічення становила 32 смІ, а при залишковому - 24 смІ.

При оцінювання косметичних результатів відмінно відзначили у 88,2%, добре - у 11,8%.

Встановлено, що за допомогою 2-3 етапного висічення невусів у дітей можна на протязі 3 - 15 місяців видалити невуси площею до 50 смІ.

Метод парціального висічення невусів має певні переваги: формування лише однієї рівної лінії післяопераційного рубця; враховуючи еластичний потенціал шкіри, за рахунок збільшення кількості етапів висікання, можна видалити невуси значно більших розмірів. З іншого боку, збільшення етапів операційного втручання є нераціональним з огляду на загальну тривалість лікування, враховуючи експозицію між висіканнями для відновлення мобільності шкіри.

Пацієнтам п'ятої клінічної групи (31 дитина) проводили висічення пігментних невусів після експандерної дермотензії. Досвід проведених 61 дермопластик за допомогою примусового розтягнення шкіри показав, що тільки експандерна дермотензія дає можливість усунути пігментні невуси від 5 см в ділянці обличчя до масивного циркулярного ураження на передній черевній стінці з переходом на спину, сягаючи верхню третину стегон.

Як показали наші спостереження, дермотензію можна використовувати навіть у грудному віці (29,03%), причому анатомо-фізіологічні особливості у дітей цього віку сприяють інтенсивному росту тканин, зокрема шкіри. Найменша дитина, якій було імплантовано експандер мала 8 місяців, а в 11 місяців їй проведено реконструкційну операцію.

Доведено, що для збільшення можливостей тривалої дермотензії, на одному і тому ж місці можна повторно імплантувати експандер повторно і навіть втретє. У 9 дітей (32,14%) ми проводили дворазове, а у 4 дітей (14,29%) - триразове вирощення шкірного клаптя в одній і тій самій ділянці. Інтервал між розтягненнями становив 6-12 місяців. Таким чином було проведено 45 операційних втручань, використовуючи метод експандерної дермотензії.

Іншим варіантом збільшення потенціалу розтягнення шкіри була одномоментна імплантація 2 або й 3 балонів. Серед 45 операцій в 11 випадках (24,44%) нами були підсаджені відразу по два експандера та в 1 випадку (2,22%) було імплантовано одночасно 3 експандери. Отже загалом методом тривалої дермотензії нами вирощено 58 клаптів шкіри.

Серед анатомічних ділянок для імплантації найчастіше використовували білявушно-жувальну (24,6 %), лобну (22,9 %), поперекову (18,0 %), щічну (13,1 %) та виличну (9,8 %). Розмір та форма експандера залежали від площі та конфігурації невуса. Застосовувалися балони об'ємом від 25 мл (в ділянках обличчя) до 1000 мл (на тулубі). Розрахунок необхідного розміру експандера включав додаткові 20% від кожного лінійного розміру для резерву донорської шкіри, враховуючи розтягнення країв рани після розрізів та зменшення клаптя після мобілізації.

Зустрічались ситуації (5 дермотензій - 8,2 %), коли кількість оточуючої здорової тканини була недостатня для розтягнення, або ж вона відрізнялась за зовнішніми ознаками від необхідної, то дермотензію проводили на споріднених за анатомо-фізіологічними особливостями віддалених ділянках тіла. Таким чином, поєднання способів експандерної дермотензії та вільної пластики шкіри, в певних ситуаціях є методом вибору. Важливим фактом є те, що експозиція до дермопластики після останнього введення розчину в експандер складала не менше 1 місяця, з метою витримки процесів адаптації. Пластика розтягнутим клаптем є фактично місцевопластичною операцією, яка відрізняється тим, що донорська ділянка шкіри має посилену васкуляризацію та інтенсивне кровопостачання внаслідок перенесеної дермотензії. В результаті чого є можливість формувати клапоть будь-якої конфігурації (П-подібний, напівкруглий, напівовальний, прямокутний чи дводольчастий) та переміщати його на ранову поверхню шляхом витягування, ротації або транспозиції при співвідношенням ширини до довжини 1:4.

Доведено, що збільшення площі донорського клаптя на 20%, можна досягти інтраопераційно, проводячи перфорацію вільного повношарового дермотензійного клаптя (2 випадки).

Використовуючи експандерну дермотензію нами було ліквідовано дефекти площею від 12 смІ до 440 смІ - одномоментно, та до 800 смІ - при повторному застосуванні розтягнення шкіри.

Загальна тривалість лікування становила 4 - 6 місяців при одноразовому розтягненні шкіри, та до 2 років при багаторазовому. Суттєвою перевагою експандерної дермотензії вважаємо можливість застосовування її у дітей першого року життя, враховуючи анатомо-фізіологічні особливості шкіри у дітей цього віку.

Ускладнення при експандерній дермотензії зустрічались у 5 випадках (8,19%) і виявлялись у порушенні цілісності експандера - 2 (3,3 %), гематома - 1 (1,6 %), інфікування ложа експандера - 1 (1,64 %) та крайовий некроз клаптя - 1 (1,6 %), причому в жодному разі це не викликало втрати пластичного матеріалу і це не вплинуло на кінцевий результат. Розриви експандерів були наслідком порушення дисциплінарного режиму. Проте пластика розтягнутим на той момент клаптем та заміна експандеру сприяли продовженню дермотензії. Реімплантація також мала місце при нагноєнні ложа експандера, але і в цьому випадку втрати донорського матеріалу не спостерігали. Гематома не потребувала усунення експандера, активне дренування ложа протягом 3 діб позитивно вирішило дану проблему. Найгрізнішим ускладненням вважався крайовий некроз клаптя, що розвинувся внаслідок пересікання капсули та пошкодження харчуючих судин, проте і в даному випадку пластичний матеріал було збережено завдяки судиннорозширюючим середникам та ГБО.

При оцінці косметичних результатів після 61 дермотензії встановлено: відмінний - у 59 випадках (96,7%), добрий - в 1 (1,6%) та в 1(1,64%) - незадовільний.

Таким чином, досвід проведених 61 дермотензії у 31 дитини вказує на вагому кількість переваг над іншими методами дермопластики, так як він дає можливість отримати клапоть шкіри потрібної текстури розміром до 440смІ при одноразовому розтягненні шкіри, не формуючи при цьому вторинних донорських ран. Тривалість лікування складає 4 - 6 місяців, включаючи лише два етапи хірургічного втручання. Потенціал дермотензії можна збільшувати при повторному розтягненні шкіри в одному і тому ж місці, або використовуючи одночасно 2 а той 3 балони, що дає можливість отримати до 800 смІ пластичного матеріалу.

Розтягнуті клапті, будучи схожими за зовнішнім виглядом з навколишньою інтактною шкірою, мали й аналогічну пошарову будову. Проведені 12 гістологічних досліджень шкіри, що підлягала розтягненню, підтверджували збереження та чітке відмежування усіх шарів шкірного біоптату, проте загальна товщина дилятованої шкіри збільшувалась у 1,5 - 2 рази. Потовщення було зумовлено розростанням дерми, товщина епідермісу при цьому в більшості випадків не змінювалась. Слід зазначити, що дерма розтягнутої шкіри була надмірно васкуляризована. При дослідженні розтягнутої шкіри, що межувала безпосередньо з невусом, виявлено лише поодинокі меланоцити вздовж базального шару, невоїдні клітини у складі епідермісу, епідермально-дермального з'єднання та в дермі виявлені не були.

Морфологічними дослідженнями 7 біоптатів у віддаленому післяопераційному періоді (12-18 місяців) було встановлено, що шкіра, яка підлягала розтягненню, зберігає свою будову, не відрізняючись від оточуючої, а рецидив невоїдних клітин відсутній.

Встановлено, що заходи, які забезпечують профілактику післяопераційних інфекційних ускладнень при експандерній дермотензії, повинні включати:

· застосування антибіотикопрофілактики перед кожним оперативним втручанням, з переходом, при потребі, у антибіотикотерапію;

· використання лише силіконових експандерів з метою зниження тканинної реакції (в сучасній світовій практиці використання латексних балонів вважається недоцільним);

· проведення зигзагоподібного розрізу при імплантації експандера, який забезпечить надійне закриття післяопераційної рани зі зменшенням ризику розходження швів при дермотензії, так як сила натягу на краї рани суттєво зменшується ніж при лінійному розрізі;

· детальне пошарове закриття післяопераційної рани із використанням якісного та відповідного шовного матеріалу з максимальним розташуванням вузлів та стібків у глибині рани.

Узагальнені спостереження за хворими трьох груп, яким проводилось трансдермальне висічення показали, що пластичні можливості методу дермотензії є значно ширшими, а ніж інших методів шкірної пластики:

· індивідуальний підбір експандера дає можливість отримати шкірний клапоть будь-якої конфігурації та величини;

· оптимальне співвідношення ширини клаптя до довжини досягалось при експандерній дермотензії (1:4), а при місцевопластичних операціях, включаючи парціальну резекцію, ця величина не перевищувала 1:2,5; найбільшу площу післяопераційного дефекту, після висіченого ПН, вдалось закрити у хворих п'ятої групи, а саме: при одноразовій дермотензії - 440 смІ та при багаторазовій - 800смІ;

· за допомогою експандерної дермотензії можливо виростити необхідну кількість якісного (повношарового) пластичного матеріалу та застосувати його як вільний трансплантат у місцях з обмеженими донорськими площами;

· при оцінюванні косметичного ефекту, найбільшу кількість відмінних результатів отримано у 5-й групі (у 96,7%) (табл.1).

Таблиця 1 Характеристика косметичних результатів залежно від методу лікування

№ гр.		Відмінний результат(n=81)	Добрий результат(n=10)	Незадовільний результат(n=1)	p
1	Місцева без переміщення клаптів (n=14)*	14 (100%)	0	0
2	Місцева з переміщенням клаптів (n=13)	8 (61,5%)	5 (38,5%)	0	p1=0,012
3	Парціальна (n=34)	30 (88,2%)	4 (11,8%)	0	p1>0,05 p2<0,05
4	Експандерна (n=31)	29 (93,54%)	1 (3,23%)	1 (3,23%)	p1>0,05 p2<0,01 p3>0,05
	(n1 =61)	59 (96,74%)	1 (1,63%)	1 (1,63%)	p1>0,05 p2<0,01 p3>0,05

Примітки:

* n - кількість дітей. n₁ - кількість оперативних втручань, після яких була можлива оцінка косметичного ефекту. У перших трьох групах n і n₁ збігаються.

** p₁ - значущість різниці порівняно з 1 групою; p₂ - значущість різниці порівняно з 2 групою; p₃ - значущість різниці порівняно з 3 групою.

Таким чином, вибір методу операційного лікування у дітей з пігментними невусами середніх та великих розмірів залежить від величини, конфігурації та локалізації новоутвору, а також від ступеня інвазії невусних клітин. Отже, на основі проведеної роботи, ми пропонуємо наступний алгоритм операційної тактики. При невусах діаметром до 1,5 см, в залежності від наявності чи відсутності екзофітного росту пропонується відповідно ТВ або ЛХ. При сумнівних випадках по відношенню до диспластичних змін в новоутворі - повношарова ексцизія.

Невуси розміром від 1,5 до 5 см вважаємо за доцільне видаляти одномоментно з пластикою шкіри місцевими тканинами, шляхом мобілізації країв рани без формування додаткових розрізів. У випадках локалізації новоутвору на шкірі обличчя чи в ділянках тіла з недостатньою мобільністю шкіри (після проведеного „щипкового” тесту), варто усувати невус поетапно, висікаючи спершу середню його частину. Як варіант збільшення площі місцевих тканин, пропонуємо інтраопераційне введення фізіологічного розчину NaCl 0,9% підшкірно навколо та під невус з експозицією до 20 хвилин.

При розмірах невусів від 5 до 10 см, знову ж в залежності від місця розташування невуса пропонується різна лікувальна тактика: в ділянках з хорошою мобільністю шкіри та підшкірно-жирової клітковини - парціальна резекція, а на шкірі обличчя та малорухомих ділянках - видалення після попередньо проведеної експандерної дермотензії.

Невуси, що мають більше 10 см в найбільшому поперечнику, потребують лише висічення з пластикою шкіри дермотензійним клаптем.

Обов'язково потрібно враховувати віковий фактор і площу шкірного покриву, тому що один розмір операційної рани для дитини грудного віку та для підлітка має різну пропорцію відносно частин тіла.

Отже, у хворих з пігментними невусами завжди потрібно вибирати між деструктивними (поверхневими) методами видалення та трансдермальним висіченням (повношаровим). Якщо є вибір за трансдермальним висіченням, то в більшості випадків, при найбільшому лінійному розмірі невуса > 8 см, а в ділянках обличчя > 5 см, доцільніше застосовувати експандерну дермотензію. Не слід відкидати метод одномоментного висічення із місцевою пластикою шкіри та парціальну резекцію, так як в певних випадках ці методи мають перевагу, вкорочуючи термін лікування. Проте це не стосується новоутворів діаметром більше 10 см і тим більше гігантських невусів, де експандерна дермотензія є основним методом вибору.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в покращенні ефективності лікування дітей з доброякісними невусами шкіри, шляхом оптимізації різноманітних методів шкірної пластики, включаючи експандерну дермотензію.

1. Морфологічні дослідження невусів середніх, великих та гігантських розмірів у дітей показали, що найчастіше зустрічається інтрадермальний невус. Гістологічна картина розтягнутої шкіри доказала звиклу пошарову будову клаптя, без інвазії невоїдних клітин, відразу після дермотензії та у віддаленому післяопераційному періоді.

2. Метод експандерної дермотензії дозволив одномоментно закрити дефект шкіри після видалення великих пігментних невусів площею до 440 смІ та до 800 смІ при повторних розтягненнях однієї ділянки шкіри. При застосуванні силіконових експандерів ускладнення зустрічались у 8,2% випадків (втрата цілісності експандера - 1,64%, гематома - 1,64%, серома - 1,64%, інфікування ложа експандера -1,64% та крайовий некроз клаптя - 1,64%).

3. Проведений аналіз хірургічного лікування дітей з великими та гігантськими пігментними невусами при застосуванні різних методів пластики шкіри, виявив перевагу експандерної дермотензії над традиційними методами пластики шкіри: отримання шкірного клаптя будь-якого розміру та конфігурації; найбільше співвідношення ширини клаптя до довжини (1:4); при невусах з відсутністю навколишньої донорської ділянки, імплантацію експандера здійснюється на віддалених, схожих за текстурою місцях, з подальшою трансплантацією повношарового вільного клаптя необхідної форми та величини.

4. Алгоритм профілактики післяопераційних ускладнень при застосуванні експандерної дермотензії включає антибіотикопрофілактику, забезпечення адекватного гемостазу, при необхідності дренування ложа експандера, дворядний шов на підшкірну клітковину з зануренням вузлів всередину рани, оптимальний підхід до наповнення балону та дотримання дисциплінарного режиму в післяопераційному періоді.

5. В результаті вивчення віддалених косметичних результатів при застосуванні різних методів хірургічного видалення пігментних невусів виявлено відмінні результати при експандерній дермотензії у 96,7%, парціальній резекції у 91,2%, місцевій пластиці шкіри у 81,5%, тангенціальній резекції у 75% та лазерній хірургії у 80,9%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Могиляк О.І. Хірургічне лікування великих пігментних невусів у дітей / О.І.Могиляк, Л.Ю. Гижа // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №1 (1). - С. 161-163. (Здобувачеві належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку).

2. Гижа Л.Ю. Морфологічні особливості пігментних невусів у дітей / Л.Ю. Гижа, Ю.В. Бісярін // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т. 8, вип. 4 (24). - С.81-83. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів дослідження, підготовлено статтю до друку).

3. Досвід лікування великих та гігантських пігментних невусів / Л.Ю. Гижа, О.І. Могиляк, І.В. Лукавецький, А.В. Синюта, І.В. Павлик, Б.С. Романишин // Сучасна педіатрія. - № 2 (24). - 2009.- С.104-106. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів дослідження, підготовлено статтю до друку).

4. Пат. на корисну модель 43726 U Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб пластики шкіри після видалення великих пігментних невусів за допомогою тканинного експандера / заявники та патентовласники Могиляк О.І., Гижа Л.Ю. - № u 2009 03722; заявл. 16.04.09; опубл. 25.08.09, Бюл. № 16. (Здобувач провів набір фактичного матеріалу, аналіз отриманих результатів, патентний пошук, підготовку до друку).

5. Пат. на корисну модель 44719 U Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб тангенціального висічення пігментних невусів за Могиляком О.І. / заявники та патентовласники Могиляк О.І., Гижа Л.Ю. - № u 2009 04855; заявл. 18.05.09; опубл. 12.10.09, Бюл. №19. (Здобувач провів набір фактичного матеріалу, аналіз отриманих результатів, патентний пошук, підготовку до друку).

6. Свідоцтво 29483 України про реєстрацію авторського права на науковий твір «Застосування терміну „тангенціальне висічення” на означення способу видалення новоутворів шкіри » / Могиляк О.І., Гижа Л.Ю.; зареєстровано 20.07.09. (Здобувач провів набір фактичного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовку до друку).

7. Гижа Л.Ю. Лікування гігантських пігментних невусів у дітей / Л.Ю. Гижа // ХІ ювілейний міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, присвячений 50-річчю заснування ТДМУ., 10-12 травня 2007 р. : тези доп. - Тернопіль, 2007. - С. 48.

8. Гижа Л.Ю. Досвід використання експандерної дермотензії в дитячій реконструктивно-пластичній хірургії / Л.Ю. Гижа // Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики: наук.-практ. конф., 30 жовт. 2008 р. : тези доп. - Х., 2008.- С. 28-29.

9. Гижа Л.Ю. Гігантські пігментні невуси. Досвід лікування / Л.Ю. Гижа // Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей: наук.-практ. симп.: 22-24 жовт. 2008 р. : тези доп. - Чернівці, 2008. - С. 84-85.

АНОТАЦІЇ

Гижа Л.Ю. Сучасні реконструкційно-пластичні технології в хірургічному лікуванні доброякісних пігментних пухлин шкіри у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Державна установа „Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України”, 2010.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності косметичного лікування дітей із доброякісними пігментними пухлинами шкіри шляхом оптимізації та вибору методу хірургічної корекції, зокрема при виражених післяопераційних дефектах шкіри, вивченню потенціалу та вдосконаленню способу експандерної дермотензії при лікуванні пігментних невусів. Наведено результати дослідження 52 шкірних біоптатів та аналіз лікування 127 дітей з середніми, великими та гігантськими пігментними невусами за період з 1998 р. по 2008 р.

В проведеній науковій роботі розкрито питання по вивченню морфологічної структури великих пігментних невусів та вибору методу лікування відносно їх клінічного дослідження. Шляхом вивчення особливостей невоїдних новоутворів, вперше було отримано результати, що дали можливість визначити тактику лікування в залежності від глибини залягання невусних клітин. Систематизовано сучасні реконструкційно-пластичні технології при лікуванні пігментних пухлин шкіри великих розмірів у дітей, в залежності від їх площі, конфігурації та локалізації. Вперше доведено позитивний косметичний ефект при застосуванні вільних дермотензійних клаптів, отриманих на споріднених, стосовно ураженої, ділянках тіла. Вперше вивчена ефективність застосування різних способів заміщення великих дефектів шкіри у дітей та оптимізовано і доведено перевагу методу експандерної дермотензії в хірургічному лікуванні пігментних невусів у дітей. Пріоритет підтверджено Деклараційним патентом України на корисну модель №43726 (Спосіб пластики шкіри після видалення великих пігментних невусів за допомогою тканинного експандера, 2009).

Ключові слова: діти, пігментний невус, експандер, дермотензія, пластика шкіри.

Гижа Л.Ю. Современные реконструкционно-пластические технологии в хирургическом лечении доброкачественных пигментных опухолей кожи у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Государственное учреждение „Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины”, 2010.

Диссертация посвящена повышению эффективности косметического лечения детей с доброкачественными пигментными опухолями кожи путем оптимизации и выбора метода хирургической коррекции, в частности при выраженных послеоперационных дефектах кожи, изучению потенциала и совершенствованию способа экспандерной дермотензии при лечении пигментных невусов. Приведены результаты исследования 52 кожных биоптатов и анализ лечения 127 детей со средними, крупными и гигантскими пигментными невусами за период с 1998 г. по 2008 г.

В проведенной научной работе раскрыты вопросы по изучению морфологической структуры больших пигментных невусов и выбор метода лечения относительно их клинического исследования. Путем изучения особенностей невоидных новообразований впервые были получены результаты, которые дали возможность определить взаимную связь между глубиной залегания невусных клеток и макроскопической характеристикой невусов, что способствовало выбору определенной хирургической тактики. Систематизированы современные реконструкционно-пластические технологии при лечении пигментных опухолей кожи больших размеров у детей в зависимости от их площади, конфигурации и локализации.

Впервые научно разработано, обосновано и внедрено новый метод комбинированного лечения, соединяя тангенциальное иссечение с лазерной хирургией. Доказана его клиническая эффективность в достижении отличного послеоперационного косметического результата.

Обобщенные наблюдения за больными, которым проводились трансдермальные иссечения, показали, что пластические возможности экспандерной дермотензии гораздо шире, чем других методов кожной пластики:

· индивидуальный подбор экспандера дает возможность получить кожный лоскут любой конфигурации и размера, не формируя при этом вторичного донорского дефекта;

· оптимальное соотношение ширины и длины лоскута было достигнуто при экспандерной дермотензии (1:4), при местнопластических операциях оно не превышало 1:2,5;

· максимальную площадь послеоперационного дефекта, после иссечения ПН, удалось закрыть у пациентов, которым проводилась экспандерная дермотензия (при одноразовой - 440 см І, при многократной - 800см І);

· при помощи экспандерной дермотензии возможно получить необходимое количество качественного пластического материала и применить его как свободный лоскут в местах с недостаточным количеством донорских участков.

Впервые изучена эффективность применения различных способов замещения больших дефектов кожи у детей, оптимизировано и доказано преимущество метода экспандерной дермотензии в хирургическом лечении пигментных невусов у детей.

Ключевые слова: дети, пигментный невус, экспандер, дермотензия, пластика кожи.

Hyzha L.Yu. Modern reconstructive plastic technologies in surgical treatment of benign pigmented skin tumours in children. - Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences, in the speciality 14.01.09 - paediatric surgery. - SU “Institute of Urgent and Recovery Surgery named from V.K. Gusak of Ukraine Academy of Medical Sciences”, Donetsk,, 2010.

The thesis is dedicated to improving the effectiveness of cosmetic treatment of children with benign pigmented skin tumours by optimizing and choosing the method of surgical correction, particularly when there are marked postoperative skin defects, and to studying the potential of and improving the expander dermotension procedure in treating pigmented nevi. Described are the results in researching 52 skin biopsy specimens, and the analysis of treating 127 children with medium, large and giant pigmented nevi from 1998 through 2008.

This scientific work allowed to clear the issues related to studying the morphological structure of large pigmented nevi, and the choice of a treatment method with respect to their clinical research. Studying the characteristics of nevoid neoplasms allowed, for the first time, to obtain the results that made it possible to define the tactics of treatment depending on the depth of nevus cell involvement. Systemized are the modern reconstructive plastic technologies in treating the large-sized pigmented skin tumours in children, depending on their area, configuration and localization. For the first time, a positive cosmetic effect is proved in applying free dermotensive flaps received from the lesion-related areas of the body. For the first time, studied is the effectiveness of the use of various methods for substituting large defects of the skin in children, and optimized and proven are advantages of the expander dermotension method in surgical treatment of pigmented nevi in children. The priority is confirmed by the Declarative patent of Ukraine for useful model No. 43726 (Method of dermatoplasty after removal of large pigmented nevi using tissue expander, 2009).

Key words: children, pigmented nevus, expander, dermotension, dermatoplasty.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЕД-експандерна дермотензія

МП-місцева пластика

ЛОДСКЛ-Львівська обласна дитяча спеціалізована клінічна лікарня

ЛХ-лазерна хірургія

ПР-парціальна резекція