Cудово-медична експертиза політравми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.25 - судова медицина

Судово-медична експертиза політравми

ГЕРАСИМЕНКО Костянтин Олександрович

Київ - 2010

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У світовій медичній літературі значна кількість робіт присвячена проблемі полі- та множинної травми. Першими почали досліджувати цю проблему фахівці-травматологи (Петров П.Н., 1967; Никитин Г. Д., 1958-1960; Wade I., 1952; Кеnnеdу N., 1958; Londoa Р., 1963 та ін.). Через свою спеціалізацію, проблема досліджувалася, в аспекті переломів довгих трубчастих кісток, ушкоджень опорно-рухового апарату в сполученнях з ушкодженнями головного мозку й інших органів. Висока летальність (Сингалевский А.Б., Малых И.Ю., 2001), розвиток ускладнень у вигляді незрощення переломів, остеомієліту, що призводять до значного відсотка стійкою інвалідизації, є актуальними і сьогодні. Воєнно-польові хірурги після другої світової війни, з урахуванням досвіду В'єтнаму, Анголи, Афганістану, Чечні й інших локальних конфліктів, де застосовувалися нові засоби поразки і була значна кількість мінно-вибухових поранень з ушкодженням декількох анатомічних ділянок (груди, живіт, кінцівки, судини і нерви), ввели терміни: «множинні ушкодження», «політравма», «multiple and combined trauma», «множинна» і «сполучена» травма (Пушков А.А., 1998). Сполученими ушкодженнями прийнято називати ушкодження, що виникли одночасно в двох і більше органах, які належать до різних анатомо-фізіологічних систем.

Одночасно, у мирних умовах транспортні катастрофи, стихійні лиха, аварії на виробництві, при яких значна частина потерпілих має множинні ушкодження органів і систем, вимагають іншого підходу і зміни поглядів на організацію лікування цієї тяжкої категорії хворих. З'явився термін «медицина катастроф, екстремальних ситуацій». Природно, осторонь від рішення проблем полі- та множинної травми не могли залишитися реаніматологи-анестезіологи тому, що шок з його наслідками є головною причиною високої летальності у таких хворих. Число сполучень та їхніх комбінацій, що викликають ушкодження різних органів і систем людського організму, нескінченне і це вимагає об'єднання усіх фахівців і створення спеціалізованих центрів для лікування потерпілих, що розташовуються, як правило, на базах великих багатопрофільних лікарень, науково-дослідних інститутів тощо. Але якщо у воєнно-польовій хірургії зусилля усіх фахівців об'єднані єдиною лікувально-діагностичною доктриною (Нечаєв Э.А. и соавт., 1994), то в медицині мирного часу існує повний різнобій, про що і свідчить аналіз наукових публікацій з цієї проблеми. Більшість робіт присвячених сполученим ушкодженням вирішують питання інтенсивної терапії, обумовленої шоком, кровотечею, переломами окремих кісток тощо. Ряд робіт закордонних авторів віддзеркалюють проблему визначення ступеня тяжкості стану потерпілих і прогнозу результатів травми (Ott R. et al., 2000; Antonelli M. et al., 1999; Harrell F.E. et al., 1984), ефективності рентгенологічних, ендоскопічних та інших методів дослідження для оцінки прогнозу потерпілих (Дуденко Г.И. и соавт., 1991; Quan L. et al., 2000; Ott R. et al., 2000; Goldfarb M. A. et al., 1977; Regel G. et al., 1995).

Питання судово-медичної експертизи випадків політравми дотепер залишаються мало дослідженими. Множинні ушкодження органів та систем викликають в організмі складні патологічні процеси (шок, синдром взаємного обтяження, синдром поліорганної недостатності тощо), діагностика та оцінка яких для визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень та причини смерті, є досить складними під час виконання судово-медичної експертизи. Дослідження питання судово-медичної експертизи сполучених ушкоджень є актуальним бо дозволить опрацювати методику такої експертизи, дозволить більш достовірно визначати ступінь тяжкості тілесних ушкоджень та визначати причину смерті, а в разі необхідності визначати достатність надання медичної допомоги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом НДР кафедри судової медицини «Судово-медична діагностика та оцінка сполучених та комбінованих патологічних процесів та ушкоджень» (№ держреєстрації 0103U007858).

Мета роботи: опрацювати судово-медичну методику визначення тяжкості тілесного ушкодження у випадку політравми, визначення безпосередньої причини смерті при політравмі.

Завдання дослідження:

1. Дослідити частоту та характер політравми в судово-медичній практиці.

2. Проаналізувати характер та комбінації ушкоджень у випадках політравми.

3. Визначити ймовірні причини смерті на місці пригоди у випадках політравми.

4. Визначити судово-медичні критерії діагностики шоку за шокогенністю травми.

5. Визначити судово-медичні критерії діагностики синдрому поліорганної недостатності.

6. Опрацювати алгоритм судово-медичної експертизи живих осіб та померлих у випадках політравми.

Об'єкт дослідження - трупи осіб, що загинули внаслідок політравми; судово-медична документація; живі особи, що перенесли сполучену травму; медична документація - історії хвороби тощо.

Предмет дослідження - макроскопічні та мікроскопічні зміни в органах та тканинах у випадках політравми, клініко-морфологічні ознаки шоку, синдрому взаємного обтяження та поліорганної недостатності; танатогенез.

Методи дослідження - розтин трупів померлих внаслідок політравми; аналіз судово-медичної документації, історій хвороби, амбулаторних карт; судово-гістологічне дослідження тканин трупів; судово-токсикологічне дослідження; статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проаналізовано судово-медичне значення визначення факту та врахування синдрому взаємного обтяження та поліорганної недостатності при визначенні ступеня тяжкості тілесних ушкоджень та в танатогенезі у випадках політравми.

За результатами дослідження запропоновано алгоритм виконання судово-медичної експертизи політравми.

Опрацьовано рекомендації щодо судово-медичного визначення достатності надання медичної допомоги у випадках політравми.

Практична значимість отриманих результатів. Запропонований алгоритм виконання судово-медичної експертизи осіб зі сполученою травмою та трупів осіб, що загинули внаслідок політравми, дозволить більш достовірно визначати ступінь тяжкості тілесного ушкодження та визначати безпосередню причину смерті, що суттєво підвищує якість експертизи. Це одночасно дозволяє більш об'єктивно оцінювати якість надання медичної допомоги потерпілим зі сполученою травмою на етапах евакуації та в лікувальному закладі. Результати дослідження впроваджені в Донецькому, Луганському, Харківському, Дніпропетровському, Кіровоградському та Львівському обласних бюро судово-медичної експертизи, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі результати дослідження отримані автором особисто. Автор проаналізував літературні джерела.

Дисертант разом з науковим керівником здійснив вибір теми, розробив теоретичні й практичні положення роботи, визначив мету й завдання дослідження, провів аналіз і статистичну обробку отриманих даних.

Дисертант узагальнив результати судово-медичного та клінічного матеріалу, опрацював методи визначення за даними судово-медичної експертизи наявності ознак шоку, ознак синдрому взаємного обтяження, синдрому поліорганної недостатності.

Автор безпосередньо виконував експертизи випадків політравми, опрацював методику експертизи політравми. В роботах, опублікованих у співавторстві, здобувачем проведено набір матеріалу та аналіз отриманих результатів. Особисто автором написані усі розділи наукової роботи, самостійно проведений математично-статистичний аналіз та опис отриманих результатів.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені й обговорені на засіданні Донецького обласного наукового товариства судових медиків (2008, 2009, 2010); Донецького обласного товариства лікарів травматологів (2008, 2009); на Міжнародних науково-практичній конференції молодих учених (Донецький національний медичний університет ім. М. Горького) (69-тій - 2007 р., 70-тій - 2008 р., 71-й - 2009 р., 72-й - 2010 р.), на Першій міжнародній науково-практичній конференції судових медиків і криміналістів, присвяченій 75-річчю з дня народження Заслуженого проф. М.С. Бокаріуса (Харків, 2006), на Другій міжнародній науково-практичній конференції судових медиків і криміналістів, присвяченій 60-річчю Харківського товариства судових медиків і криміналістів ім. проф. М.С. Бокаріуса (Харків, 2008) та на сумісному засіданні співробітників кафедр судової медицини та медичного законодавства, патоморфології, травматології і ортопедії та ВПХ, загальної хірургії, ЦНДЛ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, відділення пат анатомії ДОКТМО і співробітників Донецького обласного бюро судово-медичної експертизи 09 жовтня 2009 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, які повністю відображають зміст проведеного дослідження, з них 3 - у виданнях, затверджених ВАК України, 8 - у матеріалах і тезах доповідей науково-практичних конференцій різного рівня.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці, що включає 35 рисунків і 14 таблиць. Робота складається із вступу, 4-х розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного покажчика, що містить 204 літературних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

судовий медичний експертиза полі травма

Матеріалом для дослідження слугували дані аналізу актів судово-медичного дослідження трупів, що виконані в Донецькому обласному бюро протягом 5 років (2004-08 рр.). Було проаналізовано 20165 актів та виявлено 435 випадків політравми зі смертельним наслідком, що складає 2,17% від загальної кількості потерпілих, серед яких 136 трупів осіб, що певний час перебували на лікуванні в стаціонарі (від 5 годин до 10 діб).

При цьому, до загальної кількості спостережень не включено випадки політравми з масовою загибеллю людей, такі як аварія літака Ту-154 - загинуло 170 осіб, вибух пило-повітряної суміші на шахті ім. Засядька - понад 100 осіб, на шахті «Краснолиманська» - 36 осіб тощо. Це зумовлене тим, що такі випадки (техногенні аварії та катастрофи) вимагають дещо іншого підходу до аналізу. І зрозумілим є те, що відсоток політравми від загальної кількості експертиз померлих був значно більшим від наведеного вище, майже вдвічі, і складав понад 3,5%.

Вік осіб, що померли, складав 8-90 років. Близько 75% потерпілих склали люди працездатного віку. Розходження клінічного та патологоанатомічного (судово-медичного) діагнозу складало 4,4%.

Виділено три варіанти розвитку смерті внаслідок політравми: раптова, рання та пізня.

Причини раптової смерті внаслідок травм: руйнування головного мозку, ушкодження верхнього шийного відділу хребта й стовбура мозку, ушкодження аорти, крупних судин і травма серця.

Причини ранньої смерті внаслідок травм (інтервал від моменту травми до початку певного лікування, становить від 1 до 4 годин): внутрішньочерепні гематоми, напружений пневмоторакс, масивний гемоторакс, ушкодження внутрішніх органів, масивна крововтрата, травматичний шок.

Причини пізньої смерті внаслідок травм (через 3-4 і більше днів після надходження до лікарні): ускладнення ЧМТ, поліорганна недостатність (18%), сепсис.

Під час розтину трупів померлих внаслідок політравми вилучалися шматочки органів та тканин і фіксувалися в 10% нейтральному формаліні. Ущільнювалися тканини колоксиліном або парафіном. Виготовлені зрізи були забарвлені за загальноприйнятими методиками (Саркисов Д.С., Перова Ю.Л., 1996) гематоксиліном та еозином, за методом Перлса, суданом. Дослідження препаратів виконувалося під світлооптичним бінокулярним мікроскопом.

Всі результати отриманих досліджень компонувалися в базу даних, створену в додатку Microsoft Excel. Статистична обробка даних виконувалася за допомогою програмних пакетів Microsoft Excel і Statistica 5.5А. При проведенні аналізу отриманих результатів дослідження були використані стандартні методи статистичної обробки (Казаков В.Н. и соавт., 2001; Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., 2004).

Шокогенність політравми перевірялася за шкалою, що корелює зі шкалою ISS, але є дещо простішою у використанні (Teijink J.A.W., 1991).

Для вирішення питання щодо шокогенності травми та домінуючої локалізації ушкоджень проаналізовано матеріали надання медичної допомоги на догоспітальному етапі 499 шахтарям з тяжкою механічною травмою, що супроводжувалися шоком. Медична допомога надавалася лікарями реанімаційно-протишокових груп (РПГ) гірничорятувальної служби Мінвуглепрому України (Шпаченко Н.Н. и соавт., 2001). Для визначення домінуючого ушкодження оцінювали тяжкість всіх отриманих ушкоджень за шкалою бальної оцінки їхньої тяжкості (Цибин Ю.Н. и соавт., 1977), доповненої В.Ф. Пожарийским (Пожариский В.Ф., 1989) у модифікації Донецької обласної травматологічної лікарні.

Особи з політравмою мали вік від 8 до 90 років і більше. З наведеного графіка (рис. 1) чітко видно, що максимальна кількість потерпілих приходилась на вік 40 до 60 років, тобто практично осіб працездатного віку, переважно чоловіків.

Рис. 1. Кількість випадків політравми за віком потерпілих.

У структурі ушкоджень закрита травма становила 59%, відкрита тупа травма - 64%, опікова - 3,1%.

На 435 потерпілих з політравмою загальна кількість ушкоджень різних органів складає 2138 (100%) (табл. 1), у 318 осіб чоловічої статі - 1541 ушкодження, тобто 72% від загальної кількості виявлених ушкоджень, а у жінок - 597 (28%). В середньому на одного потерпілого виявлено 4,92 ушкодження, при цьому у чоловіків - 4,86, в у жінок - 5,1, тобто рівень травматизації жінок дещо вищий.

Звертав на себе увагу високий рівень травматизації у вигляді ЧМТ - у 61,6% потерпілих з політравмою, перлом ребер та груднини - 78,6%, перлом хребта - 37,47%, розрив печінки - 41,37%.

Таблиця 1. Загальна кількість (абс.) окремих ушкоджень у випадку політравми

Характер ушкоджень	чоловіки	жінки	разом
ВЧМТ	50	16	66
ЗЧМТ	148	54	202
Перлом ребер та груднини	259	83	342
Перлом руки	90	39	129
Перелом шийного відділу хребта	35	16	51
Перелом грудного відділу хребта	62	23	85
Перелом поперекового відділу хребта	17	10	27
Перлом таза	90	49	139
Перелом стегна	89	33	122
Перелом гомілки	84	42	126
Відрив руки або ноги	10	1	11
Розрив легень	77	20	97
Гемоторакс	154	53	207
Пневмоторакс	12	1	13
Розрив діафрагми	5	8	13
Розрив печінки	131	49	180
Розрив нирки	20	13	33
Розрив сечового міхура	11	7	18
Розрив шлунка	11	9	20
Травма підшлункової залози	1	4	5
Заочеревна гематома	9	3	12
Гемоперитоніум	137	50	187
Розрив серця	22	7	29
Забиття серця	9	3	12
Розрив аорти	8	4	12
Всього	1541	597	2138

Найчастіше спостерігалися травми мозкового черепа (44,0%), ушкодження великих півкуль головного мозку (59,7%), переломи таза (37,2%), нижніх кінцівок (47,6%), верхніх кінцівок (48,7%), грудної клітки (79,1%), хребта (45,6%). В наведених літературних даних (Вагнер Е.А., 1984; Шапошников Ю.Г. и соавт., 1990) множинні травми різної локалізації мають дещо іншу частоту, але це зумовлене структурою травматизму - техногенні аварії мають більш тяжкі наслідки ніж побутові.

У числі загиблих осіб: чоловіків - 73,1%, жінок - 26,9%. Середній вік осіб зі політравмою - 46,4 роки, у т.ч. чоловіків - 41,8, жінок - 56 років. 68% чоловіків загинули у віці до 50 років, а 64% жінок - після 50 років.

У лікарню з місця події були доставлені 18,8%, інші ж померли без надання медичної допомоги чи у разі відсутності такої необхідності на момент прибуття швидкої допомоги. Тривалість перебування в стаціонарі осіб з політравмою до настання смерті була різною (рис. 2).

Рис. 2. Тривалість перебування в стаціонарі осіб з політравмою до настання смерті.

Безпосередньою причиною смерті були: травматичний шок - 58,6%, гостре загальне недокрів'я - 17,3%, ушкодження головного мозку - 3,7%, гемоторакс - 2,6%, жирова емболія легенів - 5%, гнійна пневмонія - 2,6%, інші ускладнення - 13,6%. У 34,5% випадків у крові загиблих було виявлено етиловий спирт у різних концентраціях. У 3,1% випадків мали місце опіки різного ступеня тяжкості.

При цьому, частота ушкодження анатомічних ділянок тіла й органів при політравмі склала:

· органи черевної порожнини 80% (печінка 30%, ЖКТ 25%, селезінка 10%);

· голова 70%;

· грудна клітка 70% (легені 50%, серце 9%, діафрагма 4%);

· нижні кінцівки 65%;

· таз 40%;

· верхні кінцівки 40%;

· тазові органи 25%;

· нирки 15%, сечовий міхур і уретра - 8%;

· хребет і спинний мозок 20%.

Основними причинами утворення сполучених ушкоджень були: виробнича травма - 25%, автотравма - 21,4%, падіння зі значної висоти - 17,2%, побутова травма - 4,4%, рейкова травма - 6,8%, мототравма - 4,7%, вибух - 2,6% та інші причини - 17,8 %.

Аналіз отриманих даних свідчать, що відносно часто мали місце ушкодження, які можуть бути несумісними з життям: перелом мозкового черепа - 44%, ушкодження великих півкуль головного мозку - 59,7%, розривши аорти - 4,4%, гемоперитонеум - 37,2%, гемопневмоторакс - 41,9%.

Виконаний аналіз свідчить, що при політравмах, які нами досліджені, спостерігається різна кількість ушкоджень органів (від 2-х до 11-ти) різних анатомо-фізіологічних систем (рис. 3).

Рис. 3. Відносна кількість випадків з різним обсягом ушкоджень.

22% потерпілих мали 2-3 ушкодження, які послужили причиною смерті, а більше 60% потерпілих мали від 5-ти до 11-ти ушкоджень.

Аналіз отриманих даних про сполучення ЛОР травми з іншими ушкодженнями при політравмі свідчить про те, що ушкодження вуха й носа закономірно супроводжуються черепно-мозковою травмою. Це пояснюється анатомічним взаємозв'язком цих органів. І разом з тим слід зазначити, що тяжкість стану хворого при черепно-мозковій травмі найчастіше не дозволяє клініцистові розпізнати травму ЛОР органів, так в 23% випадків в осіб не виявлені ушкодження, що перебували в стаціонарі, ЛОР органів, а вони були виявлені тільки на розкритті.

Певне уявлення про місце комбінованих ушкоджень у загальній структурі травми дає аналіз даних судово-медичної експертизи (табл. 2), згідно яких комбінація травми й опіків спостерігається в 18,2 % від загальної кількості осіб, що загинули внаслідок травми.

Таблиця 2. Характеристика комбінацій механічної та термічної травми

Характер й локалізація механічної травми	Кількість спостережень	З них з термічними ушкодженнями
		Поверхневи-ми	Обмеженими та глибокими	Значними глибокими
Струс головного мозку	17	4	15	2
Забиття головного мозку	101	13	69	-
Перелом черепа	41	13	32	-
Перелом крупних кісток	48	5	36	3
Перелом ребер	84	1	61	12
Переломи хребта та тазу	60	10	33	14
Множинні переломи (політравма)	62	13	41	15
Інші ушкодження	76	8	36	16
Всього	489	67	323	62

З викладеного вище випливає, що навіть окремі спостереження й узагальнення, що стосуються даного питання, можуть представити наукову і практичну цінність, в т.ч. для судово-медичних експертів, бо це вимагає спеціального підходу до вирішення проблеми визначення ступеня тяжкості тілесного ушкодження.

Алкогольне сп'яніння при політравмі різних ступенів тяжкості мало місце в 34,6% випадків. Найчастіше алкогольне сп'яніння супроводжує побутову травму в 59,09%, при цьому переважає середній ступінь алкогольного сп'яніння в 20,45%, за ним легкий ступінь алкогольного сп'яніння в 15,9%. При транспортній травмі, алкогольне сп'яніння зустрілося в 34,09% випадках, але при цьому переважає тяжкий ступінь алкогольного сп'яніння 11,36%.

136 трупів осіб, що певний час перебували на лікуванні в стаціонарі (від 5 годин до 10 діб). Вік померлих осіб 8-90 років. Близько 75% потерпілих склали люди працездатного віку. Розходження клінічного та патологоанатомічного (судово-медичного) діагнозу складає 4,4%.

Шок на момент прибуття до лікарні, за даними медичної документації, мав місце в переважній більшості випадків (понад 95%), який найчастіше й фігурував як безпосередня причина смерті. Клінічно ж реєструвалися наслідки перенесеного шоку як поліорганна недостатність, тобто мали місце альтеративні зміни внутрішніх органів.

На підставі клініко-анатомічних даних синдром ПОН виявлено в 75% померлих і включав недостатність двох органів у 35% потерпілих, трьох - в 45%, чотирьох - в 15%, п'яти - в 5%.

Окрім клінічних проявів, ПОН має досить виразні й морфологічні прояви, що виявляються підчас мікроскопічного дослідження органів померлих осіб.

Аналіз даних патологоанатомічного дослідження і довідок про смерть осіб померлих внаслідок політравми, що ускладнилася гнійним запаленням органів та тканин (122 спостереження), найчастіше як причина смерті хворих з інфекцією винесені: інтоксикація (30%); прогресування перитоніту (15%); поліорганна недостатність (25%), гостра серцево-судинна недостатність (10%), а також гнійна пневмонія (20%). Разом з тим, виконаний детальний аналіз протоколів розтинів померлих і оцінка результатів макро- и мікроскопічних досліджень не завжди збігалися між собою. Так, з'ясовано, що домінуючою причиною летальних наслідків при прогресуванні гнійного запалення є поліорганна недостатність, що мала місце в 60% випадків, з яких в 58% мали місце морфологічні ознаки недостатності більше 3 органів і систем.

Аналіз даних історій хворобі потерпілих з політравмою, у яких після смерті на розтині виявлена жирова емболія легень, засвідчив, що певними клінічними ознаками СЖЕ є диспное, почуття ядухи, які виникають раптово, одночасно з розвитком колапсу. Ці та інші ознаки СЖЕ мали місце в 90% пацієнтів. З метою морфологічної діагностики СЖЕ виконувалися гістохімічні дослідження легень від осіб що померли внаслідок політравми. Гістологічно в легеневій тканині шляхом фарбування на жир судановими барвниками в капілярах та дрібних артеріях виявлялися крапельки жиру. Кількість такого жиру була різною і не завжди наявність його відповідала клінічним проявам та клінічно корелювала з причиною смерті.

Аналіз даних історій хвороби осіб, що мали сполучені та комбіновані ушкодження, свідчить про те, що у ряді випадків ускладнення розвиваються як травматична чи опікова хвороба та мають ознаки поліорганної недостатності.

Результати аналізу тяжкості травми у осіб з політравмою свідчить, що легкі й середньої тяжкості ушкодження мали 0,5% потерпілих; тяжкі, без загрози для життя на першому етапі - 8%; тяжкі, з загрозою для життя на всіх етапах - 25%; дуже тяжкі з невеликими шансами на виживання - 66,5%.

Таким чином, аналіз даних засвідчив, що в 91,5% випадків за шкалою ISS потерпілі мали тяжкі ушкодження із загрозою для життя. Враховуючи те, що аналізувалися випадки зі смертельними наслідками, 8,5% випадків, що не були оцінені, як тяжкі, можна передбачити, що це зумовлене саме тим, що ряд даних, таких як об'єм крововтрати, артеріальний тиск після травми, ступінь алкогольного сп'яніння тощо не враховувалися. Важили також є той чинник, що не враховувалися дані гістологічного дослідження, зокрема головного мозку, де можуть бути мікроскопічні ознаки крововиливів, не враховувалися також дані гістологічного дослідження серця, де можуть бути мікроскопічні ознаки забиття серця.

Постраждалих шахтарів за даними первинного огляду поділили на 4 групи суб'єктивною оцінкою тяжкості стану:

I група - результат сприятливий, без ускладнень у постшоковому періоді травматичної хвороби (310 потерпілих);

II група - результат сприятливий з розвитком ускладнень у постшоковому періоді (67 потерпілих);

III група - результат сприятливий з розвитком ускладнень у постшоковому періоді після 3-ї доби хвороби (57 потерпілих, 8 загинуло);

IV група - результат сприятливий з розвитком ускладнень протягом 3-ї доби хвороби (65 потерпілих, 29 загинуло);

Між бальною оцінкою шокогенності травми й тяжкістю стану за прогностичним критерієм Z спостерігається пряма залежність, що наочно представлено на рис. 4.



Рис. 4. Бальна оцінка шокогенності травми в чотирьох групах потерпілих

Тому бальна оцінка шокогенності травми більше 4,5 повинна насторожувати лікаря, що допомагає тяжко травмованому, у плані можливих ускладнень, летального результату потерпілого й вимагати проведення енергійних лікувальних заходів. А застосування під час виконання судово-медичної експертизи методів визначення шокогенності травми та визначення коефіцієнту, який характеризує наслідок травматичної хвороби допоможе певною мірою оцінити достатність надання медичної допомоги та її ефективність або з'ясувати причину неефективності.

Суттєвим чинником для наслідків політравми є шокогенність її, визначення якої є важливим не лише з клінічної точки зору, але й під час виконання судово-медичної експертизи. Саме визначення шокогеності травми у осіб, що знаходилися на лікування та померли, дозволяє більш об'єктивно оцінити своєчасність та достатність лікування потерпілої особи. З урахуванням того, що в таких випадках, як правили, є достатня кількість клінічних даних. Оцінка за інтегральними шкалами і прогностичними індексами у випадках тяжкої політравми дозволяє об'єктивно оцінити ефективність інтенсивної терапії, визначити прогноз імовірності летального наслідку за шкалами поліорганної дисфункції MODS (The Multiple Organ Dysfunction Score) (Marshall J.C. et al., 1995), шкалі коми Глазго (Glasgow Coma Scale) (Налапко Ю.И.,1999) та інших.

Очевидно, як закономірній наслідок шоку, слід вважати розвиток поліорганної недостатності. У переважної більшості померлих із синдромом ПОН мала місце недостатність 3-4 органів. У значного числа померлих (особливо літнього й старечого віку) ПОН розвилася на тлі попередніх захворювань органів і систем, які не тільки погіршували клінічний перебіг політравми, але й у багатьох випадках визначали необоротність поліорганних порушень.

Найчастіше компонентом, що зустрічався в структурі синдрому ПОН, була недостатність органів дихання (в 45% померлих), що розвивалася у хворих з інгаляційною травмою, при пневмонії, інтерстиційному і альвеолярному набряку легенів. Серцево-судинну недостатність діагностовано клінічно в 40% хворих і вона проявлялася тахікардією, нестабільною гемодинамікою з тенденцією до гіпотонії, порушеннями ритму серцевої діяльності. З боку центральної нервової системи недостатність (30%) проявлялася в більшості випадків у вигляді інтоксикаційного делірію, порушень свідомості (порушення, загальмованість, сопор, кома). Гостру ниркову недостатність (32%) діагностовано на підставі порушень видільної функції нирок, що проявляється олігурією або анурією, рідше поліурією з порушенням концентраційної функції нирок, підвищенням у сироватці крові показників сечовини й креатиніну. Гостра печіночна недостатність (25%) проявлялася різними порушеннями функцій печінки (білково-синтетичної, антитоксичної, пігментного обміну, коагулопатіями). Недостатність органів шлунково-кишкового тракту (15%) виражалася токсичним парезом шлунка й кишечника, утворенням гострих ерозій або виразок стравоходу, шлунка, 12-палої кишки, тонкого кишечника, іноді ускладнених розвитком кровотечі.

Причинами смерті у випадках політравми (сполученої чи комбінованої травми) можуть бути:

· на місці пригоди чи в відносно короткий проміжок часу після травматизації: ушкодження життєво важливих органів несумісне з життям, рефлекторна смерть, пневмоторакс; госте загальне недокрів'я внаслідок кровотечі з крупних судин;

· на етапі евакуації з місця пригоди: госте загальне недокрів'я внаслідок внутрішньої кровотечі, шок, дихальна недостатність;

· в лікувальному закладі: госте загальне недокрів'я внаслідок внутрішньої кровотечі, шок, поліорганна недостатність, септичні ускладнення, ятрогенії тощо.

Викладене вище й визначає, до певної міри, алгоритм судово-медичної експертизи потерпілого з політравмою (сполученою чи комбінованою травмою). Таким чином, судово-медична експертиза політравми вимагає комплексного підходу до її виконання, що підвищить якісний рівень висновків судово-медичних експертиз. Важливим елементом під час огляду місця події та трупа на місці події, окрім іншого, є визначення об'єму втраченої крові, що дозволить більш точно визначити причину смерті. Під час визначення ступеня тяжкості тілесного ушкодження доцільним є врахування синдрому взаємного обтяження, який значно погіршує стан потерпілих, про що доцільно зазначати у висновках експерта. Орієнтовно для цього слід використовувати шкалу ISS (Teijink J.A.W., Dwars B.J., Patka P., 1991). Ця ж шкала допомагає судово-медичному експертові також зорієнтуватися у формулюванні відповіді на питання про достатність чи недостатність надання медичної допомоги у випадку смерті потерпілого.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення якості судово-медичної експертизи політравми шляхом обґрунтованої тактики дослідження, методів діагностики станів, що спричиняють смерть потерпілих, або сприяють інвалідизації їх, а також дозволяє оцінити достатність надання медичної допомоги потерпілим.

1. Політравма в структурі судово-медичних експертиз трупів у промислово розвинених районах посідає одне з провідних місць: 3,82% від загальної кількості експертиз, та понад 35,5% від загального числа тяжких механічних травм.

2. У дослідженій вибірці, в потерпілих з політравмою загальна кількість ушкоджень різних органів у осіб чоловічої статі складає 72% від загальної кількості виявлених ушкоджень, а у жінок -- 28%. В середньому на одного потерпілого виявлено 4,92 ушкодження, при цьому у чоловіків - 4,86, а в жінок - 5,1, тобто рівень травматизації жінок дещо вищий.

3. Причина смерті у осіб, що загинули внаслідок політравми, визначається з урахуванням можливої наявності синдрому взаємного обтяження (35% спостережень), синдрому поліорганної недостатності (23%) чи синдрому жирової емболії (2%), а для встановлення шоку, як причини смерті у загиблих на місці події, слід визначати коефіцієнт тяжкості травми та її шокогенність, оскільки її значення більше 4,5 балів свідчить про високий ризик розвитку ускладнень та можливість летального наслідку.

4. Синдром поліорганної недостатності, що розвивається внаслідок політравми, має чітку патоморфологічну картину, яка за даними гістологічного дослідження повинна враховуватися судово-медичним експертом під час формулювання висновку.

5. Питання своєчасності та достатності надання медичної допомоги та вплив цього чинника на наслідки політравми (смерть чи одужання) слід визначати з урахуванням наявності травми, несумісної з життям, наявності шоку (шокогенності травми), розвитку поліорганної недостатності в клініці, перебігу травматичної чи опікової хвороби.

6. Вторинні органопатологічні зміни, як наслідок політравми, можуть стати патогенетичною основою виникнення "інших хвороб" - хронічних запальних процесів різної локалізації, амілоїдозу, контрактур і стійких парезів, посттравматичної епілепсії, астенічних синдромів, що спричиняють інвалідизацію потерпілих.

7. Комплексна оцінка політравми у випадках смерті потерпілого з визначенням наявності ознак синдрому взаємного обтяження, синдрому поліогранної недостатності чи синдрому жирової емболії здатна підвищити якісний рівень висновків судово-медичних експертиз.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Судово-медична експертиза політравми вимагає комплексного підходу до її виконання, що підвищить якісний рівень висновків судово-медичних експертиз.

2. Важливим елементом під час огляду місця події та трупа на місці події, окрім іншого, є визначення об'єму втраченої крові.

3. Під час визначення ступеня тяжкості тілесного ушкодження доцільним є врахування синдрому взаємного обтяження, який значно погіршує стан потерпілих, про що доцільно зазначати у висновках експерта. Орієнтовно для цього слід використовувати шкалу ISS (Teijink J.A.W., Dwars B.J., Patka P., 1991).

4. Шкала ISS допоможе судово-медичному експертові зорієнтуватися у формулюванні відповіді на питання про достатність чи недостатність надання медичної допомоги у випадку смерті потерпілого.

5. У випадках політравми, особливо з наявністю опіків (комбінована травма), доцільним є дослідження на жирову емболію у випадках смерті не лише в гострому періоді травми ті у випадку смерті пізніше 3-6 доби.

6. Під час судово-гістологічного дослідження у випадку політравми слід особливу увагу звертати на наявність ознак поліорганної недостатності та співставляти їх з даними історії хвороби.

7. У випадку політравми (сполучених чи комбінованих ушкоджень) судово-медичний експерт повинний встановити саме той патологічний процес, що серед інших спричинив смерть. Якщо мав місце синдром поліорганної недостатності чи синдром жирової емболії, то вони повинні бути підтверджені даними гістологічного дослідження.

8. У разі визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у осіб, що перенесли полі травму, слід мати на увазі, що наслідки політравми можуть стати патогенетичною основою виникнення "інших хвороб", що можуть розвиватися у відносно пізні строки (після 30 діб) - хронічних запальних процесів різної локалізації, амілоїдозу, контрактур і стійких парезів, посттравматичної епілепсії, астенічних синдромів тощо. Це слід враховувати під час визначення ступеня тяжкості тілесного ушкодження у потерпілих, що перенесли політравму.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Герасименко К.О. Судово-медична діагностика та оцінка сполучених та комбінованих ушкоджень /К.О. Герасименко //Питання експериментальної та клінічної медицини. Збірка статей. - Донецьк: ДонНМУ.- 2007. Вип. 11. - Т.1. - С. 239-244.

2. Герасименко К.О. Судово-медична експертиза політравми /К.О. Герасименко// Питання експериментальної та клінічної медицини. Збірка статей. Донецьк: ДонНМУ.- 2009. - Вип. 13. - Т.1. - С. 150-153.

3. Герасименко К.О. Синдром поліорганної недостатності при політравмі /К.О. Герасименко// Питання експериментальної та клінічної медицини Збірка статей. - Донецьк: ДонНМУ.- 2009. Вип. 13. - Т.2. - С. 184-187.

4. Герасименко К.А. Непосредственная причина смерти в результате сочетанной травмы тела. / К.А. Герасименко, В.Н. Лисенко, И.Н. Якимов //Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. - Випуск №69. - ДонДМУ. - 2007. - С. 166-167. (Здобувач самостійно виконав судово-медичний аналіз безпосередньої причини смерті в результаті поєднаної травми, сформулював висновки та оформив роботу).

5. Герасименко К.А. Особенности судебно-медицинской экспертиза трупов в случаях падения с высоты/ К.А. Герасименко, С.В. Мурзин, А.В. Чернышов // Программа та матеріали 70-ї міжнародної науково-практичної конф. молодих вчених. Донецьк: «Каштан», 2008. - С. 184. (Здобувач самостійно виконав судово-медичну експертизу трупів у випадках падіння з висоти, сформулював висновки та оформив роботу).

6. Герасименко К.А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях криминальной взрывной травмы/ К.А. Герасименко, К.А. Цыбулевский, А.И. Щукин // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. - Випуск №69. - ДонДМУ, 2007. - С. 167. (Здобувач самостійно виконав судово-медичну експертизу трупів у випадках вибухової травми, сформулював висновки та оформив роботу).

7. Герасименко К.О. Особливості судово-медичної експертизи політрами / К.О. Герасименко // Матеріали другої міжнародної науково-практичної конференції судових медиків та криміналістів, Харків, 28-29 листопада 2008 р., - Харків. - 2008. - С.70-72.

8. Герасименко К.О. Причини смерті у випадках політравми / К.О. Герасименко //Программа та матеріали 71-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. - Донецьк: «Каштан», 2009. - С. 156-157.

9. Герасименко К.О. Загальна характеристика шахтної вибухової травми / К.О. Герасименко, О.О. Лагута // Программа та матеріали 71-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. Донецьк: «Каштан», 2009. - С. 157. (Здобувач самостійно виконав судово-медичну експертизу трупів у випадках вибухової шахтної травми, сформулював висновки та оформив роботу).

10. Герасименко К.О. Щодо визначення тяжкості тілесних ушкоджень. Бокаріусовські читання / О.І. Герасименко, К.О. Герасименко // Матеріали другої міжн. науково-практ. конференції судових медиків та криміналістів, Харків, 28-29 листопада 2008 р., - Харків: 2008. - С.49-51. (Здобувач самостійно проводив визначення тяжкості тілесних ушкоджень у загиблих із політравмою, сформулював висновки та оформив роботу).

11. Герасименко К.А. Характеристика повреждений у пилотов при катастрофе пассажирского самолета / О.Г. Кузнецов, Г.Р. Минаков, К.А. Герасименко // Бокаріусовські читання. Матеріали першої міжнародної науково-практичної конференції судових медиків та криміналістів, Харків, 8-9 грудня 2006 р. - Харків. - 2006. - С.40. (Здобувач самостійно виконав судово-медичну експертизу трупів у випадках авіатравми, сформулював висновки та оформив роботу).

Размещено на Allbest.ru