Комплексне лікування хворих на атопічний дерматит з урахуванням нейро-вегетативних та метаболічних порушень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут дерматології та венерології АМН України»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ З УРАХУВАННЯМ НЕЙРО-ВЕГЕТАТИВНИХ ТА МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ

ШУЛЕНІНА ОЛЕКСАНДРА ВАЛЕРІЇВНА

Харків - 2010

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Атопічний дерматит (АД) до цього часу залишається актуальною проблемою дерматології в зв'язку з поширеністю дерматозу, різноманіттям пускових факторів, клінічною гетерогенністю в різні вікові періоди життя, зростанням кількості хворих з резистентними до лікування формами, розвитком інвалідизації та/або різкого погіршення якості життя [Проценко Т.В., 2003; Степаненко В.І., 2005; Калюжная Л.Д., 2006].

Незважаючи на численні дослідження, присвячені АД, до теперішнього часу в недостатній мірі вивчено патогенез дерматозу у різні вікові періоди [Болотна Л.А., 2007; Кутасевич Я.Ф., 2008]. Одним із важливих факторів патогенезу хронічних дерматозів з рецидивуючим перебігом є порушення трофотропної діяльності вегетативної нервової системи (ВНС), розвиток центральної дисрегуляції та обумовлені цим морфологічні зміни в ураженій тканині [Радионов В.Г., 2003]. «Нашаровуючись» на патогенетичні механізми розвитку АД, ці зміни можуть обтяжувати виразність клінічних проявів і перебіг дерматозу, сприяти рецидивуванню, недостатній ефективності традиційної терапії. До цього часу бракувало робіт, присвячених дослідженню порушень вегетативної регуляції, симпатичних і парасимпатичних впливів на розвиток АД, особливо в різні вікові періоди [Монахов К.Н., 2002; Полещук В.Л., 2003]. В той же час вивчення варіабельності серцевого ритму (ВСР), що відбиває стан різних рівнів регуляції (гуморальної, ендокринної, вегетативної і центральної кіркової), може не тільки розкрити вікові особливості патогенезу дерматозу, але і застосовуватися для прогнозу перебігу АД [Яблучанский М.І., 2001; Баевский Р.М., 2002; Сучкова Ж.В., 2004].

Комплексне лікування хворих на АД з врахуванням нейро-вегетативних та метаболічних порушень залежно від клініко-морфологічних форм дерматозу може не тільки підвищити ефективність терапії, а й попередити розвиток ускладнених форм захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом НДР кафедри дерматовенерології та косметології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького «Вивчити епідеміологію та особливості патоморфозу хронічних розповсюджених дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом, в умовах екологічно несприятливого промислового регіону, розробити методи лікування та профілактики» (№ державної реєстрації 0105U008706). Дисертант особисто вивчав механізми патогенезу АД, розробляв і виконував клінічну апробацію нового патогенетично обґрунтованого методу лікування хворих на АД при різних клініко-морфологічних формах дерматозу.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на АД шляхом застосування в комплексній терапії препарату з метаболічною та нейро-протекторною дією на підставі встановлення особливостей нейро-вегетативних та метаболічних порушень при різних клініко-морфологічних формах дерматозу.

Завдання дослідження.

1. Встановити клініко-епідеміологічні особливості АД у 140 хворих, залежно від клініко-морфологічних форм дерматозу.

2. Дослідити морфологічні та імуногістохімічні зміни в ураженій шкірі в хворих на АД при різних клініко-морфологічних формах дерматозу.

3. Вивчити стан вегетативного статусу в хворих на АД при різних клініко-морфологічних формах дерматозу за показниками часових і частотних характеристик ВСР до- та після лікування.

4. Виявити особливості метаболічних порушень у хворих на АД, залежно від клініко-морфологічних форм дерматозу до- та після лікування.

5. Провести кореляційний аналіз клінічних, вегетативних та метаболічних порушень у хворих на АД з різними клініко-морфологічними формами дерматозу до- та після лікування.

6. Розробити, обґрунтувати та впровадити в практику охорони здоров'я комплексний спосіб лікування хворих з різними клініко-морфологічними формами АД із застосуванням препарату з метаболічною та нейро-протекторною дією (Кардонат).

7. Оцінити найближчі та віддалені результати лікування хворих з різними клініко-морфологічними формами АД за розробленим методом.

8. Розробити модель прогнозування ефективності лікування.

Об'єкт дослідження: атопічний дерматит.

Предмет дослідження: клінічний перебіг при різних клініко-морфологічних формах АД, нейро-вегетативні, біохімічні, морфологічні та імуногістохімічні порушення, ефективність терапії.

Методи дослідження.

1. Клінічні - аналіз скарг, анамнезу життя та захворювання, об'єктивного статусу.

2. Морфологічні (фарбування гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, PAS-реакція) та імуногістохімічні (визначення експресії моноклональних антитіл (МАТ) S100 до клітин Лангерганса (КЛ), CD3+ Т-лімфоцитів, CD20+ В-лімфоцитів та CD68+ дермальних макрофагів) дослідження біопсійних матеріалів на підставі напівкількісної оцінки основних змін в епідермісі, дермі, додатках шкіри.

3. Електрофізіологічні, з визначенням 6 основних частотних та часових параметрів ВСР: стандартного відхилення тривалості серцевого циклу (SDNN); загальної потужності енергетичного спектра нейро-гуморальної регуляції (ТР); дуже низькочастотного компонента потужності енергетичного спектра гуморальної ланки вегетативної нервової регуляції (VLF); низькочастотного компонента потужності енергетичного спектра симпатичної ланки вегетативної нервової регуляції (LF); високочастотного компонента потужності енергетичного спектра парасимпатичної ланки вегетативної нервової регуляції (НF); симпатовагального балансу (LF/HF). Облік параметрів ВСР проводили у відповідності зі стандартними протоколами дослідження в базальному положенні і при проведенні постуральної реакції - в активному тілт-тесті.

4. Біохімічні - дослідження рівня показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) - малонового диальдегіду (МДА); антиоксидантної системи (АОС) - б-токоферолу (ТФ), супероксиддисмутази (СОД); неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК).

5. Метод нейро-сітьового моделювання для побудови моделі - предиктора ефективності лікування.

6. Статистичні - параметричні та непараметричні методи обробки даних, кластерний аналіз, визначення кореляційних взаємозв'язків отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. При різних клініко-морфологічних формах АД вперше на підставі вивчення часових і частотних показників ВСР установлено особливості порушень вегетативної регуляції, зниження адаптаційних можливостей організму в хворих та встановлено їх значення.

За допомогою морфологічних та імуногістохімічних досліджень при різних клініко-морфологічних формах АД показано особливості імунозалежного запалення, метаболічних та ексудативних порушень епідермісу і дерми та різний ступінь їх виразності, які можуть підтримувати тривалий перебіг дерматозу та обумовлювати резистентність до проводимої терапії.

Надано подальшого розвитку встановлення ролі порушень ПОЛ, дефіциту ферментативної та неферментативної ланок АОС при різних клініко-морфологічних формах АД, що відображає напруженість антиоксидантних захисних механізмів та може підтримувати виразність морфологічних змін у вогнищах ураження при АД.

Обґрунтовано доцільність включення до комплексного методу лікування хворих на АД препарату з нейро-протекторними та метаболічними властивостями.

На підставі розробленої нейро-сітьової моделі прогнозування ефективності терапії показана значущість застосування препаратів нейро-протекторної та метаболічної дії щодо покращення віддалених результатів лікування при всіх клініко-морфологічних формах АД.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень розроблено та впроваджено у практику спосіб лікування хворих на АД з різними клініко-морфологічними формами із застосуванням препарату, здатного поліпшувати тканинний метаболізм та коригувати нейро-вегетативні порушення (Кардонат), що дозволяє досягти стійкої клінічної ремісії та значного поліпшення в 95,8% пацієнтів, сприяє тенденції до відновлення адаптаційних можливостей організму, механізмів антиоксидантного захисту та нормалізації порушених процесів ліпопероксидації.

На підставі багатофакторного аналізу показано значущість в загостренні та подальшому перебізі АД таких чинників: неправильний догляд за шкірою, наявність фокальної інфекції, патології ЛОР-органів та шлунково-кишкового тракту, що необхідно враховувати при плануванні лікувально-профілактичних заходів.

Розроблений метод прогнозування ефективності терапії хворих на АД за допомогою розробленої оригінальної нейро-сітьової моделі з урахуванням клініко-морфологічної форми дерматозу, методу лікування, значення індексу SCORAD.

Комплексний спосіб лікування хворих на АД із застосуванням препарату з нейро-протекторними та метаболічними властивостями (Кардонат) впроваджено в навчальний процес кафедри дерматовенерології та косметології ФІПО ДонНМУ ім. М.Горького, в роботу обласного шкірно-венерологічного диспансеру м. Донецька, міських шкірно-венерологічних диспансерів мм. Донецька, Краматорська, Маріуполя, Макіївки, Горлівки, Слов'янська, Костянтинівки.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних даних, обґрунтовано мету і задачі дослідження, розроблено план і підібрано методи дослідження. Автором проведено клініко-лабораторне обстеження з застосуванням сучасних діагностичних методів (імуногістохімічні дослідження, оцінка параметрів варіабельності серцевого ритму), лікування і динамічне спостереження за 140 хворими на АД з різними клініко-морфологічними формами. Автор самостійно виконала аналіз всіх зібраних даних, статистичну обробку отриманих результатів дослідження, написала всі розділи дисертації, підготувала наукові праці.

Апробація результатів дисертації. Матеріали виконаної роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях: "Сучасні методи діагностики і лікування в дерматології, венерології та косметології" (Донецьк, 2006), „Стандарти лікування хронічних дерматозів та урогенітальних інфекцій” (Донецьк, 2009), «Імунозалежні, онкологічні захворювання шкіри та урогенітальні інфекції» (Дніпропетровськ, 2008), „Наукові розробки молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти” (Київ, 2007), на національному конгресі з дерматокосметології та естетичної медицини (Донецьк, 2009), на засіданнях науково-практичної школи переривчастого навчання для лікарів дерматовенерологів (Донецьк, 2008, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з них 3 статті у спеціалізованих виданнях ВАК України (2 - у моноавторстві), 4 тези.

Структура й об'єм дисертації. Дисертація викладена на 195 сторінках машинописного тексту, з яких 37 сторінок займає список використаних джерел, ілюстрована 24 рисунками та 14 таблицями (1 таблиця займає 2 сторінки), складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаної літератури, що включає 326 джерел, у тому числі 219 робіт авторів України і країн СНД, 107 - далекого зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та виконання завдань дослідження застосовували загальні клініко-лабораторні та інструментальні методи, за наявності супутньої патології проводили консультації суміжних спеціалістів. Електрофізіологічні методи проводили за допомогою комп'ютерної системи варіаційної пульсометрії Саrdiоlаb2000, виробленої Державним аерокосмічним університетом “ХАІ” (м. Харків) з визначенням 6 основних параметрів ВСР, що відображали рівень загальної вегетативної регуляції (ТР), гуморальної (SDNN, VLF), симпатичної (LF) і парасимпатичної (НF) зокрема [Мачерет Е.Л. і співавт., 2000; Яблучанський М.І., 2001]. Біохімічні дослідження проводили з визначенням показників ПОЛ - МДА з застосуванням спектрофотометра Specord200 (Німеччина) за методом O. Lowry, ланок АОС: СОД - методом М. Fridovich і ТФ - методом Bіery J., а також НЕЖК - колориметричним методом [Меньшиков В.В., 1987]. Гістологічні (фарбування гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, PAS-реакція) та імуногістохімічні дослідження з визначенням експресії МАТ S100+ клітин Лангерганса, CD3+ Т-лімфоцитів, CD20+ В-лімфоцитів та CD68+ дермальних макрофагів проводили за загальноприйнятими методиками з напівкількісною оцінкою основних змін [Cote R., 1996]. При оцінці отриманих результатів використані методи статистичного аналізу, методи побудови математичних моделей, методи нейро-сітьового моделювання та побудови логістичних регресійних моделей [Казаков В.Н. та співав., 2001].

На попередньому етапі роботи для з'ясування розповсюдженості АД проведено профілактичні огляди 381 дитини з організованих колективів - дитячих будинків, шкіл-інтернатів. Ураження шкіри виявлено у 181 (47,5%) дитини, в т.ч. інфекційні захворювання (вірусні, грибкові ураження, піодермії) - у 58 (32,1%); неінфекційні (АД, псоріаз, алопеція, вітиліго та ін.) - у 123 (67,9%), при цьому у кожної третьої дитини зустрічався АД - у 45 (36,6%) дітей.

На другому етапі роботи при поглибленому клініко-лабораторному аналізі під спостереженням знаходилося 140 хворих на АД, в т.ч. 83 жінки та 57 чоловіків, у віці від 15 до 48 років. Серед усіх форм АД переважали хворі з еритематозно-сквамозною формою з ліхеніфікацією (Ер-СквЛіх) - 61 (43,6%) та з ліхеноїдною (Ліх) - 38 (27,1%). Екзематозна форма (Екз) була у 32 (22,9%), пруригінозна (Прур) - у 9 (6,4%). Середній вік хворих з Екз формою АД склав 20,3±1,0 роки, з Ер-СквЛіх - 21,8±0,8 років, з Ліх - 27,5±1,8 років, з Прур - 32,3±3,6 років (p<0,001).

Встановлено багатофакторність екзогенних чинників, що викликали загострення АД, серед яких переважали неправильний догляд за шкірою - у 129 (92,1%), харчові алергени - у 90 (70,7%), психо-емоційні навантаження - у 96 (68,6%), контактні алергени - у 95 (67,09%), бактеріальні, грибкові, паразитарні або медикаментозні чинники - у 76 (54,3%) хворих. У 120 (85,7%) хворих встановлено супутню патологію, серед якої переважала патологія органів шлунково-кишкового тракту - у 90 (64,29%) та хронічна фокальна інфекція - у 40 (28,6%) хворих, найчастіше при Ліх та Прур формах. Атопічний анамнез був обтяжений у 65 (46,43%) хворих, найчастіше при Ліх та Прур формах - у 23 (60,53%) та у 5 (55,56%) хворих відповідно, тоді як при Екз та Ер-СквЛіх - лише у 15 (46,88%) та у 22 (36,07%) хворих відповідно. Хронічний рецидивуючий перебіг з більш, ніж 6 загостреннями на рік мали 33 (23,6%) хворих, переважно з Ліх формою АД; 3-6 рецидивів на рік - 59 (42,1%), переважно з Прур формою; до 3-х рецидивів на рік - 48 (34,3%), переважно з Екз та Ер-СквЛіх формами. Індекс SCORAD коливався від 11 до 62 балів і склав у хворих з Прур формою АД - 42,3±2,6 бали, у хворих з Ліх - 36,9±1,8 бали, у хворих з Ер-СквЛіх - 32,8±1,5 бали, у хворих з Екз - 26,7±2,2 бали (p<0,001).

Комплексне морфологічне та імуногістохімічне дослідження ураженої шкіри встановило переважно Т-клітинний характер локального імунного запалення та різного ступеня виразності метаболічні й ексудативні порушення в епідермісі та дермі, особливо виразні при більш «пізніх» клініко-морфологічних формах дерматозу (Ліх та Прур). При Ер-СквЛіх формі АД відмічено помірні акантоз, явища вакуолізації, спонгіозу, екзоцитозу; в дермі - різного ступеня виразності лімфо-гістіоцитарні інфільтрати, незначно розширені судини. PAS-реакцією показано відсутність глікогену в шипуватому шарі епідермісу, потовщення базальної мембрани капілярів поверхневого судинного сплетення. При імуногістохімічному дослідженні з маркуванням МАТ встановлена велика кількість КЛ як в епідермісі, так і в клітинному інфільтраті дерми; виразна дифузна експресія CD68+ макрофагів в дермальному інфільтраті та в епідермісі, переважно у шипуватому шарі, в місцях найбільш виразних ексудативних проявів. Встановлена помірна кількість CD3+ Т-лімфоцитів в дермальному інфільтраті та поодинокі клітини в епідермісі. В-лімфоцити з виразною експресією CD20 в дермальному інфільтраті, зовсім були відсутніми в епідермісі.

У хворих з Ліх формою відмічено виразний акантоз, гіпергранульоз, різного ступеня виразності спонгіоз, вакуолізація, екзоцитоз, явища вакуольної дегенерації кератиноцитів базального шару; виразні епідермотропні ліхеноїдні та вогнищеві периваскулярні лімфо-гістіоцитарні інфільтрати, звуження просвіту кровоносних судин та одночасна проліферація їх ендотелію. PAS-реакцією показано підвищений вміст глікогену в шипуватому шарі епідермісу та велику кількість опасистих клітин в дермі. Фарбуванням за Ван-Гізоном показано виразний фіброз в сосочковому шарі дерми, мукоїдне набрякання, фібриноїдні зміни аж до фрагментації колагенових волокон. Встановлена велика кількість КЛ в епідермісі та дермі; помірна кількість дифузно розміщених в дермі CD68+ макрофагів та поодиноких клітин в епідермісі; виразна експресія згрупованих CD3+ Т-лімфоцитів в дермі та відсутність такої експресії в епідермісі. Експресія CD20+ В-лімфоцитів в епідермісі була відсутньою, а в дермі - мінімальною, з локалізацією МАТ в сітчастій її частині.

При Прур формі звертали на себе увагу більш виразні явища акантозу, вакуолізації, спонгіозу, екзоцитозу. Масивні лімфо-гістіоцитарні інфільтрати були переважно вогнищевими, периваскулярними та лише місцями носили ліхеноїдний характер. Судини сосочкового шару дерми були спазмовані з незначною проліферацією ендотелію судинної стінки. PAS-реакцією виявлено значну кількість великих опасистих клітин в дермі, підвищення вмісту глікогену, особливо в базальному та шипуватому шарах епідермісу. Фарбування за Ван-Гізоном показало виразний фіброз, переважно в сосочковому шарі дерми. Відмічена інтенсивна експресія S100+ КЛ з переважною кількістю в папілярній частині дерми. CD68+ макрофаги зустрічалися у великій кількості в дермі та дещо в меншій - в епідермісі. Відмічена велика кількість дифузно розміщених Т-лімфоцитів з експресією CD3 в дермі та їх незначна кількість в епідермісі. В-лімфоцити виявлені лише у вигляді поодинокого скупчення CD20 моноклонів в сосочковому шарі дерми.

При оцінці стану вегетативного балансу встановлено, що в більшому ступені виразності зміни часових та частотних показників ВСР були у хворих з Ліх та Прур формами АД, які були статистично значуще нижче, як у порівнянні з групою контролю, так і в порівнянні з хворими з Екз та Ер-СквЛіх формами.

Показник SDNN, що відображав напруженість імунітету й адаптаційних можливостей організму, був виразно достовірно зниженим у всіх хворих на АД: при Екз та Ер-СквЛіх формах АД він в базальному положенні та після тілт-тесту склав 36,52±8,0 мс і 33,76±7,4 мс відповідно. У хворих з Ліх та Прур формами при дослідженні в базальному положенні він був зниженим, в порівнянні з контрольною групою та з хворими Екз і Ер-СквЛіх і склав 30,04±6,0 мс, при дослідженні в навантажувальній пробі він набував значення 27,09±5,0 мс, що було достовірно нижче за «критичні» показники стосовно прогнозу перебігу захворювання (28 мс) (p=0,03, р=0,01) [Коркушко А.В., 2002]. При аналізі частотних характеристик ВСР у всіх хворих на АД зафіксовано низьке значення загальної потужності спектра ТР, що свідчило про зниження рівня активності нейро-гуморальних впливів. Так, у хворих з Екз та Ер-СквЛіх формами АД значення цього показника в базальному положенні та після тілт-тесту склали 1487±356 мс² та 1342±428 мс² відповідно, у хворих з Ліх та Прур - 1074±278 мс² та 925±331 мс² відповідно. Встановлено зниження рівня гуморальних впливів та порушення роботи центрів енерго-метаболічного обміну, про що свідчило зниження показника VLF, значення якого у хворих з Екз та Ер-СквЛіх в базальному положенні та після тілт-тесту склали 388±76 мс² і 463±99 мс² відповідно, у хворих з Ліх та Прур - 320±121 мс² і 396±88 мс² відповідно (р=0,054, р=0,09). Виразне достовірне зниження значень показника LF, що відображав симпатичні впливи ВНС, відмічалось у всіх хворих на АД, при цьому у хворих з Ліх та Прур він в базальному положенні та після тілт-тесту склав 395±112 мс² і 344±95 мс² відповідно, що було значно нижче, ніж у хворих з Екз та Ер-СквЛіх (р=0,03) та майже в 2 рази нижче, в порівнянні з контрольною групою (р=0,047). HF компонента, що відображала парасимпатичні впливи ВНС, в базальному положенні та після тілт-тесту у всіх обстежених хворих також була нижчою, ніж у контрольній групі: у хворих з Екз та Ер-СквЛіх її значення в базальному положенні та після тілт-тесту склали 441±131 мс² і 339±178 мс² відповідно, у хворих з Ліх та Прур - 314±154 мс² і 240±79 мс² відповідно (p=0,049, р=0,048). Показник симпатовагального балансу LF/HF у базальному положенні та після тілт-тесту не мав статистично значущих відмінностей (р=0,89 та р=0,74).

Встановлено, що у хворих з Екз та Ер-СквЛіх формами АД рівень МДА склав 10,4±2,07 мкмоль/г білка; у хворих з Ліх та Прур - 11,79±1,51 мкмоль/г білка. Аналіз за критерієм Крускала-Уолліса показників ПОЛ у всіх хворих на АД підтвердив інтенсифікацію процесів пероксидації, суттєво збільшену при Ліх та Прур формах АД (р<0,05). При аналізі показників АОС у всіх хворих на АД зафіксовано низьке значення активності ферменту СОД: у хворих з Ліх та Прур формами він склав 0,042±0,007 Е/мг білка, тоді як у хворих з Екз та Ер-СквЛіх - 0,038±0,01 Е/мг білка, що було нижче, ніж в контрольній групі (р<0,05). При аналізі показника ТФ встановлено, що у хворих з Екз та Ер-СквЛіх формами його значення склало 4,48±0,99 мкмоль/л, тоді як при Ліх та Прур - 4,19±0,71 мкмоль/л, що було значно нижче, ніж у хворих з Екз та Ер-СквЛіх (р=0,03) та в порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Сумарний рівень НЕЖК при всіх клініко-морфологічних формах був зниженим (р=0,08), однак у хворих з Ліх та Прур формами значення цього показника було дещо нижче, ніж при Екз та Ер-СквЛіх - 454,5±35,62 мкмоль/л та 507±82,62 мкмоль/л відповідно.

Виявлені зміни відбивали наявність метаболічних порушень у обстежених хворих, найбільш виразні при Ліх та Прур формах АД, що можуть підтримувати хронічний запальний процес у вогнищах ураження, сприяти резистентності до проводимої терапії, формуванню важких та ускладнених форм захворювання. Це обґрунтовувало необхідність включення до комплексної терапії препаратів, які поліпшують трофічні та метаболічні процеси у шкірі, мають нейро-протекторні властивості, сприяють нормалізації стану регуляторних систем. Ми застосовували Кардонат, який призначали по 1 капсулі тричі на добу протягом 30 днів. Комплексна терапія хворих на АД включала антигістамінні препарати (дезлоратадин), гепатопротектори (гепабене), пробіотики (хілак-форте), сорбенти (мультисорб), седативні (таблетки валеріани), дієту; зовнішнє лікування - зволожуючі засоби, топічні кортикостероїди, залежно від стадії дерматозу - протизапальні, кератопластичні та розсмоктуючі засоби.

Залежно від методу терапії хворі були розділені на 2 групи: 1 група - основна (71 хворий), у комплексному лікуванні яких, окрім традиційної терапії, був використаний Кардонат, в т.ч. 41 хворий з Екз та Ер-СквЛіх (група 1А) та 30 хворих з Ліх та Прур (група 1Б); 2 група - група порівняння (69 хворих), які одержували лише традиційне лікування, в т.ч. 52 хворих з Екз та Ер-СквЛіх (група 2А) та 17 хворих з Ліх та Прур (група 2Б).

Ефективність лікування оцінювали з обліком найближчих і віддалених результатів. Аналізуючи динаміку індексу SCORAD відмічено, що після лікування найбільш суттєвим було його зниження у хворих основної групи (p<0,001). Повного клінічного видужання після лікування досягнуто у 37 (52,11%) хворих основної групи та лише у 18 (26,09%) хворих групи порівняння.

Проведено аналіз ефективності лікування залежно від клініко-морфологічних форм дерматозу. Встановлено, що у хворих з Екз та Ер-СквЛіх формами АД основної групи клінічне видужання або значне покращення наступали в 97,6% (95% ДІ (довірчий інтервал) 90,4%-100%) випадків, тоді як у хворих групи порівняння - лише в 67,3% (95% ДІ 53,7%-79,5%). У хворих з Ліх та Прур також виявлено значущі відмінності (p=0,004) залежно від методу лікування. Якщо в хворих основної групи клінічне видужання або значне покращення наступали в 93,3% (95% ДІ 81,2%-99,4%) випадків, то в хворих групи порівняння - лише в 41,2% (95% ДІ 18,1%-66,5%).

У всіх хворих на АД після терапії відзначене статистично значуще збільшення всіх часових і частотних показників ВСР з різними ступенями виразності в групах порівняння. Встановлено, що в групі 1А значення показника SDNN достовірно збільшилось і склало 41,1±7,6 мс, а в групі 2А він зріс лише до 37,1±6,3 мс (p<0,05). При Ліх та Прур формах АД його значення значуще збільшилось лише у хворих групи 1Б і склало 35,0±6,3 мс (p<0,05). Показник ТР суттєво зріс тільки в групі 1А з 1338±450 мс² до 2027±571 мс², тоді як в аналогічній групі хворих 2А він збільшився лише до 1404±427 мсІ, а в групах 1Б та 2Б - лише до 1624±576 мсІ та 1156±429 мсІ відповідно (p<0,05). Значення показника LF суттєво зростало та було більш виразним в групах хворих 1А і 1Б, у порівнянні з хворими груп 2А і 2Б та найбільш виразними при Екз та Ер-СквЛіх: група 1А - 844±250 мс², група 2А - 605±232 мс², тоді як при Ліх та Прур у групі 1Б його значення було 716±211 мс², у групі 2Б - 461±55 мс². Збільшення показника HF найбільш виразним (р<0,05) було у хворих основної групи з Екз та Ер-СквЛіх формами АД (група 1А) - 563±195 мс², в порівнянні з таким при Ліх та Прур (група 1Б) - 414±185 мс².

У всіх хворих після терапії відмічено статистично значущі зміни показників ПОЛ та АОС з різними ступенями виразності, залежно від методу лікування та клініко-морфологічної форми АД. Так, у хворих з Екз та Ер-СквЛіх формами в групі 1А значення показника МДА достовірно зменшилось і склало 7,06±0,86 мкмоль/г білка, тоді як в групі хворих 2А - лише 8,16±0,29 мкмоль/г білка (p=0,005). У хворих з Ліх та Прур в групі 1Б рівень МДА статистично значуще знизився і склав 7,04±0,48 мкмоль/г білка (p<0,05), тоді як в групі 2Б він знизився до 8,0±1,69 мкмоль/г білка (р>0,05). Показник СОД достовірно зростав у всіх хворих основної групи (1А та 1Б) та найбільш виразно - у хворих з Екз та Ер-СквЛіх - 0,07±0,018 Е/мг білка (р=0,012). В групі 2А його значення склало 0,04±0,026 Е/мг білка, в групі 2Б - 0,041±0,005 Е/мг білка. Рівень ТФ після лікування зріс у всіх хворих, однак найбільш виразним його збільшення було у хворих основної групи, особливо, при Екз та Ер-СквЛіх формах АД. Виразне підвищення показника НЕЖК відмічено у хворих з Екз та Ер-СквЛіх формами АД, більш суттєве в основній групі, ніж в групі порівняння - 589±70 мкмоль/л та 533±38 мкмоль/л відповідно. У хворих з Ліх та Прур формами АД статистично значуще збільшення показника відбувалося лише в групі 1Б (p<0,05).

При порівняльній оцінці віддалених результатів лікування відмічено, що стійка клінічна ремісія протягом 2 років була в 54 (76,06%) хворих основної групи й у 19 (27,54%) - в групі порівняння, при чому частіше при Екз та Ер-СквЛіх - у 32 (27,35%) і у 16 (13,68%) хворих відповідно, ніж при Ліх та Прур - у 22 (18,8%) і у 3 (2,56%) хворого відповідно.

Для оцінки ефективності запропонованого методу лікування була розроблена нейро-сітьова модель прогнозування терапевтичного ефекту з використанням методу побудови багатофакторної математичної моделі класифікації та логістичних моделей регресії. У результаті проведеного аналізу відібрані ознаки, що у найбільшій мірі впливали на результат лікування хворих на АД: клініко-морфологічна форма АД, метод лікування, індекс SCORAD, бактеріальні, грибкові, паразитарні, медикаментозні алергени, хронічна фокальні інфекція (p<0,001). Чутливість моделі склала 76,3% (95% ДІ 67,9%-88,3%), специфічність -79,0% (95% ДІ 67,9%-88,3%). Встановлено, що метод лікування статистично значимо (p<0,001) змінює шанси несприятливого результату, ВШ (відношення шансів) =0,06 (95% ДІ 0,02-0,20). Показано, що при збільшенні значення показника SCORAD на 1 бал шанси несприятливого результату зростають в 1,12 (95% ДІ 1,07-1,18) рази. Застосування розробленої нейро-сітьової моделі прогнозування ефективності терапії встановило, що при стандартизації результатів лікування за клініко-морфологічною формою АД запропонований метод лікування знижує (p<0,001) шанси несприятливого результату в 0,06 (95% ДІ 0,02-0,20) рази.

лікування хворий атопічний дерматит

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності терапії хворих на атопічний дерматит, зменшенні числа рецидивів та подовженні тривалості ремісії дерматозу шляхом застосування в комплексному лікуванні препарату з нейро-протекторною та метаболічною дією на підставі встановлення ролі нейро-вегетативних та метаболічних порушень при різних клініко-морфологічних формах дерматозу.

1. Атопічний дерматит до теперішнього часу є одним з найпоширеніших алергодерматозів, що розпочавшись в дитинстві, може тривати десятиліття, значно погіршуючи якість життя хворого. За даними проведених вибіркових профілактичних оглядів 381 дитини дитячих будинків та шкіл-інтернатів, ураження шкіри виявлені у 181 (47,5%), в т.ч. інфекційні захворювання шкіри - у 58 (32,04%), неінфекційні - у 123 (67,96%), серед яких у кожної третьої дитини були прояви АД - у 45 (36,6%). Отримані результати підтвердили тенденцію до високої розповсюдженості АД та доцільність проведення подальшого дослідження.

2. При обстеженні 140 дорослих хворих на АД у 61 (43,6%) діагностовано еритематозно-сквамозну форму з ліхеніфікацією, у 38 (27,1%)- ліхеноїдну, у 32 (22,9%) - екзематозну, у 9 (6,4%) - пруригінозну форму дерматозу. Загострення АД відбувались при неправильному догляді за шкірою - у 129 (92,1%) хворих, при порушенні харчування - у 90 (70,7%), при психо-емоційному навантаженні - у 96 (68,6%), а також при наявності бактеріальних, грибкових, паразитарних або медикаментозних чинників - у 76 (54,3%). Атопічний анамнез був обтяжений у 65 (46,43%) хворих, переважно при ліхеноїдній та пруригінозній формах. Супутня патологія встановлена у 120 (85,7%) хворих, переважно захворювання органів шлунково-кишкового тракту - у 90 (64,29%) та хронічна фокальна інфекція - у 40 (28,6%), найчастіше при ліхеноїдній та пруригінозній формах дерматозу, у цих же хворих найбільш виразним був ступінь тяжкості АД за індексом SCORAD: 42,3±2,6 та 36,9±1,8 бали відповідно.

3. Комплексним морфологічним та імуногістохімічним дослідженням показано імунозалежний характер запалення в ураженій шкірі (значна експресія в епідермісі та дермі S100+ клітинами Лангерганса та CD3+ лімфоцитами, помірна експресія CD68+ макрофагами і мінімальна - CD20+ В-лімфоцитами), ексудативні та метаболічні порушення, ступінь виразності яких залежав від клініко-морфологічної форми дерматозу. Ексудативні порушення в епідермісі та дермі найбільш виразними були при еритематозно-сквамозній формі з ліхеніфікацією. Метаболічні порушення (дезорганізація волокон дерми та збільшення вмісту глікогену в шипуватому та зернистому шарах), відмічені при всіх клініко-морфологічних формах АД та мали найбільший ступінь виразності при еволюційно більш пізніх формах дерматозу.

4. Електрофізіологічними дослідженнями при всіх клініко-морфологічних формах АД встановлено зниження загального рівня нейро-вегетативної регуляції (ТР, р=0,01) зі зменшенням показників симпатичної (LF, р=0,03) та парасимпатичної ланок (HF, р=0,048), адаптаційних можливостей організму (SDNN, р=0,01), особливо після навантажувальних тестів (p<0,05), найбільш виразні при ліхеноїдній та пруригінозній формах. Показник SDNN, що відбивав не тільки напруженість імунітету й адаптаційних можливостей організму, але і слугував прогностичним алергічних захворювань шкіри, у хворих з екзематозною та еритематозно-сквамозною формою з ліхеніфікацією склав 33,76±7,4 мс, а у хворих з ліхеноїдною та пруригінозною -- 27,09±5,0 мс, що було достовірно нижче за «критичні» показники стосовно прогнозу перебігу захворювання (28 мс) (р=0,01).

5. При всіх клініко-морфологічних формах АД має місце інтенсифікація процесів пероксидації та дефіцит неферментативної ланки антиокисної активності, найбільш виразні при ліхеноїдній та пруригінозній формах (р<0,05): збільшення МДА (р=0,005), зменшення ендогенного антиоксиданту ТФ (р=0,03), зниження сумарного рівня НЕЖК (р=0,08), що може підтримувати хронічний перебіг запального процесу у вогнищах ураження, сприяти резистентності до терапії, формуванню важких, ускладнених форм захворювання.

6. Розроблено оригінальний метод лікування хворих на АД із включенням до комплексної терапії препарату з нейро-протекторною та метаболічною дією - Кардонату, що сприяло досягненню клінічної ремісії або значному покращенню у хворих на АД з екзематозною та еритематозно-сквамозною формою з ліхеніфікацією основної групи в 97,6% (95% ДІ 90,4%-100%) випадків, в групі порівняння - лише в 67,3% (95% ДІ 53,7%-79,5%); у хворих з ліхеноїдною та пруригінозною формами основної групи - в 93,3% (95% ДІ 81,2%-99,4%) випадків, в групі порівняння - лише в 41,2% (95% ДІ 18,1%-66,5%) випадків. Розроблений спосіб лікування забезпечував нормалізацію показників SDNN, TP, VLF, LF, МДА, ТФ та НЕЖК (p<0,05), особливо при екзематозній та еритематозно-сквамозній формі з ліхеніфікацією, що свідчило про відновлення адаптаційних можливостей організму, механізмів антиоксидантного захисту та нормалізації порушених процесів пероксидації.

7. Побудована логістична нейро-сітьова модель прогнозування ефективності терапії хворих на АД з урахуванням клініко-морфологічної форми дерматозу, методу лікування, індексу SCORAD, наявності бактеріальних, грибкових, паразитарних, медикаментозних алергенів, хронічної фокальної інфекції. Чутливість моделі склала 76,3% (95% ДІ 67,9%-88,3%), специфічність - 79,0% (95% ДІ 67,9%-88,3%). Встановлено, що запропонований метод лікування статистично значимо (p<0,001) підвищував ефективність терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шуленіна О.В. Клініко-епідеміологічні особливості атопічного дерматиту у хворих раннього дитячого віку / Т.В. Проценко, І.Є. Мілус, О.В. Шуленіна // Дерматологія та венерологія. - 2007. - №2 (36). - С. 29-32.

2. Шуленина А.В. Роль нейро-вегетативных и метаболических нарушений в патогенезе атопического дерматита / А.В. Шуленина // Дерматологія та венерологія. - 2009. - № 1 (43). - С.25-31.

3. Шуленіна О.В. Клініко-епідеміологічні аспекти атопічного дерматиту в дорослих хворих в екологічно несприятливому промисловому регіоні / О.В. Шуленіна // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: збірник статей. - Донецьк. - 2009. - Вип.13, том 1. - С. 71-76.

4. Шуленина А.В. О стандартизации подходов к оценке степени выраженности и динамики клинических проявлений при атопическом дерматите / А.В. Шуленина // Торсуєвські читання. Збірник науково-практичних статей. - Донецьк, 2006. - С. 94-97.

5. Шуленина А.В. Роль иммуноцитогенетических показателей при хронических дерматозах / Л.А. Лебединская, Н.В. Кошкина, А.В. Шуленина // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: програма та матеріали 70-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. Донецьк 9-11 квітня 2008р. - Донецьк, 2008. - С. 131.

6. Шуленіна О.В. Нейро-вегетативні зміни у хворих на атопічний дерматит / О.В. Шуленіна, І.Є. Мілус // Наукові розробки молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти: матеріали науково-практичної конференції. Київ, 20 листопада 2008р. - Київ, 2008. - С. 73-75.

7. Шуленіна О.В. Показники вегетативного статусу у хворих на атопічний дерматит / О.В. Шуленіна // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: програма та матеріали 71-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. Донецьк, 23-24 квітня 2009р. - Донецьк, 2009. - С. 105-106.

Размещено на Allbest.ru