Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. м. горького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Біомеханічне обґрунтування тактики консервативного лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки

Жиліцин Євгеній Володимирович

Донецьк - 2011

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Климовицький Володимир Гарійович Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ХЕС ФІПО ДонНМУ

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор, Гур'єв Сергій Омелянович заступник директора науково- практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, м. Київ доктор медичних наук, професор, Левицький Анатолій Феодосійович професор кафедри дитячої хірургії національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 02 квітня 2011 року об 11⁰⁰ на засiданнi спецiалiзованої вченої ради д.11.600.04 у НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема,106)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча,16)

Автореферат розісланий “ 01” березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування черезвиросткових переломів плечової кістки у дітей є однією з найважливіших проблем дитячої травматології, далеких від остаточного вирішення. Частота переломів дистального відділу плечової кістки у дітей серед всіх пошкоджень верхньої кінцівки складає 16,2 %, а частота черезвиросткових переломів, що зустрічається у хворих з пошкодженнями дистального відділу плечової кістки, досягає 68,1 % (Корж А.А., Бондаренко Н.С., 1994).

Складна конфігурація суглобової поверхні плечової кістки, анатомо-функціональні та біомеханічні особливості ліктьового суглоба визначають не лише складність лікування черезвиросткових пошкоджень, але й погано прогнозовані результати. При цих пошкодженнях ускладнення у вигляді варусної деформації ліктьового суглоба досягають, за деякими даними, 30-36% та не мають помітної тенденції до зниження (Швед С.И.,1996; A. Eren, M. Gьven, 2008).

Висока частота розгинальних черезвиросткових переломів плечової кістки, характерні особливості пошкодження та зміщення кісткових відламків настільки типові для дитячого віку, що деякі ортопеди запропонували називати ці пошкодження у дітей переломами плечової кістки в типовому місці.

Не зважаючи на величезне число публікацій, присвячених питанням лікування дітей з черезвиростковими переломами плечової кістки, до теперішнього часу немає чіткого біомеханічного обґрунтування доцільності вживання того або іншого методу фіксації, а вибір носить чисто емпіричний характер. Залишаються дискутабельними питання вибору засобів іммобілізації, оптимальне затримувальне положення кінцівки та інші питання (V. Havlas, R. Gaheer, 2008; С. V. Kinkpе, 2010; J. France, M. Strong, 1992).

Таким чином, в наявності проблемна ситуація, яку можна сформулювати таким чином: попри чітко окреслену тактику лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки, що зумовлює пріоритет консервативних методів лікування, результати таких травм погано прогнозовані через часті ускладнення, що потребують зміни або корекції методів лікування. Ця проблемна ситуація робить актуальним та важливим пошук шляхів вдосконалення лікувальної тактики у дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки. Одному з таких питань - вдосконаленню тактики консервативного лікування - присвячена дана робота. Під тактикою лікування у даному випадку ми розуміємо вибір методу лікування та засобів іммобілізації; згинально-розгинальне затримувальне положення передпліччя та контроль просупінаційної установки передпліччя та кисті; динамічне спостереження за травмованим сегментом та своєчасна зміна положення передпліччя при збільшенні набряку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконане дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи НДІ травматології та ортопедії і кафедри ортопедії, травматології і ХЕС ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького «Розробити організаційно-методичні принципи надання екстреної медичної допомоги в умовах індустріально урбанізованого регіону», 2009-2011 рр., шифр МК 09.04.02, № держреєстрації 0108U009897.

Мета дослідження: поліпшити результати консервативного лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки шляхом впровадження біомеханічно обґрунтованої тактики лікування хворих.

Завдання дослідження:

1. На основі інформаційно - аналітичного дослідження виявити проблемні аспекти консервативного лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки.

2. Провести біомеханічне обґрунтування методики вправлення та оптимальних параметрів іммобілізації відламків при розгинальних черезвиросткових переломах плечової кістки у дітей.

3. Провести порівняльний аналіз результатів консервативного лікування категорії пацієнтів що вивчається, із застосуванням різних варіантів іммобілізації.

4. Розробити фіксувальну пов'язку для функціонального лікування розгинальних черезвиросткових переломів плечової кістки.

5. Оцінити результати проведеного консервативного лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки з використанням запропонованої функціональної пов'язки.

Об'єкт дослідження: розгинальні черезвиросткові переломи плечової кістки у дітей.

Предмет дослідження: особливості лікування розгинальних черезвиросткових переломів плечової кістки у дітей, особливості силових взаємодій в ділянці ліктьового суглоба при черезвиросткових переломах, особливості фіксації травмованої кінцівки після вправлення різними засобами іммобілізації.

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, математичне графоаналітичне моделювання, концептуальне та дослідно-конструкторське моделювання, статистичний.

Наукова новизна дослідження. У роботі проаналізовані основні причини та умови виникнення вторинного зміщення відламків, до яких ми віднесли особливості та характер перелому, тягу та активний тонус м'язів, а також вперше наведений не описаний раніше для даного виду переломів «феномен неушкоджених структур».

У роботі дано експериментально-теоретичне обґрунтування просупінаційного та згинального положення передпліччя після вправлення на основі силових взаємодій м'язів супінаторів і пронаторів, а також згиначів та розгиначів передпліччя у зоні ліктьового суглоба при черезвиростковому переломі. Вперше розрахунковим шляхом встановлено оптимальне просупінаційне положення передпліччя та кисті - в положенні супінації під кутом 70-75є, а також оптимальне згинальне положення передпліччя по відношенню до плеча - згинання у ліктьовому суглобі до кута не менше 110-115° (по 0 прохідному методу).

На підставі розрахункових даних розроблена нова фіксувальна пов'язка -ортез для функціонального лікування розгинальних черезвиросткових переломів плечової кістки (розробка захищена патентом України № 54837), запропонована теоретично обґрунтована тактика ведення хворих з черезвиростковими переломами плечової кістки, що враховує особливості репозиції та фіксації відламків при розгинальних черезвиросткових переломах плечової кістки у дітей.

Практичне значення роботи. Виготовлені макетні зразки пов'язки, проведена клінічна апробація розробленого пристрою, яка показала, що широке клінічне вживання пов'язки-ортеза дозволяє надійно зберігати затримувальне положення передпліччя та кисті та надійно оберігає від вторинного зміщення відламків навіть при зміні (за показаннями) положення передпліччя та кисті. Клінічне використання запропонованої пов'язки дозволяє здійснювати динамічне спостереження за травмованим суглобом та своєчасно коригувати положення передпліччя та кисті залежно від величини набряку без втрати якості іммобілізації.

Теоретично обґрунтована методика вправлення та тактика ведення хворих з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки дозволяє поліпшити результати лікування хворих за рахунок зниження числа ускладнень та підвищення ефективності консервативного лікування.

Використання розробленої пов'язки-ортеза не вимагає перенавчання персоналу та оволодіння новими навиками, більш комфортне та гігієнічне для пацієнта.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику відділень дитячої травматології та ортопедії Обласної клінічної травматологічної лікарні міста Донецька та НДІ травматології та ортопедії ДонНМУ ім. М.Горького МОЗ України, у дитячому травматологічному відділенні Міської лікарні №3 м. Маріуполя, травматологічному відділенні Центральної міської лікарні м. Димитрова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконані всі розділи наукового дослідження, починаючи з планування та закінчуючи обробкою даних і аналізом отриманих результатів експериментальних та клінічних досліджень, сформульовано мету та основні завдання дослідження, проведено їх поетапну реалізацію.

Розділ роботи, присвячений графоаналітичному моделюванню силових взаємодій кісткових відламків при черезвиросткових переломах плечової кістки у дітей виконано за консультативної допомоги співробітників лабораторії біомеханіки ДУ «Інститут патології хребта й суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України» О.А. Тяжелова, М.Ю. Карпінського. Особистий внесок автора полягає в окресленні кола завдань, технічній участі, аналізі та інтерпретації отриманих результатів.

Автором у співпраці з науковим керівником В.Г. Климовицьким, Л.Д. Гончаровою та О.А. Тяжеловим розроблено пов'язку - ортез для верхньої кінцівки як засіб для іммобілізації у дітей з черезвиростковими переломами плечової кістки. У цій розробці авторові належать основна ідея, опрацювання технічних питань і оформлення охоронних документів, виготовлення макетних зразків. Вся клінічна частина роботи, її аналіз та статистична обробка виконані безпосередньо дисертантом.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи оприлюднені і обговорені на наукових форумах різного рангу, у тому числі й з міжнародною участю та зарубіжних: Науково - практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Святогірськ, 11-12 лютого 2010р.), Науково - практичній конференції «Проблеми патології кісткової імунної та ендокринної систем в умовах промислового регіону» (Луганськ, 22-23 квітня 2010 р.), 15-му З'їзді ортопедів - травматологів України (м. Дніпропетровськ, 16-18 вересня 2010р.), 15-му Російському національному конгресі «Чоловік та його здоров'я» (м. Санкт-Петербург, 27-29 жовтня 2010р.), Науково - практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання хірургії верхньої кінцівки» (м. Київ, 20-21 травня 2010р.), Всеукраїнській науково - практичній конференції «Фізіологічна та репаративна регенерація кістки: сучасний стан питання» (м. Євпаторія, 23-24 вересня 2010р.), Науково - практичній конференції «Актуальні питання педіатрії, дитячої неврології та ортопедії. Проблемні питання лікування дорослих пацієнтів із захворюваннями нервової, кістково-м'язової та серцево - судинної систем в умовах санаторію» (м. Євпаторія, 6-7 грудня 2010р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі: 3 статті в профільних журналах за фахом "ортопедія та травматологія", ліцензованих ВАК України, 4 роботи у вигляді тез в матеріалах науково-практичних конференцій, 1 патент України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота містить 126 сторінок друкованого тексту, 51 рисунок, 4 таблиці, складається з вступу, 6 розділів наукового дослідження, висновків, списку літературних посилань та додатків. Список літературних посилань містить 163 джерела, з яких 80- іноземних авторів.

Основний зміст роботи

Робота була орієнтована на біомеханічне обґрунтування тактики консервативного лікування дітей з черезвиростковими переломами плечової кістки - головним чином на науково-теоретичне та експериментальне обґрунтування оптимального положення передпліччя при вправленні та при іммобілізації травмованої кінцівки.

Щоб намітити відправні точки наукового дослідження та визначити шляхи вирішення спірних питань, які були виявлені при аналізі наукової літератури, що стосувалась питань лікування дітей з черезвиростковими переломами плечової кістки, нами були проаналізовані основні причини та умови виникнення вторинного зміщення відламків.

До цих причин ми віднесли особливості та характер перелому, тягу та активний тонус м'язів, а також феномен, що не враховувався та не описаний для даного вигляду пошкоджень - «феномен неушкоджених структур».

Суть цього феномену полягає в тому, що при розгинальному черезвиростковому переломі плечової кістки окістя по передній поверхні плечової кістки ушкоджується, а по задній - лише відшаровується від кістки.

Після репозиціі, з боку неушкодженої частини фасціально-періостального чохла, унаслідок його ретракції створюється неконтрольований натяг м'яких тканин, що призводить до дисбалансу сил та моментів сил, що сприяють вторинному зміщенню відламків.

З урахуванням отриманих даних ми проаналізували особливості положення передпліччя у момент вправлення відламків.

Дослідження проводили на плоских моделях ліктьового суглоба методом графічного аналізу.

Наше дослідження показало, що при повністю розігнутому в ліктьовому суглобі передпліччі сила, яку необхідно прикласти до відламків, буде максимальною.

По мірі згинання передпліччя (при збільшенні абсолютних значень кута по 0 прохідному методу), вправлювальне зусилля зменшуватиметься, як це відображено на графіку (рис.1).

кут згинання, град.

Рис.1. Графік залежності величини сили, що діє на відламок, від кута згинання передпліччя у ліктьовому суглобі (кут згинання передпліччя представлений по 0 прохідному методу)

Таким чином, нами було дано біомеханічне обґрунтування оптимального положення передпліччя при вправленні відламків у хворих з черезвиростковими розгинальними переломами плечової кістки. З наших розрахунків виходить, що оптимальним положенням передпліччя при вправленні відламків у хворих з черезвиростковими розгинальними переломами плечової кістки є положення максимально можливого згинання у ліктьовому суглобі.

Нам також необхідно було уточнити параметри оптимального положення передпліччя відносно плеча у період іммобілізації. Для цього ми визнали найбільш показовим математичне моделювання методом графічного аналізу на плоских моделях. Для чого ми розглянули схему силових взаємодій згиначів та розгиначів передпліччя в зоні ліктьового суглоба при черезвиростковому переломі. М'язи згиначі передпліччя при даному типі пошкодження за рахунок дії горизонтальної складової створюють перекидний момент в зоні перелому, який матиме максимальне значення в діапазоні кута згинання передпліччя по 0 прохідному методу приблизно від 30° до 110° (кут ефективної роботи м'язів).

У результаті розрахунків нами встановлено оптимальне положення передпліччя по відношенню до плеча - згинання у ліктьовому суглобі до кута не менше 110-115° (по 0 прохідному методу). Це положення передпліччя мінімізуватиме зміщувальні зусилля в зоні перелому за рахунок зниження ефективної роботи м'язів згиначів, які при даному типі пошкодження забезпечують зміщувальний момент сил.

Отримані нами результати не суперечать літературним даним, проте є оригінальними з точки зору математичного обґрунтування конкретних цифрових показників.

Наступним етапом дослідження було визначення просупінаційного положення передпліччя, яке ми виконали розрахунковим методом на відповідній графічній моделі передпліччя. Вивчали максимальну величину зміщувального моменту сил на прикладі моделі максимальної супінації передпліччя.

Наші дослідження показали, що для профілактики можливих ускладнень при первинному ротаційному зміщенні дистального відламка плечової кістки досередини ефективним положенням передпліччя, що утримує і перешкоджає вторинному зміщенню, буде положення супінації під кутом 70-75є.

Таким чином, ми уточнили оптимальні параметри фіксації кінцівки після вправлення відламків при консервативному лікуванні дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки. Отримані у результаті математичного моделювання методом графічного аналізу дані стали основою оптимізації тактики консервативного лікування дітей з даними пошкодженнями.

Проведений нами порівняльний аналіз результатів лікування 65 хворих, яким після закритої репозиції відламків іммобілізація кінцівки здійснювалася пов'язкою Блаунта, та 59 хворих (група порівняння), яким іммобілізація кінцівки здійснювалася гіпсовою пов'язкою, показав, що найменше число ускладнень спостерігалося при лікуванні пацієнтів функціональним методом - пов'язкою Блаунта.

Даний метод лікування виявився найбільш ефективним з точки зору оцінки клінічних результатів та супроводжувався найменшим числом ускладнень унаслідок того, що дозволяв здійснювати динамічне спостереження за зоною ліктьового суглоба пацієнтів та своєчасно вносити корективи до лікування. Ці корективи полягали у зміні положення передпліччя відносно плеча при збільшенні набряку, здійсненні спостереження за динамікою зменшення набряку, за функцією кисті та за неврологічним станом кінцівки.

При іммобілізації кінцівки гіпсовою пов'язкою у переважного числа хворих не вдалося уникнути вторинного зміщення відламків. Це можна пояснити тим, що гіпсова пов'язка накладалася за технічними причинами у положенні згинання передпліччя під прямим кутом і це не завжди забезпечувало утримання вправлених відламків. Цим обумовлено і дещо більше, порівняно з іммобілізацією пов'язкою Блаунта, число ускладнень та більше число хворих, яким довелося змінити метод лікування. Тобто при використанні біомеханічно обґрунтованої тактики вправлення та іммобілізації кінцівки пов'язкою Блаунта необхідність в зміні методу лікування була лише у 13,85±4,28% дітей (95% ДІ =5,45%-22,24%), тоді як при лікуванні хворих в гіпсовій пов'язці дане ускладнення досягало 81,36±5,07% дітей (95% ДІ=71,42%-91,29%). Різниця показників склала 67,51% (ДІ=54,50%-80,52%), що є статистично значимим при ц*= 8,26 (р<0,0001).

Проте, не зважаючи на досить ефективне лікування дітей з черезвиростковими переломами плечової кістки з використанням пов'язки Блаунта, необхідно відзначити, що дана пов'язка також не позбавлена недоліків. При своїй дешевизні, простоті виготовлення та вживання пов'язка Блаунта не дозволяє здійснювати ефективний контроль положення передпліччя відносно супінації-пронації, про необхідність якого свідчать результати наших теоретичних досліджень. При клінічній ситуації, що вимагає зміни положення передпліччя по відношенню до плеча, тобто зміни пов'язки Блаунта, виникає потенційна, хоч і незначна, небезпека вторинного зміщення відламків.

Таким чином, ми отримали дані, що свідчать, з одного боку, на користь функціонального методу лікування дітей з черезвиростковими переломами плечової кістки, а з іншого боку - говорять про необхідність вдосконалення як не самого методу функціонального лікування, то засобів іммобілізації з тим, щоб забезпечити контроль просупінаційного положення передпліччя, а також можливість зміни положення передпліччя за необхідністю, не міняючи засіб іммобілізації.

Для цього нами була розроблена пов'язка-ортез, яка є пристроєм, що складається з манжети, яка фіксується на плечі, та манжети, що фіксує передпліччя та кисть. Для кращого контролю просупінаційного положення передпліччя манжета, що фіксує передпліччя та кисть, зроблена жорсткою за рахунок металевих профільованих шин. Обидві манжети сполучено між собою нерозтяжними стропами по ліктьовій та по променевій сторонам верхньої кінцівки, що забезпечує надійний контроль як просупінаційного, так і згинального положення передпліччя (рис.2).

а б

Рис.2. Зовнішній вигляд ортеза (а) для лікування дітей з черезвиростковими розгинальними переломами плечової кістки та манжети (б) на передпліччя та кисть

Запропонована пов'язка використовується таким чином: після закритого одномоментного вправлення відламків плечової кістки манжету (3) накладають на плече та фіксують до грудної клітки ременями (1 і 2). На передпліччя та кисть, що утримуються у правильному положенні, накладають другу манжету (4) і сполучають обидві манжети паралельною жорсткою тягою - стропами (7 і 8) з контактно-ворсовими застібками ВЕЛКРО (9 і 10), як вказано рис.2. Одна із строп (7) розташована по внутрішній поверхні плеча та передпліччі, а друга із строп (8) - по зовнішній їх поверхні. черезвиростковий перелом плече фіксація

На манжеті для передпліччя та кисті (4) виконаний овальний отвір (11) для великого пальця, а по долонній поверхні ушита кишеня (12), у якій знаходиться профільована пластина (13), що повторює анатомічні контури долонної поверхні променево-зап'ясткового суглоба. Манжета фіксується на кисті та передпліччі завдяки фіксувальним стрічкам (14) із застібками ВЕЛКРО (15). Великий палець кисті дитини просувають в овальний отвір (11) манжети (4) та фіксують манжету (4) фіксувальними стрічками (14) з застібками ВЕЛКРО (15). Натягненням строп (7 і 8) фіксують передпліччя та кисть у необхідному затримувальному положенні супінації та згинання. Цим досягається надійна фіксація передпліччя у правильному щодо плеча положенні.

Крім того, розроблена нами пов'язка-ортез, завдяки своїм конструктивним особливостям, дозволяє здійснювати постійний візуальний контроль за зоною ліктьового суглоба, вчасно, а не по відчуттях пацієнта, реагувати на збільшення набряку, не міняючи засіб іммобілізації та якість іммобілізації, контролювати як просупінаційне, так і згинальне положення передпліччя для профілактики ускладнень.

Ми застосували розроблену нами пов'язку - ортез у 16 пацієнтів з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки. Оскільки методика закритої одномоментної репозиції відламків плечової кістки принципово не відрізнялася від описаної у літературі, ми мали можливість порівняти даний засіб іммобілізації верхньої кінцівки з аналогічними засобами іммобілізації, що застосовуються у дітей для лікування даної патології, а саме з пов'язкою Блаунта та гіпсовою пов'язкою. За тяжкістю первинної травми, величиною зміщення відламків та набряку ділянки ліктьового суглоба, часом звернення пацієнтів по допомогу пацієнти, що увійшли до групи клінічної апробації, були порівнянні з групою ретроспективного аналізу.

З 16 пацієнтів, що увійшли до групи клінічної апробації, у 14 відзначалося зміщення кісткових відламків, а тому їм проводилося вправлення відламків, після чого накладалася пов'язка - ортез. У всіх випадках, коли розроблена нами пов'язка застосовувалася як єдиний засіб іммобілізації травмованої кінцівки дитини, ми мали можливість динамічного спостереження за травмованою ділянкою, мали змогу міняти положення передпліччя в процесі лікування, не знімаючи засіб іммобілізації, і таким чином мінімізуючи ризик вторинного зміщення відламків. Крім того, ми мали можливість контролю просупінаційного положення передпліччя. Ні в одному випадку вживання запропонованої нами пов'язки ми не мали ускладнень у вигляді вторинного зміщення відламків, не було і необхідності міняти засіб іммобілізації.

Висновки

1. Проведене інформаційно-аналітичне дослідження довело, що висока частота та тенденція до зростання розгинальних черезвиросткових переломів плечової кістки у дітей, невизначеність окремих питань лікувальної тактики, створюють проблемну ситуацію, яка була вирішена завдяки біомеханічному обґрунтуванню оптимального положення передпліччя при вправленні відламків, а також після вправлення для їх утримання, та виготовленню засобу іммобілізації яке дозволяє зафіксувати відламки у найбільш вигідному положенні.

2. Однією з провідних причин вторинного зміщення відламків при розгинальних черезвиросткових переломах плечової кістки у дітей є так званий феномен неушкоджених структур, який полягає в тому, що з боку неушкодженої частини фасціально-періостального чохла створюється неконтрольований натяг м'яких тканин, що приводить до дисбалансу сил і моментів сил, що сприяють вторинному зміщенню відламків.

3. Біомеханічно обґрунтовано оптимальне положення передпліччя щодо плеча під час вправлення відламків і після досягнення репозиції при консервативному лікуванні дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки:

- вправлення відламка в положенні згинання передпліччя у ліктьовому суглобі є ефективнішим, оскільки корисного ефекту можна добитися, прикладаючи зусилля значно менші за величиною, чим при вправленні відламка в положенні повного розгинання кінцівки;

- фіксація кінцівки після вправлення відламків плечової кістки повинна здійснюватися у положенні згинання передпліччя під гострим кутом, не менше 110-115° (по 0 прохідному методу);

- при первинному ротаційному зміщенні дистального відламка плечової кістки досередини ефективним затримувальним положенням передпліччя, що перешкоджає вторинному зміщенню, буде положення супінації під кутом 70-75є.

4. Аналіз результатів консервативного лікування дітей з черезвиростковими розгинальними переломами плечової кістки показав, що: - при іммобілізації травмованої кінцівки пов'язкою Блаунта необхідність в зміні методу лікування була лише у 13,85±4,28% дітей (95% ДІ =5,45-22,24%), тобто у 9 пацієнтів з 65, у яких застосовували даний засіб іммобілізації;

- при іммобілізації травмованої кінцівки гіпсовою пов'язкою необхідність в зміні методу лікування досягала 81,36±5,07% дітей (95% ДІ=71,42%-91,29%), тобто у 48 з 59 пацієнтів, у яких застосовували даний засіб іммобілізації;

- кращим засобом іммобілізації травмованої кінцівки після одномоментної закритої ручної репозиції є пов'язка Блаунта, про що свідчить статистично достовірна різниця показників, яка склала 67,51% (95%ДІ=54,50%-80,52%), що є статистично значимим при ц*=8,26 (р<0,0001).

5. Розроблена фіксувальна пов'язка-ортез для лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки, яка дозволяє завдяки своїм конструктивним особливостям забезпечити фіксацію кінцівки у найбільш вигідному з точки зору профілактики вторинного зміщення відламків положенні. При цьому є можливість здійснювати постійний візуальний контроль за зоною ліктьового суглоба, вчасно реагувати на збільшення набряку, не міняючи засіб іммобілізації та якість іммобілізації, міняти як просупінаційне, так і згинальне положення передпліччя для профілактики ускладнень.

6. Проведена клінічна апробація запропонованої пов'язки-ортеза показала її високу ефективність, зручність використання, переваги у порівнянні із стандартними засобами іммобілізації верхньої кінцівки при лікуванні дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки. У всіх випадках вживання запропонованої нами пов'язки ми не мали ускладнень у вигляді вторинного зміщення відламків, не було і необхідності міняти засіб іммобілізації.

Практичні рекомендації.

1. При лікуванні дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки методом вибору є консервативне лікування, що полягає у одномоментній закритій ручній репозиції відламків та іммобілізації травмованої кінцівки.

2. Фіксацію травмованої кінцівки після закритої репозиції відламків необхідно здійснювати у положенні згинання передпліччя під кутом не менше 110-115° (по 0 прохідному методу).

3. При первинному ротаційному зміщенні дистального відламка плечової кістки досередини оптимальним положенням передпліччя, яке перешкоджає вторинному зміщенню, буде положення супінації під кутом 70-75є.

4. Оптимальним засобом фіксації травмованої кінцівки дитини з розгинальним черезвиростковим переломом плечової кістки є розроблена нами пов'язка-ортез.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Жилицын Е.В. Наш опыт лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей / Е.В. Жилицын // Травма. - 2010. - Т. 11, № 5. - С. 543-545.

Особистий внесок полягає у порівняльній характеристиці лікування дітей з черезвиростковими переломами плечової кістки різними методами іммобілізації.

2. Пат. На корисну модель №54837 UA, МПК (2009) А61F5/01, Ортез для верхньої кінцівки / Климовицький В.Г., Жиліцин Е.В., Гончарова Л.Д., Тяжелов О.А.; - №201006348; заявл. 25.05.2010, заявник і патентовласник Климовицький В.Г. Опубл. 25.11.2010, Бюл. №22,

3. Биомеханическое обоснование выбора метода консервативного лечения экстензионных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей / В. Г. Климовицкий, Е. В. Жилицын, А. А. Тяжелов, Л. Д. Гончарова // Укр. морфол. альманах. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 85-86.

Особистий внесок полягає в біомеханічному обґрунтуванні оптимального положення передпліччя при репозиції черезвиростового перелому плечової кістки у дітей.

4. Жилицын Е.В., Климовицкий В.Г., Тяжелов А.А., Гончарова Л.Д. Метод лечения при разгибательных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей и его биомеханическое обоснование // Збірник наукових праць15-го З'їзду ортопедів-травматологів України . - 2010.- С.449.

Особистий внесок полягає в біомеханічному обґрунтуванні оптимального просупінаційного положення передпліччя після вправлення відламків при черезвиростовому переломі плечової кістки у дітей.

5. Биомеханическое обоснование метода фиксации при консервативном лечении разгибательных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей / Е.В. Жилицын, В.Г. Климовицкий, А.А. Тяжелов, Л.Д. Гончарова // Актуальні питання хірургії верхньої кінцівки : зб. тез наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - 2010. - С.113-114.

Особистий внесок полягає в біомеханічному обґрунтуванні оптимального згинального положення передпліччя після вправлення відламків при черезвиростовому переломі плечової кістки у дітей.

6. Жилицын Е.В. Методы диагностики и лечения при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей / Е.В. Жилицын, Е.В.Чугуй // Вестн. всерос. гильдии протезистов - ортопедов. - 2010. - № 3. - С. 77-78.

Особистий внесок полягає у визначенні діагностичних критеріїв ускладнених черезвиросткових переломів плечової кістки у дітей.

7. Лечение разгибательных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей повязкой-ортезом / Е. В. Жилицын, В. Г. Климовицкий, А. А. Тяжелов, Л. Д. Гончарова // Укр. морфол. альманах. - 2010. - Т. 8, № 3. - С.40-42.

Особистий внесок полягає в розробці лікувальної тактики хворих з черезвиростковими переломами плечової кістки пов'язкою-ортезом.

8. Жилицын Е.В. Тактика диагностики и лечения при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей / Е. В. Жилицын, В. Н. Воропаев, Ю. К. Илюшенко // Вестн. физиотерапии и курортологии. - 2010. - Т. 16, №6. - С.162.

Особистий внесок полягає у визначенні лікувальної тактики при ускладнених черезвиросткових переломах плечової кістки у дітей.

Анотація

Жиліцин Є.В. «Біомеханічне обґрунтування тактики консервативного лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки». - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - НДІ Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, МОЗ України. Донецьк, 2011.

Дисертацію присвячено покращенню результатів лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки шляхом впровадження біомеханічно обґрунтованої методики закритої репозиції кісткових відламків та особливостей іммобілізації, а також розробки ортеза для фіксації верхньої кінцівки, який дозволяє здійснювати контроль згинально-розгинального та просупінаційного положення передпліччя. Проаналізовано основні причини та умови виникнення вторинного зміщення відламків, вперше для даного типу пошкоджень запропоновано та описано такий механізм вторинного зміщення, як «феномен неушкоджених структур». Вперше дано експериментально-теоретичне обґрунтування згинально-розгинального та просупінаційного положення передпліччя при закритій репозиції кісткових відламків та при післярепозиційній іммобілізації. Розрахунковим шляхом встановлено, що оптимальним положенням при репозиції розгинального черезвиросткового перелому плечової кістки є максимальне згинання у ліктьовому суглобі, а при іммобілізації - згинання передпліччя до кута 110-115° та положення супінації під кутом 70-75є. Розроблено нову пов'язку-ортез (патент Україні № 54837) для функціонального лікування дітей з розгинальними черезвиростковими переломами плечової кістки, ефективність використання якої доведено позитивними результатами клінічної апробації.

Аннотация

Жилицын Е.В. «Биомеханическое обоснование тактики консервативного лечения детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости». - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - НИИ Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького МОЗ Украины. Донецк, 2011.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости путем биомеханического обоснования методики закрытой репозиции костных отломков и особенностей иммобилизации, а также разработки ортеза для фиксации верхней конечности, который позволяет осуществлять контроль за сгибательным и просупинационным положением предплечья. Проанализированы основные причины и условия возникновения вторичного смещения отломков. Впервые для данного типа повреждений описан такой механизм вторичного смещения отломков, как «феномен неповрежденных структур». Суть данного феномена состоит в том, что при разгибательном чрезмыщелковом переломе плечевой кости надкостница по передней поверхности плечевой кости повреждается, а по задней - только отслаивается от кости. После вправления со стороны неповрежденной части фасциально-периостального чехла вследствие его ретракции создается неконтролируемое натяжение мягких тканей, приводящее к дисбалансу сил и моментов сил, способствующих вторичному смещению отломков.

Впервые дано экспериментально-теоретическое обоснование сгибательного и просупинационного положения предплечья при закрытой репозиции отломков и иммобилизации после репозиции. Путем математического моделирования показано, что при полностью разогнутом в локтевом суставе предплечье сила, которую необходимо приложить к отломкам, будет максимальной. По мере сгибания предплечья (при увеличении абсолютных значений угла по 0 проходящему методу), вправляющее усилие будет уменьшаться, следовательно, оптимальным положением при репозиции разгибательного чрезмыщелкового перелома плечевой кости является максимально возможное сгибание предплечья.

Оптимальным положением при иммобилизации является сгибание предплечья под углом 110-115° (по 0 проходящему методу). Это положение предплечья будет минимизировать смещающие усилия в зоне перелома за счет снижения эффективной работы мышц сгибателей, которые при данном типе повреждения обеспечивают смещающий момент сил.

Что касается просупинационного положения предплечья, то для профилактики возможных осложнений при первичном ротационном смещении дистального отломка плечевой кости внутрь эффективным удерживающим положением предплечья, препятствующим вторичному смещению, будет положение супинации под углом 70-75є.

Проведенный нами сравнительный анализ результатов лечения 65 больных, которым после закрытой репозиции отломков иммобилизация конечности осуществлялась повязкой Блаунта и 59 больных (группа сравнения), которым иммобилизация конечности осуществлялась гипсовой повязкой, показал, что наименьшее число осложнений наблюдалось при лечении пациентов функциональным методом - повязкой Блаунта. Данный метод лечения оказался наиболее эффективным с точки зрения оценки клинических результатов и сопровождался наименьшим числом осложнений. При использовании биомеханически обоснованной тактики вправления и иммобилизации конечности повязкой Блаунта необходимость в смене метода лечения отмечалась лишь у 13,85±4,28% детей (95% ДИ =5,45-22,24%), в то время как при лечении больных в гипсовой повязке данное осложнение достигало 81,36±5,07% детей (95% ДИ=71,42%-91,29%). Разница показателей составила 67,51% (ДИ=54,50%-80,52%), что является статистически значимым при ц*= 8,26 (р<0,0001).

Однако повязка Блаунта не позволяет осуществлять эффективный контроль положения предплечья в отношении супинации-пронации, а при клинической ситуации, требующей изменения положения предплечья по отношению к плечу, возникает потенциальная опасность вторичного смещения отломков. В связи с чем нами разработана повязка (патент Украины № 54837) для функционального лечения детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости, которая представляет собой устройство, состоящее из манжеты, фиксирующейся на плече, и манжеты, фиксирующей предплечье и кисть. Обе манжеты соединены между собой нерастягивающимися стропами по локтевой и по лучевой сторонам верхней конечности, что обеспечивает надежный контроль как просупинационного, так и сгибательного положения предплечья. Эффективность использования повязки доказана положительными результатами клинической апробации.

Abstract

Zhylicyn E.V. «Biomechanical substantiation of conservative treatment of children with extensional transcondilar fractures of a humerus». - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.21 - Traumatology and orthopaedy. - Scientific research institute of Donetsk national medical university of M.Gorkogo Ukraine. Donetsk, 2011.

The dissertation is devoted improvement of results of treatment of children with extensional transcondilar fractures of a humeral bone by a biomechanical substantiation of a technique closed reduction bone fragments and features immobilization, and also working out the orthosis for fixing of the arm, which allows to carry out the control for flexional and supinational forearm position. Principal causes and conditions of occurrence of secondary displacement bone fragments are analyzed. For the first time, for the given type of damages, such mechanism of secondary displacement, as «a phenomenon of the intact structures» is described. For the first time the experimentally-theoretical substantiation flexional and supinational forearm position is given at closed reduction of bone fragments and immobilization after reduction. By mathematical modelling it is shown, that optimal position at reduction of extensional transcondilar fracture of a humeral bone is the greatest possible flexion of a forearm. The optimal bending position at immobilization is forearm flexed under a corner 110-115 °. The optimal rotational position at immobilization - supination 70-75є. The bandage (the patent of Ukraine № 54837) is developed for functional treatment of children with extensional transcondilar crises of a humeral bone. Efficiency of a bandage is proved by clinical approbation.

Размещено на Allbest.ru