Диференційовані підходи до запобігання ускладнень у перебігу генералізованих захворювань тканин пародонту при різних формах ревматоїдного артриту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. Шупика

УДК: 616.314.18-002.4-084:

616.72-002.77:612.017.1

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Диференційовані підходи до запобігання ускладнень у перебігу генералізованих захворювань тканин пародонту при різних

формах ревматоїдного артриту

14.01.22 - стоматологія

Цецура Наталя Володимирівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Білоклицька Галина Федорівна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Інститут стоматології, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Політун Антоніна Михайлівна,

ПВНЗ «Київський медичний університет» Української асоціації народної медицини, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор

Петрушанко Тетяна Олексіївна,

ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, професор кафедри терапевтичної стоматології

Захист відбудеться “29” березня 2011 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “21” лютого 2011 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О. М. Дорошенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблеми діагностики, клінічних проявів і лікування генералізованого пародонтиту у хворих з супутньою патологією сполучної тканини і нині залишаються актуальними (Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., 2000; Нейко Н.В. 2001).

Відомо, що перенесені і супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, сполучної тканини, серцево-судинної системи, ендокринна патологія тощо, змінюючи реактивність організму, створюють цілком певні передумови до виникнення та прогресування запальних і дистрофічно-запальних уражень тканин пародонта (Петрушанко Т.О., 2001; Орєхова Л.Ю., 2001; Кобзєва Ю.А., 2005; Колесова Н.А., Політун А.М., 2008; Yenn-Tung A., 2002).

Серед загальної патології сполучної тканини ревматоїдний артрит займає провідне місце (Коваленко В.М., 2009; Насонов Е.Л., 2001).

Вітчизняні науковці довели, що перебіг ревматоїдного артриту супроводжується значними порушеннями структурно-функціонального стану кісткової тканини та кісткового метаболізму, підвищеною резорбцією кістки, внаслідок чого розвивається системний остеопороз, що створює передумови для швидкого розвитку і прогресування генералізованого пародонтиту (Нейко Н.В. 2001; Коваленко В.М., 2001; Gleisner C., 1998). Однак при цьому не вивчено вплив форми ревматоїдного артриту на характер перебігу генералізованого пародонтиту.

Відомо, що ревматоїдний артрит є аутоімунним захворюванням, яке супроводжується порушеннями місцевого та загального імунітету (Насонов Е.Л., 2000; Гавриленко Т.І., Клубова Г.Ф., 2002). Крім того, до теперішнього часу не з'ясовано вплив цих порушень на перебіг генералізованих захворювань тканин пародонта.

З даних літератури випливає, що одним з провідних етіологічних чинників ризику розвитку генералізованого пародонтиту є мікроорганізми і продукти їхньої життєдіяльності: токсини, ендотоксини, ферменти, накопичення яких в зубній бляшці і мінералізованих зубних відкладеннях призводить до виникнення запалення (Безрукова І.В., 2004; Чумакова Ю.Г., 2004).

Дані про існуючі лікувальні заходи при генералізованих захворюваннях тканин пародонта у хворих на ревматоїдний артрит в літературних джерелах досить обмежені. Запропоновані схеми загального та місцевого лікування генералізованих захворювань тканин пародонта на тлі ревматоїдного артриту (Нейко Н.В., 1999) не враховують його форми.

Тому становить інтерес вивчення взаємозв'язку клінічних проявів генералізованого пародонтиту в залежності від форми ревматоїдного артриту і супутніх йому порушень в імунній системі та мікробіологічному спектрі пародонтальної кишені, а також пошук нових засобів і методів комплексного лікування генералізованого пародонтиту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України «Патогенетичне обґрунтування нових підходів до лікування генералізованих захворювань тканин пародонта, кандидозного ураження слизової оболонки порожнини рота, карієсу та його ускладнень (№ Державної реєстрації 0106U000403).

Мета дослідження - підвищення ефективності комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит, асоційований з різними формами ревматоїдного артриту, шляхом визначення особливостей клінічного перебігу генералізованого пародонтиту, супутніх порушень в імунній системі та мікробіологічному спектрі пародонтальної кишені.

Завдання дослідження:

1. Встановити особливості клінічного перебігу генералізованого пародонтита у хворих з різними формами ревматоїдного артрита.

2. Дослідити мікробіологічний спектр вмісту пародонтальної кишені при генералізованому пародонтиті у хворих на ревматоїдний артрит.

3. Дослідити стан клітинної ланки імунітету та цитокінового профілю у хворих на генералізований пародонтит з різними формами ревматоїдного артриту і визначити прогностичне значення отриманих імунологічних показників.

4. Розробити диференційовані підходи до лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого з різними формами ревматоїдного артриту.

5. Визначити клінічну ефективність запропонованих методів лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого з різними формами ревматоїдного артриту.

Об'єкт дослідження - тканини пародонта, ротова рідина, вміст пародонтальної кишені, периферична кров, пародонтальна плівка.

Предмет дослідження - зміни показників пародонтального статусу, імунологічних та мікробіологічних показників у хворих на ГП, асоційованого з різними формами РА під впливом місцевого застосування нової лікарської форми - пародонтальних плівок з цефтриаксоном і німесулідом.

Методи дослідження. Клінічні та рентгенологічні - для оцінки пародонтального статусу хворих на ГП, асоційованого з РА, мікробіологічні - для визначення ступеня обсіменіння пародонтальних кишень хворих на ГП, асоційований з РА в динаміці лікування, імунологічні - для визначення імунного статусу хворих на ГП, асоційований з РА, статистичні - для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виявлені особливості клінічного перебігу ГП, асоційованого з суглобовою (серопозитивною і серонегативною) і системною формами РА.

Встановлено залежність мікробіологічного спектра пародонтальної кишені від характеру перебігу ГП, асоційованого з різними формами РА.

Показані залежність характеру перебігу ГП від вираженості аутоімунного процесу при РА. Виявлений дисбаланс у співвідношенні про- і протизапальних цитокінів дає змогу прогнозувати розвиток загострення в перебігу ГП. пародонтит артрит ревматоїдний мікробіологічний

Вперше розроблено та апробовано нову лікарську форму у вигляді пародонтальної плівки для місцевого лікування ГП, асоційованого з різними формами РА.

Пріоритетність дисертаційних досліджень підтверджена двома деклараційними патентами України на корисну модель: № 47130 «Спосіб оцінки активності запального процесу при генералізованому пародонтиті у хворих на ревматоїдний артрит» від 11.01.2010 р.; № 49945 «Плівка для лікування запальних захворюваня пародонта» від 11.05.2010 р.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та впроваджено спосіб оцінки активності запального процесу при ГП за результатами розрахунку коефіцієнта співвідношення про- і протизапальних цитокінів, який має прогностичне значення.

Для лікування ГП, асоційованого з різними формами РА, розроблено і впроваджено спосіб, заснований на місцевому застосуванні нової екстемпоральної лікарської форми - пародонтальної плівки з цефтриаксоном і німесулідом.

Встановлено, що пародонтальні плівки з цефтриаксоном і німесулідом при їх місцевому застосуванні у хворих на ГП, асоційований з різними формами РА, мають протизапальний ефект, нормалізують цитокінову регуляцію в ротовій рідині, мають виражену протимікробну дію, що дає змогу підвищити ефективність і скоротити терміни лікування захворювання.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну лікувальну роботу ДНУ «НПЦПКМ» ДУС м. Києва, Київської центральної басейної стоматологічної поліклініки, Національного медичного університету імені

О.О. Богомольця, стоматологічної поліклініки Оболонського району м. Києва, Київської міської стоматологічної поліклініки. Основні наукові та практичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичної стоматології Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика, ПВНЗ «Київський медичний університет» УАНМ, ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія».

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз наукової літератури з обраної теми, провів експериментальні та клінічні дослідження, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, науково обґрунтував їх, оформив дисертаційну роботу. Наукові публікації, текст дисертації та автореферат написані автором особисто. Під керівництвом наукового керівника сформульовані мета і завдання дисертаційного дослідження, основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації.

Технологічна розробка пародонтальних плівок проводилась на кафедрі фармацевтичної технології і фармації Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ (зав. кафедри - д.мед.н., проф. Л.Л. Давтян).

Клінічне обстеження та лікування хворих проведено на базі ДНУ «НПЦКПМ» ДУС м. Київ.

Мікробіологічні дослідження проводились у районній бактеріологічній лабораторії Центральної районної поліклініки Дарницького району м. Києва.

Імунологічні дослідження здійснювалися в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. Н.М. Амосова» НАМН України, відділ клінічної імунології (зав. відділу - д.мед.н. А.М. Воробйова).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на всеукраїнських і міжнародних науково-практичних конференціях: Europerio 6 (Стокгольм, Швеція, 2009); 18th IFCC - FESCC European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (Інсбрук, Австрія, 2009), науково-практична конференція «Наукові розробки молодих учених КМАПО ім. П.Л. Шупика» (Київ, 2010); лекторій «Сучасні технології лікування і профілактики в практичній стоматології», (Київ, 2010), науково-практична конференція «Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології» (Полтава, 2010), «ХІІІ Конґрес світової федерації українських лікарських товариств» (Львів, 2010).

Дисертаційна робота апробована на міжкафедральному засіданні профільних кафедр Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, у тому числі 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 1 самостійна, 4 - у співавторстві), 7 - у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційних патенти на корисну модель (№ 47130, № 49945).

Структура дисертації. Дисертаційна праця оформлена на 149 сторінках друкованого тексту (основний зміст - 126 сторінки), складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 213 джерел (150 - вітчизняних і країн СНД, 63 - іноземних автори). Робота ілюстрована 23 рисунками і 13 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведені клінічні, імунологічні та мікробіологічні методи дослідження. Обстежено 210 чоловік віком 23-54 роки, серед яких: 18 осіб з інтактним пародонтом, 26 хворих на ГП без супутньої патології, 166 хворих на ГП, асоційований з РА.

Діагноз РА був поставлений лікарем-ревматологом відповідно до класифікації Асоціації ревматологів України (2002).

До 1-ої групи (контрольної) ввійшли 18 осіб з інтактним пародонтом. Хворі на ГП на підставі клініко-імунологічних характеристик РА були розділені на 3 групи: 2-га (75 чоловік) - хворі з суглобовою формою РА, серопозитивний варіант перебігу; 3-тя (48 чоловік) - хворі з суглобовою формою РА, серонегативний варіант перебігу, 4-та (43 чоловік) - хворі із системними проявами РА, серопозитивний варіант перебігу. Хворі на ГП без супутньої патології склали 5-ту групу.

Пародонтальний статус оцінювали за папілярно-маргінально-альвеолярним індексом (РМА), кровоточивістю ясен і гнійного ексудату з пародонтальної кишені, глибиною пародонтальної кишені, втратою епітеліального прикріплення, ступенем рецесії ясен, ступенем рухливості зубів (Г.Ф. Білоклицька, 1996).

Гігієнічний стан порожнини рота визначили за індексом Грін-Вермильона.

Отримані результати вносили в «Карту пародонтологічного обстеження» (Г.Ф. Білоклицька, 1996).

Для уточнення діагнозу проводили ортопантомографію.

Діагностику захворювань пародонта проводили згідно з класифікацією М.Ф. Данилевського (1994) з доповненнями Г.Ф. Білоклицької (2007).

Для мікробіологічного дослідження у хворих на ГП забирали вміст пародонтальних кишень. Посів зразку проводили методом секторного посіву за Голдом: 5 %-ний кров'яний агар, жовтково-сольовий агар, середовище Ендо, цукровий бульйон (виявлення аеробних мікроорганізмів), тіогліколієвий бульйон (виявлення анаеробних мікроорганізмів). Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали диско-дифузійним методом.

Імунологічні методи: оцінка Т-клітинної ланки імунітету визначенням вмісту популяцій лімфоцитів з фенотипами CD3, CD4, CD8, використовуючи моноклональні антитіла виробництва «Гранум» (м. Харків), з підрахунком імунорегуляторного індексу (ІРІ) CD4/CD8 за абсолютною кількістю лімфоцитів.

Вміст інтерлейкінів (ІЛ) ІЛ-1в, ІЛ-4, і фактора некрозу пухлини б (ФНП-б) визначали в ротовій рідині з використанням тфердофазного іммунноферментного аналізу ELISA і імуноферментних тест-систем (DIACLON, Франція).

Комплексне лікування проведено у 192 хворих з діагнозом ГП I, I-II ступеня з загостреним і хронічним перебігом. Їх було розподілено на 3 групи: I (123 чоловік) - з суглобовою формою РА, II (43 чоловік) - хворі із системними проявами РА, III (26 чоловік) - хворі на ГП без супутньої патології.

Системне лікування проводилось у хворих на РА (I і II групи) і полягало у застосуванні базисних протиревматичних препаратів і нестероїдних засобів, які призначав ревматолог.

Залежно від місцевого пародонтологічного лікування кожна група сліпим методом розподілялася на основну та групу порівняння. Хворим основних груп (IА, IIA, IIIА) проводилось базове лікування з додатковим місцевим застосуванням пародонтальних плівок (ПП) з цефтриаксоном і німесулідом, хворим груп порівняння (ІБ, ІІБ, ІІІБ) - тільки базове місцеве лікування.

Базове лікування у хворих всіх груп було однаковим і включало: усунення зубного нальоту, мінералізованих над- і під'ясенних зубних відкладень, закритий кюретаж, антисептичну обробку 0,02 % р-ном хлоргексидину, усунення травматичної оклюзії, шинування рухомих зубів. Були використані зоноспецифічні кюрети Hu-Friedy (Німеччина), ультразвуковий скейлер EMS (Швейцарія), «Vector»-система Durr Dental (Німеччина).

До складу ПП входить: цефтриаксон - 0,075 мг/см²; німесулід - 0,15 мг/см² (патент № 49945). Час розсмоктування ПП становить 6-8 год. Згідно з нашою методикою, її аплікували на ясенний край і вводили в пародонтальну кишеню відразу після зняття зубних відкладень, закритого кюретажу та антисептичної обробки 0,02 % розчином хлоргексидину.

Оцінку клінічної ефективності проведено безпосередньо після завершення лікування і через 3, 6, 12 міс.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на персональному комп'ютері IBM Intel Pentium 200 з пакетом прикладних програм STATISTICA 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час об'єктивного стоматологічного обстеження було встановлено вплив форми РА на характер клінічних проявів ГП. Так, у хворих на ГП, асоційованого з суглобовою формою РА (серопозитивний варіант - 2-га група) в одному секстанті переважали симптоми хронічного процесу, а в іншому - ознаки загострення: індекс РМА - (39,3±0,41) %, інтенсивність кровоточивості - (1,29±0,012) бала, гноєвиділення з ПК - 1,03±0,013 бала. Глибина ПК була (4,49±0,06) мм, а ВЕП - (5,8±0,06) мм. Таким чином, у хворих цієї групи було діагностовано загострений перебіг ГП низької інтенсивності.

У хворих на ГП, асоційований з суглобовою формою РА (серонегативний варіант - 3-я група), переважали деструктивні процеси в альвеолярній кістці, тоді як запальні явища в м'яких тканинах пародонта були менш виражені. Глибина ПК і значення ВЕП становили - 3,69±0,08 і 5,16 мм ±0,1мм відповідно. Показники поширеності запального процесу в тканинах пародонта були: індекс РМА - (32,4±0,57) %, інтенсивність кровоточивості - (1,08±0,013) бала. Практично відсутнє виділення з ПК. Отже, у хворих 3-ї групи було діагностовано хронічний перебіг ГП.

Найбільш виражені ознаки загострення перебігу ГП були виявлені у хворих із системними проявами РА (серопозитивний варіант - 4-та група). Про це свідчили значення індексу РМА (43,4±0,75) %, інтенсивність кровоточивості (1,58±0,011) бала і виділень з ПК гнійного характеру (1,76±0,05) бала. У цієї групи хворих була клінічна форма ГП, при якій запальні і деструктивні явища в пародонті виявлялися рівнозначно: глибина ПК (4,80±0,16) мм і ВЕП (4,70±0,09) мм. В цілому, клінічна картина була характерна для стадії запально-деструктивного процесу, яка розвинулася в пародонті, з ознаками загострення в окремих секстантах середньої інтенсивності.

У хворих 5-ї групи запально-дистрофічний процес у тканинах пародонта мав генералізований характер найбільш високої інтенсивності з ураженням усіх секстантів. Індекс РМА становив (54,2±0,78) %, інтенсивність кровоточивості - (2,4±0,021) бала. Гноєвіділення з ПК було інтенсивним (1,03±0,013) бала. Така клінічна ситуація характерна для загостеного перебігу ГП високої інтенсивності.

При оцінці гігієнічного стану порожнини рота за величиною (індекс Грін-Вермильона) виявилося, що він був незадовільним у хворих всіх чотирьох груп від 2,27 до 2,63 бала.

Таким чином, очевидно, що особливості в перебігу ГП зумовлені формою і варіантом перебігу РА.

Результати бактеріологічних досліджень показали, що у хворих на ГП у вмісті ПК, порівнянно з контрольною группою, відзначається значний дисбаланс у складі мікробіоценозу, що проявляється відсутностю лактобактерій, поряд з різким збільшенням бактеріального обсіменіння ПК (табл. 1).

Частота виділення мікроорганізмів у хворих на ГП із суглобовою формою РА (S.Viridans, Bacteroidas spp., Fusobacterium spp., S.Pyogenes) була достовірно (р<0,05) нижчою щодо значень у хворих на ГП із системною формою РА. При цьому найменшу частоту виділення мікроорганізмів виявлено серед хворих із суглобової формою РА серонегативного варіанту.

Таблиця 1 Бактеріологічний спектр вмісту ПК (%) у хворих на ГП залежно від форми РА

Мікроорганізми	Інтактний пародонт	ГП із суставною формою РА	ГП із системною формою РА	ГП без супутньої патології
		(серо +)	(серо -)
S. Viridans	4,2±0,8	22,2±4,7?	17,0±6,2?	43,4±9,3* **?	42,3±8,7* **?
Bacteroidas spp.	3,6±0,4	25,9±3,9?	14,2±2,6?	60,8±10,2* **?	46,1±8,8**?
Fusobacterium spp.	2,1±0,2	14,8±2,8?	10,7±1,8?	39,1±7,2* **?	34,6±7,3* **?
Veilonella spp.	1,8±0,1	11,1±1,3?	10,7±2,8?	21,7±4,6?	23,0±4,3**?
S. epidermidis	9,6±2,2	40,7±6,7?	53,5±7,4?	26,0±5,1**?	30,7±5,0**?
S-в- haemolyticus	0	7,4±1,6?	7,1±1,9?	21,7±4,6* **?	30,7±5,1* **?
S. pyogenes	0	3,7±0,9?	3,5±0,8?	13,0±2,0* **?	11,5±1,3?
S. aureus	4,1±0,7	22,2±4,7?	14,2±2,6?	21,7±4,7?	19,2±4,7?
Nesseriae spp.	1,4±0,1	7,4±1,6?	14,2±2,4?	17,0 ±3,9?	19,2±4,5*?
Lactobacillus spp.	68,7±10,1	0?	0?	0?	0?

Примітки: 1) * - достовірність відмінностей (p <0,05) у порівнянні з 2-гою групою; 2) ** - достовірність відмінностей (p <0,05) у порівнянні з 3-ою групою; 3) Д - достовірність відмінностей (p <0,01) у порівнянні з контрольною групою.

Найвищі показники кількісного вмісту бактерій (S.Viridans - (4,9±0,23)Ч10⁵ КУО/мл, Bacteroidas spр. - (6,2±0,5)Ч10⁷ КУО/мл, Fusobacterium spр. - (4,8±0,19)Ч10⁷ КУО/мл, Veilonella spp. (5,1±0,25)Ч10⁶ КУО/мл, S.pyogenes-(7,2±0,39)Ч10⁸ КУО/мл, S.aureus-(5,2±0,3)Ч10⁶ КУО/мл, Nesseriae spр. - (7,5±0,4)Ч10⁸ КУО/мл) були переважно у групі хворих на ГП з системною формою РА. У хворих на ГП без супутньої патології було виявлено високий вміст бактерій (S.Viridans - (4,2±0,18)Ч10⁵ КУО/мл, Veilonella spp. (4,7±0,22)Ч10⁵ КУО/мл, Nesseriae spр . - (7,1±0,32)Ч10⁸ КУО/мл, Candida albicans (6,3±0,3)Ч10⁶).

Бактеріальні штами, виділені з ПК хворих на ГП I-II, II ступеня мали найбільшу чутливість (70-100 %) до цефалоспоринових антибіотиків, серед яких провідне місце займає цефтриаксон (91-100 %).

Таким чином, були встановлені показання до включення в місцеве лікування хворих на ГП, асоційований з різними формами РА, антибіотика широкого спектра дії - цефтриаксону.

При вивченні імунного статусу хворих на ГП, асоційованого з РА, було встановлено найбільш виражене зниження відносної кількості Т-лімфоцитів СD3⁺ до (32,5±1,04) % у хворих на ГП із системними проявами РА (4-та група) в порівнянні з контрольною групою (44,2±2,67 %, р<0,05). Порушення субпопуляційного складу імунорегуляторних клітин (зниження кількості

СD4⁺-клітин) було виявлено у хворих на ГП з серопозитивним варіантом перебігу РА як суглобової, так і системної формами (24,70±1,43 і 22,30 %±1,25 % відповідно) в порівнянні з контрольною групою (36,17±1,70) %, (р<0,05). При серонегативному варіанті перебігу суглобової форми РА і розвитку ГП без фонової патології була виявлена лише тенденція до зниження кількості СD4⁺ - (28,30±1,42) %. Кількість цитотоксичних Т-лімфоцитів з фенотипом СD8⁺ також було знижено в 2-й і 4-й групах (13,70±1,04 % і 11,10±0,82 % відповідно) в порівнянні з контрольною групою (26,40±1,00 %, р<0,05).

У результаті дисбалансу субпопуляційного складу СD4⁺ і СD8⁺ у хворих на ГП без фонової патології (5-та група) була виявлена тенденція до зниження ІРІ - 1,20±0,21, тоді як у хворих на ГП з РА (2-4 групи) цей показник збільшувався (1,80±0,35; 1,70±0,32; 2,00±0,33) відповідно в порівнянні з контрольною групою (1,30±0,18, р<0,01).

Вміст у крові клітин, що несуть активаційний маркер СD95⁺, був підвищений (р<0,05) у хворих на ГП усіх груп. Рівень СD95⁺ був достовірно (р<0,001) збільшено у 2-й і 3-й групах на 56,9 і 42,7 %, у 4-й і 5-й - на 88 і 39,7 % відповідно порівнянно з контрольною групою. Отже, найвища кількість клітин з активованими СD95⁺ рецепторами була у хворих на ГП, асоційований із системною формою РА. Це свідчить про зростання популяції клітин, готових до апоптозу, що, як відомо, згодом призводить до зниження кількості клітин, здатних до імунної відповіді.

Підвищення вмісту прозапального цитокіну ФНП-б в ротовій рідині було максимальним у хворих на ГП з системною формою РА (4-та група) і становило (149,70±11,19) пкг/мл, що говорить про посилення запалення в пародонті при прогресуванні РА (табл. 2).

Таблиця 2 Вміст цитокінів (пкг/мл) у ротовій рідині хворих на ГП залежно від різних форм РА

Показники	Інтактний пародонт	Хворі на ГП із суставною формою РА серо (+)	Хворі на ГП із суставною формою РА серо (-)	Хворі на ГП із системною формою РА	Хворі на ГП без супутньої патології
ІЛ - 1в	30,11±4,47	421,33±14,53?	316,7±14,82*?	490,65±28,13* **?	305,00±12,32* ??
ФНП- б	48,72±4,19	125,06±7,80?	91,50±7,69*?	149,70±11,19 **?	81,80±5,57* ??
ІЛ-4	12,41±1,79	9,47±1,80	18,30±2,20*?	7,11±1,17 **?	19,40±2,20* ??

Примітки: 1) * - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з 2-ою групою; 2) ** - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з 3-ою групою; 3) Д - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з 4-ою групою; 4) ? - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з контрольною групою.

Вміст ІЛ-1в достовірно (р<0,001) перевищував значення контрольної групи: у 2-й групі в 14 разів, в 3-й - у 10,5 раза, у 4-й - в 16,2 раза, в 5-й - у 10 разів, що свідчило про активацію деструктивно-запального процесу в тканинах пародонта.

Концентрація протизапального цитокіну ІЛ-4 у ротовій рідині у хворих 3-ї і 5-ї груп була підвищена (р<0,05) до 18,30±2,20 і 19,40 пкг/мл±2,20 пкг/мл відповідно щодо контролю (див. табл. 2). У 2-й і 4-й групах цей показник був зниженим до 9,47± 1,80 і 7,11 пкг/мл±1,17 пкг/мл відповідно.

Зниження концентрації ІЛ-4 на фоні різкого підвищення вмісту ФНП-б, і ІЛ-1в, свідчить про виражений дисбаланс системи цитокінів і є несприятливою прогностичною ознакою в перебігу ГП.

Виявлені у хворих на ГП I-II, II ступеня дисфункція клітинної ланки імунітету з вираженим дисбалансом системи цитокінів у бік збільшення прозапальних цитокінів, стали підставою для застосування в місцевому лікуванні цих хворих нестероїдного протизапального засобу (НПЗЗ) - німесуліду.

Таким чином, результати комплексного обстеження хворих на ГП, асоційованого з РА, що включають вивчення біотопу ПК та імунного статусу, показали обґрунтованість поєднаного застосування в їх місцевому лікуванні препаратів цефтриаксон і німесулід. Це стало підставою для розробки нової екстемпоральної лікарської форми - пародонтальних плівок (ПП) пролонгованої дії, біологічно активну основу якої склали цефтриаксон у дозі - 0,075 мг/см² і німесулід у дозі - 0,15 мг/см² (патент № 49945).

Клінічна апробація нового методу лікування з використанням ПП показало, що хворі на ГП основних груп (IА, IIA, IIIА) після завершення лікування відзначали усунення кровоточивості та виділень з ПК, зникнення неприємного запаху з рота, усунення болю, зменшення рухливості зубів.

При об'єктивному обстеженні хворих на ГП про високий терапевтичний ефект ПП свідчило зникнення набряклості ясен, нормалізація їх кольору і щільності, що підтверджувалося достовірним (p<0,05) зниженням індексу РМА у всіх групах:

у хворих з суглобовою формою РА в 1,7 раза, з системною формою - в 1,8 раза,

у хворих на ГП без супутньої патології - в 3,3 раза щодо значень групах порівняння (ІБ, ІІБ, ІІІБ).

У всіх хворих на ГП було виявлено достовірне (p<0,05) зниження кровоточивості ясен, з найкращою динамікою в групах IА і IIIА (зниження до 0), в групі IIА - зниження у 2 рази. Зменшення глибини ПК у групі ІА - до (3,40±0,05) мм, у групі IБ - до (3,9±0,05) мм, у групі IIА - до (3,6±0,08) мм, а в групі ІІБ- до (4,1±0,10) мм. Найбільше зниження (p<0,05) цього показника виявлено у групі IIIА-до (3,1±0,05) мм.

Повна відсутність виділень з ПК була в групах IА і IIIА, тоді як у хворих групи IIА (у 28 %) у ПК зберігалися виділення, але характер їх змінився з гнійного на серозний.

Достовірне (p<0,05) зниження патологічної рухливості зубів у хворих усіх груп після завершення лікування також підтверджувало усунення гострих запальних явищ у тканинах пародонта.

Таким чином, місцеве застосування ПП із цефтриаксоном і німесулідом повністю усувало запальний процес у тканинах пародонта.

Результати мікробіологічного обстеження ПК хворих на ГП (ІА, ІІА, IIIА груп) підтвердили більш високу ефективність лікування у хворих основних груп. Так, у ПК хворих на ГП, асоційований із суглобовою формою РА (група IА) вміст вивчених мікроорганізмів знизився на 2-4 порядки (p<0,05) у порівнянні з групою IБ (зниження на 1-3 порядки, p<0,05). Бактеріальне обсіменіння ПК хворих на ГП із системними проявами РА (група ІІА) знизилося на 1-3 порядки (p<0,05), у групі порівняння (ІІБ) - на 1-2 порядки (p<0,05). При цьому у частини хворих, група ІІА (28 %), бактеріальне обсеменіння ПК рівня контрольної групи не сягнуло. При зіставленні з клінічними результатами виявилося, що це були хворі, у яких зберігався серозний вміст у ПК. Отже, комплексне лікування хворих на ГП, асоційований із системними проявами РА, слід доповнювати системним призначенням антибіотиків.

У хворих на ГП (група IIIА) кількість пародонтопатогенних видів мікроорганізмів знизилася на 3-6 порядків (p<0,001) і практично сягнула рівня інтактного контролю, що підтвердило високу клінічну ефективність застосування ПП.

Слід відмітити, що після завершення лікування при розвитку ГП на тлі суглобової форми РА (група IА) використання ПП збільшило (р<0,05) кількість клітин СD3⁺ на 12,3 %, СD4⁺ на 26,3 %, СD8⁺ на 49 %, зниження СD95⁺ на 11 %, а також ІРІ до 1,55±0,03, у той час як у групі IБ відзначалося збільшення СD3⁺ на 2,2 %, СD4⁺ на 15,3 %, СD8⁺ на 31 %, зниження СD95⁺ на 8 % і ІРІ до 1,61±0,05, що в цілому свідчить про нормалізацію клітинної ланки іммуної системи у цих хворих.

У хворих на ГП, асоційований із системною формою РА (група ІІА), збільшилося (p<0,05) число лімфоцитів з фенотипами СD3⁺, СD4⁺, а в групі ІІБ спостерігалась тенденція до збільшення числа лімфоцитів з фенотипами СD3⁺, СD4⁺. У хворих групи ІІА ІРІ знизився з 2,04±0,07 до 1,78±0,05, в групі ІІБ - до 1,98±0,06.

У хворих на ГП без супутньої патології (група IIIА) було виявлено достовірне збільшення (p<0,05) відносної кількості лімфоцитів СD3⁺ на 15,7 %, СD4⁺ на 27,0 %, СD8⁺ на 15,7 % і ІРІ до 1,35±0,02, у порівнянні з показниками до лікування. водночас у групі ІІІБ збільшилося число СD3⁺ на 10,5 %, СD4⁺ на 8,7 %, СD8⁺ на 3 %; ІРІ зріс до 1,30±0,02. Це свідчить про повне усунення порушень з боку клітинної ланки імунітету і підтверджує отриманий високий терапевтичний ефект застосування ПП.

Результати дослідження концентрації цитокінів в ротовій рідині підтвердили високу ефективність ПП. Так, у хворих на ГП (група I А), вміст ІЛ-1в був знижений (p<0,001) до (85,74±10,87) пкг/мл, ФНП-б - до (62,27±9,83) пкг/мл у порівнянні зі значеннями до лікування і групою IБ. Вміст ІЛ-4 наближався до умовної норми як у хворих групи IА, так і IБ і становив (12,01±1,63) пкг/мл.

У хворих на ГП, асоційований із системною формою РА (група ІІА), було виявлено зниження (p<0,01) вмісту ІЛ-1в до (118,54±12,06) пкг/мл, ФНП-б - до (113,24±12,30) пкг/мл у порівнянні з результатами до лікування та групою IIБ.

При цьому у хворих на ГП, асоційований з РА, концентрація прозапальних цитокінів не сягала рівня контрольної групи, що свідчить про залишкові запальні явища у тканинах пародонта.

У хворих на ГП групи IIIА поряд з клінічним поліпшенням, змінювався вміст прозапальних цитокінів, сягаючи рівня умовної норми. Так, вміст ІЛ-1в знизився до (38,0±5,74) пкг/мл, ФНП-б -до (58,12±7,32) пкг/мл. Концентрація протизапального цитокіну ІЛ-4 також вірогідно не відрізнялася від значень контрольної групи і становила (14,71±1,93) пкг/мл, що підтверджувало високу терапевтичну ефективність ПП.

При розрахунку співвідношення ІЛ-1в/ІЛ-4 і ФНП-б/ІЛ-4 було встановлено, що найбільш значуще зниження (p<0,05) дисбалансу цитокінів у хворих на ГП, асоційований з РА, було у хворих із суглобовою формою РА (група IА) в 1,6 раза (рис. 1) і в 5,4 раза (рис. 2) відповідно в порівнянні зі значеннями до лікування.

Рис. 1. Співвідношення [ІЛ-1в]/[ІЛ-4] в РР хворих на ГП до і після лікування

Рис. 2. Співвідношення [ФНП-a]/[ІЛ-4] в РР хворих на ГП до і після лікування

У хворих на ГП з системною формою РА (група ІІА) співвідношення ІЛ-1в/ІЛ-4 знизилося в 1,8 раза (p<0,05) (див. рис.1) і співвідношення ФНП-б/ІЛ-4 - у 5,1 раза (див. рис.2). У цих хворих зберігався дисбаланс вмісту цитокінів, що зумовлено впливом РА на перебіг ГП

У хворих на ГП без супутньої патології співвідношення ІЛ-1в/ІЛ-4 і ФНП-б/ІЛ-4 знизилося (p<0,05) до значень контрольної групи, що підтверджує отриманий високий терапевтичний ефект застосування ПП.

При огляді хворих у віддалені строки після лікування (3, 6, 12 міс) було встановлено, що найбільш високий клінічний результат серед хворих на ГП, асоційований з суглобовою формою РА (група IА) . Так, стійка ремісія у цих хворих була виявлена через 3 міс - у 86,6 %, через 6 міс - у 71,6 % випадків, а через 12 міс - тільки у 47,6 % випадків. У хворих на ГП із системною формою РА (група ІІА) ремісія спостерігалася через 3 міс - у 61,6 % випадків, через 6 міс - у 43,3 %, через 12 міс - у 32,1 %. Отже, підтримуючу пародонтальну терапію у хворих із суглобовою формою РА слід проводити кожні 6 міс, а при системних проявах РА - кожні 3 міс. Найбільш тривала ремісія у 74,2 % через 12 міс була виявлена у хворих на ГП без супутньої патології (група IIIА).

Таким чином, отримані результати вказують на патогенетичну обгрунтованість і високу терапевтичну ефективність застосування ПП із цефтриаксоном і німесулідом, у місцевому лікуванні хворих на ГП, що проходить як на тлі суглобової або системної форми РА, так і без супутньої фонової патології.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне та клініко-лабораторне обґрунтування нового рішення актуальної науково-практичної проблеми терапевтичної стоматології, яке полягає у підвищенні ефективності лікування ГП у хворих з різними формами РА шляхом застосування поєднання НПЗЗ і цефалоспоринового препарату.

1. Клінічні особливості в перебігу ГП, асоційованого з РА, обумовлені формою і варіантом перебігу РА: при суглобовій формі з серонегативним варіантом превалює хронічний перебіг ГП, при серопозитивному - загострення низької інтенсивності; при системних проявах РА - загострення середньої інтенсивності.

2. Перебіг ГП, асоційованого з РА, супроводжується значними змінами в кількісному і якісному складі мікрофлори ПК. Частота виділення окремих родів і видів мікроорганізмів (S.Viridans, Bacteroidas spp., Fusobacterium spp., S.В-haemoliticus, S.pyogenes) вірогідно (р<0,05) нижче у хворих на ГП з суглобової формою РА в порівнянні з системною. При цьому найменша частота виділення пародонтопатогенних мікроорганізмів (S.Viridans - (17,0±6,2) %, Bacteroidas spp . - (14,2±2,6) %, Fusobacterium spp. - (10,7±1,8) %, S.В-haemoliticus -(7,1±1,9) %, S.Pyogenes - (3,5±0,8) %) виявлена серед серонегативних хворих суглобової форми РА. Найвищий вміст бактерій у ПК (S.Viridans - (4,9±0,23)Ч10⁵ КУО/мл,

Bacteroidas spр. - (6,2±0,5)Ч10⁷ КУО/мл, Fusobacterium spр. - (4,8±0,19)Ч10⁷ КУО/мл, S.В-haemolyticus -(4,9±0,29)Ч10⁷ КУО/мл, S.pyogenes - (7,2±0,39)Ч10⁸ КУО/мл, S.aureus - (5,2±0,3)Ч10⁶ КУО/мл, Nesseriae spр. - (7,5±0,4)Ч10⁸ КУО/мл) виявлені у хворих на ГП з системної формою РА.

Бактеріальні штами, виділені із ПК хворих на ГП з загостреним перебігом мають найбільшу чутливість (70-100 %) до цефалоспоринових антибіотиків, серед яких провідне місце займає цефтриаксон (91-100 %).

3. Розвиток ГП на тлі суглобової і системної форм РА супроводжується дисфункцією клітинної ланки імунітету, що підкреслює вплив ступеня вираженості аутоімунного процесу при фоновій патології. Найбільш високий вміст лімфоцитів, що експресують рецептори індукції апоптозу CD95⁺, виявлений у хворих на ГП, асоційований із системною формою РА (до 88 %, р<0,01), зумовлює істотне посилення апоптозу лімфоцитів і є основною причиною розвитку Т-клітинного дефіциту.

4. У патогенезі ГП підтверджено значення дисбалансу концентрації цитокінів у бік збільшення прозапальних, що є прогностичною ознакою активації запально-деструктивного процесу в пародонті.

Встановлений дисбаланс між про- і протизапальними цитокінами у хворих на ГП, асоційований з РА, є однією з можливих причин зриву компенсаторних механізмів захворювання.

5. Результати клінічних, імунологічних та мікробіологічних досліджень стали підставою для розробки і клінічної апробації в лікуванні (фаза I) хворих на ГП, асоційований з РА, нової екстемпоральної форми - пародонтальної плівки, до складу якої входять препарати цефтриаксон і німесулід. Використання ПП в комплексному лікуванні дало змогу отримати найбільш виражений терапевтичний ефект у хворих на ГП з суглобовою формою РА (зниження індексу РМА до (21,0±0,29) %, усунення кровоточивості і гноєвиділення, зменшення глибини ПК до (3,40±0,05) мм, зниження індексу Грін-Вермильона до (1,7±0,05) бала, (р<0,05) з досягненням стійкої ремісії протягом 6 міс - у 71 % хворих і протягом 12 міс - у 47,6 % хворих.

Залишкові ознаки запалення в тканинах пародонта при системній формі РА є показанням до додаткового системного призначення антибіотиків.

6. Позитивні результати, отримані при клінічній апробації нової пародонтальної плівки у хворих на ГП, асоційований з суглобовою формою РА, пов'язані з її нормалізуючою (р<0,05) дією на клітинну ланку імунітету (збільшення клітин СD3⁺ - в 1,1 раза, СD4⁺ - в 1,3 раза, СD8⁺ - в 1,5 раза, зниження СD95⁺ - в 1,1 раза, зниження ІРІ), усуненням дисбалансу в системі цитокінів (зниження (p<0,01) вмісту ІЛ-1в в 4,6 раза, ФНП-б в 1,5 раза, збільшення вмісту ІЛ4) і зниженням (р<0,05) бактеріального обсіменіння ПК пародонтопатогенними видами мікроорганізмів (S.Viridans, Bacteroidas spр., Fusobacterium spр., S. В-haemolyticus, S.Pyogenes, S.Aureus, Nesseriae spр.).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення характеру перебігу запально-дистрофічного процесу в тканинах пародонта рекомендуємо визначати вміст в ротовій рідині про- і протизапальних цитокінів та розраховувати коефіцієнт їх співвідношення (№ патенту на корисну модель 47130 від 11.01.2010 р.).

2. Лікування хворих на ГП, асоційований з РА слід проводити диференційовано - залежно від форми РА.

3. Для місцевого лікування хворих на ГП, асоційованого з різними формами РА, рекомендуєм застосовувати ПП із цефтриаксоном (0,075 мг/см²) і німесулідом (0,15 мг/см²). Ця плівка відноситься до групи токсично безпечних препаратів, що дає змогу її виготовляти екстемпорально, згідно з прописом (№ патенту на корисну модель 49945 від 11.05.2010 р.).

4. Алгоритм застосування ПП:

1) Професійна гігієна порожнини рота.

2) Ізолювати маргінальні ясна і ПК від доступу ротової рідини, висушити.

3) Змочити ПП стерильною дистильованою водою.

4) Ввести ПП у ПК і аплікувати на слизову ясен.

5. Хворі на ГП, асоційований із системною формою РА, мають потребу в посиленні місцевого лікування з системним призначенням антибіотиків та їх слід запрошувати на контрольний огляд для проведення підтримуючої терапії кожні 3 міс.

6. Хворих на ГП, асоційований з суглобовою формою РА, слід запрошувати на контрольний огляд для проведення підтримуючої терапії протягом року 1 раз на 6 міс.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цецура Н. В. Значения дисбалансу цитокінів в розвитку запалення тканин пародонта у хворих на ревматоїдний артрит / Н. В. Цецура // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. - К., 2010. - Вип. 19, кн. 1. -С. 466-471. Особистий внесок здобувача полягає у підборі літературних джерел, аналізі отриманих клініко-імунологічних результатів досліджень.

2. Белоклицкая Г. Ф. Клинические особенности в течении генерализованного пародонтита у больных ревматоидным артритом / Г. Ф. Белоклицкая, Н. В. Цецура, А. М. Будовая // Современная стоматология. - 2010. - № 2. - С. 41-43. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження, написанні статті.

3. Білоклицька Г. Ф. Особливості цитокінового статусу у хворих на генералізований пародонтит, асоційованний з різними формами ревматоїдного артриту / Г. Ф. Білоклицька, Н. В. Цецура, Г. М. Воробйова // Новини стоматології. - 2010. - № 3. - С. 63-65. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження та визначенні вмісту про- та протизапальних цитокінів у ротовій рідині хворих на генералізований пародонтит, ассоційованний з різними формами ревматоїдного артриту, написанні статті.

4. Белоклицкая Г. Ф. Обоснование применения препаратов «Цефтриаксон» и «Нимесулид» при местном лечении генерализованного пародонтита / Г. Ф. Белоклицкая, Н. В. Цецура // Современная стоматология. - 2010. - № 4. С. 67-71. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження, написанні статті.

5. Белоклицкая Г. Ф. Влияние пародонтальных пленок с цефтриаксоном и нимесулидом на пародонтальный статус больных генерализованным пародонтитом, ассоциированным с ревматоидным артритом / Г. Ф. Белоклицкая, Н. В. Цецура, М. М. Богданова // Современная стоматология. - 2010. - № 5. - С. 67-71. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних методів дослідження, написанні статті.

6. Белоклицкая Г. Ф. Клинико-иммунологическик особенности генерализованного пародонтита, ассоциированного с разными формами ревматоидного артрита / Г. Ф. Белоклицкая, Н. В. Цецура, А. М. Воробьева // Пародонтология. - 2010. -

7. № 4. - С. 3-6. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження, написанні статті.

8. Пат. № 47130 UA МПК А61В 5/00. Спосіб оцінки активності запального процесу при генерализованому пародонтиті у хворих на ревматоїдний артрит / Білоклицька Г. Ф., Цецура Н. В., Воробйова Г. М. - № u 2009 11480 ; заявл. 11.11.09 ; опубл. 11.05.10, Бюл. № 9. Особистий внесок здобувача полягає у пошуку прототипу та його описі, участь у розробці методики.

9. Пат. № 49945 UA МПК А61К 33/00 Плівка для лікування запальних захворювань пародонта / Білоклицька Г. Ф., Давтян Л. Л., Цецура Н. В., Тарасенко В. О. - № u 2010 02706 ; заявл. 10.03.10 ; опубл. 11.05.10, Бюл. № 9. Особистий внесок здобувача полягає у пошуку прототипу та його описі, участь у розробці методики.

10. Белоклицкая Г. Ф. Стоматологический статус больных с ревматоидным артритом / Г. Ф. Белоклицкая, Н. В. Цецура // Український ревматологічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 70. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних методів обстеження, написанні тез.

11. Белоклицкая Г. Ф. Особенности клинического течения генерализованного пародонтита у больных с ревматоидным артритом / Г. Ф. Белоклицкая, Н. В. Цецура // Актуальні питання профілактики захворювань пародонта та слизової оболонки порожнини рота : матеріали наук.-практ. конф. - К., 2007. - С. 17-18. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних методів обстеження, написанні тез.

12. Белоклицкая Г. Ф. Клинико-иммунологическая характеристика генерализованного пародонтита у больных на фоне ревматоидного артрита / Г. Ф. Белоклицкая, Н. В. Цецура // Сімейна медицина. - 2008. - № 3. - С. 129. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження, написанні тез.

13. Biloklytska H. F. FAS-APO1 (CD 95+) activation in patient with associated periodontitis and rheumatic arthritis / H. F. Biloklytska, J. Khalili, N. V. Tsetsura // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. - 2009. - Vol. 47, Special Suppl. - P. S1-S409. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження: визначення вмісту CD95⁺, написанні тез.

14. Biloklytska H. F. Immunophenotype T cell lymphocyte in patients with associated periodontitis and rheumatic arthritis / H. F. Biloklytska, J. Khalili,

15. N. V. Tsetsura // Jounal of Clinical Periodontology. - 2009. - Vol. 36, Suppl. 9. - Р. 163. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження та визначення рівня CD3⁺, CD⁺4, CD8⁺ ,написанні тез.

16. Biloklytska H. F. Salivary cytokines IL1в, IL4, TNF б in patients with associated periodontitis and rheumatic arthritis / H. F. Biloklytska, J. Khalili,

17. N. V. Tsetsura // Jounal of Clinical Periodontology. 2009. - Vol. 36, Suppl. 9. - Р. 160. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічних та імунологічних методів дослідження, написанні тез.

18. Білоклицька Г. Ф. Особливості пародонтального статусу у хворих на ревматотоїдний артрит / Г. Ф. Білоклицька, Н. В. Цецура // Матеріали ХІІІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств [30 верес. - 03 жовт.]. - Львів, 2010. - С. 539-540. Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічного обстеження, написанні статті.

АНОТАЦІЯ

Цецури Н. В. Диференційовані підходи до запобігання ускладнень у перебігу генералізованих захворювань тканин пародонту при різних формах ревматоїдного артриту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Проведено клініко-лабораторне обстеження 192 хворих на генералізований пародонтит (ГП) I-II, II ступеня, віком від 23 до 54 років, з яких у 166 хворих виявлено ревматоїдний артрит (РА).

Встановлено, що особливості клінічного перебігу ГП, асоційованого з РА, зумовлені формою і варіантом перебігу РА.

Перебіг ГП, асоційованого з РА, супроводжується значними змінами в кількісному і якісному складі мікрофлори пародонтальних кишень. Найвищий вміст бактерій у ПК виявлений у хворих на ГП з системною формою РА.

Розвиток ГП на тлі різних форм РА супроводжується дисфункцією клітинної ланки імунітету та дисбалансом концентрації цитокінів, що є прогностичною ознакою активності запально-деструктивного процесу в пародонті.

Позитивні результати, отримані при клінічній апробації нової лікарської плівки з цефтриаксоном і німесулідом у хворих на ГП, пов'язані з її нормалізуючою дією на клітинну ланку імунітету, усуненням дисбалансу в системі цитокінів і зниженням бактеріального обсіменіння ПК пародонтопатогенними видами мікроорганізмів, що вказує на обгрунтованість її включення до комплексного лікування цих хворих.

Ключові слова: генералізований пародонтит, ревматоїдний артрит, цитокіни, клітинний імунітет, мікробіоценоз, пародонтальна плівка, нестероїдні протизапальні препарати, антибактеріальні препарати.

АННОТАЦИЯ

Цецуры Н. В. Дифференцированные подходы к предупреждению осложнений в течении генерализованных заболеваний тканей пародонта при разных формах ревматоидного артрита. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2011.

Проведено клинико-лабораторное обследование 192 больных генерализованным пародонтитом (ГП) I-II, II степени, в возрасте 23-54 лет, из которых у 166 больных выявлен ревматоидный артрит (РА).

Установлено, что особенности клинического течения ГП, ассоциированного с РА, обусловлены формой и вариантом течения РА.

Течение ГП, ассоциированного с РА, сопровождается значительными изменениями в количественном и качественном составе микрофлоры ПК. Наивысшее содержание бактерий в ПК обнаружено у больных ГП с системной формой РА.

Бактериальные штаммы, выделенные из ПК больных ГП обладают наибольшей чувствительностью к цефалоспориновым антибиотикам, среди которых ведущее место занимает цефтриаксон (91-100 %).

Развитие ГП на фоне разных форм РА сопровождается дисфункцией клеточного звена иммунитета, что подчеркивает влияние степени выраженности аутоиммунного процесса.

В патогенезе ГП подтверждено значение, выявленного в ротовой жидкости дисбаланса концентрации цитокинов в сторону увеличения провоспалительных, что является прогностическим признаком активности воспалительно-деструктивного процесса в пародонте.

Результаты клинических, иммунологических и микробиологических исследований явились основанием для разработки к клинической апробации в местном лечении (фаза I) больных ГП, ассоциированным с РА, новой экстемпоральной формы - лекарственной пленки, в состав которой входят препараты цефтриаксон - (0,075 мг/см²) и нимесулид (0,15 мг/см²).

Позитивные результаты, полученные при клинической апробации новой лекарственной пленки у больных ГП, связаны с ее нормализующим действием на клеточное звено иммунитета, устранением дисбаланса в системе цитокинов и снижением бактериальной обсемененности ПК пародонтопатогенными видами микроорганизмов, что указывает на обоснованность ее включения в комплексное лечение этих больных.

Наличие у больных ГП, ассоциированным с системной формой РА (28 %), остаточных признаков воспаления в тканях, свидетельствует о необходимости усиления проводимой местной терапии ГП системным назначением антибактериальных препаратов.