Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України»

УДК: 616.727.4-008.6-089.168(043.3)(477)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Синдром каналу зап'ястка при травмах

дистального відділу верхньої кінцівки: особливості клініки, діагностики та лікування

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ВАСИЛИНЕЦЬ Михайло Михайлович

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук професор

ХВИСЮК Олександр Миколайович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, ректор, завідувач кафедри травматології, вертебрології та анестезіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор ПОПСУЙШАПКА Олексій Корнілійович Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри травматології та ортопедії;

доктор медичних наук професор

НАУМЕНКО Леонід Юрійович Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, проректор з науково-педагогічної роботи, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи ФПО

Захист відбудеться “24“ грудня 2010 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України ” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України» (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий "23" листопада 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

заслужений діяч науки і техніки України

доктор медичних наук професор В.О. Радченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Синдром каналу зап'ястка є найбільш частим видом тунельних нейропатій (Емец А.Н., 2006; Luchetti R., Amadio Р., 2007). Щорічно тільки у США діагностується до 1 млн. випадків захворювання (Tanaka S. et al., 1994), а оперативного лікування потребують від 400 до 500 тис. хворих (Palmer D.H., Hanrahan L.P., 1995). За даними епідеміологічних досліджень іноземних авторів, поширеність синдрому каналу зап'ястка в загальній популяції становить у середньому 0,12-1 %, збільшуючись до 5-16 % за наявності факторів ризику (Atroshi I., Gummesson C., 2003; Osterman A.L. et al., 2002; Gelfman R. et al., 2009; Mondelli M. et al., 2002; Uchiyama S. et al., 2010).

У типових випадках діагностика синдрому каналу зап'ястка не являє труднощів і ґрунтується на характерній клінічній картині, позитивних провокаційних тестах і даних електронейроміографії (Чеботарьова Л.Л. та ін., 2002; Aroori S., Spence R.A.J., 2008; Goloborod'ko S.A., 2004; Luchetti R., Amadio Р., 2007; Yayama T. et al., 2010). Також використовують ультразвукове дослідження та різні методи променевої діагностики (Еськин Н.А. и др., 2008; Чуловская И.Г. и др., 2008; Jeffrey G. et al., 2008; Klauser A.S. et al., 2009; Tagliafico А. et al., 2008). Для лікування синдрому каналу зап'ястка використовують методи консервативної терапії та оперативні втручання, спрямовані на декомпресію серединного нерва. (Емец А.Н., 2006; Цимбалюк В.І., 2008; Ly-Pen D. et al., 2005; Yoshida А. et al., 2005). Однією із частих причин розвитку захворювання є травми дистальних відділів передпліччя та кисті (Wardle N.S. et al., 2008; Dyer G. et al., 2008). Комплексних робіт, присвячених вивченню клінічних особливостей, діагностики та лікування посттравматичного синдрому каналу зап'ястка, ми не зустріли. Становить інтерес вивчення безпосередніх причин розвитку синдрому каналу зап'ястка, розробка алгоритму діагностики і тактики лікування захворювання з урахуванням його етіопатогенезу, що і послужило обґрунтуванням вибору теми даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України («Стан сполучної тканини та її реакції в умовах патології», держреєстрація № 0103U004137. Автор був ініціатором узагальнення досвіду та подальшого удосконалення оперативного лікування синдрому каналу зап'ястка, розробив та обґрунтував діагностично-лікувальну тактику в разі посттравматичного ґенезу синдрому каналу зап'ястка).

Мета дослідження - поліпшення результатів лікування посттравматичного синдрому каналу зап'ястка шляхом удосконалювання схем діагностики та лікування з урахуванням етіопатогенезу захворювання.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту виникнення синдрому каналу зап'ястка при ушкодженнях дистальних відділів верхньої кінцівки.

2. Визначити основні фактори ризику розвитку синдрому каналу зап'ястка при ушкодженнях дистальних відділів верхньої кінцівки.

3. Вивчити особливості клінічного перебігу та визначити інформативність клінічних та інструментальних даних у діагностиці посттравматичного синдрому каналу зап'ястка.

4. Розробити діагностичний алгоритм та удосконалити методику хірургічного лікування посттравматичного синдрому каналу зап'ястка.

5. Вивчити найближчі і віддалені результати лікування посттравматичного синдрому каналу зап'ястка і надати практичні рекомендації для підвищення ефективності діагностики та лікування.

Об'єкт дослідження - посттравматичний синдром каналу зап'ястка.

Предмет дослідження: клінічні прояви, інформативність клінічних та інструментальних методів дослідження, способи оперативного лікування, найближчі та віддалені результати лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, рентгенологічний, електронейроміографія, сонографія, магнітно-резонансна томографія, статистичний. синдром канал зап'ясток лікування

Наукова новизна одержаних результатів. Автором встановлено, що через 6 і більше місяців після травми дистальних відділів передпліччя та кисті у 18 % хворих розвивається синдром каналу зап'ястка, найбільш частими причинами якого є деформація каналу зап'ястка в результаті не повністю усунутих зсувів кісткових фрагментів і наявності остеофітів (34,9 %), гіпертрофії утримувача згиначів пальців кисті (25,6 %), посттравматичного теносиновіїту згиначів пальців кисті (18,6 %).

Встановлено фактори ризику розвинення синдрому каналу зап'ястка в разі травм дистальних відділів верхньої кінцівки, у тому числі високоенергетична травма, переломи двох і більше кісток, відкриті переломи з масивною травмою м'яких тканин, зсув кісткових відламків на відстань більше 50 % діаметра променевої кістки, екстензійний кутовий зсув більше 20°, тривала іммобілізація передпліччя та кисті в положенні долонної флексії.

Автором виявлено, що клінічна картина посттравматичного синдрому каналу зап'ястка характеризується превалюванням больових синдромів над розладами чутливості, розповсюдженням суб'єктивних відчуттів за межі зони іннервації серединного нерва, наявністю скарг не тільки в нічний, але й у денний час, а також неможливістю в ряді випадків здійснення провокаційних тестів, що ускладнює діагностику синдрому каналу зап'ястка у хворих у найближчому посттравматичному періоді (до 6 міс), що свідчить про необхідність додаткових методів інструментального дослідження.

Автором встановлено, що найбільш інформативним методом при діагностиці посттравматичного синдрому каналу зап'ястка є електронейроміографія, яка дозволяє підтвердити діагноз у 91,7 % випадків. Ультразвукове дослідження інформативне у 71 % випадків, а магнітно-резонансна томографія лише у 40 % хворих. На підставі вивчення результатів застосування цих методів під час діагностики синдрому каналу зап'ястка визначено найбільш інформативні показники, зміна яких є прямою ознакою компресійно-ішемічного ураження серединного нерва, та непрямі ознаки, що визначають провідну причину розвитку внутрішньоканальної гіпертензії.

На підставі отриманих даних розроблено діагностичний алгоритм з визначенням необхідних і додаткових методів дослідження.

Розроблено та доведено ефективність і переваги нового методу хірургічного лікування посттравматичного синдрому каналу зап'ястка - ретинакулотомії з підгортанням країв розсіченого утримувача згиначів пальців кисті, вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічних втручань при цій патології.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм діагностики з використанням інформативних клініко-анамнестичних показників і даних інструментальних досліджень, що дозволив виявити СКЗ у 18 % хворих, які перенесли переломи дистальних відділів верхньої кінцівки, через 6 і більше місяців після травми. Диференційована тактика лікування посттравматичного синдрому каналу зап'ястка дозволила досягти хороших результатів у 76,9 % хворих.

Результати роботи впроваджено в роботу травматологічних відділень Комунального закладу охорони здоров'я «Харківська обласна клінічна травматологічна лікарня» і відділення ортопедії та мікрохірургії кисті Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака м. Ужгород, Свалявської центральної районної лікарні, використовуються в навчальному процесі Ужгородського національного університету, а також на кафедрі вертебрології, травматології та анестезіології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Розроблено та захищено Патентом України «Спосіб хірургічного лікування синдрому зап'ястного каналу» (Патент України № 41823 від 10.06.2009), що впроваджено в практичну роботу травматологічних відділень Комунального закладу охорони здоров'я «Харківська обласна клінічна травматологічна лікарня» і відділення ортопедії та мікрохірургії кисті Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака м. Ужгород.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтована актуальність теми дослідження, сформульовані його мета та завдання, виконаний аналіз літературних даних. Дисертант самостійно обстежив, прооперував і здійснював післяопераційне лікування та спостереження 49 хворих, виконав збір і аналіз архівних даних. В опублікованих зі співавторами статтях, автором здійснені статистична обробка та аналіз результатів ретроспективних даних та власного клінічного матеріалу, формулювання основних положень і висновків.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації повідомлено та обговорено на засіданнях наукового товариства ортопедів-травматологів Закарпатської області (Ужгород, 2007, 2008), на засіданнях наукового товариства невропатологів Закарпатської області (Ужгород, 2009), на Міжнародній науково-практичній конференції «Нове в травматології та ортопедії» (Ужгород, 2007), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання хірургії верхньої кінцівки» (Київ, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, у тому числі 4 статті у провідних наукових фахових виданнях, 1 стаття у збірнику наукових праць, 1 Патент України, 1 робота в матеріалах конференції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 180 сторінках машинописного тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури, п'ятьох розділів власних досліджень і їхнього аналізу, висновків, практичних рекомендацій, додатків і списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 16 таблицями та 34 рисунками. Список використаної літератури містить 276 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційне дослідження виконано на базі Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні і відділення ортопедії та мікрохірургії кисті Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака м. Ужгород. Для з'ясування етіологічної структури та факторів ризику розвитку посттравматичного синдрому каналу зап'ястка виконано клініко-статистичний аналіз історій хвороби та амбулаторних карт 122 хворих старше 18 років, що первинно звернулися або перебували на лікуванні у відділенні ортопедії та мікрохірургії кисті Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака м. Ужгород із приводу переломів дистальних відділів верхньої кінцівки, у тому числі 98 (80,3 %) пацієнтів з переломами дистальних відділів кісток передпліччя та 24 (19,7 %) хворих з переломами і переломовивихами кісток зап'ястка. Серед постраждалих було 106 (86,9 %) жінок і 16 (13,1 %) чоловіків. Їх середній вік склав (49,6 ± 4,2) років (від 22 до 77 років). Серед жінок переважали пацієнтки старше 50 років, яких було 68 (64,2 %), серед чоловіків пацієнтів старше 50 років було 7 (43,8 %).

Крім цього, проаналізовано історії хвороби та амбулаторні карти 164 хворих, прооперованих із приводу синдрому каналу зап'ястка з 1986 до 2009 р. Синдром каналу зап'ястка на правій (домінуючій) руці було діагностовано у 106 (64,6 %) хворих, на лівій руці - у 32 (19,5 %) хворих. У 26 (15,9 %) хворих було діагностовано двобічний синдром каналу зап'ястка, з них 16 (61,5 %) хворим оперативні втручання виконано на обох руках.

З урахуванням двобічних уражень у подальший клініко-статистичний аналіз включено 180 оперованих випадків синдрому каналу зап'ястка, яких було розподілено на дві групи:

І (основну групу) склали 43 випадки з наявністю в анамнезі травми передпліччя та/або кисті з боку синдрому каналу зап'ястка, які віднесені нами до посттравматичного синдрому каналу зап'ястка, у тому числі: 34 (79,1 %) випадки, що розвилися після переломів дистальних відділів кісток передпліччя; 5 (11,6 %) - після переломів або переломовивихів кісток зап'ястка; 4 (9,3 %) - після поєднаних переломів кісток передпліччя і зап'ястка.

ІІ групу (порівняння) склали 137 випадків синдрому каналу зап'ястка не посттравматичного ґенезу. У їх структурі переважала ідіопатична форма захворювання - 90 (65,7 %), 24 (17,5 %) випадки розвилися на фоні загальних захворювань (цукровий діабет, гіпотиреоз, ревматоїдний поліартрит, постклімактеричні порушення), у 19 (13,9 %) випадках причиною синдрому каналу зап'ястка був теносиновіїт згиначів пальців кисті, у 3 (2,2 %) - доброякісні новоутворення каналу зап'ястка; в 1 (0,7 %) випадку причиною був аномальний глибокий долонний м'яз.

У хворих з синдромом каналу зап'ястка вивчали анамнез захворювання - тривалість суб'єктивних скарг, характер і ефективність попереднього лікування, наявність супутніх захворювань і перенесених травм, у жінок з'ясовували гінекологічний анамнез. Характер скарг вивчали з моменту їх першої появи та в динаміці. Крім цього, для оцінки вираженості суб'єктивних відчуттів використано Бостонський опитувальник (Levine D.W. et al., 1993).

Об'єктивні методи дослідження містили: зовнішній огляд, а також оцінку стану м'язів тенара, дослідження больової чутливості та оцінку провокаційних тестів Фалена (згинальний і розгинальний), Танцера, Гоффмана - Тінеля, елеваційний тест, манжетковий (турнікетний) тест, компресійний тест, провокаційний тест С.А. Голобородька. За необхідності хворих консультували суміжні фахівці - невропатолог, терапевт, вертебролог.

Усім хворим з переломами дистальних відділів верхньої кінцівки виконували стандартне рентгенологічне дослідження (або оцінювали, виконану безпосередньо після травми рентгенограму) у двох стандартних проекціях.

У 32 пацієнтів виконано електронейроміографію за допомогою комп'ютерного багатофункціонального комплексу «Нейро-МВП» (Росія). Додатково у 32 хворих виконано ультразвукове дослідження м'яких тканин на рівні каналу зап'ястка на апараті «ULTІMA PRO-30» (Україна). У 21 хворого вивчено стан кісткових структур і м'яких тканин за допомогою магнітно-резонансної томографії. Дослідження виконували на томографі «WANDOM І-Open 0,36 T» (Китай) з напругою магнітного поля 0,36 Тл в аксіальній, фронтальній й сагітальній площинах з використанням Т1- та Т2-зважених режимів. У 12 хворих після операцій, виконаних різними способами, вивчений поріг больової чутливості в області зап'ястка за допомогою пристрою F-METER (версія 1.0). Усі отримані дані обробляли з використанням пакету статистичних програм SPSS 13,0, з урахуванням рекомендацій до медико-біологічних досліджень.

Результати власних досліджень. Під час аналізу випадків травм дистальних відділів верхньої кінцівки в гострому періоді травми суб'єктивні ознаки компресії серединного нерва виявлено у 82 % хворих, у хворих з давниною травми до 3 міс - у 61,1 % хворих, від 3 до 6 міс - у 43,5 % хворих і через 6 і більше міс після травми - у 28,8 % хворих. Тобто, у цілому парестезії та зниження чутливості в зоні іннервації серединного нерва, як суб'єктивні прояви його компресії, спостерігалися у 56 (45,9 %) постраждалих з переломами кісток дистальних відділів верхньої кінцівки. Під час іммобілізаційного періоду підтвердити діагноз нейропатії серединного нерва провокаційними та компресійними тестами було неможливо. У ранній реабілітаційний період провокаційні тести теж були застосовні у обмеженого числа хворих. Тому об'єктивний діагноз синдром каналу зап'ястка був можливий у хворих, оглянутих через 6 і більше місяців після травми.

Через 6 і більше місяців після травми у 22 (39,3 %) випадках, у тому числі і серед 56 хворих із суб'єктивними ознаками компресії серединного нерва, за допомогою провокаційних і компресійних тестів було установлено діагноз синдром каналу зап'ястка. Таким чином, з 122 хворих з травмами дистальних відділів передпліччя діагноз синдром каналу зап'ястка установлено у 22 (18,0 %) випадках. Для з'ясування ролі окремих факторів у розвитку посттравматичного синдрому каналу зап'ястка виконано частотний і кореляційний аналіз якісних характеристик переломів з розвитком синдрому каналу зап'ястка. Згідно з проведеним аналізом до факторів ризику синдрому каналу зап'ястка відносяться відкриті, тяжкі, нестабільні внутрішньо суглобові переломи дистального метаепіфіза променевої кістки, значні площинні та кутові екстензійні зсуви та тривала гіпсова іммобілізація.

Під час вивчення клінічних особливостей посттравматичного синдрому каналу зап'ястка виявлено статистично значимі розбіжності в частоті розповсюдження спонтанного болю в ділянці кисті та пальців без певного зв'язку з фізичним навантаженням, які турбували 34,9 % хворих основної групи і 12,4 % хворих групи порівняння (P < 0,001 у відповідності до критерію ч²). Вірогідно частіше в основній групі зустрічався біль під час фізичного навантаження (P = 0,029), але рідше ноктуральний біль. Парестезії в цілому частіше турбували хворих групи порівняння, однак у випадку посттравматичного синдрому каналу зап'ястка парестезії частіше виникали незалежно від часу доби, у той час як для хворих групи порівняння більш характерними були парестезії в нічний час (P < 0,05 у відповідності до критерію ч²). Почуття оніміння у хворих основної групи також турбували переважно протягом доби, у групі порівняння - переважно в нічний час (P < 0,05 у відповідності до критерію ч²). Слабкість кисті під час фізичного навантаження вірогідно частіше турбувала хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка, ніж хворих з синдромом каналу зап'ястка іншої етіології (74,4 % і 31,4 %, відповідно). Рідше спостерігалася слабкість кисті в повсякденному житті з тенденцією до збільшення у хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка (18,6 % і 8,8 %, відповідно). У 7 (16,3 %) хворих основної групи неприємні відчуття носили нелокалізований характер, залучаючи не тільки зону іннервації серединного нерва (І - ІІІ і частково ІV пальця), але і V палець, зону зап'ястка та нижню третину передпліччя. У групі порівняння нелокалізований характер скарг відзначено у 2 (1,5 %) випадках (Р < 0,001 у відповідності до критерію ч²).

Також можна відзначити тенденцію до збільшення частоти виражених трофічних порушень у хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка: атрофію м'язів тенара виявлено у 25,6 % хворих основної групи та у 12,4 % хворих групи порівняння (Р = 0,038). Більш часто у хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка виявлялися порушення чутливості у вигляді анестезії (27,9 % і 15,3 % в основній групі та групі порівняння відповідно) і гіперестезії (9,3 % і 4,4 % відповідно) (але розходження статистично недостовірні, P > 0,05 відповідно до критерію ч²). У хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка провокаційні тести нерідко супроводжувалися вираженим больовим синдром, що змушувало припинити провокацію серединного нерва. У зв'язку із цим частота позитивних тестів у цій групі за всіма провокаційними тестами була меншою (від 2,4 % до 21,7 %), ніж у групі порівняння.

Таким чином, особливості перебігу захворювання ускладнюють діагностику синдрому каналу зап'ястка у хворих у ранньому періоді після травми, тому що є необхідною диференційна діагностика з іншими посттравматичними ускладненнями. Із цією метою доцільним є використання інструментальних методів дослідження.

Порушення провідності сенсорних ділянок серединного нерва виявлено у 17 (81 %) хворих, у тому числі у 11 із 12 пацієнтів з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка - 92 %; і у 6 з 9 хворих з ідіопатичним синдромом каналу зап'ястка - 67 % (Р=0,149 за критерієм ч²). У випадку посттравматичного синдрому каналу зап'ястка спостерігалася тенденція до збільшення тривалості латентного періоду і зниження амплітуди потенціалу дії в порівнянні з ідіопатичним синдромом каналу зап'ястка - (6,03 ± 1,28) мм і (4,88 ± 1,36) мм відповідно; (1,83 ± 0,71) мкВ і (2,23 ± 0,98) мкВ відповідно (P > 0,05 у відповідності з критерієм Манна - Уїтні). Швидкість поширення порушення у випадку посттравматичного синдрому каналу зап'ястка була вірогідно нижче - (33,17 ± 3,26) м/с і (44,69 ± 4,18) м/с (розходження статистично достовірні - Р < 0,01 у відповідності із критерієм Манна - Уїтні).

Зміни провідності рухових волокон серединного нерва виявлено у 12 (57 %) випадках, у тому числі у 8 пацієнтів з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка - 67 % і у 4 (44 %) пацієнтів з ідіопатичним синдромом каналу зап'ястка. Найбільш характерними ознаками було збільшення тривалості латентного періоду М-відповіді та зниження амплітуди негативної фази М-відповіді з m. аbductor polіcіs brevіs у порівнянні з показником на здоровому боці і з показниками m. аbductor dіgіtі mіnіmі. Крім збільшення частоти виявлення порушень з боку рухових волокон серединного нерва при посттравматичному синдромі каналу зап'ястка необхідно відзначити і більшу їх вираженість у порівнянні з ідіопатичним. Тривалість латентного періоду у випадку посттравматичного синдрому каналу зап'ястка вірогідно перевищувала аналогічні показники при ідіопатичному синдромі каналу зап'ястка - (5,72 ± 0,34) і (4,21 ± 0,37) міс, відповідно (Р = 0,01 у відповідності з критерієм Манна - Уїтні). Амплітуда негативної фази М-відповіді при посттравматичному синдромі каналу зап'ястка була нижчою в порівнянні з ідіопатичною формою захворювання, але різниця була статистично не достовірною (Р = 0,375). Таким чином, під час електронейроміографії у хворих із синдромом каналу зап'ястка виявляються зміни провідності в чутливих і рухових волокнах серединного нерва. У випадку синдрому каналу зап'ястка посттравматичного ґенезу частота і вираженість цих порушень зростає, що може надати значну допомогу в диференційній діагностиці захворювання з іншими посттравматичними станами. Тобто електронейроміографія є необхідним дослідженням у разі посттравматичного синдрому каналу зап'ястка.

Під час ультразвукового дослідження чітко ідентифікувати структуру серединного нерва вдалося у 12 (71%) хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка і у 13 (87%) з 15 хворих з синдромом каналу зап'ястка нетравматичного ґенезу. Крім цього, вдалося візуалізувати і визначити параметри поперечної зв'язки утримувача згиначів пальців кисті: у нормальних умовах його товщина склала (2,3 ± 0,4) мм. При синдромі каналу зап'ястка у 16 з 25 випадків (64 %) товщина утримувача згиначів пальців кисті була більше нормальних показників - у середньому (3,8 ± 0,7) мм (розходження статистично вірогідні Р < 0,005). У 7 випадках (47 %) виявлено ознаки теносиновіїту - наявність гіпоехогенних порожнин (випіт) у ділянці гіперехогенних сухожилків.

Додатково проаналізовано частоту виявлення прямих ознак ураження серединного нерва під час МРТ дослідження та непрямих ознак, які свідчили про можливу причину внутрішньоканальної гіпертензії. Сагітальна проекція МРТ обстеження була найбільш інформативна для оцінки осьових співвідношень кісток зап'ястка. Для оцінки кісткових тканин більш інформативними були Т1-зважені зображення, для оцінки суглобів - Т2-зважені зображення. В одному випадку виявлено пухлиноподібне утворення на рівні променевозап'ясткового суглоба, що деформував проксимальні відділи каналу зап'ястка, і в одному випадку виявлено гіпертрофічний псевдоартроз човноподібної кістки з утворенням остеофітів у вигляді утворень із підвищеною інтенсивністю МР-сигналу. В одному випадку виявлено додатковий гачок гачкоподібної кістки, що деформував просвіт каналу зап'ястка і зменшував його об'єм. У 4 (19 %) випадках МРТ дозволила виявити артрозні зміни суглобів кисті за ознаками гіперінтенсивності сигналу з суглобової поверхні та розширення суглобових щілин.

Серединний нерв вдалося ідентифікувати у 16 (76%) хворих. Прямі ознаки ураження серединного нерва виявлено у 12 (57 %) випадках: у 9 (43 %) виявлено гіперінтенсивність сигналу серединного нерва на Т2-зважених зображеннях, що свідчило про його набряк, у 3 (14 %) виявлено сплощення серединного нерва на рівні головчастої кістки. У всіх хворих вдалося візуалізувати і оцінити стан сухожилків згиначів пальців кисті та утримувача згиначів. У 7 (33 %) випадках було виявлено ознаки теносиновіїту.

Таким чином, прямі ознаки ураження серединного нерва виявлено у 43 % із загального числа хворих. У випадках посттравматичного синдрому каналу зап'ястка у 6 (40 %) хворих виявлено прямі ознаки ураження серединного нерва, у 12 (80 %) хворих - зміни кістково-суглобових і / або сухожилкових структур. У цілому у 14 (93 %) хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка удалося виявити або прямі ознаки ураження серединного нерва, або захворювання, які можуть супроводжуватися підвищенням внутрішньоканального тиску та / або компресією серединного нерва.

Виходячи з отриманих даних, можна зробити висновок, що використання МРТ є доцільним не стільки для верифікації діагнозу синдром каналу зап'ястка, скільки для уточнення його етіології. Крім цього, у випадку сумнівної клінічної картини і нормальних електрофізіологічних показників діагноз синдром каналу зап'ястка може бути верифікований за допомогою МРТ. З урахуванням малої доступності і високої вартості методу його можна рекомендувати тільки в тих випадках, коли ультразвуковий і рентгенологічний методи дослідження не є інформативним.

На підставі отриманих даних ми узагальнили основні принципи діагностики синдрому каналу зап'ястка у хворих з наявністю в анамнезі травм дистальних відділів передпліччя та кисті у вигляді такого алгоритму.

Попередній діагноз синдром каналу зап'ястка. Обов'язкового цілеспрямованого обстеження для виключення або підтвердження посттравматичного синдрому каналу зап'ястка потребують хворі, що перенесли травму дистальних відділів передпліччя та кисті незалежно від давнини травми за наявності симптомів, що зберігаються, прогресують або знову виникають у посттравматичному періоді:

- скарги на парестезії та/або оніміння в ділянці іннервації серединного нерва (І - ІV пальці кисті) у будь-який час доби;

- слабкість долонного відведення великого пальця;

- больовий синдром у дистальних відділах кисті і пальцях.

Під час об'єктивного дослідження на користь синдрому каналу зап'ястка свідчать:

- гіпотрофія / атрофія м'язів підвищення великого пальця;

- порушення больової чутливості в зоні іннервації серединного нерва

(І - ІV пальці кисті);

- два і більше позитивні провокаційні тести;

- деформації в проекції каналу зап'ястка.

Кінцевий діагноз синдрому каналу зап'ястка. За наявності хоча б одного з вищеописаних ознак є показаною електронейроміографія. На користь синдрому каналу зап'ястка свідчать:

- збільшення тривалості латентного періоду, зниження амплітуди потенціалу дії та порушення швидкості проведення сенсорних волокон серединного нерва на боці ураження в порівнянні з ліктьовим нервом і зі здоровим боком;

- збільшення тривалості латентного періоду та зниження амплітуди негативної фази М-відповіді рухових волокон серединного нерва в порівнянні з ліктьовим нервом і на здоровій кисті.

У разі негативного або сумнівного результату електрофізіологічного дослідження рекомендується виконати ультразвукове дослідження каналу зап'ястка. На користь синдрому каналу зап'ястка свідчать:

- збільшення площі поперечного перерізу серединного нерва проксимальніше входу в канал зап'ястка в порівнянні з даним показником на рівні каналу зап'ястка; сплощення серединного нерва на рівні каналу зап'ястка (збільшення співвідношення ширина / висота).

Уточнююча (етіологічна) діагностика синдрому каналу зап'ястка. У хворих із клінікою синдром каналу зап'ястка за наявності в анамнезі травми дистальних відділів передпліччя та кисті у всіх випадках виконують ортопедичне обстеження і рентгенографію передпліччя та кисті у двох стандартних проекціях. У разі сумнівного діагнозу синдром каналу зап'ястка показано магнітно-резонансну томографію.

Хірургічне лікування синдрому каналу зап'ястка. У дане дослідження було включено 180 випадків синдрому каналу зап'ястка, у яких в якості основного застосовано хірургічний метод лікування. У всіх випадках діагноз синдром каналу зап'ястка було верифіковано під час оперативного втручання та/або регресом клінічних проявів захворювання в післяопераційному періоді.

Показаннями до хірургічного втручання були:

- тривалість захворювання більше року: у 55 (30,6 %) тривалість симптомів не перевищувала 1 року; у 49 (27,2 %) - від одного до двох років; у 34 (18,9 %) - від двох до п'яти років і у 42 (23,3 %) - більше 5 років (середня тривалість захворювання - 3,1 роки);

- неефективність раніше проведеної консервативної терапії: 152 (84,4 %) зі 164 пацієнтів перед зверненням до травматолога неефективно лікувалися за місцем проживання у інших лікарів;

- наявність сенсорного та моторного дефіциту: виявлено в 71 (39,4 %) випадку;

- виражений больовий синдром: виявлено в 47 (26,1 %) випадках;

- наявність вираженої суб'єктивної симптоматики в нічний і денний час виявлено в 52 (28,9 %) випадках.

Практично у всіх випадках спостерігалося поєднання двох і більше перерахованих вище ознак (найбільш часто - тривалість захворювання та неефективність попередньої консервативної терапії).

Використовували три способи хірургічного лікування синдрому каналу зап'ястка:

1) відкрита ретинакулотомія - розсічення утримувача згиначів після розсічення шкіри С-подібним доступом. Даний метод у випадках хронічного синдрому каналу зап'ястка в травматологічному відділенні Харківський обласної клінічної травматологічної лікарні використовували в 90-х роках - всього 12 випадків;

2) транспозиція серединного нерва - на відміну від першого способу, після Z-подібної ретинакулотомії виконують зсув серединного нерва в долонний бік і під ним відновлюють цілісність розсіченого утримувача згиначів;

Методику запропоновано С.А. Голобородьком (2000) сутність ії полягає в розсіченні утримувача згиначів розрізом Z-подібної форми. Після закінчення основного етапу операції серединний нерв відводили за допомогою тримача у волярний бік і розсічений утримувач згиначів зшивали окремими вузловими швами. Серединний нерв після відновлення утримувача згиначів знаходився над ним. Даний спосіб оперативного втручання знайшов найбільш широке застосування в обстежених нами хворих - виконано 146 операцій.

3) відкрита ретинакулотомія з підгортанням країв розсіченого утримувача згиначів. Вищеописана техніка транспозиції серединного нерва з Z-подібною пластикою утримувача згиначів також не запобігає розвиненню рубцевого процесу в зоні операції. Ризик рубцевого процесу збільшується в разі посттравматичного синдрому каналу зап'ястка. У зв'язку із цим було розроблено новий спосіб оперативного лікування синдрому каналу зап'ястка. На відміну від попереднього способу після розсічення утримувача згиначів, ідентифікації вмісту каналу зап'ястка та інших маніпуляцій на м'яких і кісткових тканинах, зовнішній і внутрішній краї утримувача згиначів по черзі прошивають П-подібними швами, причому лігатури не зав'язують, а виводять після проколу шкіри на 1-1,5 см латеральніше шкірного розрізу і зав'язують на шкірі, забезпечуючи підгортання країв утримувача згиначів на зовні і в долонний бік під кутом 90-100°.

Позитивною властивістю даної операції є скорочення тривалості втручання: середня тривалість операції транспозиції серединного нерва - (41,4 ± 6,4) хв (від 30 до 50 хв); середня тривалість ретинакулотомії новим способом - (29,5 ± 5,2) хв. (від 20 до 40 хв) (P < 0,001 у відповідності до критерію Стьюдента).

Даний метод оперативного втручання, на нашу думку, є операцією вибору у хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка, тому що не тільки мінімізує ризик виникнення рецидиву захворювання, але і є технічно менш складним.

Доповненням ретинакулотомії під час хірургічного лікування синдрому каналу зап'ястка в 12 випадках була теносиновектомія у зв'язку з гіпертрофічним теносиновіїтом згиначів пальців кисті (у тому числі у 8 випадках - у разі посттравматичного синдрому каналу зап'ястка), в одному випадку - видалення ліпоматозного утворення. Мезоепіневроліз було виконано в 32 із 180 (17,8 %) випадків, причому в 14 випадках - у хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка. Ці дані свідчать про необхідність ретельної інтраопераційної ревізії каналу зап'ястка у хворих із травматичним анамнезом, що підтверджує раціональність широкого відкритого доступу.

У цілому головними причинами розвитку синдрому каналу зап'ястка у хворих з травматичним анамнезом, що встановлено або підтверджено під час оперативного втручання, були не повністю усунуті зсуви кісткових фрагментів і післятравматичні остеофіти - 15 із 43 (34,9 %) випадків, гіпертрофія утримувача згиначів пальців кисті - 11 (25,6 %) випадків і посттравматичний теносиновіїт сухожилків згиначів пальців кисті - 8 (18,6 %) випадків

Середній термін знаходження на стаціонарному лікуванні склав (10,8 ± 0,4) днів, і істотних розходжень залежно від виду виконаної операції та від форми синдрому каналу зап'ястка не виявлено. Ускладнень після оперативних втручань з боку загоєння післяопераційної рани не відзначено.

Віддалені результати вивчено у 84 пацієнтів, оперованих 6-18 міс тому (у середньому (8,2 ± 1,4) міс), у тому числі результати вивчені у 26 пацієнтів основної групи (з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка) і 58 пацієнтів групи порівняння (синдром каналу зап'ястка нетравматичного ґенезу). У хворих обох груп спостерігалася виражена позитивна динаміка - середній бал оцінки клінічних проявів синдрому каналу зап'ястка знизився за всіма пунктами, покращилася побутова адаптація хворих. У разі посттравматичного синдрому каналу зап'ястка після операції та до операції вірогідно гірші були показники, що оцінюють наявність, частоту та інтенсивність денного болю. Нічні парестезії в основній групі, навпаки, виявлялися у віддаленому періоді після операції менш часто, а їх інтенсивність була меншою, ніж у групі порівняння.

У цілому за сукупною оцінкою суб'єктивних і об'єктивних даних віддалений результат оцінено як хороший (відсутність або слабка вираженість суб'єктивних проявів і відсутність або виражений регрес симптоматики) у 20 хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка (76,9 %) і в 51 (87,9 %) пацієнта з синдромом каналу зап'ястка іншої етіології (P > 0,05 відповідно до критерію ч²).

Таким чином, узагальнюючи отримані дані можна стверджувати, що посттравматичний синдром каналу зап'ястка має певні клінічні особливості, пов'язані, головним чином, зі збільшенням вираженості проявів синдрому каналу зап'ястка та з наявністю посттравматичних змін променево-зап'ясткового суглоба та суглобів зап'ястка. У ряді випадків симптоми синдрому каналу зап'ястка маскуються іншими ускладненнями травм верхньої кінцівки, тому навіть у разі мінімальної підозри необхідним є ретельне обстеження, спрямоване на вивчення чутливості та рухових функцій у зоні іннервації серединного нерва, та провокаційних тестів. Діагностований синдром каналу зап'ястка у хворих з травматичним анамнезом у більшості випадків потребує оперативного лікування після спроби консервативної терапії. Запропонований спосіб оперативного лікування ефективно усуває внутрішньоканальну гіпертензію та запобігає рецидивам захворювання.

висновки

Дисертаційна робота містить нове вирішення актуального завдання сучасної травматології та ортопедії - оптимізацію діагностики та лікування хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка. У результаті дослідження встановлено:

1. У хворих з ушкодженнями дистальних відділів верхньої кінцівки через 6 і більше місяців після травми на підставі даних клінічного дослідження та електронейроміографії у 18 % випадків діагностовано синдром каналу зап'ястка.

2. Найбільш виражений зв'язок з розвитком посттравматичного синдрому каналу зап'ястка мають переломи двох і більше кісток, відкриті переломи з масивною травмою м'яких тканин, зсув кісткових відламків більше 50 % діаметра променевої кістки, екстензійний кутовий зсув більше 20°, тривала іммобілізація передпліччя та кисті в положенні долонної флексії.

3. Клінічна картина синдрому каналу зап'ястка різної етіології в цілому схожа, за виключенням превалювання больових синдромів над розладами чутливості, розповсюдження суб'єктивних відчуттів за межі зони іннервації серединного нерва, менш характерних ноктуральних симптомів і неможливості в ряді випадків проведення провокаційних тестів, що ускладнює діагностику синдрому каналу зап'ястка у хворих у найближчому періоді (до 6 міс після травми) і потребує додаткових методів інструментального дослідження для діагностики та диференційної діагностики.

4. Найбільш інформативною для діагностики посттравматичного синдрому каналу зап'ястка є електронейроміографія, яка дозволяє виявити порушення провідності чутливих і рухових волокон серединного нерва порівняно з ліктьовим нервом і серединним нервом на здоровій кінцівці у 92 % випадках. При посттравматичному синдромі каналу зап'ястка вираженість цих порушень нервової провідності зростає, що дає можливість провести диференційну діагностику захворювання з іншими ускладненнями травм.

5. Ультразвукове дослідження при посттравматичному синдромі каналу зап'ястка було інформативним у 71 % випадків. Найбільш інформативними ультразвуковими ознаками синдрому каналу зап'ястка були сплощення серединного нерва на рівні каналу зап'ястка та зростання співвідношення площі поперечного зрізу серединного нерва на рівні суглобної щілини променево-зап'ясткового суглоба і на рівні головчастої кістки у середньому до 1,4 ± 0,3.

6. Магнітно-резонансна томографія при посттравматичному синдромі каналу зап'ястка для виявлення структурних змін серединного нерва була інформативною в 40 % випадків. Доцільність виконання МРТ у хворих з синдромом каналу зап'ястка полягає в етіологічній діагностиці для встановлення безпосередньої причини розвитку захворювання у випадках, коли сонографія та рентгенологічне дослідження є малоінфомативними.

7. Розроблено алгоритм діагностики синдрому каналу зап'ястка у хворих з травматичним анамнезом, якій передбачає попередній діагноз (клініко-анамнестичні дані, оцінка м'язів тенара та чутливості в зоні іннервації серединного нерва, провокаційні тести), остаточний діагноз (електронейроміографія, рентгенографія та ультразвукове дослідження) та уточнюючу етіологічну діагностику (МРТ у разі сумнівних результатів інших досліджень).

8. Діагностований синдром каналу зап'ястка у хворих з травматичним анамнезом потребує хірургічного лікування. Оптимальним методом оперативного лікування є ретинакулотомія з підгортанням країв розсіченого утримувача згиначів пальців, яка ефективно усуває внутрішньоканальну гіпертензію та запобігає рецидиву захворювання в результаті відсутності відновлення утримувача згиначів.

9. Хірургічне лікування синдрому каналу зап'ястка не супроводжується розвитком післяопераційних ускладнень, а у віддаленому післяопераційному періоді за сукупною оцінкою суб'єктивних і об'єктивних даних хороший віддалений результат досягнуто у 76,9 % хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка і у 87,9 % пацієнтів з синдромом каналу зап'ястка іншої етіології.

Практичні рекомендації

1. Обов'язкового цілеспрямованого обстеження для виключення або підтвердження посттравматичного синдрому каналу зап'ястка потребують хворі, що перенесли травму дистальних відділів передпліччя та кисті, незалежно від давності травми за наявності симптомів, що зберігаються, прогресують або знову виникають у посттравматичному періоді:

скарги на парестезії та/або оніміння в зоні іннервації серединного нерва (І - ІV пальці кисті) у будь-який час доби;

слабкість долонного відведення великого пальця;

больовий синдром в дистальних відділах кисті і пальцях.

гіпотрофії / атрофії м'язів тенара;

порушення больової чутливості в зоні іннервації серединного нерва;

один або більше позитивний провокаційний тест (Фаллена, Гофмана - Тіннеля, Танцера, Голобородька, елеваційний, манжетковий);

деформації в проекції каналу зап'ястка.

2. За наявності хоча б одного з вищеописаних ознак показаною є електронейроміографія та оцінка тривалості латентного періоду, амплітуди потенціалу дії та швидкості проведення сенсорних волокон серединного нерва на боці ураження в порівнянні з ліктьовим нервом і зі здоровим боком; тривалості латентного періоду та амплітуди негативної фази М-відповіді рухових волокон серединного нерва порівняно з ліктьовим нервом і зі здоровим боком.

3. У випадку негативного або сумнівного результату електронейроміографії рекомендується виконати ультразвукове дослідження каналу зап'ястка з вимірюванням площі поперечного перерізу серединного нерва проксимальніше входу в канал зап'ястка порівняно з даним показником на рівні каналу зап'ястка; співвідношення ширина / висота поперечного зрізу на рівні каналу зап'ястка.

4. У разі сумнівного діагнозу синдрому каналу зап'ястка та неінформативності рентгенологічного і ультразвукового дослідження доцільне виконання магнітно-резонансної томографії з оцінкою структури серединного нерва, стану кістково-суглобових структур, утримувача згиначів і сухожилків згиначів пальців.

5. У разі виявлення синдрому каналу зап'ястка у хворих з травматичним анамнезом оптимальною операцією є ретинакулотомія з підгортанням країв розсіченого утримувача згиначів. Передопераційний етіологічний діагноз дозволяє передбачити необхідність додаткових маніпуляцій (теносиновектомії, корекція кісткових деформацій та ін.).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ за ТЕМою ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шимон В. М. Діагностика синдрому каналу зап'ястка / В.М. Шимон, М.М. Василинець, І.М. Ламбрух // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2007. - № 1. - С. 65-68.

Автором виконано клінічне та інструментальне обстеження пацієнтів, аналіз отриманих даних.

2. Василинець М. М. Етіопатогенетичні аспекти діагностики синдрому каналу зап'ястка / М.М. Василинець, В.М. Шимон, В.І. Пантьо // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2007. - Вип. 32. - С. 31-34. - (Серія «Медицина»).

Автором виконано набір та обстеження пацієнтів, статистичний аналіз отриманих даних.

3. Василинец М. М. Способ хирургического лечения синдрома канала запястья / М.М. Василинец, С.А. Голобородько // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2010. - № 1. - С. 37-42.

Автор запропонував ідею та виконав хірургічні втручання у хворих з посттравматичним синдромом каналу зап'ястка, зібрав дані та виконав їх статистичний аналіз.

4. Голобородько С. А. Аномальная глубокая ладонная мышца: описание случая / С.А. Голобородько, М.М. Василинец // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2010. - № 2. - С. 79-80.

Автор брав участь в операції та післяопераційному дослідженні хворого, здійснив огляд та аналіз публікацій.

5. Василинець М. М. Особливості діагностики синдрому каналу зап'ястка при травмах дистального відділу верхньої кінцівки / М.М. Василинець // Всеукраїнський медичний науково-практичний збірник «Хірургічна перспектива». - 2010. - № 2. - С. 27-33 [Академія медичних наук України ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України].

6. Патент України на корисну модель №41823, А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування синдрому каналу зап'ястка / С.А. Голобородько, М.М. Василинець: заявник та патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України; № u 200900052 - заявл. 05.01.2009, опубл. 10.06.2009, Бюл. №11.

Автор виконав патентний пошук та загальне оформлення патентної заявки.

7. Василинець М. М. Спосіб хірургічного лікування синдрому каналу зап'ястка / М.М. Василинець, В.М. Шимон : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання хірургії верхньої кінцівки» м. Київ 20-21 травня 2010 р. - К., 2010. - С. 65-66 [Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров'я України ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України].

АНОТАЦІЯ

Василинець М.М. Синдром каналу зап'ястка при травмах дистального відділу верхньої кінцівки: особливості клініки, діагностики та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України», Харків, 2010.

Автором вивчено частоту синдрому каналу зап'ястка після травм дистального відділу верхньої кінцівки та фактори ризику його розвитку. Виявлено, що синдром каналу зап'ястка діагностується у 18 % хворих, які перенесли переломи дистальних відділів верхньої кінцівки, через 6 і більше місяців після травми На підставі клініко-анамнестичних, електронейроміографічного, ультразвукового досліджень і магнітно-резонансної томографії визначено клінічні особливості посттравматичного синдрому каналу зап'ястка. Вивчено інформативність об'єктивних та інструментальних методів дослідження, розроблено алгоритм діагностики. Вивчено результати оперативного лікування синдрому каналу зап'ястка та запропоновано новий спосіб операції - ретинакулотомію з підгортанням країв утримувача згиначів пальців, яка дозволяє надійно запобігти рецидиву захворювання. Запропонована тактика лікування посттравматичного синдрому каналу зап'ястка дозволила досягти хороших результатів у 76,9 % хворих.

Ключові слова: посттравматичний синдром каналу зап'ястка, діагностика, оперативне лікування, найближчі та віддалені результати.

АННОТАЦИЯ

Василинец М.М. Синдром канала запястья при травмах дистального отдела верхней конечности: особенности клиники, диагностики и лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Государственное учреждение «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2010.

Диссертация посвящена проблеме диагностики и принципам лечения посттравматического синдрома канала запястья.

Автором изучена частота синдрома канала запястья после травм дистального отдела верхней конечности и факторы риска его развития. Установлено, что синдром канала запястья диагностируется у 18 % больных, которые перенесли переломы дистальных отделов верхней конечности, через 6 и более месяцев после травмы. Установлено, что наиболее частыми причинами посттравматического канала запястья являются деформации канала запястья (34,9 %), гипертрофия удерживателя сгибателей пальцев кисти (25,6 %), посттравматический теносиновиит сгибателей пальцев кисти (18,6 %).

Выявлены факторы риска развития синдрома канала запястья при травмах дистальных отделов верхней конечности, в том числе высокоэнергетическая травма, переломы двух и более костей, открытые переломы с массивной травмой мягких тканей, смещение костных отломков более 50 % диаметра лучевой кости, экстензионные угловые смещения более 20°, продолжительная гипсовая иммобилизация предплечья и кисти в положении ладонной флексии.

Автором установлено, что клиническая картина посттравматического синдрома канала запястья характеризуется превалированием болевых синдромов над нарушениями чувствительности, распространением субъективных ощущений за пределы зоны иннервации срединного нерва, наличием жалоб не только в ночное, но и в дневное время, а также невозможностью в ряде случаев определения провокационных тестов, которые затрудняют диагностику синдрома канала запястья у больных в ближайшем посттравматическом периоде.

Наиболее информативным методом диагностики посттравматического синдрома канала запястья является электронейромиография, которая позволяет подтвердить диагноз в 92 % случаев, ультразвуковое исследование информативно в 71 % случаев, а магнитно-резонансная томография у 40 % больных. На основании изучения результатов применения этих методов при диагностике синдрома канала запястья определены наиболее информативные показатели, изменение которых является прямым признаком компрессионно-ишемического поражения срединного нерва, и косвенные признаки, которые определяют ведущую причину развития внутриканальной гипертензии.

На основании полученных данных разработан диагностический алгоритм синдрома канала запястья травматического генеза, который включает предварительный диагноз (клинико-анамнестические данные, оценка мышц тенара и чувствительности в зоне иннервации срединного нерва, провокационные тесты); окончательный диагноз (электронейромиография, рентгенография и ультразвуковое исследование); уточняющая этиологическая диагностика (магнитно-резонансная томография). Сформулированные принципы диагностики предусматривают дифференцированный подход при выборе лечебной тактики в зависимости от результатов элекронейромиографического, ультразвукового обследований и результатов магнитно-резонансной томографии, что позволяет достичь скорейшего восстановления функции верхней конечности.