Тривожно-депресивні розлади, коморбідні з алкогольною залежністю, у жінок (клініко-психопатологічні, психотерапевтичні та психофармакотерапевтичні аспекти)

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. В даний час проблеми, що пов'язані із зловживанням алкоголем з подальшим формуванням алкогольної залежності (АЗ), набувають все більшої актуальності. Так, за даними І.В. Лінського зі співав. (2004?2006), на фоні статистично значущого зниження показників захворюваності на АЗ, спостерігається збільшення захворюваності на алкогольні психози. У структурі психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю як нозологічної одиниці особлива увага приділяється коморбідній психічній патології, яка ускладнює перебіг основного психічного розладу.

Вивчення особливостей клінічної картини тривожно-депресивних розладів (ТДР) є пріоритетним напрямом дослідницької діяльності. У свою чергу, виявлення особливостей клініки, особливостей особистісного і соціального функціонування хворих з афективними розладами дозволяє підвищити діагностичний і терапевтичний рівень надання спеціалізованої допомоги. За даними наукових досліджень, афективні розлади поєднуються із залежністю від психоактивних речовин (ПАР) у 32,5?85,0 % випадків. При поєднаному прояві АЗ і ТДР, алкогольні ексцеси підвищують ризик загострення афективних розладів, які, у свою чергу, збільшують частоту рецидивів зловживання алкоголем. Проте, в науковому співтоваристві до теперішнього часу існують протилежні думки відносно значущості і впливу на клінічну картину поєднання афективного розладу і синдрому залежності. Вченими вказується необхідність «особливого» терапевтичного підходу до лікування АЗ, коморбідної з афективною патологією, який дозволить диференціювати медикаментозну терапію й обґрунтувати стратегії психотерапевтичного (ПТ) впливу на пацієнтів із урахуванням їх індивідуальних особливостей.

Мета і завдання дослідження. Мета ? на підставі дослідження клініко-психопатологічних, особистісних і соціальних особливостей жінок з тривожно-депресивними розладами, коморбідними з алкогольною залежністю, розробити і впровадити комплексний метод діагностики і лікування цих патологічних станів.

Для виконання поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Встановити клініко-психопатологічні особливості тривожно-депресивних розладів у жінок з алкогольною залежністю.

2. Виявити особистісно-характерологічні особливості жінок з тривожно-депресивними розладами, коморбідними із залежністю від алкоголю.

3. Визначити особливості соціально-психологічного (сімейного) функціонування хворих з тривожно-депресивними розладами, сполученими з алкогольною залежністю.

4. Науково обґрунтувати критерії і алгоритм діагностики тривожно-депресивних розладів, коморбідних із залежністю від алкоголю у жінок.

5. Розробити і впровадити лікувально-діагностичний комплекс надання допомоги хворим з тривожно-депресивними розладами, коморбідними із залежністю від алкоголю, оцінити його ефективність.

1. Матеріал і методи дослідження

Для досягнення мети і виконання завдань дослідження обстежено
220 хворих жінок, які проходили амбулаторне лікування в Керченській міській психотерапевтичній амбулаторії. Обстеження проводилося у період 2008?2009 рр. Всі пацієнтки були розділені на три групи. Основну групу (N=107) склали пацієнтки з діагнозом ТДР, коморбідні з АЗ. У групу порівняння № 1 (N=61) включені пацієнтки з АЗ без ТДР. У групу порівняння № 2 (N=52) включені пацієнтки з ТДР без АЗ. Даний нозологічний розподіл дозволив вивчити динаміку перебігу ТДР і АЗ у жінок в коморбідному й ізольованому проявах.

В процесі лікування пацієнтки основної групи розподілені на три підгрупи: підгрупа № 1 (N=64) ? пацієнтки, які отримували комплексне лікування; підгрупа № 2 (N=18) ? пацієнтки, що лікувалися лише ПФТ; підгрупа № 3 (N=25) - пацієнтки, в лікуванні яких застосовувалася ПТ (ЕСП). Критерії включення в дослідження: інформаційна згода на участь у дослідженні; основна група ? клінічні прояви ТДР (F 31.х, F 32.х, F 33.х, F 34.х) і АЗ (F10.2); контрольна група № 1 ? клінічні прояви АЗ (F10.2); контрольна група № 2 ? наявність ТДР (F 31.х, F 32.х, F 33.х, F 34.х). Критерії виключення: 1. Анамнестичні дані і симптоматика, що відповідають критеріям: посттравматичного стресового розладу (F43.1), розладів адаптації (F43.2), психотичного розладу внаслідок вживання алкоголю переважно з депресивними симптомами (F10.54). 2. Важкий соматичний розлад у стадії загострення. 3. Гостре інфекційне захворювання на момент звернення. 4. Синдром абстиненції. Обстеження проводилося після купірування стану абстиненції.

2. Оцінка отриманих результатів

Першим етапом дослідження стало вивчення клініко-психопатологічних особливостей ТДР, коморбідних з АЗ у обстежених. Виявлено наявність відмінностей в клініко-психопатологічних показниках, що характеризують особливості ТДР і АЗ в коморбідному та ізольованому проявах. На початковому етапі розвитку ТДР важливим є вік виникнення перших клінічно окреслених епізодів афективної патології. В обох групах період початку перших тривожно-депресивних епізодів приходився на вік 20?30 рр. (55,1 % в основній і 46,8 % у групі № 2). Для основної групи встановлено більш ранній початок тривожно-депресивних епізодів ? 14,9 % на відміну від 6,4 % групи порівняння № 2, що свідчить, про поєднаний перебіг ТДР і АЗ у жінок в більш молодому віці, на відміну від ізольованого прояву ТДР.

Виявлено, що депресивна симптоматика за вираженістю у ступені легкого депресивного епізоду і більше, спостерігалася лише в основній групі і групі порівняння № 2. Найбільше число обстежених в обох групах відповідали критеріям легкого депресивного епізоду (71,0 % в основній і 71,1 % у групі № 2). У пацієнток з ізольованою АЗ депресивна симптоматика не визначена на клінічно окресленому рівні (p<0,05). Виявлено, що частка зустрічальності помірного депресивного епізоду, у групі порівняння № 2 у 3 рази перевищувала аналогічну в основній групі (5,6 % і 15,4 %). Важкий депресивний епізод діагностовано лише у пацієнток в групі порівняння № 2 (7,8 %). Таким чином, можна стверджувати, що для пацієнток з ТДР, коморбідними з АЗ, характерний нижчий рівень вираженості депресивної симптоматики, на відміну від пацієнток з ізольованою АЗ.
За допомогою кореляційного аналізу встановлено, що даний феномен пов'язаний з впливом вживання алкоголю на клінічну картину ТДР (p<0,05), а вживання алкоголю повинно розглядатися як варіант компенсаторної поведінки при ТДР з метою суб'єктивного нівелювання гостроти хворобливих проявів.

При дослідженні пацієнток із діагностованим тривожним розладом встановлено, що в основній групі стан 83,2 % (середній бал ? 13,1) відповідав критеріям тривожного стану за шкалою HARS. У групі порівняння № 2 відповідно ? 61,5 % пацієнток (середній бал ? 16,2). Таким чином, у більшості обстежених в обох групах тривожні розлади відповідали середньому ступеню вираженості (p<0,05). Симптоматика, що відповідала критеріям вираженого тривожного розладу, виявилася в 14,9 % пацієнток (середній бал ? 22,5) основної групи і в 38,5 % (середній бал ? 25,8) групи № 2. Кількість пацієнток з вираженими симптомами тривоги в 2,6 рази більша в групі порівняння № 2 (p<0,05) ? це дає підстави зробити висновок, що тривожна симптоматика у пацієнток з коморбідністю ТДР і АЗ (внаслідок впливу алкоголю, як чинника, що пом'якшує гостроту вираженості тривоги) протікає з меншим ступенем вираженості порівняно з пацієнтками при ізольованому перебігу (p<0,05).

Результати дослідження якості життя обстежених (методика Mezzich) свідчать, що показники якості життя статистично відрізняються у всіх трьох групах. Найнижчі показники по всіх шкалах (окрім шкали міжособистісної взаємодії) відмічалися в групі порівняння № 2. Найбільші у групі порівняння № 1. Виявлено характерну особливість для всіх обстежених ? зниження підсумкового показника якості життя.

Другим компонентом коморбідності, що вивчався, став синдром АЗ. У основній групі обстежених показник раннього (до 20 років) віку першого вживання алкоголю статистично достовірно відрізнявся із групою порівняння № 1. Так, в основній групі цей показник складав 47,7 % обстежених, а в групі порівняння № 1 ? 36,1 %. Таким чином, молодший вік являвся чинником, що підвищував виникнення коморбідної тривожно-депресивної симптоматики в процесі формування АЗ. Встановлено, що рівень спадкової обтяженості по АЗ в групі порівняння № 1 в цілому вище, ніж в основній групі ? 41,1 % і групі № 1 ? 31,2 %. На підставі отриманих даних можна зробити висновок, що спадкова обтяженість по синдрому залежності від алкоголю є характерною для пацієнток з ізольованим перебігом АЗ. У свою чергу, у пацієнток основної групи ТДР є одним з провідних етіологічних чинників. Виявлено наступні закономірності, характерні для віку початку формування АЗ. В основній групі більшість обстежених почали зловживати алкоголем у 20?25 років (55,1 %), у групі порівняння № 1 ? 47,5 % (p<0,05). Аналіз мотивів вживання алкоголю виявив: ситуаційно-ритуальні у 29,0 % основної групи і в 36,1 % пацієнток у групі порівняння № 1; стресові чинники у 21,5 % пацієнток основної групи і у 32,8 % у групі № 1; зняття тривожно-депресивних станів ? 42,0 % в основній і 9,8 % у групі порівняння № 1. Таким чином, у пацієнток з АЗ, коморбідною з ТДР, провідним мотивом вживання алкоголю виявлено необхідність суб'єктивного полегшення симптомів попереднього тривожно-депресивного стану (p<0,05), де алкоголь виступав в ролі засобу для пом'якшення проявів ТДР.

Виявлено, що рівень толерантності до алкоголю в основній групі і групі порівняння № 1 значно відрізнявся. Так, середня доза алкогольних напоїв менше 150 мл характерна для 8,4 % пацієнток основної групи і 1,6 % ? групи порівняння № 1. Середня доза 150?500 мл приблизно однакова в обох групах. Ця ж доза, як максимальна, характерна для 56,1 % пацієнток основної групи і для 32,8 % - групи порівняння № 1. Доза > 500?1000 мл відмічена як середня для 5,6 % і 19,7 % пацієнток в основній групі і групі порівняння № 1. Як максимальна ця доза характерна для, відповідно, 27,1 % і 41,0 % обстежених. Максимальна доза понад 1000 мл була характерна для 8,4 % обстежених в основній групі і в 19,7 % ? у групі порівняння № 1. Отримані результати дослідження показують, що і середня доза, і максимальна доза алкогольних напоїв, що вживалися, в групі порівняння № 1 значно вища, ніж в основній групі (p<0,05). Таким чином, можна зазначити, що наявність ТДР, коморбідного з АЗ, помітно знижує стійкість до алкоголю у жінок. Даний показник може бути використаний як критерій для виявлення схильності до формування коморбідного з ТДР перебігу АЗ на ранніх стадіях діагностики. Наступним етапом дослідження стало вивчення особливостей особистості пацієнток з ТДР, коморбідними з АЗ. Так, особистісні особливості ранжували за ступенем вираженості та по силі впливу на прояви клінічної картини, а саме: «?» ? мінімальна вираженість, «+» ? слабка вираженість, «++» ? помірна вираженість, «+++» ? максимальна вираженість. Отримані дані представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика особистісних особливостей пацієнток

Дослідження психологічної статі пацієнток (методика С. Бем) виявило, найбільш високі показники по рівню андрогенності (IS ? 0,45) убік маскулінності в групі порівняння № 1, у групі порівняння № 2 (IS ? 0,93), що свідчить про вищий рівень фемінінності. У основної групі ? (IS ? 0,89). Отримані дані відповідають результатам тесту FPI за шкалою маскулінізм / фемінізм.

Наступним етапом стало вивчення соціально-психологічних особливостей обстежених з ТДР, коморбідними з АЗ. Встановлено, що найнижчий показник задоволеності сімейним життям (опитувальник В. В. Столина) відмічався у пацієнток групи порівняння № 2 ? 21,9 бала, що свідчить про значне незадоволення шлюбом. Найвищий показник виявлено у пацієнток групи порівняння № 1 ? 27,6 бала, що говорить про часткову задоволеність шлюбом. Даний показник у пацієнток основної групи склав 24,3 бала, що вказує на незадоволеність шлюбом. Порівняльний аналіз даних показав, що наявність ТДР, коморбідних з АЗ у жінок, негативно відбивався на їх родинних стосунках.

Дослідження сценарію родинних стосунків (тест С. С. Лібіха) виявив, що 57 % обстежених основної групи і 55,7 % ? групи порівняння № 1 ідентифікують себе з психосексуальним типом «жінки ? матері». У групі порівняння № 2 51,9 % обстежених ідентифікували себе з типом «жінки ? дочки». Позиція «жінка ? жінка» відмічалася у 28 % пацієнток основної групи, 31,1 % ? групи № 1 і 15,4 % ? групи № 2. Для обстежених основної групи і групи № 1 більш характерне прагнення до материнської поведінки відносно свого партнера. Пацієнтки групи порівняння № 2 переважно відносилися до психосексуального типу «жінки ? дочки». Для них характерна підпорядковувальна провідна позиція і в побутовій і в сексуальній поведінці, вибір партнерів, що домінували над ними.

Пацієнтки, що не знаходилися в шлюбі (відносно стабільний цивільний шлюб) склали: 30,0 % в основній групі, 26,2 % у групі порівняння №1 і 26,9 % у групі порівняння № 2. В 64,5 % пацієнток в основній групі, 37,7 % пацієнток у групі порівняння № 1 і 25,0 % пацієнток у групі порівняння № 2 чоловік зловживав алкоголем. Це свідчить про те, що наявність АЗ у партнерів є вагомим чинником формування ТДР, ускладнених АЗ у жінок (p<0,05).

Встановлено, що пацієнтки основної групи переживали сексуальні проблеми в періоди тривожно-депресивних станів і під час алкогольних ексцесів. Так, із 77 пацієнток основної групи, що мали стабільні сімейні відносини (знаходилися в шлюбі або жили в цивільному шлюбі) 50 (64,9 % ± 4,8) негативно оцінювали якість сексуального життя. У групі порівняння № 1 з 50 пацієнток, що мали стабільні сімейні стосунки 30 (60,0 % ± 4,9) негативно оцінювали якість сексуального життя. З 34 пацієнток групи порівняння № 2 ? 21 (61,8 % ± 4,9) жінка виказувала незадоволеність сексуальним життям. Більшість опитаних пов'язували появу сексуальних проблем у сім'ї з початком ТДР або АЗ, що може служити діагностичним маркером на ранніх стадіях формування ТДР в сполученому прояві з АЗ.

У досліджені класифіковані типи сімейних сценаріїв. 1. Для частки жінок характерно перенесення акценту в родинних стосунках на дітей з формуванням стереотипу «життя ради дітей». При цьому нівелювалися свої особисті інтереси, перш за все в інтимній сфері. Домінувало штучне обмеження своїх потреб в стосунках з чоловіками. Це стосувалося інтимної сфери, прийняття допомоги і підтримки (матеріальної, побутової, психологічної). Поступово формувалася система обмежуючих переконань і заборон у відношеннях з протилежною статтю, що призводило до розвитку стійкого неприйняття таких стосунків. Закріплювалося сприйняття їх як непотрібних і безперспективних. 2. Спроби жінки змінити відношення до протилежної статі за допомогою нових знайомств. В більшості випадків даний тип виявлявся неефективним із-за внутрішньої неготовності до таких стосунків. Свідомо пацієнтки розуміли необхідність і бажаність стосунків ? підсвідомо опиралися їм. Це призводило до підвищеної обережності, зайвого дистанціювання, завищеного рівня вимог до партнера. В результаті, чергова невдача доповнювала загальну картину негативного відношення до сімейного життя. 3. Установка на збереження родинних стосунків, яка мала не менш деструктивний вплив на особистість жінки, коли сімейне життя приносить практично повне незадоволення. Установка на збереження сім'ї «за будь-яку ціну» на тлі стосунків з партнером, що приносять психологічний і фізичний дискомфорт (відсутність пошани, сексуальне незадоволення, постійні конфлікти) здебільшого призводило до розвитку психосоматичної патології. Формування ТДР і АЗ, як в ізольованому, так і в коморбідному проявах був одним із варіантів такого патопсихологічного розвитку; 4. Позиція жінки як «ображеної». Погляди на родинні стосунки формувалися на підставі установок: «Мене всі покинули», «Я нікому не потрібна, тому і п'ю». Така позиція виправдовує вживання алкоголю, а ТДР пояснюються сімейними проблемами.

Наступним етапом дослідження стало наукове обґрунтування діагностичних критеріїв і розробка комплексного підходу до лікування тривожно-депресивних розладів, коморбідних з АЗ у жінок. До діагностичних критеріїв коморбідного прояву ТДР і АЗ у жінок віднесені: наявність симптомів депресивного і тривожного спектру; сприйняття пацієнтками клінічних проявів АЗ як основної причини хворобливого стану (симптоми тривоги і депресії вважаються другорядними, такими, що з'являються внаслідок вживання алкоголю); загострення ТДР або провокуються вживанням алкоголю, або призводять до загострення АЗ; в особистісних особливостях характерні: високий рівень невротизації, виражені депресивні риси характеру, емоційна нестійкість зі схильністю до частих коливань настрою, психопатоподібне агресивне відношення до навколишнього світу, невпевненість у собі, труднощі в соціальних контактах (низька соціальна активність), акцентуація особистості ? по емотивному і циклотимному типах з підвищеною чутливістю, вразливістю, частою зміною емоційного фону; серед особливостей родинного функціонування виявлені характерні закономірності: низький рівень задоволеності шлюбом, наявність АЗ у чоловіків, сексуальне незадоволення, негативні установки на сімейне життя, деструктивні стосунки з дітьми, відсутність психоемоційної підтримки з боку сім'ї; легка або помірна ступінь вираженості тривожно-депресивної симптоматики; низький показник суб'єктивного сприйняття якості життя; купірування вираженості тривожно-депресивної симптоматики, як провідного мотиву вживання; низька толерантність до алкоголю (до 500 мл в перерахунку на 40 % алкоголь).

На підставі діагностичних критеріїв розроблено алгоритм ранньої діагностики ТДР, коморбідних з АЗ у жінок, який включає: а) виявлення на початковому етапі діагностики комбінованих прояв симптомів ТДР і АЗ;
б) дослідження вираженості клінічних проявів тривожної і депресивної симптоматики із оцінюванням суб'єктивного сприйняття якості життя;
в) встановлення мотивів вживання алкоголю і взаємозв'язку рецидивів ТДР і АЗ (з метою підтвердження взаємного впливу клінічних складових коморбідності); г) встановлення особливостей особистості для уточнення механізмів тривожно-депресивного реагування в структурі синдрому АЗ та розробка психотерапевтичної стратегії; д) діагностика особливостей сімейного функціонування для виявлення ступеня соціальної дезадаптації, як чинників, що ускладнюють перебіг хвороби.

Запропонована схема комбінованого психофармакотерапевтического і психотерапевтичного лікування, яка складається із:

1. Психофармакологічна складова. Оцінка психопатологічної картини хвороби, виявлення провідного симптомокомплексу і вираженості тривожно-депресивної симптоматики (шкали HARS, MADRS, методика Mezzich). На основі отриманих даних приводиться відбір препаратів для ПФТ по етапах: перший етап - «купірування гострого стану». Основні задачі: досягнення анксіолітичного, антидепресивного, вегето-стабілізуючого ефектів, корекція порушень сну (препарати: транквілізатори, малі нейролептики і гіпнотики в адекватних тяжкості клінічного стану дозах; препарати для корекції загальносоматичних симптомів ? тривалість 7?14 днів.) Другий етап - «етап основного лікування». Основні задачі: повна редукція тривожно-депресивної симптоматики, відмова від вживання алкоголю (препарати: антидепресанти, атипові антипсихотики (АА) в монотерапії або комбінації - тривалість: до досягнення стійкого клінічного поліпшення (1?2 місяці). Третій етап - «підтримуюча терапія». Основна задача ? закріплення результатів лікування (препарати: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС),
АА в монотерапії - тривалість 1-2 місяці). Четвертий етап - «профілактична протирецидивна терапія». Основні задачі: запобігання рецидивам хвороби, купірування рецидивів на ранніх стадіях (препарати: транквілізатори, малі нейролептики і гіпнотики коротким курсом. СІЗЗС і АА повним курсом - тривалість в залежності від клінічної картини). На етапі основного лікування пацієнтки отримували лише антидепресант, АА або стабілізатор настрою. Була виділена група пацієнток, яка отримувала антидепресант разом з мінімальними дозами АА. Більшості пацієнток, що отримували ПФТ в комплексному або ізольованому вигляді, була призначена терапія антидепресантами групи СІЗЗС (60,9 % в першій і 38,9 % в другій підгрупах). Препарати вальпроєвої кислоти використовувалися для лікування у 7,8 % в першій та 11,1 % в другій підгрупах. Зазвичай призначення даних препаратів призводило до ранньої відмови від лікування із-за незручності його прийому (2?3 р./добу) і побічних явищ (загальної загальмованості, в'ялості, денної сонливості, порушення концентрації уваги). У запропонованому комплексі ПФТ також використовувалася схема комбінування антидепресантів групи СІЗЗС з мінімальними дозами АА. При комфортному прийомі (1?2 мг/добу) препарати не викликали побічних дій, а пацієнтки відзначали значний позитивний вплив на побутову, соціальну та особистісну сфери життя.

2. Психотерапевтична складова. Проводиться аналіз клініко-психопатологічної картини, особистісних особливостей, мотиваційної сфери відносно вживання алкоголю та особливостей сімейного функціонування. На підставі отриманих результатів розробляється індивідуальна ПТ програма, спрямована на: усвідомлення особливостей хворобливого стану з урахуванням комбінованого прояву двох розладів; розуміння ролі і місця ТДР у формуванні цілісної картини захворювання; психотерапевтичний аналіз особистісних характеристик і гендерних особливостей самосприйняття в соціальній і родинній сферах; формування і посилення мотивації на лікування (як АЗ, так і ТДР); розробку психотерапевтичних рекомендацій, з метою попередження рецидивів захворювання; емоційно-стресове закріплення результатів лікування.

Психотерапевтичні методи в комплексному лікуванні і профілактиці ТДР, коморбідних з АЗ у жінок. Зміст заходів ПТ включає: виявлення і перехід на рівень усвідомлення зв'язку тривожно-депресивних розладів з епізодами вживання алкоголю, фіксування негативних проявів, що пов'язані з цими епізодами. З цією метою використовуються техніки нейролінгвістичного програмування, психотерапевтичні інтервенції із залученням мікросоціального оточення пацієнток; формується ініціатива особистісної і соціальної реабілітації; психотерапевтична робота з гендерними цінностями враховуючи віковий, особистісний і сімейний чинники.

Виявлено, що у пацієнток з АЗ, без коморбідних ТДР, спостерігалася в анамнезі вища ефективність ізольованої ЕСП (60,0 % у порівнянні з 54,3 % основної групи). При цьому в даній групі частіше розвивалися затяжні рецидиви АЗ (26,7 % порівняно з 15,2 % основної групи). Ці дані дозволяють зробити висновок, що у пацієнток з ТДР, коморбідними з АЗ, ефективність ізольованої ЕСП нижча, ніж у пацієнток з АЗ, без коморбідності з ТДР. Аналіз клінічних ситуацій у пацієнток, у яких неодноразово спостерігалися рецидиви на фоні ЕСП, показав, що більшість цих рецидивів були обумовлені загостренням тривожно-депресивної симптоматики. Дана симптоматика не повністю купірувалася ЕСП і вимагала додаткової індивідуальної психотерапевтичної корекції, яку пацієнтки не отримували.

Обстежені, проліковані методом ізольованої ЕСП, опинялися в амбівалентній ситуації, а саме: на тлі сформованого тверезого способу життя, яким були задоволені і самі обстежені, і їх оточення, зберігалися причини, що зумовили їх зловживання алкоголем; не сформовано захисних механізмів реагування в ситуаціях загострення тривожно-депресивної симптоматики. Як наслідок, частота рецидивів епізодів зловживання алкоголем в цій групі була значно вища (20 % порівняно з 7,8 % у підгрупі № 1).

Серед обстежених основної групи, спеціалізовану психотерапевтичну допомогу отримували пацієнтки першої і третьої підгрупи. Аналіз результатів дослідження показав, що тривалість терапії обстежених першої підгрупи (36 днів) в 2,1 рази вища, ніж в другій підгрупі (17 днів). Порівняння результатів лікування пацієнток обох підгруп виявило, що збільшення тривалості психотерапевтичного лікування дозволило досягти стійких змін в мотиваційній і поведінковій сферах досліджуваних. Виявлено, що по клінічним шкалам MADRS і HARS обстежені першої і третьої підгрупи продемонстрували статистично достовірні відмінності в показниках до кінця 8 тиж. лікування. Так, рівень депресії знизився в першій підгрупі до 7,4 балів, а в третій до 9,1 балів. Рівень тривоги знизився в першій підгрупі до 6 балів, а в третій підгрупі до 7,7 балів (що є субпороговим показником тривожного стану). Отримані об'єктивні дані вказують на значну перевагу комплексного психотерапевтичного підходу до лікування ТДР, коморбідних з АЗ у жінок.

Профілактична стратегія ПТ була спрямована на попередження розвитку тривожно-депресивних епізодів. Проводилася психотерапевтична підготовка щодо можливості рецидивів. Раціонально обґрунтовувався і психотерапевтично індукувався взаємозв'язок тривожно-депресивних епізодів і епізодів зловживання алкоголем. Роз'яснювався їх негативний вплив на загальний перебіг хвороби, і формувалася установка на раннє звернення по допомогу у випадку появи симптомів тривоги, депресії, потягу до вживання алкоголю. ПТ була спрямована на підвищення толерантності до фрустрації.

Важливим аспектом психотерапевтичної роботи стала сімейна терапія з використанням наступних стратегій: аналіз конфліктних ситуацій в подружніх відносинах або з іншими членами сім'ї і розробка індивідуальних поведінкових стратегії для вирішення конфлікту; аналіз сімейного сценарію у пацієнток, що не мали стабільних родинних відносин; з'ясовування обмежуючих переконань і негативних установок в стосунках з протилежною статтю, з їх подальшою психотерапевтичною трансформацією; розробка індивідуальних програм корекції деструктивних девіацій щодо гендерного сприйняття.

Вивчена тривалість ремісії. Виявлено, що якість ремісії ТДР в підгрупі № 1 була вища, по відношенню до якості ремісії по АЗ (79,7 % повної ремісії по ТДР і 65,6 % повної ремісії по АЗ). Алкогольні ексцеси у пацієнток з цієї підгрупи в 14,1 % випадків не супроводжувалися загостренням ТДР (або не були обумовлені ними) і носили епізодичний ситуаційний характер. Кількість рецидивів ТДР з супутнім загостренням АЗ у пацієнток першої підгрупи склала 12,5 %, на відміну від 27,8 % і 26,0 % у другій і третій підгрупах. Кількість рецидивів без загострення АЗ також статистично відрізнялася: 7,8 % у першій підгрупі, 11,1 % і 12,0 % у другій і третій, відповідно. Отримані дані показують, що комплексний підхід до терапії ТДР, коморбідних з АЗ у жінок, дає можливість досягти більш виражену редукцію тривожно-депресивної симптоматики порівняно з ремісією при ізольованих терапевтичних підходах.

Висновки

психопатологічний алкогольний коморбідний лікувальний

1. У дисертаційній роботі приведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі - діагностики та лікування клініко-психопатологічних проявів ТДР у пацієнток, що страждають АЗ. З позиції доказової медицини на основі комплексного, системного підходу встановлені клініко-психопатологічні і соціально-психологічні особливості ТДР у жінок, що страждають на АЗ, науково обґрунтовані критерії й алгоритми діагностики ТДР, розроблений та впроваджений лікувально-діагностичний комплекс з надання допомоги хворим з ТДР.

2. Клініко-психопатологічними особливостями ТДР у пацієнток з коморбідною АЗ встановлені: низький рівень вираженості симптомів ТДР; сприйняття хворими клінічних проявів АЗ як основну причину хворобливого стану; дебют проявів тривожно-депресивної симптоматики у віці 20-25 рр. (55,1 %) із затяжним характером на фоні стертої клінічної картини. Клініко-психопатологічними особливостями перебігу АЗ встановлені: вживання алкоголю з метою купірування вираженості тривожно-депресивної симптоматики (42,0 %) як провідний мотив зловживання (р<0,05); спадкова обтяженість на АЗ при коморбідному прояві хвороби нижча на 10 % ніж при ізольованому перебігу АЗ (р<0,05).

3. Виявлені особистісні особливості жінок з ТДР, коморбідними з АЗ, до яких віднесені: високий рівень невротизації 7,3 бала за шкалою FPI з вираженими депресивними рисами характеру 7,8 бала за шкалою FPI (р<0,05); емоційну нестійкість з частими коливаннями настрою 6,9 бала по FPI (р<0,05); схильність до афективних ексцесів з психопатоподібним агресивним відношенням до оточуючого середовища 6,5 бала по FPI (р<0,05); невпевненість у собі, що утруднює комунікативні процеси і низька соціальна активність (р<0,05), акцентуація особистості по емотивному (18,5 бала за опитувальником Леонгарда-Шмішека) і циклотимному (18,4 бала) типах з підвищеною чутливістю, вразливістю, частою зміною емоційного фону (р<0,05).

4. Соціально-психологічними особливостями жінок з ТДР, коморбідними з АЗ, виявлені: низький рівень задоволеності шлюбом (24,3 бала згідно опитувальника В. В. Столина), висока частота зловживання алкоголем шлюбних партнерів - 64,5 % (р<0,05), сексуальна незадоволеність, деструктивний тип взаємин з дітьми, негативні установки на сімейне життя, які, при відсутності емоційної підтримки з боку чоловіка, в подальшому призводять до розпаду сім'ї.

5. Розроблені діагностичні критерії ТДР, коморбидних з АЗ, у жінок і алгоритм діагностики, котрі включають: ранню діагностику поєднання симптомів ТДР і АЗ й обстеження вираженості клінічних проявів ТДР, дослідження суб'єктивного сприйняття якості життя і мотивів вживання алкоголю, вивчення особливостей особистості і особливостей сімейного функціонування.

6. Розроблений і впроваджений лікувально-діагностичний комплекс надання допомоги хворим з ТДР, коморбідними з АЗ, а також оцінка його ефективності. Психотерапевтична стратегія ґрунтується на індивідуальному підході, що враховує особистісні і соціально-психологічні особливості. Мета психотерапії - подолання анозогнозії до ТДР. По завершенню курсу лікування проводиться емоційно-стресове закріплення установки на повну відмову від вживання алкоголю. Направленість ПФТ обумовлена індивідуальними особливостями клінічної картини і передбачає вплив на усі ланки хворобливого процесу, а саме ТДР і АЗ, використання антидепресантів групи СІЗЗС і атипових антипсихотиків в моно- чи комбінованій терапії тривалим курсом.

7. За результатами оцінки ефективності розробленого комплексу виявлено, що у пацієнток основної групи рецидив АЗ складав 7,8 % на відміну від 16,7 % і 20,0 % у групах порівняння (р<0,05). Показник числа рецидивів ТДР відповідно склав 12,5 % , 27,8 % і 26,0 % (р<0,05). В групі, що отримувала комплексну терапію, тривалість лікування склала 36 днів. В групах порівняння відповідно 23 і 17 днів. У основній групі підсумкові показники за тестуванням склали: MADRS - 7,4 бали, HARS- 6,0 балів, Mezzich - 6,9 бала (р<0,05).

Література

1. Шляхов И.Н. Профилактика формирования зависимости от алкоголя у подростков с коморбидными пограничными расстройствами личности / И.Н. Шляхов, М.Ю. Ігнатов, Е.В. Шляхова // Арх. психіатрії. - 2007. - Т. 13, № 3-4 (50-51). - С. 75-77.

2. Шляхов И.Н. Клинические особенности тревожно-депрессивных расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя, у женщин / И.Н. Шляхов // Арх. психіатрії. - 2008. - Т. 14, № 2. - C. 23-28.

3. Шляхов И.Н. К вопросу о преодолении терапевтической резистентности у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами / И.Н. Шляхов, Е.В. Шляхова // Тавр. журн. психиатрии. - 2008. - № 4. - C. 18-23.

4. Шляхов И.Н. Психотерапия в комплексном лечении тревожно-депрессивных расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя у женщин / И.Н. Шляхов, Г.А. Приб // Тавр. журн. психиатрии. - 2008. - № 4. - C. 66-72.

5. Шляхов И.Н. Использование атипичных антипсихотиков в комплексном лечении тревожно-депрессивных расстройств у женщин / И.Н. Шляхов // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. - 2008. - № 2. - C. 100-104.

6. Шляхов И.Н. Личностные особенности женщин с тревожно-депрессивными расстройствами, коморбидными с алкогольной зависимостью / И. Н. Шляхов // Мед. психология. - 2009. - № 1. - C. 67-71.

7. Шляхов И.Н. Особенности нарушения семейного функционирования у женщин с тревожно-депрессивными расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя, и стратегия его психотерапевтической коррекции / И.Н. Шляхов, М.В. Маркова // Укр. вісн. психоневрології. - 2009. - Т. 17, вип. 2. - С. 71-73.

Размещено на Allbest.ru