Шляхи підвищення ефективності лікування хворих з гіперактивним сечовим міхуром на основі розробки методу електростимуляції детрузора з електроміографічним і урофлоуметричним контролем

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

"Інститут урології академії медичних наук України"

УДК: 616.62-008.22-08:615.84

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Шляхи підвищення ефективності лікування хворих з гіперактивним сечовим міхуром на основі розробки методу електростимуляції детрузора з електроміографічним і урофлоуметричним контролем

Чабанов Павло Вікторович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі "Інститут урології АМН України".

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пирогов Віктор Олексійович, ДУ "Інститут урології АМН України", заступник директора з наукової роботи, завідувач лабораторії нейроурології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ухаль Михайло Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології та нефрології;

доктор медичних наук, Петербургський Володимир Федорович, ДУ "Інститут урології АМН України", головний науковий співробітник відділу дитячої урології.

Захист відбудеться "15 " червня 2010 р. о "13:00" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при ДУ "Інститут урології АМН України" за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ "Інститут урології АМН України" за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий "14"травня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. н., ст. н. с. Л.М. Старцева

Анотації

Чабанов П.В. Шляхи підвищення ефективності лікування хворих з гіперактивним сечовим міхуром на основі розробки методу електростимуляції детрузора з електроміографічним і урофлоуметричним контролем. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - ДУ "Інститут урології АМН України", Київ, 2010.

Дисертаційна робота присвячена вивченню та науковому обґрунтуванню лікування хворих ГАСМ на основі визначення тонусу детрузора та розробки методу електростимуляції детрузора за допомогою нової частотно амплітудної характеристики.

Дослідження базувалось на результатах комплексного обстеження та лікування 421 пацієнта з ГАСМ: 201 хворий з гіперкінетичним тонусом детрузора та 220 пацієнтів з гіпокінетичним тонусом детрузора.

На основі вивчення стану нижніх сечових шляхів за допомогою уродинамічних та електроміографічних методів дослідження у хворих на ГАСМ було визначено два стани тонусу детрузора - гіпо- та гіперкінетичний. Залежно від цього призначались різні методи лікування електростимуляцією. У хворих з гіпокінетичним тонусом детрузора використовувалась стимулююча методика електростимуляції, а при діагностуванні гіперкінетичного тонусу детрузора застосовувалась розроблена гальмівна методика електростимуляції з новими частотно-амплітудними характеристиками. При відсутності протипоказань для застосування медикаментозного лікування пацієнтам призначалось комплексне використання електростимуляції та препаратів М-холінолітичної дії.

Визначено та науково обґрунтовано призначення стимулюючої методики для пацієнтів з гіпокінетичним тонусом детрузора, розроблена нова частотно-амплітудна характеристика гальмівної методики для лікування пацієнтів з гіперкінетичним тонусом детрузора.

Доведено, що ефективність лікування хворих ГАСМ залежить від визначення тонусу детрузора та методу лікування. При цьому найбільш ефективним є комплексне застосування електростимуляції та М-холінолітиків. детрузор електростимуляція лікування

Ключові слова: гіперактивний сечовий міхур, детрузор, урофлоуметрія, електроміографія, електростимуляція.

Чабанов П.В. Пути повышения эффективности лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем на основе разработки метода электростимуляции детрузора с электромиографическим и урофлоуметрическим контролем. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология - ГУ "Институт урологии АМН Украины", Киев, 2010.

Диссертационная работа посвящена изучению и научному обоснованию лечения больных ГАМП на основе определения тонуса детрузора и разработки тормозного метода электростимуляции с помощью новой частотно амплитудной характеристики электростимулирующего сигнала. Исследование базировалось на результатах комплексного обследования и лечения 421 пациента с ГАМП: 201 больной с гиперкинетическим тонусом детрузора и 220 пациентов с гипокинетическим тонусом детрузора.

Результаты лечения оценивали по изменениям симптомов гиперактивности детрузора путем оценки жалоб, среди которых поллакиурия (чаще 8 раз в день), никтурия (чаще 2 раз за ночь), императивные позывы и/или императивное недержание мочи, подсчета баллов по Международной шкале РРВС (оценка собственного состояния мочевого пузыря), рекомендованного ICS, дневника мочеиспускания. Для объективной оценки выраженности симптомов ГАМП все пациенты заполняли дневники мочеиспусканий (частота/объем) в течение 3-х суток. При этом больные определяли и фиксировали суточное потребление жидкости, время позыва (частота мочеиспускания днем и ночью), императивные позывы и эпизоды ургентного недержания мочи в этот период, а также регистрировали количество выделенной мочи за сутки. В дни заполнения дневников мочеиспускания пациентам было рекомендовано не изменять свой обычный распорядок дня и режим потребления жидкости. На сегодня в мире существует ряд тестов с вопросами о главных субъективных аспектах акта мочеиспускания при гиперактивном мочевом пузыре. Для детального анализа жалоб болезни мы использовали Международную шкалу PPBC (PATIENT PERCEPTION OF BLADDER CONDITION), которая представляет собой анкету из 6 вопросов, касающиеся степени выраженности симптомов состояния мочевого пузыря. Каждый из ответов соответствует определённому количеству баллов, от 1 до 6. Пациент имеет возможность выбрать один из шести ответов, в зависимости от степени выраженности каждого симптома.

Кроме того оценка эффективности лечения проводилась по изменению урофлоуметрии (объем и время мочеиспускания, максимальная (Qmax), средняя скорость мочеиспускания (Qave), время достижения максимальной скорости мочеиспускания (ТQmax)), электромиографии (оценка среднего значения биоэлектрической активности детрузора, внешнего и внутреннего сфинктеров, показателей латентного периода бульбокавернозного рефлекса). Оценка этих параметров проводилась до начала лечения и после 1-го, 3-го и после 6-го курсов. Анализ эффективности проводился по клиническим проявлениям заболевания, показателям Qave, определению среднего значения разности биопотенциалов детрузора, внутреннего и внешнего сфинктеров мочевого пузыря, показателям латентного периода бульбокавернозного рефлекса, так как, по нашему мнению, они являются более информативными.

На основе изучения состояния нижних мочевых путей с помощью уродинамических и электромиографических методов исследования у больных ГАМП были определены два состояния тонуса детрузора - гипо - и гиперкинетический. Если при показателях урофлоуметрии у мужчин и женщин средняя скорость мочеиспускания (Qave) ниже 15 мл/сек, а при показателях электромиографии детрузора у мужчин среднее значение разности биопотенциалов до 40±1,2 мкВ и у женщин - до 33,5±0,8 мкВ, считают гипокинетический тонус детрузора мочевого пузыря. Если при показателях урофлоуметрии у мужчин и женщин средняя скорость мочеиспускания (Qave) выше 15 мл/cек, а при показателях электромиографии детрузора среднее значение разности биопотенциалов у мужчин - выше 40 ± 1,2 мкВ и у женщин детрузор выше 33,5±0,8 мкВ, считают гиперкинетический тонус детрузора мочевого пузыря.

В зависимости от выявленного тонуса детрузора назначались различные методы лечения электростимуляцией. Если у пациента отсутствовали противопоказания к дополнительному назначению медикаментозного лечения, назначались препараты М-холинолитического действия. У больных с гипокинетическим тонусом детрузора использовалась стимулирующая методика электростимуляции в течение 2 недель, 6 курсов, с интервалом 1 месяц. При диагностировании гиперкинетического тонуса детрузора применялась разработанная тормозная методика электростимуляции с новыми частотно - амплитудными характеристиками в течение 2 недель, 6 курсов, с интервалом 1 месяц.

При отсутствии противопоказаний для применения медикаментозного лечения пациентам назначалось комплексное использование электростимуляции с препаратами М-холинолитического действия.

Определено и научно обосновано назначение стимулирующей методики для пациентов с гипокинетическим тонусом детрузора, разработана новая частотно-амплитудная характеристика тормозной методики для лечения пациентов с гиперкинетическим тонусом детрузора.

Доказано, что эффективность лечения больных ГАСМ зависит от определения тонуса детрузора и, в связи с этим, соответствующего метода лечения. При этом наиболее эффективным является комплексное применение электростимуляции и М-холинолитиков.

Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, детрузор, урофлоуметрия, электромиография, электростимуляция.

Chabanov P.V. Ways to improve the efficacy of treatment of patients having hyperactive urinary bladder through the development of a method of electrical stimulation of detrusor under uroflowmetric electroflowmetric control. - A manuscript.

Dissertation is presented for getting the scientific degree Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.06 - urology.- SI "Institute of Urology, AMS of Ukraine", Kyiv, 2010.

The dissertation is aimed at the study and scientific substantiation of treatment of patients having hyperactive urinary bladder (HAUB) through determination of the detrusor tonus and the development of a method of detrusor electric stimulation by means of new frequency amplitude characteristics.

Based on the study of the lower urinary tracts through urodynamic and elctromyographic methods of investigation in the HAUB patients, two states of detrusor tonus - hypo- and hyperkinetic - were identified

The research was based on the results of complex examination and treatment of 421 patients having HAUB: 201 patients with hyperkinetic tonus of detrusor and 220 patients with hypokinetic tonus of detrusor.

Depending on that, different methods of electrostimulative treatment were assigned. The patients with hypokinetic detrusor tonus received the stimulating method of electric stimulation, and in cases of hyperkinetic detrusor tonus was developed the inhibiting method of electric stimulation with new frequency amplitude characteristics. In the absence of contraindications to use medicamental treatment the patients received complex electric stimulation and preparations of M-cholinolytic action.

There has been defined and scientifically substantiated the administration of stimulating methods for the patients with hypokinetic detrusor tonus, worked out a new frequency amplitude characteristics of the inhibiting methods to treat the patients with hyperkinetic detrusor tonus.

It has been shown that the efficiency in treatment of the HAUB patients depends on determination of the tonus of detrusor and method of treatment. With that, the most effective is the complex application of electric stimulation and M-cholinolytics.

Key words: hyperactive urinary bladder, detrusor, uroflowmetry, electromyography, electric stimulation.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми обґрунтовується тим, що на сьогодні у світі гіперактивним сечовим міхуром (ГАСМ) страждають приблизно 100 млн. чоловік (Abrams P., Wein J.). У Європі ГАСМ діагностується у 17% дорослого населення старше 40 років. З них 40% ніколи не зверталися за допомогою до лікаря. З тих, що відвідали лікаря - тільки 27% лікувалися медикаментозно. Так як розвиток симптомів ГАСМ зростає з віком, у пацієнтів старше 75 років ургентним нетриманням сечі страждають 42% жінок і 35% чоловіків (Milsom I.). У США ГАСМ включений в число 10 найбільш поширених захворювань. Для цієї патології характерна різноманітність етіологічних чинників, поліморфізм патогенезу, який залежить від локалізації патологічного процесу в структурних утвореннях, що беруть участь в іннервації сечовивідних шляхів, а також різноманіття клінічних проявів (А.Ф. Возианов, А.В. Люлько, 2001, В.О. Пирогов, Д.А. Сеймівський, 2003).

Головною метою лікування хворих з гіперактивним сечовим міхуром є зниження гіперактивності детрузора, збільшення ємності сечового міхура, зменшення імперативних позивів і епізодів нетримання сечі. Розробка комплексу лікувальних заходів, спрямованих на відновлення контролю над актом сечовипускання є актуальною проблемою в урології (А.Ф. Возианов, С.П. Пасечников, Н.А. Сайдакова, 2006, Д.А. Сеймівський, 2007).

Основним напрямком лікування хворих ГАСМ на сьогодні є медикаментозна терапія, в основному препаратами з М-холінолітичним ефектом (Chapple C., 2006; Nabi G. і співавт., 2006). Незважаючи на значну кількість використовуваних М-холіноблокаторів, їх недостатня ефективність, висока ймовірність наступного рецидиву захворювання, а також частота й вага побічних проявів та наявність групи пацієнтів з явно вираженими протипоказаннями до їх застосування змушують вести пошук більш ефективних і безпечних методів лікування. Із цією метою представляється перспективним комбіноване лікування з використанням немедикаментозної і медикаментозної терапії (О.Ф. Возіанов, В.О. Пирогов та інш., 2000, Ф.И. Костев, М.И. Ухаль, Е.М. Ухаль, 2007).

Крім того відзначається зростання ургентних форм порушення сечовипускання у жінок клімактеричного віку, які становлять групу ризику розвитку ГАСМ (О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников, 2008).

Значимість ГАСМ визначається не тільки його високою частотою, але й істотним зниженням якості життя хворих (Abrams P. і співавт., 2000), чому присвячене велика кількість досліджень по вивченню впливу ГАСМ на якість життя пацієнтів (Nitti V.W., 2002; Bushnell D.M. і співавт., 2005; Tyagi S. і співавт., 2006).

Не дивлячись на велику кількість публікацій, присвячених лікуванню ГАСМ, остаточно ці питання залишаються відкритими для наукового обґрунтування й практичного втілення результатів. У зв'язку з цим подальшого вивчення потребує порівняльна оцінка результатів та вдосконалення і розробка нових методів лікування ГАСМ не тільки з боку покращення уродинаміки, але й поліпшення якості життя хворого.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ "Інститут урології АМН України" і є фрагментом планової науково-дослідної роботи № державної реєстрації 0107U000761. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (протокол № 1 від 21.01.2008 р.).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування ГАСМ на підставі визначення функціонального стану нижніх сечовивідних шляхів та обґрунтування комбінованого медикаментозного лікування з електростимуляцією.

Завдання дослідження:

1. Вивчити функціональний стан сечового міхура та вихідні дані уродинаміки хворих з гіперактивним сечовим міхуром за допомогою електроміографічних та урофлоуметрічних досліджень.

2. Розробити нову частотно-амплітудну методику (параметри) електро-стимулюючого сигналу для лікування хворих гіперактивним сечовим міхуром (з гіперкінетичним тонусом детрузора) та визначити її ефективність.

3. Визначити стан детрузора та сфінктерного апарата сечового міхура до та після лікування тільки електростимуляцією та оцінити її ефективність.

4. Визначити стан функції детрузора та сфінктерного апарата сечового міхура до та після комбінованого лікування хворих із застосуванням електростимуляції та М-холінолітиків та перевірити ефективність цього метода.

5. Перевірити ефективність лікування хворих із застосуванням тільки М-холінолітиків та визначити стан детрузора та сфінктерного апарата сечового міхура до та після лікування.

Об'єкт дослідження: хворі чоловіки та жінки з гіперактивним сечовим міхуром.

Предмет дослідження: уродинамічні порушення у хворих гіперактивним сечовим міхуром.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, бактеріологічні, ультразвукові, рентгенологічні, уродинамічні, статистичні, анкетування.

Наукова новизна дослідження.

Вперше визначено дві форми тонусу детрузора у пацієнтів при клінічно установленому діагнозі ГАСМ: гіпер- та гіпокінетичний, що обумовлює вибір адекватної лікувальної тактики нейрогенних порушень уродинаміки.

Вперше розроблено диференційований підхід до вибору тактики лікування хворих на гіперактивний сечовий міхур з гіпокінетичним тонусом детрузора методом електростимуляції.

Визначені амплітудно-частотні параметри гальмівної методики електростимуляції для лікування хворих на гіперактивний сечовий міхур з гіперкінетичним тонусом детрузора.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений та впроваджений в клінічну практику метод з застосування урофлоуметрії та електроміографії для додаткового визначення у чоловіків та жінок двох форм стану гіперактивного сечового міхура с гіпо- та гіперкінетичним тонусом його детрузора, що важливо при виборі методу лікування хворих з цією патологією.

Визначені показники для призначення лікування гальмівним методом електростимуляції детрузора у хворих гіперактивним сечовим міхуром з гіперкінетичним тонусом детрузора.

Впроваджено гальмівний метод електростимуляції для призначення лікування хворих гіперактивним сечовим міхуром з гіперкінетичним детрузором.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи запропонована науковим керівником. Дисертантом самостійно проаналізована література з проблеми, проведено інформаційний пошук, аналіз архівного матеріалу, анкетування хворих, статистичний аналіз отриманих даних. Обстеження, консервативне лікування, динамічне спостереження за хворими, апаратні дослідження виконувались як самостійно, так і разом з науковим керівником. Здобувачем сформульовані мета та завдання дослідження, відібрані методи дослідження. Особисто написані розділи дисертації, а також роботи до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення роботи представлені в доповідях на науково-практичних конференціях ДУ "Інститут урології АМН України" (м. Київ, 2007, 2008, 2009), засіданнях лабораторії нейроурології ДУ "Інститут урології АМН України" (м. Київ, 2007, 2008, 2009).

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в науковий та навчальний процеси на кафедрі урології НМАПО ім. П.Л. Шупика; у медичну практику в поліклініці ДУ "Інститут урології АМН України", урологічних відділеннях центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 наукових праць (1 самостійно), із них 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття в журналі та 1 тези науково-практичної конференції, 2 патенти.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 173 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, розділів з описом власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 56 таблицями, 19 малюнками. Бібліографічний показник включає 212 джерел, серед яких 119 зарубіжних авторів.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилось в лабораторії нейроурології Державній установі "Інститут урології АМН України" за період з 2007 по 2010 роки та базувалось на результатах комплексного обстеження та лікування 421 хворого з гіперактивним сечовим міхуром. Хворі, які знаходилися під нашим наглядом, проходили комплексне обстеження з використанням як загальноприйнятих, так і спеціальних методів діагностики. Комплекс діагностичних методів неодноразово застосовувався з метою оцінки динаміки та ефективності різних схем лікування які використовувались.

Результати лікування оцінювали по змінам симптомів гіперактивності детрузора шляхом оцінки скарг, серед яких: полакіурія (частіше 8 разів на день), ніктурія (частіше 2 раз на ніч), імперативні позиви та/або імперативне нетримання сечі, підрахунку балів по РРВС (власне уявлення про стан сечового міхура), рекомендованого ICS, щоденника сечовипускання, динаміки об'єктивних показників урофлоуметрії (об'єм та час сечовипускання, максимальна (Qmax), середня швидкість сечовипускання (Qave), час досягнення максимальної швидкості сечовипускання (ТQmax)), електроміографії (оцінка середнього значення сумарної біоелектричної активності детрузора, зовнішнього та внутрішнього сфінктерів, показників латентного періоду бульбокавернозного рефлексу). Оцінка цих параметрів проводилася до початку лікування та після 1-го, 3-го та після 6-го курсів. Аналіз ефективності проводився по клінічним проявам захворювання, показникам Qave, визначення середнього значення біопотенціалів детрузора, внутрішнього та зовнішнього сфінктерів сечового міхура, показникам бульбокавернозного рефлексу, так як, на нашу думку, вони являються більш інформативними.

Згідно визначених задач усіх хворих було поділено на дві основні групи залежно від стану тонусу детрузора: з гіпокінетичним та гіперкінетичним. Кожна з груп в свою чергу була поділена за статевою ознакою та за методом лікування (табл. 1).

Таблиця 1 Розподіл хворих по групам з гіпо- та гіперкінетичним детрузором за методом лікування

Групи хворих (тонус детрузора)	Метод лікування
	Електростимуляцією	М-холінолітиками	М-холінолітиками з електростимуляцією
гіпо	Чоловіки	I-а	I-б	I-в
	Жінки	ІІ-а	ІІ-б	ІІ-в
гіпер	Чоловіки	ІІІ-а	ІІІ-б	ІІІ-в
	Жінки	ІV- а	ІV- б	ІV -в

Перша група: І-а - чоловіки (n=37), які проходили лікування електростимуляцією по загальноприйнятій методиці, група чоловіків І-б - лікування М-холінолітиками (n=34), група чоловіків І-в - лікування електростимуляцією з М-холінолітиками (n=38). Група жінок, яка проходила лікування електростимуляцією II-a (n=37), група жінок ІІ-б - лікування М-холінолітиками (n=36), група жінок ІІ-в - лікування електростимуляцією з М-холінолітиками (n=38).

Друга група: ІІІ-а - чоловіки, які проходили лікування електростимуляцією по розробленій гальмівній методиці (n=34), група чоловіків ІІІ-б - лікування М-холінолітиками (n=31), група чоловіків ІІІ-в - лікування електростимуляцією з М-холінолітиками (n=31). Група жінок, яка проходила лікування електростимуляцією за гальмівним типом IV-a (n=37), група жінок ІV-б - лікування М-холінолітиками (n=34), група жінок ІV-в - лікування електростимуляцією з М-холінолітиками (n=34).

Для вирішення поставлених в роботі задач застосовано сучасні методи дослідження: клінічні, лабораторні, щоденники сечовипускання та Міжнародну шкалу PPBC (власне уявлення про стан сечового міхура), УЗД сечового міхура (та передміхурової залози у чоловіків з визначенням наявності залишкової сечі), екскреторна урографія, цистографія, мікційна цистографія, уродинамічні дослідження: урофлоуметрія, електроміографія нервово-м'язових структур нижніх сечових шляхів, визначення латентного періоду бульбо-кавернозного рефлексу. Для аналізу результатів та оцінки достовірності відмінностей використовувався параметричний t-критерій за Ст'юдентом.

Результати власних досліджень. Всім пацієнтам перед включенням у дослідження проводили комплексне урологічне обстеження для виключення яких-небудь інших, крім ГАСМ, захворювань, які могли б впливати на функцію нижніх сечових шляхів.

Критерії включення: пацієнти віком 18-64 років, пацієнти повинні мати симптоми гіперактивності сечового міхура протягом мінімум 6 місяців, перед початком лікування, пацієнти протягом триденного періоду заповнюють щоденник, у якому повинні відмічатись наступні симптоми: частота сечовипускання (не менше 8 разів на добу), ніктурія (не менше 2 разів на добу), мінімум один гострий позив до сечовипускання протягом доби з принаймні одним епізодом нетримання сечі протягом доби або без такого епізоду, наявність гіперактивності сечового міхура, підтвердженої при клінічному та уродинамічному дослідженні.

Критерії виключення: пацієнти з домінуючим стресорним нетриманням сечі, пацієнти з підтвердженим неврологічним порушенням (наприклад, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, хвороба Альцгеймера), пацієнтки з пролапсом органів малого тазу III або IV ступеня (класифікація ICS), пацієнти, яким провели урогенітальну операцію, не менш як за 6 місяців перед початком дослідження, пацієнти з клінічно значущою обструкцією виходу із сечового міхура та/або пацієнти, у яких за даними ультразвукового дослідження залишковий об'єм після сечовипускання становить більше 100 мл, пацієнти, у яких загальний добовий об'єм сечі при сечовипусканні становить більше 2,8 л, наявність в анамнезі гострого затримання сечі або багаторазового проведення катетеризації через гостре затримання сечі, не менш як за 3 місяці перед початком дослідження, пацієнти, у яких встановлений сечовий катетер, і пацієнти, які періодично проводять самостійну катетеризацію, пацієнти, яким проводили біопсію сечового міхура або будь-яке інше незначне хірургічне втручання у ділянці малого тазу не менше ніж за 30 днів перед початком дослідження, рак, або інші пухлини сечового міхура/сечостатевих органів в цей час або в анамнезі, пацієнти з гострою або рецидивуючою інфекцією у сечових шляхах та/або гематурією нез'ясованої етіології, наявність каменів у сечовому міхурі та сечокам'яної хвороби у верхніх відділах сечових шляхів, яка викликає симптоми.

При застосуванні урофлоуметрії та електроміографії при обстеженні хворих, нами був запропонований метод додаткового визначення двох форм стану гіперактивного сечового міхура с гіпо- та гіперкінетичним тонусом його детрузора. При показниках урофлоуметрії у чоловіків - Qave до 15 мл/с і у жінок Qave до 15 мл/с, а при показниках електроміографії у чоловіків - детрузор до 40,0±1,2 мкВ і у жінок 33,5±0,8 мкВ, вважався гіпокінетичний тонус сечового міхура, а при показниках урофлоуметрії у чоловіків - Qave вище 15 мл/c і у жінок Qave вище 15 мл/c, а при показниках електроміографії у чоловіків - детрузор вище 40,0±1,2 мкВ і у жінок детрузор вище 33,5±0,8 мкВ, вважався гіперкінетичним тонус сечового міхура. У групі пацієнтів з гіперактивним сечовим міхуром з гіпокінетичним тонусом детрузора електростимуляція здійснювалася за загальноприйнятою методикою, курс лікування складав 2 тижні, з повторенням 6 разів з інтервалом 1 місяць. Якщо у пацієнта після проведення урофлоуметрії та електроміографії визначався гіперкінетичний тонус детрузора, то йому, з урахуванням протипоказань, призначалася електростимуляція сечового міхура за гальмівною методикою з новими, розробленими в лабораторії нейроурології, частотно-амплітудними характеристиками електростимулюючого сигналу, курсом 2 тижні, який повторювався 6 разів з інтервалом 1 місяць.

При лікуванні хворих з гіпокінетичним тонусом детрузора середня швидкість сечовипускання поступово зростала: найбільша ефективність зростання спостерігалась після першого курсу лікування незалежно від методу лікування та продовжувалась з різною динамікою до шостого курсу. Більш значним було зростання після шостого курсу лікування в групі одночасного впливу електростимуляції та М-холінолітиків незалежно від статі. В групі І-в спостерігалось зростання Qave на 72,54% (з 7,65 ± 1,1 мл/сек до 13,2±1,6 мл/сек; р<0,01), група ІІ-в - на 69,62 % (з 7,9 ± 1,1 мл/сек до 13,4 ± 1,1 мл/сек; р<0,01). В інших групах отримано наступні показники: в групі І-а - зростання на 68,36% (з 9,8 ± 1,1 мл/сек до 16,5 ± 1,4 мл/сек; р<0,01), група І-б спостерігається зростання на 67,85% (з 8,4 ± 1,1 мл/сек до 14,1±1,7 мл/сек; р<0,01).

В групі ІІ: група ІІ-a - на 45,78% (з 8,3 ± 1,1 мл/сек до 12,1 ± 1,1 мл/сек; р<0,01), група ІІ-б - на 44,04% (з 8,4 ± 0,9 мл/сек до 12,1 ± 1,1 мл/сек; р<0,01).

При аналізі показників середнього значення середнього значення різниці біопотенціалів детрузора теж відмічалось поступове зростання з аналогічною динамікою - група І-а - на 32,71 % (з 26,9 ± 1,2 мкВ до 35,7 ± 2,1 мкВ; р<0,01), група І-б - спостерігалось зростання на 25,92 % (з 27,0 ± 1,1 мкВ до 34,2 ± 1,4 мкВ; р<0,01), група І-в отримано зростання на 38,09 % (з 21,0 ± 1,6 мкВ до 29,0 ± 2,1 мкВ; р<0,01).

В групі ІІ-а відмічено підвищення на 20,61% (з 22,8 ± 1,2 мкВ до 27,5 ± 1,7 мкВ; р<0,02), група ІІ-б спостерігалось зростання на 18,36 % (з 24,5 ± 1,1 мкВ до 29,0 ± 1,4 мкВ; р<0,01), група ІІ-в - на 24,26 % (з 23,9± 1,6 мкВ до 29,7 ± 1,6 мкВ; р<0,01) (таб 2).

Таблиця 2 Динаміка зміни показників середнього значення різниці біопотенціалів детрузора у хворих на ГАСМ з гіпокінетичним тонусом детрузора

Групи	До лікування (мкВ) (М±м)	Після лікування (мкВ) (М±м)	Ефективність (%)	р
І-а	26,9 ± 1,2	35,7 ± 2,1	32,71	<0,01
І-б	27,0 ± 1,1	34,2 ± 1,4	26,66	<0,01
І-в	21,0 ± 1,6	29,0 ± 2,1	38,09	<0,01
ІІ-а	22,8 ± 1,2	27,5 ± 1,7	20,61	<0,02
ІІ-б	24,5 ± 1,1	29,0 ± 1,4	18,36	<0,01
ІІ-в	23,9± 1,6	29,7 ± 1,6	24,26	<0,01

Також в результаті проведеного лікування після шести курсів спостерігалось явне покращення клінічної картини. При аналізі показників в групі Іа покращення становило - 73,11%, І-б - 68,79%, І-в отримано - 77,47%, в групі ІІ-а спостерігалось - 70,46%, ІІ-б нами отримано - 67,05%, ІІ-в - 78,12%. Найефективніше впливає на покращення клінічних проявів метод поєднання електростимуляції з М - холінолітиками.

При лікуванні хворих з гіперкінетичним тонусом детрузора середня швидкість сечовипускання (Qave) поступово знижувалась: найбільша ефективність зниження аналогічно спостерігалась після першого курсу лікування незалежно від методу лікування та продовжувалось з різною динамікою до шостого курсу. Більш значним було зменшення після шостого курсу лікування в групі одночасного впливу електростимуляції та М-холінолітиків незалежно від статі.

В групі ІІІ нами отримано: ІІІ-а - зменшення на 20,7% (з 26,0±1,5 мл/сек до 20,6 ±1,1 мл/сек; р<0,01), група ІІІ-б спостерігається зниження на 19,0% (з 24,2 ± 1,5 мл/сек до 19,6 ± 1,2 мл/сек; р<0,01), група ІІІ-в - на 21,72% (з 24,4 ± 1,3 мл/сек до 19,1 ± 1,1 мл/сек; р<0,01).

В групі ІV: група ІV-a - на 21,75% (з 23,9 ± 1,5 мл/сек до 18,7 ± 1,1 мл/сек; р<0,01), група ІV-б - на 19,45% (з 25,4 ± 1,3 мл/сек до 20,3 ± 1,1 мл/сек; р<0,05), група ІV-в - на 26,33% (з 26,2 ± 1,3 мл/сек до 19,3 ± 1,1 мл/сек; р<0,01).

При аналізі показників середнього значення різниці біопотенціалів детрузора теж відмічалось поступове зменшення значень з аналогічною динамікою, як в чоловічій, так і в жіночій групах. Так, в групі ІІІ нами отримано: в групі ІІІ-а - величина зменшилась на 21,8% (з 36,2 ± 1,5 мкВ до 28,3 ± 1,2 мкВ; р<0,01), в групі ІІІ-б зниження дорівнювало 20,9 % (з 38,1 ± 1,2 мкВ до 30,1 ± 1,1 мкВ; р<0,01), в групі ІІІ-в отримали зниження 28,31 % (з 39,2 ± 1,2 мкВ до 28,1 ± 1,1 мкВ; р<0,01). В групі ІV-a зафіксували зменшення - 27,19 % (з 47,8 ± 3,8 мкВ до 34,8 ± 1,8 мкВ; р<0,01), в групі ІV-б загальне зниження дорівнювало 26,40 % (з 48,1 ± 3,7 мкВ до 35,4 ± 2,8 мкВ; р<0,01), а в групі ІV-в зменшення величини зафіксували на рівні 27,90% (з 47,3 ± 3,6 мкВ до 34,1 ± 2,5 мкВ; р<0,01) (таб. 3).

Таблиця 3 Динаміка зміни показників середнього значення різниці біопотенціалів детрузора у хворих на ГАСМ з гіперкінетичним тонусом детрузора

Групи	До лікування (мкВ) (М±м)	Після лікування (мкВ) (М±м)	Ефективність (%)	р
ІІІ-а	36,2 ± 1,5	28,3 ± 1,2	21,82	<0,01
ІІІ-б	38,1 ± 1,2	30,1 ± 1,1	20,99	<0,01
ІІІ-в	39,2 ± 1,2	28,1 ± 1,1	28,31	<0,01
ІV-a	47,8 ± 3,8	34,8 ± 1,8	27,19	<0,01
ІV-б	48,1 ± 3,7	35,4 ± 2,8	26,40	<0,01
ІV-в	47,3 ± 3,6	34,1 ± 2,5	27,90	<0,01

При аналізі впливу різних методів лікування спостерігається наступна динаміка: при застосуванні гальмівної методики електростимуляції відмічається більш сильний вплив на жінок - ефективність склала 27,1% проти 21,8% у чоловіків, при лікуванні М-холінолітиками спостерігається аналогічна закономірність - 26,40% у жінок проти - 20,9% у чоловіків, яка простежується и при застосуванні обох методів лікування - 46,61% у жінок та у чоловіків - 28,31%.

Також в результаті проведеного лікування після шести курсів спостерігалось явне покращення клінічної картини. При аналізі динаміки було виявлено, що більше половини сумарного покращення результатів полакіурії припадає на перший курс лікування. Група ІІІ-а - полакіурія покращення становило 43,95% (після 6-го курсу - 60,98%), а в групі ІV-а зберігається аналогічна тенденція: як для полакіурії 34,37% (після 6-го курсу - 64,58%) так і для імперативного нетримання сечі 44,4% (після 6-го курсу - 77,7%).

При аналізі позитивної динаміки інших клінічних проявів захворювання було зафіксовано більш рівномірну зміну показників в процесі лікування.

Також в результаті проведеного лікування після шести курсів спостерігалось явне покращення клінічної картини після кожного наступного курсу. При аналізі показників отримано в групі ІІІ-а - покращення 76,86 %, ІІІ-б - 69,06%, ІІІ-в - 85,01%, в групі ІV-а - 72,64%, ІV-б - 68,03%, ІV-в - 78,55%. Найефективніше впливає на покращення клінічних проявів метод поєднання електростимуляції з М - холінолітиками.

При аналізі показників латентного періоду бульбокавернозного рефлексу у чоловіків з гіпокінетичним тонусом детрузора відмічалось поступове зниження величини. Найбільш ефективним виявився метод електростимуляції, а саме І-а - на 16,59 % (з 46,4±2,3 м/сек до 38,7±1,9 м/сек., р<0,01), група І-б - на 12,63 % (з 45,9±2,2 м/сек до 40,1±1,6 м/сек; р<0,05), група І-в - на 13,87% (з 45,4±2,1 м/сек до 39,1±1,6 м/сек; р<0,02), (таб. 4). У чоловіків з гіперкінетичним тонусом детрузора динаміка впливу на показник латентного періоду бульбокавернозного рефлексу наступна: найефективніше проявив себе метод гальмівної електростимуляції група ІІІа - 18,82% (з 34,0±1,2 м/сек до 40,4±1,5 м/сек; р<0,01), медикаментозне лікування - група ІІІб - 13,99%, (з 34,3±1,2 м/сек до 39,1±1,4 м/сек; р<0,01), група ІІІ-в - 17,00% (з 34,1± 1,2 м/сек до 39,9±1,4 м/сек; р<0,01) - метод одночасного впливу двох методів лікування, (таб. 5).

Таблиця 4 Динаміка зміни показників латентного періоду бульбокавернозного рефлексу залежно від метода лікування чоловіків з гіпокінетичним тонусом детрузора

Метод лікування	До лікування (м/сек.) (М±м)	Після лікування (м/сек.) (М±м)	Ефективність (%)	р
Електростимуляцією	46,4±2,3	38,7±1,9	16,59	<0,01
М-холінолітиками	45,9±2,2	40,1±1,6	12,63	<0,05
М-холінолітиками з електростимуляцією	45,4±2,1	39,1±1,6	13,87	<0,02

Таблиця 5 Динаміка зміни показників латентного періоду бульбокавернозного рефлексу залежно від метода лікування чоловіків з гіперкінетичним тонусом детрузора

Метод лікування	До лікування (м/сек.) (М±м)	Після лікування (м/сек.) (М±м)	Ефективність (%)	р
Електростимуляцією	34,0±1,2	40,4±1,5	18,82	<0,01
М-холінолітиками	34,3±1,2	39,1±1,4	13,99	<0,01
М-холінолітиками з електростимуляцією	34,1± 1,2	39,9±1,4	17,00	<0,01

Крім того, оцінка ефективності лікування проводилася з використанням шкали PPBC (власне уявлення про стан сечового міхура) та щоденника сечовипускання. На сьогодні в світі існує ряд тестів з запитаннями про головні суб'єктивні аспекти акту сечовипускання при гіперактивному сечовому міхурі. Для детального аналізу скарг хвороби ми використовували Міжнародну шкалу PPBC (PATIENT PERCEPTION OF BLADDER CONDITION), яка являє собою анкету з 6 питань, котрі стосуються ступеня вираженості симптомів стану сечового міхура. Кожній з відповідей надаються бали від 1 до 6. Пацієнт має можливість вибрати одну з шести відповідей, в залежності від ступеня вираженості кожного симптому. Шкала PPBC оцінює наступні симптоми: стан мого сечового міхура не спричиняє мені жодних проблем, стан мого сечового міхура спричиняє мені деякі зовсім незначні проблеми, стан мого сечового міхура спричиняє мені деякі незначні проблеми, стан мого сечового міхура спричиняє мені (деякі) помірні проблеми, стан мого сечового міхура спричиняє мені значні проблеми, стан мого сечового міхура спричиняє мені багато значних проблем.

Для об'єктивної оцінки вираженості симптомів ГАСМ всі пацієнти заповнювали щоденники сечовипускань (частота/об'єм) протягом 3-х діб. При цьому хворі визначали і фіксували добове споживання рідини, час позиву (частота сечовипускання вдень і вночі), імперативні позиви та епізоди ургентного НС в цей період, а також підраховували кількість виділеної сечі за добу. В дні заповнення щоденників сечовипускання пацієнтам було рекомендовано не міняти свій звичайний розпорядок дня і режим споживання рідини.

При впливі різних методів лікування в різних групах з використанням Міжнародної шкали PPBC були отримані наступні дані: група І-а - покращення становило 77,69%, група І-б - відзначається покращення 75,45%, група І-в - зафіксовано поліпшення на 81,03%; група ІІ-а - 71,57%, група - ІІ-б - 64,81%, група ІІ-в - 75,78%; група ІІІ-а - 80,18%, група - ІІІ-б - 77,19%, група ІІІ-в - 82,2%; група ІV-а - 75,38%, група - ІV-б - 68,62%, група ІV-в - 77,81%. Найефективніше на самовідчуття пацієнтів впливає метод одночасної дії електростимуляції та М-холінолітиків. Також, слід відмітити, що пацієнти, які проходили лікування методом гальмівної електростимуляції відмічали значне покращення свого стану вже після першого курсу лікування - група ІІІ-а - 42,45%, а в групі ІV-а - 36,53%.

Таким чином, аналізуючи отриманий матеріал дослідження, можна зробити наступні висновки, що метод одночасного застосування електростимуляції та М-холінолітиків дає кращий результат при лікуванні хворих з гіперактивним сечовим міхуром незалежно від статі та тонусу детрузора. Також, звертає на себе увагу ефективність застосування гальмівного методу електростимуляції у хворих з гіперкінетичним тонусом детрузора, що особливо важливо у випадках неможливості призначення медикаментозної терапії. З іншого боку, ефективність застосування медикаментозного лікування є менш ефективною за результати лікування електростимуляцією та комплексного використання двох методів лікування.

Патофізіологічні механізми, які спричинюють ГАСМ, є результатом порушення іннервації сечового міхура або змін скоротності гладких м'язів його стінки. ГАСМ характеризується збільшеною спонтанною міогенною активністю, тетанічними скороченнями з порушенням адекватної реакції на стимулювання, змінами ультраструктури гладких м'язів. Зміни іннервації органу полягають в появі надмірної активації М 2/М 3-холінорецепторів, що призводить до гіперактивності детрузора. Зміни активності М 2/М 3-холінорецепторів змінюють і скоротливу функцію детрузора. Електростимуляція приводить до покращення кровообігу в стінки сечового міхура за рахунок розширення кровоносних та лімфатичних судин, підвищення проникності судинних стінок, розкриттю резервних капілярів. Крім того, стимуляція аферентних волокон соматичної периферичної нервової системи викликає гальмування парасимпатичної активності тазових нервів і збільшення симпатичної активності надчеревного нерва, в результаті цього знижується скоротлива активність детрузора, що приводить до зниження проявів гіперактивності.

На підставі проведених досліджень був розроблений діагностично-лікувальний метод для хворих ГАСМ. Не врахування тонусу детрузора при визначенні лікувальної тактики знижує ефективність лікування хворих з гіперкінетичним тонусом детрузора. Запропоноване нами попереднє визначення тонусу детрузора дозволяє не тільки визначити тактику лікування, але й покращує його результати.

Отримані результати свідчать про можливість застосування методу гальмівної електростимуляції у хворих з гіперактивним сечовим міхуром, як адекватної альтернативи фармакотерапії.

Висновки

В дисертації проведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності лікування хворих на гіперактивний сечовий міхур шляхом визначення двох форм тонусу детрузора, що обумовлює вибір тактики лікування, впровадження в клінічну практику методики електростимуляції детрузора з новими частотно-амплітудними характеристиками, що має суттєве значення для урології.

1. У хворих гіперактивним сечовим міхуром при схожій клінічній картині існує дві форми тонусу детрузора: гіпер- і гіпокінетичний. При показниках урофлоуметрії у чоловіків та жінок показник середньої швидкості сечовипускання (Qave) до 15 мл/сек і показнику електроміографії середнього значення різниці біопотенціалів детрузора у чоловіків до 40,0±1,2 мкВ і у жінок - до 33,5±0,8 мкВ, означає детрузор у стані гіпотонуса, а при показниках урофлоуметрії у чоловіків і жінок середньої швидкості сечовипускання (Qave) вище 15 мл/сек і показниках електроміографії середнього значення різниці біопотенціалів детрузора у чоловіків вище 40,0±1,2 мкВ і у жінок вище 33,5±0,8 мкВ, означає детрузор у стані гіпертонуса.

2. Визначена тактика лікування хворих на ГАСМ в залежності від тонусу детрузора, яка полягає в тому, що у пацієнтів з гіперкінетичним тонусом детрузора рекомендується призначення електростимуляції за гальмівною методикою, а у пацієнтів з гіпокінетичним тонусом - стимулююча методика електростимуляції для підвищення його тонусу.

3. Ефективність застосування методу гальмівної електростимуляції у хворих з гіперкінетичним тонусом детрузора підтверджено нормалізацією функції детрузора та сфінктерного апарату сечового міхура та зменшенням клінічних проявів симптомів гіперактивності (у чоловіків 76,86%, у жінок - 72,64%, при поєднанні з призначенням М-холінолітиків - відповідно у чоловіків - 85,1%, у жінок - 78,55%).

4. Встановлено, що комплексне призначення М-холінолітиків у поєднанні з електростимуляцією при гіпокінетичному тонусі детрузора у хворих ГАСМ веде до зниження симптомів гіперактивності детрузора у 77,97% чоловіків, у жінок - 78,12%.

5. Ефективність призначення тільки електростимуляції за стимулюючою методикою у пацієнтів з гіпокінетичним тонусом детрузора становила у чоловіків - 73,11%, у жінок - 70,46%.

6. Порівняльна оцінка застосованих методів лікування показала, що монотерапія М-холінолітиками є менш ефективною та становила при гіпокінетичному тонусі детрузора у чоловіків 68,79%, у жінок - 67,05%, при гіперкінетичному тонусі детрузора у чоловіків - 69,06%, у жінок - 68,03%.

Практичні рекомендації

1. Перед вибором тактики лікування хворих гіперактивним сечовим міхуром необхідно визначити тонус детрузора за допомогою урофлоуметрії та/або електроміографії.

2. Пацієнтам гіперактивним сечовим міхуром з гіперкінетичним тонусом детрузора рекомендовано використання гальмівної методики електростимуляції в поєднанні з М-холінолітиками, курсом 2 тижні, з повторенням 6 разів з інтервалом 1 місяць.

3. Пацієнтам гіперактивним сечовим міхуром з гіпокінетичним тонусом детрузора рекомендовано використання стимулюючої методики електростимуляції в поєднанні з М-холінолітиками, курс лікування 2 тижні, з повторенням 6 разів з інтервалом 1 місяць.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Пирогов В.А. Функциональные подходы к лечению различных форм гиперактивного мочевого пузыря у мужчин / В.А. Пирогов, П.В. Чабанов // Здоровье мужчины. - 2009. - № 4. - С. 164-167. Здобувач самостійно провів статистичну обробку, узагальнення результатів, підготував статтю до друку.

2. Пирогов В.А. Функциональное состояние нейрогенного мочевого пузыря у мужчин гиперактивным мочевым пузырем / В.А. Пирогов, П.В. Чабанов // Здоровье мужчины - 2009. - № 3. - С. 104-106. Здобувач самостійно провів статистичну обробку, узагальнення результатів, підготував статтю до друку.

3. Пирогов В.А. Определение эффективности лечения с помощью эмг и уфм у мужчин с гипер- и гипотонусом детрузора при гиперактивном мочевом пузыре / В.А. Пирогов, П.В. Чабанов // Урологія - 2010. - №1. - С. 5-11. Здобувач самостійно провів статистичну обробку, узагальнення результатів, підготував статтю до друку.

4. Пирогов В.А. Лечение пациентов з гиперактивным мочевым пузырём методом электростимуляции / В.А. Пирогов, П.В. Чабанов // Здоровье мужчины - 2010. - № 1. - С. 158-162. Здобувач самостійно провів статистичну обробку, узагальнення результатів, підготував статтю до друку.

5. Чабанов П.В. Гіперактивний сечовий міхур, актуальність проблеми, методи діагностики та лікування / П.В. Чабанов // Урологія - 2008. - № 1-4. - С. 33-42.

6. Патент на винахід № 47854, UA, МПК(2009) А 61В 5/0488, A61N 1/36. Спосіб виявлення стану детрузора у хворих гіперактивним сечовим міхуром / В.О. Пирогов, П.В. Чабанов // № u 200909315. Заяв. 10.09.2009; Опуб. 25.02.2010. - Бюл. № 4.

7. Патент на винахід № 47973, UA, МПК(2009) А 61В 5/20, А 61В 5/488, A61N 1/36. Спосіб лікування хворих гіперактивним сечовим міхуром з гіпокінетичним детрузором / В.О. Пирогов, П.В. Чабанов // № u 200910972. Заяв. 30.10.2009; Опуб. 25.02.2010. - Бюл. № 4.

8. Пирогов В.А. Методи диагностики и лечения гиперактивного моченого пузыря / В.А. Пирогов, П.В. Чабанов // Медицинские аспекты здоровья женщины - 2009. - № 8. - С. 65-69. Здобувач самостійно провів статистичну обробку, узагальнення результатів, підготував статтю до друку.

9. Пирогов В.А. Функциональное состояние нейрогенного мочевого пузыря у женщин гиперактивным мочевым пузырём / В.А. Пирогов, П.В. Чабанов // Сборник трудов Х Конференции молодых учених-медиков стран СНГ, 2009 г., г. Алмата. - Алмата: [б. и.], 2009. - С. 240-242. Здобувач самостійно провів статистичну обробку, узагальнення результатів, підготував статтю до друку.

Размещено на Allbest.ru