Хірургічне лікування хронічного колостазу у дітей з врахуванням клінічних даних та морфо-функціональних змін кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО КОЛОСТАЗУ У ДІТЕЙ З ВРАХУВАННЯМ КЛІНІЧНИХ ДАНИХ ТА МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗМІН КИШЕЧНИКА

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України».

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений діяч науки і техніки України Кривченя Данило Юліанович Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України Боднар Борис Миколайович Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії та отоларингології

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Грона Василь Миколайович Донецький національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 12.09.2010 року

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хронічний колостаз (ХК) - це постійне уповільнення ритму дефекації, яке виникає внаслідок стійкого зниження або втрати пропульсивних чи евакуаторних властивостей товстої кишки, зумовлених порушенням її рухової активності, що спричиняє прогресування інтоксикації, впливає на загальний розвиток дитини, веде до змін в інших органах і системах (Лёнюшкин А.И., 2002; Бєлоусова О.Ю., 2001; Королев Р.А. и соавт., 2003; Кривченя Д.Ю. та співавт., 2004; Киргизов И.В. и соавт., 2006).

ХК становить 10-25% у структурі загальної соматичної дитячої захворюваності органів травлення. У формуванні ХК відводять роль анатомічним вадам розвитку кишечника, що проявляються у вигляді доліхоколон та аномалій будови стінки і фіксації товстої кишки (Безкаравайный Б.А. и соавт., 2006; Грона В.Н. и соавт., 2003; Нянковський С. та співавт., 2005; Приворотский Ф.В. и соавт., 2009; Шумов Н.Д. и соавт., 2006;. Skaba R. et all, 2002; Hollwarth M.E. et all, 2002; Meier-Ruge W.A, 2004).

Несвоєчасна діагностика і відсутність раннього цілеспрямованого лікування призводять до появи незворотних дистрофічних змін у стінці товстої кишки та до патологічних порушень в інших органах і системах (Боднар Б.М. та співавт., 2005; Валиева Т.А., 2007; Миминошвили О.И., 2003; Осипенко М.Ф., 2005; Яремчук І.О., 2007; Berger S., 2002; Teitelbaum D.H. et all, 2000; Taguchi T. et all, 2005; Shmittenbecher P.P. et all, 2002; Wedel T. et all, 2003).

Ускладнений перебіг ХК потребує складних хірургічних втручань та додаткових операцій. Більшість дослідників констатують факт значної кількості ускладнень, функціональних порушень, незадовільних ранніх (30-40%) та віддалених (2,5-35,9%) результатів хірургічного лікування ХК (Лёнюшкин А.И. и соавт., 2002; Высоцкий Ф.М. и соавт., 2003; Цуман В.Г. и соавт., 2008; Хамраев А.Ж., 2008; Godbole P.P., 2001; Keshtgar A.S., 2003; Rassouli R., 2003; Hadidi A., 2003; Keramidas D.C. et all, 2005).

Таким чином, невизначеність в оцінці діагностичних критеріїв, обґрунтуванні показань і виборі хірургічної тактики у дітей з різними типами ХК, обумовлює високу актуальність пошуку нових методів діагностики та лікування пацієнтів з цією патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках основного плану науково-дослідних робіт ДУ «Інститут ПАГ АМН України» та є фрагментом НДР відділення хірургічної корекції вад розвитку у дітей ДУ «Інститут ПАГ АМН України», «Оптимізувати діагностику і хірургічну корекцію природжених вад розвитку, які супроводжуються обструкцією дихальних шляхів і травного тракту у новонароджених та дітей раннього віку» (реєстраційний № 0106U001797).

Мета дослідження: покращення результатів лікування дітей з ХК шляхом удосконалення діагностики та методів хірургічної корекції цієї патології.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості клінічного перебігу ХК у дітей різних вікових груп в залежності від типу цієї патології.

Розробити комплекс діагностичних заходів для раннього виявлення типу моторно-евакуаторних порушень товстої кишки при ХК у дітей на основі вивчення морфо-функціональних змін ободової, прямої кишок та анального сфінктерного апарату.

Встановити показання до хірургічного лікування ХК у дітей.

Визначити об'єм хірургічної корекції у дітей з кологенним ХК.

Раціоналізувати лікувальну тактику при хірургічній корекції у дітей з проктогенним ХК.

Розробити лікувальну тактику при хірургічній корекції у дітей з кологенно-проктогенним ХК.

Дослідити клінічну ефективність хірургічного лікування ХК у дітей в залежності від типу колостазу.

Об'єкт дослідження - хронічний колостаз у дітей.

Предмет дослідження - клінічний перебіг, результати методів обстеження, способи хірургічного лікування дітей з ХК неагангліонарного ґенезу.

Методи дослідження: загальноклінічні, рентгенологічні (іригографія, іригоскопія, колостографія (за наявності колостоми), пасаж сульфату барію та рентгенконтрастних міток по шлунково-кишковому тракту (ШКТ)), комп'ютерна томографія (КТ) з віртуальною колоноскопією, ендоскопічні (ректороманоскопія, фіброколоноскопія), функціональні (аноректальна манометрія), гістохімічний (визначення активності тканинної ацетилхолінестерази (АХЕ) за Karnovsky-Roots), патоморфологічний (морфологічний стан ділянок видаленої кишки) та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені особливості клінічного перебігу та морфо-функціональні зміни товстої кишки при вадах її розвитку у дітей різних вікових груп в залежності від типу ХК. Розроблено діагностичний алгоритм при вадах розвитку товстої кишки, що супроводжуються ХК у дітей, з врахуванням варіанту патології, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Вперше запропоновано, розроблено, патогенетично обґрунтовано та впроваджено нові способи діагностики - пасаж рентгенконтрастних міток по ШКТ у дітей, з визначенням типу колостазу і ступеня порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки. Пріоритетність цих досліджень підтверджено п'ятьма деклараційними патентами України на корисну модель.

Вперше обґрунтовано та запропоновано диференційний підхід до вибору показань, методу, об'єму резекції товстої кишки за визначеними типами ХК у дітей. Вдосконалено методи хірургічного лікування ХК у дітей з врахуванням клінічного перебігу, анатомо-функціональних змін кишечника і віку пацієнта. Сформовано принципи передопераційної підготовки та особливості ведення післяопераційного періоду, з врахуванням супутньої патології і анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму.

Доведена доцільність використання запропонованих методів хірургічного лікування вад розвитку товстої кишки, що супроводжуються ХК у дітей, оцінена їх клінічна ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі аналізу результатів, отриманих під час виконання роботи, розроблено алгоритм обстеження дітей з ХК. Вперше визначені критерії діагностики типу колостазу та ступеня порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки при вивченні транзитної функції ШКТ у дітей.

Запропонований алгоритм лікування - від консервативної терапії та вибору за обґрунтованими показаннями способу хірургічної корекції при визначених типах ХК і до профілактики післяопераційних ускладнень, що забезпечує високу ефективність лікування пацієнтів з цієї патологією. Завдяки цьому знизився відсоток незадовільних результатів безпосереднього післяопераційного періоду у дослідній групі в порівнянні з групою спостереження (до 2,1% проти 8,6%). Незадовільних результатів у віддаленому періоді не було, підвищилась частота добрих результатів у дослідній групі в порівнянні з групою спостереження (до 89,6% проти 80,0%) та знизилась частота задовільних результатів у дослідній групі в порівнянні з групою спостереження (до 10,4% проти 20,0%).

Розроблені оригінальні способи діагностики та лікування дітей з ХК впроваджені в практику роботи дитячих лікувальних установ обласних центрів та міста Києва. Основні теоретичні положення дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрах дитячої хірургії вищих медичних навчальних закладів України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом завідувача кафедрою дитячої хірургії НМУ імені О.О. Богомольця, Заслуженого діяча науки і техніки України, Лауреата Державної премії України, д. мед. н., професора Д.Ю. Кривчені. Автор виконав пошук літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, визначив мету, завдання, об'єм та методи дослідження, якими досконало оволодів. Дисертантом проведено клінічно-інструментальне обстеження у 58 пацієнтів та підготовлено їх до операції. Автором проасистовано та особисто виконано у цих пацієнтів всі операції із застосуванням методик власної розробки, а також хірургічних втручань, що увійшли в наукове дослідження. Він проводив післяопераційне та реабілітаційне лікування пацієнтів. Поряд з цим, автор особисто проаналізував результати діагностики та хірургічного лікування 25 пацієнтів (історії хвороби), які увійшли в наукове дослідження. Автор систематизував, узагальнив та статистично обробив безпосередні та віддалені результати досліджень. Морфологічні дослідження дисертантом проведені спільно із завідувачем відділення патоморфології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України» к. мед. н. С.В. Луценко. Автор висловлює щиру вдячність за допомогу у виконанні роботи.

Первинна документація перевірена на етапах попереднього розгляду дисертації та підтверджується відповідним документом.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на 57 науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини» (м. Київ, 2002), на науково-практичній конференції «40 років на ниві охорони здоров'я дітей Прикарпаття» (м. Івано-Франківськ, 2002), на 11-му з'їзді педіатрів України «Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі» (м. Київ, 2004), на науково-практичній конференції «Роль пробіотиків в охороні здоров'я матері та дитини», «Сучасні проблеми педіатрії» (м. Київ, 2006), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Торако-абдомінальна хірургія у дітей» (м. Київ, 2006), на науково-практичному симпозіумі «Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей» (м. Чернівці, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 3 - у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 - у збірниках матеріалів і тез симпозіумів та конференцій. Отримано 5 деклараційних патентів України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 147 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 32 рисунками та 23 таблицями. Список літератури містить 201 джерело, із них кирилицею - 141, латиною - 60.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У дослідження включено 83 прооперовані дитини із 488 пацієнтів з ХК у віці від 2 до 16 років, які з 1995 до 2009 року знаходились у відділенні торако-абдомінальної хірургії вад розвитку у дітей ДУ «Інститут ПАГ АМН України». Всі пацієнти були розділені на 2 групи: група спостереження - 35 (21,0%) із 167 обстежених і пролікованих дітей за період з 1995 до 2001 року і дослідна група - 48 (15,2%) із 316 обстежених і пролікованих пацієнтів за період з 2002 до 2009 року.

Серед досліджуваних пацієнтів було 49 (59,0%) хлопчиків і 34 (41,0%) дівчинки. У віці від 1 до 3 років прооперовано 10 (12,0%) пацієнтів, від 4 до 7 років - 21 (25,3%), від 8 до 10 років - 19 (22,9%) і від 11 до 16 років - 33 (39,8%) пацієнти. В стадії декомпенсації був 61 (73,49%) пацієнт, а в стадії субкомпенсації - 22 (26,51%) пацієнти. Констипаційну форму перебігу діагностовано у 25 (30,1%), больову - у 4 (4,8%) та констипаційно-больову - у 54 (65,1%) пацієнтів.

Прооперовано з кологенним ХК - 44 (53,0%) пацієнти, середній вік дітей на час проведення хірургічного лікування 10,43±0,47 років; з проктогенним ХК - 28 (33,7%) пацієнтів, середній вік дітей 6,64±0,75 років; з кологенно-проктогенним ХК - 11 (13,3%) пацієнтів, середній вік дітей 7,0±1,1 років.

При госпіталізації в клініку всім дітям з ХК проводили повний комплекс клініко-інструментальних обстежень. Клінічне дослідження починали із з'ясування скарг, збору анамнезу захворювання та життя, об'єктивного огляду, лабораторних аналізів крові та сечі, ЕКГ, УЗД. Обов'язковою була консультація гастроентеролога, а при необхідності - психолога, невролога, ендокринолога та генетика. У пацієнтів дослідної групи (n=48) дослідження мікрофлори кишечника проводили за методами та вимогами згідно з наказом МОЗ СРСР №535 від 1985 р. та наказом МОЗ України №59 від 2003 р. Виділяли чотири ступені дисбактеріозу за П.Л. Щербаковим (1998).

Проктологічне обстеження включало: пальцьове ректальне дослідження та ендоскопічні методи (ректороманоскопія та фіброколоноскопія). Стан слизової оболонки товстої кишки до операції та функціональний стан анастомозу в післяопераційному періоді визначали за допомогою ректороманоскопії (n=83), а в окремих випадках доповнювали проведенням фіброколоноскопії (n=9). За основу ендоскопічної оцінки важкості та вираженості ознак активності коліту взята класифікація за М.Х. Левітаном і співавт. (1980).

З метою визначення аномалій положення та фіксації товстої кишки використовували іригографію та іригоскопію (n=83), а при наявності колостоми у пацієнтів з кологенно-проктогенним ХК - колостографію (n=8), за загальноприйнятими методиками. Для дослідження верхніх відділів ШКТ, зокрема положення і евакуаційної спроможності шлунка, тонкої кишки, виявлення порушень в ділянці ілеоцекального кута (ІЦК) та визначення транзитної функції кишечника із встановленням типу колостазу, у 27 пацієнтів використовували рентгенологічний метод - пасаж сульфату барію по ШКТ, за загальноприйнятими методиками.

Для достовірного визначення часу пасажу по ШКТ (Пат. України №37075), оцінки стану моторно-евакуаторної функції товстої кишки (Пат. України №37077), встановлення типу та ступеня порушень моторно-евакуаторної функції при ХК у 19 дітей використовували рентгенологічний метод контролю за пасажем рентгенконтрастних міток по ШКТ. Коли затримка транзиту 80-100% рентгенконтрастних міток, що розподілялися в різних сегментах на рівні ободової кишки (ОК), становила більше 36 годин з часу їх введення, діагностували кологенний колостаз (Пат. України №37902). Якщо після послідовного, поетапного і посегментного проходження по ОК відмічалась затримка 80-100% рентгенконтрастних міток більше 36 годин з часу введення на рівні дистальних відділів сигмовидної і прямої кишок, діагностували проктогенний колостаз (Пат. України №37903). Коли уповільнення транзиту 80-100% рентгенконтрастних міток в різних сегментах на рівні ОК становило більше 36 годин з часу їх введення та в подальшому відмічалась затримка їх евакуації з дистальних відділів сигмовидної і прямої кишок з визначенням повного часу пасажу по ШКТ більше ніж 72 години, діагностували кологенно-проктогенний колостаз. Встановлення ступеня порушень моторно-евакуаторної функції кишечника при ХК у дітей проводили за розробленими нами критеріями (Пат. України №37076): при евакуації рентгенконтрастних міток з товстої кишки протягом 36-48 годин - визначали I ступінь, 49-72 годин - II ступінь, 73-96 годин - III ступінь та при затримці евакуації не менше 50% міток з товстої кишки більше 96 годин з часу їх введення - IV ступінь.

Для вивчення еластичних, сенсорних властивостей прямої кишки і функціонального стану сфінктерного апарату до та після операції проводили аноректальну манометрію (n=83). Використовували систему, запропоновану М.Д. Левіним та І.І. Нікіфоровим (1981) у модифікації клініки (1988).

У 7 пацієнтів для підвищення ефективності діагностики ХК з больовим абдомінальним синдромом, виключення патологічних утворень черевної порожнини і заочеревинного простору та підтвердження аномалії розвитку товстої кишки виконували КТ з віртуальною колоноскопією та болюсним в/в контрастуванням «Візіпак 270» в діагностичному центрі «EUROLAB» відповідно до Европейських протоколів проведення радіологічних досліджень.

Гістохімічну реакцію на АХЕ за методом M.J. Karnovsky & L. Roots застосовували у 4 пацієнтів при проктогенному ХК для проведення диференційного діагнозу з хворобою Гіршпрунга. Нами також виконано морфологічне дослідження видалених під час оперативного втручання ділянок товстої кишки у 73 (87,9%) пацієнтів із різними типами ХК.

Статистична обробка результатів проведена за допомогою програми Statistica for Windows.

Результати та їх обговорення

Клінічна картина та діагностика. Основними симптомами ХК у дітей були: закреп (100%), біль у різних відділах живота (69,9%), каломазання (51,8%), здуття живота (32,5%) та симптоми калової інтоксикації (72,8%).

За результатами нашого дослідження перші прояви закрепів у 74 (89,2%) прооперованих дітей проявлялись до 3 річного віку. При кологенному ХК - у віці 6-12 місяців (n=13 (29,5%)) та у віці 1-2 років (n=25 (56,8%)). При проктогенному ХК - до 6 місячного віку (n=16 (57,1%)), у віці 6-12 місяців (n=2 (7,1%)) та у віці 1-2 років (n=9 (32,1%)). При кологенно-проктогенному ХК - до 6 місячного віку (n=6 (54,5%)), у віці 6-12 місяців (n=2 (18,2%)) та у віці 1-2 років (n=1 (9,1%)).

Незважаючи на коригування дієти та проведення симптоматичної терапії, в усіх дітей компенсаторні можливості кишечника з віком знижувалися і відбувалося прогресування затримок стула, що потребувало проведення додаткового обстеження та відповідної корекції лікування.

Прогресування розвитку закрепів до 7 річного віку відмічалося у 65 (78,3%) пацієнтів - у 31 (47,7%) у віці 1-2 років та у 34 (52,3%) пацієнтів - у віці 3-6 років. При кологенному ХК - у віці 1-2 років (n=6 (13,6%) та у віці 3-6 років (n=22 (50,0%)). При проктогенному ХК - у віці 1-2 років (n=17 (60,7%)) та у віці 3-6 років (n=11 (39,3%)). При кологенно-проктогенному ХК - у віці 1-2 років (n=8 (72,7%)) та у віці 3-6 років (n=1 (9,1%)).

Наявність стійкого закрепу у 58 (69,9%) пацієнтів супроводжувалась больовим абдомінальним синдромом. Виникненню його сприяв ряд чинників: часткові перегини, згини товстої кишки, хронічне уповільнення кишкового вмісту та вторинні запальні зміни в стінці і брижі кишечника. Він спостерігався у 40 (90,9%) пацієнтів з кологенним ХК. У 13 з них локалізація болю була навколо пупка, у 16 - в правих відділах живота та в 11 пацієнтів без чіткої локалізації. При проктогенному ХК (n=7 (12,1%)), локалізація болю у 5 дітей була в нижніх відділах та лівій половині живота, а у 2 дітей без чіткої локалізації. У 19 (67,9%) із 28 дітей з проктогенним ХК, відмічався дискомфорт у нижніх відділах живота та біль в задньому проході при проходженні широких і твердих калових мас. У подальшому це сприяло утриманню дитиною позиву на дефекацію та призводило до формування гіпорефлекторної прямої кишки і прогресування ХК. Больовий абдомінальний синдром різної інтенсивності також був наявний в усіх пацієнтів з кологенно-проктогенним ХК. У 4 із них біль локалізувався навколо пупка, у 3 - в правих відділах живота та у 4 пацієнтів - без чіткої локалізації.

Каломазання (енкопрез), як один із основних симптомів, було діагностовано у 43 (51,8%) пацієнтів. У 19 (43,2%) дітей з кологенним ХК воно було періодичним та до дефекації. Перші прояви його з'явились у 4 пацієнтів через 1-2 роки, у 11 пацієнтів - через 3-4 роки та у 4 пацієнтів - через 4 роки з часу прогресування закрепів. У 18 (64,2%) дітей з проктогенним ХК каломазання було постійним та у 14 відмічалось до дефекації, а у 4 - як до, так і після дефекації. При проктогенному ХК воно з'явилось у 12 пацієнтів через 1-2 роки та у 6 пацієнтів через 3-4 роки від початку прогресування закрепів. У 6 (54,5%) пацієнтів з кологенно-проктогенним ХК каломазання було також постійним і виявлено у 2 пацієнтів через 1-2 роки, а у 4 пацієнтів - через 3-4 роки від початку прогресування закрепів.

Закреп у 27 (32,5%) пацієнтів сприяв появі метеоризму та збільшенню в об'ємі живота. Даний симптом у 15 (34,1%) пацієнтів з кологенним ХК та у 6 (54,5%) з кологенно-проктогенним ХК був пов'язаний з тривалим знаходженням калових мас у товстій кишці та посиленням процесів бродіння, а у 6 (21,4%) пацієнтів з проктогенним ХК виявлено також підвищення тонусу анальних сфінктерів.

При прогресуванні ХК у дітей характерними були симптоми калової інтоксикації. В більшій мірі вони проявлялись у стадії декомпенсації у 61 (73,5%) пацієнта, при кологенному ХК (n=32 (72,7%)), при проктогенному ХК (n=18 (64,3%)) та при кологенно-проктогенному ХК (n=11 (100%)). Необхідно також зазначити, що на період звернення в клініку (n=74 (89,2%)) пацієнти хворіли більше 3-4 років, що призводило до погіршення загального стану дітей та виникнення супутньої патології, зокрема верхніх відділів ШКТ (47,0-68,7%), нервової системи (72,3-77,1%) та змін з боку шкіри у 14,5% пацієнтів. При цьому наявність її переважала у дітей з кологенним та кологенно-проктогенним ХК, а при проктогенному ХК вона розвивалася в більш пізні терміни, завдяки можливості досягти випорожнення кишечника за допомогою клізм.

Визначення якісного та кількісного складу флори кишечника у пацієнтів дослідної групи дозволило діагностувати у 26 (54,2%) пацієнтів дисбактеріоз ІІ ступеня та у 22 (45,8%) - ІІІ ступеня. За результатами дослідження у 57,7% пацієнтів з кологенним ХК та 57,1% з проктогенним ХК переважали порушення ІІ ступеня, а у 62,5% дітей з кологенно-проктогенним ХК - ІІІ ступеня. При проведенні консервативного лікування, рівень дисбіотичних змін у товстій кишці зменшувався.

За результатами ректороманоскопічного дослідження в усіх пацієнтів було встановлено ознаки коліту. Катаральний проктосигмоїдит виявили у 38 (45,8%) дітей, субатрофічний проктосигмоїдит - у 37 (44,6%), атрофічний проктосигмоїдит - у 8 (9,6%) дітей. У 61,4% пацієнтів з кологенним ХК переважали зміни у вигляді катарального проктосигмоїдиту, а у 64,3% пацієнтів з проктогенним ХК та у 90,9% пацієнтів з кологенно-проктогенним ХК було діагностовано зміни з боку слизової оболонки у вигляді субатрофічного та атрофічного коліту. При співставленні даних ендоскопічного дослідження з віком дітей та тривалістю клінічних проявів очевидним було зростання частоти і глибини патологічного процесу в стінці товстої кишки з часом прогресування ХК у дітей. Колоноскопію проводили для диференційної діагностики з іншими запальними захворюваннями товстої кишки у 4 пацієнтів в групі спостереження, та у 5 пацієнтів дослідної групи, вік дітей 11-16 років.

За результатами іригографії у 36 (81,8%) пацієнтів з кологенним ХК характерними були різного ступеня опущення поперечно-ободової кишки (ПОК) і розширення правих чи лівих відділів ОК, а у 8 (18,2%) - опущення ПОК з деформацією правих відділів ободової кишки. При проктогенному ХК відмічали порушення моторно-евакуаторної функції дистальних відділів товстої кишки у 22 (78,6%) та зміни конфігурації з помірним розширенням прямої кишки у 6 (21,4%) пацієнтів. В усіх дітей з кологенно-проктогенним ХК патологічні зміни діагностовано як на рівні проксимальних відділів (функціональні перегини, опущення ПОК, рентгенологічні ознаки хронічного коліту), так і дистальних відділів - подовження з вираженим і рівномірним розширенням сигмовидної кишки та мегаректум. За результатами колостографії, у 8 пацієнтів з кологенно-проктогенним ХК відмічено скорочення проксимальних відділів ОК та зменшення проявів коліту. Проте, тільки за результатами іригографії не можна в повній мірі визначити моторно-евакуаторну функцію товстої кишки. Тому, в комплексному обстеженні пацієнтів з ХК ми використовували дослідження пасажу контрасту по ШКТ.

Під час проведення у 27 (32,5%) пацієнтів рентгенологічного методу контролю за пасажем сульфату барію по ШКТ виявлені зміни дали можливість діагностувати у 19 дітей кологенний ХК та у 8 пацієнтів проктогенний ХК. Проте, при виконанні даного дослідження у дітей було відмічено ряд недоліків: дослідження анатомічної будови товстої кишки у дітей з ХК методами пасажу є невиправдане, оскільки результати іригографії при хорошій підготовці товстої кишки дають достовірні дані для встановлення діагнозу; прийом суспензії сірчанокислого барію характеризується тривалим перебуванням контрасту в ОК і може призвести до неповного випорожнення та обтурації просвіту кишки. Тому, показаннями до проведення пасажу барієвої суміші по ШКТ при ХК у дітей є дослідження верхніх відділів ШКТ, зокрема визначення положення та евакуаційної спроможності шлунку, тонкої кишки та виявлення порушень в ділянці ІЦК.

Для достовірного визначення транзитної функції ШКТ, згідно з розробленими нами критеріями, при проведенні у 67 пацієнтів пасажу рентгенконтрастних міток по ШКТ тільки у 19 (28,4%) дітей з ХК на тлі доліхоколон відмічали затримку їх евакуації більше 72 годин. Це свідчило про порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки і стало показанням для хірургічного лікування. Кологенний ХК діагностували у 7 пацієнтів, з яких у 6 виявили ІІІ ступінь та у 1 пацієнта - ІV ступінь порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки. Проктогенний ХК - у 8 пацієнтів, у 7 - виявили ІІІ ступінь та у 1 пацієнта - ІV ступінь порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки. Кологенно-проктогенний ХК діагностовано у 4 пацієнтів, у 1 - ІІІ ступінь, а у 3 - ІV ступінь порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки. Дане обстеження дозволило достовірно визначити час пасажу по ШКТ, встановити тип і ступінь моторно-евакуаторних порушень товстої кишки, за рахунок можливості фіксувати послідовне проходження трьох порцій модифікованих рентгенконтрастних міток по ній на оглядових знімках органів черевної порожнини через певні проміжки часу. Встановлено та патогенетично обґрунтовано, що порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки ІІІ-го та ІV-го ступеня є показаннями до проведення хірургічного лікування ХК у дітей.

Результати КТ органів черевної порожнини і віртуальної колоноскопії у 7 (8,4%) пацієнтів з ХК і больовим абдомінальним синдромом дозволили виключити патологічні утворення черевної порожнини та заочеревинного простору. Чотирьохвимірна модель товстої кишки дала можливість провести візуальний аналіз її анатомічної будови, діагностувати тип моторно-евакуаторних порушень товстої кишки та прогнозувати об'єм хірургічного лікування при кологенному та проктогенному ХК.

За результатами манометричного дослідження було встановлено, що ректо-анальний рефлекс в усіх пацієнтів з ХК неагангліонарного ґенезу є позитивним, і служить критерієм збереження відповідних ректо-анальних зв'язків між прямою кишкою та сфінктерами заднього проходу. Середні величини базального та ректального тиску у пацієнтів з кологенним ХК достовірно відрізняються від показників у дітей з проктогенним та кологенно-проктогенним ХК, що є діагностичним критерієм до збереження прямої кишки. У дітей молодшого віку з проктогенним ХК показники базального тиску внутрішнього анального сфінктера 54,671,76 мм рт. ст. (p<0,05) і амплітуда релаксації в межах 10,330,61 мм рт. ст. (p<0,05) вказують на підвищення його тонусу і, за відповідних клінічних симптомів та діагностованих рентгенологічних ознак при відсутності мегаректум, є показанням до проведення сфінктероміектомії за Лінном. При показниках порогу ректальної чутливості у пацієнтів з проктогенним ХК 226,559,37 мм рт. ст. (p<0,05) та кологенно-проктогенним ХК 233,258,98 мм рт. ст. (p<0,05), значно зниженому чи відсутньому позиві на дефекацію після проведення цілеспрямованого лікування та наявності рентгенологічних ознак порушення функції дистальних відділів кишечника, показане проведення операції за Соаве-Кривченею.

Гістохімічна реакція на АХЕ, проведена у 4 дітей з проктогенним ХК для диференційного діагнозу з хворобою Гіршпрунга, визначила слабопозитивний її тип, що дозволило виключити агангліоз кишечника. При морфологічному дослідженні видалених ділянок товстої кишки у цих пацієнтів діагностовано нейрогенні порушення стінки товстої кишки у вигляді гіпогангліозу.

Проведений аналіз морфологічного дослідження видалених ділянок товстої кишки у 73 (87,95%) пацієнтів, прооперованих з приводу ХК, дозволив виявити нейрогенні порушення стінки товстої кишки у вигляді гіпогангліозу - у 5 (12,2%) пацієнтів з кологенним ХК, у 11 (52,4%) пацієнтів з проктогенним та у 6 (54,5%) пацієнтів з кологенно-проктогенним ХК. Порушення нормальної архітектоніки стінки кишки з ектопією і дистрофізацією гангліонарних елементів міжм'язового нервового сплетення у 28 (68,3%) пацієнтів з кологенним, у 10 (47,6%) з проктогенним та у 5 (45,5%) з кологенно-проктогенним ХК. У 8 (19,5%) пацієнтів з кологенним ХК переважали порушення архітектоніки м'язових шарів по типу інтестинальної дисплазії. Прогресування патологічного процесу та постійна калова інтоксикація призводили до розвитку гіпертрофії м'язових волокон як поздовжнього так і циркулярного шарів, а при більш тривалому процесі - до розвитку дистрофізації. Виявлені зміни підтверджують достовірність застосованого розробленого нами діагностичного алгоритму та визначення показань до хірургічного лікування ХК у дітей.

Таким чином, основними клінічними проявами ХК у дітей є закреп, біль в різних відділах живота, каломазання, здуття живота та симптоми калової інтоксикації, перші прояви яких виникають з народження до трирічного віку. З клініко-функціональних позицій слід визначати типи моторно-евакуаторних порушень товстої кишки, що залежать від посегментного рівня дисфункціональних змін, а саме - кологенний, проктогенний та кологенно-проктогенний ХК. Посегментний рівень моторно-евакуаторних порушень товстої кишки при ХК визначається за допомогою комплексу виконаних в певній послідовності клінічних та інструментальних методів обстеження, які достовірно корелюють між собою. В залежності від характеру клініко-функціональних змін товстої кишки при ХК розрізняють 4 ступені порушення її моторно-евакуаторної функції. Найбільш достовірним способом визначення ступеня порушень моторно-евакуаторної функції кишечника при ХК у дітей є розроблена нами методика проведення пасажу рентгенконтрастних міток по ШКТ із системою оцінки відповідних евакуаторних критеріїв. Встановлення типу ХК у комплексі з визначенням ступеня порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки дозволяє вибрати метод лікування цієї патології.

Лікування дітей з ХК. За розробленою нами програмою, лікування ХК в усіх 488 обстежених дітей розпочинали з консервативної терапії. Вона носила комплексний характер і включала лікувальні заходи загального та місцевого призначення: психотерапію, дієту, медикаментозну терапію, фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру та масаж живота, санаторно-курортне лікування. У 156 (32,0%) пацієнтів консервативна терапія сприяла відновленню моторно-евакуаторної функції товстої кишки і в подальшому вони не потребували спеціального лікування. У 249 (51,0%) пацієнтів проведена терапія значно покращувала стан дитини. Проте, цим пацієнтам було необхідно проведення диспансерного нагляду та 2-3 курсів лікування на протязі першого року і 1-2 курсів на рік протягом наступних 2-4 років.

Виявлені анатомічні та функціональні порушення товстої кишки у 83 пацієнтів дозволили встановити показання, визначити об'єм та метод хірургічного лікування при різних типах ХК. Абсолютними показаннями були: стійкий больовий абдомінальний синдром на тлі аномалій положення і фіксації товстої кишки; анатомічні зміни товстої кишки з чіткими ознаками мегаколон та симптомами рецидивуючої часткової товстокишкової непрохідності; неефективність цілеспрямованої консервативної терапії при визначеному типі колостазу та наявності порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки ІІІ та ІV ступеня. Відносні показання до хірургічного лікування висували при прогресуванні симптомів калової інтоксикації, появі супутніх захворювань, що виникли і були пов'язані з прогресуванням ХК, та погіршенні загального стану дитини, наявності негативних соціальних факторів, що впливають на якість її життя.

За результатами проведеного комплексного обстеження та діагностованими порушеннями моторно-евакуаторної функції в лівих відділах ОК у 35 (79,6%) пацієнтів з кологенним ХК було проведено лівобічну колектомію із збереженням частини прямої кишки та формуванням коло-ректального анастомозу за Ребейном. У 6 (13,6%) дітей з даним типом ХК при аномалії положення і фіксації ПОК (синдром Пайра), що призводило до порушення транзиту в даному сегменті товстої кишки і посилення больового абдомінального синдрому, виконано резекцію ПОК з формуванням трансверзо-трансверзоанастомозу та проведено двобічну колопексію за Романовим. Діагностовані анатомічні і функціональні зміни в правих відділах ОК, больова форма перебігу ХК при функціональній спроможності ІЦК за відсутності порушень у лівих та дистальних відділах товстої кишки у 2 (4,5%) пацієнтів, стали показаннями до проведення сегментарної резекції правих відділів ОК з формуванням асцендо-трансверзоанастомозу. При даних порушеннях у правих відділах ОК, що поєднувались з неспроможністю ІЦК та ознаками ілеіту, у 1 (2,3%) пацієнта виконана правобічна колектомія з формуванням ілео-трансверзоанастомозу за Вітебським.

Діагностовані порушення моторно-евакуаторної функції дистальних відділів товстої кишки у 22 (78,6%) дітей з проктогенним ХК були показаннями до проведення лівобічної колектомії з формуванням первинного дистального коло-ректального анастомозу за Соаве-Кривченею. У 6 (21,4%) пацієнтів з проктогенним ХК та ознаками підвищення тонусу внутрішнього анального сфінктера була виконана сфінктероміектомія за Лінном, при інших типах ХК ця операція недоцільна.

Операції, що виконувалися в групі спостереження у дітей з кологенно-проктогенним ХК, а саме лівобічна колектомія з формуванням первинного дистального десцендо-ректального анастомозу за Соаве-Кривченею (n=2), субтотальна колектомія з формуванням асцендо-сигмоанастомозу (n=1), були неефективними, що в подальшому потребувало проведення повторних оперативних втручань. Після аналізу незадовільних результатів хірургічного лікування та на основі повного комплексного обстеження дітей з кологенно-проктогенним ХК ми прийшли до висновку, що при даному типі колостазу можуть бути ефективними тільки субтотальні дистальні колектомії.

Одноетапні операції при кологенно-проктогенному ХК виконано у 2 пацієнтів дослідної групи: субтотальну колектомію з розворотом ілео-цекального кута і формуванням дистального асцендо-ректального анастомозу за Соаве-Кривченею (n=1) та субтотальну колектомію з формуванням дистального трансверзо-ректального анастомозу за Соаве-Кривченею (n=1), а у 1-го пацієнта групи спостереження - субтотальну колектомію з формуванням асцендо-ректального анастомозу за Ребейном (повторна операція). У 6 пацієнтів дослідної групи та у 2 пацієнтів групи спостереження (повторні операції), першим та необхідним етапом для декомпресії кишечника було накладення колостоми на проксимальні відділи ОК. Зважаючи на хороші компенсаторні можливості дитячого організму та можливість відновлення функції вище розташованих відділів кишечника, колостома дозволяє зберегти відділи товстої кишки, які були уражені вторинно (надмірною ділятацією, запальним і дистрофічним процесом в її стінці). У дослідній групі в усіх пацієнтів після накладання колостоми виконана субтотальна колектомія з формуванням первинного дистального трансверзо-ректального анастомозу за Соаве-Кривченею, через лівий боковий канал. Після формування трансверзостоми у 2 пацієнтів групи спостереження виконана субтотальна колектомія з формуванням первинного дистального коло-ректального анастомозу за Соаве-Кривченею, через правий боковий канал, та проведена апендектомія.

У післяопераційному періоді всім пацієнтам проводилась інфузійна корекція показників гомеостазу, продовжувалось парентеральне введення антибіотиків у вікових дозах та симптоматичне лікування за методиками, розробленими в клініці.

Результати лікування. Вивчення результатів хірургічного лікування ХК у дітей дозволило провести порівняльний аналіз ефективності використаних методик операцій при встановленому типі ХК та визначити їх вплив на кінцевий результат.

Результати лікування ХК аналізували в динаміці: безпосередні - оцінювали протягом першого року після операції, віддалені результати - протягом наступних років після радикального лікування. Характеризували їх як: добрі, задовільні, незадовільні.

В ранньому післяопераційному періоді були діагностовані загально-хірургічні ускладнення: у групі спостереження - анастомозит (n=4 (11,4%)), гостра кишкова непрохідність (ГКН) (n=3 (8,6%)), в дослідній групі - анастомозит (n=3 (6,2%)), стеноз коло-ректального анастомозу (n=2 (4,2%)), ГКН (n=4 (8,3%)).

При виявленні анастомозиту у 9 дітей проводили бужування коло-ректального анастомозу до діаметру відповідного вікового бужа та місцеве лікування. Ефективним воно було у 7 пацієнтів з проктогенним ХК. У 2 пацієнтів (з кологенним ХК (n=1) та кологенно-проктогенним (n=1)) у найближчому післяопераційному періоді сформувався стеноз коло-ректального анастомозу, що потребував хірургічної корекції. У віддаленому періоді результат операції у даних дітей оцінено як добрий.

У 7 (8,4%) пацієнтів (з кологенним ХК (n=6), з кологенно-проктогенним ХК (n=1)) протягом першого місяця після операції розвинулась рання злукова ГКН. Проведено релапаротомію з розділенням злук. Це ускладнення було обумовлене проявами диспластичних процесів та схильністю до злукоутворення, що характеризують дане захворювання.

Дані нашого дослідження свідчать, що найчастішими ускладненнями безпосереднього та віддаленого періоду, після корекції загально-хірургічних, було часткове нетримання калу (каломазання) та періодичні затримки стула, які погіршували функціональний результат операції. Слід відзначити, що каломазання відмічалось у тих дітей, що і до операції.

В безпосередньому періоді добрі функціональні результати лікування були кращими в дослідній групі - у 68,7% пацієнтів проти 48,6% групи спостереження. Знизилась частота задовільних результатів у дослідній групі в порівнянні з групою спостереження (до 29,2% проти 42,8%). Незадовільні результати в групі спостереження відмічено у 3 (8,6%) дітей з кологенно-проктогенним ХК. Їх причиною стали, відсутність розробленого комплексного обстеження пацієнтів і неможливість визначення функціонального стану прямої кишки та встановлення типу ХК. Це вплинуло на вибір об'єму резекції кишечника, зокрема проведення недостатньої радикальності видалення функціонально та морфологічно неповноцінної товстої кишки. Після проведення повторних операцій у 2 пацієнтів віддалений результат добрий та у 1 - задовільний. У дослідній групі незадовільний результат був у 1 (2,1%) пацієнта з проктогенним ХК (після проведення сфінктероміектомії за Лінном). У подальшому йому виконана лівобічна колектомія з формуванням первинного дистального коло-ректального анастомозу за Соаве-Кривченею. Віддалений результат добрий.

Отримані результати пов'язані з покращенням діагностики ХК у дітей та проведенням адекватного об'єму резекції ОК зі збереженням чи видаленням прямої кишки. Завдяки цьому, знизився відсоток незадовільних результатів безпосереднього періоду у дослідній групі в порівнянні з групою спостереження (до 2,1% проти 8,6%).

Кожний етап лікування, в залежності від основних клінічних проявів, включав: психотерапію, дієтотерапію та фармакотерапію. Для нормалізації моторики зведеної кишки, стимуляції регенерації сенсорної властивості відновленої прямої кишки та сфінктерного апарату, в усіх пацієнтів використовували ендотон-ректальний і електростимуляцію аноректальної ділянки. В курс відновлювальної терапії включали лікувальну фізкультуру та масаж. У випадках, коли під час обстеження виявляли запальні зміни слизової оболонки зведеної кишки та зниження чутливості прямої кишки, в обов'язковому порядку призначали місцеве лікування.

Незадовільних результатів у віддаленому періоді не було, підвищилась частота добрих у дослідній групі в порівнянні з групою спостереження (до 89,6% проти 80,0%) та знизилась частота задовільних результатів у дослідній групі в порівнянні з групою спостереження (до 10,4% проти 20,0%).

На наш погляд, на віддалені результати лікування дітей з ХК впливав ряд факторів, зокрема наявність диспластичних проявів і вторинних запальних змін в оболонках залишених відділів ОК та супутні захворювання. Крім того, значну роль відігравало сповільнене відновлення нормальних, або наближених до них, нервово-рефлекторних зв'язків між ОК та сформованою прямою кишкою і анальним сфінктерним апаратом, внаслідок їх порушення при прогресуванні захворювання, травматичності виконання самої операції, виникнення ранніх післяопераційних ускладнень.

Таким чином, раціональна програма комплексного обстеження дітей з ХК за використання нових способів діагностики, обґрунтованих і удосконалених методів операцій при різних типах ХК в цілому у віддаленому періоді дозволила досягти - у 71 (85,5%) дитини добрих результатів, а у 12 (14,5 %) - задовільних. дитина хірургічний хронічний колостаз

Висновки

В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання покращення результатів лікування дітей з ХК шляхом вдосконалення діагностики та методів хірургічного лікування цієї патології.

Основними клінічними проявами хронічного колостазу (ХК) у дітей є закреп (100%), біль в різних відділах живота (69,9%), каломазання (51,8%), здуття живота (32,5%) та симптоми калової інтоксикації (72,8%), перші прояви яких виникають з народження до 3-х річного віку. З клініко-функціональних позицій слід визначати: кологенний, проктогенний та кологенно-проктогенний ХК.

Посегментний рівень моторно-евакуаторних порушень товстої кишки при ХК визначається за допомогою комплексу виконаних у певній послідовності клінічних та інструментальних методів обстеження, включаючи рентгенологічні (іригографію, іригоскопію, колостографію (за наявності колостоми), пасаж контрасту по ШКТ, комп'ютерну томографію), ендоскопічні (ректороманоскопію або фіброколоноскопію), аноректальну манометрію та біопсію слизової оболонки прямої кишки.

На основі клініко-функціональних змін товстої кишки при ХК слід розрізняти 4 ступені порушення її моторно-евакуаторної функції. Показаннями до хірургічного лікування у дітей з ХК є: наявність порушень ІІІ та ІV ступеня, стійкий больовий абдомінальний синдром на тлі аномалій положення і фіксації товстої кишки, мегаколон з симптомами рецидивуючої часткової товстокишкової непрохідності та неефективність цілеспрямованої консервативної терапії при визначеному типі колостазу.

У дітей з кологенним ХК та анатомо-функціональними змінами в лівих відділах ободової кишки ефективною є лівобічна колектомія з формуванням коло-ректального анастомозу за Ребейном. При синдромі Пайра без структурних змін в інших відділах товстої кишки операцією вибору є сегментарна резекція з двобічною колопексією. Діагностовані анатомо-функціональні зміни в правих відділах ОК при спроможності ІЦК є показанням до сегментарної резекції ОК з формуванням асцендо-трансверзоанастомозу, а при таких порушеннях з неспроможністю ІЦК та ознаками ілеіту доцільним є виконання правобічної колектомії з ілео-трансверзоанастомозом за Вітебським.

При проктогенному ХК операцією вибору є лівобічна колектомія з едоректальним зведенням ОК за Соаве та формуванням первинного коло-ректального анастомозу за Кривченею. При наявності підвищеного тонусу внутрішнього анального сфінктера без мегаректум раціональною є сфінктероміектомія за Лінном, при інших типах ХК дана операція недоцільна.

При кологенно-проктогенному ХК зі значними структурно-функціональними змінами товстої кишки та інтоксикацією необхідне етапне хірургічне лікування, першим етапом якого є накладання колостоми, а другим - субтотальна дистальна колектомія за Соаве-Кривченею, з одночасним зняттям колостоми.

Розроблена раціональна та індивідуалізована програма діагностичних і лікувальних заходів при ХК дозволила досягти добрих результатів у 85,5% та задовільних - у 14,5% пацієнтів, без летальних випадків.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Особливості клінічного перебігу та лікування хронічного колостазу у дітей / Д.Ю. Кривченя, В.П. Сорока, В.П. Притула, О.П. Джам // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т. 1, №2(3). - С. 105-108. (Здобувач зробив добір матеріалу, особисто провів аналіз результатів клінічного дослідження).

2. Шадрин О.Г. К вопросу висцеральной гиперчувствительности у детей с синдромом раздраженного кишечника / О.Г. Шадрин, В.М. Андреева, О.П. Джам // Здоровье женщины. - 2004. - №4(20). - С. 160-162. (Здобувач зробив добір матеріалу та провів аналіз результатів клінічного дослідження).

3. Особливості діагностики та хірургічного лікування хронічного колостазу у дітей / Д.Ю. Кривченя, В.П. Сорока, О.П. Джам [та ін.] // Хірургія дитячого віку. - 2009.-Т. VІ, №1(22). - С. 24-26. (Здобувач зробив добір матеріалу, особисто провів аналіз результатів клінічного дослідження).

4. Пат. № 37075, Україна, МПК 51, А61В17/00. Спосіб визначення часу транзиту контрасту при доліхоколон / Сорока В.П., Джам О.П., Притула В.П.; заявник та патентовласник НМУ ім. О.О. Богомольця. - № 200809321; заявл. 17.07.2008. опубл. 10.11.2008. Бюл. №21. (Здобувач є співавтором ідеї, розроблено і впроваджено спосіб).

5. Пат. № 37077, Україна, МПК 51, А61В17/00. Спосіб оцінки стану моторно-евакуаторної функції товстої кишки у дітей / Кривченя Д.Ю., Слєпов О.К., Сорока В.П., Джам О.П., Притула В.П.; заявник та патентовласник НМУ ім. О.О. Богомольця. - № 200809325; заявл. 17.07.2008. опубл. 10.11.2008. Бюл. №21. (Здобувач є співавтором ідеї, розроблено і впроваджено спосіб).

6. Пат. №37076, Україна, МПК 51, А61В17/00. Спосіб визначення ступеня порушень моторно-евакуаторної функції товстої кишки при хронічному колостазі / Кривченя Д.Ю., Слєпов О.К., Сорока В.П., Джам О.П., Притула В.П.; заявник та патентовласник НМУ ім. О.О. Богомольця. - № 200809323; заявл. 17.07.2008. опубл. 10.11.2008. Бюл. №21. (Здобувач є співавтором ідеї, розроблено і впроваджено спосіб).

7. Пат. №37902, Україна, МПК 51, А61В17/00. Спосіб діагностики хронічного кологенного (проксимального) колостазу / Кривченя Д.Ю., Слєпов О.К., Сорока В.П., Джам О.П., Притула В.П.; заявник та патентовласник НМУ ім. О.О. Богомольця. - № 200809622; заявл. 23.07.2008. опубл. 10.12.2008. Бюл. №23. (Здобувач є співавтором ідеї, розроблено і впроваджено спосіб).

8. Пат. №37903, Україна, МПК 51, А61В17/00. Спосіб діагностики хронічного проктогенного (дистального) колостазу / Кривченя Д.Ю., Слєпов О.К., Сорока В.П., Джам О.П., Притула В.П.; заявник та патентовласник НМУ ім. О.О. Богомольця. - № 200809624; заявл. 23.07.2008. опубл. 10.12.2008. Бюл. №23. (Здобувач є співавтором ідеї, розроблено і впроваджено спосіб).

9. Метленко О.В. Повторні операції в лікуванні хвороби Гіршпрунга у дітей / О.В. Метленко, К.О. Бутусува, О.П. Джам // Тези доповідей 71 студентської наукової конференції, 10-11 квітня 2002 р. - Івано-Франківськ, 2002. - С. 66. (Здобувач провів аналіз результатів клінічного дослідження).

10. Повторні хірургічні втручання при хворобі Гіршпрунга у дітей / Д.Ю. Кривченя, В.П. Сорока, В.П. Притула [та ін.] // Матеріали науково-практичної конференції «40 років на ниві охорони здоров'я дітей Прикарпаття», 30 травня 2002 р. - Івано-Франківськ, 2002. - С.42. (Здобувач провів аналіз результатів клінічного дослідження).

11. Джам О.П. Операція Soave-Льонюшкіна в лікуванні хвороби Гіршпрунга у дітей / О.П. Джам // Тези доповідей 57 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини», 17-20 верес. 2002 р. - Київ, 2002. - С. 26.

12. Результати лікування хвороби Гіршпрунга у дітей методом Duhamel / В.В. Машков, О.В. Метленко, К.О. Бутусува, О.П. Джам // Тези доповідей 57 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини», 17-20 вересня 2002 р. - Київ, 2002. - С. 28. (Здобувач провів аналіз результатів клінічного дослідження).

13. Повторні реконструктивні операції при хворобі Гіршпрунга у дітей / В.П. Сорока, О.К. Слєпов, В.П. Притула [та ін.] // Матеріали науково-практичного симпозіуму «Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей», 22-24 жовтня 2008 р. - Чернівці, 2008. - С. 63-64. (Здобувач провів аналіз результатів клінічного дослідження).

Анотація

Джам О.П. Хірургічне лікування хронічного колостазу у дітей з врахуванням клінічних даних та морфо-функціональних змін кишечника. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2010.

На основі аналізу результатів діагностики та консервативного лікування 488 пацієнтів з ХК визначена група - 83 (17,0%) дитини з різними типами ХК, яким проведено хірургічне лікування. Вивчені особливості клінічного перебігу та морфо-функціональні зміни товстої кишки при вадах її розвитку у дітей різних вікових груп в залежності від типу ХК. Розроблено діагностичний алгоритм при вадах розвитку товстої кишки, що супроводжуються ХК у дітей, з врахуванням варіанту патології, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Запропоновано, розроблено, патогенетично обґрунтовано та впроваджено нові способи діагностики - пасаж рентгенконтрастних міток по ШКТ з визначенням типу колостазу та ступеня порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки.

Обґрунтовано та запропоновано диференційний підхід до вибору показань, методу, об'єму резекції товстої кишки за визначеними типами ХК у дітей. Вдосконалено методи хірургічного лікування ХК у дітей з врахуванням клінічного перебігу, анатомо-функціональних змін кишечника і віку пацієнта. Сформовано принципи передопераційної підготовки та особливості ведення післяопераційного періоду, з врахуванням супутньої патології і анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму.