Рецидиви гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта: хірургічне лікування і профілактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМ. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РЕЦИДИВИ ГРИЖ МІЖХРЕБЦЕВИХ ДИСКІВ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА: ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА

Спеціальність: Нейрохірургія

ЄРОШКІН ОЛЕКСІЙ АНДРІЙОВИЧ

Київ, 2010 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Не зважаючи на значний розвиток сучасних методів нейровізуалізації, успіхи топічної діагностики гриж міжхребцевих дисків (МХД) поперекового відділу хребта (ПВХ), удосконалення методик і техніки хірургічних втручань, зі збільшенням кількості первинних операцій з приводу дискогенних нейрокомпресійних синдромів (ДНС) ПВХ, закономірно зростає число повторних операцій (Топтигін С.В., 2002, Matthew J. et al., 2009). Більшість таких випадків відомі в клінічній практиці як «синдром невдало оперованого хребта», причинами чого часто є розширення показань до того чи іншого методу дискектомії (Гельфенбейн М.С., 2000), прогресування дегенеративних змін в оперованому сегменті (Войтович А.В., 2002), недостатня хірургічна декомпресія (Некрасов А.К., 2001, Fountas K.N. et al., 2004), рецидив грижі МХД, часто з поєднанням явищ рубцево-спайкового епідуриту (Радченко В.А., 2003) та інколи - нестабільності. У багатьох клінічних дослідженнях, присвячених «синдрому невдало оперованого хребта» після дискектомії, описане виявлення грижі МХД на іншому рівні або з іншого боку, епідурального фіброзу, локального арахноїдиту, стенозу хребтового каналу (ХК), нестабільності, спондиліту та спондилодисциту оперованого сегменту (Щербук Ю.А., 2001, Thome C., 2005, Mariconda M. et al., 2006). Проте, досить мало наукових робіт сфокусовані на проблемі особливостей хірургічного лікування, діагностики та клінічних проявів при істинному іпсілатеральному рецидиві грижі МХД після дискектомії залежно від методу первинного оперативного втручання, з урахуванням виду доступу до грижі МХД по відношенню до ХК.

Впровадження в клінічну практику нових сучасних мініінвазивних методів хірургічного лікування гриж МХД ПВХ як з використанням інтраканального доступу (мікрохірургічна дискектомія, інші відкриті традиційні методики), так і позаканального (пункційна лазерна мікродискектомія (ПЛМ), ендоскопічна мікродискектомія), з визначенням показань до кожного методу оперативного втручання, за даними більшості авторів (Педаченко Є.Г. і співавт., 2004, Weinstein J.N., 2006), безумовно, підвищило ефективність хірургічного лікування дискогенних компресійно-ішемічних синдромів ПВХ, але не виключило можливість рецидивування захворювання. Частота рецидиву грижі МХД ПВХ після дискектомії залежно від методу первинного хірургічного втручання, за даними різних авторів (Koes В.W., Ramsbacher J., 2003), коливається в межах 5-15%.

Враховуючи вищесказане, актуальність проблеми рецидивів гриж МХД ПВХ після хірургічного лікування зумовила цілеспрямоване та всебічне їх дослідження з урахуванням особливостей клінічних проявів, можливостей сучасних методів діагностики, хірургічного лікування та з'ясуванням можливостей первинної хірургічної профілактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане в рамках науково-дослідної роботи ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» «Дослідити ефективність та удосконалити методики малоінвазивної фіксації у поперековому відділі хребта - уточнення показів, оцінка результатів лікування» за №держреєстрації 0110U002186 (2010-2012 рр.).

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами поперекового відділу хребта, зумовленими рецидивами гриж міжхребцевих дисків, на підставі визначення особливостей їх клінічних проявів, діагностики та хірургічного лікування. Задачі дослідження.

1. Вивчити особливості клінічних проявів при рецидивах гриж МХД ПВХ;

2. Уточнити оптимальний алгоритм комплексної діагностики при рецидивах гриж МХД;

3. Визначити особливості хірургічної тактики та лікування при рецидивах гриж МХД з урахуванням методів та виду доступу при первинній операції;

4. Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих з рецидивами гриж МХД ПВХ;

5. Визначити можливості первинної хірургічної профілактики рецидивів гриж МХД ПВХ.

Об'єкт дослідження: грижі міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта з нейрокомпресійними синдромами.

Предмет дослідження: повторні хірургічні втручання з приводу дискогенних нейрокомпресійних синдромів, зумовлених іпсілатеральними рецидивами гриж МХД ПВХ.

Методи дослідження:

- загальноклінічне та неврологічне обстеження;

- інструментальні дослідження (спондилографія, магніторезонансна (МРТ), комп'ютерна (КТ) томографія;

- статистична обробка даних.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі аналізу клінічних проявів, інформативності інструментальних методів діагностики комплексно обґрунтовані та визначені особливості діагностичних побудов при ДНС, зумовлених рецидивами гриж МХД ПВХ для проведення повторної дискектомії, з урахуванням методів первинного хірургічного лікування, ступеня післяопераційних змін та визначення об'єму повторного оперативного втручання. Доведена інформативна значущість методу МРТ з внутрішньовенним введенням контрастних речовин на основі гадолінію в комплексі з диметилтріалінпентаоцтовою кислотою (Gd-ДТПА) при обстеженні хворих з рецидивами гриж МХД. На основі найближчих та віддалених результатів лікування доведена ефективність мікрохірургічної дискектомії при ДНС, зумовлених рецидивами гриж МХД ПВХ, визначені можливі ускладнення повторного хірургічного лікування. Визначені можливості первинної хірургічної профілактики рецидивів гриж ПВХ.

Практичне значення одержаних результатів. На основі даних проведеного дослідження, характеру та ступеня супутніх післяопераційних змін при рецидивах гриж МХД в залежності від використаного методу первинного оперативного втручання, оптимізована мікрохірургічна техніка повторних операцій. Застосування запропонованого комплексу методів променевої діагностики та нейровізуалізації при обстеженні хворих з рецидивами гриж МХД дозволило обґрунтувати показання до повторного оперативного втручання за неефективності у них консервативної терапії.

Використання адекватного хірургічного доступу залежно від причини рецидиву дозволяє виконати повноцінну декомпресію невральних структур при збереженні стабільності оперованого хребцево-рухового сегменту (ХРС). Запропоновані мікрохірургічна техніка та метод хірургічної профілактики рецидивів гриж МХД і рубцево-спайкового процесу дозволили покращити результати хірургічного лікування хворих з рецидивами гриж МХД ПВХ. Основні положення і результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу відділення лазерно-ендоскопічної спінальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», відділення нейрохірургії Центрального госпіталю МВС України, а також включені в курс лекцій і практичних занять кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім.

О.О. Богомольця МОЗ України і Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор є основним розробником викладених у роботі положень, висновків і рекомендацій. Ним особисто виконані патентний і літературний пошук, обробка клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів.

Разом з науковим керівником, д. мед. н., професором, член-кореспондентом АМН України Педаченком Є.Г. визначені мета і задачі дослідження, а також основні показання до повторного хірургічного втручання у хворих з дискогенними нейрокомпресійними радикулопатіями, зумовленими рецидивом грижі МХД ПВХ, обговорені висновки дослідження. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднені на: IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008), науково-практичній конференції нейрохірургів України «Нейрохірургічні аспекти діагностики та лікування нейрогенних больових синдромів» (Коктебель, 2009).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 2 жовтня 2009 р., протокол №20/2.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 8 наукових друкованих праць, у тому числі: 4 статті у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатку. Робота викладена на 136 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 7 рисунками, містить 21 таблицю. Список використаних літературних джерел містить 297 посилань, з них 128 - кирилицею, 169 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено результати обстеження та хірургічного лікування 171 хворого, оперованого з приводу істинних (іпсілатеральних) рецидивів гриж МХД ПВХ у відділенні лазерно-ендоскопічної спінальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» в період з 1996 по 2008 рр. Чоловіків було 98 (57,3%), жінок - 73 (42,7%). Вік хворих від 18 до 80 років. Основним критерієм відбору пацієнтів з істинними (іпсілатеральними) рецидивами гриж МХД ПВХ для ретроспективного аналізу були рецидиви грижі МХД на тому самому рівні та з того самого боку після задовільного клінічного ефекту з моменту виконання першої дискектомії. По нейрохірургічну допомогу зверталися переважно чоловіки середнього (у 38% спостережень) та похилого (у 50,3%) віку. В середньому рецидив захворювання виникав через 34,8 місяці (від 2 до 127 місяців). Найчастіше (у 39,2% хворих) рецидив грижі МХД ПВХ спостерігався в строки 7-12 місяців після первинного оперативного втручання. У 24 (14%) пацієнтів мала місце травма, яка спровокувала рецидив захворювання. Більшість (64,7%) хворих з рецидивуючим перебігом захворювання вказували на виникнення люмбалгічного та/або люмбоішіалгічного синдрому вперше у віці до 30 років, що свідчить про досить ранній розвиток у них дегенеративно-дистрофічного процесу в ПВХ. За нашими даними, хворі страждали на попереково-крижовий радикуліт від 5 місяців до 25 років (в середньому 4,2 ± 0,5 року).

Особливість клінічної картини значною мірою корелювала з розміром та локалізацією грижового вип'ячування. Щодо рівнів ураження, звертала увагу висока частота гриж МХД серединної або парамедіанної локалізації, особливо у верхніх відділах ПВХ. Часто грижі навіть невеликих розмірів в поєднанні з грубим рубцево-спайковим процесом або нестабільністю оперованого сегменту спричиняли грубу неврологічну симптоматику у вигляді вираженого больового синдрому, випадіння функції корінця, порушень статико-динамічної функції хребта.

Неврологічне обстеження проводилося за загальноприйнятою методикою з урахуванням залишкової неврологічної симптоматики у випадках її часткового регресу після первинної операції та виявленням симптомів, що долучилися. Неврологічні прояви оцінювали посиндромно з використанням основних принципів класифікації неврологічних проявів остеохондрозу хребта за Ю.П. Лиманським і співавт. (1988 р.). Також враховували анамнез захворювання, скарги пацієнтів та вираженість неврологічної симптоматики. Мали значення давність захворювання, динаміка його розвитку (гостра або прогредієнтна). Нами проаналізовані методи хірургічного лікування, які застосовувалися при первинних грижах МХД, а також використані доступи (інтра- або позаканальні). Додатково оцінювали також вегето-судинні, м'язово-тонічні прояви, обмеженість рухів у ПВХ, наявність нейродистрофічних розладів, рефлекторних деформацій (згладжений і фіксований поперековий лордоз, ішіалгічний дискогеннй сколіоз), ознак випадіння функції або іритації корінця, вираженість симптомів натягу корінців (Лассега, Васермана) та кашльового поштовху. Домінуючим клінічним проявом захворювання у 153 (89,5%) пацієнтів був больовий синдром. Враховували локалізацію, характер, розповсюдженість болю, його залежність від приймання знеболювальних засобів. Інтенсивність больового синдрому оцінювали в балах:

1 - непостійні неінтенсивні больові відчуття, що не вимагали прийому анальгетиків;

2 - помірний біль з необхідністю періодичного застосування анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів;

3 - інтенсивний біль, який вимагав постійного застосування анальгетиків.

Для уточнення клінічних даних використовували різні методи нейровізуалізації, які дозволяли максимально точно визначити причину, характер і локалізацію компресійно-ішемічної радикулопатії.

У 156 хворих виконана оглядова спондилографія попереково-крижового відділу хребта в двох проекціях. У53 (31%) пацієнтів з метою виключення явищ нестабільності хребта здійснено функціональну рентгенографію (в положенні максимального згинання та розгинання). Виявлення на функціональних спондилограмах зміщення хребця більш, ніж на 4 мм допереду або дозаду вважали ознакою нестабільності, від 2 до 4 мм - показником патологічної рухливості.

МРТ виконували всім хворим. За необхідності диференційної діагностики з рубцево-спайковим процесом виконували додаткове контрастне підсилення. Результати дослідження аналізували в режимі Т1- і Т2-зважених зображень в сагітальній та аксіальній проекціях до та після внутрішньовенного введення парамагнітних контрастних речовин. Напруженість магнітного поля становила 1,5 Тл, використовували спинальну котушку. Стандартний протокол включав нативні Т2- та Т1-зважені зображення в сагітальній проекції, Т2-зважені зображення в аксіальній проекції. Контрастний препарат на основі гадолінію в комплексі з Gd-ДТПА вводили внутрішньовенно струмінно в дозі 0,2 ммоль (0,1 мл.)/кг маси тіла пацієнта. МРТ виконували безпосередньо після введення контрасту, при цьому Т1-зважені зображення отримували з усуненням МР-сигналу від жиру в сагітальній та аксіальній проекціях. Отримані результати аналізували за критеріями, розробленими А.Н. Коноваловим і співавт. (1997 р.). Всім пацієнтам здійснена повторна дискектомія з приводу рецидиву грижі МХД. Доступ виконувався в положенні пацієнта на боці. Використання нейрохірургічного мікроскопу давало можливість краще визначити післяопераційно змінені тканини. Ретрактор Вільямса розташовували латерально від остистого відростку, медіально від параспінальної мускулатури, по центру над фасетковим суглобом. Біполярну електрокоагуляцію та кусачки Керрісона використовували для виділення рубця при роботі в ділянці дефекту напівдуг хребців. Результати лікування в різні строки після операції оцінювали за шкалою J. MacNab і співавт. (1971 р.), а також за допомогою візуально-аналогової шкали оцінки больового відчуття до та після повторного хірургічного втручання. Різниця між до- та післяопераційними значеннями була показником результатів хірургічного лікування. Використання цих методів дозволили об'єктивно оцінити різні аспекти результатів хірургічного лікування гриж МХД ПВХ. Виконали статистичну обробку отриманих результатів, вираховували:

М = vp / n

Де:

v - варіанта ряду;

p - її частота;

n - кількість спостережень.

Середнє квадратичне відхилення:

(vp - Mvp) Чn - 1

Де:

Ч - помилка середньої M, коефіцієнт варіації 100m.

При визначенні різниці середніх показників груп порівняння, в яких розподіл показників був близьким до нормального, застосовували критерій Ст'юдента. Відмінності між показниками вважали при 0,05. Розрахунки виконували з використанням спеціальних комп'ютерних програм.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі випадків рецидивів гриж МХД ПВХ особливу увагу приділяли особливостям клінічних проявів, діагностичних побудов і хірургічної тактики в залежності від виду первинного доступу (інтра- або позаканального) та методу першого оперативного втручання (ПЛМ, ендоскопічна мікродискектомія або відкрита інтерламінарна мікродискектомія, традиційні методики).

Найбільш розповсюдженими з клінічних проявів при рецидивах гриж МХД ПВХ є поєднання корінцевих, рефлекторних і корінцево-судинних синдромів, зазвичай з домінуванням одного симптомокомплексу. У 86,6% хворих основним симптомом був біль, який вимагав постійного застосування знеболюючих препаратів. Особливістю клініко-неврологічної діагностики рецидивуючих післяопераційних больових синдромів ПВХ, зумовлених рецидивом грижі МХД, є наявність резидуальної неврологічної симптоматики у вигляді рефлекторних, сенсорних, рухових порушень, до яких долучаються нові розлади. При рецидиві захворювання у хворих, первинно оперованих з використанням інтраканальних методів (мікродискектомії або традиційної відкритої дискектомії), зростала частота полірадикулярної симптоматики. Під час неврологічного огляду таких пацієнтів і оцінки динаміки домінантних клінічних проявів захворювання відзначене зменшення частки монорадикулярних синдромів після першої операції у порівнянні з доопераційним рівнем (у 78,4 і у 91,7% відповідно) та збільшення частки полірадикулярних синдромів з залученням двох і більше корінців (до операції - у 4,9% спостережень, після - у 8,5%). Найбільш часто виявляли поєднання однобічних L5 і S1 корінцевих синдромів.

Рецидив грижі МХД супроводжувався різними порушеннями статики та біомеханіки у ПВХ. У 74,6% хворих відзначали обмеження рухливості в ПВХ, у 24,7% - згладжений або фіксований поперековий лордоз, у 8,3% - кіфоз. Особливістю клінічних проявів рецидивів гриж МХД ПВХ можна вважати відносно невелику кількість випадків компенсаторних сколіотичних деформацій (ішіалгічний дискогенний сколіоз був діагностований у 27,3% хворих) та напруження довгих м'язів спини (у 47,5%), які виявляли рідше порівняно з первинними грижами. Відсутність сколіозу та паравертебральної міофіксації, ймовірно, зумовлена не тільки первинною декомпресією нервово-судинних утворень, а й недостатністю компенсаторних захисних механізмів на рівні оперованого сегменту, що спричиняють при виникненні больового синдрому іммобілізацію ураженого відділу хребта.

У пацієнтів, первинно оперованих з застосуванням інтраканального доступу, клінічний перебіг захворювання характеризувався більш частими та вираженими загостреннями.

В клінічній картині у частини хворих, первинно оперованих з використанням інтраканальних методик, крім симптомів компресії корінців, звертало увагу збільшення частки явищ спінальної нейрогенної переміжної кульгавості, що вказувало на значну роль рубцево-спайкової компресії нервово-судинних утворень з стенозуванням ХК і не виключало явищ нестабільності оперованого сегменту. З метою діагностики у таких хворих використовували рентгенологічне дослідження з функціональними пробами та МРТ з контрастуванням, що давало можливість з'ясувати супутній ступінь нестабільності сегменту, вираженість рубцевих змін оперованої ділянки та визначити їх роль у виникненні клінічної картини рецидиву грижі МХД.

Основними клініко-діагностичними критеріями істинного (іпсілатерального) рецидиву грижі МХД є поновлення радикулярної симптоматики на тому самому рівні та з того самого боку у хворого, оперованого з приводу грижі МХД після задовільного клінічного ефекту. В цей час особливо важливою стає диференційна діагностика причин поновлення патологічних симптомів, враховуючи рубцево-спайковий процес, що був значно вираженим у пацієнтів, первинно оперованих з використанням інтраканальних методик. Стандартом інструментальної діагностики у таких випадках є МРТ ПВХ. Але найбільш інформативним засобом нейровізуалізації в якості методу вибору при обстеженні пацієнтів з поновленням патологічної симптоматики після дискектомії є МРТ з внутрішньовенним контрастуванням препаратами на основі гадолінію, з додатковими можливостями підвищення ступеня інформативності дослідження шляхом усунення сигналу від епідурального жиру, використання Т2-зваженого турбо-спін-ехо, турбо-інверсії-відновлення з усуненням сигналу від спинномозкової рідини, інверсії відновлення з коротким Т1. В ранні строки післяопераційного періоду (до 6 місяців) за даними МРТ визначали сингал високої інтенсивності, що розповсюджувався від пульпозного ядра МХД до місця розриву фіброзного кільця (особливо помітного до 2 місяців). Фіброзне кільце при цьому зазвичай було гіперінтенсивним, пульпозне ядро - гіпоінтенсивним. Характерним також було накопичення контрасту не тільки рубцевою тканиною, а й частково фасетковими суглобами, що пояснювалося локальною реакцією на часткову резекцію під час первинного виконання інтраканального доступу та спостерігалося в 74% випадків.

Аналіз результатів МРТ з контрастуванням у хворих з рецидивами гриж МХД, первинно оперованих з використанням інтраканальних методик, дозволив виділити основні диференціально-діагностичні критерії, специфічні для цієї патології. Так, патологічні зміни в передніх відділах епідурального простору, що супроводжувалися мас-ефектом, гетерогенним накопиченням контрасту, свідчили про рубцево-спайковий характер процесу. В той же час, рецидив грижі МХД зазвичай мав вигляд поліпоїдної маси з слабким сигналом у Т1- і Т2-режимах, що зазвичай сполучався з МХД, накопичення контрастної речовини не відбувалося. Контрастну речовину накопичувала рубцева тканина навколо грижі у вигляді обідка.

У всіх хворих з рецидивом захворювання за даними нейровізуалізуючих методів дослідження відзначене різне поєднання змін (включаючи рубцево-спайкові) в післяопераційному сегменті разом з фрагментами оперованого МХД, які випали повторно.

Слід зазначити, що у частини хворих з рецидивом грижі МХД ПВХ спостерігали функціональну нестабільність оперованого сегменту, яку було виявлено та підтверджено під час рентгенологічного дослідження з функціональними пробами. У таких пацієнтів в подальшому поряд з усуненням рецидиву грижі МХД виконували стабілізацію ураженого сегменту за допомогою системи транспедикулярної фіксації. На нашу думку, первинна нестабільність певних сегментів ПВХ є одним з провокуючих чинників виникнення рецидиву захворювання, а іноді - наслідком надмірної радикальності первинної дискектомії (особливо у випадках використання інтраканальних доступів за традиційними методиками).

Результати сумарного рентгенометричного аналізу при рецидивах гриж МХД ПВХ свідчать, що причинами поновлення компресії поряд з грижами МХД у 42% спостережень були перирадикулярно-епідуральні рубцеві нашарування, у 12% - осифіковані фрагменти гриж, у 24% - гіпертрофована жовта або задня поздовжня зв'язки, у 8% - задні остеофіти тіл хребців, що у 14% хворих спричинило звуження ХК до ступеня відносного стенозу та клінічні прояви спінальної нейрогенної переміжної кульгавості. При аналізі рецидивів гриж МХД ПВХ привертали увагу необхідність диференційованого підходу до планування повторного хірургічного втручання залежно від методу виконання першої операції (традиційні методики, мікродискектомія, ПЛМ, ендоскопічна мікродискектомія), виконаного доступу (інтра- або позаканального) та пов'язаних з ними супутніх післяопераційних змін. Всім пацієнтам була виконана повторна дискектомія з приводу рецидиву грижі МХД.

Особливість диференційованого підходу при плануванні повторного хірургічного втручання в випадках застосування інтраканального доступу під час первинних операцій полягала в наявності виражених змін в ділянці оперованого сегменту: рубцево-спайкових явищ, додаткових кісткових резекцій (аркотомій, часткових фасетектомій), іноді - нестабільності, стенозування ХК (рисунок). Це не характерно для використання первинно позаканальних методик, тут частіше зустрічалися явища супутнього фораміностенозу.

Завдання досягти задовільного клінічного ефекту повторного хірургічного втручання та уникнути високого ризику можливих ускладнень вимагало розробки послідовних технічних етапів при виконанні повторної дискектомії, що полягали у:

- застосуванні латеральних доступів до рецидиву грижі МХД у випадках використання інтраканальних методик при первинній операції;

- інтраопераційному виявленні та виділенні анатомічних орієнтирів оперованої ділянки (медіальні відділи фасеткового суглобу, залишки жовтої зв'язки, часткова резекція напівдуг суміжних хребців);

- виявленні та вивільненні незміненої внаслідок рубцево-спайкового процесу твердої мозкової оболонки (ТМО) з нервовим корінцем (зазвичай в ділянці нижнього краю вищележачої напівдуги, в медіальних відділах фасеткового суглобу, біля основи та по ходу нижнього суглобового відростка);

- при медіальному відведенні корінця та перед видаленням матеріалу рецидиву грижі МХД за наявності вентральної дуральної адгезії необхідно проводити додаткову дисекцію спайок, які залишилися, з метою запобігання травмування нервових структур при видаленні грижі МХД.

З'ясовуючи можливість та ефективність методів первинної профілактики рецидивів гриж МХД ПВХ, ми визначили кількість хворих, яким під час первинної дискектомії був здійснений додатковий кюретаж міжхребцевого простору. Таких пацієнтів було 76-2,3% від загальної кількості хворих, первинно оперованих з використанням інтраканальних методик з додатковим кюретажем. Якщо додатковий кюретаж не виконувався, рецидив захворювання виникав у 2,4% випадків. Враховуючи ці дані, ми дійшли висновку, що найбільш виправданим, і в той же час малотравматичним методом профілактики рецидиву гриж МХД ПВХ, є ревізія міжтілового простору під час видалення матеріалу рецидиву грижі та лише вільних частин дегенеративно зміненого МХД.

Натомість, використання хірургічного лазеру з метою вапоризації залишків МХД під час первинної дискектомії, як заключного етапу відкритої операції, виявилося ефективним, а кількість рецидивів становила всього 1,4%, на відміну від 1,9% у випадках, коли лазер не використовували.

Результати хірургічного лікування в різні строки після втручання, що оцінювалися за шкалою J. MacNab і співавт. (1971 р.), шкалою Nurick а також шкалою оцінки больового відчуття до та після повторної операції, в цілому були оцінені як задовільні та свідчили про ефективність диференційованого підходу при плануванні повторного хірургічного втручання у хворих, оперованих з використанням різних методик. Больовий синдром, що домінував серед клінічних ознак захворювання у 134 (89,3%) хворих, в ранні строки після операції у 83,3% пацієнтів з іритативною радикулопатією регресував повністю, через 6 місяців біль був відсутній у всіх пацієнтів. Результати порівняльного аналізу ефективності хірургічного лікування рецидивів гриж МХД ПВХ за шкалами J. MacNab і Nurick в різні строки після операції свідчили про ідентичність показників. Так, ефективність лікування в ранньому післяопераційному періоді становила 98,9% за шкалою J. MacNab і 97,7% - за шкалою Nurick (Р < 0,05). В проміжному післяопераційному періоді хороші та задовільні результати відзначені у 95,3% хворих за шкалою J. MacNab і у 95,4% - за шкалою Nurick. У віддаленому періоді показники суттєво не змінювалися, втручання виявилося ефективним у 96,9% пацієнтів за шкалою J. MacNab і у 95,3% - за шкалою Nurick (Р < 0,05). грижа нейрохірургічний лікування

Аналіз результатів хірургічного лікування в різні строки післяопераційного періоду свідчив про в цілому задовільну клінічну динаміку та допоміг виявити певні недоліки.

Оскільки в групі пацієнтів, первинно оперованих з використанням інтраканальних методик, характер повторного хірургічного втручання зумовлений технічними труднощами при доступі до невральних структур ХК на тлі рубцево-спайкового процесу та змінених топографо-анатомічних взаємовідносин в операційній рані, ризик інтраопераційного пошкодження спінальних корінців і дурального мішка значно підвищувався в порівнянні з первинною операцією. У 4 хворих під час повторного втручання була пошкоджена ТМО внаслідок її значного витончення, інтимного зрощення з залишками жовтої зв'язки і рубцево зміненими м'язовими тканинами в зоні попереднього оперативного втручання, явищ вентральної дуральної адгезії. В двох випадках пошкодження носило характер мікроперфорації.

Таким чином, ретроспективне дослідження клінічних проявів при рецидиві грижі МХД ПВХ у співставленні з структурними післяопераційними змінами ураженого сегменту з визначенням об'єму повторного оперативного втручання є вирішальним фактором для вірного передопераційного планування та ефективного хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлені теоретичні узагальнення та запропоноване вирішення важливої науково-практичної задачі - підвищення ефективності лікування хворих з рецидивами гриж МХД ПВХ, визначені можливості первинних методів їх хірургічної профілактики. За результатами аналізу даних обстеження та лікування 171 хворого встановлені особливості клінічних проявів, діагностики та хірургічної тактики при рецидиві гриж МХД ПВХ:

1. Рецидиви гриж МХД виникають у 2,2% оперованих хворих, переважно при застосуванні інтраканальних доступів за традиційними методиками з використанням інтерламінарного доступу;

2. Клінічна картина рецидивів гриж МХД ПВХ з використанням інтраканальних методик при первинному оперативному втручанні, в порівнянні з позаканальними, характеризується підвищенням частоти полірадикулярної симптоматики, нашаруванням резидуальних корінцевих синдромів, що зберігаються після першої операції, збільшенням частки явищ стенозу ХК і відносно невеликою кількістю рефлекторних вертеброгенних деформацій;

3. Діагностика рецидивів гриж МХД ПВХ з визначенням показань до повторного оперативного лікування ґрунтується на співставленні їх клінічних проявів з структурними змінами оперованого ХРС за даними інструментальних методів дослідження;

4. Основним методом діагностики у пацієнтів з підозрою на рецидив грижі МХД з подальшим визначенням показань та об'єму повторного оперативного втручання є МРТ з внутрішньовенним контрастуванням за допомогою препаратів на основі Gd-ДТПА;

5. Рентгенологічне дослідження з функціональними пробами у хворих з рецидивами грижі МХД ПВХ дозволяє діагностувати об'єм попередніх кісткових резекцій та можливу нестабільність ураженого сегменту;

6. Особливість диференційованого підходу при плануванні та проведенні повторного хірургічного втручання з приводу рецидивів гриж МХД ПВХ при використанні під час первинних операцій інтраканального доступу, полягає в наявності виражених змін в ділянці оперованого сегменту (рубцево-спайкових явищ, аркотомій, часткових фасетектомій, нестабільності сегменту, стенозування ХК);

7. Повторна мікрохірургічна дискектомія може розглядатися як стандартний метод лікування пацієнтів з рецидивом грижі МХД ПВХ, що характеризується високою (94,6%) ефективністю та малою травматизацією порівняно з традиційними методиками (ефективність - 86,8%);

8. При плануванні операції з приводу рецидиву грижі МХД ПВХ необхідно враховувати можливість проведення, поряд з мікродискектомією, додаткової стабілізації ураженого ХРС тільки за наявності супутньої нестабільності;

9. Додатковий кюретаж МХД як метод первинної профілактики рецидиву грижі, підвищуючи ризик ускладнень, суттєво не зменшує частку рецидивів захворювання (2,3%) та залишає велику кількість незадовільних результатів лікування (23,7%) у вигляді персистуючого больового синдрому, особливо у віддаленому післяопераційному періоді;

10. Додаткове використання лазерної вапоризації пульпозного ядра МХД під час первинної дискектомії зменшує частку рецидивів гриж МХД ПВХ до 1,4%.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дикан І.М. Особливості діагностики рецидивів гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта / І.М. Дикан, О.А. Єрошкін, О.В. Рябикін // Укр. нейрохірург. журн. - 2008. - №4. - С. 52-55.

2. Педаченко Є.Г. Особливості клінічних проявів та клінічного перебігу рецидивів гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта / Є.Г. Педаченко, О.А. Єрошкін // Медичні перспективи. - 2009. - Т. 14, №2. - С. 79-82.

3. Єрошкін О.А. Рецидиви гриж між хребцевих дисків в поперековому відділі хребта: хірургічне лікування і профілактика / О.А. Єрошкін // Практ. медицина. - 2008. - Т. 14, №6. - С. 140-146.

4. Педаченко Є.Г. Особливості хірургічного лікування рецидивів гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта / Є.Г. Педаченко, О.А. Єрошкін // Акт. пробл. сучас. медицини. - 2009. - Т. 9, №2. - С. 157-161.

5. Єрошкін О.А. Хірургічне лікування при рецидивах гриж міжхребцевих дисків в поперековому відділі хребта / О.А. Єрошкін, Є.Г. Педаченко // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. - Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. - С. 38-39.

6. Ерошкин А.А. Особенности применения препарата «Тахокомб» в нейрохирургической практике / А.А. Ерошкин, Е.Г. Педаченко // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. - С. 10.

7. Єрошкін О.А. Особливості хірургічного лікування рецидивів гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта з вираженим больовим синдромом / О.А. Єрошкін // Укр. нейрохірург. журн. - 2009. - №3: матеріали наук. практ. конф. нейрохірургів України «Нейрохірургічні аспекти діагностики та лікування нейрогенних больових синдромів». - С. 57.

8. Єрошкін О.А. Особливості клінічних проявів та клінічного перебігу рецидивів гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта з вираженим больовим синдромом / О.А. Єрошкін // Укр. нейрохірург. журн. - 2009. - №3: матеріали наук. практ. конф. нейрохірургів України «Нейрохірургічні аспекти діагностики та лікування нейрогенних больових синдромів» (АР Крим, м. Коктебель, 17-18 верес. 2009 р.) - С. 57.

Размещено на Allbest.ru