Застосування системно-селективної поліхіміотерапії з хіміомодифікатором (кальцію глюконат) в лікуванні хворих на місцево поширений рак молочної залози

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Лікування хворих на місцево поширений рак молочної залози (МПРМЗ) залишається однією з актуальних проблем клінічної онкології. Постійне зростання захворюваності, відсутність помітного прогресу в лікуванні зумовлюють актуальність пошуку більш ефективних методів терапії хворих з даною патологією.

Незважаючи на високий рівень діагностики хворих з початковими стадіями захворювання (74,1 %), у 2007 році виявлено 24,4 % випадків раку молочної залози (РМЗ) ІІІ-ІV стадій, що призводить до зростання економічних затрат на комплексне лікування в 25-30 разів, порівняно із затратами при лікуванні хворих на ранніх стадіях, а також до погіршення показників віддалених результатів (І.Б. Щепотін та співавт., 2009).

Сучасними методами лікування хворих на МПРМЗ є комплексний підхід, який на початковому етапі включає неоад'ювантну поліхіміотерапію (НПХТ), хірургічне лікування та ад'ювантну терапію (А. Гольдгирш, 2005; Г. Штегер, 2008).

НПХТ спрямована на переведення первинно-неоперабельних форм РМЗ в резектабельні шляхом зменшення розміру пухлини та уражених лімфатичних вузлів, пригнічення проліферативної активності ракових клітин, елімінацію мікрометастазів з покращанням віддалених результатів лікування (Huang E et al., 2005; Schwartz G., 2005; Trudeau M., 2005). НПХТ, як правило, проводять системно (внутрішньовенно), найчастіше за схемою CAMF, СAF, AC. Об'єктивна відповідь при даних режимах хіміотерапії складає 80 - 85%.

Основною причиною недостатньої ефективності неоад'ювантної терапії хворих на МПРМЗ є мультирезистентність пухлинних клітин до хіміопрепаратів, що у 30 % випадків значно погіршує перспективу виконання органозберігаючого оперативного втручання (І.І. Смоланка, 2007). Для подолання хіміорезистентності пухлини в останній час успішно використовуються методи посилення антибластомного впливу основних методів лікування та підвищення захисних сил та функцій організму.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на МПРМЗ шляхом поєднаного застосування неоад'ювантної системно-селективної поліхіміотерапії та хіміомодифікатора (кальцію глюконату).

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз ефективності лікування хворих на МПРМЗ за стандартним методом з використанням системної НПХТ.

2. Дослідити цитотоксичну дію КГ в культурі клітин РМЗ людини in vitro.

3. Розробити метод комплексного лікування хворих на МПРМЗ із застосуванням неоад'ювантної ССПХТ у поєднанні з хіміомодифікактором (КГ).

4. Провести аналіз лікувального патоморфозу та особливостей морфологічних змін у карциномах молочної залози після застосування розробленого методу неоад'ювантної ССПХТ у хворих на МПРМЗ.

5. Вивчити безпосередні результати комплексного лікування хворих на МПРМЗ із застосуванням розробленого методу.

6. Оцінити віддалені результати комплексного лікування хворих на МПРМЗ за розробленим методом.

1. Матеріали та методи дослідження

Експериментальна частина роботи включала вивчення впливу КГ на клітини карциноми РМЗ in vitro на клітинних лініях (MCF-7).

З метою вивчення дії КГ на РМЗ нами в експерименті було вирішено:

· вивчити цитотоксичний вплив КГ на клітинні лінії карциноми молочної залози;

· науково обгрунтувати концентрацію та тривалість дії КГ;

· вивчити комбіновану дію КГ та хіміопрепарату (епірубіцин) на клітини РМЗ людини лінії MCF-7.

В експериментах використані лінії клітин з РМЗ людини (MCF-7, T-47D), які були отримані з Клітинного банку ліній Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології імені Р.Є. Кавецького НАН України та культури пухлинних клітин, отриманих з плеврального ексудату хворих на РМЗ.

Об?єктами дослідження цитотоксичної дії КГ в культурі клітин РМЗ людини були:

1. Лінії клітин РМЗ людини: MCF-7, T-47 D.

2. Лінія клітин лейкозу людини U-937.

3. Глюконат кальцію (10 % розчин).

Для вивчення антипроліферативної дії хіміомодифікатора (КГ) використовувалися методики:

1. Культивування культур клітин. Субстрат-залежні культури клітин: MCF-7 та T-47 D культивували в поживному середовищі DMEM з 10% ЕСТ в термостаті зі зволоженою атмосферою та 5 % СО2. Пересів здійснювали через 3-4 доби за допомогою розчину версену та трипсин-версену (для клітин T-47 D). Суспензійну культуру клітин (U-937) культивували в середовищі RPMI1640 + 10% ЕСТ.

2. Титрування препаратів кальцію на 96-лункових планшетах. Висаджували клітини в усі лунки в концентрації 3-4Ч104 в 100 мкл в ростовому середовищі. Інкубували клітини в СО2 інкубаторі. Через 24 години вносили препарати (КГ та епірубіцин) в досліджуваних концентраціях на ракові клітини. Внесення препаратів повторювали щодоби. Результати титрування враховували через 48 та/або 72 години за допомогою фарбування клітин Sulforodamine B. Знімали показники фарбування на мультилунковому спектрофотометрі.

3.Т итрування препаратів на 24-лункових планшетах. Висаджували клітини на 24-лункові планшети в концентрації 3-4Ч104/лунку в 1,5 мл ростового середовища. Інкубували клітини в СО2 інкубаторі. Через 24 години вносили препарати в досліджуваних концентраціях на клітини. Внесення препаратів повторювали щодоби. Результати титрування враховували через 48 та /або 72 години за допомогою фарбування клітин вітальним барвником трипановим синім, підрахунок здійснювали в камері Горяєва.

Клітини постійних ліній і первинних культур пухлинних клітин з плеврального ексудату культивували в повному живильному середовищі DMEM (Фармбіотек, Україна), що містило 4 ммоль/л L-глютаміну, 10% (15% у випадку первинних культур) ембріональної сироватки теляти (SIGMA, США), 40 мкг/мл гентаміцину та 50 мкг/мл амфотерицину В (SIGMA, США) у зволоженій атмосфері з 5% СО2 при 37°С. Заміну середовища проводили кожні 2 доби. Пересів клітин здійснювали за допомогою розчину трипсин-версена при утворенні клітинами на субстраті суцільного моношару (4-5 доба росту).

Суспензію клітин вносили в 96- або 24-лункові планшети в концентрації відповідно 2-3Ч104 (в 100 мкл) або 4-5Ч104 клітин/лунку (в 1 мл). Наступного дня в лунку вносили досліджувані препарати і результати їх дії аналізували через 24, 48 та 72 години. Внесення свіжої порції препаратів повторювали щодоби. При використанні 24-лункових планшет візуалізацію живих та мертвих клітин проводили за допомогою фарбування їх три пановим синім з наступним підрахунком клітин в гемоцитометрі. В 96-лункових планшетах результати реєстрували через 48-72 години за допомогою SRB-тесту.

Для морфологічних досліджень цитоспінові препарати клітинних суспензій висушували та фарбували за методом Папенгейма. Пофарбовані цитопрепарати аналізували за допомогою бінокулярного мікроскопа Axiostar Plus (Carl Zeiss, Німеччина) при збільшенні 400-1000 разів. Частоту виявлених клітин, які діляться, двохядерних клітин, клітин з мікроядрами та апоптозних клітин розраховували на 1000 клітин, і результат визначали в промілях (‰). Культури живих клітин вирощували в 6-луночних планшетах (Greiner), аналізували за допомогою інвертованого мікроскопа Axiovert 25 (Carl Zeiss, Німеччина) при збільшенні в 100-320 разів. Препарати живих та пофарбованих клітин фотографували за допомогою цифрової фотокамери Canon PowerShot G5 (Великобританія).

Клінічні дослідження проведені в 89 хворих на МПРМЗ, які перебували на лікуванні у відділенні пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії Національного інституту раку.

Відповідно до протоколу дослідження, лікування всіх хворих на МПРМЗ розпочинали з НПХТ.

В основну групу було включено 28 пацієнток, яким у якості неоад'ювантної терапії була проведена ССПХТ за схемою CАMF у поєднанні з КГ, як модифікатора цитостатичної дії хіміопрепаратів.

До І контрольної групи було включено 32 хворі на МПРМЗ, в лікуванні яких застосовували неоад?ювантну системну ПХТ за схемою CAMF.

29 пацієнткам ІІ контрольної групи було проведено неоад'ювантне лікування з використанням ССПХТ за схемою CАMF.

За основними характеристиками (стадія захворювання, вік, стать) групи були однорідні.

ССПХТ проводили шляхом катетеризації внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну артерію. Методику розроблено та удосконалено в Донецькому обласному протипухлинному центрі під керівництвом академіка Бондаря Г.В. Перевагу надано цій методиці за її суттєву високу ефективність лікування та низьку імовірність виникнення місцевих та системних ускладнень.

Динамічний моніторинг за клінічною ефективністю проведеної терапії здійснювали через 3 тижні після закінчення попереднього курсу НПХТ. Об'єктивний ефект оцінювали клінічно та за допомогою мамографічного методу дослідження.

2. Схема неоад?ювантної терапії хворих на МПРМЗ із використанням ССПХТ у поєднанні з хіміомодифікатором (КГ)

Катетеризацію внутрішньої грудної артерії здійснювали через верхню надчеревну артерію ретроградно поза зоною пухлинного росту і регіонарного метастазування. Під загальним знеболенням у проекції перетину реберної дуги і медіального краю прямого мяза живота лінійним косим розрізом паралельно реберній дузі розтинали шкіру, підшкірну жирову клітковину та поверхневий листок апоневрозу прямого мяза черева, волокна якого відокремлювали до внутрішнього листка апоневрозу. Виконували сепаровку з мобілізацією верхньої епігастральної артерії, дистальний кінець якої перевязували, а в проксимальний за допомогою судинорозширювача вводили катетер в основний стовбур внутрішньої грудної артерії до рівня ІІ міжребер?я. Судину над катетером перевязували. Рану пошарово ушивали з виведенням катетера назовні через контрапертуру і фіксували його до шкіри вузловим швом. Катетер промивали розчином гепарину (5000 Од гепарину на 10,0 мл фізіологічного розчину).

Топографія встановленого катетера визначалась інтраопераційною ангіохроматографією шляхом введення внутрішньоартеріально 2 мл 1 % розчину метиленового синього, розчинником якої був 5 % розчин глюкози. Через 10-15 хвилин спостерігали забарвлення зони, яка кровопостачалась катетеризованою артерією. Введення метиленової сині є допоміжним лікувальним заходом, зумовленим бактерицидною та бактеріостатичною дією на сапрофітну кокову флору, яка міститься в протоках молочних залоз (Сєдаков І.Є., 2005).

При недостатньому контрастуванні метиленового синього контроль правильності встановлення катетера визначали за допомогою рентгеноваскулярного контрастування („Омніпак” виробництва фірми Nycomed).

Наступного дня після катетеризації внутрішньої грудної артерії розпочинали проведення ССПХТ за схемою CАMF та введення КГ. Дозування хіміопрепаратів здійснювали таким способом:

1-й день - 10 мл 10 % розчину КГ внутрішньоартеріально + циклофосфан 800 мг + внутрішньовенно епірубіцин 50 мг/м2 ;

2-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчину КГ + метотрексат 40 мг;

3-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчину КГ + 5-фторурацил 1000 мг;

4-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчину КГ + циклофосфан 600 мг;

5-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчину КГ + метотрексат 40 мг;

6-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчину КГ + 5-фторурацил 750 мг;

7-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчину КГ + циклофосфан 600 мг;

8-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчин КГ + метотрексат 40 мг + внутрішньовенно епірубіцин 50 мг/м2 ;

9-й день - внутрішньоартеріально 10 мл 10 % розчин КГ + 5-фторурацил 750 мг.

ССПХТ проводили з допомогою дозатора лікарських речовин “Injectomat cp-PS” у режимі неперервної довготривалої інфузії протягом 4-6 годин на добу.

Кожний сеанс введення цитостатиків супроводжували додатковим введенням місцевих анестетиків (по 2 мл 2 % розчину лідокаїну) та кортикостероїдів (по 2 мл дексаметазону). Протягом усього періоду неоад?ювантної ССПХТ та між курсами лікування в катетр вводили гепарин у дозі по 0,2 мл кожні 3 години (5000 Од на 10 мл фізіологічного розчину). При виникненні хімічних епітеліїтів проводили місцеве лікування.

Безпосередньо за 20 хвилин до проведення ССПХТ щоденно внутрішньоартеріально вводили по 10,0 мл 10 % розчину КГ. Хворим проводили по 3 курси ССПХТ з інтервалами між курсами в 3 тижні.

3. Схема неоад'ювантного терапії хворих на МПРМЗ із використанням системної ПХТ

Алгоритм неоад'ювантного лікування хворих І контрольної групи передбачав проведення до трьох курсів системної ПХТ у стандартному дозуванні за схемою CAMF:

· циклофосфан 500 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні;

· метотрексат 30 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні;

· 5-фторурацил 600 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні;

· епірубіцин 50 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні.

Системну НПХТ проводили шляхом внутрішньовенного введення хіміопрепаратів у ліктьову вену протягом 2-3 годин із застосуванням пре- та постгідратації, антиеметичних засобів (осетрон 4-8 мг в/в) та кортикостероїдів (дексаметазон 8 мг в/в).

4. Схема неоад'ювантної терапії хворих на МПРМЗ із використанням ССПХТ

Алгоритм неоад'ювантного лікування хворих ІІ контрольної групи передбачав проведення ССПХТ за схемою CAMF аналогічно основної групи, окрім введення КГ.

Дозування хіміопрепаратів здійснювали таким способом:

1-й день - циклофосфан 800 мг + внутрішньовенно епірубіцин 50 мг/м2;

2-й день - метотрексат 40 мг;

3 -й день - 5-фторурацил 1000 мг;

4-й день - циклофосфан 600 мг;

5-й день - метотрексат 40 мг;

6-й день - 5-фторурацил 750 мг;

7-й день - циклофосфан 600 мг;

8-й день - метотрексат 40 мг + внутрішньовенно епірубіцин 50 мг/м2 ;

9-й день - 5-фторурацил 750 мг.

План неоад'ювантного лікування пацієнток передбачав проведення до трьох послідовних курсів ССПХТ з інтервалами між курсами в 3 тижні.

Тривалість кожного курсу лікування склала 9 діб. Інтервали між курсами ССПХТ були 3 тижні.

Контроль за клінічним перебігом захворювання та безпосередньою ефективністю проведеного лікування здійснювали через 3 тижні після закінчення чергового курсу НПХТ.

Після закінчення НПХТ хворим у всіх групах при досягненні максимальної об'єктивної відповіді на неоад'ювантне лікування проводилося хірургічне втручання (квадрантектомія з регіонарною лімфаденектомією, радикальна мастектомія по Мадену) з наступною ад?ювантною терапією (ПХТ, променевою та гормональною терапією) згідно з прийнятими рекомендаціями міжнародної конференції по ад?ювантній терапії РМЗ (Сент-Гален, 2003).

Для оцінки ефективності запропонованого методу неоад?ювантної ССПХТ були вивчені:

· безпосередні результати лікування (об'єктивна відповідь, побічні ефекти терапії);

· морфологічні особливості лікувального патоморфозу після проведеного лікування;

· віддалені результати лікування (частота локорегіонарного рецидивування та віддаленного метастазування, безрецидивна виживаність, 3-річна виживаність).

Для оцінки ефективності проведеного неоад'ювантного лікування ми використовували стандартні методи обстеження (пальпаторне дослідження молочної залози, мамографія) та визначення показників лікувального патоморфозу РМЗ (операційний матеріал). Оцінку об'єктивного ефекту НПХТ проводилася за шкалою Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (RECIST, 2001).

Комплексне морфологічне дослідження операційного матеріалу РМЗ проводили за класичною технологією його фіксації в 10 % розчині нейтрального формаліну, проводки в спиртах, ксилолі, суміші ксилол-парафін з заливкою в парафін і виготовленням парафінових блоків. З парафінових блоків (периферична, проміжна, центральна зона пухлини) на санному мікротомі виготовляли гістологічні зрізи товщиною 5-6 мікрон і забарвлювали гематоксилін-еозином, пікрофуксином за Ван Гізоном. Виконували також імпрегнацію нітратом срібла за гістохімічним методом Кокса для селективного виявлення сполук кальцію. Ультраструктурне дослідження РМЗ виконано на ультратонких зрізах, виготовлених з епонових блоків (мікротом LKB, Швеція) на електронному мікроскопі „JEM-100B” (Японія) з використанням лантану за методом, який контрастує глікопротеїн зовнішніх мембран клітин, а також дозволяє ідентифікувати внутрішньоклітинний кальцій (колоїдна форма, pH - 8,0).

На гістопрепаратах РМЗ виконана морфометрія пухлинної тканини за критерієм Галахіна К.О., що базується на кількісному підрахунку залишкової (резидуальної) пухлинної паренхіми, яка складається з ракових клітин без ознак некрозу, ядра котрих знаходяться без явищ апоптозу, патологічних мітозів.

В експериментах використані лінії клітин РМЗ людини (MCF-7, T-47D), які були отримані з Клітинного банку ліній Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології імені Р.Є. Кавецького НАН України, а також культури пухлинних клітин, отриманих з плеврального ексудату хворих на РМЗ.

4. Результати власних досліджень та їх обговорення

Використанню КГ в клініці передувала серія експериментальних досліджень.

У ході досліджень доведена цитотоксична та апоптична дія КГ на пухлинні клітини карциноми молочної залози, що проявлялась уже в перші 2-3 доби після його застосування, і проявлялася в пригніченні мітотичної активності пухлинних клітин.

Для обґрунтування концентрації хіміомодифікатора та тривалості його застосування нами було вивчено вплив різних титрів КГ та часу експоненції на клітинні лінії.

In vitro нами було відтворено умови проведення запропонованого курсу лікування з використанням КГ. Встановлено, що концентрація та тривалість дії КГ прямо пропорційні залишковій кількості живих клітин (%), які є життєздатними і несуть загрозу для організму. Максимальний ефект пригнічення мітотичної активності пухлинних клітин (кількість живих клітин - 45 % порівнянно з контрольною групою - 100 %) виявлено при концентрації ГК у дозі 10 мг/мл протягом 1 години щоденно упродовж 9 діб.

Слід зазначити, що зростання концентрації КГ супроводжується не тільки пригніченням проліферативних властивостей клітин карциноми молочної залози, а й їх загибеллю за механізмом апоптозу. Отримані in vitro результати підтверджують описаний в літературі механізм активації апоптозу зі зміною рівня внутрішньоклітинного кальцію та активності пов?язаного з ним білка - кальмодуліну, індукуючого мобілізацію клітинних ферментів.

Для обгрунтуваня доцільності застосування ГК при проведенні ССПХТ нами вивчено в експериментальних умовах комбіновану дію хіміомодифікатора та хіміопрепарату (епірубіцин) на клітини РМЗ лінії MCF-7 у різних титрованих концентраціях. Встановлено, що при поєднаному застосуванні КГ та епірубіцину максимальний цитотоксичний ефект спостерігався при обраних нами терапевтичних дозах як самого КГ, так і хіміопрепарату антрациклінового ряду. При поєднаному застосуванні КГ та епірубіцину в терапевтичних концентраціях кількість живих клітин становила 9 %, порівнянно з 45 % при самостійному застосуванні КГ, а 14 % - при самостійному застосуванні епірубіцину.

Доведено, що КГ, подібно до інших препаратів кальцію, не впливає на цитотоксичну активність епірубіцину на пухлинні клітини, але посилює цей ефект проти пухлинних клітин РМЗ.

Дані літератури та отримані нами результати експериментальних досліджень дозволили на практиці застосувати „метаболічну терапію” - КГ як хіміомодифікатор та індуктор апоптозу шляхом тривалих внутрішньоартеріальних введень при проведенні ССПХТ у неоад?ювантному режимі при лікуванні МПРМЗ.

У пацієнток основної групи повна регресія пухлини відмічена у 8 випадках (28,6±8,5 %), часткова регресія - у 19 хворих (67,8±8,8 %), стабілізація процесу в 1 пацієнтки (3,6±3,5 %). Прогресування захворювання не було відмічено у жодного хворого.

У хворих І контрольної групи повна регресія пухлини спостерігалась у 2 (6,3±4,3 %) пацієнток, часткова регресія - у 21 хворої (65,6±8,4 %), стабілізація процесу - у 8 (25,0±7,7 %), у 1 (3,1±3,0 %) жінок констатовано прогресування захворювання.

У хворих ІІ контрольної групи безпосередні результати проведеного лікування були такі: повна регресія спостерігалась у 2 хворих (6,9±4,7 %), часткова регресія - у 20 випадках (79,3±7,5 %), та стабілізація процесу - у 4 спостереженнях (13,8±6,4%). Прогресування захворювання у ІІ контрольній групі не спостерігали.

Отримані дані свідчать, що відсоток хворих, у яких відмічалась повна регресія пухлини в основній групі вірогідно більший, ніж у хворих контрольних груп.

Вірогідна ефективна загальна об'єктивна відповідь (CR+PR) визначається у ІІ контрольній та основній групах відповідно (86,2 % та 96,4 %) порівняно з показниками (CR+PR) І контрольної групи (71,9 %) (р<0,05).

Ускладнення, які спостерігалися під час проведення неоад'ювантного лікування, були пов'язані із загальнотоксичним впливом хіміотерапевтичного лікування.

Серед загальнотоксичних побічних ефектів були відмічені: мієлотоксичний синдром (лейкопенія ІІ - IІІ ступеня токсичності за шкалою токсичності CTCAE (v.3), диспепсичний синдром (нудота/блювота ІІ - ІІІ ступеня токсичності за шкалою токсичності CTCAE (v.3), алопеція. Проте слід відмітити, що лейкопенія ІІ - ІІІ ступеня спостерігалася у 8 (25,0±7,7 %) хворих І контрольної групи, у 3 випадках (10,3±5,7 %) ІІ контрольної групи та у 1 (3,6±3,5 %) - основної групи. Випадків фебрильної нейтропенії під час лікування не було зафіксовано.

При проведенні ССПХТ відмічені ускладнення, пов'язані з інвазивним методом катетеризації внутрішньої грудної артерії, серед яких можна зазначити: больові відчуття в грудній клітці, явища поверхневого сухого постхімічного (лікарського) епідерміту.

При аналізі розподілу хворих основної групи виявлено, що більшності жінок виконано стандартну радикальну мастектомію по Мадену (78,6±7,8 %). Хворим І контрольної групи після проведеної НПХТ виконано радикальну мастектомію по Мадену - у 31 випадку, що склало 96,9±3,1 %. Заощадливе хірургічне лікування виконано 1 жінці (3,1±3,1 %). Пацієнткам ІІ контрольної групи радикальну мастектомію по Мадену проведено у 26 випадках (89,7±5,7 %), а квадрантектомію з регіонарною лімфаденектомією - 3 (10,3±5,7 %). Питома вага заощадливих хірургічних втручань в основній групі значно вища, ніж в обох контрольних групах (17,9±7,8 %), (р<0,05).

Заслуговують на особливу увагу виявлені відмінності в розвитку терапевтичного патоморфозу РМЗ під час мікроскопічного дослідження операційного матеріалу в досліджених трьох групах. Порівняно з контролем (без неоад'ювантного впливу), де зареєстровані лише дрібноосередковані локальні некрози окремих ракових клітин та їх груп (комплексів), а у хворих ІІ контрольної та основної групах зафіксовані більш поширені зміни РМЗ, які носили переважно периваскулярний характер локалізації. Така незворотна альтерація виникала навколо власних судин карцином молочної залози з явищами мікротромбозу та геморагічної імбібіції паренхіматозно-стромальних структур РМЗ з їх втратою.

Виявлені особливості лікувального патоморфозу РМЗ є очевидним фактом трансмембранного переносу молекул хіміопрепаратів через стінки судин у пухлинні клітини та оточуючу їх строму. З часом, через 2-3 тижні після ССПХТ, у хворих на РМЗ ІІ контрольної та основної груп некротичні ділянки поєднуються з розростанням сполучної тканини, внаслідок чого вміст непухлинного компоненту значно домінує над резидуальним пухлинним.

Проведено аналіз ефективності неоад'ювантного лікування на основі визначення дольового вмісту життєздатних резидуальних пухлинних комплексів (ЖРПК), який показав, що в основній групі він становить 8,4±1,3 % порівняно з І та ІІ контрольними групами відповідно (56,8±5,8 % та 40,1±4,2 %).

При мікроскопічному дослідженні гістопрепаратів РМЗ хворих основної групи характерною відмінністю від двох контрольних груп є наявність в них псамомних тілець, що свідчить про надходження молекул КГ в клітини карциноми молочної залози. При порівняльному аналізі кількісного підрахунку вмісту псамомних тілець в дослідній групі зафіксований показник останнього критерію 27,8±4,3 % порівняно з інтактним РМЗ 5,2±1,2 %. У контрольних групах відповідно - 7,3±1,4 % та 6,4±1,3 %. Отримані дані підтверджують „кальцієву” природу пошкоджень клітин карциноми молочної залози.

Показник 1-річної виживаності в усіх групах хворих практично однаковий, що зумовлено основним піком прогресування захворювання у термін 18-24 місяці після проведеного лікування.

Вивчення показників 3-річної виживаності показало, що у хворих основної групи відмічається тенденція до покращання показника загальної виживаності - 84,5±7,3 % у порівнянні з контрольними групами. Показник безрецидивної виживаності в І контрольній групі склав 33,4±11,8 %, у ІІ контрольній групі - 68,1±6,7%, в основній групі - 69,6±13,2 %.

Узагальнюючи отримані результати проведеного дослідження можна стверджувати, що ССПХТ в комбінації з хіміомодифікатором (КГ) є ефективною методикою неоад'ювантного лікування хворих на МПРМЗ, забезпечує поліпшення безпосередніх та віддалених результатів порівняно з системною НПХТ.

Висновки

раковий неоад?ювантний цитотоксичний поліхіміотерапія

У дисертації подано теоретичне обгрунтування та отримано нове практичне рішення наукової задачі щодо поліпшення безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування хворих на місцево поширений рак молочної залози шляхом застосування неоад'ювантної системно-селективної поліхіміотерапії та хіміомодифікатора (кальцію глюконат).

1. В експериментальних дослідженнях in vitro з використанням культур клітин раку молочної залози (лінія MCF-7) доведено вплив кальцію глюконату як модифікуючого цитотоксичного агента та індуктора апоптозу на клітини карциноми молочної залози.

2. Неоад'ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія у поєднанні з системним введенням антрациклінів при використанні хіміомодифікатора (кальцію глюконат) забезпечує досягнення повної регресії пухлини молочної залози у 28,6±8,5 % пацієнток основної групи проти 6,3±4,3 % та 6,9±4,7 % у пацієнток І та ІІ контрольних групах (р<0,05).

3. Підвищення частки загального об?єктивного ефекту (96,4 % в основній групі порівняно з 71,9 % та 86,2 % у контрольних групах пацієнток) після проведеної ССПХТ за розробленою методикою, дозволило виконати органозберігаюче хірургічне лікування в 17,9±7,8 % пацієнток в основній групі (порівняно з 3,1±3,1 % та 10,3±5,7 % у І та ІІ контрольних групах відповідно), (р<0,05).

4. Використання системно-селективної поліхіміотерапії у поєднанні з хіміомодифікатором КГ викликає меншу кількість проявів мієлотоксичності ІІ-ІІІ ступеня (за шкалою токсичності CTCAE (v.3) у порівняні з системною неоад'ювантною поліхіміотерапією (р<0,05).

5. Аналіз морфологічних особливостей лікувального патоморфозу (дольовий вміст життєздатного резидуального пухлинного компоненту - 8,4±1,3 %) раку молочної залози при застосуванні системно-селективної поліхіміотерапії у поєднанні з внутрішньоартеріальними інфузіями хіміомодифікатора (КГ) доводить антибластомний механізм „кальцієвого перевантаження” клітин карциноми молочної залози.

6. Віддалені результати лікування хворих на місцево поширений рак молочної залози із застосуванням неоад?ювантної системно-селективної поліхіміотерапії у поєднанні з кальцієм глюконатом склали: 3-річна виживаність - 84,5±7,3 % у порівнянні з хворими І та ІІ контрольних груп відповідно 72,4±9,6 % та 79,1±7,6 %, безрецидивна виживаність - 69,6±13,2 % та відповідно 33,4±11,8 % і 68,1±6,7 %, (р<0,05).

Практичні рекомендації.

1. При лікуванні хворих на місцево поширений рак молочної залози рекомендується проведення неоад?ювантної ССПХТ в поєднанні з хіміомодифікатором (КГ). Сеанс ССПХТ в поєднанні з хіміомодифікатором (КГ) рекомендовано здійснювати шляхом поєднаного застосування ВАПХТ за схемою CMF та системного введення антрациклінів у стандартних терапевтичних дозах. Безпосередньо за 20 хвилин до проведення ССПХТ щоденно внутрішньоартеріально потрібно вводити по 10,0 мл 10 % розчину КГ.

Повторні курси ССПХТ слід проводити кожних 3 тижні до досягнення максимальної об?єктивної відповіді з боку пухлини та уражених регіонарних лімфатичних вузлів.

2. При досягненні повної або часткової регресії з боку пухлини та уражених регіонарних лімфатичних вузлів після проведення неоад?ювантної ССПХТ у поєднанні з КГ, рекомендовано проведення органозберігаючого оперативного втручання з інтраопераційним патогістологічним дослідженням „чистоти країв” післяопераційної рани.

Література

1. Неоадъювантная регионарная термохимиотерапия в комплексном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы / И.И. Смоланка, А.И. Шевченко, О.Ф. Лигирда, Б.О. Борисюк // ІІІ съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. Минск, 25?28 мая 2004 г. ? Минск, 2004. ? Ч. 2. ? С. 321.

2. Прогностическое значение иммуногистохимических показателей опухолей молочной железы для выбора тактики лечения больных раком молочной железы / И.И. Смоланка, К.А. Галахин, Н.Н. Мельник, С.Ю. Скляр, О.Ф. Лигирда // Цитологічна і клінічна діагностика пухлин грудної порожнини і молочної залози : матеріали наук.-практ. конф. (м. Київ, 20?21 квітня 2004 р.). ? К., 2004. ? С. 57?59.

3. Прогностическое значение иммуногистохимических маркеров для выбора тактики терапии больных раком молочной железы / Н.Н. Мельник, К.А. Галахин, И.И. Смоланка, О.Ф. Лигирда, И.В.Досенко, Е.Р.Денека // Онкология. ? 2004. ? Т. 6, № 4. ? С. 259?261. (Особистий внесок дисертанта: добір наукової літератури, її аналіз, пыдготовка статті).

4. Комбіноване лікування хворих на місцевопоширений рак молочної залози / І.І. Смоланка, К.О. Галахін, С.Ю. Скляр, О.Ф. Лигирда, Є.Р. Денека // Сучасні проблеми організації онкологічної допомоги хворим на рак грудної залози : матеріали наук.-практ. конф. (м. Черкаси, 9?10 вересня 2004 р.). ? Опубл. : Злоякісні новоутворення : зб. наук. робіт. ? К., 2004. ? Вип. 9. ? С. 59?60.

5. Пат. на винахід 74278 Україна, МПК А 61 К 31/00 А 61 Ь 5/00 А 61 Р 35/00. Спосіб лікування хворих на місцевопоширений рак молочної залози / Смоланка І.І., Скляр С.Ю., Лигирда О.Ф. ; Інститут онкології АМН України. ? № 2004010463 ; заявл. 21.01.2004 ; опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11. (Особистий внесок дисертанта: реалізація ідеї, оформлення патенту, розподіл інтелектуальної власності - 33 %).

Размещено на Allbest.ru