Особливості реабілітації на санаторному етапі хворих на інфаркт міокарда та артеріальну гіпертензію

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

«ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ імені АКAДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.11 - Кардіологія

Особливості реабілітації на санаторному етапі хворих на інфаркт міокарда та артеріальну гіпертензію

Липовецький Андрій Микитович

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, м. Київ та ДП санаторій «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України, Київська область, с.м.т. Ворзель.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Бабій Ліана Миколаївна, провідний науковий співробітник відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович,

завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України (м. Київ).

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лішневська Вікторія Юріївна, провідний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів ДУ «Інститут геронтології АМН України» (м. Київ);

Захист відбудеться 25.05.2010 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 22.04.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С. І.

1. Загальна характеристика роботи

санаторний реабілітація інфаркт гіпертензія

Актуальність теми. В останні десятиліття відмічено зниження летальності при гострому інфаркті міокарда (ІМ) за рахунок впровадження в лікувальну практику методів реперфузійної терапії (системний тромболізис, ендоваскулярні втручання в гострому періоді ІМ), застосування сучасних дезагрегантних препаратів (низькомолекулярних гепаринів), сучасних антитромбоцитарних препаратів, бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, статинів, що було доказано в численних багатоцентрових дослідженнях (GISSI-1, GISSI-2, GUSTO, ISIS-3, TIMI, AIRE, CONSENSUS,SAVE, TRASE).

Поліпшення виживання на госпітальному етапі поставило нові завдання по реабілітації цього контингенту хворих. Певна частина проблеми була вирішена після розширення проведення хірургічної реваскуляризації при проведенні аортокоронарного шунтування (АКШ) після закінчення гострого періоду ІМ (Varnauskas E., 1988; Fisher L.D.,1982, Victor M.G., Legrand, 2004; Руденко А.В. 2002,2003,2004; Следзевська І.К., Бабій Л.М., 2003,2004, 2009). Проте, велика частина хворих залишається без проведення реваскуляризаційних заходів, що робить актуальною проблему розробки відновлювального лікування цієї категорії хворих.

Актуальність обраної теми роботи обумовлена ще й тим, що одним з найчастіших (до 70 %) супутніх ІМ захворювань є артеріальна гіпертензія (АГ) (К.М.Амосова 2001, 2003, І.К.Следзевська, 2006, Аронов Д.М., 1998, Ades P.A., 2001, Бабов К.Д., 2004). Тому вкрай необхідним є вивчення особливостей відновлювального лікування на санаторному етапі, значимості для нього досягнення цільових рівнів АТ та оцінка залишкової працездатності у хворих після гострого ІМ при наявності супутньої АГ. Ця проблема є актуальною в теперішній час, враховуючи велику кількість хворих на ІМ з АГ.

Усе вищевикладене стало підставою для виконання цієї роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації була затверджена на засіданні Вченої ради ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України 01.04.2005 р., протокол № 3. Дисертаційна робота «Особливості реабілітації на санаторному етапі хворих на інфаркт міокарда та артеріальну гіпертензію» виконана в рамках комплексної науково-дослідної роботи ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України у відділенні інфаркту міокарда та відновлювального лікування ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України та в реабілітаційному відділенні ДП санаторій «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України, номер Державної реєстрації 0100U002842 «Визначити роль артеріальної гіпертензії в результаті реабілітації хворих, що перенесли інфаркт міокарду і розробити методи підвищення ефективності відновного лікування» 2005-2007 р.р. Автор був співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження: Встановити особливості відновлення працездатності після санаторного етапу реабілітації хворих на інфаркт міокарда з супутньою артеріальною гіпертензією і виявити чинники, що на нього впливають.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Виявити найбільш інформативні критерії добового моніторування АТ для оцінки рівня його оптимізації і встановити чинники, що на нього впливають.

2. Визначити рівень переносимості фізичного навантаження у хворих після ІМ та супутньою АГ після закінчення санаторного етапу реабілітації на підставі оцінки рівня активізації і результатів проб з дозованим фізичним навантаженням.

3. Розглянути особливості виконання фізичного навантаження у хворих, що перенесли ІМ за наявності супутньої АГ.

4.Оцінити значення АГ для відновлення працездатності у хворих на ІМ з супутньою АГ.

5. На підставі одержаних даних запропонувати додаткові критерії для оцінки працездатності у хворих після ІМ при наявності супутньої АГ.

Об'єкт дослідження: інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз.

Предмет дослідження: клінічний перебіг ІХС, показники добового моніторування артеріального тиску, показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, показники дозованого фізичного навантаження на велоергометрі та результати годинної дистанційної ходьби.

Методи дослідження: загальне клінічне обстеження, добове моні- торування артеріального тиску, ехокардіографія; навантажувальне тестування (велоергометрія), годинна дозована ходьба, статистичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні визначені особливості відновлення працездатності після санаторного етапу у хворих на ІМ з супутньою АГ не тільки в залежності від коронарного резерву, а й від можливостей оптимізації АТ з урахуванням даних добового моніторування, показників внутрішньосерцевої гемодинаміки і виконання фізичного навантаження та від рівня активізації, з урахуванням проб з дозованою ходьбою.

Визначені найбільш інформативні показники добового моні торування артеріального тиску для оцінки рівня його оптимізації у хворих на ІМ з супутньою АГ і виявлені показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, при яких спостерігається недостатній рівень його оптимізації. Показано, що збільшення енергетичних витрат при виконанні роботи у хворих на ІМ з АГ треба враховувати як додатковий чинник при оцінці працездатності в першу чергу у хворих з низькою переносимістю фізичного навантаження (50 Вт; 22,5 кДж) і скорішого направлення на коронарографію з метою проведення хірургічної реваскуляризації. При виконанні фізичного навантаження показано не тільки значення величини механічної роботи, але й швидкості її виконання.

Практичне значення отриманих результатів. У хворих після ІМ за наявності супутньої АГ при вирішенні питання про повернення до праці, слід враховувати, окрім рівня виконання фізичного навантаження, також рівень досягнення цільового АТ. При низькій толерантності до фізичного навантаження на рівні III ФК недостатньо оптимізований АТ вище за рівень меж нормального АТ повинен бути врахований при оцінці працездатності у хворих після ІМ за наявності АГ. Для оцінки переносимості фізичного навантаження окрім велоергометрії може бути використана годинна дистанційна ходьба з урахуванням швидкості її виконання. При адекватному виконанні дистанційної ходьби більше 2,5 км протягом години хворий може виконувати фізичне навантаження на рівні легкої фізичної праці. При підвищенні доз антигіпертензивних препаратів треба враховувати можливість виникнення у хворих епізодів гіпотензії.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділення інфаркту міокарда і відновлювального лікування, поліклінічного відділення ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска» АМН України, відділення реабілітації ДП санаторій «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України, що підтверджується актами про впровадження. Опублікований інформаційний лист №105-2007 про нововведення в системі охорони здоров'я в Укрмедпатентінформ МОЗ України - «Значення досягнення цільового рівня артеріального тиску у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з супутньою артеріальною гіпертензією, для відновлення працездатності».

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обстежив хворих у реабілітаційному відділенні ДП санаторію «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України, зробив патентно-інформаційний пошук, і провів аналіз наукової літератури за темою дисертації, забезпечував їх обстеження. Автором проводилися клініко-функціональні дослідження, які включали ретельний аналіз клінічного перебігу захворювання, виконання інструментальних досліджень: добове моніторування артеріального тиску, ЕКГ, навантажувальне тестування на велоергометрі, контроль за адекватністю годинної дистанційної ходьби, проводив аналіз даних ЕхоКГ. Автор вів первинну документацію, створив базу даних, проводив статистичну обробку даних, аналіз отриманих результатів. Мета, завдання дослідження, висновки і практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Здобувач оформив всі розділи роботи і автореферат.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і результати дисертації були викладені та обговорювалися на науковій підсумковій сесії ННЦ «Інститут кардіології ім.академіка М.Д.Стражеска» 22-23 лютого 2006 року, науково-практичній конференції «Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії» Київ.-16-18 березня 2006 року, Ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 80-річчю Українського науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності (Дніпропетровськ, 2006), науковій підсумковій сесії ННЦ «Інститут кардіології ім.академіка М.Д.Стражеска» АМН України 2007 року, VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 вересня 2007 р.), на науковій підсумковій сесії ННЦ «Інститут кардіології ім.академіка М.Д.Стражеска» АМН України, присвяченій пам'яті академіка М.Д.Стражеска 21-23 лютого 2008 року, науково-практичній конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні».Київ.13-14 травня 2008 року.

Матеріали дисертації доповідалися на засіданні апробаційної ради ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України за участю співробітників відділів інституту: інфаркту міокарда та відновлювального лікування, симптоматичних гіпертензій, атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця та співробітників ДП санаторію «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України 28 грудня 2009 року, протокол № 177, і засіданні лікарів ДП санаторій «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України (2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, у тому числі 4 статті в провідних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тез на наукових конференціях, з'їздах.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 147 сторінках і складається із введення, огляду літератури, опису об'єкта й методів дослідження, 5 розділів власних даних, аналізу та обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Бібліографічний вказівник містить 228 джерел, з яких 132 - кирилицею, 96 - латиницею. Дисертація ілюстрована 36 таблицями та 4 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В обстеження було включено 116 хворих, які були розподілені на три групи. Першу (основну) групу склали 61 хворий на ІМ з супутньою АГ. 30 хворих на ІМ, але без АГ склали 2-у групу. 3-ю групу обстеження склали 25 хворих, що перенесли ІМ, яким була проведена операція АКШ в перші 3-4 місяці після перенесеного ІМ з повною реваскуляризацією міокарда до рівня I ФК. Всі хворі проходили лікування у відділенні інфаркту міокарда та відновлювального лікування ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України та подальший санаторний етап реабілітації у відділенні реабілітації ДП санаторій «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України протягом 2005-2008 р.р. Основну групу дослідження склали 61 хворий на інфаркт міокарда (ІМ) з супутньою АГ II-III ст., направлені з відділення інфаркту міокарду і відновлювального лікування Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска» АМН України для проходження санаторного етапу реабілітації у відділенні реабілітації ДП санаторій «Україна» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» лікувально-оздоровчих закладів профспілок України. Терміни спостереження склали від 3-го тижня від розвитку ІМ до закінчення санаторного етапу (6-7 тиждень від розвитку ІМ). В дослідження включали переважно чоловіків (51 чоловік і 10 жінок), вік хворих склав в середньому (56,30+0,96) років. Середня тривалість гіпертонічної хвороби у них була (11,5+9,8) років. За даними анкети “офісні” цифри АТ, зареєстровані в стаціонарі складали (153,1+3,7) мм рт.ст. для САТ та (92,8+1,8) для ДАТ під час поступлення до стаціонару і відповідно (124,4+1,6) мм рт. ст. і (78,2+0,9) мм рт.ст. - при виписці із стаціонару. У 48 (78,7 %) пацієнтів розвинувся Q-инфаркт міокарда, у 13 (21,3 %) - ІМ без зубця Q. Передня локалізація ІМ мала місце у 35 хворих (57,4 %), задня - у 18 пацієнтів (29,5 %), передньо-задня локалізація - у 8 хворих (13,1 %). Повторним ІМ був у 5 хворих. Аневризма лівого шлуночка сформувалася у 4 пацієнтів. Гостра лівошлуночкова недостатність (стадії II-IV за Killip) в гострому періоді мала місце у 8 пацієнтів. Стенокардію до ІМ спостерігали у 15 пацієнтів (24,6 %). Рання постінфарктна стенокардія (РПС) мала місце у 6 хворих. Шлуночкова екстрасистолія зафіксована у 15 (24,6 %) пацієнтів, фібриляція шлуночків переважно в першу добу розвитку ІМ була у 4 хворих. Всі хворі направлялися в санаторій згідно Наказу МОЗ України №206 від 30.12.1992 р. при наявності показань і відсутності протипоказань до направлення в санаторій.

Частині хворих 1-ї групи в перші години від розвитку ІМ був проведений системний тромболізис (у 12 пацієнтів (19,7 %)) або ургентна коронароангіографія (у 12 хворих (19,7 %) з подальшим стентуванням коронарних судин (у 7 хворих (11,5 %) ).

Фармакологічне лікування включало бета-блокатори у всіх хворих (100 %) (бисопролол 2,5-10 мг/доб., метопролол 25-125 мг/доб.), інгібітори АПФ - у 53 (86,8 %) хворих (периндоприл 4-8 мг/доб., еналаприл 10-40 мг/доб.), аспірин або клопидогрель призначався у всіх пацієнтів, нітрати пролонгованої дії - у 38 пацієнтів (81 %) в добовій дозі 40-20 мг/добу, антагоністи кальцію призначалися у 9 (21 %) хворих (амлодипин 5-10 мг/доб.), сечогінні - 16 (30 %) хворим, статини (симвастатин в добовій дозі 40-10 міліграм) - 58 (95 %) хворих.

Для визначення особливостей виконання фізичного навантаження у хворих на ІМ з АГ була обстежена 2-а група (співставлення), яку склали 30 хворих на ІМ, але без АГ, що не відрізнялися за основними клініко-анамнестичними показниками і обстежені в ті ж терміни, що і 1-а група.

Коронароангіографію (КАГ) здійснювали в стаціонарі на 3-6 тиждень від розвитку ІМ на підставі особливостей клінічного перебігу захворювання, що дозволяло віднести їх до групи високого ризику. Пацієнти проходили коронароангіографію - у відділі інтервенційної кардіології та рентген-хірургії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» (керівник - проф. Соколов Ю. М.) або у відділенні рентген - хірургічних методів діагностики захворювань серця і судин Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова АМН України (керівник - проф. Панічкін Ю. В.). Операцію аортокоронарного шунтування (АКШ) проводили в Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова АМН України у відділі хірургічних методів лікування коронарної недостатності (керівник - проф. Руденко А.В.).

Для визначення особливостей виконання фізичних навантажень на ВЕМ у хворих при АГ була обстежена 3-я група із 25 пацієнтів, яким в результаті повної реваскуляризації відновили коронарний резерв до рівня I ФК, у 16 із яких мала місце АГ і 9 - без АГ.

Відбір пацієнтів на санаторний етап реабілітації здійснювали відповідно показанням і відсутності протипоказань згідно Наказу МОЗ України №206 від 30.12 1992 р., що враховує особливості клінічного перебігу захворювання. На санаторному етапі лікування проводилася подальша активізація хворих з розширенням рухового режиму. Лікувальна гімнастика продовжувалася з комплексу, який проводився в стаціонарі, з подальшим його ускладненням. За тиждень при адекватному виконанні фізичного навантаження дистанційна ходьба збільшувалася на 500 метрів з подальшим розширенням до 2500-3000 метрів.

Оцінку параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили за допомогою ЕхоКГ на ультразвуковому сканері "SA 9900 Medison" (Південна Корея) у відділенні інфаркту міокарда і відновлювального лікування Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска» АМН України двічі : перед направленням в санаторій і після закінчення санаторного етапу реабілітації. Опираючись на формули, закладені в комп'ютері, реєстрували двокамерні позиції серця за допомогою 2-D режиму ЕхоКГ із верхівкового доступу та чотирьохкамерній позиції з парастернального доступу по короткій осі на рівні мітрального клапану та папілярних м'язів. Для вивчення геометрії ЛШ визначали його об'єм за допомогою модифікованої формули Сімпсона, що входить у програмне забезпечення ультразвукової системи. При реєстрації чотирьохкамерної позиції серця, ґрунтуючись на формулах, закладених у комп'ютер, розраховували ФВ. Визначали також показник КСО/УО (Деклараційний патент України № UA 10293U ). Крім абсолютних, також розраховували індексовані показники об'ємів лівих камер серця. Виходячи з даних маси міокарда лівого шлуночкам (ММЛШ) розраховували індекс маси міокарда (ІММ ЛШ). Так само розраховували діастолічну функцію за параметрами, що характеризують піки Е и А, показники IVRT, DT, рестриктивний тип та гіпертрофічний тип порушення діастолічної функції.

Оцінку толерантності до фізичного навантаження проводили за допомогою навантажувальної проби на велоергометрі, яка проводилася відповідно загальноприйнятій методиці (ВООЗ, 1974 р.) після закінчення санаторного етапу на велоергометрі ВЕ-02 із записом ЕКГ на шестиканальному самописці «Bioset-3700» (Німеччина) в 12 стандартних відведеннях. Проба проводилася за ступінчасто-зростаючій схемою, починаючи з потужності 25Вт, з подальшим збільшенням кожної сходинки навантаження на 25 Вт. Тривалість велоергометрії на кожній сходинці складала 5 хвилин. Про зміни ЕКГ, порівняно з початковою графікою (ішемічні реакції, коливання ЧСС, порушення серцевого ритму і ін.) судили на підставі моніторування ЕКГ на осцилоскопі, а також при записі ЕКГ на самописці “Bioset” в кінці кожної сходинки навантаження, після її закінчення і під час реституції на 1, 3, 5, 7 і 10-й хвилині. Оцінювали порогову потужність (W), порогову ЧСС, показник “подвійного добутку“ (ПД) і відношення різниці порогового і початкового показників “подвійного добутку” до виконаної роботи (ДПД/А). Критерієм зупинки проби було досягнення розрахункового навантаження або поява симптомів, які вимагають припинення навантаження. Всім пацієнтам двічі проводили добове моніторування артеріального тиску (АТ) : перше дослідження протягом першого тижня перебування в санаторії і друге дослідження на 20-21 добу перебування в санаторії. Добове моніторування АТ проводили за допомогою апарату «АВРМ-04» («Meditech», Угорщина). Монітор активувався за стандартним протоколом кожні 15 хвилин в денний час (06.00-22.00) і кожні 30 хвилин в нічний час (22.00-06.00). Одержані дані з обчисленням показників, що вивчаються, аналізувалися з використанням програмного забезпечення даного апарату. Розраховувалися показники ДМАТ : середньодобовий систолічний (САТ24), діастолічний (ДАТ24) та пульсовий (ПАТ24) артеріальний тиск, средньоденний (д) та середньонічний (н) САТ, ДАТ і ПАТ, ЧСС, індекси варіабельності (стандартне відхилення -Вар.) САТ і ДАТ, індекс часу ( ІЧ) САТ і ДАТ, індекс навантаження тиском -ІП (індекс площі) для САТ і ДАТ. Індекс часу (ІЧ) характеризує часове навантаження тиском протягом доби і визначається як відсоток вимірювань АТ, які перевищують 140/90 мм рт. ст. вдень і 120/80 мм рт. ст. вночі. Індекс площі (ІП) визначали як площу між кривою підвищеного АТ і лінією межі норми. Варіабельність САТ і ДАТ обчислювали як стандартне відхилення величини АТ. Крім того, обчислювали добовий індекс (ДІ) - відсоток зниження нічного АТ порівняно з денним. Згідно рекомендацій Асоціації кардіологів України (2005 р.) нормальні показники середньодобового АТ не повинні перевищувати 125/80 мм рт ст. Індекс часу для САТ повинен бути менше 20 %, а для ДАТ - менше 15 %. Добовий індекс повинен складати 10-20 %, денна варіабельність САТ не повинна перевищувати 15 мм рт. ст., ДАТ - 14 мм рт. ст., нічна варіабельність САТ- 15 мм рт. ст., а ДАТ - 12 мм рт. ст.

Обробка даних проводилася на персональному комп'ютері. База даних була створена в системі Microsoft «Access 2000». Статистична обробка проводилася за допомогою пакетів програм Statistica 6.0. Результати, виражені як середнє (М) і його стандартна помилка (m) для безперервних величин, і як частка (процентне відношення) для категоріальних змінних (тобто змінних, що описують якісні ознаки). Відмінності вважали достовірними при р0,05; з використанням критерію Стьюдента. Кореляційний аналіз проводили за допомогою програми Statistica 6.0.

Результати дослідження та їхнє обговорення. За даними добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ), проведеного у хворих 1-ї групи на початку санаторного етапу на 3-4 тижні від розвитку ІМ, у 38 пацієнтів (65,5 %) середньодобові показники САТ і ДАТ були цільовими (не більше 125/80 мм рт. ст.), а у 20 хворих (34,5 %) - перевищували рекомендовані величини (125/80 мм рт. ст.), що представлено на рис.1.

Рис. 1 Досягнення цільових рівні АТ у хворих 1-ї групи

Найбільш інформативними показниками, окрім перевищення цільових значень САТ і ДАТ при добовому моніторуванні, були показники пульсового АТ (ПАТ), індексу часу (ІЧ) САТ і ДАТ, індексу площі САТ і ДАТ а також варіабельності САТ (Вар.). При вивченні показників добового моніторування АТ залежно від періоду доби (денний і нічний період) встановлено, що серед хворих з недосягнутим цільовим рівнем АТ виявлялося перевищення як середньоденних, так і середньонічних показників САТ, ДАТ, ПАТ порівняно з хворими, де АТ був цільовим, також як і індекс часу (ІЧ) САТ і ДАТ, індексу площі (ІП) САТ і ДАТ і вариабельності (Вар.) САТ. Ці дані наведені в таблиці 1.

Таблиця 1Показники добового моніторування АТ у хворих 1-ї групи в залежності від досягнення цільового рівня АТ

Дані моніторингу АТ показали, що серед обстежених хворих до “non-dipper” відносилися 30 пацієнтів (51,7 %), до “night-peacker”- 14 хворих (24,1 %), а з нормальним добовим профілем - 14 обстежених (24,1 %). Серед хворих з недосягнутим цільовим добовим АТ переважали особи, що відносилися до “non-dipper” і “night-peacker” (18 з 20 хворих (90 %)) і лише 2 з 20 (10 %) мали нормальний добовий профіль (“dipper”). Серед хворих з досягнутим цільовим рівнем АТ, дещо частіше (у 1/3) був нормальний добовий профіль, але у більшості (2/3 хворих) зберігався порушений добовий ритм (“non-dipper” і “night-peacker”). Таким чином, при недосягенні цільового добового АТ у переважної кількості хворих мав місце порушений добовий профіль АТ, що представлено на рис.2.

Рис. 2 Добовий профіль АТ в залежності від досягнення цільових рівнів АТ

Аналіз показників гемодинаміки в залежності від досягнення цільового рівня АТ за результатами добового моніторингу показав, що у хворих, у яких не вдалося досягнути цільових рівнів АТ мав місце більший ІММ ЛШ, була більшою величина лівого передсердя, та товщина міжшлуночкової перетинки. Ці дані наведені в таблиці 2.

Таблиця 2 Особливості показників внутрішньосерцевої гемодинаміки в залежності від досягнення цільового рівня АТ у хворих, що перенесли ІМ при наявності АГ (1-а група)

При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що існує прямий кореляційний зв'язок між індексом маси міокарда лівого шлуночка (ІММ ЛШ) та показниками САТ і ДАТ, в найбільшій мірі (r=0,40 для САТ і r=0,43 для ДАТ, P<0,05) за нічний період, і тісніший кореляційний зв'язок між ІММ ЛШ і індексом часу (ІЧ) САТ і ДАТ за нічний період (r=0,50 для ІЧ САТ та r=0,45 для ІЧ ДАТ; Р<0,05). Ці дані наведені в таблиці 3.

Таблиця 3 Коефіцієнти кореляції між деякими показниками добового моніторингу АТ та ІММ ЛШ у хворих на ІМ та АГ

З урахуванням як «офісних» величин АТ, так і результатів добового моніторування, була проведена корекція медикаментозного лікування в санаторії, за рахунок підвищення доз бета-блокаторів з (5,31+1,1) мг/доб. для бисопролола, до (5,94+1,04) мг/доб., підвищення дози ІАПФ еналаприлу з (12,1+0,2) мг/доб. до (21,0+1,0) мг/доб., включення в лікування амлодипина, середня доза якого склала (9,5+0,5) мг/доб. та включення в лікування сечогінних у 45 % хворих. Оптимізація лікування дозволила знизити САТ24 - на 4,4 %, ІЧ САТ24 - на 11,4 % і ІП САТ24 - на 16,7 %. Подальше збільшення доз антигіпертензивних препаратів обмежувалося окремими зниженнями САТ менше 110 мм рт. ст. вдень і менше 90 мм рт.ст. вночі і ДАТ менше 70 мм рт.ст. - вдень і менше 60 мм рт.ст., що було зареєстровано за допомогою добового моніторингу АТ. Відповідно до результатів адекватного розширення рухового режиму в кінці санаторного етапу хворі були ретроспективно розділені на дві підгрупи (табл.4).

Таблиця 4 Результати фізичної активізації, які були досягнуті хворими обох підгруп 1-ї групи в кінці санаторного етапу

Більша частина хворих (46 чол.), що склала підгрупу 1-А освоїла режим рухової активності більше 2500 метрів. Пацієнти підгрупи 1-Б (15 чол.) освоїли достовірно меншу дистанцію годинної одномоментної ходьби (менше 2000 метрів), і менший підйом на сходинки і нижчий рівень освоєння комплексу ЛФК. Проведення навантаження на велоергометрі достовірних відмінностей за досягнутою потужністю порогового навантаження, виконаною роботою, вартістю одиниці роботи між групами не виявило. Різниця в освоєнні різної дистанції годинної ходьби була пов'язана з наявністю швидкісного компоненту при виконанні дистанційної ходьби, у відмінності від велоергометрії

Таблиця 5 Показники ДФН на велоергометрі в підгрупах хворих з різним ступенем активізації в кінці санаторного етапу

Так пацієнти, 1-Б підгрупи були старші ((61,13+1,81 проти 54,78±1,03) років, Р<0,05) частіше це були жінки. У гострому періоді ІМ у більшого числа хворих (26,7 проти 8,7 %, P<0,05) пацієнтів цієї групи мала місце гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН). Менший рівень активізації досягли хворі з наявністю аневризми ЛШ. Ці клінічні ознаки слід враховувати при проведенні активізації хворих на санаторному етапі. Аналіз гемодинамічних показників за даними ехокардіографії показав, що у хворих підгрупи 1-Б після закінчення санаторного етапу відмічено збільшення порожнини ЛШ (КДО, КСО, УО) порівняно з показниками гемодинаміки при виписці із стаціонару, що показано на рис.3.

Рис. 3 Особливості гемодинаміки в підгрупах хворих на ІМ з АГ (1-а група) в залежності від рівня активізації в кінці санаторного етапу реабілітації

Після закінчення санаторного етапу реабілітації всі хворі 1-ї групи пройшли тест з фізичним навантаженням на велоергометрі. В результаті проведення тестування, 30 з 61 хворих (49,2 %) виконали ДФН на велоергометрі і досягли порогової потужності 100-125 Вт, виконана робота (74,27+2,29) кДж, у 16 (26,2 %) хворих толерантність до фізичного навантаження склала 75 Вт (виконана робота (44,25+0,75) кДж) і 15 хворих (24,6 %) - виконали навантаження не вище 50 Вт - з виконаною роботою (20,62+1,87 кДж). Слід відмітити, що пороговою реакцією на навантаження переважно були ішемічні зміни ЕКГ, в той час, як максимальне підвищення АТ не спостерігали. При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що найбільший зворотній кореляційний зв'язок існує між пороговою потужністю (W) та індексом площі САТ і ДАТ переважно в денний час за даними ДМАТ, що представлено в табл.6.

Таблиця 6 Коефіцієнти кореляції між ТФН (Вт) і показниками добового моніторингу АТ

Для порівняння особливостей виконання фізичного навантаження у хворих, що перенесли ІМ за наявності АГ був проведений тест на велоергометрі у 30 хворих після перенесеного ІМ, що не відрізнялися за основними клініко-функціональними і анамнестичними показниками від 1-ї групи, але без АГ. Встановлено, що групи не відрізнялися за рівнем порогової потужності, виконаній роботі, а відрізнялися тільки за енергетичною вартістю одиниці виконаної роботи і за рівнем порогового САТ, яке було достовірне вище у хворих після ІМ з супутньою АГ (табл.7).

Таблиця 7 Показники ДФН на велоергометрі у хворих після санаторного етапу в залежності від наявності супутньої АГ

Оскільки групи хворих не були стратифіковані за станом коронарного резерву, для визначення значущості АГ для відновлення працездатності проаналізували показники проби з ДФН на велоергометрі у хворих з повною реваскуляризацією міокарду і рівнем порогової потужності, відповідним I ФК (3-я група).

В аналіз включили результати ВЕМ у 25 хворих, що перенесли ІМ з рівнем коронарного резерву, який відповідав I ФК, у 16 з яких мала місце АГ, а у 9 - без АГ. (табл.8).

Таблиця8 Показники ДФН на велоергометрі у хворих, які перенесли ІМ, в залежності від наявності АГ після повної реваскуляризації (АКШ) до рівня I ФК

Ці пацієнти виконали на велоергометрі свою вікову норму без ознак ішемізації міокарду, проте зниження економічності виконання фізичного навантаження за наявності АГ у них зберігалося, що відповідало більшому підвищенню систолічного АТ на однаковому пороговому рівні, що відбивалося достовірними відмінностями в показнику ?ПД/А, що підтверджувало більшу вартість одиниці роботи і низьку економічність виконання роботи у хворих з АГ, в порівнянні з хворими без АГ, при однаковому рівні коронарного резерву. Це відбувалося за рахунок більшого рівня САТ, як висхідного так і порогового, який у хворих з АГ був достовірне вищим, ніж у хворих без АГ.

Отже, наявність АГ навіть при оптимізації середнього рівня АТ до рекомендованих нормальних величин (не вище 125/80 мм рт.ст. за даними добового монітору), знижує відновлення працездатності після ІМ, не обов'язково за рахунок відмінності в стані коронарного резерву, а за рахунок менш вигідного енергетичного режиму роботи при АГ, що потребує з'ясування причин цього у конкретного хворого при проведенні КАГ.

При зіставленні «офісних» цифр АТ і даних добового моніторингу АТ встановлено, що оптимізацією АТ слід рахувати рівні «офісного» АТ не вище за нормальні рівні 120/80 мм рт.ст., що відповідає середньодобовому АТ за добовим моніторуванням 115/70 мм рт. ст. При оцінці як даних добового моніторингу АТ, так і рівня залишкової працездатності, який визначали за толерантністю до фізичного навантаження на велоергометрі, до закінчення 6-7 тижні захворювання 46 % хворих мали нормалізований АТ і ТФН, що перевищувала рівень виконання легкої праці (I-II ФК). 75 % хворих після перенесеного ІМ з супутньою АГ виконували фізичне навантаження на велоергометрі, що перевищувало рівень легкої праці.

Висновки

Дисертаційна робота містить нове вирішення актуальної наукової задачі кардіології - визначення особливостей відновлення працездатності після санаторного етапу реабілітації у хворих на ІМ з супутньою АГ не тільки в залежності від стану коронарного резерву, але і від можливостей оптимізації артеріального тиску, з використанням добового моніторування, а також стану внутрішньосерцевої гемодинаміки.

1. Оптимізація до рівня рекомендованого цільового АТ досягається тільки у 66 % хворих на ІМ з АГ. Інформативними показниками оптимізації АТ, окрім добового САТ, ДАТ, ПАТ були індекси часу і площі, варіабельність САТ і ДАТ. Порушений добовий профіль типа non-dipper і night-peacker спостерігався у 76 % хворих на ІМ з АГ, переважно (у 90%) хворих, де не вдалося досягнути цільових рівнів АТ.

2. Досягнення цільових рівнів АТ відбувалося переважно за відсутності збільшення ІММ ЛШ (ІММ ЛЖ<125 г/м2), збільшення товщини МШП (<1,2 см), і при величині лівого передсердя (<4,0 см).

3. Виконання фізичного навантаження після ІМ з супутньою АГ супроводжується зниженням економічності роботи за рахунок більшої потреби міокарду в кисні і підвищення рівня внутрішньої роботи.

4. Для оцінки переносимості фізичного навантаження окрім велоергометрії може бути використана годинна дистанційна ходьба з урахуванням швидкості її виконання.

5.Ступінь оптимізації АТ у хворих з III ФК (ТФН 50 Вт) слід розглядати як додатковий чинник при оцінці у них працездатності і рекомендацій для проведення коронароангіографії і визначення подальшої тактики лікування.

6.Після санаторного етапу реабілітації у хворих на ІМ з АГ при збереженні показань до його проведення, можливість повернення до праці вище рівня легкої досягається у 75 %.

Практичні рекомендації

1.У хворих після ІМ при наявності супутньої АГ при рішенні питання про повернення до праці слід враховувати, окрім рівня виконання фізичного навантаження, рівень оптимізації артеріального тиску.

2.При необхідності збільшення доз антигіпертензивних препаратів у хворих на ІМ з АГ повинно враховуватися виникнення у хворих епізодів гіпотензії к в денний так і в нічний час.

3.Для оцінки оптимізації АТ рахувати «офісні» цифри менше 125/80 мм рт. ст. як оптимальні і відповідні середньодобовому АТ 115/70 мм рт. ст.

4.При низькій толерантності до фізичного навантаження на рівні III ФК (50 Вт), недостатньо оптимізований артеріальний тиск (вище 125/80 мм рт.ст.) може бути додатковим фактором при вирішенні питання про проведення хірургічної реваскуляризації міокарда.

5.При адекватному виконанні дистанційної ходьби більше 2,5 км за 1 годину хворий може приступити до легкої праці.

Список праць опублікованих за темою дисертації

1. Следзевська І.К. Оптимізація артеріального тиску в період реабілітації у хворих з інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією / І.К.Следзевська, Л.М.Бабій, А.М.Липовецький // Український кардіологічний журнал.-2006.-№3.-С.20-23. (Здобувач особисто забезпечив клінічне обстеження пацієнтів, аналіз та опрацювання отриманих результатів).

2. Липовецкий А.Н. Результаты физической реабилитации у больных с перенесенным инфарктом миокарда на фоне артериальной гипертензии / А.Н.Липовецкий, И.К.Следзевская, Л.Н.Бабий // Український кардіологічний журнал.-2007.-№3.-С.24-28. (Автором особисто проведено клініко-функціональне обстеження пацієнтів, статистичний аналіз даних, написані основні розділи статті).

3. Следзевская И.К. Артериальная гипертензия при инфаркте миокарда : клинико-функциональные параллели / И.К. Следзевская, Л.Н.Бабий, С.Ю. Савицкий, Н.П. Строганова, А.Н. Липовецкий // Український кардіологічний журнал.-2008.-№4.-С.29-33. (Особисто проведено клініко-функціональне обстеження пацієнтів на санаторному етапі, проведений статистичний аналіз даних, написані основні розділи статті).

4. Липовецкий А.Н. Значение санаторного этапа реабилитации в лечении больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией для восстановления работоспособности / А.Н.Липовецкий, Л.Н.Бабий, И.К.Следзевская // Український кардіологічний журнал.-2008.-№6.-С.42-47.(Особисто проведено клініко-функціональне обстеження пацієнтів, статистичний аналіз даних, написані основні розділи статті).

5.Следзевская И.К. Оптимизация артериального давления в период реабилитации у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией / И.К.Следзевская, Л.Н. Бабий, А.Н. Липовецкий, Ю.О. Хоменко, Н.С.Голубь// Матеріали науково-практичної конференції «Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” Київ.-16-18 березня 2006 року.-C.151-152. (Здобувач особисто брав участь у проведенні обстеження і статистичного аналізу одержаних результатів, підготовив тези до друку).

6. Следзевська І.К Особливості результатів відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда і артеріальну гіпертензію/ Следзевська І.К., Бабій Л.М., Липовецький А.М.// Матеріали науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні»Київ.-13-14 травня 2008 року.-С.55. (Автором особисто проведено клініко-функціональне обстеження пацієнтів на санаторному етапі, статистичний аналіз даних, написані тези).

Анотація

Липовецький А.М. «Особливості реабілітації на санаторному етапі хворих на інфаркт міокарда та артеріальну гіпертензію» ». - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, м. Київ, 2010.

В дисертаційній роботі вивчалася ефективність санаторної реабілітації хворих після перенесеного інфаркту міокарда при супутній АГ в залежності від ступеню оптимізації АТ, стану внутрішньосерцевої гемодинаміки і рівня активізації в кінці санаторного етапу.

Встановлено, що оптимізація до рівня рекомендованого цільового АТ досягається тільки у 66 % хворих на ІМ з АГ. Інформативними показниками оптимізації АТ, окрім добового САТ, ДАТ, ПАТ були індекси часу і площі, варіабельність САТ і ДАТ. Порушений добовий профіль типу «non-dipper» і «night-peacker» спостерігався у 76 % хворих на ІМ з АГ, переважно (у 90%) хворих, де не вдалося досягти цільових рівнів АТ. Досягнення цільових рівнів АТ відбувалося переважно за відсутності збільшення ІММ ЛШ (ІММ ЛШ<125 г/м2), збільшення товщини МШП (<1,2 см), і при величині лівого передсердя (<4,0 см).

Виконання фізичного навантаження після ІМ з супутньою АГ супроводжується зниженням економічності роботи за рахунок більшої потреби міокарду в кисні і підвищення рівня внутрішньої роботи. Для оцінки переносимості фізичного навантаження окрім велоергометрії може бути використана годинна дистанційна ходьба з урахуванням швидкості її виконання. При адекватному виконанні дистанційної ходьби більше 2,5 км за 1 годину хворий може виконувати рівень легкої роботи. Ступінь оптимізації АТ у хворих з III ФК (ТФН 50 Вт) слід розглядати як додатковий чинник при оцінці у них працездатності і рекомендацій для проведення коронароангиографии і визначення подальшої тактики лікування. Після санаторного етапу реабілітації у хворих на ІМ з АГ при збереженні показань до проведення санаторного етапу можливість повернення до праці вище рівня легкої досягає 75 %.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, добове моніторування артеріального тиску, внутрішньосерцева гемодинаміка, аортокоронарне шунтування, санаторна реабілітація, навантажувальне тестування, залишкова працездатність

Summary

Lipovetskiy А.M. «Features of rehabilitation on the sanatorium stage in patients with myocardial infarction and arterial hypertension».- Тhe manuscript.

The dissertation competing for the degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 - cardiology. National scientific centеr “М. D. Strazheskа Institute of cardiology” Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kijv, 2010.

The dissertation is devoted to studing of efficiency of sanatorium rehabilitation of patients with myocardial infarction and arterial hypertension (АH) depending on the degree of optimization of blood pressure (BP), state of endocardiac hemodynamics and level of physical activity at the end of sanatorium stage. It was determined that optimization to level of recommended purpose BP is achieved only in 66 % patients with MI and AH. Informative indexes of optimization of BP, except daily systolic blood pressure (SBP) and dyastolic blood pressure (DBP), there were the indexes of time and area. The types “non-dipper” and “night-peacker” were observed in 76 % patients with МI and АH, mainly (in 90 %) patients, where purpose levels of BP was not succeeded. Achievement of purpose levels of BP took place mainly in patients with absence of increase of ІММ LV (ІММ LF<125 g/м2, increase of thickness of IVP (<1,2 sм), and at the size of left auricle (<4,0 sm).

Physical loading in patients after МI and АH is accompanied by the decline of economy of work due to the greater requirement of myocardium in oxygens and increases of level of internal work. Besides the bysicle-test, the test of distance walking, taking into account the speed of execution ,can be used for estimation of work capacity. The patient can execute the level of soft work during adequate execution of distance walking to 2,5 km for 1 hour. It's necessary to consider the degree of optimization of BP in patients with III FC (functional class) (50 W) as additional factor at estimation of work capacity and recommendations for coronaroangiography (CAG) and determination of subsequent tactic of treatment. After the sanatorium stage of rehabilitation in patients with МI and AH returnability to work of level higher than easy achieves at 75 % patients.

Key words: ischemic heart disease, myocardial infarction, arterial hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, intracardiac hemodynamics, coronary artery bypass surgery, restorative treatment, sanatorium rehabilitation, loading testing, remaining capacity

Аннотация

Липовецкий А.М. «Особенности реабилитации на санаторном этапе больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией». - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. АМН Украины, Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д.Стражеско», г. Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблеме изучения особенностей реабилитации на санаторном этапе больных, перенесших ИМ при наличии сопутствующей артериальной гипертензией в зависимости от уровня оптимизации АТ, оцененного с помощью суточного мониторирования АД, и особенностей внутрисердечной гемодинамики. В диссертационной работе приведенные результаты обследования 116 больных, которые были распределены на три группы. 1-ю - основную группу составили больные с ИМ и сопутствующей АГ после стационарного этапа лечения в отделении ИМ и ВЛ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д.Стражеска» АМН Украины, которые согласно Приказа МЗО Украины №206 от 30.12.1992г. были подготовлены для проведения санаторного этапа реабилитации и направлены на последующую реабилитации в отделение реабилитации ДП санаторий «Украина» ЗАО «Укрпрофздравница» лечебно-оздоровительных учреждений профсоюзов Украины. 2-ю группу составили аналогичные по клинико-анамнестическим показателям больные с ИМ, но без АГ. Для установления значения АГ для особенностей выполнения физической нагрузки при одинаковом коронарном резерве была обследована 3-я группа больных, которые перенесли ИМ, и которым в срок 3-4 мес. от развития ИМ было проведено оперативное вмешательство (АКШ) с полной реваскуляризацией миокарда до уровня I ФК.

Установлено, что оптимизация до уровня рекомендованного целевого АД достигается только у 66 % больных ИМ с АГ. Информативными показателями оптимизации АД, кроме суточного САД, ДАД, ПАД были индекс времени (ИВ), индекс площади (ИП), вариабельность САД и ДАД. У 76 % перенесших ИМ при наличии сопутствующей АГ имел место нарушенный суточный профиль типа «non-dipper» и «night-peacker». Определено, что достижение целевых уровней АД происходило преимущественно при отсутствии увеличения ИММ ЛЖ(ИММ ЛЖ<125 г/м2, увеличения толщины МЖП (<1,2 см), и величине левого предсердия (<4,0 cм). Выполнение физической нагрузки при ИМ с сопутствующей АГ сопровождается снижением экономичности работы за счет большей потребности миокарда в кислороде и повышения уровня внутренней работы.

Для оценки переносимости физической нагрузки кроме велоэргометрии может быть использована часовая дистанционная ходьба с учетом скорости ее выполнения. При адекватном выполнении дистанционной ходьбы более 2,5 км за 1 час больной может выполнять уровень легкой работы. Степень оптимизации АД у больных с III ФК (ТФН 50 Вт) следует рассматривать как дополнительный фактор при оценке у них работоспособности и рекомендаций для проведения коронароангиографии и и определения дальнейшей тактики лечения. После санаторного этапа реабилитации у больных, перенесших ИМ при наличие сопутствующей АГ при сохранении показаний к проведению санаторного этапа реабилитации, возможность возврата к работе выше уровня легкой достигается у 75 % пациентов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, внутрисердечная гемодинамика, аортокоронарное шунтирование, санаторная реабилитация, нагрузочное тестирование, остаточная работоспособность

Размещено на Allbest.ru